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2 - SUSTANCIAS QUecircMICAS PELIGROSAS EN EL SECTOR DE LA SALUD

RECONOCIMIENTOSEste informe es un proyecto de la campaa HacerFrente a los Txicos (Confronting Toxics Campaign)realizada por la oficina nacional de Physicians forSocial Responsibility (PSR por su sigla en ingls)Fue llevada a cabo en colaboracin con la AsociacinEstadounidense de Enfermeros (American Nurses Asso-ciation) con el Grupo de Trabajo de Enfermeros deSalud sin Dao (Health Care Without Harm NursesWorking Group) y con la asociacin Nueva York Limpia(Clean New York)El proyecto fue aprobado por la Comisin de Evalua-cin Institucional (Institutional Review Board - IRB)de la Concejo de Evaluacin Institucional de Occi-dente (Western Institutional Review Board)(Los IRB son procesos de evaluacin de proyectos dise-ados para proteger los derechos de los participantes)

Autores Bobbi Chase Wilding MS Clean New York Kathy Curtis LPN Clean New York Kristen Welker-Hood ScD MSN RN Physicians for Social Responsibility

Equipo de biomonitoreoPSR desea extender su sincero agradecimiento porlas incontables horas y la incansable dedicacin deBobbi Chase Wilding y Kathy Curtis que contribuye-ron a la implementacin del diseo del estudio a laadministracin de la IRB y a la redaccin de esteinforme Kristen Welker-Hood Co-investigador Principal Richard Grady MD Co-investigador Principal ymdico registrado Bobbi Chase Wilding Encargada del Proyecto Kathy Curtis Co-directora del Proyecto

RevisinQueremos expresar nuestro agradecimiento a lassiguientes personas que revisaron las secciones enborrador o el informe completo e indicamos que surevisin no constituye una aprobacin de los hallaz-gos o conclusiones Sus valiosos comentarios han sido de enorme utilidadCualquier equivocacin o interpretacin errneasigue siendo responsabilidad exclusiva de los autores Theo Colburn PhD Steven Gilbert PhD DABT Anna Gilmore Hall RN CAE Michael McCally MD PhD Ted Schettler MD MPH Maye Thompson RN PhD

Puntos de enlace en los estadosAgradecemos a los siguientes coordinadores en losestados su trabajo con los integrantes del proyectopara identificar y seleccionar los mdicos y enferme-ros participantesEllos fueron cruciales para la coordinacin de laobtencin de las muestras y para la implementacinde los protocolos del estudioyen Alaska Pamela Miller y Colleen KeaneAlaska Community Action on ToxicsCalifornia Martha Arguello PSR Los Angeles Connecticut Sarah Uhl Clean Water Action Maine Steven Taylor Environmental Health Stra-tegy Center y Paul Santomenna PSR Maine Massachusetts Namasha Schelling Clean WaterAction yen Michigan Katie Kelly y Sarah Mullkoff CleanWater Action Minnesota Kim LaBo Clean Water Action Oregn Maye Thompson PSR Oregon Nueva York Bobbi Chase Wilding MS Clean NewYork Washington Cherie Eichholz PSR Washington

Agradecimientos especiales Queremos agradecer a Karen Ballard y Anna Gilmo-re Hall de Salud sin Dao a Nancy Hughes y HollyCarpenter de la Asociacin Estadounidense deEnfermeros a Kathy Curtis de Nueva York limpia y aTom Lowe de la Asociacin de Enfermeros del esta-do de Nueva York por la ayuda que brindaron paradisear el proyecto seleccionar enfermeros partici-pantes y refrendar el proyecto Tambin agradece-mos a AXYS Analytic Services Ltd por analizar lasmuestras de los ftalatos los PBDE BPA triclosn ylos PFC y a los Laboratorios Brooks Rand por anali-zar las muestras de sangre para los anlisis de mer-curio

Este informe no habra sido posible sin el apoyofinanciero de Fundacin Marisla Stonyfield FarmInc Salud sin Dao y de miembros contribuyentesde Physicians for Social Responsibility

DISEO Y PRODUCCIicircN David GerrattNonprofitDesigncom

Fotografa de la portada copy iStockphotocom

UN PANORAMA DE LAS SUSTANCIAS QUecircMICAS PRESENTES EN MDICOS Y ENFERMEROS - 3

CONTENIDOS

4 Prefacio

5 Resumen Ejecutivo

7 Introduccin 7 Por qu hacerles anlisis a los profesionales de la salud8 Lo que nos revela el biomonitoreo9 Aprendiendo la leccin de los frmacos11 Acerca de las sustancias qumicas

12 Los participantes 12 Alaska y California13 Connecticut 14 Maine y Massachusetts 15 Michigan16 Minnesota y Nueva York17 Oregn y Washington

18 Resultados 20 Ftalatos21 Compuestos perfluorados22 PBDEs23 Bisfenol A y mercurio24 Triclosn

25 Conclusiones 25 Conexiones entre las enfermedades con incidencia en aumento y las sustancias qumicas sintticas en el mercado26 Fallas en la seguridad y salud ocupacional 26 Acerca de nuestro sistema de manejo de sustancias qumicas

28 Recomendaciones 28 Cmo reducir su exposicin29 Cmo protegerse usted y a sus pacientes30 Progreso institucional y del gobierno31 Involcrese ms en la proteccin de la salud pblica

34 Notas finales

38 Apndice 1 Mtodos y protocolos

40 Apndice 2 Informacin detallada de los resultados

42 Apndice 3 Recursos


PREFACIO ES IMPOSIBLE VIVIR EN EL MUNDOACTUAL sin estar expuesto a cientos de sustanciasqumicas Estudios realizados por los Centros para laPrevencin y el Control de Enfermedades (CDC porsu sigla en ingls) han documentado este tipo deexposicin por aos Y cuantas ms sustancias qu-micas analizan los CDC ms encuentran en los cuer-pos de los seres humanos Y cuanto ms estudiamosestas sustancias qumicas ms relacin directaencontramos que tienen con enfermedades y tras-tornos Los profesionales de la salud en especial losenfermeros tienen un mayor riesgo de exposicin asustancias qumicas y medicamentos al igual quesus pacientes Reducir las exposiciones es un pasoimportante para el sector del cuidado de la salud enla realizacin de su juramento hipocrtico Ccedilprimumnon nocereEgrave

Physicians for Social Responsibility junto con la Aso-ciacin de Estadounidense de Enfermeros el Grupode Trabajo de Enfermeros de Salud sin Dao y NuevaYork limpia debe recibir un reconocimiento por pro-ducir este informe CcedilSustancias qumicas peligrosasen el sector de la salud un panorama de las sustan-cias qumicas presentes en mdicos y enfermerosEgraveEste informe no slo documenta la cantidad de sus-tancias qumicas presentes en un grupo de enferme-ros y mdicos sino que adems propone una guapara la identificacin y reduccin de la exposicin asustancias qumicas en el sector del cuidado de lasalud Y lo ms importante es que aporta ms evi-dencia acerca de la importancia de una polticaintegral y a escala nacional para el manejo de lassustancias qumicasReducir el riesgo de exposicin a sustancias qumicas

La documentacin de las sustancias qumicas pre-sentes en el personal de la atencin de la saludaumentar la conciencia sobre la exposicin a estassustancias entre los trabajadores de la salud y nosayudar a entender ms acerca de la efectividadde las iniciativas para reducir la exposicin y lostratamientos - ANNA GILMORE HALL R

no es una tarea fcil y debe abordarse en variosniveles El sector del cuidado de la salud est comen-zando a reconocer la necesidad de establecer polti-cas integrales sobre la exposicin a sustancias qumi-cas Salud sin Dao por ejemplo ha desarrolladodiversos materiales informativos para ayudar alpersonal de los hospitales a elegir alternativas desustancias qumicas y productos ms seguros Peroeste sector no puede manejar este problema soloLos organismos gubernamentales como la Adminis-tracin de Alimentos y Drogas (FDA por su sigla eningls) la Agencia de Proteccin Ambiental de losEstados Unidos (EPA por su sigla en ingls) y losCDC deben hacer que la gestin de las sustanciasqumicas sea una prioridad mayor y deben realizarestudios sobre los efectos en la salud de las exposi-ciones a sustancias qumicas presentes en elambiente Quienes comercializan y producen sus-tancias qumicas deben ser responsabilizados por laseguridad de sus productos y deben proveer descrip-ciones completas de los contenidos de stos y de losriesgos para la salud que puedan suponer Los consu-midores deben tener acceso a la informacin paratomar decisiones respecto de la compra de productos

El informe Sustancias qumicas peligrosas en el sectorde la salud es un documento muy importante yoportuno que nos ayuda a entender el gran riesgode exposicin a sustancias qumicas en este sector ylos pasos que se deben tomar para reducirlo Ladocumentacin de las sustancias qumicas presentesen el personal de atencin de la salud aumentar laconciencia sobre la exposicin a estas sustanciasentre los trabajadores y nos ayudar a entender msacerca de la efectividad de las iniciativas por reducirla exposicin y los tratamientos

Como enfermera tomo estos hallazgos muy seria-mente y aliento a otros enfermeros y profesionalesde la salud a hacer lo mismo y a participar para hacerque sus instituciones de salud sean ms OgraveverdesOacuteUsen sus voces para abogar por una poltica msestricta para las sustancias qumicas Participen acti-vamente en organizaciones que trabajen para redu-cir las exposiciones a estas sustancias en el sector dela salud Compartan estos hallazgos con sus supervi-sores y colegas Y an ms importante defiendan lasalud Ntildesi no es por la de ustedes por la de suspacientesNtilde y la de las generaciones futuras queestarn condenadas a vivir en un ambiente txico amenos que actuemos ahora

Anna Gilmore Hall RN CAE

Directora Ejecutiva de Salud sin Dao


RESUMEN Y COMENTARIOS HAY SUSTANCIAS QUecircMICAS TicircXICAS ENTODO NUESTRO ALREDEDORLos productos que usamos a diario en nuestroshogares lugares de trabajo escuelas tiendas o luga-res de culto estn hechos de una mezcla de sustan-cias qumicas De la mayora de las ms utilizadas eslimitada la informacin que hay disponible acerca desu peligrosidad y algunas han sido asociadas conefectos adversos para la salud Estamos expuestos asustancias qumicas directamente cuando son libe-radas a travs de los procesos industriales de lasaplicaciones agrcolas o a travs de las corrientes deresiduos desde donde pueden llegar al aire el aguao los alimentos que consumimos Tambin estamosexpuestos a sustancias qumicas indirectamentecuando compuestos inestables se descomponen enformas ms peligrosas migran de los productos ycontaminan alimentos y bebidas se liberan al airedesde los ambientes cerrados que frecuentamos yse depositan en forma de polvo que inhalamos oingerimos

Las posibilidades de exposicin y subsiguiente absor-cin de estas sustancias qumicas son bastanteamplias Pero Agravehay evidencia de que estas sustanciasqumicas realmente estn siendo absorbidas por loscuerpos de las personas A travs del biomonitoreouna tcnica en la que se analiza la sangre la orina elpelo el semen la leche materna y otras muestrasbiolgicas los cientficos son capaces de identificarqu tipos y qu cantidad de sustancias qumicasestn presentes en las personas

Los Centros para la Prevencin y el Control de Enfer-medades de EEUU han estado realizando biomonito-reos desde la dcada de 1970 A lo largo de los aoshan publicado varios informes que documentan quemuchas de las sustancias qumicas del mercadoactual e incluso algunos que han sido prohibidospueden detectarse en muestras de sangre y orina dela poblacin general Las sustancias qumicas indus-triales no pertenecen a nuestros cuerpos Sin embar-go estn presentes en la mayora de nosotros

Las sustancias qumicas industriales actan en elcuerpo de manera muy similar a como lo hacen losmedicamentos Dicho en palabras sencillas mien-tras que una sustancia qumica pueda absorbersetransportarse a una parte del cuerpo susceptible a suinfluencia o pueda metabolizarse y transformarse enun agente ms reactivo podr producir un efectoLas sustancias qumicas pueden imitar o bloquearlas hormonas interrumpir las vas metablicas nor-

males de sealizacin interactuar con la expresinde los genes e incluso interferir con perodos crucia-les del desarrollo embrionario Los vnculos entre lacantidad en aumento de sustancias qumicas biolgi-camente activas encontradas en nuestros cuerpos yel nmero creciente de enfermedades como el cn-cer la discapacidad evolutiva los problemas repro-ductivos los defectos congnitos y otras enfermeda-des crnicas todava tienen que ser completamentecomprendidos La cantidad creciente de estudioscientficos que asocian muchas sustancias qumicascon estas enfermedades indica que el sistema esta-dounidense de manejo de stas no protege adecua-damente la salud y que podra estar contribuyendo ala prevalencia generalizada de enfermedades crnicasque en este momento sobrecargan el sistema deatencin sanitaria del pas

Como enfermera de mujeres y recin nacidosme ofrec voluntariamente para el proyecto debiomonitoreo para saber ms acerca de los ries-gos ambientales para mis pacientes No se trata-ba slo de mi salud sino de mi responsabilidadprofesional para comprender cmo las sustanciasqumicas en nuestro entorno diario tienen un efec-to sobre la salud de las personas que atiendo - MIMI POMERLEAU DNP MASSACHUSETTS

Sustancias qumicas peligrosas en el sectorde la saludPhysicians for Social Responsibility (PSR por su siglaen ingls) realiz la primera investigacin de biomo-nitoreo de profesionales de la salud Doce mdicos yocho enfermeros dos en cada uno de 10 estados(Alaska California Connecticut Maine MassachusettsMichigan Minnesota Nueva York Oregn y Was-hington) aceptaron hacerse anlisis en busca desustancias qumicas en sus cuerpos que estn rela-cionadas con problemas de salud y que estn pre-sentes en nuestro entorno PSR les hizo anlisis desangre y orina en busca de seis sustancias o grupossustancias qumicas (62 en total) Bisfenol A (BPA)mercurio compuestos perfluorados (PFCs) ftalatosteres difenil polibromados (PBDEs) y triclosnEstas ltimas fueron identificadas especficamenteporque se trata de sustancias que son causa de pre-ocupacin o estn comenzando a serlo se usancomnmente en el sector de la salud pueden serdisruptores endcrinos y han sido categorizados endocumentacin evaluada por colegas como asocia-dos con ciertas enfermedades cuyas incidencias esten aumento


Cada participante tena al menos 24 sustancias qu-micas individuales en el cuerpo y en dos de ellos sedetectaron hasta 39 yen Se detectaron 18 sustancias qumicas en cadauno de los participantes yen Los 20 participantes tenan al menos cinco de losseis tipos de sustancias qumicas que estbamosbuscando y 13 de ellos tenan los seis yen Todos los participantes tenan bisfenol A y algntipo de ftalato PBDE y PFC yen Trece participantes tenan metabolitos de dimetilftalato y nueve superaban el percentil 95frac14 de los CDC

Prevenir la exposicin a travs de intervenciones de polticas pblicasLa fabricacin el procesamiento la distribucin eluso y el desecho de las sustancias qumicas estnregulados por la EPA a travs de la Ley de Control deSustancias Txicas (TSCA por sus siglas en ingls)Esta ley fue promulgada por el Congreso en 1976para evitar los riesgos excesivos de daos a la saludo al ambiente asociados con las sustancias qumicasindustriales Mediante la TSCA la EPA ha podidoprohibir slo cinco qumicos y exigir la realizacin deanlisis completos de la seguridad para la salud deslo 200 de las ms de 80000 sustancias qumicasregistrados en este organismo

