SISTEMAS DE CLASIFICACIÓN Y

DIAGNÓSTICO

Psicopatología

JUSTIFICACIÓN DE LAS CLASIFICACIONES

1. Proporcionar una nomenclatura común y estable y

facilitar la comunicación

2. Organizar y estructurar los conocimientos sobre

categorías concretas

3. Orientar de forma genérica hacia el tratamiento

adecuado

4. Conocer el posible pronóstico, curso y respuesta al

tratamiento

5. Formular teorías, buscar causas y plantear

investigaciones

6. Determinar el estado legal del paciente

SISTEMAS DE CLASIFICACIÓN CLÍNICA

Utilidad de los sistemas de clasificación clínica:

1. Ofrece un lenguaje común para la comunicación entre los

clínicos y los investigadores

2. Informan simplificadamente acerca de:

Realidad clínica

Forma de inicio

Sintomatología

Pronóstico

Etiología

3. Permite a los clínicos dar a los pacientes y sus familiares un

panorama a corto y largo plazos

4. Presentan una buena capacidad pronostica

5. Efecto unificador respecto a la investigación

CRÍTICAS A LAS CLASIFICACIONES

1. Estigmatización derivada de las etiquetas diagnósticas

2. Funcionan como estereotipos, reduciendo la complejidad del

sujeto. Anulan o reducen la aproximación ideográfica.

3. Efecto de auto cumplimiento: La etiqueta puede modificar el

comportamiento del paciente, de su entorno y del propio

terapeuta

Experimento de Rosenthal

4. Énfasis en lo negativo. Los síntomas se basan en lo que el

sujeto hace mal o no puede hacer

5. Se reducen a la concepción occidental de la enfermedad

UNIDADES BÁSICAS DE LAS CLASIFICACIONES

Signos

Objetivos, observables o medibles (llorar, ritmo respiratorio o cardiaco, perdida de peso, conducta de evitación)

Síntomas

Subjetivos, pertenecen al mundo privado del paciente (dolor, alucinaciones, ansiedad, estado de ánimo)

Rasgos

Son inferidos, duraderos, globales. Rasgos de personalidad

Etiología

Es el criterio de clasificación más útil pero los datos son escasos y difíciles de sistematizar por su naturaleza multivariada

Curso-pronóstico

El curso de un trastorno psicológico es complejo y muy variable para utilizarlo como criterio diagnóstico

Respuesta al tratamiento

Igual que la etiología

SISTEMAS DE CLASIFICACIÓN Y DIAGNÓSTICO EN PSICOPATOLOGÍA:

Instrumento epidemiológico

CLASIFICACIÓN

INTERNACIONAL DE LAS ENFERMEDADES (CIE)

DE LA ORGANIZACIÓN

MUNDIAL DE LA SALUD (OMS)

ANTECEDENTES HISTÓRICOS CIE

La historia de la CIE en cuanto a su capitulo V (el referido a los

TM) es la historia de las clasificaciones en medicina, puesto que es

una clasificación de todos los trastornos médicos conocidos

1893. Nomenclatura de enfermedades de Bertillon

Basada en clasificaciones de diferentes países

Propuesta de su uso internacional

Revisiones cada 10 años: 1900, 1910 y 1920 (por el mismo autor)

Las revisiones 4ª (1929) y 5ª (1938) fueron coordinadas por la OMS

CIE-6 (1948) incluye el capitulo V de las enfermedades mentales

3 apartados:

PSICOSIS

DESÓRDENES PSICONEURÓTICOS

TR. DEL CARÁCTER, EL COMPORTAMIENTO y de la INTELIGENCIA

CIE-7 (1955): pasó sin mayor transcendencia

Uso clasificaciones nacionales

ANTECEDENTES HISTÓRICOS CIE

CIE-8 (1968) es la primera de la era moderna.

Mayor difusión de la psiquiatría y la psicología clínica

Glosario para definir cada una de las categorías principales de la clasificación

Unifica el lenguaje empleado

Mayor fiabilidad diagnóstica

Capítulo V (influencia del Psicoanálisis):

Psicosis

Neurosis

Trastornos de la personalidad y otros trastornos no psicóticos

Oligofrenia

CIE-9 (1979)

Mejora los criterios en la descripción y ordenación

Representa la“Psiquiatría europea” vs. “Psiquiatría americana”

CIE-10

Revisión actual es la CIE-10 (1992).

