9

2. EVALUACIÓN EN FISIOTERAPIA

RESPIRATORIA

Movimiento respiratorioA pesar de respirar de forma casi in-

consciente, su mecánica es extremada-mente compleja. Dentro del movimiento normal que realizan las costillas durante la inspiración, podemos encontrar dos tipos distintos de desplazamientos.

• Movimiento en palanca de bomba de agua: La superficie anterior de las costillas supe-riores se desplaza cranealmente durante la inspiración, produciendo un incremen-to del diámetro antero-posterior del tórax.

10

Javier Castillo

• Movimiento en asa de cubo: En este caso es la superficie lateral de las costillas in-feriores la que se mueve cranealmente durante la inspiración para producir un incremento del diámetro lateral del tórax.

En el lactante los diámetros antero-posterior y lateral de la parte inferior de la parrilla costal son

grandes, por ello las inserciones del diafragma están despegadas y la zona de unión entre el

diafragma y la parrilla costal está disminuida, afectando a la capacidad de expansión de la caja

torácica.

Estos movimientos no incluyen la 11ª y 12ª costillas, ya que carecen de fijación cartilaginosa al esternón. Estas costillas flotantes se mueven en sentido posterior y lateral durante la inspiración y en sentido contrario, hacia anterior y medial, durante la espiración.

11

Fisioterapia respiratoria en pediatría

Tipos de respiraciónDe forma general, la respiración tie-

ne una frecuencia y ritmo regular. En un adulto sano es de aproximadamente de 12 a 20 respiraciones por minuto, pero en el niño varía en función de la edad. En el re-cién nacido es de 40 a 50 respiraciones por minuto, en el lactante (0-2 años) es de 30 a 40 respiraciones por minuto, en la edad preescolar (2 a 5 años) es de 20 a 30, mien-tras que en la edad escolar (6 a 12 años) es de 15 a 20 respiraciones por minuto.

Dentro de los tipos de respiraciones fi-siológicas en el ser humano encontramos:

• Respiración abdominal o diafragmática: En este tipo de respiración, el aire viaja hacia el abdomen para ventilar la parte inferior de los pulmones. Podemos notar fácilmente como se hincha de aire esta zona si ponemos nuestras manos en la barriga.

12

Javier Castillo

• Respiración torácica o costal: En este caso el aire viaja hacia la parte central de los pulmones. Esto hace que nuestro tórax se ensanche lateralmente. Para practicar esta respiración, basta con co-locar las manos a los lados de nuestras costillas y empujarlas mediante la inspi-ración.

• Respiración clavicular: Esta respiración ventila la parte superior de los pulmo-nes. Suele ser una respiración poco efec-tiva, superficial y costosa.

En el RN la elasticidad de la pared torácica origina durante la inspiración un movimiento

paradójico hacia adentro de la caja torácica. Esta deformación se reduce progresivamente a medida que se desarrolla la contracción de los músculos

intercostales.

13

Fisioterapia respiratoria en pediatría

Ejercicio para la respiración diafragmática

Estos ejercicios están destinados a me-jorar la mecánica muscular del diafragma y reducir el esfuerzo respiratorio al máximo. También se pueden emplear para la movi-lización de las secreciones bronquiales.

Antes de iniciar los ejercicios es necesa-rio colocar al niño en una posición cómoda y relajada, como tumbado con la espalda parcialmente elevada con una almohada o similar. A continuación ponemos nuestras manos sobre su vientre, justo por debajo del borde costal inferior y le pedimos que

14

Javier Castillo

inspire de forma pausada y profunda por la nariz. Con nuestras manos, presionamos ligeramente su abdomen para indicarle hacia donde debe llevar el aire (también podemos pedirle que coloque sus manos junto con las nuestras para notar cómo se hincha su abdomen). Si el ejercicio está correctamente realizado, notaremos co-mo durante la inspiración, su abdomen se hincha y empuja nuestras manos. Una vez que el niño entienda el patrón y sea capaz de realizar una respiración diafragmática, puede repetir el ejercicio en distintas posi-ciones como sentado o de pie.