LA TSCA est llena de limitaciones que en gran partehan resultado en muchas fallas en la prevencin dela exposicin general a txicos persistentes y bioacu-mulativos disruptores endcrinos y conocidos o sos-pechados carcingenos Los cambios necesarios a laley TSCA a fin de garantizar un sistema de manejo desustancias qumicas que proteja la salud incluyenexigir a los productores y fabricantes de stas quedemuestren la seguridad de sus productos antes decomercializarlos exigir informacin sobre el impactoambiental y a la salud de las sustancias qumicas yapresentes en el mercado eliminar los criteriosdemasiado arduos de reglamentacin basados enCcedilriesgo excesivoEgrave y Ccedilmenos gravosoEgrave que la EPAdebe satisfacer para exigir a los productores querealicen ms evaluaciones sobre los efectos en lasalud o para prohibir una sustancia y revisar las nor-mas de informacin comercial confidencial que evi-tara que los productores escondieran exposicionesqumicas a los consumidores o enmascararan lainformacin relativa a la salud asociada con ciertossustancias qumicas

Una reforma a la ley de Control de Sustancias Txi-cas servira como eje central de una poltica de sus-tancias qumicas integral y adecuada que proteja lasalud pblica y el medio ambiente y restablezca laconfianza de los consumidores en los productos

estadounidenses tanto en el mercado nacionalcomo internacional

Una reforma eficaz de la poltica de sustancias qumicas debe Tomar medidas de inmediato sobre las sustanciasqumicas ms peligrosas los txicos persistentes ybioacumulativos deben ser retirados del mercado Responsabilizar a la industria por la seguridad porsus sustancias qumicas y productos se debe exigir alas compaas qumicas que brinden informacincompleta acerca de los impactos sobre el ambientey la salud de todos sus productos Usar la ciencia para proteger a todas las personasy a los grupos vulnerables las sustancias qumicasdeben satisfacer un estndar de seguridad paratodas las personas incluidos los nios las embaraza-das y los trabajadores

Medidas personales y profesionales paraevitar las exposiciones Existen varias medidas que cada uno de nosotrospuede tomar para reducir la exposicin pero esimportante destacar que no podemos salir de esteproblema tan slo controlando lo que compramoslo que comemos o el ejercicio que hacemos Slo ungiro radical en la manera en que se manejan las sus-tancias qumicas lograr el cambio sistmico que senecesita Los mdicos y los enfermeros puedenhacer que la salud ambiental sea parte de los servi-cios a los pacientes brindndoles informacin sobreprevencin de enfermedades identificando demanera acertada y proactiva las primeras fases delas enfermedades de origen ambiental y sus causasy realizando cambios en los establecimientos de lasalud para evitar el uso de sustancias qumicas quedisparan el comienzo de esas enfermedades mediantela adopcin de polticas de compras verdes

Cambio hacia la seguridadMs all de las medidas individuales o profesionalespara evitar las exposiciones lo ms importante quelos mdicos los enfermeros u otros profesionales dela salud pblica deben hacer es abogar por un cambioen la manera en que se manejan las sustancias qumi-cas en Estados Unidos Ya sea que trabajen para elgobierno de los estados o nacional los profesionalesde la salud pueden ensear a sus legisladores sobrelos peligros potenciales inherentes de permitir que seusen sustancias qumicas nuevas o existentes en elmercado sin haber sido analizadas adecuadamentepara conocer su capacidad de persistencia en elambiente de ser detectados en la sangre del cordnumbilical de causar cncer defectos de nacimientoproblemas reproductivos o trastornos neurolgicos ode actuar como disruptores endcrinos


INTRODUCCIicircN HAY SUSTANCIAS QUecircMICAS TicircXICAS ENTODO NUESTRO ALREDEDORLos productos que usamos a diario en nuestroshogares lugares de trabajo escuelas tiendas o luga-res de culto estn hechos con sustancias qumicasalgunas de ellas ms seguras que otras Sin embargode la mayora de las ms usadas es limitada la infor-macin que hay disponible acerca de su peligrosidady algunas han sido asociadas a efectos adversos parala salud Muchos estudios han cuantificado las sus-tancias qumicas encontrados en productos o enmuestras del ambiente (por ejemplo en agua suelopolvillo hogareo aire o alimentos)

AgraveQu tipo de evidencias demuestran que estas sus-tancias realmente estn siendo absorbidos por elcuerpo de las personas Buscando sustanciasmediante anlisis de sangre orina pelo semenleche materna u otras muestras biolgicas procedi-miento conocido tambin como CcedilbiomonitoreoEgravelos cientficos pueden identificar qu cantidad con-centracin y tipo de sustancias qumicas tienen laspersonas El biomonitoreo es un estndar importan-te y relevante para la salud a fin de evaluar la expo-sicin de las personas a sustancias potencialmentetxicas y para responder a problemas graves de lasalud pblica ambiental

Physicians for Social Responsibility realiz la primerainvestigacin de biomonitoreo en los profesionalesde la salud Doce mdicos y ocho enfermeros dos encada uno de 10 estados (Alaska California Connec-ticut Maine Massachusetts Michigan MinnesotaNueva York Oregn y Washington) aceptaron hacer-se anlisis para buscar en sus cuerpos sustancias qu-micas asociadas con problemas de salud que estnpresentes en nuestro ambiente

La mayora de los participantes son mdicos en ejer-cicio a excepcin de dos mdicos ya jubilados Sietehombres y trece mujeres de entre 33 y 85 aos par-ticiparon en la muestra de los cuales 18 eran cauc-sicos uno afroamericano y otro asitico estadouni-dense Les hicimos anlisis de sangre y orina enbusca de seis sustancias qumicas o grupos de stas Bisfenol A Mercurio Compuestos perfluorados Ftalatosteres difenil polibromadosTriclosn

Estas tlimas fueron identificadas especficamen-te porque se trata de sustancias que son causa de

preocupacin o estn comenzando a serlo se usancomnmente en el sector de la salud pueden ser disrup-tores endcrinos y han sido categorizados en documen-tacin evaluada por colegas como asociados con ciertasenfermedades cuyas incidencias est en aumento

El proyecto Sustancias peligrosas en el sector de lasalud de PSR fue diseado para brindar un panora-ma de la exposicin a sustancias qumicas en unapequea muestra puntual de mdicos y enfermerosLos investigadores buscaron determinar si stas sedetectan en muestras de sangre u orina de los parti-cipantes del proyecto cmo se compararan estosresultados con los del Informe Nacional sobre Bio-monitoreo de los CDC y si existen sustancias a lasque los profesionales de la salud parecen tenermayor riesgo de exposicin Debido al tamao redu-cido de la muestra y a la diversidad geogrfica losdatos del biomonitoreo que se tratan aqu no pue-den analizarse estadsticamente para relacionarexposicin con consecuencias para la salud ni tam-poco representa un panorama completo de la expo-sicin de los mdicos y enfermeros en los EstadosUnidos Sin embargo los datos ofrecen indicadorespreliminares de lo que la comunidad de trabajadoresde la salud en general puede estar experimentando

Todos los protocolos de la investigacin recibieron laaprobacin de la Western Institutional Review Board(wwwWIRBcom) incluido el proceso de seleccincaptacin obtencin del consentimiento informadotoma de muestras de sangre y orina anlisis de labo-ratorio y la comunicacin de los resultados a los par-ticipantes WIRB brinda servicios de revisin a msde 100 instituciones (centros acadmicos hospita-les investigaciones biotecnolgicas internas o exter-nas) como as tambin a investigadores individualesen los 50 estados y a escala internacional Las mues-tras biolgicas fueron analizadas por AXYS AnalyticServices Ltd para todas las sustancias qumicasexcepto para el mercurio que fue realizado porLaboratorio Brooks Rand (Vase el Apndice I paraobtener detalles de los mtodos y protocolos usa-dos) Todos los participantes accedieron a hacerpblicos sus datos personales

AgravePor qu hacerles anlisis a los profesionales de la saludLes pedimos a los enfermeros y mdicos en este pro-yecto que se pusieran en el papel poco comn paraellos de ser participantes en lugar de investigadorespor varias razones

En primer lugar se sabe poco acerca de las exposicio-nes de los profesionales de la salud a las sustanciasqumicas txicas y sin embargo las organizaciones


como Salud sin Dao han demostrado que en suslugares de trabajo hay muchas fuentes de exposicina sustancias potencialmente txicas incluidas aqu-llas en nuestro proyecto

Ms an los trabajadores de la salud Ccedilcompartenmuchos de los mismos tipos de exposiciones a sus-tancias qumicas y peligros que se encuentran en losmbitos de trabajo industrialesEgrave segn el InstitutoNacional para la Seguridad y Salud Ocupacional(NIOSH por su sigla en ingls)1

El Informe del NIOSH sobre el estado del sector saludy de la asistencia social encontr evidencias cada vezms convincentes de que los profesionales de la saludestn expuestos a drogas y a sustancias peligrosas ensus lugares de trabajo2 NIOSH identific la necesidadde establecer sistemas de supervisin diseados parallevar un registro de los efectos para la salud en losprofesionales del sector y de realizar estudios mejo-rados para evaluar la relacin entre las exposicionespeligrosas y las enfermedades ocupacionales

Se considera que las medidas de biomonitoreoson los anlisis de exposicin ms pertinentes parala salud porque determinan la cantidad de sustan-cias qumicas que las personas realmente tienenen el cuerpo - HOWARD FRUMKIN MD DrPH Director del Centro Nacional para la Salud Ambiental delCDC y de la Agencia para las Sustancias Txicas y el Registro

de Enfermedades 3

En segundo lugar este proyecto brinda a los partici-pantes el doble beneficio de la investigacin cientfi-ca y de la experiencia personal necesaria para con-vertirse en lderes de las conversaciones acerca de laprevencin de enfermedades mediante la modifica-cin de la manera en que gestionamos las sustanciasqumicas Los mdicos y los enfermeros son las perso-nas ms confiables para hablar de cuestiones relacio-nadas con la salud La gente confa en ellos para reci-bir informacin cientfica precisa sobre los peligrospara la salud y para que defiendan las polticas preven-tivas que disminuirn la prevalencia de enfermedades

En tercer lugar buscamos comprometer a losmiembros de la comunidad del sector salud en eldilogo acerca de la reforma de la poltica de sus-tancias qumicas divulgando este informe juntocon las perspectivas personales y profesionales delos participantes Las conexiones entre las sustancias

qumicas en nuestro entorno y las enfermedadeshumanas se estn trazando cada vez con ms clari-dad a travs de estudios cientficos revisados porcolegas Hoy en da es ms importante que nuncaque los profesionales de la salud comprendan lostipos de sustancias qumicas que pueden estar pre-sentes en sus cuerpos y en los de sus pacientes ycmo estas sustancias pueden relacionarse con lossntomas observados

Los profesionales de la salud estn en una posi-cin ideal para evaluar y prevenir enfermedadesde origen ambiental

El conocimiento de los sntomas causados por expo-siciones agudas o crnicas a sustancias qumicastxicas ayudar a estos profesionales Ntildequienes amenudo se encuentran a la vanguardia de la recolec-cin de historias clnicas detalladasNtilde a realizar diag-nsticos y tratamientos precisos de enfermedadesde origen ambiental

Debido al alto nivel de respeto que el pblico y los pol-ticos les tienen los profesionales de la salud puedenservir como eficaces portavoces para la transforma-cin de las polticas nacionales de sustancias qumicashacia una nueva que no provoque daos

Lo que nos revela el biomonitoreo El biomonitoreo es una herramienta utilizada por losCDC por los departamentos de salud de los estados(por ejemplo en el anlisis de plomo en sangre reali-zado a los nios) por investigadores acadmicos pororganizaciones no gubernamentales (ONGs) y por lascomunidades para caracterizar la existencia de expo-sicin a potenciales sustancias txicas El biomonito-reo reiterado tambin permite llevar un registro delos cambios en la exposicin a sustancias txicas sos-pechadas de ser factores de riesgo en el desarrollo deenfermedades y medir el impacto de la intervencinde la salud pblica para evitar exposiciones

Los usos especficos para la salud pblica de la informacinsobre exposicin que brinda el biomonitoreo incluyen

determinar qu sustancias qumicas estn siendoabsorbidas por las personas y en qu concentracionesdeterminar la prevalencia de personas cuyos nivelesde concentracin en el cuerpo exceden los umbralesde toxicidad de las sustancias qumicas en los casosen los que se conozcan tales umbrales establecer rangos de referencia que los mdicos y cien-tficos pueden usar para determinar si una persona o ungrupo tiene un nivel inusualmente alto de exposicin evaluar la efectividad de las intervenciones desalud pblica para bajar las exposiciones a lassustancias txicas conocidas


identificar tendencias en los niveles de exposicinde la poblacin a travs del tiempo establecer prioridades en las acciones polticaspara la eliminacin de sustancias qumicas persistentesbioacumulativas yo txicas

En los Centros para la Prevencin y el Control deEnfermedades (CDC) el Laboratorio de Salud Ambien-tal del Centro Nacional de Salud Ambiental ha estadollevando a cabo medidas de biomonitoreo durantems de 30 aos De las ms de 80000 sustancias qu-micas registradas en la Agencia de ProteccinAmbiental de los EE UU para usos comerciales elPrograma Nacional de Biomonitoreo de los CDC ahoracuantifica 220 en sangre y orina Este programa cuanti-fica directamente las exposiciones de los estadouni-denses a sustancias qumicas ambientales a travs delbiomonitoreo de una muestra aleatoria de la poblacinno institucionalizada de EEUU

Desde la publicacin del Tercer Informe Nacionalsobre Biomonitoreo de los CDC en 2005 que ana-liz 146 sustancias qumicas se han aadido 75 ala lista de nuevas sustancias preocupantes paraque de ahora en adelante sean controladas por elprograma de biomonitoreo Los nuevos resultadosde biomonitoreo de los CDC publicados en docu-mentacin evaluada por colegas desde la publica-cin del Tercer informe nacional incluyen variassustancias qumicas analizadas en el proyecto debiomonitoreo Sustancias qumicas peligrosas en elsector de la salud de PSR Triclosn (encontradoen el 746 de la poblacin estadounidense)4metabolitos de ftalato adicionales (encontradosen el 999 de la poblacin)5 bisfenol A (encon-trado en el 926 de la poblacin estadouniden-se)6 y PBDE (uno o ms congneres encontradosen el 100 de la poblacin estadounidense)7 Losresultados generales del Informe Nacional sobreBiomonitoreo indican que todos los estadouniden-ses viven con sustancias qumicas sintticas den-tro de sus cuerpos y que stas estn relacionadascon problemas de salud En nuestra seccin Resul-tados analizaremos los hallazgos de los CDC juntocon los nuestros

El Programa de Biomonitoreo de los CDC y el Pro-grama Nacional de Control de la Salud PblicaAmbiental de los CDC trabajan conjuntamente paracombinar la informacin sobre el biomonitoreo ysobre el control de la salud ambiental que puedeusarse para planificar aplicar y evaluar accionespara prevenir y controlar enfermedades relaciona-das con el ambiente

Aprendiendo la leccin de los frmacos Lecciones de farmacologa han ilustrado durantemucho tiempo que los atributos individuales talescomo la gentica la edad el peso el nivel nutricio-nal y la fase de desarrollo pueden tener efectos sor-prendentes sobre la manera en que los frmacosactan en el cuerpo De manera similar los efectosde las sustancias qumicas sintticas varan entrediferentes personas Por lo tanto es importantetener presentes varios puntos claves acerca de lassustancias qumicas disponibles en el mercado A menudo las sustancias qumicas se introducen enel mercado cuando existen pocos datos acerca desus peligros inherentes para ms tarde descubrirque estas sustancias pueden ser absorbidas por elcuerpo de las personas metabolizarse llegar a unrgano blanco y causar daos Las sustancias qumicas salen al mercado sin ningu-na condicin reguladora que indique que deben cum-plir ciertos umbrales de seguridad esto provoca queposteriormente haya una exposicin constante astas con los posibles efectos adversos para la salud Existen pocas diferencias entre los efectos de las sus-tancias qumicas industriales y los medicamentos en elcuerpo humano pero hay diferencias enormes en loscontroles de seguridad realizados por sus respectivosorganismos de supervisin la Administracin de Ali-mentos y Drogas (FDA) para los medicamentos y laEPA para las sustancias qumicas industriales

