2009 Artritis Juveniles Idiopáticas

Artritis juveniles idiopáticas

A.-M. Prieur, P. Quartier dit Maire

Las artritis juveniles idiopáticas (AJI) (anteriormente denominadas artritis crónicas juveniles) agrupanvarias afecciones en las que el primer signo se manifiesta antes de los 16 años de edad. Tienen en comúnla presencia de por lo menos una artritis, como mínimo de 6 semanas de duración y de causadesconocida. Afectan más o menos a uno de cada 5.000 niños antes de los 16 años. Hay variossubgrupos: las formas sistémicas (alrededor del 10% de los casos), muy febriles, a menudo de pronósticomoderado; las formas poliarticulares (el 25% de los casos), subdivididas en formas con presencia defactores reumatoideos, muy infrecuentes (verdaderas artritis reumatoides de comienzo precoz) y formassin factores reumatoideos, más frecuentes en el niño. Las formas de comienzo oligoarticular, que afectana cuatro articulaciones como máximo, son las más frecuentes. Entre éstas se encuentran lascaracterizadas por la presencia de anticuerpos antinucleares, que afectan sobre todo a la niña de cortaedad y que tienen un riesgo elevado de lesión ocular de evolución solapada (uveítis crónica), lo cualdificulta el seguimiento y agrava el pronóstico. Los otros pacientes se distribuyen entre lasespondiloartropatías o las entesitis con artritis, las AJI asociadas a la psoriasis y las que no encajan enninguno de estos grupos. Las complicaciones principales dependen tanto de la enfermedad como de lostratamientos, en especial la corticoterapia, que por desgracia no siempre es posible evitar en las formasgraves. Las nuevas bioterapias han revolucionado el enfoque terapéutico de las AJI, con un efectodiferencial de estas nuevas moléculas según el subgrupo clínico: los anti-TNF son más eficaces en lasformas poliarticulares y las anti-IL-6 y anti-IL-1 lo son en las formas sistémicas.© 2009 Elsevier Masson SAS. Todos los derechos reservados.

Palabras Clave: Artritis juvenil; Uveítis; Crecimiento; Bioterapias; Anti-TNF; Citocinas

Plan

¶ Introducción 1

¶ Frecuencia 2

¶ Formas sistémicas 2Manifestaciones extraarticulares 3Manifestaciones articulares 3Signos biológicos 3Diagnóstico 3Evolución 3Complicaciones 4Factores pronósticos 6

¶ Formas poliarticulares 6Diagnóstico diferencial 6Clasificación 7

¶ Formas oligoarticulares 7Clasificación 8Pronóstico articular 8

¶ Artritis psoriásicas 8

¶ Espondiloartropatías o entesitis relacionadascon una artropatía (ERA) 8

Pronóstico 9

¶ Signos articulares 9Características generales de las lesiones articulares 9Lesiones adyacentes 9Manifestaciones clínicas y radiográficas en cada articulación 9

¶ Tratamiento 14Medicamentos 14Autoinjerto de médula ósea 17Reeducación 17Técnicas quirúrgicas 17Psicología 17

■ Introducción

La artritis crónica juvenil ha cambiado de nombre. En 1997,en la reunión de la International League of Association ofRheumatologists (ILAR) realizada en Durban, se hicieronmodificaciones a los criterios de clasificación, que luego serevisaron en Edmonton en 2001 [1]. Así, se obtuvo un consensorespecto a una denominación que permitiera a los especialistasde todo el mundo hablar el mismo lenguaje. El término artritisjuvenil idiopática (AJI) sustituye al de artritis crónica juvenil,que usaba con anterioridad la European League Against Rheu-matism (EULAR) y al de artritis reumatoide juvenil que utilizabael American College of Rheumatologists (ACR) en América delNorte. El término de enfermedad de Still ha dejado de usarse.El Cuadro I muestra una comparación entre los criterios declasificación actuales y los usados anteriormente. Las AJIagrupan en realidad varias afecciones. Los nuevos criteriosescinden la AJI en seis grupos homogéneos en lugar de tres, con

¶ E – 4-025-D-10

1Pediatría

un séptimo que agrupa las afecciones que no encajan enninguno de los criterios propuestos o bien que responden avarios. Esta clasificación fue aceptada por la Food and DrugAdministration (FDA), que avala numerosos estudios interna-cionales en este campo.

En algunos casos, el diagnóstico puede sospecharse conrapidez, pero a menudo se confirma realmente tras un ciertoperíodo de observación, tras haber descartado otras afeccionespediátricas de expresión articular. Se considerarán más adelantelos distintos diagnósticos diferenciales relativos a cada forma.

■ Frecuencia

La frecuencia de las AJI se ha calculado de formas distintassegún los países y las épocas. Dado que se trata de una enfer-medad rara pero no excepcional y que los criterios de diagnós-tico no están establecidos de forma categórica, los estudiosmuestran algunas divergencias. En ninguno de ellos es posibledeterminar si las artritis juveniles son más frecuentes en algunasregiones. Después del estudio francés realizado en 1982 [3],puede estimarse que la enfermedad es tan frecuente en la regiónparisina como en Bretaña y que el número total de niñosafectados menores de 16 años en Francia es de alrededor de5.000. En esta estimación no se tiene en cuenta a los pacientesde más de 16 años, en los que la enfermedad sigue evolucio-nando. En cuanto a la frecuencia de cada una de las seis formasde presentación, las de comienzo sistémico se evalúan en el15-20% según los estudios; las formas oligoarticulares son lasmás frecuentes [2].

■ Formas sistémicas

Los criterios de definición de las formas sistémicas de AJIpropuestos por la ILAR se mencionan en el Cuadro II.

Las formas sistémicas representan el inicio agudo y febril dela enfermedad. Afectan tanto a niñas como a niños, exceptoantes de 1 año de edad, cuando, muy curiosamente, afectan demanera casi exclusiva a las niñas [4]. La enfermedad comienza lamayoría de las veces entre los 2-7 años de edad, pero no es

excepcional antes de los 2 años. También puede sobrevenir mástarde e, incluso, en la edad adulta, en la que predomina el sexofemenino.

Cuadro I.Comparación entre los grupos de clasificación de las artritis juveniles de laInternational League of Association of Rheumatologists (ILAR) y los de laEuropean League Against Rheumatism (EULAR) y del American College ofRheumatologists (ACR) (según [2]). Los porcentajes indicadoscorresponden al reclutamiento del hospital Necker-Enfants Malades; laproporción de formas sistémicas es más bien del orden del 10% del totalde las AJI y la de las oligoartritis, de más del 50%.

ILAR EULAR/ACR

Artritis juvenil idiopática (ACJ/ARJ)

Formas de comienzosistémico

17% Formas de comienzosistémico

Formas de comienzopoliarticular

17% Formas de comienzopoliarticular

con factor reumatoideo (15%)

sin factor reumatoideo (2%)

Formas de comienzooligoarticular

35% Formas de comienzooligoarticular

de evolución oligoarticular (17,5%)

con extensión secundaria (17,5%)

Entesitis relacionadacon una artropatía

7%

Artritis psoriásicas 4%

Artritis no clasificadas 20%

ACJ: artritis crónica juvenil; ARJ: artritis reumatoide juvenil.

Cuadro II.Definiciones de las artritis juveniles idiopáticas (AJI) según lasproposiciones de Edmonton (según [1]).

Criterio común obligatorio: existencia de por lo menos una artritisdurante al menos 6 semanas

Formas sistémicas

Artritis con una fiebre diaria o precedida por ésta, de por lo menos2 semanas de evolución y acompañada de al menos uno de los signossiguientes:

1- erupción fugaz

2- adenomegalias generalizadas

3- hepatomegalia y/o esplenomegalia

4- derrames serosos

Exclusiones: a, b, c, d (cf final del cuadro)

Poliartritis (FR negativo)

Artritis de por lo menos 5 articulaciones durante los primeros 6 mesesde evolución, con pruebas negativas para los FR

Exclusiones: a, b, c ,d , e (cf final del cuadro)

Poliartritis (FR positivo)

Artritis de por lo menos 5 articulaciones durante los primeros 6 mesesde evolución, con pruebas positivas para los FR

Exclusiones: a, b, c , e (cf final del cuadro)

Oligoartritis

Artritis de 1-4 articulaciones durante los primeros 6 meses de evolución.Se observan dos subgrupos:

1- oligoartritis persistente que no afecta más de 4 articulaciones en todala duración de la enfermedad

2- oligoartritis extendida que afecta más de 4 articulaciones tras 6 mesesde evolución

Exclusiones: a, b, c, d, e (cf final del cuadro)

Artritis psoriásica

1- artritis y psoriasis

2- artritis y por lo menos dos de los criterios siguientes:

a- dactilitis

b- punteado de las uñas u onicólisis

c- psoriasis en un familiar de 1.er grado

Exclusiones: b, c ,d , e (cf final del cuadro)

Entesitis relacionada con la artritis (ERA)

1- artritis y entesitis

2- artritis o entesitis con por lo menos dos de los criterios siguientes:

a- dolor sacroilíaco y/o dolor de tipo inflamatorio de la regiónlumbosacra

b- presencia del HLA-B27

c- comienzo de la artritis en un varón, después de los 6 años de edad

d- espondilitis anquilopoyética, ERA, sacroilitis con colopatíainflamatoria, síndrome de Reiter, uveítis anterior aguda en un familiarde 1.er grado

Exclusiones: a ,d , e (cf final del cuadro)

Artritis indiferenciada

Artritis que no corresponde a ninguno de los criterios de inclusión deninguna categoría o que corresponde a los criterios de varias categorías

Criterios de exclusión en las categorías de AJI

a- presencia de psoriasis o historia de psoriasis en el paciente o en un familiarde 1.er grado

b- artritis en un varón HLA-B27 positivo, que comienza después de los 6 años

c- espondilitis anquilopoyética, ERA, sacroilitis con colopatía inflamatoria,síndrome de Reiter o uveítis anterior aguda o antecedente de una de estasafecciones en un familiar de 1.er grado

d- presencia de factor reumatoideo de tipo IgM en por lo menos dos ocasionesy con 3 meses de intervalo como mínimo

e- AJI de tipo sistémico

FR: factorde riesgo;HLA:antígenos leucocíticoshumanos; Ig: inmunoglobulinas.

E – 4-025-D-10 ¶ Artritis juveniles idiopáticas

2 Pediatría

Manifestaciones extraarticulares

• La fiebre, característica de esta forma, describe ampliasoscilaciones, entre 37 y más de 39 °C en el nictémero. Lamedición de la temperatura cada 3 horas, incluso por lanoche, permite confirmar esta característica (Fig. 1). En elmomento del pico febril, que ocurre siempre a la misma hora,el niño suele estar abatido y dolorido; recobra el ánimo albajar la fiebre, la cual decrece de forma repentina y a menudoalcanza una cifra inferior a 37 °C. En algunos casos, lapérdida de peso y una amiotrofia producen una alteraciónprogresiva del estado general. La fiebre se asocia en gradovariable a otras manifestaciones sistémicas.

• Los signos cutáneos se observan en el 90% de los casos ydeben buscarse con detenimiento porque prestan una granayuda al diagnóstico. Se trata de eritemas localizados, fugaces,a menudo muy leves, inducidos por la exposición al aire, elbaño y, sobre todo, el pico febril (Fig. 2). Más raramente setrata de una erupción de mayor intensidad, de tipo urticante.

• La esplenomegalia, en general moderada, y las adenomegaliasson menos frecuentes de lo que clásicamente se afirma; seencuentran en el 30-40% de los casos.

