Estudio multicéntrico sobre el tratamiento de las membranas laringeas con el uso de

mitomicina tópica, Marzo2009

PRESENTACION DE PROYECTO DE INVESTIGACION

1. IDENTIFICACION DEL PROYECTO

1.1 Área o servicio ejecutor

Servicio de Endoscopía Respiratoria

1.2 Denominación del Proyecto propuesto

Estudio multicéntrico sobre el tratamiento de membranas laringeas y el uso de

mitomicina en forma tópica.

Número de orden

1.3 Especialidad médica principal del Proyecto

Endoscopía Respiratoria

1.4 Nombre del Investigador Responsable del Proyecto

Nombre y Apellido, Cargo Hospitalario

Dra. Mary Nieto, Médica Principal del Servicio de Endoscopía

Respiratoria.

2. CONTENIDO DEL PROYECTO

2.1. Estado del conocimiento y desarrollo del tema del Proyecto Las membranas laríngeas forman parte de las anomalías congénitas de la

laringe.

Algunos autores le otorgan un carácter genético familiar. No parece existir

predominancia de sexo. Si bien es una patología poco frecuente, cuando está

presente es evidente que produce significativa morbilidad.

La membrana laríngea (ML) constituye una malformación congénita en la que

tejido fibroso anormal se ubica a nivel de la glotis extendiéndose desde el tercio

anterior de las cuerdas vocales pudiendo comprometer también la glotis

posterior y la región subglótica (1). Esta malformación resulta de alteración en

la embriogénesis del brote laríngotraqueal con la iincompleta recanalización

de la laringe primitiva durante la semana diez de la embriogénesis. Los

síntomas que pueden afectar a los niños que padecen esta enfermedad

dependen de la extensión de la ML y consisten en estridor, alteración de la

calidad de la voz, y dificultad respiratoria alta.

La severidad de los mismos se correlaciona con el grado de extensión de las

membranas

Localización glótica, subglótica y supra glótica. El 75% se encuentran a nivel

glótico afectando las cuerdas vocales.

Mitomicina: potente antibiótico derivado de la bacteria Streptomices

caespitosus puede producir una modificación a nivel molecular en el tejido de

granulación, su uso disminuiría la recurrencia de la membranas.

De acuerdo a la información que señala la literatura médica, existen diversas

alternativas terapéuticas pero ninguna se muestra satisfactoria ya sea por los

resultados como por el riesgo de recurrencia. (2).

Clasificación de Cohen (1), que establece cuatro tipos de ML de acuerdo al

grado de

Reducción de la luz glótica. Tipo 1: membrana laringea anterior que

compromete menos del 35% de la luz y no se extiende a subglotis.

Tipo2: compromete entre el 35 y el 50% de la glotis y puede ser delgada o

moderadamente engrosada.

Tipo 3: la membrana afecta entre el 50 y el 75% de la luz glótica y usualmente

está engrosada en la parte anterior y es delgada en la parte posterior.

Tipo 4: la membrana compromete entre el 75 y el 90% de la luz, es uniformemente

engrosada y se extiende en la subglotis.

2.2. Objetivos del Proyecto.

Objetivos específicos: para comprobar esta hipótesis

1. Evaluar la eficacia del tratamiento consistente en microcirugía con láser y

topicaciones con mitomicina comparado con microcirugía laringea y topicaciones

con placebo.

2. objetivo secundario: realizar un análisis de evaluación económica de ambos

tratamientos desde la perspectiva del hospital.

2.3. Descripción del Proyecto Referencias Bibliográficas

Nicollas R.,MD Triglia J.M., MD , The anterior laryngeal webs. Otolaryngol

clin am 41 (2008): 877-888

Lando T,MDApril,M MD ,Ward R MD , M inimally invasive techniques in

laryngotracheal reconstruction . otoryngol.clin. n am.41(2008):935 946

Hipótesis de trabajo

La hipótesis es que el tratamiento endoscópico: microcirugía laringea con

láser es la técnica con indicación precisa, de membranas laringeas, y que el

tratamiento con topicaciones con mitomicina disminuye el nº de recurrencias.

