16.- exploracion neuromotora del niño pequeño

Introducción

En este artículo, la exploración neuromotora del niñopequeño, que se sitúa arbitrariamente entre los 0 y los 6años, trata de analizar el conjunto de las capacidades moto-ras de un niño susceptible de presentar lesiones cerebralesprecoces (antes de 1 año de edad), con excepción de laslesiones medulares y periféricas.El estudio es complejo: sus modalidades y resultados varíanconsiderablemente según la edad del niño en el momentode efectuar la exploración. Debe referirse siempre a lasaptitudes del niño normal de edad equivalente. El estudiolo lleva a cabo un equipo pluridisciplinario: médico de ree-ducación funcional, kinesiterapeuta, ergoterapeuta, técni-cos en reeducación psicomotora, ortofonista y ortoptista.La exploración neuromotora tiene objetivos diferentessegún la edad.En el bebé (antes de 1 año de edad), busca confirmar lanormalidad. Corresponde a la detección inicial del reciénnacido con riesgo. Permite clasificar las alteraciones neuro-motoras que sólo tienen, a veces, un carácter transitorio.Evalúa las potencialidades y las anomalías con el fin de esta-blecer un programa de educación motora.

En el niño mayor, ya se ha superado la etapa diagnóstica. Elobjetivo se centra en evaluar las potencialidades y anoma-lías (y también las complicaciones) para poner en prácticay adaptar el programa de reeducación y readaptación fun-cional. Debe permitir comprender el lenguaje corporal delniño minusválido.El desarrollo motor depende de la interacción entre lacapacidad innata y la influencia del medio ambiente. Laorganización neuromotora se modifica bajo el efecto de lamaduración del sistema nervioso y, como se sabe, el cerebrocontinúa experimentando una extraordinaria maduracióndespués del nacimiento. Las capacidades motoras corres-ponden tanto a la motricidad primaria o arcaica como a lasaptitudes neuromotoras innatas y al proceso de aprendizajeque se aprecia a partir de los primeros días y a lo largo detoda la vida.El desarrollo motor implica el control progresivo, por partedel niño, de su sistema musculoesquelético. A medida quese produce la desaparición de la motricidad primaria oarcaica, que se desarrollan las facultades del niño y que serepiten las experiencias motoras, éste pasará de un movi-miento simple a otro complejo y elaborado, que es la ges-tualidad, es decir, a un movimiento con una connotación definalidad, un movimiento voluntario dirigido.Antes de cualquier aprendizaje, existen conductas motorasde naturaleza refleja y automática que se definen como lamotricidad primaria y que desaparecerán durante los pri-meros meses de vida. Existe paralelamente, si suprimimos laimpotencia de la nuca en el recién nacido, una motricidad

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Exploración neuromotora (cerebromotora) del niño pequeñoLa exploración cerebromotora del niño pequeño pretende valorar el conjunto de lascapacidades motoras de un niño susceptible de presentar lesiones cerebrales preco-ces. Se practica con objetivos diferentes según la edad y las etapas de su evolución. En el bebé, busca confirmar la normalidad. Cumplida la etapa diagnóstica, precisa laspotencialidades, las deficiencias y las incapacidades. Esta exploración comprende dospartes: la evaluación funcional, mediante la anamnesis y la observación directa y laexploración física. El examen funcional pone de manifiesto la evolución de la autonomíamotora y del lenguaje. Contribuye a la detección de los trastornos de la mímica, de lamotricidad ocular, de la visión y de la audición. Muestra las anomalías de la alimenta-ción que consisten mayoritariamente en el riesgo de falsas rutas traqueales y en la evo-lución de la continencia salival y esfinteriana. Por último, averigua la existencia de posi-bles complicaciones como dolor y alteración del estado general. La exploración físicase practica por etapas: exploración en reposo, movilización pasiva, exploración de lamotricidad en diversas situaciones y estudio perceptivo y ortopédico. No debemos olvidar que estas verificaciones sólo cobran valor por comparación entreexploraciones sucesivas y deben referirse siempre a las aptitudes del niño normal deedad equivalente. En el joven minusválido motor de origen cerebral, el estudio condu-ce a un proyecto pluridisciplinario que involucra a la familia. Se explican los fines quese persiguen y los medios terapéuticos. Se aplican criterios de control de la eficacia delos tratamientos para evitar que éstos se multipliquen inútilmente.