15

Fisioterapia respiratoria en pediatría

Ejercicio para la respiración diafragmática-abdominal corta

Colocamos al niño tumbado de lado con una almohada sobre la cabeza y otra bajo el costado. El codo y la rodilla del lado ha-cia el que mira deben estar flexionados y coincidir en el mismo plano. Otra opción es pedirle que se siente en una silla con el cuerpo echado hacia delante y la cabeza apoyada sobre una almohada que está so-bre una mesa. A continuación, le pedimos que espire por la boca mientras deprime el tórax y se contrae la zona abdominal. Durante la inspiración, debemos enseñar-

16

Javier Castillo

le que relaje los músculos abdominales mientras ensancha el tórax.

17

Fisioterapia respiratoria en pediatría

Ejercicio para la respiración torácica o costal

Al igual que en el ejercicio anterior, antes de empezar es necesario colocar al niño en una posición cómoda y relajada, como tum-bado con la espalda ligeramente elevada. A continuación ponemos nuestras manos a los lados de su caja torácica y le pedimos que inspire de forma pausada y profunda por la nariz. Con nuestras manos, presiona-mos suavemente sus costillas para indicarle hacia donde debe llevar el aire (también po-demos pedirle que coloque sus manos junto con las nuestras para notar cómo se hincha su tórax). Si el ejercicio está correctamente realizado, notaremos como, durante la ins-piración, sus costillas se hinchan y empujan nuestras manos hacia los lados. Una vez que el niño entienda el patrón y sea capaz de realizar una respiración torácica, le pedire-mos que repita el ejercicio, pero inspirando por la nariz y espirando por la boca. Segui-

18

Javier Castillo

damente, podemos proponer el mismo ejer-cicio en distintas posiciones como sentado o de pie.

Ejercicio para la expansión lateral del tórax contra resistencia

Le pedimos al niño que se siente cómo-damente en una silla con la espalda recta y los hombros relajados. A continuación, colo-ca ambas manos (o rodea su cuerpo con una toalla o cinturón) sobre la parte anterior de sus costillas inferiores y espira despacio por la boca, sintiendo como sus manos se acer-can mientras se estrecha su tórax. Al final de la espiración, sus manos deben ejercer una ligera presión para ayudar a expulsar todo el aire posible. Seguidamente, le pedi-mos que inspire lentamente por la nariz a la vez que ejerce una suave presión contraria al movimiento de expansión lateral de las costillas. Al final de la presión, debe liberar

19

Fisioterapia respiratoria en pediatría

esta presión. Este ejercicio pude repetirse entre 10 a 20 veces.

Ejercicio para la respiración clavicular

Antes de empezar, colocaremos al niño en la misma posición que en los casos ante-riores, tumbado con la espalda ligeramente

20

Javier Castillo

elevada de forma cómoda. A continuación ponemos nuestras manos sobre la parte superior de sus costillas y la clavícula, y le pedimos que inspire de forma pausada y profunda por la nariz. Con nuestras manos, presionamos ligeramente su tórax para in-dicarle hacia donde debe llevar el aire (tam-bién podemos pedirle que coloque sus manos junto con las nuestras para notar cómo se elevan sus costillas y clavícula). Si el ejercicio está correctamente realizado, notaremos como durante la inspiración sus costillas se elevan y empujan nuestras manos. Una vez

21

Fisioterapia respiratoria en pediatría

que el niño entienda el patrón y sea capaz de realizar una respiración costal, puede repetir el ejercicio en distintas posiciones como sentado o de pie.

La respiración ideal comprende la respiración abdominal, torácica y clavicular, produciéndose de esta forma, una expansión del tórax en todas direcciones y una mejor ventilación pulmonar.

La espirometríaLa espirometría es una prueba básica

destinada al estudio de la función pulmo-nar. Mediante la representación gráfica de sus variables (volumen/tiempo y flujo/vo-lumen), podemos cuantificar la cantidad de aire que los pulmones pueden movilizar en un tiempo determinado.