EL IMPACTO DEL BIOMONITOREO El xito de la reduccin en los niveles de plomo ensangre de los nios a lo largo de las ltimas dca-das demuestra la efectividad que tiene el biomoni-toreo para alertar sobre exposiciones peligrosas enla poblacin en general y estimular la implementa-cin de las estrategias de intervencin necesariasEn el caso mencionado los CDC comenzaron a con-trolar los niveles en 1976 cuando se descubri queel 88 de los nios tenan niveles de plomo en san-gre excesivos Como resultado de este biomonitoreoy de constante promocin de la salud pblica lasleyes federales prohibieron los aditivos con plomopara la gasolina y la pintura no industrial y las leyesestatales establecieron requisitos para mitigar la pin-tura con plomo existente en los hogaresPosteriormente el promedio nacional disminuytanto que slo el 22 de los nios entre uno y cincoaos de edad tienen concentraciones de plomo en

sangre superiores al nivel preocupante de 10 microgdl8


Los principios de la farmacologa brindan un marcode referencia preliminar para entender los efectostxicos de las sustancias qumicas peligrosas9 Alcuerpo humano no le importa si el agente qumicoes un frmaco o un compuesto industrial mientrasque ste se pueda absorber transportar metaboli-zar alcanzar su rgano blanco producir su efecto(deseado o no) y eventualmente ser excretado

El impacto de la exposicin a frmacos o a sustanciasqumicas industriales puede ser inmediato o a largoplazo con efectos crnicos y algunas exposicionesmuestran sus efectos slo despus de un perodo delatencia Una diferencia crucial entre los frmacos ylas sustancias qumicas industriales es que los prime-ros se entregan en dosis conocidas y medidas y quela FDA exige estrictos anlisis de seguridad antes deque estos tipos de productos sean comercializados

Pero por el otro lado las sustancias qumicas indus-triales pueden ingresar en nuestros cuerpos al des-prenderse de los productos de consumo en dosis nocontroladas sin que sus fabricantes tengan quedemostrar cuestiones de seguridad bsica antes delanzarlos al mercado Los fabricantes de frmacosestn obligados a etiquetar exhaustivamente la efi-cacia las interacciones y los efectos secundariosespecficos de sus productos mientras que la infor-macin disponible respecto a estos tems sobre sus-tancias qumicas industriales es extremadamentelimitada Los frmacos tambin tienen un sistemapara informar sobre efectos secundarios adversos opara efectuar retiradas del mercado pero no existenestos sistemas formales para las sustancias qumicasindustriales


ACERCA DE LOS QUecircMICOS

Bisfenol A (BPA) Se usa para fabricar el plstico rgido llamado policarbonato(contiene alrededor de un 70 de BPA)10 usado en bibero-nes botellas de plstico para agua o refrescos electrodo-msticos de cocina CDs y DVDs y aplicaciones de CcedilvidrioEgraveirrompible y para fabricar resinas epoxi (contienen alrede-dor de un 25 de BPA) incluidos los recubrimientos interio-res de envases de alimentos y bebidas tner y tintas deimpresoras pinturas industriales selladores dentales yotros productos Se producen ms de tres mil millones dekilogramos por ao11 El BPA es un disruptor endcrino queinduce problemas de salud identificados en estudios conanimales que presentaron los mismos niveles encontradosen las personas a travs de biomonitoreos de los CDC yPSR12 Los trastornos asociados con exposiciones a BPAincluyen abortos espontneos infertilidad1314 cncerde mama15 y prstata16 alteraciones del desarrollo y lasfunciones cerebrales17 obesidad18 enfermedades delcorazn19 diabetes y disfuncin tiroidea20

Mercurio Usado extensamente en el sector del cuidado de la saluden medidores de la presin arterial termmetros sondassondas de Foley termostatos luces fluorescentes interrup-tores y amalgamas dentales Los derrames y las roturas pue-den provocar una exposicin directa El mercurio seencuentra en el carbn y las centrales elctricas lo liberan alaire El mercurio libre en el medio ambiente se acumula atravs de la cadena alimenticia acutica y es comn enpeces grandes (como el atn y el pez espada) El mercurioes un metal pesado un neurotxica que ataca el sistemanervioso central y daa el cerebro Tambin puede pasar dela madre al embrin y al feto afectando el desarrollo cere-bral lo que puede resultar en retrasos mentales anormali-dades en las habilidades de la motricidad fina percepcinvisual-espacial disminuida problemas de aprendizaje tras-tornos de dficit de atencin e hiperactividad21

Compuestos perfluorados (PFCs) Usados en la fabricacin de recubrimientos protectores dealfombras de ropa resistente a la grasa y a las manchasrecubrimientos de papeles (como el de las bolsas de palomi-tas de maz para microondas) y en sartenes antiadherentesNuestro proyecto analiz el cido perfluorooctanoico(PFOA) el cido perfluorononanoico (PFNA) el cido per-fluorodecanoico (PFDA) el sulfonato de perfluorohexano(PFHxS) y el cido perfluoroundecanoico (PFUnA) Todosestas son sustancias qumicas producidas por la degrada-cin de recubrimientos que todava se usan Tambin anali-zamos el sulfonato de perfluorooctano (PFOS) que era uningrediente activo de ScotchGard hasta antes del ao 2000y que ahora ha sido restringido por la EPA Los PFC se acu-

mulan en las personas y en los animales22 y han sido aso-ciados con disrupciones endcrinos y del sistema inmunita-rio en animales de laboratorio La exposicin a los PFCspuede provocar tumores hepticos y pancreticos en ani-males y perjudicar el desarrollo fetal en los humanos23

Ftalatos Usados como plastificadores y presentes en muchos artcu-los de consumo como cosmticos fijadores de cabello pro-ductos plsticos y acabados para madera Muchas bolsas ytubos intravenosos utlizados en el cuidado de la salud estnhechos de plstico de PVC que depende de los ftalatos paratener la flexibilidad necesaria Los papeles decorativos devinilo tambin pueden contener ftalatos Analizamos losmetabolitos (las sustancias una vez digeridas por el cuerpo)de cinco ftalatos dimetilftalato (DMP) dietilftalato (DEP)dibutilftalato (DBP) bencibutilftalato (BzBP) y di(2-etilhexil)ftalato (DEHP) que tiene tres metabolitos Las exposicionesa bajo nivel afectan el desarrollo de los rganos reproducti-vos24 lo que puede causar efectos adversos en la salud enembriones fetos y bebs prematuros

teres difenil polibromados (PBDE) Usado como retardante de llama en productos como mue-bles computadoras equipos mdicos electrnicos y col-chones Hay tres frmulas primarias comerciales de losPBDE basadas en el nmero de tomos de bromo fijados ala molcula (llamados congneres vase la seccin Resul-tados para ms informacin) Dos de las frmulas comer-ciales ms conocidas penta- y octaBDE (con cinco y ochotomos de bromo respectivamente) han sido retiradasvoluntariamente de la produccin en Estados Unidos ElDecaBDE contina siendo producido Los PBDEs son txi-cos en niveles bajos y persisten en el ambiente Se asociancon los trastornos en el aprendizaje la memoria y el com-portamiento25 daos en el sistema reproductivo altera-cin del funcionamiento de la tiroides y cncer26

TriclosnUsado como agente sinttico antimicrobiano de granespectro en cientos de productos como la pasta dental losjabones antibacterianos los cosmticos las telas los des-odorantes y los plsticos En el sector de la salud el triclo-sn se usa principalmente como esterilizador de manos Sise expone a la luz solar o al calor puede dar lugar a la for-macin de dioxina27 Esta sustancia qumica es muy esta-ble durante largos perodos y se acumula en organismosvivos acuticos e incluso en la leche materna humanaPuede perturbar el funcionamiento de la tiroides28 y alte-rar algunas funciones hormonales en humanos29 aunquesus implicancias para la salud todava se estn estudiando


LOS PARTICIPANTES ALASKA

ROXANNE CHAN RNes acupuntora certifi-cada y enfermeraregistrada Naci y cre-ci en Carolina delNorte y vivi en SanFrancisco actualmentereside en AnchorageAlaska Es voluntariade Accin Comunitariade Alaska contra las

Sustancias Txicas donde se desempea comosecretaria del consejo Disfruta de hacer senderis-mo cocinar comer comida fresca y explorar suvecindario Nuestros anlisis encontraron 19 PBDEs en la sangrede Roxanne junto con cuatro PFCs Se detectaronbisfenol A triclosn y metabolitos de cuatro ftalatosen su orina Los niveles de metabolitos de DEHP fue-ron los ms altos del estudio muy por encima delpercentil 95frac14 de los CDC

EgraveEn gran medida fue una comprobacin saberque se detectaron sustancias qumicas de produc-tos de uso diario en mi sangre Espero poder ayudara que se tome conciencia acerca de los efectos delos txicos en las personas y en el ambiente paraque podamos trabajar juntos y encontrar alternativasmejoresEgrave

MDICO ANicircNIMOtena 26 PBDEs en lasangre incluido eldecaBDE ocho de loscuales estuvieronentre los ms altos ennuestros participantesAdems encontramostres compuestos per-fluorados bisfenol Atriclosn (cuyo nivel

fue el ms alto entre nuestros participantes) y mer-curio Tena metabolitos de los cinco ftalatos y susmetabolitos de dimetilftalato fueron los ms altosentre los participantes ms de seis veces el percentil95frac14 de los CDC

CALIFORNIA SANDRA ARONBERGMD MPHes obstetra y ginec-loga certificada pro-fesora clnica asisten-te de la Facultad deMedicina de la UCLA yprofesora adjunta asis-tente en la Facultad deSalud Pblica de laUCLA con un diploma-

do en salud ambiental y ocupacional y toxicologaTiene amplia experiencia en el cuidado de pacientesy tambin como ejecutiva en organizaciones deatencin de la salud incluida Blue Shield de Califor-nia Actualmente la Dra Aronberg es consultora desalud y ensea en la UCLA Forma parte de la Comi-sin de Seguridad y Salud de Beverly Hills y de laComisin de Pesca y Juego del condado de Los Ange-les La Dra Aronberg es una cariosa abuela y legusta el golf la pesca y cocinar Nuestros anlisis encontraron 21 PBDEs en la sangrede Sandra incluido el decaBDE adems de cuatroPFC y mercurio Encontramos bisfenol A triclosn ymetabolitos de cuatro ftalatos en su orina

EgraveEste proyecto ha capturado mi atencin y meha hecho ms consciente de la omnipresencia de lastxicos en nuestro mundo y de la falta de estudiosde salud adecuados previos a la exposicin de laspersonas a los productos Me sorprend al enterar-me que el BPA en una botella de agua puede afec-tar la salud de una persona proveniente de unafamilia con cncer de mama sensible al estrgenoEgrave


DEBORAH LERNER MD ha dedicado su vidaprofesional a atender alos trabajadores conmenos recursos Tra-baj en el CentroMdico Familiar yPeditrico Eisner uncentro de salud comu-nitario sin fines delucro en el centro de

Los ccedilngeles desde su residencia en Medicina Fami-liar en UCLA Como Mdica en Jefe es responsablede supervisar a ms de 50 proveedores de una varie-dad de especialidades mdicas y contina atendien-do pacientes personalmente Est casada con PeterSinsheimer PhD del Programa de Poltica y Tecnolo-ga Sostenible de la UCLA Tienen dos hijos Zacharyde 11 y Aliya de 8 Los intereses de la Dra Lernerincluyen cocinar viajar el teatro y ser simpatizantede los equipos en los que jueguen sus hijosNuestros anlisis encontraron 24 PBDEs en la sangrede Deborah seis de ellos resultaron los ms altosentre los participantes adems de tres compuestosperfluorados y mercurio Fue la que tuvo el nivelms alto de PBDEs totales de todos los participantesdel proyecto Encontramos bisfenol A triclosn ymetabolitos de los cinco ftalatos en su orina

EgraveLo ms preocupante acerca de mis resultadoses la aparente aleatoriedad esperaba nivelesaltos de sustancias qumicas relacionados con eltefln pero en lugar de eso tena niveles ms altosde retardantes de llama y no s porqu AgraveCmopuedo evitar la exposicin Ahora estoy ms pre-ocupada por los niveles de contaminacin en mishijos de todo el espectro de sustancias qumicasque analizamosOacute

CONNECTICUT CARRIE REDLICH MD MPHes la Directora interinadel Programa de Medi-cina Ocupacional yAmbiental de la Facul-tad de Medicina de laUniversidad de Yaledonde complet sulicenciatura y maestraen medicina Su inves-tigacin se centra en

las enfermedades pulmonares relacionadas con

exposiciones ocupacionales tambin investiga mar-cadores biolgicos y el asma por isocianato

Carrie tena 17 PBDEs en la sangre incluido elvalor ms alto de BDE-183 (un hexaBDE) adems decuatro compuestos perfluorados y mercurio Encon-tramos bisfenol A y metabolitos de cuatro ftalatosen su orina

EgraveFue perturbador enterarme de cuntas sustan-cias qumicas diferentes estaban circulando por micuerpo Dej de rociar repelente de insectos enabundancia y tengo ms cuidado con los tipos derecipientes en los que pongo la comida a calentaren el microondasEgrave

TIMOTHY E SQUIRESRN-BC MStrabaja en el CentroMdico MidState enMeriden CT comoConsultor de desarro-llo profesional clnicojunto con el personalclnico y como Profe-sor adjunto clnico dela Facultad de Enfer-

mera de la Universidad Estatal del Sur de Connecti-cut en donde trabaja con estudiantes de enfermeradel ltimo ao en la prctica clnica Es ex presiden-te y actual miembro del consejo directivo de Funda-cin Enfermeros de Connecticut y se desempeacomo coordinador de la Comisin Supervisora ymiembro del consejo de Hartford Healthcare FederalCredit Union Tim vive en Rocky Hill Ct y durante sutiempo libre le gusta leer andar en patines hacerejecicio adems de mirar pelculas de todos lostipos especialmente de ciencia ficcin

Nuestros anlisis encontraron 20 PBDEs cuatrocompuestos perfluorados y mercurio en su sangre ybisfenol A triclosn y metabolitos de tres ftalatos

EgraveComo enfermero registrado reconozco elimpacto que los elementos biopeligrosos comolas sustancias qumicas que se estn analizandoen este proyecto pueden tener en la salud de laspersonas y en las comunidades Es fundamentalque el pblico tome conciencia de los beneficios deevitar o reducir su exposicin a ellos A medidaque avanzamos la educacin y las acciones ten-dientes a reducir la exposicin deben ser el centrode atencinEgrave


MAINE STEPHANIE LASH MDes jefa del Departa-mento de Neurologa ydirectora de Serviciosde Apopleja en el Cen-tro Mdico del Este deMaine Es presidentede Asociacin Mdicade Maine durante elperodo 2008-2009 yforma parte de la

Comisin de Prctica y de la Comisin de Control dela Academia Estadounidense de Neurologa Recibisu MD en la Facultad de Medicina de Dartmouth ycomo residente y miembro de la Universidad deWashington Seattle se capacit con una especiali-zacin en apoplejas Le interesa la investigacinsobre Doppler Transcraniano En su tiempo librela Dra Lash disfruta de esquiar navegar y hacersenderismo con su familiaStephanie tena 18 PBDEs en la sangre incluido eldecaBDE junto con tres compuestos perfluorados ymercurio Tena bisfenol A triclosn y metabolitosde cuatro ftalatos en la orina

