“ FACTORES ASOCIADOS A MUERTES PERINATALES, EN EL DISTRITO DE FLORENCIA DE MORA-2001-2005”

AUTOR:

Sánchez Díaz Vanessa

ASESOR:

DR. PEDRO ENRIQUE GUEVARA GONZÁLEZ. Médico Gineco- Obstetra asistente del CSMI” EL ESFUERZO” de Florencia de Mora.

UNIVERSIDAD PRIVADA CÉSAR VALLEJO

FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS

ESCUELA ACADÉMICA PROFESIONAL DE OBSTETRICIA

TRUJILLO – PERÚ

2007

INTRODUCCION

1

La muerte perinatal constituye una tragedia para la madre y su familia Actualmente una mejor comprensión de la fisiopatología obstétrica nos permite conocer las causas del deceso y descubrir los factores de riesgo asociados en una gran proporción de casos (7,9). Es sabido que el conocimiento de la mortalidad perinatal es importante para valorar el estado de salud de una población y tener un índice aproximado de la calidad de atención al binomio Madre-Niño, considerándolo en sus diferentes aspectos para concluir en una mala o buena atención que nos permita reorientar nuestras actividades según el Enfoque de Riesgo, el cual es un método de trabajo en la atención de salud de las personas, las familias y las comunidades basado en el concepto de Riesgo.(9,10).

El conocer la mortalidad perinatal constituye un hecho de gran importancia porque nos permite hacer una aproximación y apreciación de lo que sucede en el desarrollo del producto de la concepción en los últimos meses del embarazo y en especial durante esta etapa perinatal, puesto que en este periodo el nuevo ser va a ser sometido a diferentes riesgos y noxas que dependen fundamentalmente del ambiente materno en que crecen y se desarrollan y del ambiente externo que le es adverso siempre(1,8,10).

Según el último informe de la OMS, en el mundo, cada año, cerca de 8 millones de embarazos terminan en productos muertos o en recién nacidos que mueren en los primeros días de vida, en su gran mayoría evitables, resaltando la disparidad entre los países en desarrollo cuya tasa promedio de mortalidad Perinatal es de 57 por cada 1000 nacimientos y los países desarrollados cuya cifra es de 11 por cada 1000 nacidos vivos. Evidenciándose que la mortalidad perinatal es un indicador confiable del desarrollo de una nación, de la salud de su población y de la calidad de los servicios de salud (15).

Mundialmente la mortalidad perinatal es por tanto el indicador mas sensible para saber los acontecimientos que suceden en los establecimientos de Salud , la calidad de atención médica que recibe y por consiguiente para medir el grado de desarrollo de una comunidad, puesto que existen factores de Riesgo Obstétrico y perinatal que incrementan la probabilidad de muerte perinatal reportándose, como las mas frecuentes: edad materna, bajo nivel de instrucción, ,la mala situación socioeconómica, la Multiparidad, falta o mal control prenatal (CPN),el periodo ínter genésico corto, antecedente de mala historia obstétrica, patología materna intercurrente en el embarazo y parto, las distocias de presentación o situación fetal, el bajo peso al nacer(RNBPN), el parto prematuro ,Asfixia al nacer, patología neonatal, las malformaciones congénitas entre otros, (4-7,12-16,18-28, 30-35).

2

En América latina se han realizado diversos estudios con el fin de determinar los factores de riesgo de muerte perinatal entre los que destacan, el de Rivera y col. Quienes realizan un estudio de casos y controles para determinarlos factores asociados a mortalidad perinatal en el Hospital general de Chiapas, México, durante el año 1999,revisando 120 expedientes clínicos, encuentran como factores de riesgo: nivel socioeconómico bajo(OR=2.87),bajo nivel de escolaridad de los padres (OR= 3.84), lugar de procedencia rural (OR=1.52) ,Índice de riesgo obstétrico alto(OR=10.57),parto por cesárea (OR=2.75), prematuridad (OR=9.2)(17). Asimismo Menezes y col. Estudian prospectivamente, los factores de riesgo para mortalidad perinatal en la Región de Pelotas, Río Grande al sur de Brasil, 1993.reportando una tasa de mortalidad perinatal de 22.1 por 1,000 nv.y como factores de riesgo: edad materna mayor de 35 años, mal control prenatal, el bajo peso al nacer, bajo nivel socioeconómico, padres con baja escolaridad, mala historia obstétrica (bajo peso al nacer, antecedente de mortalidad perinatal), (18).

En el Perú se calcula que cada año ocurren alrededor de 21,000 muertes perinatales con una tasa nacional de mortalidad perinatal de 35.0 por 1000 nacidos vivos y la mayoría de ellas están ligadas a deficiente cobertura y calidad del control prenatal, del parto y atención del recién nacido (3). En la Región La Libertad también se tiene un registro elevado de muertes perinatales, estimándose una tasa actual de mortalidad Perinatal de 32.0 por 1,000 nacidos vivos (15,29).

En nuestro país diferente autores han investigado la mortalidad perinatal en hospitales del país, con el fin de determinar los factores de riesgo y causas de la mortalidad perinatal encontrándose ciertas diferencias de acuerdo al tipo de población estudiada, el nivel de atención en salud, como la pertenencia a diferentes sistemas de atención en salud( MINSA y ESSALUD)(19-24). Así tenemos que Ticona, en un estudio de los factores de riesgo de mortalidad Perinatal en el Perú, usando los datos de la Encuesta Nacional de Demografía y Salud (ENDES)2000 y del sistema informático perinatal(SIP) de 9 hospitales del Ministerio de Salud año 2000; encuentra que la tasa de mortalidad Perinatal en el Perú año 2000, fue 23,1 por mil nacimientos, y los factores de riesgo son: ruralidad (OR = 1,5) ,altitud mayor de 3,000 msnm.(OR=1,7),idioma diferente al castellano (OR= 18),ocupación agrícola(OR=1,6),baja escolaridad(OR=1,5), periodo intergenésico corto (OR=4, 7),parto domiciliario (OR=1,8), edad materna añosa (OR=1,6) , antecedente de muerte fetal (OR =1,9),bajo peso al nacer(OR=9,8) ,presatures (OR= 5,6 ), desnutrición intrauterina (OR= 5,5) APGAR bajo al minuto y a los cinco minutos(OR=4,3 y 46,6) y ausencia o control prenatal inadecuado.(19).

También Bocanegra M, en un estudio retrospectivo de 372 Recién Nacidos de bajo peso (RNBP), que realiza en el Hospital zonal Nº-IPSS

3

Chimbote en el periodo 1980-1984; relaciona algunos factores maternos que influyen en la morbimortalidad neonatal. Encuentra una tasa de mortalidad neonatal intrahospitalaria del RNBPN de 5.6 por mil nacidos vivos, reportando como variables maternas que guardan mayor relación: la edad materna menor de 29 años(61.6%), Multiparidad(59.9%), control prenatal inadecuado (52.7%) , complicaciones gestacionales :Ruptura prematura de membranas, gestación múltiple, amenaza de aborto, toxemia, y las patologías maternas relacionadas a muerte: Polihidramnios, Placenta previa, Ruptura Prematura de Membranas Ovulares , incompetencia cervical, TBC y anemia(25).

Asimismo Cabrera,J . Estudia retrospectivamente 185 casos de mortalidad fetal en el Hospital Arzobispo Loayza 1988-1989 encuentra una tasa de mortalidad fetal intrahospitalaria de 20.8 por mil nacidos vivos. encontrando como factores de riesgo asociados a muerte fetal: edad materna de 15-35 años(88%), multíparas (51.35%),gran multíparas(14%), sin control prenatal(34%) neonato de bajo peso al nacer(69.2%) y neonato de muy bajo peso al nacer(49.73%), fetos inmaduros(35.6%), fetos prematuro(33.5%)y parto podálico( 16.22%). El 60.64% fue por parto vaginal y el 18.9% por cesárea. El 78.38 % ocurrió durante el embarazo y el 21.62% intraparto (12).

Iyo A, Purizaca M. en su estudio retrospectivo de 654 muertes fetales en el Hospital regional Cayetano Heredia de Piura 1984-1988; encuentra una incidencia de 30.3 por 1000 n.v. y los “factores condicionantes”: procedencia de zona suburbana (61.73%),ocupación ama de casa(96.30%),edad materna de 20-39(82%), multiparidad (51.39%), gran multiparidad (27.4%), no control prenatal (77.5%), condición socioeconómica y cultural baja (61.7%), ocupación materna ama de casa y bajo nivel de instrucción (79%) , bajo peso al nacer (46.62%),hemorragia del tercer trimestre(21.25%),presentación podálico o Transversa(17.9%)(26).

Los factores determinantes de mortalidad perinatal han sido estudiados ampliamente en países desarrollados entre tanto en países en vías de desarrollo como el Perú y en regiones como La Libertad, con diferencias sociales tan marcadas, no sabemos cuales son los factores mas frecuentes y predominantes en nuestra población menos aun aquellos con alta capacidad predicativa de muerte perinatal siendo muy importante que se identifiquen los factores de riesgo locales con el fin de implementar medidas preventivas que sean eficaces en su reducción.

No se ha realizado un estudio Regional, provincial, ni distrital de la mortalidad perinatal en La Libertad y se desconoce los factores de riesgo mas frecuentes asociados a muerte fetal y neonatal temprana, como indicadores sensible para saber los acontecimientos que suceden en los

4

establecimientos de Salud, la calidad de atención médica que recibe y por consiguiente para medir el grado de desarrollo de nuestras comunidades.

En la provincia de Trujillo, se ha realizado un solo estudio con el fin de determinar los factores de riesgo asociados a muerte perinatal (27),y 2 estudios en hospitales de la ciudad de Trujillo reportan causas de muerte perinatal y factores asociados(28,11). Aguirre J, en un estudio de casos y controles retrospectivo, analiza los antecedentes obstétricos y mortalidad neonatal en el Hospital Belén de Trujillo de 77 muertes neonatales durante el año 1990. Reportando una tasa de mortalidad neonatal hospitalaria de 28.1 por 1000 n.v. encontrando como factores de riesgo: prematuridad(OR=86.09), embarazo múltiple(OR=9.71), placenta previa(OR=9.23), desprendimiento prematuro de placenta(OR=9.23) ,amenaza de parto prematuro(OR=9.23), parto podálico(OR=4.97), ruptura prematura de membranas ovulares(OR=4.29), toxemia gravídica(OR=3.95), antecedente de aborto(OR=3.67), no control prenatal(OR=2.98), parto por cesárea(OR=2.05), y multiparidad(OR=1.82).(27).

Zavaleta M, estudia retrospectivamente 111 muertes fetales en el HGBRDT de Trujillo 1978-1982.con el fin de identificar las características epidemiológicas de las madres; encuentra una incidencia intrahospitalaria de mortalidad fetal de 12 por mil nacidos vivos. Reportando mayor frecuencia en madres con: la edad materna 20-29 años(50.7%), bajo nivel de instrucción(18.4%), estado civil soltera o conviviente(50.5%),edad gestacional de 35-39(46%), la multiparidad (47.8%) y el no control prenatal(69.3%)(28).

Araujo M, en su estudio retrospectivo de 393 recién nacidos con el fin de conocer la morbilidad y mortalidad neonatal precoz en el HRDT de Trujillo 1983-1988; encuentra una tasa de mortalidad neonatal precoz intrahospitalaria de 6.5 por 1000 n.v. reportando mayor frecuencia en los RN pretérminos (31.4%) y post términos (50.0%), RBPN (72.2%), RNPEG (48.6 %)

Es importante resaltar que en los últimos años que se ha vigilado la mortalidad perinatal en el distrito de Florencia de Mora se ha detectado un número significativo de muertes perinatales, siendo esto un problema de salud publica en un distrito categorizado como estrato socioeconómico pobre. Podemos preguntarnos: ¿que factores de riesgo obstétrico y perinatal están asociados a dichas muertes?¿podrían evitarse estas muertes perinatales si controlamos o disminuimos el riesgo?.

Habiéndose detectado en la consulta diaria de las madres que acuden a nuestro Centro de Salud Materno Infantil “El Esfuerzo” un alto porcentaje de factores de riesgo obstétrico y perinatal asociado y conociendo que tenemos un numero significativo de muertes perinatales

5

en El distrito de Florencia de Mora, nos proponemos determinar ¿Cuáles son los factores asociados a muerte perinatal en el Distrito de Florencia de Mora durante el periodo 2001- 2005 ?

OBJETIVO GENERAL:

Determinar la frecuencia de los factores de riesgo asociados a muerte perinatal en el Distrito de Florencia de Mora 2001-2005.