Estos aparatos están indicados para evaluar la capacidad respiratoria normal o patológica, el impacto sobre el sistema res-piratorio de otras enfermedades no relacio-

22

Javier Castillo

nadas con la respiración, valorar la altera-ción funcional en niños de riesgo, evaluar el riesgo de procedimientos quirúrgicos, valorar el efecto terapéutico de diferentes tratamientos o realizar estudios epidemio-lógicos en salud pública. Por el contrario, la falta de comprensión y/o colaboración por parte del niño, enfermedades con dolor to-rácico inestable, hemoptisis reciente, aneu-risma, infarto, desprendimiento de retina y traqueotomía son fuertes contraindicacio-nes en la realización de esta prueba.

En función del tipo de sensor emplea-do para la adquisición de la señal podemos clasificarlos en espirómetros de volumen o flujo.

• Espirómetros cerrados o de volumen: De-jaron de utilizarse con el tiempo y ahora se emplean como instrumentos de cali-bración.

23

Fisioterapia respiratoria en pediatría

• Espirómetros abiertos o de flujo: Actual-mente es el más utilizado. Estos equipos miden directamente el flujo de aire y cal-culan el volumen a partir de la señal re-cibida.

Curva volumen/tiempo

El registro de la curva debe mostrar el tiempo en el eje de abscisas y el volumen en el eje de ordenadas. Esta curva va a permitir estudiar los siguientes parámetros:

• Capacidad vital forzada (CVF): Se encuen-tra disminuido en la patología restrictiva y en los casos moderados o severos de patología obstructiva.

• Volumen espirado máximo en el primer se-gundo (FEV1): Es el parámetro de función pulmonar más empleado. Es dependien-te del esfuerzo y se correlaciona lineal e inversamente con la obstrucción de la vía aérea. Se encuentra disminuido en la

24

Javier Castillo

patología obstructiva y, en menor medi-da, en la restrictiva, si bien su disminu-ción también puede traducir pérdida de retracción elástica pulmonar o debilidad de la musculatura respiratoria. Su mayor utilidad está en relación a las respuestas broncoconstrictoras y broncodilatadoras.

• Cociente FEV1/FVC: En condiciones nor-males este porcentaje es del 80%. Está disminuido en los procesos obstructivos, siendo el indicador espirométrico más sensible de obstrucción bronquial, aun-que en casos severos, la disminución de ambos parámetros es similar y el cocien-te es normal. En los procesos restrictivos es normal porque la FVC disminuye en igual medida que el FEV1.

• El índice de Tiffeneau: Su valor normal es 70-75%.

• Flujo pico espiratorio máximo (PEF): En la curva espirométrica se denomina FEF

25

Fisioterapia respiratoria en pediatría

máximo, aunque por extensión suele adoptarse la misma terminología. Suele estar disminuido en los procesos obs-tructivos.

• Flujo espiratorio forzado entre el 25 y el 75% de la FVC (FEF25-75): Es el parámetro más sensible y específico de obstrucción de las vías aéreas más finas y el único que suele estar afectado en la mayoría de los casos.

Curva flujo-volumen

Es la representación gráfica de la rela-ción entre flujos máximos y volúmenes di-námicos. Consta de dos ramas: espiratoria e inspiratoria. La rama espiratoria se obtiene relacionando los flujos generados en una maniobra de FVC con el volumen de aire ex-halado durante la misma. El primer 30% de esta rama es esfuerzo-dependiente; el resto depende de la compresión dinámica de las

26

Javier Castillo

vías aéreas, no del esfuerzo. La rama inspi-ratoria se forma tras una inspiración forza-da desde el volumen residual (RV) hasta la capacidad pulmonar total (TLC).