• Las lesiones serosas y viscerales. En la mayoría de los casos setrata de una pericarditis, demostrada por ecocardiografía, aveces acompañada de una lesión pleural. En ocasiones se tratade una lesión peritoneal que se expresa por dolor abdominal.Las lesiones serosas, que pueden constituir el cuadro inaugu-ral, en algunos casos, sobre todo en ausencia de signosarticulares, conducen a cirugías exploradoras que revelan unlíquido puriforme aséptico con contenido de polimorfonu-cleares normales. Si faltan los signos de pericarditis, esfrecuente una taquicardia como expresión de una miocarditisleve. A veces se observa hepatomegalia, con o sin signosbiológicos de lesión hepática. No hay otro riesgo potencial decompromiso visceral.

Manifestaciones articulares

En el 33% de los casos consisten en artralgias simples. Alcomienzo, en el 66% de los casos se trata de verdaderas artritis.Su presencia puede ser difícil de confirmar en el niño de cortaedad, a menudo rollizo; se manifiesta por una negativa acaminar y mantenerse de pie. Las lesiones articulares sonsimétricas y suelen afectar a muñecas, rodillas y tobillos. Laslocalizaciones poliarticulares en los primeros seis meses deevolución se encuentran en menos del 33% de los casos (el 27%en una serie de los autores). La mayoría de las veces se encuen-tran afectadas, como máximo, cuatro articulaciones (el 63% delos casos). En el 10% restante, las artritis sólo aparecen mástardíamente.

Se volverá (cf infra) de forma detallada sobre los signosarticulares en un apartado común a todas las formas clínicas.

Signos biológicos

Básicamente corresponden a un cuadro inflamatorio de granintensidad. La velocidad de sedimentación está muy acelerada, amenudo a más de 100 mm en la primera hora. La leucocitosispuede alcanzar los 50.000/mm3, con un porcentaje elevado depolimorfonucleares. La cifra de plaquetas también es alta: puedealcanzar entre 800.000-1.000.000/mm3. La trombocitosis, deíndole inflamatoria, no expone a un riesgo de trombosisvascular. La anemia se instaura al cabo de algunas semanas. Esde naturaleza inflamatoria e hipocrómica. Puede agravarse poruna hemorragia oculta de origen digestivo a raíz de tratamien-tos antiinflamatorios.

Una hipergammaglobulinemia policlonal se constituye de formagradual. El aumento de los títulos de algunos anticuerpos llevóa considerar algunas causas bacterianas o virales, pero enrealidad este incremento es inespecífico y sólo expresa elproceso de hiperestimulación humoral crónica. El complementohemolítico total está elevado.

La serología reumática (látex, Waaler-Rose) es negativa en estaforma. No se encuentran anticuerpos antinucleares ni unaasociación a los antígenos de histocompatibilidad HLA (antíge-nos leucocíticos humanos).

Diagnóstico

El diagnóstico diferencial contempla sobre todo las afeccionesfebriles y dolorosas asociadas a una erupción. La discusióndiagnóstica difiere según se trate de un niño de muy corta edado de uno mayor (Cuadro III). Lo importante es no pasar por altouna infección o una neoplasia.

Los criterios de clasificación en el niño son sensiblementedistintos a los del adulto (Cuadro IV). Al respecto, cabe señalarque los pediatras incluyen las formas sistémicas en el mismogrupo que las demás formas de artritis crónicas inflamatorias,mientras que la «enfermedad de Still del adulto» representa unaentidad autónoma y no se habla de «forma sistémica de artritisreumatoide».

Evolución

Debe considerarse en función de las manifestaciones extraar-ticulares y de los signos articulares. Según la experiencia de losautores, alrededor del 50% de los niños cura de modo aparentetras un promedio de 10 años de evolución, con un gradovariable de secuelas articulares. Que sobrevenga la «curación»no implica que ésta sea definitiva. Las recaídas al cabo de variosaños de remisión siempre son posibles, incluso en la edadadulta. En el 50% restante, algunos niños siempre presentanepisodios sistémicos, a veces sin un compromiso articularconsiderable y otras veces con destrucciones articulares gravísi-mas que pueden acompañarse de grandes pérdidas de tejidososteoarticulares. En cerca del 25% de los casos de formassistémicas, las manifestaciones extraarticulares clínicas se hacenmás difusas después de un número variable de episodios, pero

35°

36°37°38°

39°40°

41°42° 4h 20h24h16h8h 12h 4h 20h24h16h8h 12h 4h 20h24h16h8h 12h4h 20h24h16h8h 12h

j1 j4j3j2

Figura 1. Aspecto de la curva térmica (medición de la temperatura cada4 horas) durante un episodio sistémico. J: día

Figura 2. Erupción y quiste sinovial voluminoso del brazo durante unepisodio sistémico.

Artritis juveniles idiopáticas ¶ E – 4-025-D-10

3Pediatría

el síndrome inflamatorio persiste con una velocidad de sedi-mentación acelerada; los signos articulares evolucionan por sucuenta de forma progresiva, lo que produce una poliartritis quepuede resultar difícil de distinguir de las formas poliarticularesdesde el principio.

En estas últimas formas hay que preservar el pronósticofuncional tratando de evitar desde el principio la rigidezarticular en posición defectuosa. Las formas históricas de los

grandes inválidos caquécticos y postrados deberían ser excep-cionales si estos niños fueran tratados por un equipo multidis-ciplinar, es decir, que implique una asociación de tratamientosmédicos, kinesiterápicos y ortopédicos adaptados a cada caso.

Complicaciones

Complicaciones inflamatorias

Quistes sinoviales

Son muy voluminosos e inflamatorios, de aspecto seudotu-moral (Fig. 3); pueden desarrollarse en los surcos bicipitales. Aveces necesitan una exéresis quirúrgica. En la rodilla, puedenprovocar un síndrome de compresión subyacente (quiste deBaker).

Linfedema

A pesar de haberse señalado la presencia de linfedema, sumecanismo se desconoce porque no se produce una compresióndel sistema linfático (Fig. 4). Una hipótesis sugerida es lainflamación de los vasos linfáticos. El tratamiento esdecepcionante.

Trastornos de crecimiento y osteoporosis

Están directamente relacionados con el proceso inflamatorio,así como con la corticoterapia, a menudo prolongada. Sevolverá a ellos más adelante.

Anemia

Una anemia de tipo inflamatorio, a veces intensa, podríaestar relacionada con la supresión de la hematopoyesis por un

Cuadro III.Diagnósticos diferenciales de las formas sistémicas de artritis juveniles idiopáticas (AJI) (no exhaustivo).

En los niños menores de 5 años

Diagnósticos más corrientes

a- Infecciones bacterianas

debe descartarse de urgencia con hemocultivos y otras pruebas bacteriológicas

b- Leucemia, neuroblastoma (sobre todo, en caso de esplenomegalia o dolores intensos, el hemograma no es forzosamente atípico)

mielograma, prueba de la MIBG ante la menor duda

c- Infección viral

pero generalmente leucocitosis normal o baja, que sin embargo debe distinguirse de un síndrome inaugural de activación del macrófago

Afecciones más infrecuentes

a- Síndrome de Kawasaki. Puede haber formas atípicas

perfusión de Ig i.v. desde la primera semana en caso de sospecha

b- Fiebres hereditarias recurrentes con los síntomas iniciales presentes en la infancia, a veces desde el nacimiento. Recuérdese que no hay hiper-IgDen el síndrome llamado «con hiper-IgD» en el niño

autentificación genética en gran número de casos

c- Sarcoidosis articular o síndrome de Blau, al comienzo con asociación de fiebre, signos cutáneos y artritis. Histología sinovial característica

por lo general, lesión autosómica dominante, posible diagnóstico genético

d- Síndrome de Sweet

e- Síndrome de Marshall o fiebre periódica, aftas, faringitis, adenopatías (PFAPA)

picos febriles regulares de 3-7 días, con estado clínico perfecto entre ellos. Pensar en esto tras descartar otras fiebres recurrentes

En los niños mayores de 5 años

Pueden observarse todos los síndromes antes descritos, y además:

a- Reumatismo articular agudo, en teoría muy infrecuente en la actualidad, pero todavía endémico en algunas de las antiguas colonias francesas

aplicar los criterios de Jones revisados

b- Fiebre mediterránea familiar o enfermedad periódica

diagnóstico genético en el 75% de los casos

c- Enfermedad de Behçet

d- Formas cutáneas de periarteritis nudosa: la erupción fugaz consiste en nódulos, los dolores son especialmente intensos

diagnóstico a partir de la biopsia de un nódulo

e- Síndrome de Castleman, sobre todo en su forma monocéntrica

curación tras exéresis de la masa ganglionar en las formas monocéntricas

f- Colopatías inflamatorias

MIBG: metayodobencilguanidina; Ig: inmunoglobulinas; Ig i.v.: inmunoglobulinas intravenosas.

“ Punto importante

Pronóstico de las formas sistémicas al cabo de10 años 1

• En el 50% de los casos, remisión (desaparición de lossignos clínicos inflamatorios, parámetros biológicosnormales)C sin secuelas funcionales: 25%C con secuelas articulares poco invalidantes: 12,5%C con secuelas articulares invalidantes: 12,5%

• En el 50% de los casos, enfermedad activaC persistencia de las manifestaciones clínicas

generales, articulares y biológicas: 25%C persistencia de los signos articulares y biológicos:

25%


4 Pediatría

factor sérico y/o por la acción de citocinas, en especial el factorde necrosis tumoral alfa (TNF-a) y/o la interleucina 6 (IL-6).

Complicaciones terapéuticas

Son especialmente temibles en las formas sistémicas, tal comose verá más adelante.

Retraso del crecimiento estatural

Se observa incluso en ausencia de corticoterapia. Los nivelesdel factor de crecimiento de tipo insulina I (IGF-I) estánreducidos; esto podría deberse a un déficit de actividad o a unasecreción insuficiente de la hormona de crecimiento. Unaopción terapéutica prometedora sería la administración de un

suplemento de hormona de crecimiento a los niños afectadospor una AJI que reciben corticoterapia [5].

Amiloidosis secundaria

Es una complicación infrecuente, pero grave [6]. La mayoríade las veces, se manifiesta por una proteinuria y comienza trasun intervalo muy variable (2-30 años). Las manifestacionesclínicas corresponden a una alteración renal, por lo general conun síndrome nefrótico. A veces se produce una diarrea profusaa raíz de una localización digestiva. El diagnóstico se formulahabitualmente por el estudio histológico de la mucosa rectal y,sobre todo, del riñón, positivo para el rojo Congo. La amiloido-sis se debe al depósito de sustancia amiloide, la cual está

Cuadro IV.Comparación entre los criterios de la International League of Associationof Rheumatologists (ILAR) (formas sistémicas de artritis juvenilesidiopáticas [AJI]) y los criterios de Yamagushi para el diagnóstico de«enfermedad de Still del adulto».

Forma sistémicade AJI

Enfermedad de Stilldel adulto

Característicasde la fiebre

Diaria

Durante al menos2 semanas

** Como mínimo 39 °Cdurante por lo menos1 semana

Lesión articular Artritis (una o más)

Durante al menos6 semanas

** Artralgia duranteal menos 2 semanas

Signos cutáneos * Erupción fugaz ** Erupción macularno pruriginosa de colorrosa salmón, queaparece sobre todoen el momentode la fiebre

Dolores faríngeos No mencionado Sí

Lesión serosa * Sí No mencionado

Adenopatías * Sí Sí

Esplenomegaliao hepatomegalia

* Sí Sí (hepatomegaliano mencionada)

Hiperleucocitosis No mencionada ** ≥10.000/mm3 (conel 80% o más de PMN)

Aumentode las transaminasas

No mencionado Sí

Sin autoanticuerpos No mencionado Sí

Exclusiones Psoriasis en el pacienteo en un familiarde 1.er grado

Infeccionesmononucleosis

Artritis en un varónHLA-B27 positivo quecomienza despuésde los 6 años de edad

Neoplasia (en especial,linfoma)

EA

Entesitis y artritis

Sacroilitis

Colopatía inflamatoria

Síndrome de Reiter

Uveítis anterior agudaen un familiarde 1.er grado

Enfermedad reumática(en especial PAN,artritis reumatoidecon manifestacionesextraarticulares)

Presencia de factorreumatoideo IgM enal menos 2 ocasionesy con un intervalomínimo de 3 meses.