21 capítulos que cubren todo el espectro médico

Capítulo V (F): Trastornos mentales y del comportamiento

Carácter descriptivo

Definiciones para cada trastorno con características

clínicas principales y secundarias

Se abandonan términos como neurosis o psicosis

Pautas para el diagnóstico (nº síntomas específicos)

11 clases en función de semejanzas conductuales o etiológicas divididas en

subclases que se dividen en trastornos

La OMS no se plantea una revisión en el periodo habitual de 10 años sino

tan solo los ajustes necesarios por un periodo de tiempo prolongado. Se está

realizando actualmente la revisión.

DEFINICIÓN DE TRASTORNO MENTAL

CIE 10

“... PARA SEÑALAR LA PRESENCIA DE UN

COMPORTAMIENTO O DE UN GRUPO DE

SÍNTOMAS IDENTIFICABLES EN LA PRÁCTICA

CLÍNICA, QUE EN LA MAYORÍA DE LOS CASOS SE

ACOMPAÑAN DE MALESTAR O INTERFIEREN CON LA

ACTIVIDAD EL ORGANISMO.

LOS TRASTORNOS MENTALES DEFINIDOS

EN CIE-10 NO INCLUYEN DISFUNCIONES O

CONFLICTOS SOCIALES POR SÍ MISMOS

EN AUSENCIA DE TRASTORNOS

INDIVIDUALES (CIE-10, 1992,

INTRODUCCIÓN A LA EDICIÓN ESPAÑOLA,

PÁGS. 25-26)”

CIE-10. CAPÍTULO V (F)

1. (F00-F09) Trastornos mentales orgánicos, incluidos los sintomáticos

2. (F10-F19) Trastornos mentales y de comportamiento debidos al consumo

de psicotrópicos

3. (F20-29) Esquizofrenia, trastorno esquizotípico y trastornos de ideas

delirantes

4. (F30-39) Trastornos del humor (afectivos)

5. (F40-49) Trastornos neuróticos, secundarios a situaciones estresantes y

somatomorfos

6. (F50-59) Trastornos del comportamiento asociados a disfunciones

fisiológicas y a factores somáticos

7. (F60-69) Trastornos de la personalidad y del comportamiento del adulto

8. (F70-79) Retraso mental

9. (F80-89) Trastornos del desarrollo psicológico

10. (F90-F98) Trastornos del comportamiento y de las emociones de comienzo

habitual en la infancia y adolescencia

11. (F99) Trastornos mentales sin especificar

CIE. EJE I

DIAGNÓSTICO CLÍNICO

Se anotan todo tipo de trastornos ya sean mentales o físicos.

Evitar la separación cuerpo / mente que se considera de consecuencias

nefastas para el paciente.

Hacer un diagnostico global.

Se anotaran los trastornos que sufra el paciente, con su correspondiente

código

CIE. EJE II

DISCAPACIDADES

Valora las consecuencias de la enfermedad

desempeño de roles sociales básicos.

Y si el paciente presenta más de un trastorno…

…la evaluación de la discapacidad se hará de modo global.

Se han de evaluar una serie de áreas que son las siguientes

CIE. EJE II

Áreas de discapacidades a evaluar 0 (no discapacidad) a 5 (discapacidad grave)

1. Cuidado personal: mantenimiento de la higiene, salud física, hábitos

alimentarios, pertenencias y espacio vital.

2. Funcionamiento ocupacional (actividades pagadas, estudios o

domésticas): adecuación a la disciplina necesaria, calidad de la ejecución,

motivación para mantenerse en esa tarea.

3. Funcionamiento en la familia (participar en la vida familiar y de

pareja): rol marital, comunicación con la pareja, capacidad de mostrar

afecto y preocupación, rol parental, participación en tareas domésticas,

etc.

4. Comp. Social en general (relación con otros miembros de la comunidad

y actores sociales): responde a las demandas sociales, coexistencia en el

entorno impersonal, participación en actividades de ocio, calidad y

cantidad de contactos con amigos y otros, etc.

CIE. EJE III

FACTORES CONTEXTUALES

Factores asociados de contexto que han contribuido o

contribuyen a la ocurrencia, curso, resultado, etc.

Se deben reseñar aquellos que considera más relevantes.

Los factores se anotaran como presentes, independientemente del

tiempo que hace que ocurrieron (por ej. si el cónyuge falleció hace años

pero aun se considera importante se anotara).

