2.- Historia Clínica- Clase 2
-
Upload
luisalbertoletonaquispe -
Category
Documents
-
view
221 -
download
0
description
Transcript of 2.- Historia Clínica- Clase 2
Historia Clínica
Tradicional, folios manuscritos.
Nueva tecnología:HC informatizada
Dr.Jorge Yarinsueca G.
Jefe de Curso de Introducción a la Clínica
Sede Hospital Dos de Mayo
HISTORIA CLINICA,contenido:
•Documento ordenado y foliado
•Registro estado de salud del paciente y de su familia
•Registra actos médicos y procedimientos
•Registra exámenes auxiliares,imágenes
•Registra interconsultas
•Registra consentimiento informado
Errores al confeccionar HC.•Recolección de datos: omisión de preguntas importantes y datos negativo
•Estructura: prisa, dejar divagar al paciente, repetir preguntas sin necesidad
•Validación datos: emplear términos técnicos que el paciente no entiende
•Actitud del médico:actuar excesiva cordialidad o demasiada sequedad, pensar en otra cosa y olvida la parte afectiva del paciente.
Importancia HC correcta:•Establece relación médico-paciente
•Sirve como documento medico legal
•Fuente de referencia para investigaciones
•Mejora indicadores de eficiencia y calidad en hospitalización
•Mejora hospitalización adecuada
•Beneficio: paciente recibe una atención de calidad.
Historia clínica inadecuada:
•CONDUCE A DIAGNOSTICO INADECUADO, que produce:
•Terapia inadecuada
•Plan de trabajo inadecuado
•Hospitalización inadecuada
•Costo elevado al paciente y/o institución
•Permanencia prolongada
Historia Clínica1.Ectoscopia
2.Filiación
3.Enfermedad actual
4.Antecedentes
5.Examen clínico
6.Diagnóstico presuntivo
7.Plan de Trabajo
8.Tratamiento
FILIACION (INTERROGATORIO)1. Nombres y apellidos completos
2. Sexo
3. Fecha de nacimiento
4. Lugar de nacimiento
5. Grado de instrucción
6. Ocupación TOTAL 14 ITEMS
7. Religión
8. Raza
9. Estado Civil
10.Número DNI
11.Domicilio actual
12. Domicilio procedencia
13.Nombre de padre y madre
14.Nombre de persona responsable
ENFERMEDAD ACTUAL (anamnesis)•1. Tipo de anamnesis:directa o indirecta
•2. Tiempo de enfermedad
•3. Forma de inicio
•4. Sintomas principales
•5. Relato cronólogico
•6. Medicación recibida durante su enfermedad
•7. Precisar peso habitual, marcha
•8. Funciones biologicas
TABLA 1: Calificación de historias clínicas de internos de medicina antes de programa de capacitación x Nº items
CODIGO H.C. ITEMS
HC1 91
HC2 79
HC3 88
HC4 81
HC5 85
HC6 85
HC7 82
HC8 80
HC9 64
HC10 83
TABLA 2: Calificación de historias clínicas de internos de medicina antes de programa de capacitación.
SECCIÓN DE LA H.C EVALUADA
COMPLETO % INCOMPLETO %
Filiación 0 0 %
10 100 %
Antecedentes 0 0 %
10 100 %
Enfermedad actual 9 90 %
1 10 %
Examen clínico 0 0 %
10 100 %
Tratamiento sintomático 7 70 %
3 30 %
Atributos H.C. 0 0 %
10 100 %
TABLA 3: Puntaje de calidad de historia clínica:
•Filiación 2
•Antecedentes 7
•Enfermedad actual 5
•Examen clínico 6
•Diag. Presuntivo 5
Plan de trabajo 2
•Trat. Sintomático 5
•CIE 2
•Atributos HC 8.5
•Total 42.5
Tabla 4:puntaje de HC de los internos comparado con el MINSA
•HC interno MINSA
•1 33
•2 28
•3 30
•4 29
•5 31
•6 30
•7 27
•8 27
•9 27
•10 28
•Total 290 29 (68 %) 42.5 (100 %)
ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLOGICOS
Alimentación Vivienda Hábitos sexuales Parto Desarrollo psicomotor Inmunizaciones
ANTECEDENTES PERSONALES PATOLOGICOS
Mencionar el antecedente
Describir sus características
Indicar tratamiento recibido
ANTECEDENTES EPIDEMIOLOGICOS
Procedencia
Viajes realizados
Contacto con enfermedades infectocontagioso
EXAMEN CLINICO
Controles vitales: PA, T, FC,FR, peso, talla, IMC Estado general Piel y faneras TCSC Locomotor Articulaciones Sistema linfatico
EXAMEN CLINICO REGIONAL CABEZA
Cráneo Cuero cabelludo Ojos Oídos Nariz Boca Dientes Amígdalas-Faringe
Cuello: Insp, palpación,auscultación Tórax: Insp, palp, per, auscultación Corazón: Insp, palpación, auscultación Abdomen: Insp, auscult, palpación, perc Genito urinario: Insp, puño percusión, punto
costolumbar, punto lumbosacro y renoureterales Genital: Insp, palpación, transiluminación y tacto
rectal (prostata y ampolla rectal)
NEUROLOGICO
Conciencia Estado mental Fondo de ojo Función motora Función sensitiva Reflejos Coordinación Focalización Signos meningeos
ATRIBUTOS DE LA HISTORIA CLINICA
Consentimiento Informado Pulcridad: limpia, ordenada, formato
adecuado y foliado Hora de atención Letra legible Registra sello y firma de médico tratante
INDICADORES DE HOSPITALIZACION
INDICADOR DE EFICIENCIA
A) Promedio permanencia: 9 días B) Intervalo de sustitución: 1 día C) Porcentaje ocupación : 90 % D) Rendimiento Cama : 3 mensual
INDICADOR DE CALIDAD:
A) Porcentaje mortalidad neta: Hasta 3% B) Infecciones intrahospitalarias:menor 7% C) Porcentaje necropsias: 60-70 %