Eldiagnósticosesospechapor: *artritis+ fiebre±uncriterio; **almenos5criterios,con por lo menos 2 criterios mayores.PMN: polimorfonucleares; HLA: antígenos leucocíticos humanos; EA:espondilitis anquilopoyética; Ig: inmunoglobulinas; PAN: periarteritis nudosa.

Figura 3. Linfedema del miem-bro inferior derecho en un niño de6 años de edad, en este caso enremisión de una forma sistémicaque comenzó a la edad de11 meses.

Figura 4. Adolescente de 16 años de edad afectada desde los 6 por unaforma «seca». Evolución hacia deformaciones en flexión a pesar de untratamiento médico y físico bien conducido.


5Pediatría

compuesta por fibrillas formadas por polímeros de un polipép-tido derivado de la sustancia AA. También está compuesta porla sustancia amiloide P (SAP). La SAP tiene alguna homología deestructura con la proteína C reactiva, la cual se encuentra enconcentraciones especialmente elevadas en estos pacientes.

Factores pronósticos

Son difíciles de establecer. La intensidad de los signosextraarticulares al comienzo no parece indicar un pronósticodesfavorable. La intensidad de la trombocitosis estaría relacio-nada con una evolución inflamatoria más grave. En cambio,cuanto mayor es el número de articulaciones afectadas alprincipio, peor parece ser el pronóstico. El comienzo muyprecoz no sería un elemento desfavorable. En general, estasformas sistémicas tienen una gran heterogeneidad evolutiva.Todo es posible, desde la forma que cura sin secuela hasta laforma gravísima de un niño que será un inválido en la edadadulta. Ningún elemento permite comprender en la actualidadesta diversidad evolutiva.

■ Formas poliarticularesLos criterios de definición de las formas poliarticulares de AJI

propuestos por la ILAR se mencionan en el Cuadro II.Esta forma se define por la lesión de más de cuatro articula-

ciones. Los signos extraarticulares son escasos y menos intensosque en las formas sistémicas y a menudo faltan por completo.Puede haber fiebre, pero sin grandes oscilaciones, que suele sermoderada. La edad de comienzo es variable; se ha señalado unpredominio femenino. En los criterios de clasificación ahora seseparan las formas que tienen factor reumatoideo, cuyasmanifestaciones clínicas, biológicas y evolutivas constituyen lasformas del adulto de revelación precoz. Éstas representan menosdel 10% de las formas poliarticulares. Sin duda alguna, lasformas con «factores reumatoideos negativos» agrupan variasentidades:• formas sin autoanticuerpos, con:C síndrome inflamatorio caracterizado por una lesión articu-

lar florida;C escasa o nula manifestación de síndrome inflamatorio y

con o sin sinovitis («formas secas»);• formas con factores antinucleares;• formas asociadas al HLA-B27, de las que se hablará luego. Por

el momento, los criterios de clasificación internacionales nomencionan la índole heterogénea (Cuadro V).

Diagnóstico diferencial

Para hacer el diagnóstico inicial de estas formas decomienzo poliarticular es necesario descartar algunas afeccio-nes (Cuadro VI).• Manifestaciones articulares relacionadas con una infección: el

reumatismo articular agudo es típicamente distinto si seaplican los criterios de Jones [7]. Las formas atípicas serían las

más frecuentes. En Estados Unidos se señalaron hace algunosaños focos de resurgimiento. Estas manifestaciones todavíaazotan a los países en vías de desarrollo. Las manifestacionesarticulares asociadas a una infección viral sobrevienen amenudo en un contexto típico y experimentan una regresiónen algunas semanas.

• Las enfermedades autoinmunitarias y autoinflamatoriaspueden comenzar con manifestaciones articulares predomi-nantes. El lupus eritematoso diseminado se acompaña defiebre y alteración del estado general. Este diagnósticosiempre debe sospecharse, sobre todo ante una niña de unos10 años de edad, con más razón si hay leucopenia. Lapositividad de los anticuerpos antinucleares (AAN) conpresencia de anticuerpos antiácido desoxirribonucleico (ADN)y caída de la concentración de complemento sérico, lleva apensar en este diagnóstico. Los criterios diagnósticos del

Cuadro V.Heterogeneidad de las formas poliarticulares de artritis juveniles idiopáticas (AJI).

Formas con FR Formas sin FR Formas con AAN Espondiloartropatíasindiferenciadas

Formas «sinoviales» Formas «secas»

Edad de comienzo (años) ≈8-10 ≈8-10 ≈8-10 ≈3-4 8-10

Proporción por sexos M/V 4/1 2/1 2/1 8/1 1/3

Complicaciones Uveítis crónica Uveítis crónica

Autoanticuerpos FR + sin sin AAN + sin

Asociación HLA DR4 DR1 sin sin DR8 DR11 B27

Porcentaje <10% 15% 15% 40% 20%

FR: factor de riesgo; HLA: antígenos leucocíticos humanos; AAN: anticuerpos antinucleares.

Cuadro VI.Diagnósticos diferenciales de las formas poliarticulares de artritis juvenilesidiopáticas (AJI) (no exhaustivo).

Manifestaciones articulares relacionadas con una infección

Reumatismo articular agudo: criterios de Jones modificados

Artritis postestreptocócicas

Borreliosis de Lyme

Rickettsiasis

Infecciones por micobacterias: recrudecimiento actual

Brucelosis, salmonelosis, enfermedad por arañazo de gato

Infecciones virales: con bastante frecuencia: rubéola (tras vacunación),parvovirus B19, hepatitis B; rara vez: adenovirus 7, herpesvirus, paperas,enterovirus, coxsackie B

Enfermedades autoinmunitarias

Lupus eritematoso diseminado: predominio femenino, alteracióndel estado general, leucopenia. Aplicar los criterios del ACR

Otras enfermedades del tejido conjuntivo: enfermedad del tejidoconjuntivo mixta, síndrome de superposición

Polidermatomiositis: pueden acompañarse de artritis

Policondritis recurrentes: lesión cartilaginosa, signos laríngeosy oculares

Síndrome de Wegener: presencia de ANCA

Vasculitis

Periarteritis nudosa: dolores intensos, biopsia de un nódulo

Púrpura reumática: púrpura vascular

Más raramente: enfermedad de Takayasu

Enfermedades autoinflamatorias

FMF, enfermedad de Behçet: riesgo étnico, antecedente familiar

Sarcoidosis articular

Signos articulares que indican una alteración hemática

Malignas: leucemia

Benignas: hemoglobinopatías (drepanocitosis homocigótica), trastornosde la hemostasia, déficits inmunitarios

Otras: osteomielitis crónica recurrente, osteocondrosis, condromalacia,epifisiólisis, etc.

ACR: American College of Rheumatologists; ANCA: autoanticuerpocitoplasmático antineutrófilos; FMF: fiebre mediterránea familiar.


6 Pediatría

lupus se mencionan en el Cuadro VII. Las polidermatomiosi-tis, en las que predominan los signos musculares, se recono-cen con facilidad. En cambio, las enfermedades del tejidoconjuntivo mixtas o de superposición pueden manifestarse enel comienzo sólo por signos articulares. La existencia de unsíndrome de Raynaud y, sobre todo, de un valor muy elevadode AAN con una especificidad anti-RNP (antirribonucleopro-teína), apoyan el diagnóstico. La sarcoidosis de expresiónpoliarticular puede revestir la sintomatología de una poliar-tritis; el diagnóstico se confirma con la biopsia sinovial. Unapoliserositis familiar recurrente o fiebre mediterránea familiarse sospecha en un contexto étnico apropiado, al igual que unsíndrome de Behçet. La púrpura reumática es muy distinta.

• Algunas afecciones hemáticas: leucemias, alteraciones de lahemostasia, hemoglobinopatías, etc.

Clasificación

Formas con factor reumatoideo

Suelen afectar a la niña después de los 10 años de edad. Semanifiestan por la aparición de una poliartritis simétrica delocalización distal. Con la evolución, las lesiones articulares seextienden a las rodillas, los hombros y las caderas. Las lesionesradiográficas articulares aparecen con bastante rapidez y, aveces, acaban por formar erosiones. De manera excepcional,pueden aparecer lesiones cutáneas cuyas características histoló-gicas corresponden a las de los nódulos reumatoideos. Loscriterios para afirmar la presencia de factor reumatoideo no hansido definidos en el ámbito internacional. Por lo general, seadmite la necesidad de que al menos en tres exploraciones conun intervalo mínimo de 1 mes, la prueba del látex sea superiora 1/40 y la de Waaler-Rose a 1/32. Esta seropositividad se revelasiempre durante el primer año de evolución. Se trata delcomienzo precoz de la artritis reumatoide del adulto: el HLA-DR4 se encuentra aquí con idéntica frecuencia. El pronóstico esreservado y, en estos pacientes, la indicación de tratamientos defondo y de las bioterapias se considera precozmente.

Formas sin factor reumatoideo, pero conanticuerpos antinucleares

Se dijo que representaban el 13% de todas las formas conAAN, es decir, más del 10% de los enfermos [8]. Comienzan deforma precoz alrededor de los 3 años de edad e incluyen unriesgo de lesión ocular. Al lado de estas formas, que desde elprincipio son poliarticulares, otras de comienzo oligoarticularpodrían, de forma secundaria, extenderse y alcanzar 5-9 articu-laciones o más. Esta difusión de la lesión articular se observa encasi el 50% de los casos de formas de comienzo oligoarticular.

Ningún criterio clínico permite prevenir este riesgo de difusión.En el plano nosológico, se relacionan con las formas decomienzo oligoarticular con positividad de los AAN [9].

Formas con presencia de HLA-B27

Otras poliartritis se asocian a manifestaciones clínicas(comienzo en el niño de mayor edad, entesopatías) y familiaresque permiten situarlas en el contexto de las espondiloartropa-tías. Desde el punto de vista clínico, estas formas se caracterizanpor una lesión poliarticular de entrada, la falta de signo axial yuna frecuencia elevada del HLA-B27.

Formas sin signo autoinmunitario ni marcadorgenético conocido

Este último grupo puede subdividirse en dos tipos principales.En algunos casos, la lesión, poliarticular de entrada, se caracte-riza por una gran hinchazón sinovial, simétrica y predominanteen las extremidades. A menudo se observa un síndrome bioló-gico inflamatorio considerable. La evolución es crónica y pocoanquilosante.

Por el contrario, en algunos niños se observa una poliartritis«seca», que suele ser un hallazgo fortuito ante una rigidezarticular persistente. Los signos inflamatorios son menores oincluso inexistentes. Los signos biológicos son muy pobres, amenudo con una velocidad de sedimentación poco o nadaacelerada. Estas formas avanzan progresivamente hacia unaanquilosis rápida y deformaciones en flexión, contra las cualeslos tratamientos farmacológicos y la kinesiterapia apenas tienenefecto (Fig. 4).