EgraveMe sorprendi enterarme que aunque llevouna vida rural como alimentos orgnicos siempreque puedo y trato de evitar los txicos lo ms posi-ble tengo niveles significativos de varias sustanciastxicas conocidas en mi organismo Creo que debe-mos hacer ms para mantener estas sustanciasfuera de nuestro entornoEgrave

ANNE PERRY BSNMSNest cumpliendo sucuarto perodo comomiembro de la Cmarade Representantes deMaine y es enfermerafamiliar certificada quereside y trabaja enCalais Es miembro deAsociacin de Enfer-

meros Especializados de Maine de Asociacin deEnfermeros de Maine y cofundadora de VecinosContra la Drogadiccin de la Comisin de ServiciosContra la Drogadiccin y de la Asociacin NacionalLegislativa de Fijacin de Precios de Frmacos unaorganizacin independiente sin fines de lucro Hasido miembro de la Comisin Escolar de Calais pre-sidente de la Asociacin de la Escuela nfrac14 106 ymiembro del consejo de la Asociacin de ComisionesEscolares de Maine Tambin pertenece al RotaryClub En su tiempo libre a la Diputada Perry le gusta

practicar canotaje hilar y tejer Tiene tres hijosmayores y dos nietosNuestros anlisis encontraron 19 PBDEs en la sangrede Anne junto con tres compuestos perfluoradosAdems encontramos bisfenol A triclosn y meta-bolitos de los cinco ftalatos en su orina

EgraveSoy enfermera y vivo en un pequeo pueblorural de Maine Si tengo txicos en mi organismoentonces las probabilidades son que todos los ten-gamos tan slo por llevar adelante nuestras vidascotidianas Aqu en Maine hemos dado pasosimportantes para reemplazar las sustancias qumi-cas peligrosas por alternativas ms seguras peroes hora de que el Congreso tome medidas para pro-teger a nuestros hijos y nuestras familiasEgrave

MASSACHUSETTSSEAN PAlFREY MDes pediatra general y hatrabajado en centrosde enseanza en Mas-sachusetts durante losltimos 30 aos Es pro-fesor de Pediatra ySalud Pblica en la Uni-versidad de Boston yespecialista clnico depacientes ambulatorios

y hospitalizados y profesor en el Centro Mdico deBoston Su trabajo en la salud pblica se ha enfocadoen vacunas plomo y otras sustancias txicas ambien-tales y en la promocin de proyectos de polticas desalud infantil Ha viajado mucho como mdico ycomo fotgrafo y se ha desempeado como presi-dente de la Delegacin de Massachusetts de la Acade-mia Estadounidense de Pediatra y su mujer Judith SPalfrey MD ha trabajado y desempeado el papel deencargada de la Residencia Adams de la Universidadde Harvard durante los ltimos diez aosSean tena 21 PBDEs cuatro compuestos perfluora-dos y mercurio en la sangre y bisfenol A triclosn ymetabolitos de los cinco ftalatos en la orina

EgraveHabiendo ledo y hablado durante tantos aossobre mis preocupaciones acerca de la presencia desustancias txicas ambientales en los cuerpos y lasangre de las madres de los fetos y de los niosacept con gusto participar en un estudio de altacalidad sobre los niveles de sustancias txicas en mipropio cuerpo Esperemos que esta investigacinnos permita darle una mayor fuerza personal y sen-tido de urgencia a los problemas que todos nos-otros como profesionales en el campo enfrenta-mos en nuestro trabajo y en defensa de nuestraprofesinEgrave


MIMI POMERlEAU DNPes la Coordinadora deCursos y ProfesoraAsistente Clnica deAtencin Mdica deEnfermera en LawrenceMemorial Regis CollegeDurante muchos aostrabaj como enfer-mera de planta en sec-tores perinatales y

ms recientemente en el Hospital General de Massa-chusetts en la unidad de prepartoposparto Mimiha participado activamente en AWHONN comomiembro del Consejo y como Presidente y Secreta-ria-Tesorera de la Delegacin de MassachusettsForm parte del Directorio de Centro de Enfermerade Massachusetts Complet su maestra en Prcticade Atencin de Enfermera de Mujeres en BostonCollege y su doctorado de Prctica de Enfermera enRegis CollegeNuestros anlisis encontraron 18 PBDEs tres com-puestos perfluorados y mercurio en su sangre y bisfe-nol A y metabolitos de los cinco ftalatos en su orina

EgraveComo enfermera de mujeres y recin nacidosme ofrec voluntariamente para participar del pro-yecto de biomonitoreo y saber ms acerca de losriesgos ambientales para los pacientes No se trata-ba slo de mi salud sino de mi responsabilidad pro-fesional para comprender cmo las sustancias qu-micas en nuestro entorno diario tienen un efectosobre la salud de las personas que atiendo Aunquemis niveles fueron bajos me preocup que estossustancias estuvieran en mi cuerpoEgrave

MICHIGAN WILLIAM WEIL MDes profesor emrito dePediatra y DesarrolloHumano en la Univer-sidad del Estado deMichigan Fue el presi-dente fundador de esedepartamento en 1968y se desempe en esecargo por 11 aos Esel ex presidente de la

Sociedad para la Investigacin Peditrica y recibi elPremio al Acadmico Distinguido de la Universidaddel Estado de Michigan Estuvo en el grupo de traba-jo de la Academia Nacional de Ciencias que publicCcedilPlaguicidas en la alimentacin de bebs y niosEgraveFue miembro de la Comisin AAP sobre Salud Ambien-tal Actualmente trabaja en la Red de Michigan para la

Salud Ambiental Infantil en el Comit Cientfico Ase-sor del Consejo Ambiental de Michigan y en el Comi-t Asesor sobre Plaguicidas del Departamento deAgricultura de MichiganWilliam tena 18 PBDEs en la sangre junto con trescompuestos perfluorados y mercurio Tena bisfenolA y metabolitos de los cinco ftalatos en la orina

EgraveEst ms que claro que uno no puede vivir en elambiente actual sin absorber un amplio espectro desustancias potencialmente peligrosas y evitar laexposicin a tales sustancias parece ser ms unacuestin de casualidad que algo que pueda planifi-carse Debemos limpiar todo este embrollo qumicopara proteger a todas las personasEgrave

JIMMY WOMACK MDMDIV DIPUTADOest cumpliendo suprimer perodo en laCmara de Represen-tantes en donderepresenta al 7frac14 Distri-to Residencial de laciudad de Detroit ElDr Womack es unanestesista retirado

que trabaj en el rea de Detroit durante 13 aostarea de la que se jubil en 1995 Anteriormente erael Presidente de la Junta Educativa de Detroit El DrWomack es graduado de la Universidad Dillard de laEscuela de Medicina Meharry y del Seminario Teo-lgico y Ecumnico McCormick Actualmente tra-baja en la Junta del Seminario Teolgico Ecumnicode Detroit y en el Hospital Harper-Hutzel de losCentros Mdicos de Detroit entre muchos otrosTiene dos hijosNuestros anlisis encontraron 24 PBDEs incluido eldecaBDE mercurio y los seis compuestos perfluora-dos que buscamos en la sangre de Jimmy Fue elnico participante que tuvo los seis PFCs es decir lacantidad total mxima de PFCs entre nuestros parti-cipantes Adems fue el nico participante al que sele detect BDE-151 y hexaBDE Encontramos bisfe-nol A triclosn y metabolitos de cuatro ftalatos ensu orina

EgraveFue un honor participar de un estudio quepodra ayudar a poner de manifiesto la exposicina potenciales txicos que se genera como resultadode la vida diariaEgrave


MINNESOTA GEORGE LUNDGREN MDun mdico de familiade Minnesota ha cui-dado a sus pacientesdurante treinta y seisaos y es empleadode Allina Disfruta deayudar a los pacientesa equilibrar e integrarel cuidado fsico men-tal emocional social y

espiritual necesarios para alcanzar sus metas y llevarvidas saludables productivas y felices Como colabo-rador de Physicians for Social Responsibility durantetreinta y nueve aos y como voluntario reciente deAccin por el Agua Limpia las causas ambientales yde justicia social han sido formas importantes deayudar a los dems Vive en Minneapolis con suesposa y cuida a su padre de 90 aosGeorge tena 22 PBDEs cuatro compuestos perfluo-rados y mercurio en la sangre y bisfenol A triclosny metabolitos de los cinco ftalatos en la orina

EgraveCuando de verdad encuentras algunas sustan-cias qumicas especficas no naturales en tu cuerpoes difcil negar minimizar racionalizar o justificar supresencia Es perturbador saber que el nico cuerpoque tengo est contaminado de modo definitivoEgrave

MARY ROSEN RNha sido enfermera deoncologa peditricadurante diecinueve aosActualmente trabaja enHospitales y Clnicas deNios de Minnesota enSt Paul y tambin en unspa mdico donde aplicainyecciones de BotoxVive en Woodbury junto

con su esposo y sus dos hijos En 2007 se detectaron PFBAs(sustancias qumicas usadas en una gran cantidad de pro-ductos de consumo) en el agua potable de WoodburyNuestros anlisis encontraron 13 PBDEs dos com-puestos perfluorados y mercurio en la sangre deMary y bisfenol A triclosn y metabolitos de cuatroftalatos en su orina

EgraveAunque me pone un poco nerviosa saber qusustancias tengo en el cuerpo no me sorprendieronen absoluto los resultados de mis anlisis En loslugares donde trabajo estoy expuesta a varias sus-tancias qumicas desconocidas Lo que ms me pre-ocupa son los efectos a futuro que estas sustanciaspodran tener en mi familia y en mis pacientestambin me preocupa la prevalencia cada vezmayor de cncer en mi comunidadEgrave

NUEVA YORK BccedilRBARA CRANE CCRNactualmente trabajaen la unidad de cuida-dos intensivos de Cen-tro Mdico Sta Catali-na de Siena Ha traba-jado en cuidadosintensivos durante 35aos y es una defenso-ra activa tanto de lospacientes como de los

enfermeros Como presidente de un gremio nacio-nal de enfermeros de 70000 miembros habla ennombre de su profesin y de sus colegas desde lospeldaos del Capitolio en Albany NY a Seattle Was-hington y hasta en Washington DC Brbara estcasada tiene dos hijos adultos y seis nietosNuestros anlisis encontraron 19 PBDEs cinco com-puestos perfluorados y mercurio en la sangre de Br-bara y bisfenol A triclosn y metabolitos de cuatroftalatos en su orina

EgraveDesde que se documentaron mis resultadosme he dado cuenta de que por ser ciudadana de unpas desarrollado estoy expuesta a sustancias qu-micas intrusas inimaginables Creo que siempre creque nuestra salud estara protegida por el gobiernoo por las polticas y prcticas ambientales Desdeentonces me di cuenta de que nada est mas lejosde la realidadEgrave

CATHEY EISNER FALVOMD MPHactivista de reconocidatrayectoria en el movi-miento de paz y justi-cia capacitada enpediatra y medicinap r e v e n t i v a s a l u dpblica Fue pediatrade un centro de saludbarrial y profesora y

presidente de salud pblica en Facultad de SaludPblica de la Universidad de Medicina de NuevaYork hasta 2005 Ha estado asociada a PSR desde1983 ha estado en la Junta Directiva y ahora esrepresentante de PSR ante la Sociedad Internacionalde Mdicos por el Ambiente y las Naciones UnidasHa trabajado en Nicaragua desde 1989 y ha realiza-do viajes frecuentes a Hait y Vietnam Trabaj en elServicio de Salud Indgena USPHS de Turtle Moun-tain Reservation en Dakota del Norte En su tiempolibre nada va a la pera a conciertos de msica decmara y al teatro y est volviendo a aprender atocar el fagot Cathey tena 22 PBDEs cuatro compuestos perfluo-


rados y mercurio en la sangre y bisfenol A triclosny metabolitos de los cinco ftalatos en la orina Susniveles totales de ftalatos fueron los segundos msaltos entre los participantes y tuvo los niveles msaltos de BPA y mercurio de los participantes

EgraveAunque se conoce la magnitud de la contamina-cin qumica es inquietante saber que estoy tan conta-minada como los resultados de los anlisis muestranEgrave

OREGicircNKEVIN CHATHAM-STEPHENS MDtermin de ocupar sucargo como Jefe deResidentes de Pediatraen el Hospital de NiosDoernbecher el pasadojunio y actualmentetrabaja como pediatraen Portland OR dondevive con su esposa y sus

2 hijos (su hijo Kai tiene dos aos y su hija Sage tieneslo cinco meses) El ao que viene Kevin se mudara la ciudad de Nueva York para participar de un pro-grama de beca de salud ambiental peditrica en laFacultad de Medicina de Mt Sinai donde combinarsu inters por la medicina y por el ambiente Ademsde realizar actividades al aire libre tpicas del Noroes-te de los Estados Unidos como el senderismo Kevinest entrenando para un viaje en bicicleta a lo anchodel pas que realizar la prxima primavera desdeOregn hasta Carolina del Norte Encontramos 20 PBDEs en la sangre de Kevin incluidoel decaBDE junto con tres compuestos perfluoradosKevin tena bisfenol A triclosn y metabolitos de loscinco ftalatos en orina incluidos los niveles ms altosde sulfonato de perfluorohexano (PFHxS) del proyecto

EgraveComo pediatra uno de los aspectos ms preo-cupantes de este estudio es la posibilidad de queestas sustancias qumicas estn presentes en mispacientes y en mis propios hijos y el impacto poten-cial que podran tener en desarrollo y en salud engeneral de ellos Dado que ha habido estudios quemuestran que muchos de estas sustancias puedenafectar a los humanos de diversas maneras porejemplo como disruptores endcrinos es imperati-vo que usemos el principio precautorio para reducirla exposicin humana y las consecuencias poten-cialmente adversas para la saludEgrave

ENFERMERA ANicircNIMAtena 18 PBDEs trescompuestos perfluora-dos y mercurio en lasangre y bisfenol A tri-closn y metabolitos decuatro ftalatos en orina

WASHINGTONCARMEN McDERMOTTMDpractica MedicinaInterna en SeattleWA Asisti a la Facul-tad de Medicina de laUniversidad de Was-hington y realiz all suresidencia Tambinrecibi la Licenciaturaen Ciencias Ecolgicas

y Biolgicas para la Conservacin de la Universidadde Washington Carmen tena diecisiete PBDEs dos compuestos per-fluorados y mercurio en la sangre y bisfenol A ymetabolitos de los cinco ftalatos en orina EgraveMe sorprendi y me alegr que mis niveles demuchos de las sustancias qumicas eran bajosEspero que esto sea consecuencia de las distintasmedidas que he tomado para reducir los txicos enmi hogar y comer alimentos orgnicosEgrave

DONNA YANCEY RNes enfermera en Hos-pital de Nios de Seat-tle Ha trabajado en elcampo de la saluddurante 45 aos Elfoco de su trabajo escuidar y ayudar a losnios a sanarseEncuentra su renova-cin personal en el

ambiente a travs de actividades como el senderis-mo y la navegacin en kayak Donna tena 20 PBDEs en la sangre incluido eldecaBDE junto con dos compuestos perfluorados ymercurio Tena bisfenol A y metabolitos de todoslos ftalatos en la orina Tuvo el segundo nivel msalto de mMeP (metabolito de dimetilftalato) cuyovalor fue seis veces mayor que el valor del percentil95frac14 de los CDC EgraveMe agrada participar de este proyecto de investi-gacin para ver cmo las sustancias qumicas afec-tan nuestros organismos No me sorprendieron losresultados ya que esperaba tener una carga biol-gica en el cuerpo Trabaj durante 45 aos en elsector de la salud en donde abundan las sustanciasqumicas desde los materiales de limpieza hasta losplsticosOacute Deseo que los nios con los que trabajo ytodos los nios en cualquier lugar reciban proteccinde su ambienteEgrave


