DESARROLLO ANGULAR DE LAS RODILLASEl alineamiento angular normal de las extremidades inferiores vara con la edad. La mayora de los recin nacidos muestran piernas en parntesis si los mantenemos en bipedestacin. Esta angulacin en varo, a menudo denominada como genu varo fisiolgico, se resuelve con el crecimiento, y a la edad de 3 a 4 aos muchos nios inician un genu valgo, que finalmente se corrige hacia los 7-9 aos de edad, mostrando la mayora de los adultos un alineamiento angular normal. Estudios radiolgicos prospectivos evidencian que el ngulo entre el eje longitudinal del fmur y el eje longitudinal de la tibia est en torno a los 15 grados en varo en el recin nacido normal. - Este ngulo va disminuyendo hasta los 0 grados entre los 18 y 24 meses de edad. - Entre los 3 y 4 aos de edad aparecen 10 grados de angulacin en valgo. - A los 5-7 aos, el ngulo tibio-femoral habitualmente ha disminuido hasta los valores normales de los adultos, que oscilan entre 7 y 9 grados de valgo en el sexo femenino y 4 a 6 grados de valgo en los varones. Cuando no ocurre la correccin espontnea segn la evolucin descrita o cuando la magnitud del varo o valgo excede la que esperamos a una edad determinada, hablamos de la existencia de una deformidad angular.

Desarrollo angular en plano frontal de las extremidades inferiores

Morfotipos de las extremidades inferiores: Genu varo; Normoeje; Genu valgo

Genu varo y genu valgo no son trastornos especficos, sino ms bien la expresin clnica de un nmero de procesos fisiolgicos normales y anormales. A menudo, la deformidad que se percibe es solo una exageracin del normal alineamiento y finalmente se producir su correccin espontnea. En otras ocasiones, sin embargo la alteracin de la alineacin en varo o en valgo de las rodillas puede estar causada, por ejemplo, por una importante displasia sea subyacente, o una alteracin metablica, como puede ser un raquitismo.

Genu varo fisiolgico

Genu varo patolgico bilateral. Raquitismo hipofosfatmico (sndrome de Fanconi)

PATOLOGA DE LA RODILLA EN EL NIO

Cuatro causas diferentes pueden llevar a los padres a consultar por un problema patolgico a nivel de la rodilla de su hijo: - Deformidad de extremidades inferiores o dificultad para la deambulacin. - Dolor acompaado de cojera. - Inflamacin a nivel de su rodilla. - Un traumatismo.

Causa de consulta: DEFORMIDAD DE EXTREMIDADES INFERIORES El motivo de la consulta puede ser por una deformidad de extremidades inferiores o vicio de la marcha, o por un problema que dificulta la deambulacin. Para poder valorar correctamente el eje mecnico de las extremidades inferiores debemos explorar al nio primero en bipedestacin, descalzo y tambin en decbito supino. Es importante explorar el grado de movilidad de ambas caderas, prestando una especial atencin al estudio de las rotaciones. Se pueden dividir estas deformidades en 4 grandes grupos esquemticos: - Genu-varo. - Genu-varo torsional por alteracin rotacional de extremidades inferiores. - Genu-valgo. - Inestabilidad femoro-patelar.

GENU VAROLa terminologa habitual, para referirse a esta deformidad, muchas veces es confusa. El curso clnico y la radiologa han servido para identificar varios patrones generales.