OBJETIVOS ESPECÍFICOS:

Identificar la tasa de mortalidad perinatal, fetal y neonatal temprana, ocurridas en el Distrito de Florencia de Mora en el periodo de estudio.

Determinar los Factores sociodemográficos asociados a Muerte Perinatal en el periodo de estudio.

Determinar los Factores maternos y obstétricos asociados a Muerte Perinatal en el periodo de estudio.

Determinar los Factores fetales y neonatales asociados a Muerte Perinatal en el periodo de estudio.

MATERIAL MÉTODOS

TIPO DE ESTUDIO:

Se realizó una investigación aplicada, descriptiva, retrospectiva, Retrolectiva y transversal.

DISEÑO DEL ESTUDIO

Serie de casos.

POBLACIÓN.

La población objetivo estuvo formada por todas las madres que tuvieron una gestación que terminó en parto independiente del resultado perinatal, pertenecientes al distrito de Florencia de Mora durante los años de estudio.

6

TAMAÑO DE LA MUESTRA

La muestra estuvo constituida por 66 muertes perinatales pertenecientes al distrito de Florencia de Mora durante los años 2001-2005, las cuales fueron notificadas a la Oficina de Epidemiología de la Región de Salud de la Libertad a través de sus unidades de vigilancia epidemiológica activa descentralizadas.

DISEÑO MUESTRAL

Ingresaron al estudio todas las historias clínicas de las madres cuyo producto terminó en muerte perinatal durante su estado de gestación, parto o puerperio que cumplieron los requisitos de selección, y las historias clínicas de los neonatos hospitalizados que fallecieron en los primeros 7 días de vida, pertenecientes al distrito de Florencia de Mora que fueron notificadas como muertes perinatales por las Unidades de Vigilancia Epidemiológica activa de la DIRES-LL durante el año 2001- 2005.

CRITERIOS DE SELECCIÓN

Criterios de inclusión:

Todas las historias clínicas de las madres cuya gestación igual o mayor de 22 semanas terminó en muerte fetal o neonatal temprana, independiente de su edad cronológica, que residan en El Distrito de Florencia de Mora durante los años 2001-2005.

Todas las historias clínicas de los recién nacidos hospitalizados procedentes del distrito de Florencia de Mora, fallecidos antes de cumplir los 7 días de vida, durante los años 2001-2005.

Criterios de exclusión:

Historias clínicas incompletas o con falta de datos de las variables

Muertes perinatales por causas accidentales.

muertes perinatales comunitarias cuyas madres no tengan historias clínicas en algún establecimiento de salud porque no controlaron su embarazo y/o su parto fue en comunidad y no en establecimiento de salud.

MÉTODOS, TÉCNICAS E INSTRUMENTOS DE RECOLECCIÓN DE DATOS:

7

Recolección de datos

Se revisaron las fichas de investigación epidemiológica de defunción perinatal, los certificados de defunción perinatal, historias clínicas maternoperinatales e historias clínicas de las madres correspondientes a los casos de muerte perinatal, que fueron atendidos en los diferentes establecimientos de salud de la provincia de Trujillo, pertenecientes al distrito de Florencia de Mora, ocurridos en el periodo de estudio, obtenidas de los archivos de la oficina de estadística e informática de los diferentes Hospitales y centros maternos , así como los informes de las autopsias verbales y del comité de mortalidad materna y perinatal del CSMI “ El Esfuerzo” de Florencia de Mora.

Se revisaron las historias clínicas maternas y neonatales obtenidas de los archivos de la oficina de estadística, enfocándose en obtener información sobre la atención de su control prenatal, patologías detectadas y atención del parto, enfatizando la búsqueda de los factores de riesgo de muerte perinatal en la madre y el recién nacido. Los datos obtenidos de la investigación fueron registrados en una ficha de investigación de muerte Perinatal diseñada previamente ( anexo1).

MÉTODO DE ANÁLISIS DE LA INFORMACIÓN:

La información se ordenó y codificó para el análisis, el digitado de los datos se realizó en Excels y fueron procesados y analizados, mediante el Software estadístico STATA Versión 8.0. Para el análisis de los factores asociados se realizó la prueba de Chi cuadrado para medir significancia entre la variable dependiente y cada uno de las variables epidemiológicas : edad materna, paridad, control prenatal, valoración del riesgo, patología materna, resultado del embarazo anterior, lugar de fallecimiento, sexo, tipo de parto, lugar de ocurrencia del parto, persona que atendió el parto , peso al nacer, edad gestacional al morir, tiempo de vida del neonato, causas de muerte perinatal, y otros. La presentación del análisis se realizó en cuadros de doble entrada y gráficos

La incidencia de muerte perinatal se establecerá mediante la formula de Tasa de Mortalidad Perinatal (TMP) convencional (36)

DEFINICIÓN DE VARIABLES

8

POBREZA: por lo menos una necesidad básica insatisfecha: vivienda inadecuada, hacinamiento, alta dependencia económica e inasistencia escolar de hijo entre 6 a 12 años. Pobreza extrema hay 2 0 mas necesidades básicas insatisfechas

EDUCACIÓN MATERNA DEFICIENTE: menos de 6 años de estudio de asistencia a la escuela.

NO CONTROL PRENATAL: uno o ningún control prenatal

CONTROL PRENATAL INADECUADO: menos de 4 controles prenatales

ASFIXIA PERINATAL: antecedentes de alteración patológica en la frecuencia cardiaca fetal, APGAR menor de 6 a los 5 minutos.

INMADUREZ: recién nacido < 28 semanas de gestación.

ENFERMEDAD DE MEMBRANA HIALINA: síndrome agudo respiratorio en el RN prematuro con hallazgos radiológicos compatibles.

SÍNDROME DE DIFICULTAD RESPIRATORIA : hallazgos clínicos radiográficos compatibles con patología pulmonar.

ENFERMEDAD HIPOXICO ISQUEMICA: antecedente de Apgar bajo prolongado, anormalidad del estado de conciencia, alteraciones del tono muscular y reflejos, con presencia o no de convulsiones.

MUERTE PERINATAL: Está constituida por la suma de las muertes fetales >22 semanas + las muertes neonatales precoces o tempranas.

RESULTADOS

9

DISTRITO FLORENCIA DE MORAAÑO Gestantes

atendidasGestantesadolescentes

PARTOSTOTAL

RECIENNACIDOS(total)

TASAMORTALIDA

D PERINATAL

2000 7952001 816 12.62002 840 15.52003 1058 12.32004 1349 12.62005 1187 11.8TOTAL 6045 12.22006 1011 13.8

CUADRO N°1

TASA DE MORTALIDAD PERINATAL SEGÚN AÑO DE OCURRENCIA, DISTRITO DE FLORENCIA DE MORA, 2001- 2005.

AÑO

MORTALIDADFETAL

MORTALIDAD NEONATAL

MORTALIDAD PERINATAL

casos tasa casos tasa casos tasa

2001 10 12.2 5 6.1 15 18.4

2002 7 8.3 7 8.3 14 16.6

2003 7 6.6 7 6.6 14 13.2

2004 10 7.4 7 5.2 17 12.6

2005 8 6.7 6 5.1 14 11.8

TOTAL 42 6.9 32 5.3 74 12.7

Durante los cinco años de estudio 2001 al 2005, se notificaron 74 casos de muertes perinatales en el distrito de Florencia mora, muertes fetales iguales o mayores de 22 semanas (42 casos) y muertes neonatales menores de 7 días (32 casos). Se descartaron 8 casos debido a que no se pudo ubicar sus historias clínicas, se incluyeron en el estudio solo 66 casos(38 fetales y 28 neonatales). Se encontró una tasa de muerte

10

perinatal distrital de 12.7 por mil nv, variando esta tasa desde 18.4 por mil nv. en el 2001 hasta 11.8 por mil nv. en el 2005. Asimismo la tasa de muerte fetal mayor de 22 semanas en este periodo de estudio fue de 7.2 por mil nv. Y la tasa de muerte neonatal temprana de 5.5 por mil nv. Se evidencia en todos los años que la muerte fetal es mayor que la muerte neonatal en una relación de 1.3/1( cuadro Nº 1)

La edad materna promedio fue 26.8 + - 7 años, las edades extremas son14 y 42 años. El 18% de las muertes perinatales corresponden a gestantes adolescentes y a gestantes mayores de 35 años; el 64% de las muertes perinatales ocurrieron en madres con edades entre 20 a 35 años, las adolescentes y las mayores de 35 años representan un 36% de muertes perinatales en madres con edades inapropiadas para la gestación;(Cuadro Nº 2).

El 91% de las madres con muerte perinatal su ocupación era ama de casa, el 6% comerciante y un 3% estudiante.

El 52% de las madres tienen nivel instruccional secundaria y el 44% primaria, solo un 4% instrucción superior.

El 71% tiene unión familiar inestable (convivientes), el 20% solteras y solo el 9% casadas.

La condición socioeconómica pobre predomina en las madres con muerte perinatal 74%, seguida del 26% condición socioeconómica muy pobre, ninguna tuvo condición socioeconómica mediana o alta.

CUADRO N°2

FACTORES SOCIODEMOGRÁFICOS ASOCIADOS A MUERTE PERINATAL, DISTRITO DE FLORENCIA DE MORA. 2001- 2005.

FACTOR MORTALIDAD

11

VARIABLEFETAL NEONATAL PERINATAL

EDAD MATERNA

<20 6 (16%) 6 (21%) 12 (18%)

20 - 3525

(66%)17 (61%) 42 (64%)

>35 7 (18%) 5 (18%) 12 (18%)

OCUPACIÓN

AMA DE CASA35

(92%)25 (89%) 60 (91%)

COMERCIANTE 2 (5%) 2 (7%) 4 (6%)

ESTUDIANTE 1(3%) 1 (4%) 2(3%)

NIVEL INSTRUCCIONAL

PRIMARIA20(53%

)9 (32%) 29 (44%)

SECUNDARIA16

(42%)18 (64%) 34 (52%)

SUPERIOR 2 (5%) 1 (4%) 3 (4%)

ESTADO CIVIL

SOLTERA 6 (16%) 7 (25%) 13 (20%)

CONVIVIENTE28

(74%)19 (68%) 47 (71%)

CASADA 4 (10%) 2 (7%) 6 (9%)

ESTADO SOCIOECONÓMICO

MUY POBRE15

(40%)02 (6%) 17 (26%)

POBRE23

(60%)26 (93%) 49 (74%)

TOTAL 38 28 66

El 41% de las madres cuyo producto termino en muerte perinatal no tuvieron control prenatal(uno o ningún CPN) y el 59% tuvieron dos o más controles prenatales. El 34% de la mortalidad fetal y el 50% de las muertes neonatales no tuvieron CPN. Del grupo de madres que si tuvieron CPN el 66% fueron muertes fetales, y el 50% neonatales. El 53% de la mortalidad perinatal sus madres no tuvieron control prenatal o el control fue inadecuado.(CUADRO N º 3)

12

El 38% de las madres con muerte perinatal fueron nulíparas, el 30% habían tenido un parto anterior, el 29% fueron multíparas y el 3% corresponden a gran multíparas; representando el grupo de nulíparas y gran multíparas el 41% del total de la mortalidad perinatal,(que corresponde a mujeres de alto riesgo obstétrico por paridad). Tanto en las madres con óbito fetal como en las que tuvieron muerte neonatal las nulíparas son mas frecuentes 39% y 36% respectivamente. (CUADRO N º 3)

El periodo intergenésico promedio es de 40.2 + - 32 meses, variando en un rango de 4 a 162 meses teniendo el 40% de las madres un PIG <24 meses, el 23% tienen un periodo intergenésico >60 meses y el 37% tienen un PIG entre 24 a 60 meses. El 63% de las madres con muerte perinatal tuvieron inadecuado periodo intergenésico. El 71% de las madres que presentaron muerte fetal y el 53% de la muerte neonatal tuvieron periodos intergenésicos inadecuados(<24 ó >60 años).(cuadro Nº 3)El 23% de las madres que presentaron muerte perinatal tenían el antecedente de mala historia obstétrica.