■ Formas oligoarticularesSe caracterizan por la lesión de cuatro articulaciones como

máximo. Las artritis son asimétricas y, durante los seis primerosmeses, afectan sobre todo a las rodillas (el 70% de los casos), lostobillos (45%), los codos (20%) y las muñecas (20%). Engeneral, las lesiones articulares son poco dolorosas y a menudose manifiestan por una simple hinchazón articular de hallazgofortuito (Cuadro II).

El diagnóstico que se formula con frecuencia, sobre todo encaso de lesión monoarticular, es el de una artritis infecciosa, enocasiones «decapitada» por los antibióticos, que a menudoconducen a estos niños al cirujano. La punción articular, unprocedimiento simple y de práctica sencilla en la consulta,puede proporcionar muchos datos: un líquido hemorrágico oserosanguinolento que haga pensar en una causa local (trauma-tismo, malformación vascular, sinovitis villonodular) o general(trastorno de la hemostasia). Un líquido puriforme o cetrinoimpone la práctica de cultivos, no sólo en los medios habituales(para buscar un germen) sino también en el medio de Löwens-tein (aun en ausencia de criterio de infección tuberculosa) y enmedios especiales (búsqueda de micosis, etc.). El recuento de lascélulas en líquido recogido en tubo con anticoagulante permitesospechar un origen mecánico (menos de 2.000/mm3) o infla-matorio (de 2.000-25.000/mm3). La fórmula celular es clásica-mente heterogénea en la artritis inflamatoria (presencia depolimorfonucleares normales, mononucleares en proporciónvariable). La existencia de un líquido puramente linfocítico debehacer pensar en un origen viral o tuberculoso o, incluso, en laartritis linfocítica de tipo crónico y recidivante, pero con unpronóstico favorable a largo plazo. El análisis citológico a vecespermite revelar entidades excepcionales, como una artritis poreosinófilos. Ante la duda se indica una biopsia, preferentementebajo control artroscópico. Las artrotomías implican un riesgo derigidez prolongada, pero la biopsia a ciegas con aguja nosiempre es contributiva. Esta biopsia se practica no tanto paraafirmar el diagnóstico de AJI como para descartar lo que nocorresponde a una AJI. El producto de la trituración sinovial sesiembra de forma sistemática, ya que los cultivos del líquidopueden ser negativos. Los diagnósticos diferenciales principalesse mencionan en el Cuadro VIII.

Cuadro VII.Criterios del American College of Rheumatologists (ACR) para eldiagnóstico de lupus eritematoso diseminado.

1. Eritema malar

2. Lupus discoide

3. Fotosensibilidad

4. Ulceraciones bucales o nasofaríngeas

5. Artritis no erosiva

6. Pleuresía y/o pericarditis

7. Proteinuria de 24 horas > 0,5 g

8. Psicosis o convulsiones

9. Anemia hemolítica, leucopenia (<4.000/mm3), linfopenia(<1.500/mm3), trombocitopenia (<100.000/mm3)

10. Anticuerpos antinucleares

11. Anticuerpos anti-ADN o anticuerpos anti-Sm o presenciade célulasLE o falsa serología sifilítica

El diagnóstico es seguro si están presentes al menos 4 de estos11 criterios, y posible si están presentes 3 criterios

ADN: ácido desoxirribonucleico; LE: lupus eritematoso.


7Pediatría

Clasificación

Ahora es típico subdividir las formas oligoarticulares en variossubgrupos.

Formas de comienzo oligoarticular con presenciade AAN

Afectan a las niñas en alrededor del 90% de los casos ycomienzan antes de los 3 años de edad en el 60% de los casos.El riesgo evolutivo principal es el desarrollo insidioso de unauveítis latente, lo que impone su búsqueda sistemática cada 3 o4 meses mediante una exploración ocular con lámpara dehendidura. Si no se detectan, estas uveítis se complican deforma solapada con catarata, sinequias iridocristalinas y quera-titis en banda, que pueden comprometer el pronóstico visual.Tras 5 años de evolución de la AJI, las uveítis se observan en el37% de los casos [8]. Su frecuencia aumenta con el tiempo y suaparición no correlaciona con los períodos de manifestacionesarticulares. La lesión suele ser bilateral, aunque también puedeser unilateral y en general mantenerse así si no afecta al otroojo tras un año de evolución. La lesión ocular es muy peculiaren las AJI, sobre todo en las formas con AAN, sean éstas oligoo poliarticulares.

El pronóstico articular a largo plazo suele ser bueno. Enalrededor del 50% de los casos puede observarse una extensióna más de cuatro articulaciones (formas que luego se extienden

a 5-9 articulaciones y formas secundariamente poliarticularesque afectan a más de 9 articulaciones), lo que plantea unproblema nosológico con las formas inicialmente poliarticularesque contienen AAN. Las formas con AAN se asocian al HLA-DR5 y DR11. Ningún marcador clínico o genético permitedistinguir las distintas modalidades evolutivas, salvo la presenciade HLA-DR4, virtualmente inexistente en las formas quepersisten como oligoarticulares.

Los AAN están siendo estudiados por numerosos gruposdebido a que se los considera un marcador de las AJI, sobre todode las de inicio oligoarticular. La variación del título de AANcon la evolución de la enfermedad es motivo de controversia.Numerosos grupos han buscado alguna especificidad, sin quehasta ahora se haya encontrado una respuesta convincente.

Formas de comienzo oligoarticular sin marcadorinmunitario, que se mantienen oligoarticulares

Aunque el riesgo de lesión ocular es mínimo, es necesariocontrolarlo.

Monoartritis inflamatorias

Algunas oligoartritis no dejan de ser monoarticulares. En estasformas, si no hay AAN ni lesión ocular, hay que descartar a todacosta una causa local, ya sea infecciosa o mecánica. El pronós-tico de estas monoartritis inflamatorias es bueno, sobre todocuando se aplican tratamientos locales.

Formas de comienzo oligoarticular tardío

Afectan sobre todo a los varones y forman parte de lasespondiloartropatías indiferenciadas. Se hablará de ellas másadelante.

Pronóstico articular

De forma gradual pueden aparecer trastornos del crecimientolocalizados relacionados con una aceleración de la maduraciónósea, sin duda secundaria a la hipervascularización resultante dela inflamación regional. Esta aceleración de la maduración óseapuede generar, ante la falta de control médico y tratamientolocal en caso de lesión de la rodilla, un crecimiento en longituddel miembro inferior afectado. Puede producirse una deforma-ción a modo de genu valgum, a raíz de la hipertrofia delcóndilo interno, así como una disminución de altura del carpo,una braquimetacarpia por una osificación prematura de loscartílagos de crecimiento de un metacarpo, etc. Sin embargo, elpronóstico funcional a largo plazo es favorable, dado que el85% de los niños experimenta poca o ninguna molestia.

■ Artritis psoriásicas

Estas artritis han sido clasificadas en una categoría específica(Cuadro II). Por definición, se trata de artritis y psoriasis, o deartritis y al menos dos de los criterios siguientes: dactilitis, uñaspunteadas u onicólisis, o psoriasis en un familiar de 1.er grado.

■ Espondiloartropatías o entesitisrelacionadas con una artropatía(ERA)

Se ha convenido en designar así a los reumatismos inflama-torios que se manifiestan por lesiones inflamatorias periféricas,sobre todo en los chicos ya crecidos, sin ninguna manifestaciónde signos axiales (Cuadro II). En este sentido, las espondilitisanquilopoyéticas con lesión sacroilíaca y lumbar, los reumatis-mos que acompañan a las colopatías inflamatorias, así como lasartritis reactivas, son excepcionales en el niño. Sin embargo, en

Cuadro VIII.Diagnósticos diferenciales de las formas oligoarticulares de artritisjuveniles idiopáticas (no exhaustivo).

Monoartritis

Artritis séptica: de forma típica, cuadro agudo y manifestaciones localesdesmedidas

Desconfiar de una artritis infecciosa atenuada por los antibióticoso de un germen inhabitual

Artritis por micobacteria: pensar siempre en ella en caso de artritis fríaen un contexto orientador

Traumatismo: se busca mediante anamnesis

Cuerpo extraño

Distrofias sinoviales: sinovitis villonodular, malformación vascular.Utilidad de la RM

Lesión oligoarticular

En relación con una infección: artritis reactiva, déficit inmunitario

Artritis virales: de corta duración

RM: resonancia magnética.


Factores de riesgo de lesión ocular en las AJIComienzo oligoarticular o poliarticular sin factorreumatoideo, sexo femeninoPuede aparecer más de 10 años después del comienzo dela artritisSi es unilateral durante 1 año, bajo riesgo debilateralizaciónPresencia de AANAsociación al HLA DRB1*1104 y DQB1*0201Gravedad aumentada cuando:• precede a la artritis• se la diagnostica en el momento de la artritisControl recomendado: exploración oftálmica sistemáticacada 3 meses durante 5 años y después cada 6 meses


8 Pediatría

algunos casos, la aparición a veces diferida en varios años deuna lesión axial o de una colopatía inflamatoria podríanconfirmar estas lesiones periféricas inicialmente aisladas.

El síndrome ERA representa el 20% de los reumatismosinflamatorios del niño. Los varones lo sufren tres veces más quelas niñas. En el 50% de los casos se recaban antecedentesfamiliares de una enfermedad asociada al HLA-B27. En alrededordel 25% de los casos el comienzo es poliarticular, con lesión demás de cuatro articulaciones; en el 75% de los casos las locali-zaciones predominan en los miembros inferiores. En unaencuesta prospectiva llevada a cabo durante 6 meses en310 enfermos, se identificaron 53 niños afectados por unaespondiloartropatía y a 257 que sufrían otros reumatismos oafecciones de diversa índole [10].

En las espondiloartropatías indiferenciadas, las manifestacio-nes clínicas más típicas, además de las ya citadas, son la granfrecuencia de dolores de entesitis (el 45% de los casos): talalgiasy dolores plantares, dolores en el punto de inserción de lostendones (tendón de Aquiles, tuberosidad tibial, cabeza delperoné, inserción de los aductores), dolores glúteos y esternales.

La mayoría de las artritis son asimétricas y afectan con unafrecuencia muy similar a las rodillas y las articulaciones distales(tibiotarsianas, mediotarsianas, pies y dedos del pie, muñecas,interfalángicas proximales). Algunas artritis se atribuyen atraumatismos y se caracterizan por la intensidad del dolor y porlos signos locales. Este aspecto muy inflamatorio, que en suexpresión máxima le da a los dedos de las manos o los pies unaspecto en «salchicha», obedece a una considerable participa-ción entésica periarticular, ajena a toda manifestación depsoriasis. No es infrecuente que tras el alivio de las reaccionesinflamatorias locales, el dedo de la mano o del pie se mantengavoluminoso y totalmente indoloro durante meses o años.

Los signos radiográficos no suelen ser específicos, pero a vecesse ven indicios de una afección HLA-B27 asociada, espolones oerosiones.

PronósticoEn las formas indiferenciadas, que son de lejos las más

frecuentes en el niño, la evolución es muy variable. Puede haberuna localización ocular, pero es muy distinta a la que se observaen las artritis de las niñas de corta edad con presencia de AAN.Se trata de una uveítis aguda, intensa y dolorosa. Necesita untratamiento local con rapidez. La evolución global de lasespondiloartropatías indiferenciadas es difícil de prever. En estesentido, aunque en la espondilitis anquilopoyética del adulto seha observado alrededor de un 10% de formas de inicio oligoar-ticular antes de los 16 años, el futuro de los niños con unreumatismo asociado al HLA-B27 no se conoce claramente.Algunas espondilitis anquilopoyéticas con manifestacionesiniciales antes de los 16 años de edad suelen tener signosperiféricos. No todas las poliartritis de comienzo juvenilasociadas al HLA-B27 se convertirían en una espondilitisanquilopoyética tras 10 años de evolución. Esto habla de laimportancia del control estricto de los niños que sufren unreumatismo asociado al HLA-B27, pues no todos estaríandestinados a desarrollar manifestaciones axiales.

