2 Clasificación de Enfermedades Periodontales

Periodoncia (7) Ma. Jesús Silva

CLASIFICACIÓN DE ENFERMEDADES PERIODONTALES

ObjetivoPoder determinare y conocer la clasificación de las enfermedades periodontales para poder diagnosticar a los pacientes con las distintas enfermedades periodontales

Preguntas básicas para formular un diagnóstico periodontal3 preguntas principales para clasificar una enfermedad periodontal y diagnosticar esta enfermedad: ¿Qué enfermedad o condición periodontal tiene el paciente? ¿Cuán severo es el problema? (leve, moderada o severa). ¿La enfermedad o condición está localizada en un sitio, en sitios de varias piezas, en sitios de

varios grupos, o es generalizada en todos los grupos de la boca?

Categorías diagnósticas de las enfermedades periodontales inducidas por placaEntonces, las posibilidades diagnosticas en periodoncia son bastante sencillas, porque hay 3 posibilidades exclusivamente.

Salud PeriodontalLas características clínicas de salud periodontal, son con una encía sana tiene una forma, posición, tamaño y color característico. La encía sana no sangra ni en forma espontánea ni en forma provocada. Tiene una característica también en términos de flora bucal, la flora compatible con salud periodontal es Gram (+), preferentemente cocos. La encía es de color rosado pálido, firmemente adherido.

¿Qué es la Gingivitis? Es un proceso inflamatorio, producido por el acumulo de placa supragingival. Signos clínicos: Edema, hemorragia, inflamación, aumento de tamaño de la encía y su

principal signo característico es el sangramiento gingival sea provocado o no. Una de las principales características es que es un proceso reversible y no destructivo: Si se

restauran las medidas de higiene y control de placa supragingival del paciente, se tiene la posibilidad de volver a un estado de salud periodontal.

Su flora característica es de cocos Gram (+).

Diagnóstico periodontal

Salud Periodontal

Gingivitis

Periodontitis


Periodontitis Es un proceso destructivo, producido por bacterias patógenas que colonizan el área

subgingival, es decir, el área del margen gingival, que produce una agresión bacteriana con una respuesta inmunoinflamatoria y destrucción del aparato de inserción y de protección, debido a la agresión bacteriana y a la respuesta inmunoinflamatoria por parte del paciente.

Signos clínicos: el principal y patognomónico es la formación del saco periodontal, además hay pérdida de inserción y pérdida de tejido óseo (proceso irreversible).

La flora asociada es subgingival Gram (-), preferentemente forma de bacilos. Se produce agresión bacteriana, colonización del margen gingival, se produce una respuesta

inmunoinflamatoria por parte del paciente. Esta respuesta inmunoinflamatoria produce activación de grupos celulares, preferentemente macrófagos a nivel del tejido conectivo, hay liberación de mediadores proinflamatorios, liberación de IL, prostaglandinas, metaloproteinasas, que destruyen el tejido óseo y el tejido conectivo.

Las PG, IL-1B, TNF, IL- 6 y MMP se producen cuando se activa el macrófago a nivel del tejido conectivo y se produce la destrucción del tejido óseo y el tejido gingival o conectivo.

Sistema de clasificaciónCaracterísticas: Brinda un marco de referencia universal. Permite comunicación clínica eficiente. Permite comunicación científica eficiente.

Clasificación de la enfermedad periodontal (World Workshop 1989)La actual clasificación de la enfermedad periodontal proviene de esta. En esta no hay clasificación de la gingivitis, solo de periodontitis en 5 tipos:1. Periodontitis del adulto (incipiente- moderada- avanzada)2. Periodontitis de inicio temprano o precoz

a. Periodontitis prepuberal: Generalizada Localizada

b. Periodontitis juvenil: Generalizada Localizada

c. Periodontitis rápidamente progresiva 3. Periodontitis asociada con enfermedades sistémicas4. Periodontitis ulcero necrótica5. Periodontitis refractaria

Inconvenientes de la clasificación de 1989 Superposición de las distintas categorías: Pudiese existir la situación de que un paciente visto

desde un clínico, lo clasificaba como periodontitis del adulto y en términos estrictos pudo haber sido una periodontitis juvenil generalizada.