CUADRO N° 3

FACTORES OBSTÉTRICOS ASOCIADOS A MUERTE PERINATAL, DISTRITO DE FLORENCIA DE MORA .2001- 2005

VARIABLE FACTORMORTALIDAD

FETAL NEONATAL PERINATAL

13

CONTROL PRENATAL

SI 25 (66%) 14 (50%)39

59%

NO 13 (34%) 14 (50%)27

41%

TOTAL 38 (100%) 28 (100%)66

100%

PARIDAD

NULIPARA 15 (39%) 10 (36%)25

38%

PRIMIPARA 11 (29%) 09 (32%)20

30%

MULTIPARA 9 (24%) 09 (32%)18

27%GRAN

MULTIPARA3 (8%) 0

35%

TOTAL 38 (100%) 28 (100%)66

1000%

PERIODO INTERGENESICO

<24 11 (46%) 6 (32%) 17 (40%)

24 - 60 7 (29%) 9 (47%) 16 (37%)

>60 6 (25%) 4 (21%) 10 (23%)

TOTAL 24 (100%) 19 (100%) 43 (100%)

MALA HISTORIA OBSTÉTRICA

SI 11 ( 46%) 12 ( 63%) 23 ( 53 %)

NO 13 (54%) 7 (37%) 20 ( 47%)

TOTAL 24 (100%) 19 (100%) 43 (100%)

El 7% de las madres que presentaron muerte perinatal tuvieron el antecedente de muerte perinatal en el embarazo anterior y el 16% aborto en el embarazo anterior. Lo que suma un 23% de perdida de su producto en el embarazo anterior. El 21% de las que el embarazo anterior termino en óbito fetal volvieron a presentaron muerte fetal.

El 12% de las madres que presentaron muerte perinatal tuvieron el antecedente de nacido muerto y el 33% antecedente de aborto en embarazos anteriores. (Cuadro Nº 4)

14

CUADRO N° 4

FACTORES OBSTÉTRICOS ASOCIADOS A MUERTE PERINATAL, DISTRITO DE FLORENCIA DE MORA .2001- 2005

VARIABLE FACTORMORTALIDAD

FETAL NEONATAL PERINATAL

ANTECEDENTE MUERTE

PERINATAL

SI 5 0 05 (12%)

NO 19 19 38 (88%)

15

TOTAL 24 19 43 (100%)

ANTECEDENTE ABORTO

SI 5 9 14 (33%)

NO 19 10 29 (67%)

TOTAL 24 19 43 (100%)

RESULTADO EMBARAZO ANTERIOR

ABORTO 3 4 7 (16%)

MUERTE PERINATAL

3 0 3 (7%)

VIVO 18 15 33 (77%)

TOTAL 24 19 43 (100%)

CUADRON° 5

DISTRIBUCIÓN DE LOS FACTORES INTRAPARTO ASOCIADOS A MUERTE PERINATAL, DISTRITO DE FLORENCIA DE MORA 2001- 2005.

FACTORES DE RIESGO INTRAPARTO

Nº %

PARTOPREMATURO

23 35

CESAREA DE EMERGENCIA

12 18

DISTOCIA 7 11

16

FETAL

SFA 7 11

DPP 7 11

PROLAPSODE CU

4 6

POLIHIDRAMNIOS 3 5

INDUCCIÓN DE PARTO

2 3

TOTAL 65 100

CUADRO Nº 5

MUERTES PERINATALES SEGÚN PATOLOGÍA O ENFERMEDAD DE LA MADRE QUE AFECTA AL FETO O RECIÉN NACIDO, DISTRITO DE FLORENCIA DE MORA 2001- 2005.

PATOLOGÍA O ENFERMEDAD DE LA MADRE QUE AFECTA A RN-FETO

FETAL NEONATAL PERINATAL

Nº % Nº % Nº %

PARTO PREMATURO 4 11 14 37 18 27

ENFERMEDAD 5 13 3 11 8 12

17

HIPERTENSIVAGESTACIONAL

HEMORRAGIA DEL II Y III TRIMESTRE

5 13 1 4 6 9

INFECCIÓN MATERNA 4 11 - 4 6

CORIOAMNIONITIS - 4 14 4 6

LABOR DE PARTO DISFUNCIONAL

3 8 1 4 4 6

RPMO 3 8 1 4 4 6

POLIHIDRAMNIOS 2 5 1 4 3 5

EMBARAZO PROLONGADO

1 3 2 8 3 5

OTRAS 3 8 - - 3 5

CAUSA DESCONOCIDA 8 20 1 4 9 13

TOTAL 38 100 28 100 66 100

La patología o enfermedad principal de la madre que afecta al feto o neonato relacionada con la muerte perinatal mas frecuentemente asociadas son: parto prematuro 27%, enfermedad hipertensiva del embarazo 12% ( preeclampsia 11% Eclampsia1%), hemorragia del II o III trimestre 9%( DPP 9%) infección materna 6% (sífilis1,tuberculosis1, pielonefritis aguda 2), Corioamnionitis 6%, RPMO 6%, labor de parto disfuncional 6%, (distocia fetal 1,expulsivo prolongado2), Polihidramnios 5%, embarazo prolongado 5%,otras 5%( diabetes melitus, anemia crónica, desnutrición materna). En 13% de las madres no se pudo determinar la causa materna que afecta al RN o feto, esta situación está relacionada generalmente con los casos de malformaciones congénitas.

Otras condiciones o enfermedades maternas que afectan al feto o recién nacido frecuentes relacionadas con la muerte perinatal son: parto distócico 27% , RPMO 23%, parto prematuro 16%,hemorragia del II o III trimestre 11%,traumatismo físico materno 10% y anemia crónica 10%.

18

CUADRO Nº 6

MUERTES PERINATALES SEGÚN SITIO DE NACIMIENTO, SITIO DE FALLECIMIENTO Y SEXO, DISTRITO DE FLORENCIA DE MORA 2001- 2005.

VARIABLETIPO DE MUERTE

FETALNEONAT

ALPERINATAL

SITIO DE NACIMIENTO

DOMICILIO1

(3%)1

(4%)2

(3%)

ESTABLECIMIENTO

DE SALUD

37(97%)

27(96%)

64(97%)

19

SITIO DE FALLECIMIE

NTO

COMUNIDAD23

(60%)2

(7%)25

(38%)

ESTABLECIMIENTO

DE SALUD

15(40%)

26(93%)

41(62%)

SEXO

FEMENINO 18

(47%)10

(36%)28

(42%)

MASCULINO20

(53%)18

(64%)38

(58%)

TOTAL38

(100%)28

(100%)66

(100%)

El 97% de las muertes perinatales(97% fetales y 96% neonatales) nacieron en establecimientos de salud: HBT 56%, HRDT 35%, HVLE 2%, el CSMI “ El Esfuerzo” 3%, Consultorio particular 2% y solo el 2% nacieron en domicilio.

El 62% de las muertes perinatales ocurrieron en establecimientos de salud y el 38% ocurrieron en comunidad El 60% de la muerte fetal ocurrió en la comunidad y el 93% de la muerte neonatal ocurrió en establecimientos de salud..(cuadro Nº 6).

El 62% nació y murió en algún establecimiento de salud, 3% nació y murió en la comunidad, el 35% que nació en establecimientos de salud habían fallecido en comunidad(óbitos).

El 58% de las muertes perinatales fueron de sexo masculino, y el 42% de sexo femenino. Revelando un predominio de la muerte en el sexo masculino sobre el femenino, esto se evidencia mas en la mortalidad neonatal la cual fue de 64% sexo masculino.

CUADRO Nº 07

MUERTES PERINATALES SEGÚN TIPO DE PARTO, ATENCIÓN DEL PARTO Y ATENCIÓN DEL RECIÉN NACIDO DISTRITO DE FLORENCIA DE MORA 2001- 2005.

VARIABLE

TIPO DE MUERTE

FETALNEONATA

LPERINATAL

TIPO DE PARTO

EUTÓCICO29

(76%)19

(68%)48

(73%)

20

DISTÓCICOVAGINAL

4(11%)

2(7%)

6(9%)

CESÁREA5

(13%)7

(25%)12

(18%)

TOTAL38

(100%)28

(100%)66

(100%)

ATENDIÓ EL PARTO

MEDICO29

(76%)26

(93%)55

(83%)

PARTERA O FAMILIAR

1(3%)

1(3.5%)

2(3%)

OBSTETRIZ1

(3%)-

1(2%)

OTROSP7

(18%)1

(3.5%)8

(12%)

TOTAL38

(100%)28

(100%)66

(100%)

ATENDIÓ AL

FETO O RN

MEDICO29

(76%)26

(94%)55

(83%)

PARTERA O FAMILIAR

1(3%)

1(3%)

2(3%)

OTROSP8

( 21)%1

(3%)9

(14%)

TOTAL38

(100%)28

(100%)66

(100%)

El 18% de las muertes perinatales el parto fue por cesárea , el 9% nacieron por parto distócico vaginal, y el 73% tuvieron parto Eutócico. El 13% de las que tuvieron muerte fetal y el 25% de las que tuvieron muerte neonatal les practicaron cesárea. El 76% de las muertes fetales el parto fue Eutócico, el 13% por cesárea y un 11% por parto distócico vaginal. Al 23% de las madres que presentaron muertes fetales intraparto le realizaron cesárea, y un 23% de la muerte fetal intraparto tuvieron parto vaginal distócico, hay un 54% de muerte fetal intraparto que tuvieron parto Eutócico. (CUADRO N º 07).

El 83% de los partos de las madres con muerte perinatal fueron atendidos por médicos y el 3% de los partos fueron atendidos por partera o familiar, el 2% atendidos por obstetriz y solo un 12% atendidos por otros ( enfermeras o técnicos de enfermería). El 77% de la mortalidad fetal intraparto fue atendida por medico.(CUADRO N º 07).

21

El 94% de los neonatos que fallecieron fueron atendidos por médicos, el 3% por partera o familiar y el 3% por enfermeras o técnicos. (cuadro Nº 7).

El medico atendió el 74% de los RN pretérminos,(21% < 28 sem. y 40% de 28 a 36 sem), las enfermeras o técnicos atendieron el 22% de los neonatos pretermito y la partera atendió el 4% de los neonatos prematuros

El 34% de la muerte fetal ocurrió en el intraparto (lo que nos revela un problema en la atención del parto institucional que tiene que ver con atención de calidad, oportunidad de la atención y vigilancia de la labor. El 66% del total de muertes fetales ocurrieron antes del parto y nacieron en establecimiento de salud, y un 32% del total de muerte fetal que ocurrió intraparto nació en establecimientos de salud. El mayor porcentaje de muerte fetal intraparto fue atendida por medico(77).

CUADRO Nº 8

MUERTE PERINATAL SEGÚN PESO AL NACER Y EDAD GESTACIONAL DISTRITO DE FLORENCIA DE MORA 2001- 2005.

VARIABLE

TIPO DE MUERTE

FETAL NEONATAL PERINATAL

PESO AL NACER

(Gramos)

<15005

( 14%)18

(64%)23

35%1500 - 2499

15(39%)

6(21%)

2132%

22

2500 - 3999

18(47%)

4(15%)

2233%

TOTAL38

(100%)28

(100%)66

100%

EDAD GESTACIONAL

AL NACER(Gramos)

< 283

( 8%)8

(28%)11

17%

28 a 3618

(47%)15

(54%)33

(50%)

37 a 4115

(39%)3

(11%)18

27%

> 412

(6%)2

(7%)4

6%

TOTAL38

(100%)28

(100%)66

100%

El peso promedio de las muertes perinatales es de 1,983.9 +- 921gr. con una variación entre 520 y 3,800gr. El peso promedio de los óbitos es de 2,339 gr. y de los neonatos es 1,505 gr.El 67% de las muertes perinatales ocurrieron en productos menores de 2500 gr.( 35% <1500 grs. y 32% de 1500gr - 2499gr.) no hubo muertes en productos >4000 gr. El 47% de la muerte fetal ocurrió en productos de 2500 -3,999 grs.(muerte fetal tardía) y el 53% en < 2500gr.( 14% <1500 grs. y 39% de 1500 - 2499 gr.). El 85% de la muerte neonatal ocurrió en productos menores de 2500 grs.( 64% RN de Muy Bajo Peso y 21% RN de Bajo Peso) ,(cuadro Nº 8).

La edad gestacional promedio de las muertes perinatales es de 33.1 sem. con una variación entre 23 y 42 semanas y una desviación estándar de 5.3. La edad gestacional promedio de las muertes fetales es de 35 sem. y de las muertes neonatales es 31 sem. El 67% de la mortalidad perinatal

23

ocurrió en menores de 37 semanas( 50% ocurrió entre 28 - 36 semanas y 17% en < 28 sem.) y solo un 27% entre las 37 y 41sem. (cuadro Nº 8 )El 8% de la muerte fetal fueron productos <28 semanas( mortalidad fetal intermedia)y el 92% son muertes fetales tardías >28 semanas( 47% 28 -36 sem., 39% 37-41 sem. y un 6% >41 sem.) fetos potencialmente viables que con un adecuado control prenatal y atención del parto pudieron haberse salvado de morir. El 82% de las muertes neonatales ocurrieron en prematuros (el 28% en < 28 sem. y un 54% entre 28 - 36 sem.), el 11% en productos entre 37 y 41 semanas y solo un 7% en >41 sem.; siendo la prematuridad un problema de salud publica en el distrito de Florencia de Mora.