No se anotaran en este eje ninguna condición que pueda serlo en el eje I.

Se anotaran en el orden en el que se considere que son mas

influyentes para la condición/es anotada/s en el eje I.

El manual da una lista de factores a anotar, es la siguiente:

CIE. EJE III

FACTORES CONTEXTUALES

1. Problemas relacionados con eventos negativos en la infancia y el

desarrollo: abuso físico, experiencia aterradora, control parental

inadecuado, sobreprotección parental, desarrollo en una institución,

rechazo emocional, alejamiento del hogar…

2. Problemas relacionados con la educación: analfabetismo total o

parcial, dificultades de escolarización, fracaso escolar, inadaptación

escolar…

3. Problemas relacionados con el grupo primario de apoyo:

problemas con la pareja, padres, suegros, etc., apoyo familiar inadecuado,

ausencia de un miembro de la familia, desaparición o muerte de un

miembro de la familia, separación y divorcio, pariente dependiente de

atención en casa, situación familiar atípica, otras situaciones estresantes.

4. Problemas relacionados con el ambiente social: vivir solo,

dificultades de adaptación cultural, rechazo social, discriminación y/o

persecución racial, religiosa, etc.

CIE. EJE III

FACTORES CONTEXTUALES

5. Problemas relacionados con la vivienda y la economía

6. Problemas relacionados con el empleo y el desempleo

7. Problemas relacionados con el ambiente físico

8. Problemas relacionados con ciertas circunstancias psicosociales

Embarazo no deseado, numero excesivo de hijos..

9. Problemas relacionados con la ley

Encarcelamiento, arrestos, procedimientos civiles..

10. Problemas relacionados con la historia familiar de trastornos

Historia familiar de trastorno mental, trastorno físico, etc.

11. Estilo de vida y de afrontamiento de problemas inadecuado

Uso de sustancias, falta ejercicio, conducta sexual de alto riesgo, burnout..

VERSIONES DE LA CIE

Glosario breve, contiene los códigos numéricos, títulos y una escueta descripción. Guía con fines administrativos.

Guía diagnóstica clínica, descripciones clínicas y pautas para el diagnostico, se destina a su empleo clínico, de cada día; la docencia y los fines administrativos.

Criterios Diagnósticos de Investigación, se usa exclusivamente para la investigación (sus criterios son mas restrictivos)

Clasificación simplificada para asistencia primaria.

Sistema multiaxial para la descripción de enfermos y diagnósticos: 3 ejes para adultos (físico, psiquiátrico y de personalidad)

SISTEMAS DE CLASIFICACIÓN Y DIAGNÓSTICO

EN PSICOPATOLOGÍA

MANUAL DIAGNÓSTICO Y

ESTADÍSTICO DE LOS TRASTORNOS MENTALES, DE LA AMERICAN PSYQUIATRIC

ASSOCIATION (APA) DESDE 1952

ANTECEDENTES HISTÓRICOS DEL DSM

1917 American Medico-Psychological Association

Statistical Manual for the use of Hospitals for mental

diseases

DSM-I en 1952

Necesidad de una praxis clínica en USA (fuerzas armadas)

Objetivo: elaborar una nomenclatura aceptada por todos los

miembros de la APA y una alternativa a la CIE-6

Influenciado por:

Concepto psicobiológico de reacción de Meyer

Teoría psicoanalítica

DSM-II en 1968

Desaparece el término reacción

Ningún avance significativo respecto al DSM-I

Semejante a la CIE-8 en criterios y estructura

ANTECEDENTES HISTÓRICOS DEL DSM

Años 70. Corriente neokraepeliana (explicaciones biologistas y

acercamiento nosológico categorial)

Revisión y modificación del DSM-II bajo la dirección de Spitzer (1974)

DSM-III en 1980

Abandona las concepciones meyerianas y psicoanalíticas

DSM-III-R en 1987

Revisa el DSM-III

DSM-IV en 1994

Mejora DSM-III, pero sin cambios sustanciales

DSM-IV-TR en 2000

Revisa DSM-IV

Documentación empírica

Aprovechar datos generados desde la 3ª ed.