Ausencia de la enfermedad gingival como componente: La antigua clasificación no generaba un consenso de acuerdo a enfermedades gingivales.

Énfasis inapropiado de la edad como patrón de inicio y progresión de la enfermedad: La clasificación dependía del concepto de edad del paciente.

Criterios inadecuados de clasificación: Ejemplo en periodontitis refractaria.


Cambios en la clasificación para la enfermedad periodontal, 1999 Adición de una categoría para enfermedad gingival. Cambio de periodontitis del adulto por Periodontitis crónica Cambio de periodontitis de inicio precoz por Periodontitis agresiva. Eliminación de la categoría de Periodontitis refractaria. Clasificación de la periodontitis como manifestación de una enfermedad sistémica. Cambio de periodontitis ulcero necrótica por enfermedad periodontal necrotizante. Adición de la categoría de absceso del periodonto. Adición de la categoría de lesión endodóntica – periodontal. Adición de la categoría de condiciones y deformaciones adquiridas.

Periodontitis Refractaria o Periodontitis Terapia ResistenteSon aquel grupo de pacientes que a pesar de recibir una terapia periodontal diligente y de mantener un buen control de placa y cumplir con todas las indicaciones, presentan continua pérdida de inserción periodontal en el tiempo.

No representa una categoría dentro de la clasificación de 1999: Considerada un grupo heterogéneo (se incluyen pacientes que no responden a ningún

tratamiento y aquellos que presentan recurrencia de la enfermedad en algunos sitios. Existe la posibilidad de estandarizar un tipo de tratamiento.

La designación refractaria puede asignarse a todas las formas de Periodontitis en la nueva clasificación: Periodontitis crónica refractaria. Periodontitis agresiva refractaria.

Clasificación de la enfermedad periodontal 1999 (International Workshop for classification of Periodontal Disease) 1. Enfermedad gingival

a. Inducida por placa dental b. No inducida por placa dental

2. Periodontitis crónica (incipiente 1- 2mm LAC, moderada 3- 4mm LAC, Severa > 5mm LAC)a. Localizada b. Generalizada

3. Periodontitis agresiva (incipiente 1- 2mm LAC, moderada 3- 4mm LAC, Severa > 5mm LAC)a. Localizadab. Generalizada

4. Periodontitis como manifestación de una enfermedad sistémicaa. Asociada a desordenes hematológicos (leucemia, etc..)b. Asociada con desórdenes genéticosc. Sin especificación

5. Enfermedad periodontal necrotizantea. Gingivitis ulcero necróticab. Periodontitis ulcero necrótica

6. Abscesos del periodontoa. Absceso gingivalb. Absceso periodontalc. Absceso pericoronario


7. Periodontitis asociada con lesiones endodónticasa. Lesión endo-periodontal combinada (lesión combinada)

8. Condiciones y deformidades adquiridas que afectan el periodontoa. Factores relacionados con la localización de un diente que predispone enfermedad

gingival y/o periodontalb. Condición mucogingival alrededor de un dientec. Condición mucogingival en un vano desdentado d. Trauma oclusal

Las enfermedades gingivales no inducidas por placa, sino que son por lesiones gingivales y tienen una expresión mucho menor en la población.

En esta clasificación se intentan expresar todos los niveles y tipos de patologías. La expresión de la Periodontitis crónica como localizada o generalizada va a depender de la

extensión de la enfermedad, es decir, si afecta a 1 pieza, a un grupo o a todos los grupos y tiene que ver con: si afecta a menos del 30% de las piezas (localizada) o a más del 30% de las piezas (generalizada).

Lo que más se va a diagnosticar en clínica va a ser la gingivitis. Gingivitis La característica principal de esta patología es el sangramiento gingival. Color rojo vinoso. Consistencia blanda y depresible en la encía. Tamaño aumentado. Márgenes redondeados (se perdió el filo de cuchillo y aspecto festoneado). La posición es coronaria (debido que hay un aumento de la encía). Textura lisa brillante que no es firme. Contorno irregular Forma: Pérdida del filo de cuchillo.