El 25% de los neonatos que fallecieron fueron pequeños para la edad gestacional(PEG) y el 75% tuvieron adecuada edad gestacional(AEG).

CUADRO Nº 9

MUERTE PERINATAL NEONATAL SEGÚN TIEMPO DE VIDA DE LOS NEONATOS, DISTRITO DE FLORENCIA DE MORA 2001- 2005.

TIEMPO DE VIDA DEL RN

( Horas )N % ACUMULADO

< 1 . 12 43% 43%

1 a 12 . 6 21% 64%

13 a 24 2 7% 71%

24

> 24 8 29% 100%

TOTAL 28 100% 100%

El 64% de las muertes neonatales ocurrieron en las primeras 12 horas y el 71% de la mortalidad neonatal ocurrió en las primeras 24 horas post parto, siendo 2.4 horas la edad promedio de vida del RN que vive menos de 24 horas y la mediana 2.5 horas. Lo cual tiene mucha relación con los eventos que ocurren en la atención del parto, la prematuridad, y el bajo peso al nacer. El 29% de las muertes neonatales ocurrieron después de 1 día de vida.(Cuadro Nº 9).

CUADRO Nº 10

MUERTES PERINATALES SEGÚN CAUSA O ENFERMEDAD PRINCIPAL DEL FETO O RECIÉN NACIDO, DISTRITO DE FLORENCIA DE MORA 2001- 2005.

ENFERMEDAD PRINCIPAL FETO

O RN

FETAL NEONATAL PERINATAL

Nº % Nº % Nº %

ASFIXIA PERINATAL

16 42 7 27 23 35

PREMATURIDAD - 13 46 13 20

ASFIXIA INTRAUTERINA

9 24 - 9 14

25

MALFORMACIÓN CONGÉNITA

4 11 4 13.5 8 12

INFECCIÓN NEONATAL

- 4 13.5 4 6

RCIU 3 8 - 3 4

OTRAS CAUSAS 2 5 - - 2 3

DESCONOCIDA 4 10 - - 4 6

TOTAL 38 100.0 28 100.0 66 100.0

La enfermedad principal del feto o recién nacido relacionada con su muerte es la asfixia perinatal con 35% (aspiración de meconio 9%, circular de CU 9%, prolapso de cu 8%, asfixia intraparto y al nacer 9%); seguida de prematuridad con 20% (síndrome de membrana hialina 18%), en tercer lugar la asfixia intrauterina 14%, en cuarto lugar la malformación congénita con12%, en quinto lugar la infección neonatal con 6%, seguida de RCIU 4%, y causa desconocida 6%, otras causas son: neumotórax 1, hidrops fetal 1( Cuadro Nº 10)

Las otras patologías o enfermedades que afectan al feto o recién nacido mas frecuentes relacionadas con la muerte perinatal son: problemas de placenta y cordón umbilical 31%, RCIU 16%, distocia fetal 13%, prematuridad 12% e infección neonatal 6% entre otras.

Del grupo de malformaciones congénitas las mas frecuentes son: del sistema nervioso(anencefalia 50%), malformaciones congénitas múltiples 40%, hernia diafragmática congénita 10%.

ANÁLISIS Y DISCUSIÓN

Se calcula que en el Perú cada año ocurren alrededor de 21,000 muertes perinatales con una tasa nacional de mortalidad perinatal de 35.0 por mil nv. y la mayoría de ellas están ligadas a deficiente cobertura y calidad del control prenatal, del parto y atención del recién nacido (3). En la Región La Libertad se tiene un registro elevado de muertes perinatales, estimándose una tasa actual de mortalidad Perinatal de 32.0 por mil nv.(15,29).

Se encontró una tasa de muerte perinatal distrital quinquenal de 12.9 por mil nv, Asimismo la tasa de muerte fetal mayor de 22 semanas en este periodo de estudio fue de 7.4 por mil nv. Y la tasa de muerte neonatal temprana de 5.5 por mil nv. Se evidencia en todos los años que la muerte

26

fetal es mayor que la muerte neonatal en una relación de 1.3/1. Sin embargo Se observa una disminución en la tendencia de la mortalidad perinatal (18.4 en 2001 a 11.8 2005) a expensas de la disminución del 50% de la mortalidad fetal( 12.2 -2001 a 6.7 en 2005). ( cuadro Nº 1)Estos valores encontrados son menores a la tasa nacional de 23.1 por mil nv.,reportada por Ticona y a la tasa regional de 32 por mil nv. (xx) Villwonte al estudiar los factores maternos sociodemográficos y la tasa de mortalidad neonatal en el Instituto Materno Perinatal de Lima en 1996, encuentra una tasa de mortalidad neonatal precoz de 13.2 por mil nv.(43) también menor a la reportada por Menezes y Col. en Brasil, quien al estudiar la mortalidad perinatal en el municipio de Pelotas encuentra una tasa de 22.1por 1000 nv., una tasa de mortalidad neonatal de 11.7 por 1,000 nv. y una tasa de mortalidad fetal de 10.5 por 1000 nv.(49)Aguilar y col realizan un estudio de casos y controles de mortalidad perinatal en la Delegación de Veracruz Norte-Mexico en el año 2003, incluye información de 8 hospitales del IMSS reportando una tasa de mortalidad perinatal de 10.54 por mil nv.(49)Dias y col Estudian la mortalidad perinatal del Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins(ESSALUD) del año 2000 y reportan una tas de 10.5 por mil nv. (41).postulamos que esto se deba a que el distrito de Florencia de mora se encuentra ubicado en la costa y tiene acceso rápido a los 2 hospitales referenciales de Trujillo en un tiempo corto de aproximadamente 10 minutos, lo que favorece la referencia y atención de las madres con alto riesgo obstétrico y perinatal. Asimismo observamos que la tasa de mortalidad fetal ha disminuido en 50% y la tasa de mortalidad neonatal ha disminuido en 10%; estos hallazgos son concordantes con las estrategias adecuadas con enfoque de riesgo que se han establecido en el distrito, la vigilancia activa de la mortalidad perinatal, la organización y operatividad de los comités de estudio de mortalidad materna y perinatal, la capacitación del personal que realizan el CPN y la atención del parto, la contratación de 02 gineco-obstetras en el CMI de referencia, así como la referencia oportuna de las gestantes con ARO; lo cual ha permitido disminuir estas muertes, con tasas muy cercanas a las reportadas por países desarrollados. Similares resultados son reportados por otros autores: Lee 13.9 por mil nv.(47)

Hay un predominio de la muerte fetal 58% sobre la neonatal 42% en una relación de 1.3/1, lo cual significa que aun no se ha mejorado la detección oportuna de los fetos en riesgo y falta mejorar la calidad del control prenatal.

La mayoría de las muertes perinatales 64% ocurrieron en madres jóvenes en edad adecuada para la gestación (20 a 35 años) y un 36% de muertes perinatales en madres con edades inapropiadas para la gestación( adolescentes y > 35 años).

27

Similares resultados reporta Vilmonte en 1996 en el IMP- Lima encuentra un 64.5% en grupo de 20 a 34 años( 43 ), igual resultado reporta Hernández en cuba (37), Iyo en grupo de 20 a 39 años(34 ).Asimismo Rodas y manetti en xxxxx al estudiar el riesgo perinatológico que presentan las madres mayores de 35 años en el Hospital Zonal general de Agudos “Manuel Belgrano” 1990-19992, encuentra una tasa de muerte perinatal de 82.7por mil nv. mayor que el grupo de 18 a 35 años 37.7 por mil nv.( 45 ) También Menezes y col en Brasil, encuentran que la tasa de mortalidad perinatal es mayor en las madres >35 años que en los otros grupos de edad(49). Rivera en México 2002 en grupo >40 años(51).Otros autores también reportan mayor mortalidad perinatal en otros grupos de edad: Zavaleta en <24 años( 31 ),Bocanegra en < 24 años(32). Diaz y col en lima encuentran que la edad promedio materna es de 31.6 +-5.9 años y el rango entre 14 a 44 años)(41).Rivera y col al estudiar los factores asociados a mortalidad perinatal en el Hospital General del municipio de Chiapas – México 1999, encuentra que el promedio de edad de la madre fue 24.8 años, siendo el 75% en el grupo de 20 a 39 años(51a)

Por el contrario otros autores reportan mayor frecuencia en madres adolescentes(19,21,23)Ticona y col. En un estudio sobre factores de riesgo de la mortalidad perinatal en el Perú reporta la edad materna como factor de riesgo cuando la madre es adolescente (menor de 19 años)(19,21,23) o mayor de 35 años(18,19) debido a que ambos extremos de la vida reproductiva se asocian con mayores complicaciones como parto pretermito, preeclampsia, RNBP y malformaciones congénitas. Sin embargo otros estudios reportan mayor frecuencia en el grupo de 20-34 años lo cual coincide con nuestro estudio(32,33,22). Entonces podemos decir que no es la edad ( modifica ciones en su organismo y en su aparato reproductivo) un riesgo sino principalmente la asociación con la gravedad de las complicaciones que se presentan durante el embarazo tales como: diabetes, preeclampsia, RPMO, APP, malformaciones congénitas, prematurez, y otras las que condiciona el riesgo. Entonces podemos concluir que la edad no fue un factor de riesgo de dichas muertes.

En nuestro estudio encontramos que la mayoría 91%, de las madres que tuvieron muerte perinatal se dedican a las actividades domesticas (ama de casa), un 6% eran comerciantes y un 3% estudiantes dependientes de sus padres.La ocupación ama de casa estuvo mas frecuentemente asociada a muerte perinatal 91% con respecto a otras ocupaciones. Similares resultados son reportados por Rivera y col (51ª) xxxxxxLa madre que se dedica a las tareas del hogar en un estrato socioeconómico pobre como es el distrito de Florencia de Mora, aparte de las malas condiciones físico orgánicas que presenta, los factores socio

28

ambientales a la que esta expuesta, le imponen una recargada tarea, en el cuidado de los hijos y de su pareja, realizando mayor y mas prolongado esfuerzo físico que la predispone a mayor riesgo, en relación a la madre comerciante o estudiante. Esto aunado a condiciones de pobreza, desnutrición, anemia e infecciones maternas frecuentes como infecciones del tracto urinarios y cervicovaginales, la predispone a patologías que tienen mayor riesgo de muerte perinatal como son: Amenaza de parto prematuro, RPMO, desnutrición materna entre otras. De acuerdo a nuestros resultados obtenidos vemos que la ocupación ama de casa fue un factor asociado de gran importancia que influyó en las muertes perinatales.

El 74% de las madres que presentaron muerte perinatal fueron categorizadas como pobres y el 26% restantes como muy pobres. El distrito de Florencia de Mora tiene un bajo nivel socioeconómico siendo la principal fuente ingreso económico la fabricación de calzado, comercio independiente y trabajos eventuales. Como sabemos existe una relación directa entre la riqueza de un país y la tasa de mortalidad perinatal, se ha comprobado que el nivel socioeconómico es mas importante que la condición raciales. El estudio de la mortalidad perinatal en los países del Mercado común Europeo y en Suecia, desde el punto de vista medico, demográfico y económico demostró una asociación entre las cifras bajas de Mortalidad Perinatal con los cuidados prenatales y con el factor económico especialmente con el PBI en los países desarrollados existe un modelo de atención perinatal que lo distingue del resto. La mala situación socioeconómica ha sido reportada como factor de riesgo por diferentes autores (18-20,23) debido a que está fuertemente asociada a pobreza y mal nutrición materna condiciones que favorecen el parto pretermito y el RCIU. Nosotros encontramos que la situación socioeconómica pobre fue un factor de riesgo para muerte perinatal. Similares resultados reporta Menezes y col quien reporta mayor mortalidad perinatal en madres con baja condición socioeconómica (49) tambien rievra y col, encuentra mayor riesgo en nivel socioeconómico medio y bajo(51ª) y otros autores.