La angulacin en varo encontrada en nios normales se denomina habitualmente como genu varo fisiolgico. Cuando nos encontramos con ngulos en varo mayores de 20 grados al inicio de la marcha hablamos de genu varo fisiolgico severo. Al genu varo severo que se asocian cambios radiolgicos en la epfisis tibial proximal, se denomina como tibia vara, o enfermedad de Blount, tambin denominada epifisitis deformante de la extremidad superior de la tibia El genu varo fisiolgico y la torsin tibial medial, que se asocian con frecuencia, comienzan a corregirse hacia los 18 meses. Esto se pone de manifiesto clnicamente por una gradual disminucin de la distancia entre las rodillas cuando los tobillos permanecen juntos con las rtulas mirando hacia adelante. El ngulo muslo-pie se hace progresivamente ms positivo conforme se va produciendo la rotacin lateral de la tibia. Esta correccin ocurrir espontneamente, y no precisan ningn tipo de tratamiento, ni de calzado ni de ortesis. En ocasiones la correccin espontnea no ocurre, y la distancia entre las rodillas puede permanecer estacionaria o aumentar. En ausencia de otras anomalas, de una historia familiar, de una enfermedad metablica o de una displasia sea, se har un seguimiento hasta los 18-24 meses y si la correccin no se ha iniciado, estn justificadas otras exploraciones complementarias. Ser necesario un estudio metablico del calcio y fsforo y una radiografa en bipedestacin de EEII. En nios mayores de 2 aos la exploracin radiolgica permitir la medida del ngulo tibiofemoral y la valoracin de los centros de crecimiento alrededor de la rodilla. En nios ms pequeos, sin embargo, existe a menudo una osificacin insuficiente para la interpretacin definitiva, lo que puede dificultar o retrasar el diagnstico. Son hallazgos caractersticos del genu varo severo, adems de ngulos mayores de 20 grados, las metfisis acabadas en pico tanto de la tibia proximal como en el fmur distal, as como un ensanchamiento de la cortical medial tanto de la tibia como del fmur. Sin embargo no es habitual encontrar cambios patolgicos en la epfisis proximal de la tibia. En muchos nios afectos de genu varo fisiolgico, moderado o severo, puede esperarse la correccin espontnea (en ausencia de enfermedad metablica sea subyacente y en ausencia de signos radiolgicos propios de la enfermedad de Blount). La mejora comienza

habitualmente antes del segundo ao, y la correccin completa es la regla a la edad de 6-7 aos. Ocasionalmente puede persistir una moderada angulacin en varo durante la adolescencia que puede ser estticamente poco aceptable. Sin embargo los trastornos funcionales ocasionados por el genu varo son raros en la adolescencia. Se han propuesto un buen nmero de ingenios ortopdicos y de modificaciones en el calzado para el tratamiento del genu varo severo. Faltan estudios biomecnicos que justifiquen muchos de estos dispositivos y su eficacia es cuestionable. Podemos utilizar plantillas correctoras con cuas externas a fin de aumentar relativamente la sobrecarga a nivel de compartimento externo de la rodilla. Las ortesis o frulas antivaro slo son recomendables en el tratamiento del genu varo fisiolgico severo cuando existe evidencia clnica y radiolgica de empeoramiento de la deformidad. Si se eligen finalmente ortesis, stas han de ser cuidadosamente ajustadas y monitorizadas. Los resultados son mejores si se aplican antes de los 2 aos y se utilizan el mximo de horas que tolere el nio durante el da, y hasta la correccin. Sin embargo la mala tolerancia de estas frulas, hace que hayan cado en desuso, y ms si cabe por el conocimiento de la historia natural de la deformacin. ENFERMEDAD DE BLOUNT Blount (1937) la describi como un arqueamiento de ambas tibias debido a una alteracin del crecimiento de la porcin medial de la epfisis proximal tibial y describi el tipo infantil y el tipo del adolescente. Los dos grupos tienen unas caractersticas comunes: - Predominio de la raza negra. - Sobrepeso. - Inicio precoz de la marcha. Enfermedad de Blount infantil Diagnstico. En las primeras fases, la enfermedad de Blount es difcil de distinguir clnica y radiolgicamente del llamado genu varo fisiolgico. nicamente el ngulo metafiso-diafisario puede ayudar: si mayor de 11, probablemente se trate de una enfermedad de Blount. Adems,

el genu varo fisiolgico mejora espontneamente. Clasificacin. - Langeskild: seis grados - King: 4 grados. Basada en inclinacin metafisaria. Ms real y prctica. -