DSM-5 en 2014. Muy polémico. Se reanuda la discusión sobre la

clasificación y diagnósticos de las enfermedades mentales

EN LOS ORÍGENES DEL DSM-III

Inicio de la era psicofarmacológica

Declive del psicoanálisis en la psiquiatría USA

Estudio piloto internacional de la esquizofrenia (OMS, 1972)

Cuando los psiquiatras de diversos lugares (9 países) compartían criterios diagnósticos, el nivel de acuerdo en el diagnóstico incrementaba considerablemente a pesar de las diferencias culturales, raciales, económicas, etc.

Publicación de la CIE-9

Auge de las neurociencias y de la investigación básica en bioquímica, genética y farmacología

Auge de los neokraepelinianos

Publicación de los Criterios Diagnosticos de Investigación

Factores extrapsiquiátricos

Ej. criticas de abogados y jueces o la negativa de las aseguradoras al pago de honorarios psiquiátricos si estos no contaban con un diagnostico debidamente fundamentado.

INNOVACIONES DEL SISTEMA DSM A PARTIR DEL DSM-III

1. Abandono de las concepciones meyerianas y psicoanalíticas

2. Aparición de criterios operacionales tanto de inclusión como de exclusión para todas las categorías diagnósticas

3. Criterios basados en manifestaciones fenomenológicas-descriptivas (signos, síntomas y rasgos observables o inferidos) → Manual definido como ateórico

4. Sistema politético

5. Primera taxonomía que ha probado su fiabilidad en trabajos de campo

6. Amplio y complejo. Ofrece la posibilidad de clasificar la mayoría de trastornos de conducta, tanto de la infancia y adolescencia como del adulto

7. Aporta para cada trastorno información complementaria.

8. Propuesta de diagnosticar a través de un sistema multiaxial que ha sido abandonado en el DSM 5

DSM 5

a) Criterios diagnósticos

b) Características diagnósticas

c) Características asociadas que apoyan el diagnóstico

d) Prevalencia

e) Desarrollo y curso

f) Factores de riesgo y pronóstico

g) Aspectos diagnósticos asociados con la cultura

h) Aspectos diagnósticos asociados con el género

i) Riesgo de suicidio

j) Consecuencias funcionales

k) Diagnóstico diferencial

l) Comorbilidad

DSM 5

VISION UNITARIA DEL TRASTORNO. NO DIFERENCIAS POR EDADES

TRASTORNOS AGRUPADOS EN 20 CATEGORIAS DIAGNÓSTICAS

OTROS PROBLEMAS QUE PUEDEN SER OBJETO DE ATENCIÓN CLÍNICA

DEFINICIÓN DE TRASTORNO MENTAL

DSM 5

“A mental disorder is a syndrome characterized by clinically

significant disturbance in an individual’s cognition, emotion

regulation, or behavior that reflects a dysfunction in the

psychological, biological, or developmental processes

underlying mental functioning. Mental disorders are usually

associated with significant distress or disability in social,

occupational, or other important activities.

An expectable or culturally approved response to a common

stressor or loss, such as the death of a loved one, is not a mental

disorder. Socially deviant behavior (e.g., political, religious, or

sexual) and conflicts that are primarily between the individual

and society are not mental disorders unless the deviance or

conflict results from a dysfunction in the individual, as

described above.”

CATEGORIA DIAGNÓSTICAS DEL DSM 5 I

1. Tras. del neurodesarrollo

2. Tras. del espectro esquizofrenico y otros tras. psicóticos

3. Tras. bipolar y relacionados

4. Tras. depresivos

5. Tras. ansiedad

6. Tras. obsesivo-compulsivos y relacionados

7. Tras. relacionados con el trauma y el estrés

8. Tras. disociativos

9. Tras. con síntomas somaticos y relacionados

10. Tras, de la comida y la alimentacion

CATEGORIA DIAGNÓSTICAS DEL DSM 5 II

11. Tras. de la evacuación

12.Tras. del sueño y el despertar

13. Disfunciones sexuales

14. Disforia de genero

15. Tras, disruptivos y del control del impulso y la conducta

16. Tras. relacionados con las sustancias y las adicciones

17. Tras. neurocognitivos

18. Tras. personalidad

19. Parafilias

20. Tras. movimiento inducidos por la medicación y otras efectos adversos de los medicamentos

OTRAS CONDICIONES QUE PUEDEN SER

OBJETO DE ATENCIÓN CLÍNICA. DSM 5

a) Problemas relacionales

b) Abuso y negligencia

c) Problemas relacionados con la educacion y el

trabajo

d) Problemas relacionados con el ambiente social

e) Problemas relacionados con el crimen y el

sistema judicial

f) Intervencion de otros servisios de salud

g) Otras circunstacias psicosociales, personales y

ambiemtales

TRASTORNOS DE LA PERSONALIDAD

DSM 5

1. trastorno paranoide de la P.