Con relación al grado de instrucción encontramos que el 52% de las madres tienen instrucción secundaria, el 44% primaria y solo un 4% nivel superior.El bajo nivel de instrucción, entendido como madre analfabeta o solo instrucción primaria (6 años o menos) ha sido relacionado por diferentes estudios.(17,18-20,22,23,32) debido a que la madre con menor escolaridad tiene menos acceso a medios de información, su condición económica es mala, no acude a sus controles prenatales y su parto es domiciliario.Diaz y col. en un estudio sobre la mortalidad en el Hospital Nacional

29

Nosotros encontramos un alto porcentaje (44%) de mortalidad perinatal corresponde en madres con baja escolaridad. similares resultados encuentra Ticona y Huanco, quien informa que la baja escolaridad materna( analfabeta /primaria) esta relacionada con alta tasa de mortalidad perinatal (33 por mil nv.) en comparación con madres de nivel secundario o superior(17 por mil nv.) encontrando que la posibilidad de morir es el doble. Esto se explica porque la madre con mejor escolaridad tiene mayor acceso a medios de información, su condición económica es mejor y acude a sus Controles prenatales, siendo su parto generalmente institucional a diferencia de la madre con baja escolaridad. Asimismo Menezes y col reportan 3 veces mayor frecuencia de mortalidad perinatal en madres con baja escolaridad(49). Rivera y col en México encuentra mayor riesgo de muerte perinatal en padres con baja escolaridad, y madre analfabeta(51ª)En lo que respecta a nuestro estudio podemos decir que el nivel de instrucción de las pacientes no fue un factor de riesgo significativo pues la mayoría contaron con estudios secundarios. Similares resultados reporta Villwonte 70% son madres con nivel secundaria(43)

El 71% tiene unión familiar inestable (convivientes), el 20% solteras y solo el 9% casadas. Similares resultados reporta Villwonte 67.5% convivientes(43)

El 41% de las madres cuyo producto termino en muerte perinatal no tuvieron control prenatal(34% mortalidad fetal y 50% mortalidad neonatal) y el 12 % tuvieron menos de 4 controles prenatales, lo que determina que el 53% de la mortalidad perinatal sus madres no tuvieron control prenatal o el control fue inadecuado.(CUADRO N º 3)

Aunque la mayoría de madres con muerte perinatal si tuvieron control prenatal 59% (66% con muertes fetales y 50% con muertes neonatales) el 64% fue tardío e inadecuado no pudiéndose detectar a tiempo patologías que podrían haberse tratado con mejor resultado perinatal. Solamente el 21% de las madres tuvo un adecuado CPN, sin la identificación temprana de los factores de riesgo.

La atención o control prenatal es importante porque es un conjunto de acciones y procedimientos sistemáticos y periódicos, que se realiza en la mujer embarazada con el objetivo de prevenir, diagnosticar y tratar los factores que puedan condicionar morbimortalidad materna y perinatal promoviendo una buena salud materna, el desarrollo normal del feto y la atención de un RN en optimas condiciones desde el punto de vista físico, mental y emocional. para lograrlo es necesario efectuar un control precoz, frecuente, de buena calidad y de cobertura amplia.

30

Ticona en sus 2 estudios sobre mortalidad perinatal considera a la falta de control prenatal como el factor mas grave de riesgo(xx, xx) similarmente reporta otros autores (xxx, xx). Villwonte reporta un 40,5% de las madres con muerte neonatal no tuvo CPN y un 29% lo tuvo en forma deficiente(43)Diaz y col en Lima reportan en HNREM-2000 un 59% de las madres estudiadas no tuvo CPN,pese a que en ESSALUD las pacientes aseguradas no realizan ningun pago por consulta(41)

Aguilar y col. al realizar un estudio de casos y controles en Veracruz- México año 2003, con el fin de evaluar la calidad del control prenatal encontrando como factores de riesgo de muerte perinatal: <5 CPN, la falta de química sanguínea y la no realización de ecografía obstétrica. Y reportando que aunque se consideró el embarazo como ARO el numero de consultas fue <5CPN en los casos de muerte perinatal(49). así mismo otros autores señalan que la falta de control prenatal o el mal control prenatal (17-19,22-24 ,32,35) es un factor de riesgo sobre todo para muerte fetal debido a que la madre busca asistencia tardíamente muy cerca al parto, sin conocerse nada de ella, sin exámenes de laboratorio, y muchas veces afectada de patologías maternas, complicaciones y distocias en marcha, que influyen negativamente sobre el producto. Otros estudios reportan mayor frecuencia en gestantes con más de 5 CPN (17) resultado que podría estar relacionado con inadecuado CPN. Menezes reporta 3 veces mayor riesgo de muerte perinatal en madres con menos de 5 CPN(49)

Es aceptado que después de confirmar el diagnosticote embarazo, es preciso identificar en la embarazada factores de riesgo con el fin de brindarle a ella y a su hijo una atención individualizada y especializada; por esta razón en las gestantes se debe categorizar el riesgo obstétrico y manejarlas según este. En nuestro estudio se encontró que un 62.5% de las muertes perinatales no estimaron el riesgo obstétrico.Villwonte reporta que el 94.5% de las madres con muerte neonatal correspondian a gestaciones de ARO.Aguilar y col. En mexico reportan una relación directa entre el riesgo obstetrico y la mortalidad perinatal(p=0.004) a mayor riesgo obstetrico mayor riesgo de mortalidad perinatal(49)Rivera y col en Chiapas-México-1999 encuentra 10 veces mayor riesgo de mortalidad perinatal en las madres con indice de riesgo obstetrico alto(ARO) (51ª)

Al analizar la paridad de las madres con muerte perinatal encontramos que el 38% fueron nulíparas, el 30% habían tenido un parto anterior, el 27% fueron multíparas y el 5% corresponden a gran multíparas; representando el grupo de nulíparas y gran multíparas el 43% del total de la mortalidad perinatal,(mujeres de alto riesgo obstétrico por paridad).

31

Tanto en las madres con óbito fetal como en las que tuvieron muerte neonatal las nulíparas son mas frecuentes 39% y 36% respectivamente.Diferentes estudios como el de Hernández J. en Cuba, estudian los factores obstétricos y biosociales que influyeron en la mortalidad perinatal(18,19,21-23,32,33,) señalan que La multiparidad y gran multiparidad así como la nuliparidad (31-33) se han asociado frecuentemente a muerte perinatal; la gran multiparidad está asociada a madres desnutridas, con embarazos no deseados, con mayor desgaste físico y antecedentes de mala historia obstétrica. Otros estudios no encuentran riesgo (35).Villwonte reporta mayor frecuencia de muerte perinatal en multiparas 47.5% seguida de un 41.5% en nulíparas(43)Menezes reporta 2 veces mayor riesgo en multiparas que en nulíparas(49).Diaz y col eln Lima reportan mayor frecuencia en multiparas 61.6% seguida de las nulíparas 30.1% y 8.3% gran muktiparas(41)

Encontramos un periodo intergenésico promedio es de 40.2 + - 32 meses, variando en un rango de 4 a 162 meses. La mayoría de las madres 40%,presentaron un PIG corto(<24 meses),seguido de un 23% con PIG largo(>60 meses) lo que representa que el 63% de las madres con muerte perinatal tuvieron inadecuado PIG; solo el 37% presentaron adecuado PIG (24 a 60 meses). El 71% de las madres con muerte fetal y el 53% con muerte neonatal tuvieron PIG inadecuados.(cuadro Nº 3)Nuestros resultados son similares a los reportados por Ticona M. Quien demuestra que el PIG corto (donde la madre no ha tenido tiempo para restablecerse del embarazo anterior) o largo (> 5 años) han sido descrito ampliamente como factores de riesgo de muerte fetal( 19). Menezes y col reportan mayor frecuencia de muerte perinatal en madres con PIG<24 meses(49)Sin embargo otros estudios reportan mayor frecuencia en PIG mayor de 3 años (20).

El 7% de las madres que presentaron muerte perinatal tuvieron el antecedente de muerte perinatal en el embarazo anterior y el 16% aborto en el embarazo anterior. Lo que suma un 23% de perdida de su producto en el embarazo anterior. El 21% de las que el embarazo anterior termino en óbito fetal volvieron a presentaron muerte fetal.El 12% de las madres que presentaron muerte perinatal tuvieron el antecedente de nacido muerto y el 33% antecedente de aborto en embarazos anteriores.Villwonte reporta un 26.5% de madres con muerte neonatl presentaron antecedente de abortoMenezes reporta el antecedente de aborto y muerte perinatal como factores de riesgo(49)

32

Diaz y col reportan un 27.4% de antecedente de aborto en madres con muerte perinatal(41)

Al analizar los antecedentes obstétricos de las pacientes reportamos que un 53% tuvo una mala historia obstétrica(aborto, muerte perinatal, CST anterior, incompatibilidad cervical, parto prematuro, entre otros). (Cuadro Nº 4). Nuestro resultado es concordante con De Feite en Venezuela quien al investigar ¿en cuanto contribuye el embarazo de riesgo a la mortalidad perinatal? reporta como factor de riesgo el antecedente de mala historia obstétrica, de manera similar otros autores destacan: antecedente de aborto(31-33,22),muerte perinatal(18,19,21,22,31,33,) y cesárea previa (31 ,33,22) condicionan un alto riesgo, puesto que dependen de factores asociados o causales de muerte fetal como son las patologías medicas crónicas o patologías obstétricas que pueden recurrir en una nueva gestación, como son: RCIU, enfermedad hipertensiva de la gestación, DPP, enfermedad hemolítica por incompatibilidad sanguínea materno fetal, y malformaciones congénitas por defectos del tubo neural.

La patología o enfermedad principal de la madre que afecta al feto o neonato relacionada con la muerte perinatal mas frecuentemente asociadas son: parto prematuro 27%, enfermedad hipertensiva del embarazo 12% ( preeclampsia 11% Eclampsia1%), hemorragia del II o III trimestre 9%( DPP 9%) infección materna 6% (sífilis1,tuberculosis1, pielonefritis aguda 2), Corioamnionitis 6%, RPMO 6%, labor de parto disfuncional 6%, (distocia fetal 1,expulsivo prolongado2), Polihidramnios 5%, embarazo prolongado 5%, y otras 5%( diabetes melitus, anemia crónica, desnutrición materna). En 13% de las madres no se pudo determinar la causa materna que afecta al o feto o neonato, esta situación está relacionada generalmente con los casos de malformaciones congénitas.(Cuadro N°5) Otras condiciones o enfermedades maternas que afectan al feto o recién nacido frecuentes relacionadas con la muerte perinatal son: parto distócico 27% , RPMO 23%, parto prematuro 16%,hemorragia del II o III trimestre 11%,traumatismo físico materno 10% y anemia crónica 10%.

Nuestros resultados coinciden con la de diferentes autores que reportan a la prematuridad del recién nacido como factor de riesgo y la primera causa de muerte neonatal temprana en muchos países.(18, 33, 35, 17,19-23),también a menor edad gestacional menor es el peso fetal y mayor el riesgo de asfixia.El parto prematuro ocurre porque se reúnen una serie de factores de desencadenantes que es preciso analizarlos y tenerlos en cuenta cuando la gestante ingresa al control prenatal y en cada visita para detectadlos precozmente. Depende de la calidad de atención que se brinde a la mujer durante las distintas etapas del CPN.En América Latina el bajo peso al nacer representa aproximadamente el 9% de todos los nacimientos y en promedio el 55% corresponden a

33

gestaciones de parto pretérmino. Las cifras se modifican considerablemente en países desarrollados donde la atención prenatal es muy avanzada. La normatización del manejo de la amenaza del parto pretermino y parto pretermino permiten disminuir las complicaciones que se desencadenan por esta patología obstétrica. Esta complicación se presenta en los extremos de la vida reproductiva. las gestantes de los niveles socioeconómicos mas pobres tienen una probabilidad mayor. el estilo de vida también es un factor asociado a esta complicación.

La enfermedad hipertensiva de la gestación ocupa el segundo lugar como patología asociada a muerte perinatal, son varios los autores que reportan esta patología como una de las principales causas de muerte perinatal(xxxxx)Diaz y col. Encuentran que la enfermedad materna mas frecuente asociada a mortalidad fetal es la Preeclampsia severa 38.4%, seguida de hemorragias en el tercer trimestre 15.1%(41)

La hemorragia obstétrica del II o III tercer trimestre constituye, la tercera patología frecuentemente asociada a muerte perinatal siendo el desprendimiento prematuro de placenta la causa mas frecuente en nuestro estudio. El desprendimiento prematuro de placenta es la separación parcial o total de una placenta que se encuentra implantada normalmente en el fondo uterino. Se inicia con hemorragia de los vasos maternos y en ocaciones también están comprometidos los fetales.La frecuencia es de 0.2% pero varia según el criterio de diagnostico utilizado y el tipo de población asistida. Entre los factores predisponentes esta la preeclampsia en un alto porcentaje, entre otros como traumatismos y evacuación brusca del polihidramnios.

En cuanto a la infección materna se encontró la mas frecuente la pielonefritis aguda , tuberculosis y sífilis. Otros autores reporta otras patologías (xxxxxxxxx)La corioamnionitis ocupa el quinto lugar como patología asociada a muerte perinatal, esta puede ocurrir posterior a una rotura prematura de membranas o con saco ovular integro. su frecuencia global es de 1%. Y se encuentra asociada a coito e infecciones cervicovaginales.