■ Signos articularesLos criterios de la ILAR implican que el diagnóstico sólo

puede formularse si hay al menos una artritis, como mínimo de6 semanas de duración (Cuadro II).

Características generales de las lesionesarticulares

La lesión articular inicial se localiza en la sinovial a modo de«sinovitis». Consiste en una proliferación de las franjas sinovia-les y, desde el punto de vista histológico, en hipertrofia de lasvellosidades, proliferación de las capas superficiales de los

sinoviocitos, revascularización con infiltrados perivasculares delinfocitos y células plasmáticas, y depósitos de sustanciafibrinoide. El líquido sinovial, con escasez de ácido hialurónicoy abundancia de proteína (positiva para Rivalta), tiene entre2.000-25.000 células/mm3 de fórmula mezclada, con polimorfo-nucleares normales. El pannus sinovial tapiza las superficiescartilaginosas de manera progresiva, alterándolas por intermediode las enzimas proteolíticas lisosómicas y las colagenasassecretadas por la sinovial inflamada. La destrucción articular enel niño es amplia debido al grosor del cartílago articular. Inclusodespués de la destrucción, las capacidades de restauración de lassuperficies articulares se mantienen inalteradas, con la posibili-dad de formar un fibrocartílago. La función de las citocinas y desus antagonistas, bien conocida, permite dirigir mejor lasbioterapias, actualmente en pleno desarrollo.

Lesiones adyacentes

Osteoporosis

Las lesiones óseas se limitan durante mucho tiempo a unaosteoporosis, a veces con aposición perióstica. Pueden formarseerosiones, pero en plazos más largos que en el adulto.

Tenosinovitis

Pueden alterar los tendones. Afortunadamente, la rupturatendinosa es muy infrecuente en el niño. Los quistes sinovialesno son excepcionales. El quiste de Baker es más raro que en eladulto; los quistes de las regiones bicipitales a veces pueden sermuy voluminosos, al punto de necesitar su exéresis (Fig. 2). Confrecuencia el estudio histológico revela, además de la inflama-ción sinovial, la presencia de lesiones en «granos de arroz».

Músculos

En los músculos, la infiltración por las células inflamatorias(responsable en parte de la lesión miocárdica) puede provocarla formación de un granuloma inflamatorio, semejante a unabsceso, que contiene pus estéril.

Trastornos de crecimiento localizados

Son muy típicos de las AJI. El aumento del flujo sanguíneo enlas epífisis, secundario a la inflamación, acelera el crecimientolocal (coxa magna, aumento o acortamiento de longitud de unsegmento de miembro) y determina la fusión prematura de lasepífisis (a nivel metacarpiano y metatarsiano).

Manifestaciones clínicas y radiográficasen cada articulación

Muñecas y manos

En la muñeca y en el carpo, las manifestaciones clínicastípicas consisten en una tumefacción de extensión en la caracomo resultado del edema local de los tejidos periarticulares, lastenosinovitis y la sinovitis. Las alteraciones inflamatoriaspueden determinar una tumefacción sinovial que forma unquiste localizado en la cara dorsal de la muñeca. Tras lacuración de la enfermedad persiste durante mucho tiempo unalimitación de la flexión dorsal, que puede ser la única secuelaarticular de la enfermedad. En los dedos, la lesión articularafecta básicamente a las interfalángicas proximales (IFP), queestán hinchadas y dan al dedo un aspecto fusiforme (Fig. 5). Lasmetacarpofalángicas (MCF) también pueden estar afectadas, conreducción de la movilidad, deformidad en flexión y dolorarticular provocado por la compresión.

Durante la evolución, la asociación de artritis de pequeñasarticulaciones y lesiones de las vainas tendinosas y los tendonespuede producir un aspecto de deformación en «ojal» o en«cuello de cisne». El acortamiento de la epífisis cubital puede


9Pediatría

provocar una deformación en «bayoneta» y desviación cubitalpor deslizamiento carpiano.

Pruebas de imagen

En el carpo, las radiografías muestran sucesivamente loscuatro estadios clásicos de Steinbrocker:• I: osteoporosis, infiltración de los tejidos blandos y aposicio-

nes periósticas;• II: pinzamiento articular;• III: erosión;• IV: fusión.

La osteoporosis es el primer signo que aparece en los prime-ros meses de evolución. Las aposiciones periósticas se ven sobretodo en los metacarpianos. La osteoporosis, si es intensa, puedeconducir a un aplastamiento en cúpula de las epífisis. Laserosiones aparecen más tarde; se localizan sobre todo en lasarticulaciones radiocarpianas y del carpo.

En las formas con factores reumatoideos, son más frecuentesy afectan a las pequeñas articulaciones (MCF e IFP). En el carposu intensidad es variable. En algunas formas sistémicas, muyinflamatorias, pueden acabar en la destrucción casi completa delcarpo, que se hunde y provoca un acortamiento del macizocarpiano (Fig. 6). En otros sitios, las erosiones son menosintensas y tienden a la fusión, al principio parcial entre el huesogrande, el hueso ganchoso y el tercermetacarpiano, y finalmentetotal, con formación de un bloque carpiano completo (Fig. 7).La articulación radiocarpiana se mantiene indemne por muchotiempo. En las pequeñas articulaciones de los dedos, las fusionesson excepcionales. La posibilidad de una restauración radiográ-fica se ha verificado en las formas enfriadas: regresión de laosteoporosis, relleno de las erosiones y reaparición con mayornitidez de los espacios articulares. Se han observado trastornosde crecimiento localizados. La presencia de una aposiciónperióstica con reacción inflamatoria diafisaria puede producir unengrosamiento de los metacarpos y las primeras falanges. Enocasiones, en el carpo se observa una aceleración de la madu-ración de los puntos de osificación, especialmente nítida encaso de lesión simétrica. La fusión prematura de los cartílagosde crecimiento de la extremidad distal de los metacarpianos (enespecial, del cuarto y el quinto) puede conducir a un acorta-miento de estos huesos (braquimetacarpia).

Las valoraciones con pruebas de imagen, en especial laresonancia magnética (RM), rara vez se practican en la muñecay la mano.

Tobillos y pies

Desde el punto de vista clínico, la lesión tibiotarsiana suelemanifestarse mediante un edema retromaleolar y una limitaciónde los movimientos de flexión dorsal. La lesión de la articulación

subastragalina determina una reducción de los movimientos delateralidad, que puede terminar en una actitud en supinación contalus valgus o en pronación con talus varus. La lesión de las otrasarticulaciones del tarso y del metatarso puede acompañarse de unedema con prominencia del tarso. La evolución de las lesionesarticulares del pie puede causar un aplanamiento de la bóvedaplantar o, por el contrario, el desarrollo de un pie cavo. En lasarticulaciones metatarsofalángicas, la asociación de artritis ytrastornos de crecimiento localizados puede terminar en unasubluxación de los dedos hacia fuera y en un hallux valgus.

Pruebas de imagen

Las lesiones radiográficas pueden ser las mismas que las de lamuñeca, aunque las erosiones y fusiones de los huesos del tarsoson más infrecuentes (Fig. 8). Los trastornos de crecimientolocalizados también se encuentran en el pie. Como máximo,puede verse un pie pequeño, cuadrado y con dedos cortos.

Rodillas

Están afectadas con mucha frecuencia.Desde el punto de vista clínico, el dolor es moderado o

incluso inexistente; la hinchazón articular se debe a la sinovitiso a un derrame intraarticular. Con rapidez aparece una amio-trofia del cuádriceps. Si no se indica un tratamiento preventivo,puede producirse una deformación de la rodilla en flexión,difícilmente reducible tras algunas semanas. En el extremo, enlos casos descuidados y sobre todo en el niño de corta edad, seproduce una subluxación tibial posterior con retracción de losmúsculos isquiotibiales. Las rigideces articulares, que en algunoscasos son inevitables, no deben afectar la función articular.

Pruebas de imagen

Los signos radiográficos correspondientes a los cambiosinflamatorios y a los trastornos de crecimiento localizados sonindisociables. La osteoporosis es precoz y la tumefacción de lacavidad articular se visualiza claramente en las placas. Laslesiones cartilaginosas se manifiestan por una disminucióngradual del espacio articular, sobre todo en su parte interna.Una hipertrofia del cóndilo interno se forma tras 1-2 años de

Figura 5. Aspecto de las manos en un niño de 18 meses con una formasistémica. Obsérvese la hinchazón de las muñecas y de los dedos (inter-falángicas proximales), con aspecto fusiforme.

Figura 6. Forma sistémica. Lesiones mayores del carpo con irregulari-dades, aplastamiento y acortamiento.

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10 Pediatría

evolución. Las modificaciones de la epífisis tibial adoptan unaspecto de ensanchamiento y agudización de los bordes delplatillo tibial.

La asociación de las lesiones cartilaginosas y de la hipertrofiadel cóndilo conduce de forma gradual a un genu valgum. Laserosiones son infrecuentes y las fusiones articulares, excepcio-nales. Sobre todo se forman en la articulación tibioperonea. Laosificación de la rótula puede ser precoz y el núcleo rotulianoadopta un aspecto irregular. Globalmente, la hipervasculariza-ción local puede acelerar el crecimiento del miembro afectadoen caso de lesión unilateral. La RM, que no se indica de rutinasino sólo para despejar una duda terapéutica, revela la sinovitisy el derrame.

Codos

La lesión de los codos se manifiesta sobre todo por rigidezcon pérdida de la hiperextensión fisiológica de la articulaciónen el niño. La rigidez puede ser más intensa y producir flexiónpermanente, disminución de la flexión forzada y pérdida de lapronosupinación. La tumefacción del codo se observa rara vezy la sinovitis local sólo se advierte con la palpación. A veces sedetectan quistes sinoviales voluminosos.

Pruebas de imagen

Las radiografías muestran la osteoporosis, la disminución dealtura de los espacios articulares y, a veces, erosiones.

Los trastornos de crecimiento se producen por una fusiónprematura de los cartílagos de conjunción.

Caderas

La lesión de las caderas rara vez se presenta de entrada. En el75% de las formas poliarticulares, se encuentra tras 5 años deevolución. Puede ser aguda, con dolores intensos que obligan aindicar inmovilización. En realidad, la mayoría de las veces esprogresiva y se manifiesta durante la marcha por una flexión,que suele compensarse mediante una hiperlordosis. Se detectatras exploraciones físicas repetidas a partir de una disminuciónde los movimientos de rotación y abducción. La contracturamuscular afecta sobre todo a los aductores y se manifiesta poruna «cuerda» imposible de reducir, localizada a la altura de lainserción superior de estos músculos, en la parte interna delmuslo.

Pruebas de imagen

El signo radiográfico más precoz es la osteoporosis y unainfiltración de los tejidos blandos. Tras algunos años de evolu-ción aparece un pinzamiento articular en el polo superior. Lacabeza se deforma y adopta un aspecto de «chapela», ensan-chada en la parte externa y adelgazada en la interna. Tiene unatendencia a la subluxación, agravada por la hiperpresiónintraarticular y la presión de los músculos aductores sobre lacápsula articular. También pueden formarse geodas que propor-cionan un aspecto «borroso» al espacio articular (Fig. 9B). Enalgunos casos, la necrosis parece deberse a algunos tratamientos,en especial la corticoterapia (Fig. 9A).