RESULTADOSSE BUSCARON SEIS TIPOS DIFERENTES DE SUSTAN-CIAS QUecircMICAS o grupos de stas en cada uno delos participantes bisfenol A mercurio triclosn ygrupos de compuestos perfluorados (PFC) ftalatos yteres de difenil polibromados (PBDE) En total loslaboratorios realizaron anlisis de 62 sustancias qu-micas individuales Se detectaron dieciocho sustan-cias qumicas en todos los participantes Se encon-traron al menos 24 en el cuerpo de todos los parti-cipantes y en dos de ellos se detectaron 39 Los 20participantes tenan al menos cinco de los seis tiposde sustancias qumicas o grupos de stas que est-bamos buscando y 13 de ellos tenan los seis Todoslos participantes tenan bisfenol A y algn ftalatoPBDE y PFCTodos los participantes tenan niveles detectables debisfenol A PFOA PFOS metabolitos de DEHP BuPBzP y PBDE 15 28 47 99 100 153 y 154 183 203206 207 y 208

AgraveQu es un metabolitoCuando algunas sustancias qumicas entran en elcuerpo se descomponen parcialmente NtildesemetabolizanNtilde antes de ser excretados Estosucede con el grupo de compuestos llamado fta-latos y por lo tanto al realizar anlisis en buscade ftalatos es el metabolito y no el compuestoen s mismo lo que puede detectarse en orina

AgraveQu es un congnereAlgunos compuestos qumicos pueden tenermuchas configuraciones diferentes Un congne-re es una variacin especfica de una clase gene-ral de compuestosEn el caso de los teres dedifenil polibromados(PBDE) existen 209 cong-neres que se diferencian en el nmero y ubica-cin de los tomos de bromo en la estructurageneral (que consta de dos anillos de carbonounidos por un tomo de oxgeno) Puede haberentre uno y diez tomos de bromo en cada PBDElo que les da los nombres ms genricospentaBDE (tiene cinco tomos de bromo)octaBDE (tiene ocho tomos de bromo) ydecaBDE (que tiene diez tomos de bromo)Hayslo un congnere de decaBDE en el que todoslos lugares posibles de bromo estn ocupados

Los resultados estn presentados en microgl de suero uorina (que es lo mismo que ngml y es aproximada-mente equivalente a partes por mil millones ppb)La nica excepcin son los PBDE cuya informacinse brinda en peso de lpido pgg (partes por billn[ppt] de lpidos en suero) a diferencia del mercurio ylos compuestos perfluorados que se detectaron ensuero Esto nos permite comparar nuestros datoscon los recopilados por los CDC Los valores relacio-nados con la orina no estn ajustados con los valoresde creatinina y se comparan con datos no ajustadosde los CDCEn general estos resultados concuerdan con loshallazgos de los CDC y las cantidades de sustanciasqumicas detectadas estuvieron en la mayora de loscasos dentro del rango de datos de los CDC de 2003-2004 La nica excepcin fueron los metabolitos dedimetilftalato que se tratan ms abajo en la seccinsobre este grupo En toda la seccin Resultadoscuando nos referimos a los datos de los CDC hace-mos referencia a los resultados publicados comoparte del Informe Nacional sobre Biomonitoreo delos CDC basados en el perodo de toma de muestrasde 2003-2004 Si bien comparamos nuestros resulta-dos con los datos de los CDC es importante tener encuenta que un nmero cada vez mayor de investiga-ciones muestra que no existe una correlacin estric-tamente lineal entre dosis y respuesta Muchos delas sustancias qumicas en este estudio tienen efec-tos significativos para la salud en bajas concentracio-nes Ya no puede suponerse que concentracionesmayores en el cuerpo tendrn una mayor probabili-dad de efectos adversos para la salud Por s sola la presencia de estas sustancias qumicasno indica que una persona en particular desarrollarun trastorno especfico Las conexiones entre lasexposiciones a stos la susceptibilidad individual ylos efectos en la salud continan investigndose


Mercurio

Compuestos perfluorados

Metabolitos de pftalatos

PBDEs analizados pero no detectados

Positivo Negativo

Bisfenol A


FTALATOS

Realizamos anlisis en busca de cinco ftalatos dife-rentes Esto se llev a cabo analizando la orina de losparticipantes para detectar sus metabolitos Paracuatro de los ftalatos que buscamos hay slo unmetabolito pero para el DEHP hay tres de modoque hicimos anlisis en busca de siete compuestosqumicos diferentes

Dimetilftalato (DMP) Trece participantes tenan elmetabolito DMP en el cuerpo y 12 tenan niveles porencima del percentil 50frac14 de 14 microgl de los CDC Elvalor medio de nuestro proyecto (percentil 50frac14) fue461 microgl Nueve participantes tuvieron niveles porencima del percentil 95frac14 de 91 microgl informado porlos CDC y dos tuvieron niveles seis veces superior alpercentil 95frac14 de los CDC Si bien la muestra pequeahace que sea difcil demostrar datos de estadstica-mente significativos ms estudios de biomonitoreode los profesionales de la salud podran aportarinformacin que eche luz sobre la exposicin queresulta del trabajo Tanto los mdicos como losenfermeros tenan niveles altos El hecho de quealgunos participantes no tuvieran niveles detecta-bles de metabolito de DMP en sus muestras nos dala seguridad de que no hubo contaminacin en losrecipientes de recoleccin de las muestras o en losequipos de laboratorio

Dietilftalato (DEP) Diecisiete participantes tenan elmetabolito de este compuesto en el cuerpo y cayerondentro del rango de resultados de los CDC (los CDCcalcularon un valor medio de 181 microgl el nuestro fuede 544 microgl)

Dibutilftalato (DBP) Los 20 participantes tenan elmetabolito este compuesto en el cuerpo El valormedio de los CDC fue de 191 microgl el nuestro fue de215 microgL

Butil Bencil Ftalato (BBP) Detectamos el metabolitode este ftalato en los veinte participantes El valormedio de los CDC fue de 138 microgl el nuestro fue de714 microgl

Di(2-etilhexil)ftalato (DEHP) Los 20 participantestenan niveles detectables de los tres metabolitos deDEHP Los valores medios del proyecto estuvierontodos regularmente por encima de los datos de losCDC (461 microgl contra 41 microgl de los CDC para mEHP195 microgl contra 122 microgl de los CDC para mEOHP364 microgl contra 177 microgl de los CDC para mEHHP)Una participante Roxanne Chan tena niveles decada metabolito de DEHP que excedan el percentil95frac14 de los CDC

Metabolito para dimetil ftalato

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Metabolitos DEHP

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COMPUESTOS PERFLUORADOS

Realizamos ensayos buscando seis compuestosperfluorados Esto se llev a cabo analizandomuestras de suero Los CDC realizaron el biomoni-toreo de los PFC por primera vez en las muestrasque tomaron en 2003-2004 Los CDC analizaronun grupo diferente de PFC pero que se superpo-na con el nuestro de manera que no haba datosde los CDC de dos de nuestros compuestos paracomparar Las cantidades de PFC se presentanaqu al igual que en los datos de los CDC comomicrogl de suero Todos los participantes tenanalgn PFC en sangre Varios de ellos tenan dosPFC PFOA y PFOS Slo un participante RevJimmy Womack tena los seis PFC que buscba-mos con los anlisis

ccedilcido perfluorooctanoico (PFOA) Todos los partici-pantes tenan PFOA en suero Nuestro valor mediofue de 293 microgl y estuvo por debajo del valor mediode 40 microgl de los CDC

ccedilcido perfluorononanoico (PFNA) Diecisis partici-pantes tenan PFNA en el cuerpo Nuestro valormedio de 1105 microgl estuvo ligeramente por enci-ma del valor medio de 10 microgl de los CDC

Sulfonato de perfluorooctano (PFOS) Todos losparticipantes tenan PFOS en el cuerpo Nuestrovalor medio de 1555 microgl estuvo por debajo delvalor medio de 211 microgl de los CDC Estos valoresson significativamente ms altos que las cantidadesdetectadas de otros PFC a pesar de que los PFOShan sido retirados del mercado por Dow Chemical

ccedilcido perfluorodecanoico (PFDA) Dos participantestenan PFDA en el cuerpo con valores de 058 y 102 microglLos CDC no brindaron datos sobre este compuesto

ccedilcido perfluoroundecanoico (PFUnA) Cuatro parti-cipantes tenan PFUnA en el cuerpo con valores de052 a 094 microgl Los CDC no brindaron datos sobreeste compuesto


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FCs

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Sul fonato de perf luorooctano (PFOS)

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FOS

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Todos nuestros participantes tenan PBDE en el organismo incluidos congneres que se correlacionan con expo-siciones a mezclas comerciales de pentaBDE y octaBDE Los congneres de pentaBDE encontrados en todos losparticipantes incluyen el tetraBDE 47 los pentaBDE 99 100 y los hexaBDE 153 y 154 Los congneres de octaB-DE encontrados en todos los participantes incluyen el heptaBDE 183 octaBDE 203 y los nonaBDE 206 207 y 208Los nonaBDE tambin son parte de la mezcla comercial de decaBDE y de productos de descomposicin deldecaBDE

En total cada uno de nuestros 20 participantes tena 12 PBDE especficos en el cuerpo con un total de cong-neres de PBDE que iban de slo 13 (Mary Rosen) hasta la elevada cantidad de 24 (Jimmy Womack)

Para seis de los siete congneres para los cuales hay disponibles datos de los CDC el valor medio de nuestroproyecto fue inferior al percentil 50frac14 de los CDC La excepcin fue el pentaBDE 99 que no se detect en el per-centil 50frac14 de los CDC mientras que el valor medio de nuestro proyecto fue de 2365 pgg de peso de lpido Elmximo de nuestro proyecto de 24400 pgg estuvo por debajo del percentil 95frac14 de los CDC

TERES DIFENIL POLIBROMADOS (PBDE)

Congeacuteneres EacuteTERES DIFENIL POLIBROMADOS

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BISFENOL A Y MERCURIO

Detectamos BPA en los 20 participantes Los CDC detectaron BPA en el 93 de la muestra ms reciente

Dieciocho de nuestros 20 participantes tenan niveles detectables de mercurio en sangre

Bisfenol A

Mercurio

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TRICLOSccedilN

Quince de nuestros participantes tenan triclosn enel cuerpo resultados que concuerdan con los hallaz-gos de los CDC en los que el 746 de las muestrasde 2003-2004 contenan triclosn El valor medio denuestro proyecto de 315 microgl fue aproximadamentetres veces ms alto que el 92 microgl de los CDC aun-que el mximo de nuestro estudio estuvo por debajodel percentil 95frac14 de los CDC

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CONCLUSIONESLOS RESULTADOS DE NUESTRO PROYECTO DEMUESTRANque los profesionales de la salud estn expuestos Ntildeen su trabajo y en su vida personalNtilde a una gran can-tidad de sustancias qumicas que se sabe o se sospe-cha que causan problemas de salud Esto coincide conel Informe Nacional sobre Biomonitoreo del Centrode Control de Enfermedades

Conexiones entre el aumento de la incidencia deenfermedades y las sustancias qumicas comercialesAparentes correlaciones entre el aumento de la inci-dencia de ciertas enfermedades y la mayor depen-dencia de las sustancias qumicas industriales hanmotivado muchas de las iniciativas por eliminar lostxicos del mercado Estas enfermedades incluyendisfunciones reproductivas (en varias formas) daosneurolgicos y en el desarrollo y aprendizaje sndro-mes metablicos y cncer

Disfuncin reproductiva investigaciones recientesindican cambios adversos en la salud reproductivahumana y en la fecundidad tal como el aumento dela incidencia de cncer de testculos y de mama dis-minucin de la calidad de semen criptorquidiohipospadia y ovarios poliqusticos Los estudios indi-can que algunos compuestos qumicos sintticos tie-nen la capacidad de alterar el sistema endcrino yque podran ser parcialmente responsables de estosdeterioros de la salud Los compuestos qumicos quebuscamos en nuestros anlisis se encuentran dentrode las hormonas sintticas los plaguicidas organo-clorados los ftalatos y los metales que se ha identi-ficado que poseen este potencial3031

Efectos neurolgicos yo de desarrollo el cerebroen desarrollo es un blanco para la neurotoxicidad enel feto durante varias etapas del embarazo la infan-cia y de la primera infancia El autismo los trastor-nos de dficit de atencin e hiperactividad (TDAHpor su sigla en ingls) la dislexia el retraso mentalel Coeficiente Intelectual disminuido y otros trastor-nos del aprendizaje y de la conducta tienen una altaprevalencia entre los nios estadounidenses La inci-dencia de las discapacidades del desarrollo y elaprendizaje (LDD por su sigla en ingls) parece estaren aumento afectando a un porcentaje de entre un5 y un 15 de los nios menores de 18 aos en losEstados Unidos es decir a ms de 12 millones denios menores de 1832 En general las discapacida-des han aumentado significativamente durante lasltimas cuatro dcadas33

La Declaracin de Consenso Cientfico sobre los

Agentes Ambientales Asociados con Trastornos enel Desarrollo firmada por 56 cientficos investiga-dores y profesionales de la salud concluy que laevidencia cientfica acumulada demuestra que loscontaminantes ambientales son una causa impor-tante de las discapacidades en el aprendizaje y eldesarrollo34 La proporcin de los LDD que puedeatribuirse a contaminantes ambientales como loscompuestos qumicos industriales es un tema detrascendencia humana cientfica y de polticapblica Los datos existentes sobre animales yhumanos sugieren que se encuentra influenciadapor el ambiente una mayor proporcin de lo queen general se ha credo o de lo que puede demos-trarse con certeza cientfica

Sndrome metablico Segn la Fundacin Interna-cional contra la Diabetes el sndrome metablico esun conjunto de los ms peligrosos factores de riesgode ataque al corazn incluyendo diabetes predia-betes obesidad abdominal colesterol alto e hiper-tensin arterial (tambin conocido como OgraveGrupo deenfermedades occidentalesOacute) Un porcentaje esti-mado de entre un 20 y 25de la poblacin adultamundial tiene el sndrome metablico y tiene dosveces ms riesgo de morir y tres veces ms probabi-lidades de sufrir un ataque al corazn o apopleja encomparacin con las personas que no tienen el sn-drome35 El bisfenol A ha sido especficamente aso-ciado con el sndrome metablico3637


Cncer Los largos perodos de latencia del cncerhacen que sea difcil estudiar los factores que contri-buyen a su prevalencia Las causas generales son lasinfluencias genticas y ambientales incluida la expo-sicin a sustancias qumicas industriales Dentro deeste grupo compuestos carcinognicos y contami-nantes ambientales pueden encontrarse en el hogaren el lugar de trabajo o en la comunidad Los estudiosrealizados entre hermanos y mellizos indican que losfactores ambientales son ms importantes que losgenticos para casi todos los tipos de cncer Estudiosde inmigracin indican que para muchos cncer elriesgo se establece en los primeros aos de vida38

Acerca de las fallas en la seguridad y saludocupacionalA pesar de las normas y leyes de salud y seguridadocupacional de los estados y federales de las polticasinstitucionales y empresariales y de las disposicionesde los acuerdos sindicales para garantizar la seguridady sanidad del lugar de trabajo los trabajadores estnexpuestos a txicos en niveles mucho ms altos que lapoblacin en general Esta disparidad se debe a nive-les de exposicin permisibles (PELs por su sigla eningls) de los trabajadores que habitualmente sonde rdenes de magnitud ms altos que los aceptadospor la ley para la poblacin en general39