V. Quentin

A. Lespargot

Véronique QUENTIN: Praticien hospitalier, chef du service de rééducationneurologique infantile, hôpital national de Saint-Maurice, 94415 Saint-Maurice cedex.Alain LESPARGOT: Attaché, centre hospitalier régional d’Orleans, rue Porte-Madeleine, 45000 Orléans.

liberada [1]: aptitudes motoras innatas que se observandesde los primeros meses de vida y que parecen tener lamisma organización que la motricidad intencional de losniños mayores.

En patología, los enfermos con parálisis cerebral (PC)padecen déficits neurológicos (neuromotor y/o neuropsi-cológico) ocasionados por lesiones cerebrales precoces queaparecen en el período ante o perinatal. Estas lesiones pro-vocan trastornos aislados o asociados en diferentes terrenosy dan lugar a déficits motores, perceptivos y sensoriales, atrastornos neuropsicológicos y a epilepsias.

Es importante poder apreciar las capacidades motoras en sucontexto global de déficit neuromotor y neuropsicológico. Definiremos:— la motricidad espontánea como los movimientos efec-tuados espontáneamente por el bebé, se pueda o no afir-mar su carácter intencional;— la motricidad dirigida como el conjunto de los movi-mientos inducidos por estimulación visual, auditiva o exte-roceptiva;— la motricidad provocada como el conjunto de los movi-mientos inducidos por estimulaciones propioceptivas, gene-radas por las maniobras de un examinador experimentado.

Estudio funcional

La exploración neuromotora consta de dos etapas: el estu-dio funcional y la exploración física propiamente dicha.El estudio funcional recoge los datos de la vida práctica através del interrogatorio y de la observación directa. Seadapta de forma más específica al niño de más de 1 año.Conviene distinguir aquí la reunión de datos que se refie-ren al niño normal y aquellos que están relacionados másdirectamente con un estado patológico comprobado.El análisis factorial [22] permite, en diferentes niveles de obser-vación, la exploración de todos los aspectos neuromotores.Adoptaremos aquí la conducta preconizada por G. Tardieu,al abordar sucesivamente:— la autonomía en los aspectos de la habilidad, de la pos-tura y de la locomoción, del lenguaje, de la mímica facial yde la alimentación, de la visión y la motricidad ocular, de laaudición y la percepción auditiva y de la continencia urina-ria y anorrectal;— y los aspectos más directamente relacionados con lascomplicaciones del déficit neuromotor: babeo, crisis comi-ciales, dolores y alteración del estado general.

Habilidad y postura/locomoción

Su apreciación no se refiere a la forma de realizar los actosde la vida cotidiana, sino al resultado: la actividad, ¿esadquirida o no? Por ejemplo, no se trata de observar aquí laforma en que el niño coge la cuchara, sino de saber si con-sigue comer solo un puré espeso, un yogurt o una sopa y silo hace o no correctamente. En la práctica, la apreciaciónpositiva o negativa es a menudo insuficiente puesto que loshechos pueden variar según las circunstancias y el entorno:guardería, familia y estado de reeducación. Las aparentesdiscordancias pueden expresar unas veces un exceso deprotección familiar, otras veces una actividad en fase deaprendizaje.Si bien es fácil elaborar la lista de las adquisiciones motorasen cuanto a los modales en la mesa, a vestirse, a la higiene,al juego o a la locomoción, es difícil, en cambio, evaluar losaprendizajes faltantes, teniendo en cuenta tanto la madurezafectiva como las capacidades intelectuales y la existenciade una disminución física eventual. Aún es más difícil apre-ciar la rapidez de los aprendizajes y cuantificar los resulta-dos que se obtienen mediante la educación terapéutica. Sehan propuesto varias escalas de evaluación de la autonomía.La medida de la independencia funcional para niños «MIFniños» es la que más se utiliza en la actualidad.Menos conocido, el concepto de edad funcional, concebidopor Tardieu [20, 22], ofrece una excelente ayuda al estableceruna comparación entre los resultados motores del niño dis-