La labor de parto disfuncional es la sexta patología asociada y esta relacionada a parto domiciliario atendida por parteras las cuales refieren tardíamente cuando el feto presenta signos de SFA como es el liquido meconial.Diaz y col. Encuentran que la enfermedad materna mas frecuente asociada a mortalidad fetal es la Preeclampsia severa 38.4%, seguida de hemorragias en el tercer trimestre 15.1%,RPMO 15%, oligohidramnios 13.7%(41)

34

El 97% de las muertes perinatales nacieron en algún establecimiento de salud y solo el 3% nacieron en domicilio; el mayor porcentaje de muertes fetales(97%) y neonatales(96%) nacieron en establecimiento de salud. No siendo el lugar de nacimiento un factor de riesgo. Sin embargo al analizar el lugar de fallecimiento encontramos que un alto porcentaje,62% de las muertes perinatales ocurrieron en establecimientos de salud (93% de la muerte neonatal y 40% de la fetal) y el 38% ocurrieron en comunidad(60% de la muerte fetal)(cuadro Nº 6).El 62% nació y murió en algún establecimiento de salud, 3% nació y murió en la comunidad, el 35% falleció en la comunidad pero nació en establecimiento de salud(óbitos).La mayoría de muerte neonatales 93% fallecieron en establecimientos de salud y la mayoría de las muertes fetales 60% fallecieron en sus hogaresOtros autores mencionan el parto domiciliario como factor de riesgo(xxxxxxx)

El 58% de las muertes perinatales fueron de sexo masculino, y el 42% de sexo femenino. Revelando un predominio de la muerte en el sexo masculino sobre el femenino, esto se evidencia mas en la mortalidad neonatal la cual fue de 64% sexo masculino. Similares reportes hacen otros autores ( xxxxxx)

Con relación a la vía del parto la mayoría de las muertes perinatales 73% nacieron de parto Eutócico(76% fetal y 68% neonatal), el 18% por cesárea (13% fetal y 25% neonatal) y el 9% tuvieron parto distócico vaginal(11% fetal y 7% neonatal) Al 23% de las madres que presentaron muertes fetales intraparto le realizaron cesárea de emergencia y un 23% de la muerte fetal intraparto nacieron por parto vaginal presentando distocia fetal no debiendo nacer por esta vía; asimismo el 54% de la muerte fetal fue intraparto y nacieron por parto Eutócico no debiendo haberse realizado el parto por esta via, conociendo que la primera causa de muerte fetal es la asfixia perinatal estos fetos se pudieron haber salvado si se les hubiese realizado cesárea de emergencia al detectar el SFA. (CUADRO N º 07). Algunos autores reportan como factor de riesgo el parto distocico (xxxxx) y otros la cesárea(xxxx)

Con relación a la atención del parto los médicos atendieron la mayoría 83% de los partos de las madres con muerte perinatal, el 12% por otros profesionales y solo el 3% por partera o familiar. El 77% de la mortalidad fetal intraparto fue atendida por medico, asimismo el 100% de los partos distócicos.(CUADRO Nº 07). No encontramos riesgo asociado a

35

mortalidad perinatal con relación a quien atendió el parto. Otros autores reportan mayor riesgo en la atención del parto por empíricas y parteras(xxxx) lo cual no se aplica a nuestro estudio.

El 79% de los neonatos que fallecieron fueron atendidos por médicos, debido a que se trataba de partos de ARO y generalmente referidos con fetos ya comprometidos. el 17% por internos y el 3% por familiar. Asi mismo el medico atendió el 74% de los RN pretérminos,(26% < 28 sem. y 48% de 28 a 36 sem), las internas atendieron el 22% de los neonatos pretermito y el familiar atendió el 4% de los neonatos prematuros La quinta parte de la mortalidad neonatal fueron atendidos por personal en aprendizaje como son los internos y empíricas como son las parteras lo que sin duda contribuyo a la muerte del producto.). (cuadro Nº 7).Otros autores reportan mayor riesgo de muerte perinatal en neonatos atendidos por personal empírico(xxxxx)

La mayoría de la muerte fetal 55% ocurrió en comunidad en los hogares de la paciente y antes que empiece el parto, por patologías que probablemente no fueron detectadas en el control prenatal. El 45% de la muerte fetal ocurrió en el intraparto(24% en establecimientos de salud y 21% en sus domicilios) aproximadamente la cuarta parte de la mortalidad fetal ocurrió en establecimientos de salud y que se relaciona con la calidad y oportunidad de la atención y vigilancia de la labor.Nuestros resultados son diferente a los reportados por (xxx) quienes informan de mayor muerte en la institucio....

El peso promedio de las muertes perinatales es de 1,984 +- 921gr. con una variación entre 520 y 3,800gr. El peso promedio de los óbitos es de 2,339 gr. Y de los neonatos es 1,505 gr.La mayoría de las muertes perinatales, 67% ocurrieron en productos menores de 2500 gr.( 35% <1500 grs. y 32% de 1500 a <2500gr.). la mayoría de la muerte fetal 86% ocurrió en productos >1500gr.El 64% de la muerte neonatal fueron RN de Muy Bajo Peso(<1500 gr), el 21% RN de Bajo Peso y solo el 15% tuvieron pesos adecuados al nacer; En relación al peso de los fetos encontramos un predominio en los productos >1500 gr. Que se correlaciona con predominio de la mortalidad fetal tardía. La mayoría el 85% de las muertes neonatales ocurrió en productos de bajo y muy bajo peso.(cuadro Nº 8).Aguilar en México reporta un peso promedio de 2527+-748 gr en los casos de mortalidad perinatal estdisticamente significativo(0.0001) con respecto al peso promedio de los controles de 3006+-572(49)Diaz y col reportan un peso promedio de 1985.2-+945 en su mortalidad perinatal hospitalaria(41)

36

El bajo peso al nacer menor de 2500 Gr. Es uno de los indicadores mas importantes para vigilar los procesos de salud materna peri natal e infantil l(who 1980). Refleja la capacidad de reproducción de la madre y posibilita el pronostico de sobrevida y desarrollo del R. el bajo peso al nacer es también un indicador social porque se asocia con la pobreza, la desnutrición y la falta de educación de la mujer. Es conocido que los niños con bajo peso al nacer representa uno de los problemas importantes de salud infantil por estar asociada con la mayoría de las defunciones que ocurren en el periodo neonatal y con la gran mayoría de los trastornos del desarrollo neuropsiquicoAl analizar el peso encontramos que la muerte neonatal se caracteriza por una predominio del RN de bajo peso y muy bajo peso resultados que se correlacionan con la alta prematuridad encontrada en nuestro estudio. Similares hallazgos reportan xxxxx ( ) y otros autores(17, 18, 19,21-23, 33,35,) quienes reconocen al RN de bajo peso como un factor de riesgo de morbimortalidad perinatal debido a las dificultades que tiene el neonato para adaptarse a su nueva vida y por su fuerte asociación a prematuridad y RCIU.

La edad gestacional(EG) promedio de las muertes perinatales es de 33.1 sem. con una variación entre 23 y 42 semanas y una DE +- 5.3. La EG promedio de las muertes fetales es de 34.8 sem. y de las muertes neonatales es 30.7 sem. la mayoría 67% de las muerte perinatales ocurrió en pretérminos < 37 sem. El 50% de las muertes ocurrió en perinatos entre las 28 y 36 semanas, seguidos del 27% en el grupo de 37- 41sem.y el 17% en <28 sem.(cuadro Nº 8 )Analizando la mortalidad fetal encontramos que: El mayor porcentaje 47% de las muerte fetales ocurrió en productos de 28 a 36 semanas, seguido de 39% en productos entre 37 y 41 semanas. Lo que representa que el 92% de las muertes fetales ocurrieron en productos mayores de 28 semanas(mortalidad fetal tardía), en fetos potencialmente viables, los cuáles con un adecuado control prenatal y atención de la labor parto pudieron haberse salvado de morir. Similares resultados reporta Lee con 52.7% de mortalidad fetal ocurrio en productos de 28 a 36 sem.(47)Con relación a la mortalidad neonatal encontramos que el 82% de las muertes neonatales ocurrieron en prematuros( 54% en 28 a 36 semanas y 28% <28 sem.) y solo el 18% en productos a termino; siendo la prematuridad el factor de riesgo mas frecuente asociado a muerte perinatal en el distrito de Florencia de mora. Similares hallazgos encuentra Ticona y col. Al analizar la mortalidad perinatal según ENDES 2000 y la mortalidad hospitalaria de 9 hospitales del MINSA año 2000(xxxx ) son muchos los autores que reportan la prematuridad como factor de riesgo de muerte perinatal(xxxxxxxxx)

37

Aguilar y col reportan una EG promedio de 35.4 +-4 sem en la mortalidad perinatal y encuentra mayor frecuencia y riesgo en la prematuridad( 49).Diaz y col en el HNREM-2000 reportan un 61.6% de prematuros en las muertes perinatales(41).Alegria y col. En el HNGAI-1990-1997, reportan un 56.15 de prematuros en la muerte perinatal(54)

La cuarta parte 25% de los neonatos que fallecieron fueron pequeños para la edad gestacional(PEG) lo que significa que además de la prematuridad estos recién nacidos fueron desnutridos intrautero. Es conocido que los RN PEG tiene una alta tasa de mortalidad por mayor susceptibilidad a enfermar y morir. Siendo esta condición un factor de riesgo de muerte perinatal. Otros autores encuentra similares resultados............(xxxxx)Alegria y col reportan un 34.2% de PEG en la muerte perinatal

La mayoría 71% de la mortalidad neonatal ocurrió en las primeras 24 horas post parto(64% en las primeras 12 h.), siendo el tiempo de vida promedio de 2.4 h. y la mediana 2.5 h. El 82% de los neonatos fallecieron a las 48 horas.(Cuadro Nº 9). Este escaso periodo de vida guarda relación con los eventos que ocurrieron en la atención del parto: asfixia perinatal, prematuridad, y bajo peso al nacer. Esta sobrevida encontrada es menor a la reportados por Ticona y col al estudiar al mortalidad perinatal de 15 hospitales del sur del Perú, encontrando un 43% de muerte neonatal en las primeras 24 h. y 58% a las 48 h.(xxx). Lee reporta un promedio de vida de 37+-14h( 47). Nosotros encontramos que la muerte neonatal en las primeras 24 horas se debió a: 39% prematuridad,11% a malformaciones congénitas y el 21% restante a asfixia perinatal e infección neonatal. Estos resultados de baja sobrevida en la primeras 24 horas probablemente se deba a que nuestros hospitales referenciales no tengan el equipamiento y capacidad necesaria para atender adecuadamente al RN asfíctico y prematuro. Otros autores reportan mayor mortalidad neonatal en las primeras 48 horas(xxxxxxxx)

El APGAR de la mayoría de los neonatos que fallecieron en las primeras 24 horas fue <5. La Asfixia al nacer (APGAR <6 a los 5 min.) se ha descrito como factor de riesgo de muerte neonatal (17, 19,21-23,35).Nosotros encontramos un 67% de RN con APGAR<5 representa un factor de riesgo asociado a muerte neonatal.

La principal enfermedad del feto o recién nacido relacionada con su muerte es la asfixia perinatal con 35% (aspiración de meconio 9%, circular de CU 9%, prolapso de cu 8%, asfixia intraparto y al nacer 9%); seguida de prematuridad con 20% (síndrome de membrana hialina 18%), en tercer lugar la asfixia intrauterina 14%, en cuarto lugar la malformación congénita con12%, en quinto lugar la infección neonatal con 6%, seguida de RCIU 4%, y causa desconocida 6%, otras causas son: neumotórax 1,

38

hidrops fetal 1( Cuadro Nº 10). Otras patologías o enfermedades que afectan al feto o recién nacido encontradas relacionadas con la muerte perinatal son: problemas de placenta y cordón umbilical 31%, RCIU 16% y distocia fetal 13%, entre otras.Aguilar en México, reporta como mas frecuentes causas de mortalidad perinatal las complicaciones de la placenta cordón umbilical y membranas 49%(49)Diaz y col reportan un 78% de necropsias en sus casos de muerte perinatal, encontrando que del grupo de obitos: 90% fallecio por causa infecciosa(sepsis),55 anencefalia y 5% hemorragia intracraneal y la enferemedad de mebraba hialina 36.9% fue la primera causa de muerte neonatal seguida de sepsis 26.3%. (41).Es notorio resaltar que la primera causa de mortalidad fetal es la asfixia perinatal seguida de malformaciones congénitas y la primera causa de mortalidad neonatal es la prematuridad seguida de la asfixia perinatal. Nuestros hallazgos son similares a los reportados por Ticona y col quien reporta a la asfixia perinatal como primera causa seguida de prematuridad, infecciones neonatales y malformaciones congénitas (xxx) otro autores encuentra como primera causa la ................(xxxxxx) y otros encuentra a ..................... como primera causa(xxx).