Clasificacin de Langeskild Historia natural. Evolucionar hacia una gonartrosis prematura, si no hay correccin espontnea. Tratamiento. Ciruga en casos severos y/o progresivos. Las osteotomas tibiales proximales presentan alta tasa de complicaciones neurolgicas y compartimentales. Tambin pueden ser tiles mtodos de correccin mediante tcnicas de distraccin sea. Enfermedad de Blount del adolescente Las diferencias principales de esta entidad con la variante infantil consisten en: - Edad de presentacin a partir de 9-10 aos de edad. - Ms frecuente unilateral - Menor deformidad Tratamiento. En casos severos osteotomas o distraccin sea. Las frulas correctoras no sirven. Genu-varo torsional: alteracin rotacional de extremidades inferiores Se trata de una deformidad secundaria a un aumento de la anteversin femoral que se compensa secundariamente por una torsin tibial externa. Esto provoca durante el crecimiento

una deformacin muy caracterstica de las extremidades inferiores con un aspecto de piernas arqueadas y rtulas "bizcas". Exploraremos al nio en bipedestacin apreciando que cuando el nio tiene los pies juntos se observa un marcado genu-varo con rtulas hacia adentro. Si mandamos al nio hacer una rotacin externa de sus pies, manteniendo los talones juntos, veremos una correccin del genuvaro, teniendo entonces la posicin hacia adelante de ambas rtulas. Para el diagnstico de esta deformidad debemos explorar al nio en decbito supino, teniendo especial cuidado en la exploracin de las caderas. Apreciaremos una rotacin interna aumentada comparndola con rotacin externa.

Falso genu varo por trastorno torsional de las extremidades inferiores: destaca una torsin tibial externa

Las consecuencias de esta deformidad se vern durante la adolescencia o en el adulto joven, pudiendo aparecer un sndrome rotuliano doloroso debido a una hiperpresin rotuliana externa. El tratamiento en el nio pequeo debe ser postural, evitando los juegos en posicin de rodillas y sentado sobre los talones e intentando que el nio permanezca el mayor tiempo posible en la posicin de sentado como "los indios". Las frulas correctoras nocturnas son habitualmente mal toleradas por el nio y relativamente ineficaces.

Sedestacin tpica del nio con anteversin femoral aumentada

GENU-VALGOEl genu valgo es un trastorno menos comn que el genu varo. Muchos nios normales presentan genu valgo entre los 3 y 5 aos de edad; un genu valgo marcado se desarrolla ms tarde en la adolescencia temprana cuando falla la remodelacin espontnea. Han sido implicados como causas en el genu valgo persistente, un desarrollo defectuoso del cndilo femoral lateral, laxitud del ligamento colateral medial de la rodilla, pies planos y obesidad. Sin embargo, la causa exacta no es conocida. El genu valgo representa habitualmente un problema esttico, asociado frecuentemente con pies planos y torpeza al andar. El dolor casi nunca est presente. Al correr se exagera el aspecto torpe de estos nios. La valoracin clnica de la importancia del valgo puede realizarse midiendo la distancia entre los maleolos mediales de los tobillos, con el nio de pie, con las rtulas mirando hacia delante y las rodillas juntas.

Existen 2 grandes grupos de genu-valgo: el genu-valgo articular y el genu-valgo seo. El genu-valgo articular se caracteriza por un espacio intermaleolar interno aumentado. Esta separacin intermaleolar debe medirse tambin en decbito, ya que as pondremos en evidencia el papel jugado por la laxitud ligamentosa debido a la posicin de bipedestacin. Valoraremos as mismo la laxitud articular con movimientos de varo-valgo de la rodilla. Buscaremos tambin signos de hiperlaxitud a nivel de otras articulaciones como el codo, mueca y pies, siendo muy frecuente la asociacin de un genu-valgo con un pie plano-valgo esttico. Normalmente se trata de una desviacin fisiolgica debido a un sobrepeso en nios hiperlaxos. El seguimiento de la deformidad lo haremos midiendo la distancia intermaleolar en bipedestacin y en decbito. Radiogrficamente mediremos el ngulo diafisario fmoro-tibial, es decir, el ngulo que forman las lneas que van de la cresta ilaca antero-superior al centro de la rtula y del centro de la rtula al centro de la interlnea del tobillo.

Se trata de deformidades con un buen pronstico, por lo que el tratamiento ser poco agresivo. En principio intentaremos una disminucin de sobrepeso, asociando unas plantillas con una cua supinadora. El genu-valgo seo: se trata de una deformidad no reductible ya que no encontraremos laxitud ligamentosa sino una actitud en valgo del fmur o la tibia, habitualmente a nivel metafisario. Son casos mucho menos frecuentes y el tratamiento en los casos acusados que impliquen una repercusin funcional se har mediante una epifisiodesis interna del fmur y la tibia.