Clasificación de las Enfermedades Gingivales (1999) A. Enfermedades gingivales producidas por placa dental

1. Gingivitis inducida por placa únicamente 2. Gingivitis modificada por factores sistémicos

a. Asociadas al sistema endocrino: Gingivitis asociada a la pubertad Gingivitis asociada al ciclo menstrual Gingivitis asociada al embarazo Granuloma piogénico asociado al embarazo Gingivitis asociada a diabetes mellitus

b. Asociadas a discrasias sanguíneas: Gingivitis asociada a leucemia

3. Gingivitis modificada por medicación:a. Agrandamiento gingival influenciado por drogasb. Gingivitis asociada a anticonceptivos oralesc. Gingivitis por deficiencia de ácido ascórbico (falta de vitamina C)


B. Lesiones gingivales no inducidas por placa dental1. Lesión gingival causada por infección bacteriana específica

a. Lesiones asociadas a Neisseria gonorreab. Lesiones asociadas a Treponema pallidumc. Lesiones asociadas a especies de Estreptococcosd. Lesiones asociadas a Micobacterium Tuberculosis

2. Lesión gingival de origen virala. Gingivoestomatitis herpética primariab. Herpes recurrente oralc. Infecciones por varicela zoster

3. Lesión gingival causada por hongos: a. Candidiasis gingival generalizada b. Eritema gingival lineal

4. Lesión gingival de origen genético:a. Fibromatosis gingival hereditaria

5. Lesiones gingivales de origen sistémico a. Alteraciones mucocutáneas

Liquen plano Penfigoide Eritema Multiforme Lupus Eritematoso

b. Alteraciones alérgicas de la gingiva a: Materiales restaurativos

o Mercurioo Níquelo Acrílico

Reacciones que se pueden atribuir a:o Pasta dentalo Antisépticos o Aditivos de los chicles

6. Lesiones traumáticas de la gingiva:a. Injuria química b. Injuria físicac. Injuria térmica

[En las lesiones no inducidas por placa dental no hay gingivitis, o sea no hay inflamación gingival. La Gingivitis es un proceso inflamatorio producido por acumulo de placa supragingival.]

Gingivitis Experimental Es como se determinó la asociación de las enfermedades periodontales con la placa bacteriana o biofilm, que fue mediante el estudio de Loe que tomo a un grupo de alumnos y les indicó que dejaran de cepillarse y los evaluó hasta los 21 días y luego les pidió que retomaran su técnica de cepillado, comprobando que todos los cambios a nivel gingival por inflamación gingival desaparecieron. También se vio como varió desde el día 0 al día 21 la expresión microbiológica, desde cocos y bacilos Gram (+) hacia formas más bacilares y la formación de espiroquetas.


Lesión Gingival Inicial A las 24 horas de depositada la palca bacteriana, se logra observar cambios histológicos. No hay cálculo. No hay saco histológico. Hay migración continua pero limitada de leucocitos (PMN, linfocitos, monocitos/macrófagos) a

través del epitelio de unión. Plexus crevicular = no. Signos clínicos: Poco fluido gingival crevicular.

Lesión Gingival Temprana A los 7 días de acumulación de placa bacteriana. Creación de sacos poco profundos (0,2- 0,5mm de profundidad). Aumento de la migración de leucocitos (PMN, linfocitos, monocitos/macrófagos) a través del

epitelio de unión. Plexus crevicular = no lazos, vasculitis/dilatación limitada. Aumento de producción de líquido crevicular. Infiltración limitada de tejido conjuntivo (PMN, linfocitos, monocitos/macrófagos). Por eso se produce pérdida limitada de colágeno. Inserción fibrosa se mantiene intacta. Signos clínicos: Más liquido crevicular + rara vez tendencia a sangrar.