Las malformaciones congénitas ocupan el cuarto lugar como patología asociado a mortalidad perinatal siendo las mas frecuentes: del sistema nervioso(anencefalia 50%), malformaciones congénitas múltiples 40%, hernia diafragmática congénita 10%. Las malformaciones congénitas están incrementándose como factor de riesgo y causa de muerte perinatal a predominio del componente fetal siendo las más frecuentes los defectos del tubo neural. Ticona y col reportan un 7% y 13% como causa de muerte fetal y neonatal respectivamente(xxx);otros autores reportan similares porcentajes. (17, 19, 21, 22,33).Alegria y col, reportan un 16.8% de malformaciones congenitas como causa de muerte perinatal y entre las mas frecuentes ; malformaciones del sistema nerviosos central y aparato cardiovascular(54)

La patología neonatal es factor de riesgo de gran importancia que llevan a muerte perinatal o secuelas irreparables dentro de las que destaca la infección neonatal con 13% (19, 17, 21,22).

39

RESUMEN Y CONCLUSIONES

Se realizo una investigación aplicada, descriptiva, retrospectiva, Retrolectiva y transversal, en el Distrito de Florencia de Mora de la provincia de Trujillo con la finalidad de identificar los principales factores de riesgo asociados a la mortalidad perinatal ocurridas en el distrito durante los años 2001 al 2005. se analizaron 66 muertes perinatales cuyas historias clínicas se encontraron en los archivos del Hospital Belén de Trujillo, el Hospital Regional Docente de Trujillo y del CSMI. “El Esfuerzo” de Florencia de Mora.Se investigo la frecuencia de los factores de riesgo sociodemográficos, maternos, obstétricos e inherentes al feto o recién nacido asociados a la mortalidad perinatal, llegando a las siguientes conclusiones.

La tasa de mortalidad perinatal en el distrito de Florencia de Mora es de 12.9 por mil nacidos vivos. la tasa de muerte fetal mayor de 22 sem. fue de 7.4 por mil nv. y la tasa de muerte neonatal precoz de 5.5 por mil nv. Se evidencia en todos los años que la muerte fetal es mayor que la muerte neonatal en una relación de 1.3/1. Los factores sociodemográficos relacionados muertes perinatales son: ocupación ama de casa, unión familiar inestable( conviviente o soltera),nivel instruccional primaria o secundaria, nivel socioeconómico pobre o muy pobre.

Los factores obstétricos relacionados con las muertes perinatales son: falta de control o inadecuado control prenatal, la nuliparidad, el periodo intergenésico inadecuado(<24 o >60 meses), antecedente de mala historia obstétrica.

La patología o enfermedad principal de la madre que afecta al feto o recién nacido mayormente relacionadas con la muerte perinatal son: el parto prematuro, la enfermedad hipertensiva de la gestación, el parto distócico y RPMO, corioamnionitis y hemorragia del II y III trimestre.

40

los factores del Feto o Recién nacido relacionados con la muerte perinatal son: la asfixia perinatal, la prematuridad, el bajo peso al nacer peso, el peso pequeño para la edad gestacional, infección neonatal y malformaciones congénitas.

La reducción de la tasa de mortalidad perinatal y de sus componentes observada en los últimos cinco años en el distrito de Florencia de Mora, evidencia la mejoría en la atención del embarazo, del parto y del recién nacido. Este resultado cabe la posibilidad que se deba a: mejor capacitación del recurso humano, uso de tecnologías perinatales, manejo y referencia oportuna de las gestantes de ARO.

SUGERENCIAS

Mejorar la cobertura y calidad del control prenatal con la finalidad de detectar a la madre y el feto con riesgo de enfermar o morir brindándoles una atención indiferenciada, especializada y por niveles de complejidad(referencia oportuna)

Fortalecer el control prenatal con la estrategia del enfoque de riesgo que permitan la identificación, control y tratamiento de los riesgos presentes en la madres que acuden al establecimiento de salud.

Utilización de protocolos para el manejo de las patologías medicas y obstétricas en las embarazadas

Atención del parto según niveles de complejidad y referencia oportuna a los hospitales referenciales a la madre con ARO.

Mejorar el componente educativo a la gestante con el fin de que reconozca a tiempo los signos de peligro para que acuda rápidamente buscando ayuda a los establecimientos de salud.

Realizar programas educativos que incluyan a la pareja y familia sobre todo de las gestantes nulíparas con el fin de que conozcan y traigan a la madre al control prenatal, y reconozcan los riesgos.

Mayor seguimiento de las pacientes, visitas domiciliarias cunado no acuden a su CPN.

41

Identificación, vigilancia y manejo temprana de las complicaciones

V. REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS

1-Fescina R, Schwarcz R, Díaz A. Vigilancia del Crecimiento Fetal. Montevideo, Uruguay: CLAP-OPS. Publicación Científica CLAP Nº 1261; 1996. p 7-31;64-82.

2.-Schwarcz R, Díaz A, Fescina R, De Mucio B, Belitzky R, Delgado L. Atención Prenatal y del Parto de Bajo Riesgo. Montevideo, Uruguay: CLAP-OPS. Publicación Científica CLAP Nº 1321.01;1995. p 11-12;39-43.

3.-MINSA.Salvando Vidas;Maternidad Segura[Boletín].Lima, Perú:1997;p 1-8

4.-Denegri J. Mortalidad Perinatal En: Ludmir A, Cervantes R, Castellanos C. editores. Ginecología y Obstetricia. Lima, Perú: CONCITEC; 1996. p 626-635.

5.-Rey H. Evaluación y manejo del riesgo neonatal. En: Cifuentes R. editor. Obstetricia de Alto Riesgo. Cuarta ed. Cali, Colombia: Aspromédica; 1994. p 351-360.

6.-Donoso E. Embarazo de Alto Riesgo. En: Pérez A, Donoso E, editores. Obstetricia. Segunda ed. Santiago, Chile: Publicaciones Técnicas Mediterráneo; 1992. p 315-319.

42

7.-Luis R, Belizan J, Carroli G. Embarazo de Alto Riesgo. En: Cifuentes R, editor. Obstetricia de Alto Riesgo. Cuarta ed. Cali, Colombia: Aspromédica; 1994. p 937-949.

8.-Sarvé E, Díaz A, Fescina R, Simini F, Giacomini H, Schwarcz R. Enfoque de Riesgo Montevideo, Uruguay: CLAP-OPS. Publicación Científica CLAP Nº 1264; 1992. p 5-41.

9.-Távara L, Parra J. La Estrategia del Enfoque de Riesgo y la Salud perinatal en el Perú. En: Pacheco J, Távara L, Denegri J, Urquizo R, editores. Salud Materna y Perinatal. Lima, Perú: Red Peruana de Perinatología;1990. p 69-83.

10.-Pritchard J, Mac Donald P, Gant N. Obstetricia Williams. Cuarta Ed, México: Salvat Editores S.A.; 1996. p 1-4.

11.-Araujo M. Morbilidad y mortalidad Neonatal Precoz, Hospital Regional Docente de Trujillo 1983-1988.[tesis especialidad] Trujillo, Perú: Universidad Nacional de Trujillo;1988. p 1-15.

12.-Cabrera J. Muerte Fetal: Incidencia y causas asociadas, Enero 1988 a Diciembre 1989.[trabajo de habilitación docente]Trujillo, Perú: Universidad Nacional de Trujillo;1990. p 3-16.

13.-Denegri J. Mortalidad Perinatal. En: Pacheco J, Távara L, Denegri J, Urquizo R, editores. Salud Materna y Perinatal. Lima, Perú: Red Peruana de Perinatología; 1990. p 21-25.

14.-Solís JA. Salud Materna y Perinatal en las Américas. En: Pérez A, Donoso E. Obstetricia. Segunda Ed, Santiago, Chile: Publicaciones Técnicas Mediterráneo; 1992. p 315-319.

15.-Burgos M, Mortalidad materna en el mundo, el Perú y La Libertad. Diplomado en Atención integral a la Gestante y su niño por nacer, Trujillo, Perú: Universidad Cesar Vallejo;2005. Modulo II p 3-10.

16.-MINSA. Boletín de Mortalidad año 2004. Oficina de Informática, telecomunicación y estadística de la DIRES-LL. Trujillo, Perú: Dirección Regional de Salud de La Libertad;2004. p 9-11.

17.-Rivera L, Fuentes M, Esquinca C, Javier F, Hernández C. Factores asociados a mortalidad Perinatal en el hospital general de Chiapas,México. Rev Saúde Pública 2003 Dic;37(6):687-692.

18.-Menezes A, Barros F, Victora C, Tomasi E, Halpern R, Oliveira A. Factores de risco para mortalidade Perinatal em Pelotas,RS,1993. Rev Saúde Pública 1998 Jun;32(2):209-216.

43

19.-Ticona M, Huanco D. Factores de riesgo de la mortalidad perinatal en el Perú. Ginecol Obstet 2003;49(4):227-236.

20.-De la torre J, Salvador J, Maradiegue E. Factores de riesgo asociados a muerte neonatal en el Hospital Cayetano Heredia. Gynecol Obstet 1995; 41 (1) : 83-87.

21.-Ticona M. Factores de riesgo asociados a la mortalidad Perinatal.experiencia en el Hospital Hipólito Unanue de Tacna(1992-1997). Ginecol obstet 1998 Oct;44(3):192-197.

22.-Diaz L, Huaman M, Necochea I, Davila J, Aliaga E. Mortalidad Perinatal en el Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins. Rev Med Hered 2003;14(3): 117-121.

23.-Ticona M, Huanco D, Gonzales J, Riega R, Pinto M, Ortiz P, et al. Mortalidad Perinatal Estudio colaborativo institucional Hospitales del Sur del Perú-2000. Diagnostico 2004 Ene-Feb;43(1):16-21.

24.-Villmonte W, Lam N. Factores maternos sociodemográficos y tasa de mortalidad neonatal en el Instituto Materno Perinatal en 1996.Ginecol Obstet 1998;44(3):177-181.

25.-Bocanegra M, Cabrera C. RNBP: Relación de algunos factores maternos con la morbimortalidad neonatal en el Hospital Zonal Nº 1 IPSS Chimbote.1980-1984.[Tesis Br]. Trujillo, Perú: Universidad Nacional de Trujillo;1985. p 17-24.

26.-Iyo A, Rurizaca M. Incidencia y algunos factores asociados de mortalidad fetal en el Hospital Regional Cayetano Heredia de Piura,1984-1988. [Tesis Br.]. Trujillo, Perú: Universidad Nacional de Trujillo; 1989. p 22-36.

27.-Aguirre J. Antecedentes obstétricos y mortalidad neonatal en el Hospital Belén de Trujillo 1990.[Tesis Br.].Trujillo, Perú: Universidad Nacional de Trujillo; 1990. p 1-18.

28.-Zavaleta M. Mortalidad fetal: algunas características epidemiológicas HGBRDT.1978-1982.[Tesis Br.]. Trujillo, Perú: Universidad Nacional de Trujillo; 1983. p 14-22.

29.-MINSA. Análisis de situación de salud de La Libertad 2003. [resumen ejecutivo]. Trujillo, Perú: Dirección Regional de Salud de La Libertad, Oficina de epidemiología; 2004. p 12-16.

30.-Instituto Nacional de Estadística e Informática. Encuesta Nacional de Demografía y Salud 2000. Lima, Perú:2001.

44

31.-Faneite P, Delgado P, Sablone S, Faneite J, Guédez J, Fagúndez M. ¿En cuanto contribuye el embarazo de riesgo a la mortalidad Perinatal?. Rev Obstet Gynecol Venez 2003 jun;63(2):

32.-Aguilar M, Méndez G, Guevara J, Caballero L. Mortalidad Perinatal hospitalaria y su relación con la calidad de la atención prenatal. Rev med IMSS 2005;43(3):215-220.

33.-Hernández J, Hernández D, González G, Hernández del Sol C, Díaz I, Suárez R. Factores obstétricos y biosociales que influyeron en la mortalidad perinatal I durante el año 2001. Rev Cubana Obstet Gynecol 2003 Sep-Dic;29(3):

34.-Vilchis P, Gallardo J, Rivera M, Ahued J. Mortalidad Perinatal:una propuesta de análisis. Gynecol Obstet Mex 2002;70(10):510-520.