2. trastorno esquizoide de la P.

3. trastorno esquizotípico de la P.

4. trastorno antisocial de la P.

5. trastorno límite de la P.

6. trastorno histriónico de la P.

7. trastorno narcisista de la P.

8. trastorno de la P. por evitación

9. trastorno de la P. por dependencia

10. trastorno obsesivo-compulsivo de la P.

PROBLEMAS PSICOSOCIALES Y AMBIENTALES

Y EVALUACIÓN DE LA ACTIVIDAD GLOBAL

SE HAN DE RESEÑAR

DSM-5

Algunas cuestiones que se presentan a discusión en el DSM 5

La dimensión categorial vs dimensional de los TM

El concepto de “espectro del trastorno” y comorbilidad

Ej. TOCs

La fiabilidad y validez de los actuales grandes grupos

nosológicos

Ej. Deconstruir la Psicosis / Trastornos del miedo y el estrés

Los mecanismos etiológicos y patofisiológicos (especialmente los

sustratos neuronales)

Relación de los trastornos mentales con los trastornos médicos

Aspectos relacionados con el género y la cultura

Cambios en los subtipos según hallazgos actualizados

CAMBIOS GENERALES EN EL DSM-5:

Abandono del diagnóstico multiaxial.

Se añade un componente dimensional al diagnóstico categorial.

Los ajustes del desarrollo se añaden a los criterios.

Se pretende incluir categorías más sensibles a las diferencias

culturales y de género.

Los códigos diagnósticos cambian de numéricos a

alfanuméricos (ej. TOC cambia de 300.3 a F42)

Tres secciones:

Sección I: introducción, uso del manual, aspectos relacionados con

su uso en el ámbito forense.

Sección II: criterios diagnósticos y códigos.

Sección III: medidas y modelos emergentes (Ej. Modelo alternativo

de los trastornos de la personalidad).

DSM VS. CIE

El procedimiento de construcción en el DSM ha sido más estructurado,

basado en revisión de la literatura, re-análisis de los datos y estudios de

campo

La CIE es menos precisa que el DSM → tolera mejor la ambigüedad

clínica psicopatológica

La CIE es una clasificación de todas las enfermedades, siendo el capítulo

V ó F sólo una parte, → base fuertemente organicista

Ambos sistemas tratan de ser ateóricos, sin embargo, ambos se acercan

el modelo médico de “enfermedad mental”

La CIE es un texto realizado por la OMS (vocación internacional),

por lo que la realizó un grupo de expertos de distintos países. El DSM

desarrollado por y para la APA (EUA) → la CIE incorpora definiciones

más amplias para poder ser compatibilizadas con las situaciones de

diversos países

En Psicología, el uso del DSM está más extendido.

INSTRUMENTOS PARA EL DIAGNÓSTICO: ENTREVISTAS

ESTRUCTURADAS

Instrumento de diagnóstico: entrevista

Entrevistas estructuradas:

Procedimientos estandarizados de obtención de la información

→ incrementa la fiabilidad de los trastornos clínicos

Especifica qué ha de ser evaluado

Facilita una puntuación escalar

Tipos:

Semi-estructurada: preguntas estructuradas pero se requiere

juicio clínico acerca del grado en que se cumplen los criterios

diagnósticos (Ej. SCAN, SCID)

Estructurada: no requiere juicio clínico (Ej.CIDI)

INSTRUMENTOS PARA EL DIAGNÓSTICO: ENTREVISTAS

ESTRUCTURADAS

SCAN: Schedules for clinical assessment in Neuropsychiatry OMS

Entrevista semi-estructurada para evaluar, cuantificar y clasificar

Diferentes secciones

Calificación de las puntuaciones basada en el juicio del clínico

Clasificación CIE-10 y DSM-IV

CIDI: Composite International Diagnostic Interview No exige preparación psicopatológica

Entrevista rígida

Fiabilidad y validez aceptables.

Indicada para estudios epidemiológicos

SCID: Structured Clinical Interview for DSM Entrevista clínica semi-estructurada

Instrumento diagnóstico con aproximación algorítmica

SCID-I

SCID-II