Las normativas de la Administracin de Salud y Segu-ridad Ocupacional (OSHA por su sigla en ingls) sebasan demasiado en las hojas de informacin deseguridad de los materiales (MSDS por su sigla eningls) que a menudo son imprecisas o estn incom-pletas no contienen informacin sobre efectosambientales o reacciones qumicas se centran en losefectos agudos en lugar de los efectos crnicos olatentes para la salud y con frecuencia estn escri-tas en lenguaje cientfico por el fabricante sin revi-sin de terceras partes En general la OSHA tarda 10aos en promulgar estndares nuevos y duranteeste perodo muchos productos txicos siguen utili-zndose Por ejemplo a pesar de los 15 aos deinvestigacin sobre el glutaraldedo (Cidex) unconocido causante de asma usado en hospitalescomo esterilizador y desinfectante no se ha estable-cido ningn lmite de exposicin41

Acerca de nuestro sistema de manejo desustancias qumicasLa ley estadounidense ms importante que tiene porobjeto manejar las sustancias qumicas es la Ley deControl de Sustancias Txicas (TSCA por su sigla eningls) Promulgada en 1978 esta ley ha logradoprohibir slo cinco sustancias qumicas o clases destas (los PCBs los clorofluorocarbonos las dioxi-nas el asbesto y el cromo hexavalente) y ningunodesde 1990 Se autorizaron aproximadamente62000 sustancias qumicas para que continen sien-do usadas sin requerimientos de informacin sobresu seguridad Aproximadamente otros 20000 se hanlanzado al mercado desde entonces sin que se hayaprobado su seguridad Segn la TSCA las normasque la EPA debe seguir para prohibir una sustanciaqumica son tan engorrosas que es casi imposiblecumplirlas Esta ley nunca ha sido actualizada apesar de los avances tecnolgicos que han produci-do alternativas ms seguras de algunas sustanciasqumicas y los estudios cientficos que dan cuenta dela bioacumulacin y de las conexiones entre ciertoscompuestos qumicos y enfermedades

LOS PROBLEMAS DE LA TSCA INCLUYEN

La TSCA deposita el peso de la prueba en la EPA paraque sta demuestre que una sustancia qumicasupone un riesgo para la salud humana o el ambien-te antes de que la EPA pueda regularlo

La TSCA no exige a las compaas que desarrolleninformacin sobre los efectos en la salud y elambiente de las nuevas sustancias qumicas

Las compaas no deben desarrollar informacin sobre

UN INTENTO FALLIDOUn ejemplo clsico de porqu la EPA prcticamen-te se ha rendido en la prohibicin de los sustanciasqumicas bajo la Ley de Control de SustanciasTxicas (TSCA por su sigla en ingls) es su intentofallido de prohibir el asbesto un probado materialpeligroso para la salud En 1989 despus de diezaos de investigacin reuniones pblicas y anlisisde impactos regulatorios la EPA emiti una norma-tiva para prohibir la fabricacin importacin proce-samiento y distribucin del asbesto La industria deeste material cuestion a la EPA y los tribunales eli-minaron casi por completo la capacidad de la EPAde usar la TSCA para restringir sustancias qumicasproblemticas Los tribunales hallaron que la EPAno haba usado la norma menos gravosa (para laindustria) para minimizar el riesgo no haba demos-trado un fundamento razonable para la accin y nohaba equilibrado de manera suficiente los benefi-cios y los costos (para la industria) Esta decisinprovoc que se abandonaran otras iniciativas de laEPA para usar su autoridad a fin de restringir la pro-duccin o el uso de sustancias qumicas40


los impactos en la salud y el ambiente de los sustanciasqumicas que ya se encuentran en el mercado La EPA se ha inclinado por los programas voluntariospara recaudar informacin de las compaas qumi-cas pero la recoleccin de datos ha sido lenta y noproporciona a la EPA informacin suficiente paraidentificar y controlar los riesgos qumicos

La TSCA proporciona a la EPA diferentes facultadespara controlar los riesgos dependiendo de si stosson causados por sustancias qumicas nuevas o exis-tentes Para las existentes la EPA puede regularlas siencuentra que presentan o presentarn un riesgoexcesivo

La TSCA exige a la EPA que elija la accin de controlque sea Ogravemenos gravosaOacute Para la EPA ha sido casiimposible dictar normas bajo este estndar

La TSCA evita la divulgacin de informacin que lascompaas qumicas definen como confidencial

Una reforma en Ley de Control de Sustancias Txicas(TSCA) servira como eje central de una poltica regu-ladora de sustancias qumicas slida y completa queproteja la salud pblica y el ambiente al mismotiempo que restablezca la confianza del consumidoracerca de los productos estadounidenses en el mer-cado local e internacional

UNA REFORMA EFICAZ DE LA TSCA DEBE42 yen Tomar medidas de inmediato sobre las sustanciasqumicas ms peligrosas los txicos persistentes ybioacumulativos deben ser retirados del mercadoDebe reducirse nuestra exposicin a otros txicosque tengan consecuencias graves para la saludDebe expandirse la investigacin sobre qumicaverde y se debe privilegiar las sustancias qumicasms seguras sobre aquellas que se sabe presentanriesgos para la salud

yen Responsabilizar a la industria de la seguridad desus sustancias qumicas y productos se debe exigira las compaas que fabrican y usan sustancias qu-micas que brinden informacin completa acerca delimpacto de stas sobre el ambiente y la salud Elpblico los trabajadores y los comercios deberantener acceso a la informacin acerca de la seguridadde las sustancias qumicas

yen Usar la ciencia para proteger a todas las personasy a los grupos vulnerables las sustancias qumicasen el mercado deben satisfacer un estndar de segu-ridad para todas las personas incluidos nios emba-razadas y trabajadores Se debe reducir la exposicinadicional a sustancias qumicas que sufren las perso-nas de color de bajos recursos y las comunidadesindgenas y se debe realizar ms estudios paradetectar sustancias qumicas en nuestros cuerpos


RECOMENDACIONES

CONCIENTES DE QUE EL sistema de manejo de sus-tancias qumicas vigente no protege nuestro dere-cho a saber ni garantiza la seguridad de los produc-tos podemos tomar la facultad para exigir informa-cin sobre los productos y usar esa informacin paraconvertirnos en consumidores con criterio En pocosminutos desde nuestro hogar podemos conducirlos mercados hacia materiales y procesos ms segu-ros Lea las etiquetas mire los sitios web de las com-paas use los nmeros de telfono gratuitos hagapreguntas y obtenga respuestas Al reclamar suderecho a estar seguro y libre de txicos no autori-zados estar enseando a los empleados de lascompaas fabricantes de productos y cambiando lamanera en que se toman las decisiones acerca decunto las compaas priorizan la seguridad de susproductos

Cmo reducir su exposicin A continuacin hay algunas medidas que cada unode nosotros en nuestra vida personal y profesionalpuede tomar para reducir nuestra exposicin peroes importante notar que esta lista no es exhaustivaAdems aunque podemos dar pasos para limitarnuestra exposicin es imposible eliminarla con elsistema regulatorio vigente No podemos salir deeste problema tan slo cambiando la manera en quecompramos comemos o hacemos ejercicios Slocon un cambio radical en la manera en que se mane-jan las sustancias qumicas se lograr el cambio sis-tmico que se necesita

El bisfenol A se transfiere del papel trmogrfico anuestras manos puede desprenderse de la resinaepoxi de los recubrimientos interiores de latas ybotellas de policarbonato y pasar a los alimentos ybebidas Los recipientes de plstico de policarbona-to tienen la etiqueta nfrac14 7 y OgravePCOacute Evite calentar lacomida en recipientes de policarbonato Sustituyacon plsticos sin policarbonato o de vidrio las latasy prepare all los alimentos frescos congelados osecos Algunos empastes dentales o accesorios deortodoncia estn hechos con BPA Solicite a su den-tista u ortodoncista que no use productos que con-tengan BPA

El mercurio se encuentra en todos lados debido aque es emitido al ambiente a travs de hornos decemento incineradores y centrales elctricas quequeman carbn Esto permite que ascienda en lacadena alimentaria hacia los peces y los humanos Elmercurio se encuentra en todos los pescados Losque tienen los niveles ms altos y peligrosos son lostiburones ms grandes el pez espada la caballa el

atn y el blanquillo Reemplcelos con langostinosabadejo salmn y bagre En lugar de pescados usefuentes vegetales de cidos grasos con omega 3 talcomo el aceite de canola las semillas de lino lasnueces y las semillas de calabaza

El mercurio se desprende de las amalgamas dentalesPdale a su dentista que use empastes libres de mercu-rio y BPA Las vacunas pueden contener timerosal unaforma de mercurio que se usa como conservanteInsista en que utilicen alguna opcin sin timerosalOtras potenciales fuentes incluyen los productos quetienen pilas pequeas los tubos fluorescentes los ter-mmetros y los interruptores de mercurio y algunosremedios populares y cosmticos importados talescomo las cremas para aclarar la piel

Los PBDEs no estn qumicamente ligados a los pro-ductos que los contienen y pasan continuamentedesde stos a las manos el polvo y el aire de losambientes cerrados que frecuentamos Los PBDEsentran en el cuerpo a travs de las comidas ricas engrasas desde nuestras manos y por inhalacin oingesta Pueden reemplazarse con materiales quetengan inherentemente propiedades ignfugas cam-bios en el diseo o por sustancias qumicas menostxicas Pregunte a los fabricantes de muebles o deproductos electrnicos cmo alcanzaron los estn-dares de seguridad contra incendios Al comprarandadores almohadas para dar de mamar asientosde bebs para autos u otros accesorios para el bebevite los productos que tengan la etiqueta Ogravecumplecon CA TB 117Oacute (un estndar que requiere materia-les ignfugos halogenados) Ingiera alimentos que seencuentren ms abajo en la cadena alimentaria elijapescados de aguas abiertas en lugar de provenientesde criaderos carne magra o pollo elimine la grasaantes de cocinarlos y hgalos asados o al horno enlugar de fritos

Los PFCs se encuentran en productos de cocinaantiadherentes y en telas y papeles resistentes a lasmachas y al agua El uso de las sartenes antiadheren-tes produce emisiones que contienen PFCs y quepueden inhalarse al usarlas Los PFCs en los utensi-lios de cocina antiadherentes pueden reemplazarsecon sartenes y cacerolas de hierro fundido o de hie-rro fundido recubiertas con vidrio o esmaltadas Lassartenes antiadherentes estn disponibles con unasuperficie de cermica Generalmente tienen unaetiqueta que dice OgraveLibre de PFOAOacute Los PFCs seencuentran en pescados mariscos y el agua potablelo que indica una exposicin en la alimentacinEvite los envoltorios de la comida rpida que pue-den tener un recubrimiento interior de PFC para evi-tar que la grasa impregne stos Evite los tratamientos


antimanchas o impermeabilizantes para la ropa y losmuebles y los cosmticos que tengan ingredientescon flor o perflor

Los ftalatos migran continuamente de los productosde consumo diario al aire que respiramos y son inha-lados o ingeridos a travs del polvo presente en elhogar Inhalamos ftalatos de los perfumes y desodo-rantes de ambiente y absorbemos por va cutnealas fragancias cuando nos aplicamos lociones ychampes o de los productos de limpieza a travs deambas vas de exposicin Los alimentos son otrafuente de exposicin Elija materiales de construc-cin productos para el hogar indumentaria jugue-tes envoltorios y envases de alimentos libres de PVCy sin el smbolo nfrac14 3 Encuentre informacin sobreftalatos en adhesivos masillas mezclas para juntas yselladores en httpwwwhouseholdproductsnlmnihgovwwwhouseholdproductsnlmnihgovEvite el uso de productos personales que tengan fta-latos o la palabra OgravefraganciaOacute entre sus ingredientesEncuentre ms informacin en wwwcosmeticsdatabasecom

El triclosn se agrega a una gran cantidad de produc-tos de consumo como telas (por ejemplo calcetines)o plsticos (por ejemplo tablas de cortar o bolsas debasura) para controlar la proliferacin de bacteriasy se comercializa con los nombres de Microban oBiofresh Se inhala a travs del polvo pero la absor-cin cutnea puede ser la va principal de exposi-cin44 Ikea y The Body Shop venden slo productosde cuidado personal libres de triclosn Whole Foodsy Trader JoeOtildes tienen productos libres de triclosnaunque no tienen una poltica empresarial especfi-ca en relacin a ste Aveda no pudo encontrar tri-closn en sus productos pero no tiene una polticaespecfica al respecto

Cmo protegerse usted y a sus pacientes

Los mdicos y enfermeros pueden hacer que la saludambiental sea parte de los servicios a los pacientesbrindndoles informacin sobre prevencin deenfermedades reconociendo de manera acertada yproactiva las primeras fases de las enfermedades deorigen ambiental y sus causas y realizando cambiosen los lugares de atencin de la salud para evitar eluso de sustancias qumicas que desencadenan esasenfermedades

Los PBDEs estn presentes dentro del sector de lasalud en los colchones almohadillas de espumaropa de cama almohadones de los sillones panta-llas de las lmparas paneles que separan a lospacientes cortinas en las persianas de las ventanasen las carcasas de los televisores en los oxmetrosde pulso en los monitores en los respiradores o enlas bombas de infusin intravenosas en computado-ras impresoras faxes fotocopiadoras muebles delas salas de enfermera en microondas refrigerado-res y en otros electrodomsticos en reas de consu-mo de alimentos y en los envoltorios de espumaque van y vienen por todo el hospital desde la recep-cin hasta las salas de operacin Las institucionesde salud pueden reducir los PBDEs eligiendo produc-tos ignfugos sin el agregado de sustancias qumicasexigiendo el nmero CAS (identificacin numricanica para compuestos qumicos) de los retardantesde llama usados en los productos comprados yexpresando su preferencia por aquellos productosque no contengan txicos persistentes bioacumula-bles y recomendndoles a los vendedores que slodeberan vender productos con retardantes de llamaque hayan sido analizados exhaustivamente y quesean seguros para la salud

Los PFCs siguen siendo comnmente encontradosen el sector de la salud debido a sus propiedadesantimanchas Evite todos los muebles y mobiliariomdico (incluidos los colchones las espumas lastelas de paneles y otros textiles) que contenganPFOA Las marcas incluyen Teflon Stainmaster yZonyl Debido a preocupaciones en relacin con elimpacto para la salud del PFOA Scotchguard y otrostratamientos antimanchas ahora se fabrican con uncompuesto qumico perfluorado diferente el PFBS(sulfonato de perfluorobutano o C4) Deben evitarsetodos los productos relacionados con compuestosqumicos perfluorados cuando sea posible45

Los ftalatos especialmente el DEHP (di(2-etilhexil)ftalato)se usan en insumos mdicos de PVC flexible y a menu-do los pacientes estn expuestos a ellos Por este moti-vo la FDA recomienda alternativas tales como el etileno-


acetato de vinilo (EVA) las siliconas el polietileno o elpoliuretano especialmente al realizar procedimientosde alto riesgo en bebs recin nacidos de sexo masculi-no en embarazadas cuyos futuros bebs son de sexomasculino o en varones con edades cercanas a la ado-lescencia Para abandonar los DEHP los hospitalesdeben realizar auditoras para identificar los productosque lo contengan identificar y evaluar las alternativas ycomprar productos libres de DEHP o de PVC de una cali-dad y rendimiento equivalentes Los hospitales estnreemplazando el PVC que contiene DEHP con productossin PVC o con productos sin DEHP (un producto de PVCcon un plastificante que no contiene DEHP)