Tipos de espirometríaExisten dos tipos de aparatos para medir

el volumen de aire que sale de los pulmones y la velocidad con que es expulsado: Los es-pirómetros y los neumotacógrafos. Los es-pirómetros miden volúmenes, registrando el que entra o sale de la boca frente al tiem-po, mientras que los neumotacógrafos mi-den el flujo, integran esta señal electrónica en volumen y por medio de un cronómetro, la relacionan con el tiempo.

Mediante los espirómetros podemos realizar dos tipos de pruebas: La espirome-tría forzada y la espirometría simple. La di-ferencia es que mientras en la espirometría forzada realizamos una espiración máxima

27

Fisioterapia respiratoria en pediatría

en el menor tiempo posible partiendo de una inspiración profunda; en la espirome-tría simple la espiración se realiza en el tiempo que sea necesario. Según los datos que busquemos, deberemos optar por una y otra.

La espirometría forzada en pediatría es una prueba que se realiza para la valora-ción objetiva de la función pulmonar y para el seguimiento de enfermedades durante la edad pediátrica. Por lo general, los niños son capaces de conseguir una adecuada co-laboración a partir de los 5 años, aunque entre los 3 y los 5 años casi el 30% de los pacientes entrenados son capaces de lograr una espirometría forzada.

Mediante la espirometría forzada po-demos obtener valores como la capacidad vital forzada (CVF o FVC), el volumen espira-torio forzado en el primer segundo (FEV1), el volumen espiratorio forzado en los 6 prime-

28

Javier Castillo

ros segundos (FEV6), el volumen espiratorio forzado en un determinado tiempo (FEVt ), la capacidad vital forzada inspiratoria (IFVC), el volumen inspiratorio forzado en el primer segundo (FIV1), el flujo espiratorio medio (FEF25-75% o MMEF) y el flujo (pico) espirato-rio máximo o forzado (FEF o PEF). Mientras que por medio de la espirometría simple podemos obtener valores como la capaci-dad pulmonar total (CPT), el volumen co-rriente (VC), el volumen de reserva inspira-torio y espiratorio (VRI y VRE), el volumen residual (VR), la capacidad inspiratoria (CI) o la capacidad vital (CV) entre otros valores.

La European Respiratory Society (ERS) y la American Thoracic Society (ATS), así como la normativa SEPAR aconsejan cum-plir una serie de recomendaciones mínimas para garantizar la fiabilidad de los paráme-tros obtenidos. Las condiciones ambientales y del paciente durante la realización de la espirometría deben ser las siguientes:

29

Fisioterapia respiratoria en pediatría

• Paciente mayor de 5-6 años, ya que se requiere dicha edad para colaboración y comparación con bases de datos de refe-rencia.

• Ausencia de broncodilatadores durante las 6 horas que preceden a la prueba.

• Ambiente tranquilo, libre de distraccio-nes.

• Adiestramiento especial del personal que realiza la prueba para trabajar con niños.

• Adiestramiento previo del paciente se-gún su capacidad cognoscitiva.

• Posición: sentado, erecto, cabeza recta, sin cruzar las piernas.

• Pinzas en la nariz.

• Boca ajustada a una boquilla no deforma-ble para evitar artefactos debidos a la re-ducción de su luz por mordedura durante la espiración.

30

Javier Castillo

• Efectuar una inspiración máxima y man-tener el aire al menos 2-3 segundos.

• Espiración máxima hasta el vaciamiento pulmonar alcanzando el volumen resi-dual (RV).

• Se realizará un mínimo de tres maniobras satisfactorias y un máximo de ocho.

• La FVC será el máximo volumen obtenido en cualquiera de las maniobras.

• La mejor prueba será la que dé la mayor suma de FVC y FEV1.

• Se precisa registro en papel para ulterior valoración.

El informe de la prueba debe incluir fecha de nacimiento del paciente, fecha de realización, talla,

peso, sexo, raza, valores absolutos y porcentuales con respecto a los teóricos y condiciones de la

prueba.

Los criterios para considerar una espiro-metría forzada aceptable en niños son:

31

Fisioterapia respiratoria en pediatría

• Realización de una inspiración profunda hasta llegar a la capacidad pulmonar to-tal.