Imagen radiogrfica de una epifisiodesis con grapas en la parte interna de la fisis femoral, para tratar un genu valgo en el adolescente

LA LUXACIN RECIDIVANTE DE LA RTULAHabitualmente se debe a una displasia regional que engloba al desarrollo asimtrico de la rtula con una hipoplasia de la carilla interna, asocindose a una trclea plana con poca capacidad mecnica para retener a la rtula y a una asimetra en la tensin de las aletas rotulianas. Algunas veces encontraremos una asociacin a un genu-valgo o a una alteracin torsional de las extremidades inferiores. Valoracin clnica

Valoraremos la hipermovilidad lateral de la rtula provocando un signo de aprehensin de Smillie, que provoca un gran temor en el nio, ya que la rtula parece luxarse. Mediremos as mismo el ngulo Q: se trata del ngulo formado por una lnea que va de la espina ilaca antero-superior al centro de la rtula y otra lnea que va del centro de la rtula a la tuberosidad tibial anterior. Para medir este ngulo colocaremos una toalla enrollada debajo de la rodilla para que sta se mantenga en un ngulo de 10 a 20 de flexin.ngulo Q: delimitado por el eje del cuadriceps y del tendn rotuliano.

(est abierto hacia fuera 5-10)

El diagnstico de inestabilidad fmoro-patelar en el nio es esencialmente clnico. El estudio radiolgico estndar no mostrar alteraciones salvo en caso de luxacin habitual de la rtula, o que en el episodio de luxacin se haya producido un arrancamiento del borde interno de la rtula. Puede medirse la congruencia fmoro-patelar con la ayuda de un TAC que nos informar as mismo de la displasia rotuliana y femoral. El tratamiento deber ser en principio ortopdico, mediante el uso de ortesis de contencin rotuliana y una fisioterapia progresiva y prolongada, insistiendo en la potenciacin del vasto interno, como un elemento activo de control de la rtula. Con cierta frecuencia, en caso de luxaciones verdaderas de la rtula, el tratamiento ser quirrgico, con el fin de estabilizar la rtula en su canal troclear y permitir un crecimiento congruente de ambos huesos.

* Causa de consulta: DOLOR Y COJERADebemos hacer un diagnstico diferencial entre el dolor referido en la rodilla, originado en ella y el dolor referido en la rodilla pero no originado en ella, tratndose entonces de un dolor que puede irradiarse desde la columna o desde la cadera. Es importante por ello realizar una exploracin de la movilidad de la columna lumbar y una exploracin de la movilidad de la cadera para descartar problemas de sinovitis transitoria o enfermedad de Perthes. As mismo no es raro ver un dolor en cara anterior de rodilla por un problema de sobrecarga fmoro-patelar, secundario a una deambulacin en actitud de flexo de la rodilla debido a un acortamiento de la musculatura isquiotibial. Ante un problema de dolor espontneo en la rodilla sin signos inflamatorios y sin antecedente traumtico, debemos pensar inicialmente en 5 entidades como son: - Problema meniscal congnito (menisco discoideo, menisco externo hipermovil) - Epifisitis: - Osgood-Schlater. - Sinding-Larsen. - Rotula bipartida - Osteocondritis disecante. - Quiste de Baker.

Exploracin clnica inicial: - Estudio de ejes: valoraremos, como hemos visto previamente, la presencia de un genu-valgo o genu-varo con o sin alteracin torsional, tanto en bipedestacin como en decbito supino. - Presencia de derrame: apreciando si existe una presencia globulosa y un choque rotuliano. Comprobaremos as mismo la presencia o no de calor local que nos enfocar hacia un problema inflamatorio de la rodilla.

- Bsqueda de puntos dolorosos. Deberemos palpar cuidadosamente ambas interlineas articulares. As mismo palparemos la tuberosidad tibial anterior, las carillas articulares y el polo distal de la rtula. El dolor e inflamacin localizados a nivel de la tuberosidad tibial anterior nos har pensar en una enfermedad de Osgood-Schlater. Un dolor e inflamacin a nivel del polo distal de rtula nos har pensar en una enfermedad de Sinding-Larsen. As mismo un dolor selectivo a nivel de carilla rotuliana externa puede hacernos pensar en la presencia de una rtula bipartita.