El triclosn y los jabones antimicrobianos no necesa-riamente brindan un mejor resultado que el jabncomn y el agua para evitar la diseminacin de infec-ciones o para reducir la cantidad de bacterias de lapiel segn la Asociacin Mdica Estadounidense46la Comisin Asesora sobre Medicamentos sin Recetade la FDA y segn docenas de investigadores acad-micos Adems pueden contribuir a aumentar laresistencia de las bacterias

El mercurio se usa en los productos para el cuidadode la salud incluidos termmetros amalgamas den-tales esfigmomanmetros sustancias qumicas delaboratorio y conservantes agentes limpiadores yelectrnicos tales como las luces fluorescentes y lascomputadoras El continuo uso roturas derrames ydisposicin hacen del sector de la salud un significa-tivo factor contribuyente de exposicin a mercurio

Para eliminar el mercurio del sector de la salud

adopte un compromiso de eliminacin de mercuriodisponible en httpwwwh2e-onlineorgwwwh2e-onlineorg realice una auditora sobre insumos que contenganeste metal investigue e implemente primero lasoportunidades de eliminacin ms fciles comoreemplazar el mercurio por agua en las sondas deMiller-Abbott reemplazar las sondas o dilatadoresesofgicos que contengan mercurio por las de silico-nas y reemplazar los dispositivos de medicin de lapresin arterial por unidades aneroidesImplemente una poltica de compras libre de mercu-rio comunique esta poltica a los proveedores y tra-baje con el personal para encontrar alternativas sinmercurio eduque a los colegas acerca de los efectosdel mercurio sobre la salud y el ambiente imple-mente un servicio de intercambio de termmetros ydiscontine la prctica de enviar termmetros conmercurio a los hogares de padres de bebs recinnacidos o de otros pacientes

Est atento a los signos y sntomas de exposicin almercurio Si estos sntomas no especficos estn pre-sentes y no pueden explicarse de otra manera pre-gntele a su paciente sobre posibles exposiciones amercurio pasadas o actuales474849

Progreso institucional y del gobierno Estatal debido al estancamiento de la poltica fede-ral de sustancias qumicas en las dcadas recientesalgunos estados estn tomando la iniciativa y traba-jando hacia una reforma de la poltica de sustanciasqumicas a nivel de estados Estas polticas apuntana sustancias qumicas en distintas formas especfi-camente tales como plomo mercurio bisfenol Aclases de stas como los PBDE y ftalatos contenidasen productos como los juguetes los electrnicos loscosmticos y limpiadores o ms ampliamenteinfraestructuras para manejarlas exigiendo la presen-tacin de datos sobre el peligro el uso y la disponibi-lidad de alternativas ms seguras con la capacidad deregular txicos cuando se conoce la existencia destos ltimos

Estos avances a nivel estatal contribuyen a construiruna reforma en la poltica federal ya que actancomo laboratorios para sta creando una colcha deretazos reguladora para las industrias y alejando alos lderes del mercado de las sustancias qumicasproblemticas ya que las compaas deciden quesi deben cumplir en ciertos estados puedenentonces cumplir en todos los lugares en los quese venden sus productos


FederalNacional desde el ao 2005 el Congresointrodujo una legislacin de reforma de la TSCAconocida como la Ley de Sustancias QumicasSeguras para los Nios (KSCA) En paralelo con laintroduccin y reintroduccin de la KSCA el movi-miento de justicia y salud ambiental ha creado colec-tivamente elementos de poltica para la reforma dela TSCA para mejorar la KSCA (2007) y proteger a losindividuos ms vulnerables y a las comunidadesafectadas de manera desproporcionada Se esperauna reintroduccin de la KSCA en noviembre de2009

En el Congreso se estn considerando varias polti-cas secundarias que abordan el problema de las sus-tancias qumicas incluidas las que abordan lostemas de bisfenol A en los recipientes de alimentosy bebidas txicos en los productos para el cuidadopersonal justicia ambiental y seguridad en lasplantas qumicas

Global Hay ms de 150 adherentes a la Convencinde Estocolmo sobre Contaminantes OrgnicosPersistentes (Estados Unidos no participa) que insti-tuy una prohibicin global de 12 sustancias qumi-cas conocidas como la docena suciaOacute LaConferencia de los Partes de la Convencin se reneanualmente para expandir la lista En la cuarta reu-nin celebrada recientemente ampliaron la listapara incluir la mezcla pentaBDE el lindano y otrassiete sustancias qumicas El Enfoque Estratgicopara la Gestin de las Sustancias Qumicas (SAICM)es un marco poltico para promover la seguridad qu-mica en todo el mundo Su objetivo es una gestinrazonable de los sustancias qumicas de manera quepara el ao 2020 stos sean usados y producidos enmaneras que minimicen los impactos adversos signi-ficativos sobre la salud humana y el medio ambiente(objetivo para 2020)50

Corporativo varias empresas importantes a lo largode toda la cadena de suministros desde los fabrican-tes hasta los vendedores minoristas tienen polticasde salud ambiental Por ejemplo la empresa produc-tora de sustancias qumicas Sunoco anunci que ven-der BPA slo a compaas que garanticen que steno se usar para la fabricacin de recipientes de aguao alimentos para nios El fabricante de productosSC Johnson ha ido ms all de los requisitos regula-torios eliminando el PVC y los envoltorios de papelblanqueado con cloro adems de los insecticidasdiclorvs propoxur y clorpirifs de sus productos

Kaiser Permanente un importante comprador deinsumos mdicos tiene una poltica para evitar lassustancias qumicas asociadas con el cncer los pro-

blemas reproductivos y la mutacin gentica y exigea sus vendedores que realicen anlisis de las sustan-cias qumicas usadas en sus productos51 El gigantede las ventas minoristas Wal-Mart con su OgraveIniciativade Productos con Gran Concentracin de Qumicosest trabajando con los proveedores para imple-mentar un cronograma de eliminacin de tres de lassustancias qumicas ms preocupantes propoxur ypiretrina usadas en productos para el control de losinsectos y nonilfenol etoxilado (NPE) un ingredien-te de algunos productos de limpieza52

Involucrese ms en la proteccin de la salud pblicaEn su institucin hacer ms OgraveverdeOacute su institucinha agregado beneficios para la salud de los pacien-tes lo que acelera su recuperacin y distingue a suinstitucin de aquellas que siguen usando productosque exponen a los pacientes a txicos Si su institu-cin todava no tiene una poltica de compras ver-des existen varios modelos excelentes que abarcantodo desde los tubos intravenosos hasta las alfom-bras La Gua Verde para el Sector de la Salud es unagua de prcticas ms adecuadas para el diseoconstruccin y funcionamiento de edificios sosteni-bles y saludables y puede ser una herramienta tilpara establecer las mejores prcticas

Practice Greenhealth es la organizacin en red y aso-ciacin con membresa lder de la nacin para lasinstituciones del sector de la salud que se han com-prometido con las prcticas sostenibles y ecolgicasEntre los miembros se incluyen hospitales sistemasde salud empresas y otros protagonistas involucra-dos en hacer ms ecolgico el sistema de salud paramejorar la salud de los pacientes del personal y delambiente Hospitales para un Ambiente Saludable(H2E) fundado en conjunto por la AsociacinEstadounidense de Hospitales la EPA Salud sinDao y la Asociacin Estadounidense de Enfermeraest creando un movimiento nacional para la soste-nibilidad ambiental en el mbito de la salud

No siempre es posible establecer reformas genera-les de modo que si es necesario comience por cosaspequeas Su institucin puede migrar a productosde papel reciclado sin tratamiento de blanqueo alocin para la piel sin txicos o productos de limpie-za ecolgicos todos productos de alto consumo quenecesitan ser reemplazados frecuentemente Talescambios pueden tener como resultado mejoras rpi-das y fciles con las que usted y todos en la institu-cin podrn sentirse bien y podr superar cualquierposible preconcepto de que volverse ms ecolgicorequiere sacrificios


Al implementar estos cambios pequeos solicite a lapersona encargada de las compras en su institucinque le notifique cundo se realizar la siguientecompra grande tal como equipos de monitoreocubculos muebles para la sala de espera etc yofrzcase a brindar recursos cuando se acerque elmomento de tomar la decisin Debido a que lamayora de las instituciones grandes tienen contra-tos a largo plazo con los proveedores muchas deellas solicitan a stos que informen si sus productoscontienen sustancias qumicas identificadas por unorganismo gubernamental con autoridad comotxicos bioacumulativos persistentes (PBTs por susigla en ingls) carcinognicos mutagnicos o txi-cos neurolgicos o reproductivos Esto puede alertara los vendedores sobre la preferencia por materialesmenos txicos

Otro mtodo es notificar a los vendedores que slocomprar insumos o productos que satisfagan pro-gramas de certificacin tales como GreenSealEPEAT (Herramienta de Evaluacin de ImpactoAmbiental de Productos Electrnicos) o LEED(Liderazgo en Desarrollo Ambiental y Energtico)Los mejores programas de certificacin crean estn-dares mnimos basados en las mejores prcticasactuales se reevalan con frecuencia a medida queavanza la tecnologa han escalonado la capacidadde eleccin de manera que haya estndares msaltos a los que uno pueda aspirar y se alcanzan a tra-vs de un proceso de consenso Estos programasampliamente reconocidos son herramientas tilesque ayudan a los vendedores a determinar la seguri-dad relativa de sus productos pero pueden sermenos eficaces desde un punto de vista de la saluden el establecimiento de sus propios criterios

Campaas sobre polticas aquellos de nosotros cuyaparticipacin poltica no se extiende ms all devotar en las elecciones tendemos a minimizar nues-tra influencia o capacidad de hacer avanzar polticasEsto crea una atmsfera en la que los dirigentes pol-ticos elegidos rara vez escuchan a sus electores y sindudas nunca lo hacen en ausencia de una crisis A lainversa dado que nuestros lderes rara vez oyen nues-tra voz tienden a amplificar esos pocos contactos quetienen con sus electores

Los profesionales de la salud estn entre las profe-siones ms confiables y crebles y casi siempre tie-nen ms experiencia mdica que los dirigentes pol-ticos elegidos Por lo tanto su capacidad de educarde manera eficaz a los polticos acerca de los peli-gros que suponen las sustancias qumicas a las queno se les realizan los anlisis adecuados para com-probar su seguridad y proporcionar evidencia acerca

del ingreso de stas a nuestros cuerpos se amplificams Cunto ms cerca de su hogar acte msinfluencia tendr pero incluso sus representantes ysenadores prestan atencin a las cartas de sus elec-tores y stos deberan recibir informacin precisarespecto de la salud Este es otro paso crtico paradefender la salud de nuestros pacientes

Varias organizaciones que trabajan en temas desalud se estn volviendo cada vez ms activas en susiniciativas para influenciar las polticas de saludambiental a medida que ganan una mayor com-prensin del papel que la poltica puede jugar en laprevencin de enfermedades Los mdicos losenfermeros y los profesionales de la salud pblicapueden involucrarse ms unindose a Physicians forSocial Responsability y apoyando la CampaaSustancias Qumicas ms seguras FamiliasSaludables PSR est instando a sus ms de 32000miembros a que declaren su independencia de lassustancias qumicas txicas Para declarar su inde-pendencia y apoyar de algn modo las iniciativas dePSR visite wwwpsrorg

Para los enfermeros la Alianza de Enfermeros paraAmbientes Sanos (httpe-commonsorganhe) esun sitio en lnea para todos aquellos interesados enla salud ambiental que tiene por objeto ayudarlos acomprender la relacin entre la salud humana y elambiente y hacer que participen ms La AsociacinEstadounidense de Enfermera tambin es unabuena fuente para aprender ms acerca de los pro-blemas de salud ambiental que enfrentan los enfer-meros53 Otro foro excelente para que los profesio-nales de la salud compartan informacin es elColaboradores en Salud y Ambiente)54

Al resolver la crisis de la salud pblica la crecientecantidad casos de deficiencia de aprendizaje diabe-tes obesidad y otros trastornos crnicos asociadoscon la exposicin a sustancias qumicas est provo-cando una crisis en la salud pblica que no podemosresolver con los recursos que tenemos y que sloempeorar con el paso del tiempo Una solucinpositiva al debate actual de la salud acerca de si sedebe proporcionar seguro mdico y cmo se debehacer para todos aquellos que lo necesiten sloabordar este problema de manera parcial Lo quese necesita es un mayor nfasis en los puntos princi-pales de la prctica de la salud pblica la promocinde la salud y la prevencin de enfermedades espe-cialmente de aquellas asociadas con las sustanciasqumicas sintticas

Podemos observar los modelos propuestos por laUnin Europea y Canad los cuales proporcionan

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polticas de sustancias qumicas ms protectorasque las de los EEUU y adems brindan atencin uni-versal de la salud Las lecciones aprendidas al obser-var estos modelos podran ser que cuando losgobiernos asumen la responsabilidad de pagar lacobertura de salud de sus ciudadanos son menospropensos a permitir que las compaas qumicasnos expongan a los productos que contribuyen aprovocar enfermedades Una poltica de sustanciasqumicas protectora puede aliviar significativamentela carga de nuestro ya sobrecargado sistema desalud Esto permitir al profesional de la salud pro-porcionar atencin de calidad a aquellos que tenganenfermedades o lesiones cuyas causas sean otrasque las sustancias qumicas txicas


NOTAS FINALES

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53 American Nurses Association (2009) Nurses and the Environment Obtenido el 16 de septiembre de 2009 de

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54 The Collaborative on Health and the Environment (sin fecha) Obtenido el 16 de septiembre de 2009 de

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APNDICE 1

MTODOS Y PROTOCOLOS

Metodologa de toma de muestrasTodos los protocolos del proyecto fueron aprobadospor Western Institutional Review Board Inc el DrKristen Welker-Hook Co-investigador principal y elDr Richard Grady co-investigador principal y mdi-co registrado supervisaron la metodologa del estu-dio la recoleccin de datos los ensayos de laborato-rio y el anlisis de los datos Los 20 participantes eneste proyecto fueron seleccionados por su trayecto-ria como profesionales de la salud y por residir enuno de nuestros 10 estados registrados State Liaisonsidentific y se comunic con posibles sujetos pararevisar los objetivos y las metodologas del proyectoy para responder preguntas Los encargados del pro-yecto o los investigadores principales realizaron lla-mados para completar los documentos de consenti-miento formal incluido un cuestionario biogrfico ydemogrfico para proporcionar informacin sobresus lugares de residencia ocupaciones alimentaciny posibles exposiciones a sustancias txicas

Las muestras fueron obtenidas entre febrero y abrilde 2009 usando contenedores y procedimientossuministrados por los laboratorios de anlisis paragarantizar que los materiales usados no contamina-ran las muestras Especialistas en flebologa en cen-tros profesionales recolectaron las muestras y lascolocaron en Vacutainersuml (Sistema para la extrac-cin al vaco de sangre intravenoso)Aproximadamente de cada participante se recolecta-ron 35ETH50 ml de sangre en seis Vacutainersuml siguien-do todos los protocolos de seguridad y de obtencinde muestras necesarios Despus de la coagulacinse obtuvo suero centrifugando los tubos y vaciandoel suero en ampollas de almacenamiento No se usa-ron pipetas para transvasar el suero a las ampollas dealmacenamiento a fin de evitar la posible contamina-cin con sustancias qumicas para cuyos anlisis seestaban tomando las muestras