Lesión Gingival Establecida 3- 4 semanas de acumulación de placa bacteriana. Surco aumenta más todavía en profundidad. Aumento de la migración de leucocitos (PMN, linfocitos, monocitos/macrófagos) a través del

epitelio de unión. Proliferación de células epiteliales a través del complejo basal dañado. Plexus crevicular = muchas anastomosis, clara vasculitis. Aumento producción de líquido crevicular (14μl/hora). Clara infiltración de tejido conectivo y edema. Clara pérdida de colágeno (circular, semicircular, dentogingival). Inserción fibrosa se mantiene intacta. Proceso alveolar no dañado. Signos clínicos: Más liquido crevicular + sangramiento + coloración roja + edema.

Lesión Gingival Avanzada Lesión avanzada. Formación de saco. Migración apical del tejido. Nichos anaeróbicos. Destrucción de fibras. Infiltrado celular inflamatorio se extiende apicalmente y lateralmente. Hay gran presencia de plasmocitos.


Gingivitis Crónica El surco aumenta en profundidad. Migración leucocitaria a través del epitelio de unión. Proliferación de células epiteliales + papilas de corion. Plexus crevicular cambia. Clara infiltración de tejido conjuntivo y edema. Clara pérdida de colágeno. Inserción fibrosa se mantiene intacta. Proceso alveolar NO es afectado.

Clasificación de la GingivitisLa gingivitis se clasifica según parámetros clínicos de intensidad de la inflamación gingival, es decir, grado de inflamación. Dependiendo del examen visual del grado de enrojecimiento y el grado de sangramiento gingival, el índice gingival va a determinar el componente inflamatorio de los tejidos periodontales, obteniendo si el tejido va a estar inflamado en forma leve, moderada o severa, dependiendo si el valor es 0 1 2 o 3.

Gingivitis LeveEn la gingivitis leve, no hay cambios en la expresión radiográfica, no hay pérdida de inserción ni pérdida ósea. Lo que se ve solamente es inflamación gingival, el signo clínico característico es el sangramiento. La expresión de sangramiento y de inflamación es leve.

Gingivitis ModeradaEn la gingivitis moderada, hay aumento del tamaño de la encía, la expresión de edema y la expresión del sangramiento son mucho mayor. Siempre a la radiografía no hay pérdida de inserción ni de pérdida ósea y tampoco hay formación de sacos periodontales, es decir, no hay expresión del proceso patogénico de la periodontitis. Es un proceso reversible.

Gingivitis SeveraEn la gingivitis severa, hay aún mayor aumento del tamaño de la encía, la expresión de edema y la expresión del sangramiento es mucho más severa (sangramiento espontáneo o provocado), pero de igual modo no se ven cambios radiográficos ni existe ningún signo patogénico de la periodontitis. Es un proceso reversible.

Tratamiento para la GingivitisDiagnóstico: Instrucciones para higiene bucal. Destartraje supragingival. Pulido coronario con pastas de pulir. Control e higiene oral. Seguimiento a una semana.


EjemplosGingivitis modificada por factores sistémicos tipo 1 A2Paciente que llega a la clínica con granuloma, en el diagnostico se clasifica como granuloma piogénico asociado al embarazo, por lo tanto dentro de la clasificación es una gingivitis modificada por factores sistémicos que es de tipo 1 A2.

1: Enfermedad Gingival.A: Inducida por Placa Dental.2: Modificada por Factores Sistémicos.

Gingivitis modificada por medicación tipo 1A3Por ejemplo, expresión de una gingivitis o agrandamiento gingival que se produce en pacientes que tienen placa dental, tienen un proceso de inflamación gingival, pero que consumen cierta droga como es la fenitoína que es un anticonvulsivante usado en pacientes que sufren epilepsia, que produce agrandamiento gingival. Ejemplo, dado por feniotina.

1: Enfermedad Gingival.A: Enfermedades Gingivales inducida por Placa Dental.3: Gingivitis modificada por Medicación.