El acetábulo puede mostrar erosiones que a menudo produ-cen un aspecto de protrusión acetabular y, con más frecuencia,se modifican gradualmente hacia arriba, en sentido intrailíaco,hasta formar como máximo un neoacetábulo. Las lesionescoxofemorales pueden repararse cuando la enfermedad haentrado en remisión (Fig. 9C). La RM permite demostrar mejorlas lesiones y puede ser útil antes de instaurar un tratamientolocal.

Trastornos del crecimiento

Los trastornos del crecimiento localizados son el resultado delas modificaciones sufridas por dos puntos de crecimiento:

Figura 8. Fusión completa de los huesos del tarso. Obsérvese la osteo-tomía tibial de alineación.

Figura 7. Forma con pre-sencia de factor reumatoi-deo, iniciada a los 6 años deedad.A. Un año de evolución: os-teoporosis menor.B. Tres años de evolución:osteoporosis, disminución delos espacios articulares, irre-gularidades de los puntos deosificación.C. Cinco años de evolución:bloque carpiano casicompleto.

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11Pediatría

cefálico y trocantéreo. Si se trata de la estimulación del puntotrocantéreo, el cuello femoral se deforma en varo. Por elcontrario, el predominio del punto cefálico produce un alarga-miento del cuello en valgo. La cabeza puede hipertrofiarse yadquirir un aspecto de coxa magna. La fusión del cartílago decrecimiento epifisario suele ser precoz. Los trastornos de

osificación del acetábulo pueden modificar su estructura, conoblicuidad de la parte lateral y aumento de los riesgos deluxación. A veces, el aspecto es el de una protrusión acetabular.

La RM puede proporcionar datos interesantes al revelar laslesiones antes de su manifestación radiográfica. Esto es especial-mente importante, puesto que los tratamientos locales debenindicarse de forma precoz. La Figura 10 muestra, en RM, unaluxación de cadera en relación a la magnitud del pannussinovial, que mejora tras la inyección de hexacetónido detriamcinolona.

Hombros

Desde el punto de vista clínico están afectados en alrededordel 40% de los casos. Las limitaciones articulares afectanprimero a la abducción y luego a la rotación externa. Sonmolestas, pues restringen algunas actividades diarias (peinado,aseo personal, etc.).

Pruebas de imagen

Las lesiones radiográficas aparecen de forma sucesiva yconsisten en una disminución del espacio articular, erosiones y,rara vez, destrucción total de la cabeza del húmero.

Articulaciones temporomandibulares

Desde el punto de vista clínico, están afectadas en el 70% delos casos. Pueden manifestarse por dolor al abrir la boca,limitación de la abertura de ésta y asimetría. A la palpación, seadvierte la desaparición del resalte habitual del maxilar inferioren el momento de la abertura bucal.

Figura 9. Forma sistémica iniciada a los 5 años de edad.A. 5 años de evolución: a la derecha, necrosis con desviación de la cabezafemoral. En este momento pudo interrumpirse la corticoterapia.B. 7 años de evolución: disminución del espacio articular, borrosidad de laarticulación.C. 9 años de evolución: tras tenotomía de los aductores y fisioterapiaintensiva, reaparición del espacio articular. Ningún trastorno funcionalclínico de las caderas. Enfermedad en remisión.

Figura 10. Resonancia magnética de la pelvis.A. La cabeza femoral izquierda está luxada debido a un pannus muyvoluminoso que la empuja hacia fuera.B. Tras inyección de hexacetónido de triamcinolona, la cabeza volvió aingresar al acetábulo.


12 Pediatría

Pruebas de imagen

En las radiografías, incluso cuando las manifestacionesclínicas están ausentes, primero se observa una pérdida de lasubluxación anterior del cóndilo y luego una erosión de lavertiente anterior. Los trastornos del crecimiento maxilar seexpresan por una microrretrognatia, que está relacionada conun defecto de crecimiento de la rama ascendente del maxilarinferior y hace que el ángulo maxilar adopte un aspecto obtuso(Fig. 11).

Columna vertebral

La lesión raquídea interesa sobre todo a la columna cervical.En la clínica, el niño se queja de dolor y a veces aparece untortícolis. Los movimientos del cuello son limitados. De formaexcepcional, aparecen trastornos neurológicos relacionados conuna inestabilidad raquídea (parestesias, aumento de los reflejososteotendinosos). Su diagnóstico implica la indicación deartrodesis quirúrgica.

Pruebas de imagen

Se hacen radiografías en proyección lateral, en flexión yextensión máximas. La única placa en proyección anteroposte-rior que interesa es la centrada en la charnela occipital, con laboca abierta. Los signos radiográficos suelen revelar una pérdidade la lordosis fisiológica y rigidez. La lesión de las articulacionesinterapofisarias posteriores C2-C3 son las complicaciones másfrecuentes. Al principio se trata de un borramiento de loscontornos y luego de una fusión. La fusión puede extenderse aC4 o incluso a todas las apófisis posteriores hasta C7 (Fig. 12).De forma secundaria aparecen los trastornos de crecimiento delos cuerpos vertebrales, con desarrollo de hipoplasia (Fig. 12). Esposible hallar una lesión de la charnela occipital: erosión de laapófisis odontoides, pinzamiento de las articulaciones atlanto-axoideas, impresión basilar y, sobre todo, luxación atlantoaxoi-dea (visibles en las radiografías dinámicas laterales).

En la columna cervical, la RM es una exploración útil quepermite precisar las lesiones y detectar un riesgo de compresiónmedular, en especial con las radiografías dinámicas (Fig. 13).

Las demás lesiones raquídeas son secundarias a la corticote-rapia. Ante un dolor vertebral se impone la búsqueda, comomínimo, de una osteoporosis y, sobre todo, de un aplastamientovertebral con signos neurológicos.

78

113°

15 %

31 %

22

32

81

87 °

83 % NI

–

Figura 11. Modificación del maxilar inferior en un niño de 6 añosafectados desde los 3 por una forma sistémica. Obsérvese el acortamientode la rama ascendente del maxiar y el retrognatismo (línea negra gruesa)respecto a un esquema normal a la misma edad (línea roja).

Figura 12. Forma sistémica iniciada a los 6 meses de edad. Fusión de lasapófisis articulares posteriores de C2-C7 e hipoplasia de los cuerposvertebrales tras 5 años de evolución. Hoy, con 13 años de edad, el niñoestá en remisión completa desde los 5 años.

Figura 13. Resonancia magnética de la columna cervical. Esta técnicapermite identificar mejor las lesiones, en especial la existencia de unacompresión de la médula espinal, que justificaría una intervenciónquirúrgica.

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13Pediatría

Articulaciones sacroilíacas

Rara vez se afectan y no producen ninguna manifestaciónclínica.

Pruebas de imagen

Las lesiones radiográficas son difíciles de interpretar en eladolescente. Deben distinguirse de las lesiones sacroilíacas,excepcionales en la infancia, que indican una sacroilitis en elcontexto de una espondilitis anquilopoyética de comienzoprecoz.

■ TratamientoEl tratamiento de un niño con AJI no puede concebirse fuera

del ámbito de un equipo pediátrico multidisciplinar, formadopor los distintos especialistas (pediatra, reumatólogo, ortope-dista, oftalmólogo, médico de familia, etc.), el personal para-médico (kinesiterapeutas, personal de enfermería), el psicólogoy los educadores, además de la colaboración de los padres. Eltratamiento incluye los medicamentos, las medidas que permi-ten mantener un estado funcional articular satisfactorio, enespecial la reeducación y la cirugía, el tratamiento psicológico yel apoyo educativo.

MedicamentosÉsta es una época de cambios en el ámbito terapéutico. El

desarrollo de las bioterapias ha modificado por completo elcampo de la reumatología, incluso en pediatría. Se presentarácada una de las categorías terapéuticas y se mencionarán lasprincipales indicaciones, que además se detallan en el Cuadro IX.

Antiinflamatorios no esteroideos (AINE)

Aspirina

La aspirina todavía se usa en algunas formas y en el niño demenor edad. En las formas sistémicas, el tratamiento debe

comenzar con una dosis alta (100 mg/kg/día), en medio hospi-talario. Se trata de un AINE con una potente acción antipiréticay analgésica. Las dosis de comienzo se reparten al principio enseis tomas cada 4 horas. Por lo general, el efecto analgésico esrápido. El efecto antipirético tarda más en manifestarse yconduce a la apirexia o bien a una reducción de amplitud de losintervalos térmicos. Sin embargo, las dosis elevadas exponen aun riesgo de intolerancia hepática. En el niño de mayor edad,las dosis totales no deben superar los 3,5-4 g/día. La eficacia seestablece a partir de los signos clínicos y de los niveles desalicilemia, determinados a las 2 horas del consumo del fár-maco. Las salicilemias eficaces (150-200 mg/l) suelen observarsetras una semana de tratamiento. El aumento del pH urinario, eluso de un protector gástrico y la corticoterapia reducen lasalicilemia. No existe forzosamente una correlación entre laaparición de un signo de intolerancia y la concentración desalicilemia.

Las manifestaciones de intolerancia pueden depender de ladosis (signos de acidosis que, en el niño, consisten en trastornosde conducta y acufenos) o ser independientes de ella. El riesgohemorrágico está relacionado con el poder antiagreganteplaquetario. En el niño, las hemorragias digestivas son menosfrecuentes que en el adulto. Con dosis altas, los riesgos de lesiónhepática son elevados y hay que detectarlos de forma sistemá-tica. La mayoría de las veces se limitan a un aumento de laconcentración de transaminasas, reversible, pero en ocasiones seasocian a otras manifestaciones de insuficiencia hepatocelularque podrían inducir un síndrome de activación macrofágica [11].En las formas sistémicas, la eficacia se determina básicamente apartir del alivio de los dolores y del descenso de la fiebre. Laserupciones pueden persistir más tiempo y la velocidad desedimentación no se altera de forma significativa antes de variosmeses.

Otros AINE

Los demás AINE también ocupan un lugar en el tratamientode las AJI, sobre todo en las formas no sistémicas y en el niñode mayor edad. Ahora hay algunas presentaciones galénicas de

Cuadro IX.Estrategias terapéuticas en las distintas formas de artritis juvenil idiopática.

Agentes Formas sistémicas Poliartritis FR+ Poliartritis FR- Oligoartritis ERA

Aspirina 100 mg/kg/día

Control estricto

Rara vez Rara vez Rara vez Rara vez

Otros AINE En los niños de edad másavanzada, indometacina2,5 mg/kg/día

Sí Sí Sí, según la autorizaciónde comercialización parauso pediátrico

Sí, eficaz contra el dolor

Corticoides generales Prednisona 2 mg/kg/día Rara vez, en dosismoderada

De forma excepcional Días alternos en casode lesión ocular

De forma excepcional

Sulfasalazina Riesgo de SAM Rara vez De forma excepcional No Sí

Antipalúdicos Poco eficaz Sí Sí Sin indicación Rara vez

Metotrexato Poco eficaz Sí Sí En las formas extendidas Sí

Talidomida Sí No No No No

Inmunosupresores Eficacia maldocumentada

En las formasrefractarias

En las formasrefractarias

No No

Anti-TNF Poco eficaz Sí Sí En las formas extendidas Sí

Anakinra Sí, en evaluación No No No No

Tocilizumab Sí, en evaluación No No No No

Abatacept No Sí Sí En las formas extendidas No

Autoinjerto de médulaósea

Rara vez, en las formasgraves

No No No No

Hexacetónido detriamcinolonaintraarticular

En las articulacionesespecialmente afectadas



Buena eficacia Buena eficacia

FR: factor de riesgo; ERA: entesitis relacionada con una artropatía; AINE: antiinflamatorios no esteroideos; TNF: factor de necrosis tumoral; SAM: síndrome de activación delmacrófago.