Osgood-Slatter en la tuberosidad anterior de la tibia

Rx de frente de la rodilla, en la que destaca una rtula bipartida

- Palparemos cuidadosamente el hueco poplteo buscando un quiste de Baker que se trata de una tumoracin ms o menos fluctuante localizada fundamentalmente a nivel de la zona interna y distal del hueco poplteo.

Imagen de RNM de quiste poplteo

- Exploracin meniscal: la exploracin meniscal sin traumatismo previo es muy poco concluyente en el nio. Sospecharemos la presencia de un menisco discoideo o de un menisco externo hipermvil ante la presencia de pseudobloqueos o chasquidos referidos en interlnea externa y provocados por los movimientos de flexo-extensin de rodilla, asociando diferentes movimientos de rotacin, forzando el varo o el valgo. - Finalmente debemos buscar signos de osteocondritis disecante de rodilla. Son muy poco especficos, se describe un dolor provocado por un movimiento de hiperextensin de rodilla forzando la rotacin interna de la tibia (signo de Wilson) que es un dolor provocado al entrar en contacto la espina tibial anterior donde se inserta el L.C.A. contra la zona de osteocondritis del cndilo interno. As mismo podemos encontrar un punto doloroso selectivo palpando el cndilo interno en su cara anterior durante un movimiento de flexo-extensin de rodilla. En caso de que la osteocondritis se encuentre en fase de fragmento suelto (preadolescencia) podemos encontrar asociado un derrame articular de tipo mecnico refiriendo el nio episodios de bloqueo articular. El diagnstico se har mediante un estudio radiolgico y se confirmar con R.M.N.

* Otras causas de dolor regional a nivel de la rodilla.

Estamos hablando de un dolor de origen tumoral. Habitualmente se trata de tumores benignos, siendo los ms frecuentes los siguientes: - Osteocondroma. La localizacin ms frecuente a nivel de la rodilla es en cara interna de la metfisis tibial a nivel de insercin de la pata de ganso y en cara interna del cndilo interno. Habitualmente pueden palparse cuando son de un volumen suficiente. El nio puede referir episodios de bloqueo dolorosos debido a un enganche de los tendones de la pata de ganso con el osteocondroma, debido a ciertos movimientos de la rodilla.

Exostosis cara interna del epicndilo femoral

- Fibromas no osteognicos: es muy raro que provoquen dolor y el diagnstico suele ser radiolgico por hallazgo fortuito de un defecto seo cortical a nivel de metfisis, tanto femoral como tibial. - Osteoma osteoide: hay que pensar en l ante la presencia de un dolor de difcil explicacin en el nio que llega a la adolescencia. Es muy tpico el cese del dolor mediante la toma de Aspirina o de antiinflamatorios habituales. Se trata de un dolor de incremento nocturno, responsable as mismo de una cojera, que lleva al paciente a la toma repetida de antiinflamatorios y Aspirina. Con mucha frecuencia no son diagnosticados y el nio deambula de mdico en mdico no siendo raro ver algunos que sigan un tratamiento psiquitrico. El diagnstico se har mediante exploraciones complementarias radiolgicas y mediante gammagrafa sea.

* Causa de consulta: INFLAMACIN Y DOLOR EN RODILLA

Habitualmente la causa de consulta suele ser un dolor a nivel de la rodilla acompaado de inflamacin local. Normalmente se trata de un dolor no relacionado con el ejercicio e incluso de incremento nocturno o en reposo, es decir de un dolor con caractersticas inflamatorias. Habitualmente encontraremos una rodilla inflamada con relativo aumento del calor local. Comprobaremos la presencia de derrame articular mediante la palpacin cuidadosa de los fondos de saco a la bsqueda de un choque rotuliano. Deberemos as mismo, ante la sospecha de un problema reumtico, buscar sntomas similares a nivel de otras articulaciones, manos, muecas, codos o tobillos. Caractersticas del derrame articular. Siempre que estemos en presencia de un derrame articular de cantidad moderada, debemos puncionarlo a fin de ver su aspecto macroscpico, como color, viscosidad, etc., y realizar un estudio de clulas. Para puncionar una rodilla debemos cuidar de forma extrema la asepsia del procedimiento. Lo haremos en decbito supino con la rodilla en extensin, abordando a nivel de la cara externa y a la altura del polo superior. Debemos utilizar una aguja de cierto calibre, ya que si sospechamos un proceso inflamatorio, pueden existir cogulos de fibrina que pueden tapar la aguja impidiendo la salida del lquido sinovial. Existen 4 tipos diferentes de lquido sinovial: - Lquido mecnico: su aspecto macroscpico es limpio y transparente, de color amarillo claro, con una viscosidad relativa que al caer gota a gota forma un filamento. El lquido de origen mecnico (provocado por una lesin meniscal, osteocondritis, etc.) debe contener menos de 2000 leucocitos.