• Mantenimiento de la espiración sosteni-da durante, al menos, 2-3 segundos.

• Realizar esfuerzo espiratorio máximo hasta alcanzar el volumen residual.

• Obtención de una curva de forma apro-piada (el trazado debe ser continuo) y li-bre de artefactos.

• Al menos tres FVC deben estar dentro del 10% del mejor esfuerzo.

• Colaboración adecuada, a juicio de quien realice la prueba.

Indicaciones de la espirometría forzada en pediatría• Estudio de los signos y síntomas relacio-

nados con el aparato respiratorio.

32

Javier Castillo

• Seguimiento y evolución de las enferme-dades respiratorias durante la edad pe-diátrica.

• Monitorización y valoración de las mis-mas en base a su evolución.

• Obtención de datos para la realización de estudios epidemiológicos.

ContraindicacionesLas contraindicaciones de la espirome-

tría casi nunca son de tipo absoluto, aún así estas deben valorarse de forma individual.

Una de las principales contraindicaciones que debemos tener en cuenta es la voluntad del niño en colaborar o no en la realización de la prueba y que pueden llevar a falsas interpretaciones de los

resultados.

33

Fisioterapia respiratoria en pediatría

Principales variables de la espirometría forzada

• Capacidad vital forzada (CVF o FVC): La CVF representa el mayor volumen de aire exhalado en una maniobra forzada de espi-ración partiendo de una inspiración máxi-ma. El valor normal es igual o superior al 80%, si se encuentra por debajo (< 80%) se considera un patrón restrictivo.

Contraindicaciones de la espirometría forzada en pediatría (Adaptado de SEICAP)

Contraindicaciones relativas

Contraindicaciones absolutas

Lesiones bucales Neumotórax reciente o activoNáuseas por el uso de boquilla Infecciones activas

Falta de comprensión de las maniobras a realizar Crisis de asma graves

Niños menores de 6 años Hemoptisis reciente o activaEnfermedad cardiovascular

inestable Falta de colaboración

Aneurisma torácico, abdominal o cerebral

Uso de medicación broncodilatadora

Cirugía reciente

34

Javier Castillo

• Volumen espiratorio forzado en el primer segundo (FEV1): El FEV1 o VEMS (volumen espiratorio máximo en un segundo) se co-rresponde con el volumen máximo de aire exhalado en el primer segundo de la CVF. Su valor debe ser igual o superior al 80%. Este dato nos permitirá conocer la grave-dad del patrón obstructivo.

Escala de severidad del FVC

Nivel de gravedad FVC (% valor de referencia)Leve 65-85%

Moderada 50-65%Severo 35-50%

Muy severo < 35%

Clasificación de la gravedad de las alteraciones de las vías respiratorias obstructivas (Pellegrino el al.)

Nivel de gravedad FEV1 (% valor de referencia)Leve > 70%

Moderada 60-69%Moderadamente grave 50-59%

Grave 35-49%Muy grave < 35%

35

Fisioterapia respiratoria en pediatría

• Cociente FEV1/FVC: Muestra la relación entre ambos parámetros. Su valor debe ser igual o superior al 75%, si se encuen-tra por debajo de este valor (<70%) se considera un patrón respiratorio obstruc-tivo. Hablamos de un patrón mixto (obs-tructivo y restrictivo) cuando la FEV1/FVC es inferior al 70% y la CVF es inferior al 80%. Para corroborar este dato, se re-curre a la CPT. Si la CPT es inferior al 80% se considera restrictivo únicamente, pero si es superior al 80% se considera un pa-trón mixto.

• Índice de Tiffeneau: Es el cociente entre el FEV1 y la capacidad vital (CV). Se relacio-na con el porcentaje de la capacidad vital expulsada durante el primer segundo de la espiración. También puede definirse como la máxima capacidad de aire movilizable. Sus valores normales se encuentran entre un 70-80%. En las enfermedades restricti-vas el FEV1 y el VC están disminuidos, por