14 Pediatría

uso pediátrico. En el Cuadro X se indican los AINE de prescri-pción más frecuente. Por lo general, la tolerancia es buena yprovocan menos efectos secundarios que la aspirina. No serecomienda asociar dos AINE, ya que la eficacia no aumenta ylos riesgos de intolerancia son más elevados.

Corticoides

Corticoides por vía general

Se usan sobre todo en las formas sistémicas.En caso de ineficacia o intolerancia a los AINE, es necesario

prescribir 2 mg/kg/día de prednisona o un equivalente. Una veziniciada, la corticoterapia tarda en interrumpirse. Cualquiertentativa de disminución rápida de la dosis causa recidivas.Cuando la sintomatología clínica está bien controlada, la dosisdesciende, por ejemplo, en tramos de 2,5 mg de 15-20 días deduración. Por debajo de 1 mg/kg/día, la reducción debe ser máslenta, si es necesario en tramos de 1 mg. Al alcanzar una dosisde alrededor de 0,5 mg/kg/día, el descenso debe ser muy lento,cada 2 días, para luego pasar al tratamiento discontinuo. Enparalelo, puede agregarse un tratamiento con un AINE quepermita instaurar parcialmente el relevo.

En las formas no sistémicas, la corticoterapia puede sernecesaria en caso de dificultad funcional considerable, porejemplo, en una dosis moderada de 0,5 mg/kg/día. Una lesiónocular mal controlada por los tratamientos locales puedenecesitar una corticoterapia por vía general. En este caso, esposible la administración en días alternos, con el fin de reducirel efecto sobre el crecimiento.

En algunos casos se indica prednisolona (30 mg/kg/inyección)en bolo intravenoso. El número y la repetición de los bolosdependen de la gravedad de la lesión. Esto no exime de conti-nuar con una corticoterapia diaria, por lo general en dosis baja.

En el niño se observan todos los efectos secundarios habitua-les de los corticoides. Sin embargo, la preocupación principal esla interrupción del crecimiento. El crecimiento puede reanu-darse sólo hasta cierto punto y es difícil recuperarlo en elperíodo prepuberal. Investigaciones recientes indican que el usode la hormona de crecimiento puede disminuir esta complica-ción bajo ciertas condiciones, como la administración precoz,sobre todo si la corticoterapia no puede reducirse con rapidez.Estos estudios todavía se están llevando a cabo, por lo que laprescripción de hormona de crecimiento no se ha validado aún

para esta indicación. Además, la repercusión ósea del uso decorticoides durante un tiempo prolongado no es desdeñable.Antes de instaurar la corticoterapia hay que pensar no sólo enla osteopenia y el riesgo de aplastamiento vertebral, sinotambién en la posibilidad de una necrosis aséptica en lasarticulaciones, sobre todo de cadera. Los bifosfonatos, auncuando los estudios recientes mencionan claramente su utilidad,todavía no tienen autorización para su comercialización en estaindicación pediátrica [12].

Corticoides locales

La aplicación intraarticular de corticoides produce un benefi-cio indiscutible en las formas oligoarticulares o en las formasmás extensas si una articulación presenta una rigidez conside-rable, pero sólo el hexacetónido de triamcinolona ejerce unefecto duradero; esto se ha demostrado en un estudio compara-tivo con el acetónido de triamcinolona [13]. Los efectos secun-darios son menores: a veces, una atrofia en el sitio de punciónsi la inyección se hace a presión, lo que da lugar a una extra-vasación del producto bajo la piel y, rara vez, calcificaciones queno causan ninguna molestia.

En caso de uveítis se usan los corticoides para uso oftálmico.Sin embargo, a pesar de un riesgo de efectos secundarios locales(catarata inducida por los corticoides), la gravedad y la tenaci-dad de la uveítis de las AJI impone su uso, a menudo duranteun período muy prolongado. Es indispensable instaurar uncontrol oftálmico minucioso y frecuente.

Tratamientos de fondo

Es clásico mencionarlos en la lista de los tratamientos de lasenfermedades reumáticas, pero debe reconocerse que ahora sonsustituidos en muchos casos por los nuevos tratamientos.Incluso pueden hacer correr algunos riesgos, en especial en lasformas sistémicas: síndrome de activación macrofágica con lassales de oro o la sulfasalazina, o ineficacia terapéutica.• Tratamientos «clásicos»: la crisoterapia (alocrisina,

aurotiopropanol-sulfonato de sodio) en inyección intramus-cular ya casi no se usa. La D-penicilamina por vía bucal hasido relativamente abandonada, al igual que la tiopronina.

• Un estudio comparativo reciente entre la leflunomida y elmetotrexato en el niño no ha revelado un efecto predomi-nante de la primera, mientras que en algunos casos semantienen los efectos secundarios [14].

• Sulfasalazina: los estudios actualmente disponibles relativos alniño son difíciles de interpretar. Las diversas publicaciones nosiempre indican en cuál es el subgrupo activo de este pro-ducto. Se observan muchos efectos secundarios. Ya se men-cionaron aquí sus riesgos en las formas sistémicas. Laindicación más lógica, aunque controvertida, interesaría a lasformas poliarticulares de las espondiloartropatías con malarespuesta a los AINE.

• La talidomida ha vuelto a cobrar interés en los últimos añospara el tratamiento de las formas sistémicas. Fueron tratados13 niños, de los cuales 11 mejoraron de manera significativaal cabo de 6 meses, con reducción de la corticoterapia [15]. La


Síndrome de activación del macrófago• Factores desencadenantes

Modificación terapéuticaAINE (aspirina)Sulfasalazina, sales de oro, D-penicilaminaInfección intercurrente: virus, organismos intracelulares

• Manifestaciones clínicasFiebre, trastornos neurológicos (vértigos, somnolencia)Equimosis, hepatoesplenomegalia, ictericiaMejoría articular

• LaboratorioLeucocitos normales o disminuidosPlaquetas normales o disminuidasCaída brusca de la velocidad de sedimentaciónAumento de las transaminasasHemofagocitosis en el frotis medular

• TratamientoSupresión del factor desencadenanteHospitalización de urgenciaTratamiento rápido (corticoides en dosis elevada,

ciclosporina A, etc.)

Cuadro X.Principales antiinflamatorios no esteroideos (AINE) indicados en las artritisjuveniles idiopáticas (no exhaustivo).

Medicamento Dosis eficaces Comentarios

Ácidoacetilsalicílico

75-100 mg/kg (≤3,5 g)/día Fase inicialde las formassistémicas

Naproxeno 10-30 mg/kg (≤1,1 g)/día En teoría, sóloen los niños > 25 kg

Ibuprofeno 20-40 mg/kg (≤1,2 g)/día Niños > 6 meses

Diclofenaco sódico 3 mg/kg (≤150 mg)/día Niños > 17 kg y > 1 año

Ácido niflúmico 10-20 mg/kg (≤1,5 g)/día Niños > 30 meses

Indometacina 50-200 mg/día Niños > 15 años


15Pediatría

experiencia de los autores con 18 pacientes tratados con3 mg/kg/día de promedio en ocho centros es idéntica.Aunque la tolerancia fue buena en general, el tratamientodebió interrumpirse en siete casos por ineficacia (tres casos),toxicidad neurológica en forma de parestesias (dos casos) yanomalías del electromiograma (dos casos).

• La eficacia del metotrexato en el niño debe valorarse enfunción de las formas clínicas. Es menos activo en las formassistémicas que en las poliarticulares, en especial en lascaracterizadas por la presencia de AAN [16]. Las dosisrecomendadas son de 10-20 mg/m2 a la semana. La toleranciaes buena. Desde el punto de vista clínico, pueden aparecernáuseas y ulceraciones de la mucosa bucal, rara vez cefaleas,caída moderada del cabello, diarrea, etc. Al principio esnecesario controlar cada mes el hemograma debido al riesgoexcepcional de citopenia, así como los valores de las transa-minasas. Si éstos aumentan al doble o el triple de los valoresnormales, es conveniente controlarlos 1 semana más tarde. Silas transaminasas se mantienen elevadas, hay que disminuiro incluso suspender de forma provisional el tratamiento, quea menudo puede reanudarse con una dosis menor. La toxici-dad hepática a largo plazo no sería significativa. De 99 biop-sias hepáticas efectuadas en el niño en varias series, sólo4 mostraban un grado histológico IIIA tras varios años detratamiento [17]. Al igual que en el adulto, las recomendacio-nes para hacer una biopsia hepática son: personas de riesgoy/o aumento de las transaminasas en 5 ocasiones durante unaño [18]. Los riesgos de linfomas se han comunicado sobretodo en el adulto. En el niño, la aparición de una adenopatíao una esplenomegalia debe hacer sospechar tal posibilidadque, con todo, excepcional. La mayoría de las veces se tratade un linfoma inducido por el virus de Epstein-Barr, queexperimenta una regresión una vez que cesa el tratamiento.No se señalaron riesgos de esterilidad o de teratogenicidad. Lamayoría de los efectos secundarios pueden aliviarse al añadir1 mg de ácido fólico diario, salvo el día de la administracióndel metotrexato.

• En general, las medicaciones citotóxicas no deben usarse, nosólo debido a los riesgos gonádicos sino también mutágenos.La indicación exclusiva de los citotóxicos es la aparición deuna amiloidosis secundaria, afección a menudo mortal acorto plazo en ausencia de tratamiento. La ciclosporina Atendría una eficacia moderada, con efectos secundariosfrecuentes.

Bioterapias

Las bioterapias han cambiado totalmente las posibilidadesterapéuticas en pediatría. En la actualidad pueden clasificarse endos grandes grupos.

Moléculas dirigidas directamente a las citocinas

Anti-TNF. El etanercept fue el primero en ser evaluado en lasformas poliarticulares de AJI, cualquiera que haya sido su tipode comienzo, con dosis de 0,4 mg/kg/inyección 2 veces a lasemana o incluso 0,8 mg/kg/semana. Ahora su eficacia estátotalmente reconocida y, por el momento, es el único anti-TNFque cuenta con autorización de comercialización para usopediátrico. La tolerancia es aceptable [19]. Los otros anti-TNF(infliximab o adalimumab) fueron evaluados en el niño enestudios multicéntricos internacionales. Por ahora, el infliximabno se ha validado para las AJI. En cambio, se recomienda parael tratamiento de la enfermedad de Crohn, al igual que en eladulto. El adalimumab fue evaluado en 171 niños de 4-17 añoscon formas poliarticulares de AJI, en la mitad de ellos enasociación con metotrexato. La respuesta está confirmada y esmucho más clara en asociación con metotrexato. En la fasealeatorizada de adalimumab frente a un placebo, el índice derecaída fue muy significativo con placebo. Los pacientes

tratados con placebo responden de nuevo al volver a introducirel adalimumab. La tolerancia es buena, aunque con un 8% deinfecciones graves bajo adalimumab (ningún caso de tuberculo-sis), frente a ninguna infección bajo placebo. En este estudiointernacional multicéntrico, todos los niños fueron tratados enuna fase de extensión de 88 semanas, con desaparición casitotal de las artritis en el 20% de ellos (N Engl J Med, en prensa).En el hospital Necker, los autores observaron a algunos niñoscon escape al adalimumab y respuesta al etanercept. La res-puesta de las uveítis a los anti-TNF no ha sido claramentedemostrada, a pesar de algunas observaciones relativas a unefecto favorable, aún no confirmado.