35.-Delgado M, Muñoz A, Orejuela L, Sierra C. Algunos factores de riesgo para mortalidad neonatal en un hospital de III nivel, Popayán. Colomb Med 2003 ; 34 : 179-185.

36.-OMS. Clasificación Estadística Internacional de Enfermedades y problemas relacionados con la salud. Décima Revisión, Washington DC: OPS-OMS .Publicación Científica Nº 554;1995. p 89-96,132-135. (Vol 2).

37. Child Health Research Project Special Report. Reducing perinatal and neonatal mortality. Baltimore: Johns Hopkins University, 1999; 3: 1-48.

45

ANEXO Nº 1

“ PREVALENCIA DE FACTORES DE RIESGO DE MUERTES PERINATALES, DISTRITO DE FLORENCIA DE MORA-2001-2005 ’’

FICHA Nº ( .......)HISTORIA CLINICA Materna Nº:(…….…) Historia Neonatal Nº:(………)FECHA de Muerte Perinatal :…../……/…….

1.- DATOS PERSONALES MATERNOS:1.1.-Apellidos y nombres :..………………………………………………......……1.2.-Residencia Habitual (domicilio):..……………………………………………,1.3.-Localidad:.....................1.4distrito:.......................1.5provincia:.................1.6.-Edad:(.…...) años1.7.-Estado civil : casada ( ) Conviviente ( ) soltera ( )

viuda ( ) separada ( ) Ignorado( )1.8.-Estudios: Ninguno ( ) Primaria ( ) Secundaria ( ) Superior técnico( ) universitario ( ). Ignorado ( ).1.9.-Último grado de instrucción aprobado:(……)

2.-VIVIENDA Y CONDICION SOCIOECONÓMICA:

2.2.- Vivienda en: Ciudad costa( ) Ciudad Sierra( ) Urbano marginal( )2.4.-N º de habitaciones:(……) 2.5.-Nº de dormitorios:(.....)2.6.-Tiene servicio de agua: conectada a Red( ) No conectada( )

Fuera de la casa( ) Otro:...........................................................2.7.-Tiene servicio de desagüe: conectada a Red( ) No conectada( )

fuera de la casa( ) Otro:...........................................2.8.-Tiene servicio de luz eléctrica: SI( ) NO( ) Otro:........................2.9.- Nº Total de personas que viven en la casa:(………)2.10.-Ocupación de su pareja:........................................................................2.10. Ingreso Económico familiar mensual:( S/ …………….)2.11.Condición socio económica: Alta( ) media( ) baja( )

46

muy baja( ) Indigencia( ).

3.-ANTECEDENTES GINECO-OBSTETRICOS:3.1. PARIDAD:

3.1.1.Total de Embarazos:(gestas ant.) ( ) 3.1.2.Total de partos a termino. ( ) 3.1.3. Partos prematuros: ( )3.1.4.Abortos ( )3.1.5.Hijos vivos actualmente ( )

3.2. MORTALIDAD PERINATAL:SI( ) NO( )3.2.1.Nacidos muertos ( )3.2.2.RN muertos primera semana ( )

3.3.Tipos de parto: vaginales( ) Cesáreas( )3.4.GESTACIÓN ANTERIOR: SI( ) NO( )3.5.Fecha de término de última gestación:(....../...../.....) 3.6.PIG:( ) meses.3.7.Ultima gestación terminó en: parto( ) aborto( ) ectópico( )

Molar( ) Otro:........................3.10.- ANTECEDENTES PATOLOGÍCOS OBSTETRICOS

Cirugía pélvica uterina: Cesárea( ), Embarazo Ectópico( ),Miomectomía( ), Anexectomía( ), Infertilidad( ), Aborto habitual o recurrente( ),incompetencia cervical( ), Pre eclampsia( ),Eclampsia( ), síndrome de Hellp( ), Hemorragia del II o III trimestre: placenta previa( ), DPP( ), Muerte perinatal( ):MP gestación( ),MP parto( ),MP. post parto( ) Parto prematuro( ), RN de bajo peso( ), RPMO( ), Malformaciones congénitas( ), Sensibilización Rh(-)( ), Otra patología( ):.....................

4.-ANTECEDENTES PERSONALES Ninguno( )Drogadicción( )Alcoholismo( )Tabaquismo( )Dependencia a medicamentos u otras sustancias: café, tabaco,coca,otros( ) Alergia a medicamentos( ):....................................Enfermedades pulmonares: Asma bronquial( ) TBC( ) Neumonía( )Enfermedad cardiovascular: Hipertensión arterial( ) cardiopatía( )Diabetes( ) Epilepsia( ) Enfermedad congénita( )............................Anemia crónica( ) Enfermedad infecciosa: Hepatitis( ) ITU( ),

otra( ):...ETS( ), Vaginitis, Cervicitis( ), Sífilis( ), VIH/SIDA( ), otros( )...............

5.-CONTROL PRENATAL: SI( ) NO( )5.1.- Numero de CPN ( )5.2.- Lugar de CPN: Hospital( ) CSMI( ) PS( ) Clínica part.( ) Consultorio part.( ) Otro( ) Nombre del lugar del CPN:......................5.3.- Controles prenatales fueron realizados por:

Obstetriz( ) Obstetriz-Serums( ) Interna-Obstetricia( )Medico( ) medico ginecólogo( ) Medico serums( )Enfermera( ) Técnico( ) Otro:( )especifique:................

5.4.-Estimación del Riesgo Obstétrico: ARO( ) BRO( )No se estimó el RO( ) Se ignora, no hay dato( )

5.5.- Riesgos detectados en el CPN: SI( ) No detectaron riesgos( )5.6.- Fecha de ultima menstruación: FUM:....../....../.......5.7.- Primer CPN a las ( )Sem. 7.17Realizado por:............................

47

5.8.- Ultimo CPN a las ( )Sem. 7.19 Realizado por:...........................5.9.- Peso habitual:(………) Kg. No hay dato( ) ( ) Ignorado.5.10.- Talla: 1.(……) m. No hay dato( ) ( ) ignorado.5.11.- Valoración Nutricional en primer CPN: normal( ) Bajo peso ( )

sobrepeso( ) Obesidad( ) No se realizó( )5.12.- Numero de fetos: Único( ) embarazo gemelar ( )DATOS DE LABORATORIO( del CPN):5.13.- Hemoglobina( ) gr/dl. Hto: ( )% no se hizo( )5.14.- RPR: Reactivo( ) No reactivo( )no se hizo( )5.15.- VIH/SIDA : PR( ), Elisa( ): Reactivo( ) No reactivo( ) no se hizo( )5.16.- Glicemia: ( )gr/dl. no se hizo( )5.17.- Examen de Orina: Normal( ) no se hizo( )

Anormal( )............................................................................................

6.-COMPLICACIONES( PATOLOGÍAS) DE LA GESTACIÓN ACTUAL DETECTADOS EN EL CPN. NO( ) SI( ) Se ignora( )Amenaza de aborto( ) Hemorragia II ó III Trim( ) DPP( ) PP( )Embarazo múltiple( ) infección de vías urinarias( ): pielonefritis( ) Enfermedad hipertensiva de la gestación: Pre eclampsia( ) Eclampsia( )amenaza de parto prematuro( ), Rotura Prematura de MO( ), Retardo de Crecimiento Intrauterino( ) gestación en vías de prolongación(41 sem)( ) malnutrición materna( ) , escaso incremento de peso materno( ) Anemia aguda o crónica( ) Corioamnionitis( ) distocia de presentación o situación fetal( ) Desp.Cefalo-Pelvica( ) enfermedades sistémicas o crónicas:( ) endocrinopatías( ) Diabetes mellitus( ) insuficiencia renal( ), cardiovasculares( ) Neuropsiquiatricas( ), infecciones crónicas( )Otra patología materna:..............................................................................

7.- ATENCIÓN DEL PARTO:7.1.-Fecha del parto: (...../...../.....) 7.2.hora: ( ....)hrs.7.3.-Lugar: Hospital( ) ,CSMI( ) PS( ), Clínica particular ( )

consultorio particular( ) Nombre del Establecimiento:.......................Domiciliario( )Ambulancia( ) Taxi( )otro( )................

7.4.- Terminación: Espontánea( ) Inducido( ) Estimulado( ) Cesárea electiva( ) CST emergencia(

7.5.-Tipo de parto: Eutócico( ) Distócico( ): Podálico( ) Fórceps( )Vacumm( ) Otro( ):................................................

7.6.- Atendió el Parto: Medico ( ) Int. Medicina( ) Obstetriz( )Int. Obstetricia( ) Estudiante( ) Partera( ) Familiar( ) Otro( )...

7.7.- Duración del parto: Normal( ) Prolongado>12h( ) Precipitado<2h( ) Se ignora( )7.8.-Duración del periodo expulsivo:( ......)mint. Se ignora( )

8.- FACTORES DE RIESGO INTRAPARTO: SI( ) NO( )RPMO( ),Liquido amniótico meconial( ),Labor de parto prematuro( ) SFA( ) Presentación: Podálica( ),Transversa( ), hombro( ), cara( ), frente( ),

48

DCP( ), macrosomía fetal( ), labor de parto disfuncional( ),Parto obstruido( ) Rotura uterina( ), Corioamnionitis( ), Eclampsia( ), síndrome de Hellp( ) Hemorragia intraparto( ):DPP( ), Placenta previa( ),Accidentes del cordón umbilical:prolapso de CU( ), procúbito de cu:( ), Cesarea de emergencia( ) Otra( ):……….................................

9.-ATENCIÓN DEL RECIEN NACIDO: NA( )9.1.- Atendió el RN: Médico ( ) Int. Medicina( ) Obstetriz( ) Int. Obstetricia( ) Enfermera( ) Técnico enferm.( ) Partera( ) Familiar( ) Otro( ).......9.2.- Recién nacido, nace deprimido? : NO( ) SI( )9.3.- APGAR:( )mint. ( )5mint. ( )10 mint9.4.-Peso:( )grs. 9.5.- Talla:( )cm.9.6.-Perímetro cefálico( )cm. 9.7.- Perímetro toráxico:( )cm.9.8.-Temperatura:( )ºC 9.9.- Sexo: F( ) M( )9.10.-Piel: sonrosada( ) Pálida( ) Cianótica( ) Meconial( ) Fría( )9.11.-Cordón umbilical impregnado de meconio: NO( ) SI( )9.12.-Reanimación respiratoria: NO( ) SI( ) NA( )9.16.-Examen físico del RN: Normal( ) Anormal( )9.17.-Descripción de las anormalidades:.........................................................

.............................................................................................................. ..............................................................................................................9.18.- Edad gestacional( capurro)(......) sem. 9.19.- Malformaciones congénitas: SI( ) NO( )9.20.- Tipo de malformación:............................................................................ 9.21.- Infecciones del RN: sepsis( ), neumonía( )

Otro:.............................

10.- FACTORES DE RIESGO POST PARTO: SI( ) NO( ) NO aplica( ) Rn de bajo peso( ) Rn Prematuro( ) RCIU( ) asfixia perinatal( ) Malformaciones congénitas( ) Infecciones( ):..................................

11.- PATOLOGÍAS DEL RN: SI( ) NO( ) no aplica( )11.1.- .................................................11.4.-................................................11.2.- ................................................ 11.5.-................................................11.3.-................................................. 11.6.-................................................

12.- RESULTADO PERINATAL:12.1.- Recién nacido: Vivo( ) Muerto( ) 12.2.- Sexo: M( ) F( )12.3.-Tipo de muerte Perinatal: Fetal( ) Neonatal( )12.4.-MUERTE FETAL:Embarazo( ) durante parto( ) Momento desconocido( )12.5.-Semanas de gestación al fallecer: (.......)sem. NA( )12.7.-Lugar de fallecimiento: Hospital( ) CSMI( ) PS( ),...........................

Clínica particular ( ) Consultorio particular( ):.............................Domicilio( ) Desconocido( ) otro( )..............................................

12.8.-MUERTE NEONATAL:NO( ) SI( ) NA( )12.9.-Fecha:(…../…../….) 12.10.-Hora:(......)hrs.12.12.-Tiempo de vida:( ) horas, días

49

12.14.- Morbilidad neonatal: NO( ) SI( ) NA( )12.15.-Tipo de Morbilidad:................................................................................12.16.-Lugar de fallecimiento:

( )Hospital ( )Centro de salud ( )Puesto de salud( )Clínica particular ( )Consultorio particular ( )Domicilio ( )campo o chacra. ( )medio de transporte

( )vía pública ( )ignorado ( ) otro……......………

50