Lesión gingival de origen sistémico tipo 1 B5a Por ejemplo, por una manifestación gingival como es el Liquen plano que es una enfermedad que se produce en las mucosas de todo el cuerpo. Es una enfermedad autoinmune y que da como expresión el enrojecimiento a nivel del margen gingival y un enrojecimiento a nivel de la encía adherida. Si el paciente tiene buena higiene bucal y buen tratamiento, y la enfermedad sigue, debo sospechar que no es gingivitis dada por placa. Se debería realizar una biopsia para determinar si la lesión es o no por el liquen plano.

1: Enfermedad Gingival.B: Lesiones gingivales no inducidas por Placa Dental.5: Lesiones gingivales de origen Sistémico.a: Alteraciones Mucocutáneas.

Lesión gingival de origen sistémico tipo 1 B5bPor ejemplo, un paciente que acude a la consulta por alergia a anestésico local. Paciente tuvo una pequeña afta y se aplicó un anestésico local con un algodón durante toda la noche y le produjo una reacción alérgica.

1: Enfermedad Gingival.B: Lesiones Gingivales no inducidas por Placa Dental.5: Lesiones gingivales de origen Sistémico.b: Reacciones alérgicas de la Gingiva.

PeriodontitisEvaluación periodontal (sondaje con sonda periodontal) acompañado siempre con un examen radiográfico, que va a determinar si es que existe pérdida de soporte.

1. Periodontitis Crónica Más prevalente en adultos, pero también puede presentarse en jóvenes y niños. La destrucción es consecuente con la presencia de factores etiológicos, es decir, la cantidad

de placa o calculo supragingival y subgingival va a ser consecuente con el grado de pérdida de soporte. Esto es lo que caracteriza generalmente a las periodontitis crónicas.


Frecuentemente existe presencia de cálculo subgingival. Está asociada a patrones bacterianos variables (no está asociada a sólo un patrón

bacteriológico) Progresión lenta y/o moderada pero puede presentar periodos de progresión rápida, es

decir, brotes donde se pierde más inserción periodontal. Puede estar asociada a factores locales predisponentes (factores iatrogénicos), es decir,

puede estar no solamente asociada a la presencia de placa bacteriana sino que también a factores locales que producen el acumulo de placa bacteriana, como por ejemplo, mal posición dentaria, obturaciones desbordantes, iatrogénia, etc.

Puede ser modificada o asociada con enfermedades sistémicas (diabetes miellitus). Puede estar modificada por condiciones sistémicas como tabaquismo y estrés. [Estas dos últimas van a hacer que la progresión sea más rápida] Esta es la periodontitis más prevalente (periodontitis agresiva alcanza al 1% de la

población, en pacientes jóvenes).

Expresión de una Periodontitis Crónica Moderada Radiografía muestra perdida de soporte y pérdida de inserción. Gran cantidad de acumulo de placa bacteriana. Hay cálculo supragingival y subgingival. Inflamación gingival Sangramiento gingival Presencia de sacos periodontales.

Expresión de una Periodontitis Crónica Severa Gran cantidad de acumulo de placa bacteriana. Calculo supragingival y subgingival. Gran pérdida de soporte. La gran cantidad de placa supragingival está en relación con la gran pérdida de soporte

periodontal. Edad del paciente: 60 años.

2. Periodontitis Agresiva Afecta a pacientes jóvenes preferentemente. Se presenta en formas localizada y generalizada (en general se refiere al paciente con

Periodontitis juvenil localizada o Periodontitis juvenil generalizada en la antigua clasificación.)

Poco prevalente.

Características Primarias Son pacientes sanos sistémicamente. Rápida pérdida de inserción y destrucción ósea. Hay agregación familiar.

Características Secundarias Cantidad de depósitos microbianos son inconsistentes con la severidad de la destrucción

periodontal (tengo gran pérdida de soporte, pero hay poca cantidad de placa bacteriana). Asociado a un patrón bacteriano específico: Presencia de Aa y Pg.


Asociado a un fenotipo de monocito hiperactivo – elevado niveles de PGE2 e IL- 1B, es decir, el monocito libera mayor cantidad de IL y prostaglandinas.

Asociada a anormalidades en la función de neutrófilos.