Inhibidores de la IL-6. Se ha demostrado la existencia de unpolimorfismo nucleotídico en el promotor del gen de la IL-6,con producción elevada de IL-6 en las formas sistémicas, asícomo una correlación con la producción de IL-6 y del receptorde la IL-6 (IL-6R) séricos y los picos de fiebre (sin correlacióncon el TNF-a o la IL-1b), la actividad de la enfermedad y elnúmero de artritis. El IL-6R soluble está presente en el líquidosinovial y su ligamiento con la IL-6 es una señal activadora. Eldesarrollo de un anticuerpo monoclonal antirreceptor de laIL-6 murina acoplada al fragmento Fc de inmunoglobulina (Ig)humana (anticuerpo monoclonal antirreceptor de IL-6 [MRA] otocilizumab), permitió encontrar nuevos enfoques terapéuticos.Su efecto antiinflamatorio y limitante de los picos febriles sedemostró inicialmente en el adulto en la enfermedad deCastleman, la artritis reumatoide, la enfermedad de Crohn y laenfermedad de Still del adulto. En el niño, el estudio másimportante fue realizado por Yokota et al y presentado en unresumen en el congreso del ACR en 2006. 56 niños (edadpromedio de 8,3 años) recibieron 8 mg/kg cada 15 días durante6 semanas; se obtuvo una eficacia rápida y contundente(criterios ACR pediátrico 30: 91%, ACR 50: 86% y ACR 70:68%). Sin embargo, la tolerancia habría sido mediocre, puestoque se señalaron algunos casos de «activación macrofágica»grave y una elevación frecuente de las transaminasas. Losautores de este artículo han observado dos casos de intolerancia,en forma de reacción a la perfusión, que obligaron a detener eltratamiento. El estudio japonés incluyó una fase aleatorizadafrente a placebo en 43 niños; con a-IL-6R se obtuvo un 20% demalos resultados (un efecto adverso grave y tres reactivacionesde la enfermedad), frente al 80% de recaída con placebo. Unestudio europeo de fase II en 20 pacientes afectados por unaforma sistémica ya había revelado un efecto clínico y biológicoa partir de las 48 horas, que podía durar 8 semanas, con buenatolerancia [20]. En resumen, el tocilizumab es un producto deeficacia indiscutible, sobre todo para las formas sistémicas, perosu tolerancia debe evaluarse con más profundidad.

Inhibidores de la IL-1. La anakinra es un antagonista delreceptor de la IL-1. Este producto tiene autorización de comer-cialización para la artritis reumatoide, aunque el efecto no estan convincente como el de los anti-TNF para esta indicación.En 2005, Pascual et al demostraron un efecto muy prometedoren las formas sistémicas de AJI [21]. Esta acción se ha observadoluego en casos esporádicos, así como en la enfermedad de Stilldel adulto. Los autores están llevando a cabo un estudio con24 niños, en el que se confirma su eficacia en alrededor del 70%de los casos. La anakinra también tiene una notable eficacia, enlos planos clínico y biológico, en el síndrome de Muckle-Wells,la urticaria familiar al frío y el síndrome crónico, infantil,neurológico, cutáneo y articular (CINCA), que son afeccionesfenotípicamente distintas pero vinculadas por la presencia demutaciones en el gen CIAS1. 18 niños con CINCA/NOMID(neonatal onset multisystem inflammatory disease) fueron tratadoscon una eficacia considerable [22]. La tolerancia es satisfactoria.Las inyecciones son diarias, con una irritación en el punto deinyección en alrededor del 50% de los casos, que la mayoría delas veces desaparece después de 1 mes de tratamiento. Otrosinhibidores de la IL-1, actualmente en estudio, no han sidovalidados aún en estas indicaciones; se trata de la IL-1 Trap


16 Pediatría

(rilonacept) en inyecciones semanales y un anticuerpo mono-clonal humanizado en inyecciones más espaciadas aún, cada2-6 semanas. Estas moléculas parecerían confirmar claramente lautilidad de inhibir la IL-1 en estas indicaciones.

Moléculas que actúan sobre los receptores de superficiecelulares

Anticuerpo monoclonal anti-CD20 (rituximab). Se usasobre todo en las citopenias autoinmunitarias y en el lupuseritematoso, sobre todo en la nefropatía lúpica. Su utilidad enlas AJI no se ha demostrado aún.

CTLA4-Ig (abatacept). Bloquea la segunda señal de activa-ción del linfocito T. Un estudio multicéntrico internacionalrelativo a la AJI en 190 niños, reveló claramente una respuestaACR Ped 30 en el 66% de los casos en la primera fase delensayo, de 4 meses de duración. En la segunda fase, en las quelos respondedores fueron aleatorizados para ser tratados conabatacept o bien con placebo, las recaídas fueron significativa-mente más frecuentes con placebo. En la tercera fase delestudio, en la que los pacientes con placebo podían tratarsenuevamente, la respuesta fue favorable otra vez, lo que demos-tró la falta de escape terapéutico al abatacept. Esta nuevamolécula ha recibido la autorización de comercialización para laartritis reumatoide, por lo que seguramente habrá de imponersecomo un tratamiento suplementario en estos niños. Hasta ahorano se ha comunicado ningún efecto adverso significativo.

Autoinjerto de médula ósea

Este procedimiento, que en realidad es una intensificaciónterapéutica por la inducción de una aplasia medular seguida deuna reconstitución de la médula ósea a partir de células madreautólogas recogidas previamente, representó una vía terapéuticainteresante en las formas graves hace unos diez años. Aún así,se trata de un procedimiento que no carece de riesgos: se haobservado un índice de mortalidad de casi el 10% [23]. Laaparición de las bioterapias ha convertido esta indicación es unhecho absolutamente excepcional.

ReeducaciónLos tratamientos destinados a mantener un estado funcional

satisfactorio se valen de todas las técnicas de reeducación que,en caso de necesidad, se completan con cirugía.

La reeducación debe indicarse cuando la lesión articularpersiste y muestra una tendencia a crear posiciones defectuosas.Se prescribe en cualquier fase de la enfermedad, incluso enperíodo de episodio, con la condición de que no se supere elumbral doloroso. La debe llevar a cabo un kinesiterapeutamotivado y acostumbrado a tratar a estos niños: dado que lassesiones de reeducación se repiten durante la semana, elkinesiterapeuta se convierte en un interlocutor privilegiado parael niño y su familia, por lo que debe ser capaz de responder laspreguntas que se le formulan. Debe ocuparse del niño a solas,generando una confianza que le permita aplicar cualquiertécnica de movilización pasiva, activa o incluso contra resisten-cia. Una sesión de reeducación se beneficia claramente de unprecalentamiento (métodos físicos, piscina climatizada). Lasortesis son indispensables en todos los niveles, por lo que hayque tratar de reducir sus costes. Las ortesis de reposo alivian eldolor y combaten las posiciones defectuosas con intenciónanalgésica en el momento de las crisis. Fuera de los períodos dedolor, se usan durante los períodos de reposo. Las ortesis defunción, hechas de material plástico liviano, evitan las posicio-nes defectuosas de las muñecas, en especial cuando el niñoemplea sus manos. Las ortesis de corrección progresiva restable-cen la dirección del eje de una articulación que ha quedadorígida, en mala posición (rodilla, muñeca). Se hacen con yeso(bajo coste) o con material plástico, remodelable según necesi-dad, a medida que va avanzando la recuperación articular. Lasposturas también permiten rectificar el eje de una articulación,boca abajo, con las nalgas ajustadas a la altura de las caderas

(evitando la hiperlordosis) o en decúbito supino mediantetracción en abducción para volver a centrar las cabezas femora-les. En caso de lesiones graves de las caderas, puede indicarseuna descarga activa provisional con dispositivos de apoyo sobre2 o 3 ruedas. En la columna cervical se usa una minerva paraaliviar el dolor y evitar la flexión anterior de la cabeza.

En algunos casos, ya sea debido a un tratamiento insuficientey difícil de hacer a domicilio o a una forma especialmentegrave, una estancia lo más corta posible en un centro especia-lizado permite reunir la mayoría de las condiciones óptimaspara una buena reeducación. Los ejercicios físicos son recomen-dables en estos niños, pero no mediante la educación físicaincluida en las actividades escolares (que a menudo estos niñosson incapaces de cumplir), sino a través de una gimnasiaadaptada (bicicleta, natación). Hay que permitirles la libreelección de su actividad deportiva si son capaces de cumplirla.

El uso en ocasiones de una libreta de información especial-mente establecida para estas afecciones presta una gran utilidada la vida diaria.

Técnicas quirúrgicas

Las técnicas quirúrgicas completan la insuficiencia de lareeducación y del tratamiento médico. Sin embargo, sólo puedepensarse en ellas en el contexto de una reeducación de buenacalidad, con el propósito de ofrecer el máximo de posibilidadesde éxito a las intervenciones. Las técnicas profilácticas suprimenel proceso inflamatorio articular cuando fracasan los procedi-mientos médicos locales: sinovectomía bajo artroscopia ytenosinovectomía. Son más eficaces cuanto menos lesionadaesté la articulación. Las técnicas conservadoras son las queliberan las articulaciones inmovilizadas en una actitud defec-tuosa o muy rígida, a pesar de una buena kinesiterapia (teno-capsulotomía), que modifican un eje óseo al desplazar el sectorde movilidad de una articulación en una posición funcionalaceptable (osteotomías). Las técnicas reconstructivas consistenen sustituciones protésicas de las articulaciones destruidas por elproceso reumático. Su práctica debe diferirse hasta el final delcrecimiento. Si es posible, debe esperarse el enfriamiento de laenfermedad.

Psicología

El tratamiento psicológico y educativo forma parte de lasmedidas terapéuticas que se deben adoptar ante un niño conAJI. La revelación del diagnóstico produce una reacción deshock, por lo que el médico debe saber escuchar y respondercon claridad y paciencia a cualquier pregunta. El seguimiento deuna afección de esta índole requiere entrevistas repetidas y unainformación lo más objetiva posible, evitando sembrar la duday sin alimentar expectativas que siempre resultan nefastas. Aveces hay que recurrir al psicólogo o al psiquiatra infantil, quepueden ayudar en el tratamiento con su óptica distinta a la delmédico clínico. Las familias son muy frágiles y vulnerables.Todo debe hacerse de modo que puedan evitarse las hospitali-zaciones, que a menudo representan experiencias desagradables,tratando de que estos niños vivan en un ambiente lo másnormal posible. En los casos, afortunadamente infrecuentes, enlos que el niño debe permanecer en un centro especializado,debe acogerse a los padres y pedirles su cooperación en loscuidados. A veces sucede que una estancia, incluso de cortaduración, permite al niño y a los padres tomar conciencia de laimportancia de algunas prácticas terapéuticas. La escolaridad estan capital que, en la medida en que el futuro sigue siendoincierto o pueda desarrollarse una invalidez, es preciso que elniño pueda escoger una actividad profesional que se adecue asu estado funcional. Por otra parte, estos niños suelen serbuenos alumnos, y encuentran en su desempeño escolar unasuerte de compensación intelectual que es conveniente estimu-lar y respetar.


17Pediatría

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A.-M. Prieur, Praticien hospitalier.P. Quartier dit Maire, Praticien hospitalier ([email protected]).Université Paris-Descartes et Centre national de référence pour l’arthrite juvénile, Hôpital Necker-Enfants Malades, 149, rue de Sèvres, 75015 Paris, France.

Cualquier referencia a este artículo debe incluir la mención del artículo original: Prieur A.-M., Quartier dit Maire P. Arthrites juvéniles idiopathiques. EMC(Elsevier Masson SAS, Paris), Pédiatrie, 4-025-D-10, 2009.

Disponible en www.em-consulte.com/es

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