Tipo de estudio

Estudio multicéntrico, comparativo, prospectivo, longitudinal con diseño experimental,

triple ciego.

Población de estudio

Se estudiarán todos los casos con membrana laringea atendidos en el período 2009-

2011, en los servicios de Endoscopía Infantil de cuatro hospitales públicos de la

Ciudad de Buenos Aires: Hospital de Clínicas José de San Martín; Hospital de Niños

Dr. Ricardo Gutiérrez, Hospital Pedro Elizalde y Hospital de Pediatría Prof. Dr. Juan P.

Garrahan.

Se incorporarán los pacientes comprendidos entre 1 mes de vida a 12 años de edad

que tienen diagnóstico de ML.

El diagnóstico de ML se realiza por las manifestaciones clínicas de disfonía, estridor y

dificultad respiratoria. Se completaran evaluaciones para diagnosticar malformaciones

de la vía aérea, cardiovasculares, y anomalías cromosómicas. El diagnostico se

confirmara por fibrolaringoscopía seguido de laringoscopia directa bajo anestesia

general para realizar una completa y cuidadosa evaluación anatómica. El

procedimiento se hace con fibrolaringoscopio Pentax, diámetro 3.5 y laringoscopio

Jackson, Hollinger o Storz y óptica de 0 grado. El procedimiento se hace en ambiente

quirúrgico con monitoreo (oximetría de pulso).

De acuerdo a la información de estos estudios, se clasifican a los pacientes de

acuerdo a la Clasificación de Cohen.

Se describe el tratamiento de microcirugía laringea con láser y topicaciones con

mitomicina: grupo a, microcirugía laringea con láser con topicaciones con placebo:

grupo b; en forma randomizada.

- control por endoscopía: mes 1 mes 2 mes 3 mes 6 1

año

- desaparición de los síntomas: estridor alteración en la voz dificultad

respiratoria

Tiempo de desaparición de los síntomas: 1 mes, 2meses 3 meses 6 meses

1año

- recurrencia de la membrana laringea

Criterios de inclusión

Definición de caso: pacientes con membrana laringea membranosa, aislada o

sindrómica. Clasificación de Cohen Nº 1, Nº 2, y Nº 3

Consentimiento informado, firmado

Criterios de exclusión

No se incluirán en el estudio los pacientes con ML grado Nº 4 de Cohen.

Los pacientes que no fírmenle consentimiento informado.

Criterios de eliminación

Paciente que no concurren a los controles

Fuente de datos

En cada uno de los servicios mencionados se obtendrán los datos de los casos a partir

de la revisión de las historias clínicas de los pacientes atendidos con Membrana

laringea.

Variables

Variable independiente: membrana laringea .tratada con mitomicina

Variable dependiente: número de reoperaciones (efecto)

Análisis estadístico

Metodo probabilístico estadistico. Medidas de efecto : RR; RRA Se estimará el riesgo

mediante el cálculo del Odds Ratio (OR), con un intervalo de confianza del 95% (IC

95%). Y NNT

Ver Anexos con las fichas con las que se completará la información de los casos.

2.4. Duración del Proyecto

Se estima que el proyecto se realizará en un lapso de 36 meses en el Hospital de

Pediatría Prof. Dr. Juan P. Garrahan.

a) Fecha estimada de iniciación: 1ro. de marzo del 2009

b) Fecha estimada de finalización: 31 de diciembre del 2011.

3. ANTECEDENTES DEL INVESTIGADOR

Se adjuntaran Curriculum Vitae de la Dra. Mary Nieto

IMPACTO DEL PROYECTO

4.1 Efectos sobre la formación de recursos humanos.

El desarrollo del presente proyecto permitirá el entrenamiento y capacitación de

nuevos profesionales en el tratamiento endoscópico, microcirugía laringea con láser .

4.2 Campo de aplicación.

Tras la realización del presente estudio se espera conocer si la mitomicina es útil

para disminuir el número de recidivas después de permeabilizar la vía aérea con la

aplicación de láser de CO2 y

Proponer su uso en la prevención de la estenosis laringea adquirida post –

intubación.

5. RECURSOS HUMANOS

Nómina del Personal participante en el proyecto.