Periodontitis Agresiva Localizada Tiene un inicio circunpuberal (inicio de enfermedad alrededor de 13 y 14). Respuesta de anticuerpos séricos a agentes bacterianos, es decir, existen anticuerpos

específicos a los agentes bacterianos asociados a esta enfermedad. Preferentemente se han descrito anticuerpos para Pg. Afectados los 1ros molares e incisivos, con pérdida de inserción interproximal de al menos 2 dientes permanentes siendo uno de ellos un 1er molar.

Ejemplo: Paciente mujer de 23 años, que pregunta porque presenta una pieza dentaria que se ha ido vestibularizando (incisivo lateral superior izquierdo, pieza 10). Se puede ver la expresión de la enfermedad donde hay cero placa supragingival, hay leve inflamación gingival. Al examen clínico se ve un saco periodontal muy profundo mayor a 10mm y se ve una gran pérdida de soporte en la pieza 10 y en el primer molar inferior con compromiso de furca.

Periodontitis Agresiva Generalizada Afecta a personas menores de 30 años (adultos jóvenes), pero pueden ser mayores. Presenta pronunciados episodios de destrucción periodontal (etapas de brotes muy activos). Tiene una pobre respuesta de anticuerpos séricos. Presenta pérdida de inserción interproximal generalizada, afectando al menos 3 dientes

permanentes distintos de los 1ros molares e incisivos, es decir afecta a 1ros molares e incisivos pero además se agregan 3 dientes distintos (PM, C, 2M).

Otra característica que la diferencia de la localizada, es que hay presencia de placa preferentemente subgingival.

Ejemplo: Paciente de 30 años. Hay inflamación gingival más marcada, hay extrema pérdida de soporte en el grupo de incisivos y también en molares, pero casi en todas las piezas, abarca también piezas dentarias premolares y molares.

Diferencias entre las distintas periodontitisPeriodontitis crónica Periodontitis agresiva localizada Periodontitis agresiva

generalizadaMás prevalente en adultos, pero puede ocurrir en niños.

Ocurre en adolescentes. Afecta a menores de 30 años, pero pueden ser mayores.

Progresión lenta a moderada.

Progresión rápida. Progresión rápida (periodos pronunciados).

Cantidad de depósitos microbianos consistente con la severidad de la destrucción.

Cantidad de depósitos microbianos inconsistente con la severidad de la destrucción.

Cantidad de depósitos microbianos consistente en algunas ocasiones con la severidad de la destrucción.

Patrón de destrucción periodontal variable.

Destrucción periodontal localizada en primeros molares e incisivos permanentes.

Destrucción periodontal afecta más dientes que el primer molar e incisivo permanentes.

No hay agregación familiar. Agregación familiar marcada. Agregación familiar marcada.Presencia frecuente de cálculo subgingival.

Ausencia de cálculo subgingival. Cálculo subgingival puede o no estar presente.


Clasificación de la periodontitis según severidadPara clasificarlo, necesitamos realizar un sondaje con sonda periodontal y periodontograma. Nivel de inserción permite ver perdida de soporte y perdida de inserción en tejido blando.Se clasifican según la cantidad de pérdida de inserción clínica en: Leve: 1- 2mm. Moderada: 3- 4mm. Severa o avanzada: igual o mayor de 5mm.

Clasificación de la enfermedad periodontal según su ExtensiónEn la Periodontitis Crónica: Localizada: menos del 30% de los dientes afectados. Generalizada: más del 30% de los dientes afectados.

Múltiples maneras correctas de redactar un diagnóstico periodontalUno puede hacer distintos énfasis en el diagnóstico de un paciente.

Diagnóstico y énfasis Redacción del diagnósticoEnfocado en una enfermedad (periodontitis)

En superficie de diente afectado Periodontitis crónica en la superficie mesial de dientes 18-19-20

En diente Periodontitis crónica severa localizada en dientes 18-19-20

En cuadrante Periodontitis severa localizada en el cuadrante mandibular izquierdo

En paciente Periodontitis crónica severa localizada

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