Jeringa con lquido articular de tipo mecnico

- Lquido inflamatorio: se trata de un lquido de aspecto turbio, poco transparente, con una disminucin de la viscosidad, es decir, que no forma filamento al dejar caer gota a gota. En el anlisis microscpico encontraremos un nmero de clulas entre 2000 y 20.000.

Lquido sinovial turbio, no transparente, de tipo inflamatorio

- Lquido sptico: ante una artritis sptica a nivel de rodilla encontraremos un lquido de aspecto lechoso conteniendo en el anlisis microscpico, por encima de 20.000 leucocitos, fundamentalmente polimorfonucleares.Lquido sinovial lechoso, espeso, de tipo sptico

- Lquido hemorrgico: el hemartros espontneo de rodilla en ausencia de un traumatismo previo conocido, pudiera deberse a una enfermedad relacionada con problemas de coagulacin o a una sinovitis vello-nodular pigmentada, precisando exmenes complementarios adicionales para realizar un diagnstico correcto.

Lquido sinovial hemorrgico completo, por un hemartros

* Causa de consulta: DOLOR EN RODILLA POSTRAUMTICO

En este caso la teora es evidente, pudiendo encontrar, a nivel de la rodilla, lesiones seas, meniscales o ligamentosas. Habitualmente las fracturas, tanto del fmur como de la tibia, se producen a nivel de las epfisis y cuando afectan a la epfisis distal del fmur o proximal de la tibia, habitualmente son nios enviados al Servicio de Urgencias ya que son fracturas que producen una impotencia funcional absoluta e inmediata. Sin embargo con frecuencia podemos ver fracturas osteocondrales que pueden presentarse a nivel de la zona articular del fmur, de la tibia o de la rtula, siendo muy frecuentes en los casos de luxacin traumtica de la rtula con reduccin espontnea de la luxacin, por lo que el diagnstico es difcil. Estas fracturas osteocondrales provocan un hemartros inmediato que suele ser a tensin, apareciendo en las horas siguientes al traumatismo. Debemos puncionar dicho hemartros e inspeccionarlo cuidadosamente a la bsqueda de presencia de gotas de grasa, ya que un hemartros que contenga grasa siempre es de origen seo, indicando una lesin osteocondral. A parte de estas fracturas osteocondrales son tpicas en el nio las fracturas-avulsin de una epfisis, siendo las ms tpicas la avulsin de la tuberosidad tibial anterior o la avulsin del polo distal de la rtula. Con frecuencia estas avulsiones no son completas o tienen un desplazamiento moderado, por lo que el diagnstico es difcil. Encontraremos una impotencia funcional para la extensin de la rodilla con un dolor e inflamacin muy selectiva a nivel de tuberosidad tibial anterior o de polo distal de la tibia. El diagnstico ser radiolgico o mediante R.M.N., debiendo ser preciso, ya que segn el desplazamiento el tratamiento pudiera ser quirrgico. Por ltimo son tpicas en el nio las fracturas de la espina tibial anterior tras un traumatismo con un mecanismo que pudiera lesionar el L.C.A. En el nio la zona ms frgil es su insercin en la espina tibial anterior, por lo que, en caso de lesin, frecuentemente se produce una fractura-avulsin de la misma. Realizaremos un diagnstico segn la estabilidad de la rodilla como veremos ms tarde, seguido de una puncin del hemartros conteniendo grasa. Lesiones meniscales. As como en el adulto la exploracin meniscal suele ser tpica, no ocurre lo mismo en el nio. En el nio el dolor agudo provoca una actitud de defensa con una limitacin de la movilidad que sera muy difcil de diferenciar de un verdadero bloqueo articular por una rotura meniscal