Personal del Hospital de Pediatría Prof. Dr. Juan P. Garrahan

NOMBRE Y APELLIDO CARGO Y DEPENDENCIA

HORAS/SEMANA

% TIEMPO DEDICADO AL PROYECTO

5.1.- Investigadores o profesionales de planta1. Dra. Mary nieto Medica Principal del

servicio de endoscopia respiratoria

42 horas 10%

5.2.- Becarios No hay5.3.- Personal de apoyo no profesional No hay

Personal perteneciente a otras instituciones

6. FACILIDADES DE LABORATORIO, DE ATENCION CLINICA, BIOTERIO,

EQUIPAMIENTO, ETC. REQUERIDAS PARA EL PROYECTO.

6.1.- Laboratorio. Se utilizará laboratorio. Prequirúrgico y ECG

6.2 Servicios hospitalarios

Se utilizarán los consultorios del Servicio de Endoscopía Respiratoria para

entrevistar a las madres de los controles y completar la ficha correspondiente.

Se utilizarán interacción en hospital de día , interacción en CIM, .y quirófano de

endoscopia láser,

6.3-Farmacia.

Preparación de mitomicina y placebo.

7. PRESUPUESTO

7.1 Gastos de funcionamiento

Servicios hospitalarios 1ro. de febrero al 31 de julio del 2006 Fuente de recursosMaterial de consumo Insumos de librería (papel, diskettes, etc.)Uso de consultorios

Quirófano,

Internación en CIM

2 horas, dos veces por semana

3 horas por paciente y por cada procedimiento

48 horas por cada paciente.

Servicio de Endoscopía Respiratoria, Hospital de Pediatría Prof. Dr. Juan P. Garrahan.

Hospital de Pediatría Prof. Dr. Juan P. Garrahan.

7.2 Otros gastos

Mitomicina

8. CONSENTMIENTO INFORMADO

En este estudio se requiere consentimiento informado en el momento de

realizar la intervención ya que son procedimientos bajo anestesia general.

9. INVESTIGACIONES EN SERES HUMANOS

Las investigaciones clínicas deberán seguir los lineamientos éticos señalados

en la Declaración de Helsinki. Se tomará especialmente en cuenta que la

"investigación clínica sobre un ser humano no puede efectuarse sin su libre

consentimiento después de habérselo informado completamente. Si el sujeto

es legalmente incompetente, debe procurarse el consentimiento de su tutor

legal".

El investigador-Responsable asumirá la responsabilidad de todos los aspectos

éticos del Proyecto y de conseguir la autorización de los pacientes y sus

tutores.

10. CERTIFICACION DEL INVESTIGADOR RESPONSABLE

El subscripto acepta la responsabilidad de la conducción del Proyecto y

de proveer los informes sobre el progreso del mismo solicitados. Asume

asimismo la responsabilidad ética de las investigaciones propuestas y de la

administración de fondos que hubiere. Se certifica que las afirmaciones

contenidas en el formulario son verdaderas y completas.

............../......../................. ............................................................. ...........................................

.....................

Fecha

ANEXO I:

Ficha para los casos............................................................Número ID:...................................

Motivo de consulta

Hospital

Fecha de la entrevista Día \ Mes \ Año \ \

Encuestador

Localidad de residencia de la madre

Provincia

Datos del paciente

P1 Fecha de nacimiento

día \ mes \ año P2

Sexo Masculino

P3

Gemelo 1.Si

Femenino

2. No

P4

Tipo de nacimiento

1. Vaginal P5

Edad Gestacional

.................... Semanas

P6

Peso al nacimiento

...................gramos

2. Cesárea P7 Síntomas

Disfonía1.Si

P8 Dificultad

respiratoria:Estridor y Tiraje

1.Si

P9 Radiografía perfil de cuello

1. Si

2. No 2. No 2. No

P10

Defectos congénitos1. Si

¿Cuál?

2. No

P11

Fibrolaringoscopía1. Si

2. No

1ºmes recurrencia1. Si

2. No

Procedimiento 1. Si

2. No 2ºmes

3ºmes

6ºmes

12meses

24meses