Los participantes recibieron todos los materiales yprotocolos necesarios para la recorreccin de lasmuestras de orina a lo largo de un perodo de veinti-cuatro horas Se anot el volumen total las mues-tras se agitaron y se vertieron las cantidades adecua-das en contenedores especificados por los laborato-rios Las muestras se procesaron de la manera nece-saria se congelaron y se colocaron verticalmente encontenedores apropiados con bolsas de hielo y seenviaron por correo expreso a Axys AnalyticalServices Ltd

Metodologas del estudio de los datos Este proyecto seleccion laboratorios certificados yacreditados por el gobierno para realizar los anlisisAXYS Analytical Services Ltd (2045 Mills RoadSidney BC V8L 5X2 Canad) realiz los anlisis de losftalatos el bisfenol A el triclosn los PBDE y los PFCSubcontrataron al laboratorio Brooks Rand (39586th Ave NW Seattle WA 98107 USA) para el anlisisde mercurio

Ftalatos y bisfenol A Determinacin de metabolitos de bisfenol A y ftalatosen orina mediante el mtodo LC-MSMS MLA-059

Las muestras fueron inoculadas con las serie de nor-mas de sustitucin isotpicas etiquetadas y unasolucin de 4 metilumbeliferil glucurnido comoindicador para la desconjugacin de glucuronidadesde los analitos La desconjugacin es realizada con laenzima sect- glucuronidasa a 37 iexclC Los pasos deextraccin y limpieza Ntildeque son los mismos para losmetabolitos de steres de ftalato y BPA y por lotanto estos objetivos pueden coextraerse de unasola submuestra de orinaNtilde se realizan mediante SPE(extraccin de fase slida) en un cartucho absorben-te HLB (equilibrio hidroflico y lipoflico) Los analitosse extraen con metanol Si es necesario se realizauna limpieza adicional usando un cartucho SPE MAX(intercambio de aniones en modo mezclado) y unaelucin con metanolcido frmicoter metil terbu-tlico Al extracto se le agregan estndares de recu-peracin antes de proceder a HPLC-MSMS Los lmi-tes tpicos de presentacin de datos son siguientesBisfenol A 025 ngml metabolitos de steres deftalato 1 ngml

Los analitos analizados fueron 44Otilde- dihidroxi -22-dife-nilpropano (bisfenol A) (BPA) monometilftalato(mMP) monoetilftalato (mEP) monobutilftalato (mBP)(suma de mono-n-butil y mono-iso-butil ftalato)monobencilftalato (mBzP) ftalato de mono-2-etilhexi-los (mEHP) ftalato de mono-(2-etilo-5-oxohexilo)(metabolito VI de DEHP) (mEOHP) ftalato de mono-(2-etilo-5-hidroxihexilo) (DEHP (Metabolito IX) (mEHHP)


Triclosn Determinacin de triclosn en orina por el mtodoLC-MSMS MLA-067

A las muestras de orina se les agrega la enzima sect-glucuronidasa (para la desconjugacin de posiblesformas glucuronidadas de los analitos objetivos) yestndares de cuantificacin nombrados por mediode istopos Las muestras se extraen y limpian usan-do procedimientos de extraccin de fase slida(SPE) El mtodo determina el total de formas libresy glucuronidadas de triclosn Las concentracionesde analitos se determinan mediante LCMSMS y secuantifican usando el mtodo de cuantificacin dedilucin isotpica Los lmites de deteccin tpicosson 1 ngml en una muestra de 2 ml

Difenilteres polibromados (PBDE) Anlisis de difenilteres bromados (BDE) en suerosanguneo mediante EPA 1614

A las muestras se les agrega estndares secundariosde BDE nombrados por medio de istopos se lasextrae mediante solvente y se las limpia en una seriede columnas cromatogrficas Al extracto final se leagrega estndares (internos) de recuperacin nom-brados por medio de istopos antes del anlisis ins-trumental Los detalles analticos se documentan enel mtodo AXYS MLA-033 Mtodo Analtico para laDeterminacin de Difenilteres Bromados (BDE)mediante el mtodo EPA 1614 Los analitos analiza-dos fueron los BDE Nfrac14 7 8 10 11 12 13 15 1725 28 30 32 33 35 37 47 49 51 66 71 75 7779 85 99 100 105 116 119 120 126 128 138140 153 154 155 166 181 183 190 203206 207 208 209 en donde congneresde BDE de OgraveInters primarioOacute como son definidospor el Mtodo EPA 1614 y los BDE 206 207 y 208pueden haber sido formados de la degradacin delBDE 209 durante el procedimiento de anlisis y losresultados informados de estos congneres repre-sentan las concentraciones mximas

Compuestos perfluorados Procedimiento analtico para el anlisis de compues-tos orgnicos prefluorados en suero sanguneomediante LC-MSMS

El tamao de la muestra puede ser hasta 05 ml A lamuestra se le agregan estndares sustitutos Seagrega 3 ml de cido frmico al 50 y la mezcla sesomete a ondas de ultrasonido por 20 minutos Lalimpieza se realiza mediante extraccin de fase sli-da (SPE) usando un cartucho desechable que contie-ne un elemento absorbente de intercambio de anio-nes dbiles Al eluato se le agregan estndares derecuperacin y se analiza mediante LC-MSMS Lassoluciones de calibracin se preparan en suero bovi-no y se procesan mediante el mismo mtodo de lim-pieza SPE Los lmites de deteccin tpicos estn enel rango de 05 ETH 1 ngg para una muestra de suerode 05 ml

Mercurio Mercurio total en suero mediante el mtodo EPA1631 Apndice

Las muestras de sangre se digieren con cido concalor y se oxidan con BrCI Las muestras se analizanmediante la reduccin SnCl2 seguido por amalga-macin de oro desorcin trmica y espectroscopade fluorescencia atmica (CVAFS) usando unAnalizador Brooks Rand Labs Modelo III MDL = 004microgl MRL = 010 microgl


APEacuteNDICE 2 DATOS DETALLADOS DE LOS RESULTADOS



APNDICE 3

RECURSOSACERCA DE LAS SUSTANCIAS QUecircMICAS

Environmental Health News editado porPete Myers MD brinda informacin Ntildedeuna variedad de fuentes incluidos los prin-cipales medios de comunicacin y las revis-tas cientficasNtilde sobre temas de saludambiental incluidos las sustancias qumicasy su relacin con la salud wwwenvironmentalhealthnewsorg

El Endocrine Disruption Exchange presidi-do por Theo Colburn PhD ha compiladoinformacin detallada sobre sustancias qu-micas relacionadas con las alteraciones delos sistemas hormonales Su seccinOgraveVentanas crticas de desarrolloOacute sigue lahuella de evidencias cientficas revisadaspor colegas de alteraciones del sistemaendcrino a lo largo de la cronologa deldesarrollo fetal wwwendocrinedisruptioncom

La organizacin Collaborative on health andthe Environment tiene en su sitio webvarios recursos tiles sobre sustancias qu-micas y los impactos de stas sobre la saludadems de declaraciones de consensosobre el estado de la evidencia cientficapara varios efectos sobre la salud wwwhealthandenvironmentorg

La International Chemical Secretariat unaorganizacin sin fines de lucro solventadapor el gobierno con base en Suecia ha com-pilado la lista OgraveSubstityalo ahoraOacute (SIN porsu sigla en ingls) de sustancias qumicasque deberan sustituirse segn el programaREACH (Registracin Evaluacin yAutorizacin de Sustancias Qumicas) de laUnin Europea wwwchemsecorglistsin-database

El National Toxicology Program del InstitutoNacional de Salud tiene informacin acercade una gran variedad de sustancias qumicas wwwntpniehsnihgov

La EPA una base de datos de sustancias qu-micas preocupantes llamada IntegratedRisk Information System (IRIS) (Sistema deInformacin Integrada de Riesgos)wwwepagoviris

Agency for Toxic Substances and DiseaseRegistry dentro de los Centros para laPrevencin y el Control de Enfermedadesde EEUU tiene una gran cantidad de infor-macin acerca de sustancias qumicas y susefectos adversos para la salud relacionadoswwwatsdrcdcgov

ACERCA DEL BIOMONITOREO El Programa Nacional de Biomonitoreo delos Centros para la Prevencin y el Controlde Enfermedades busca mediante anlisiscientos de sustancias qumicas en miles deestadounidenses wwwcdcgovbiomonitoring

El Environmental Working Group ha realiza-do varios estudios de biomonitoreo y stees uno de los ms convincentes analizaronla sangre del cordn umbilical de diezrecin nacidos en busca de 200 sustanciasqumicas wwwewgorgreportsbodyburden2con-tentindexphp

Isit in us analiz a 35 personascinco en cada uno de siete estados enbusca de PBDE bisfenol A y ftalatos wwwisitinusorg

ACERCA DE LOS PRODUCTOS Conozca los impactos sociales ambientalesy para la salud de los productos en su hogar wwwgoodguidecom

HealthyStufforg tiene una base de datos demiles de productos que han sido analizadosen busca de plomo mercurio y otros metalespesados adems de PVC y bromo (que indicael uso de un retardante de llama bromado) wwwhealthystufforg

Mire un fascinante video en lnea acerca delos lugares de donde provienen las cosasque usa a diario adnde terminan y losimpactos principales de nuestra sociedadhper-consumista wwwstoryofstuffcom

Entrese de la toxicidad de los ingredientesde sus productos de cuidado personal wwwcosmeticsdatabasecom


Healthy Child Healthy World ha compiladouna lista de productos ms seguros paraayudar a los padres a comprar mejoresartculos para sus familias wwwhealthychildorglive-healthyshop-healthy

ACERCA DEL CUIDADO DE LA SALUDSalud sin Dao tiene informacin sobrecmo cambiar las prcticas de compras enel sector de la salud wwwsaludsindanioorgwwwnoharmorgus_canadaissuespurchasing

Practice greenhealth es una organizacinde integracin y asociacin para las institu-ciones en la comunidad de atencin desalud que se han comprometido con lasprcticas sostenibles y ecolgicas wwwpracticegreenhealthorg

La Gua Verde para el Sector de la Salud esuna gua de las prcticas ms adecuadaspara el diseo la construccin y el funcio-namiento sostenible y saludablewwwgghcorg

ACERCA DE LAS POLecircTICASLa Unin Europea tiene un buen resumende su ley de control de sustancias txicasllamada REACH httpeceuropaeuatoz_enhtm

Environmental Defense Fund ha creado unexcelente resumen de los problemas con laLey de Control de Sustancias Txicas (TSCA)y lo que debe modificarse wwwedforgpagecfmtagID=12814

La organizacin Lowell Center forSustainable Production ha compilado unaextensa base de datos de las leyes y proyec-tos de leyes de estados que abordan eltema de los txicos wwwsustainableproductionorg

ACERCA DEL ACTIVISMOMdicos para la Responsabilidad Social trabajapara abordar el tema de los txicos en el ambien-te a travs de su campaa Confronting Toxics wwwpsrorg

Salud sin Dao centra sus esfuerzos entransformar el sector de la salud para queno sea una fuente de dao Presentanmuchas maneras de hacer cambios gran-des y pequeos dentro de las instituciones wwwsaludsindanioorgwwwnoharmorgus_canadaissueschemicals

American Nurses Association trabaja enparte para tratar las exposiciones ambien-tales y ocupacionales a sustancias qumicastxicas wwwnursingworldorg

Alliance of Nurses for healthy Environmentsagrupa a enfermeros de todo el pas paracentrarse en la educacin de la saludambiental de los enfermeros la prctica dela enfermera y la defensa de las polticas wwwenvirnorg

La Safer Chemicals Healthy FamiliesCoalition es un amplio y diverso grupo deorganizaciones que trabajan para reformary modernizar la TSCA wwwsaferchemicalsorg

Safer Statesrene adefensores de 14 estados que estn traba-jando para lograr reformas de las polticasde sustancias qumicas a nivel federal deestados y local wwwsaferstatesorg

Physicians for Social Responsability PSR tiene una larga y reconocida trayectoria de activismo liderado por mdi-cos para proteger la salud pblica Fundada en 1961 por un grupo de mdi-cos preocupados por el impacto de la proliferacin nuclear PSR comparti elPremio Nobel de la Paz en 1985 con Mdicos Internacionales para laPrevencin de la Guerra Nuclear por ejercer presin pblica para dar fin a lacarrera armamentista nuclear Hoy los miembros el personal y las delegacio-nes locales y de los estados de PSR se comunican a travs de una red de con-tactos clave y de portavoces mdicos capacitados que pueden hacer frentede manera eficaz a las amenazas que atentan contra la supervivencia global Desde 1991 cuando PSR expandi formalmente su tarea mediante la crea-cin de su programa de salud y ambiente PSR se ha ocupado de los problemas del calentamiento globaly de la degradacin de nuestro ambiente por las emisiones txicas PSR ejerce presin para que las pol-ticas controlen el calentamiento global garanticen el aire puro generen un futuro con un uso de energ-as sostenibles minimicen la polucin con txicos del aire de los alimentos y del agua potable y eviten laexposicin de los humanos a las sustancias txicas

Resumen del informe Hay sustancias qumicas txicas en todo nuestro alrededor Los productos que usamos a diario en nues-tros hogares lugares de trabajo escuelas tiendas o lugares de culto estn hechos de sustancias qumi-cas AgraveQu evidencias existen de que stas contaminan a las personas A travs del mtodo de biomoni-toreo una tcnica en la que se analiza la sangre la orina el pelo el semen la leche materna y otrasmuestras biolgicas en busca de sustancias qumicas los cientficos son capaces de llevar un registro dequ tipos de sustancias qumicas y qu cantidad de ellas tienen las personas en sus cuerpos Mdicos parala Responsabilidad Social realiz la primera investigacin de biomonitoreo de los profesionales de lasalud Las sustancias qumicas seleccionados para el biomonitoreo de los participantes fueron identifica-dos especficamente porque son conocidas o estn comenzando a serlo por causar efectos preocupantesporque se sabe que son usadas en el sector de la salud y porque han sido asociados con ciertas enferme-dades cuya prevalencia est en aumento Los 20 profesionales de la salud que participaron tenan almenos 24 sustancias qumicas individuales en el cuerpo y en dos participantes se detectaron hasta 39 Sedetectaron 18 en todos los participantes Existen varias medidas que cada uno de nosotros puede tomarpara reducir nuestra exposicin pero es importante destacar que no podemos salir de este problemasimplemente comprando comiendo o haciendo ejercicios Ms all de las medidas individuales o profe-sionales para evitar las exposiciones lo ms importante que los mdicos los enfermeros u otros profe-sionales de la salud pblica deben hacer es abogar por un cambio en la manera en que se manejan lassustancias qumicas en Estados Unidos

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CONTENIDOS

4 Prefacio

5 Resumen Ejecutivo

7 Introduccin 7 Por qu hacerles anlisis a los profesionales de la salud8 Lo que nos revela el biomonitoreo9 Aprendiendo la leccin de los frmacos11 Acerca de las sustancias qumicas

12 Los participantes 12 Alaska y California13 Connecticut 14 Maine y Massachusetts 15 Michigan16 Minnesota y Nueva York17 Oregn y Washington

18 Resultados 20 Ftalatos21 Compuestos perfluorados22 PBDEs23 Bisfenol A y mercurio24 Triclosn

25 Conclusiones 25 Conexiones entre las enfermedades con incidencia en aumento y las sustancias qumicas sintticas en el mercado26 Fallas en la seguridad y salud ocupacional 26 Acerca de nuestro sistema de manejo de sustancias qumicas

28 Recomendaciones 28 Cmo reducir su exposicin29 Cmo protegerse usted y a sus pacientes30 Progreso institucional y del gobierno31 Involcrese ms en la proteccin de la salud pblica

34 Notas finales

38 Apndice 1 Mtodos y protocolos

40 Apndice 2 Informacin detallada de los resultados

42 Apndice 3 Recursos











































de Enfermedades 3









































































































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