desplazada. Los signos clnicos clsicos como el McMurray o Appley, etc., habitualmente no son especficos en el nio. Sospecharemos el diagnstico ante la presencia de un dolor a nivel de una interlnea articular, con una limitacin de la movilidad y la presencia de un derrame articular que puede ser hemtico. Podemos encontrar 3 tipos fundamentales de roturas en el nio: - Rotura radial: suele presentarse en el tercio medio del menisco, ocasionando una sintomatologa poco expresiva. El tratamiento ser en funcin de la sintomatologa y de los riesgos de las exploraciones complementarias. - Roturas longitudinales: suelen dar una sintomatologa ms florida, ya que las desinserciones meniscales permiten un desplazamiento del mismo, siendo responsables de bloqueos o pseudobloqueos articulares. Es preciso realizar un diagnstico temprano de la lesin ya que en el nio las posibilidades de cicatrizacin de la lesin meniscal deben llevarnos a realizar una sutura del menisco. - Rotura sobre un menisco discoideo: es de diagnstico difcil ya que en nada difiere a la sintomatologa de un menisco discoideo habitual o de un menisco externo hipermvil. Lesiones ligamentosas. Ante la sospecha de una lesin ligamentosa traumtica de la rodilla, es fundamental conocer el mecanismo del traumatismo, ya que dicho mecanismo nos puede hacer sospechar la lesin de uno u otro ligamento. As mismo es importante conocer la sensacin inmediata del paciente, es decir, si ha podido o no iniciar la marcha y si presentaba o no sensacin de inestabilidad inmediata de la rodilla. Es muy difcil explorar una rodilla traumtica en el nio ya que la exploracin de una laxitud ligamentosa precisa de una relajacin muscular absoluta. En el nio esto es difcil debido al dolor y al miedo. En el nio es importante explorar la rodilla sana, ya que existe habitualmente una laxitud constitucional. Podemos encontrarnos una lesin de los ligamentos laterales o una lesin de pivote central. Lesin de ligamentos laterales: esguince del L.L.I.

Es la lesin ligamentosa ms tpica y frecuente. En el nio es muy difcil encontrar roturas completas de dicho ligamento, tratndose habitualmente de esguinces de grado leve/moderado. Encontraremos un dolor selectivo a nivel del epicndilo interno o a nivel de la insercin distal de la tibia, es decir a nivel de la pata de ganso. Con cierta frecuencia se producen en las horas siguientes un proceso inflamatorio con presencia de derrame que suele ser teido de sangre, ya que pueden asociarse pequeas desinserciones del menisco interno. Buscaremos una laxitud en valgo en extensin completa y en ligera flexin, y siempre comparndolo con la rodilla sana. Lesin de pivote central. La lesin del L.C.P. en el nio es excepcional, salvo en traumatismos graves de accidentes de trfico. Habitualmente se trata de lesiones del L.C.A. producindose, en la mayora de los casos, una fractura/arrancamiento de la espina tibial anterior. Estaremos en presencia de una rodilla dolorosa, con importante inflamacin, debido a un hemartros a tensin en el que, tras la puncin, deberemos buscar la presencia de gotas de grasa. El nio puede referir sensacin de inestabilidad inmediata con importante dificultad para la marcha. Deberemos buscar los signos de laxitud anterior de la rodilla que, como hemos dicho previamente, son muy difciles de explorar en el nio. Deberemos siempre compararlos con la rodilla sana. Buscaremos 2 signos fundamentales: - El signo de Lachman: se trata de un cajn anterior en extensin. Se debe realizar con suavidad, siendo positivo cuando el desplazamiento es superior a la rodilla sana sin encontrar un tope duro. - Los signos dinmicos: se trata del Pivot-Shift. Es muy difcil de poner en evidencia ante una lesin aguda en el nio. Por el contrario suele ser ms evidente cuando se trata de una laxitud crnica tras una lesin previa no diagnosticada de L.C.A. Se trata del tpico signo de resalte que se provoca al realizar un movimiento desde extensin completa a flexin, forzando el valgo y la rotacin interna de la tibia.

EXPLORACIONES COMPLEMENTARIASRadiologa estndar. - Solicitaremos 3 proyecciones: antero-posterior, lateral pura, y axial de rtula. Es imprescindible, para confirmar el diagnstico de una enfermedad de Osgood-Schlater, enfermedad de Sinding-Larsen, osteocondritis disecante, la presencia de tumores seos o para descartar fracturas intraarticulares.

- Estudio de ejes: debe realizarse un estudio de ambas extremidades inferiores en su totalidad y en bipedestacin descalzo. Son imprescindibles para medir el eje mecnico de la extremidad, es decir para el diagnstico de un genu-varo o un genu-valgo. TAC. Se debe solicitar para el estudio de la congruencia femoro-patelar ante la sospecha de una inestabilidad rotuliana. As mismo es imprescindible para el diagnstico de los diferentes tumores seos. Nos ayudar en gran medida para el diagnstico de fracturas osteocondrales o de osteocondritis disecante. R.M.N. Es fundamental para toda valoracin meniscal, fracturas condrales u osteocondritis disecante. As mismo es importante para el estudio y diagnstico de las lesiones ligamentosas. GAMMAGRAFA SEA. Es fundamental para el diagnstico de ciertos tumores seos como el osteoma-osteoide cuyas imgenes son patognomnicas. As mismo es importante para el diagnstico diferencial de la osteocondritis disecante de rodilla. Pueden existir, a nivel de ambos cndilos femorales, ncleos accesorios de osificacin que pueden dar imgenes radiolgicas similares a una osteocondritis disecante. En caso de que en un estudio con gammagrafa sea no se aprecien asimetras importantes en la captacin, podemos descartar en principio una osteocondritis disecante diagnosticando en este caso un ncleo de osificacin accesorio.

POSIBILIDADES QUIRRGICAS EN LA ROIDLLA DEL NIO. Lesiones meniscales. Ante una lesin meniscal sintomtica en el nio est indicado un tratamiento quirrgico. Dicha ciruga se realiza siempre bajo control artroscpico. En el nio realizaremos siempre meniscectomas lo ms econmicas posible, siempre pensando en las posibilidades de sutura meniscal, ya que las posibilidades de cicatrizacin son muy superiores a las del adulto. Ante la presencia de un menisco discoide, slo se indicar una ciruga cuando provoque sntomas

mecnicos con bloqueos articulares. La ciruga consistir en reconstruir, bajo control artroscpico, un menisco de forma y tamao lo ms cercano posible al menisco normal. Fracturas de espinas tibiales. Habitualmente presentan siempre un desplazamiento suficiente como para indicar un tratamiento quirrgico. Dicho tratamiento consistira en la reinsercin y osteosntesis de la espina tibial a travs de una ciruga artroscpica y evitando siempre la lesin de los cartlagos de crecimiento. Lesin de L.C.A. En principio el tratamiento de una lesin aislada de L.C.A. es siempre ortopdico, mediante la utilizacin de una ortesis de proteccin y realizando un plan de musculacin especfico. En los casos en que se asocien lesiones meniscales estara indicada la ciruga a fin de reparar la lesin meniscal y reconstruir un pivote central lo ms parecido posible al normal. En el nio existe una dificultad tcnica, ya que durante el acto quirrgico no podremos tunelizar ni la tibia ni el fmur, ya que atravesaramos los cartlagos de crecimiento provocando anomalas en el crecimiento metafisario del fmur y la tibia. Por ello intentaremos retrasar la ciruga hasta el final del crecimiento. En caso de que est indicada una plastia de L.C.A. se realizan tcnicas especiales que evitan el atravesar los cartlagos de crecimiento. Osteocondritis disecante. El tratamiento de la osteocondritis disecante debe ser en principio expectante. Un porcentaje no despreciable de osteocondritis curan espontneamente durante el crecimiento. Antiguamente realizbamos un tratamiento con inmovilizacin y descarga que no aportaba ningn beneficio y que adems provocaba atrofias musculares y rigidez articular de difcil recuperacin. Por ello realizamos un tratamiento conservador mediante potenciacin muscular relativa, evitando los deportes de riesgo y contacto. Si en la preadolescencia se mantiene la sintomatologa y las imgenes de las exploraciones complementarias, indicamos un tratamiento quirrgico que consistira, siempre que sea posible, en la osteosntesis previo refrescamiento del fragmento necrosado. En caso de que el fragmento se haya desprendido realizamos una extraccin del cuerpo libre bajo control artroscpico y una espongiolizacin de lesin. Tambin cabe la posibilidad de realizar injertos osteocartilaginosos.