minuido y los de una población normal de la misma edad.Por supuesto, hay que tener en cuenta la evolución intelec-tual para poder efectuar esta comparación.La edad funcional no debe utilizarse con el rigor de unaprueba que proporcione promedios y desviaciones-tipo.Este concepto tiene sólo un valor indicativo en razón de lasgrandes variaciones observadas entre los niños normales ylas dificultades para evaluar de un modo fiable las capaci-dades intelectuales de los niños pequeños muy discapacita-dos, que son, por otra parte, a menudo heterogéneas.No obstante, la escala de evaluación que se indica en loscuadros I a IV sirve de hilo de Ariadna para definir los obje-tivos de la reeducación funcional. La comparación entre losestudios sucesivos es lo que permitirá juzgar la evolución ylos resultados obtenidos mediante la reeducación; aunqueno debemos olvidar que el resultado de un tratamiento, seacual sea, en la PC, no se juzga por los progresos realizados,sino por un cambio en el ritmo de los progresos, puesto quecualquier niño progresa. Por último, se aprecia con fre-cuencia una discordancia según los tipos de autonomía.En la práctica, los ítems de los cuadros I a III se evalúancomo (+) si se han adquirido, como (∇) si están en curso deaprendizaje o si se realizan de forma imperfecta, como (–)si el aprendizaje ha fracasado y como (0) si éste aún no seha intentado.La lentitud es el factor común en las PC. Puede ser tan exa-gerada que haga inutilizables los aprendizajes funcionales.

Lenguaje

La apreciación es difícil debido a la complejidad de la situa-ción. La inteligibilidad de la palabra puede evaluarse segúnla estimación de Tardieu-Hansen [2].El «sí» y el «no» como respuesta a una pregunta, que expre-sa el niño sano sólo hacia la edad de 2 años y medio, nodebe confundirse con el «no» de rechazo ya en cierne en ellactante que no acepta la tetina.La observación en las situaciones de la vida cotidiana orien-ta hacia el origen del trastorno de la palabra, en el quevarios factores están involucrados de un modo diverso:— deseo insuficiente de comunicar, ante el que uno debeinterrogarse si es una reacción de desaliento ante la dificul-tad para hacerse comprender;— trastorno de la audición, aspecto que trataremos másadelante;— retraso en la evolución de los estados fonéticos: jerga delpequeño lactante (a-e, a-re), después parloteo a los 6 meses(aga-aga), estado repetitivo (papapa) hacia los 7 meses yprimeras palabras con verdadero significado hacia un año(papa, mama), hecho que acontece paralelamente a la

Kinesiterapia EXPLORACIÓN NEUROMOTORA (CEREBROMOTORA) DEL NIÑO PEQUEÑO

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jerga compuesta de fonemas sin significado aparente, cadavez más complejos y que se asemejan a los de la lenguamaterna. Aparecerán después las deformaciones conocidascomo del tercer año («cren» en vez de «tren», «fupete» envez de chupete»); a los 4 ó incluso a los 5 años, únicamentepersisten algunas confusiones (s-z, ch-j);— trastornos neuromotores del aparato fonador (respira-ción dentro de la palabra, motricidad laríngea y faríngea,

del velo del paladar, lingual, maxilar inferior y labial). Untrastorno respiratorio hace inaudible el final de las palabraso hace que el grito se retrase, sea ronco, breve o entrecor-tado. Un trastorno de la motricidad del velo del paladarprovoca la existencia de una mala diferenciación entre losfonemas bucales (velo levantado) y nasales (velo descendi-do) correspondientes: a-an, e-in, o-on, b-m, d-n, k-g. Untrastorno del mantenimiento postural de la lengua afecta ala producción de las consonantes llamadas continuas (f, v, s,z, ch, j, r). La base de la lengua interviene en k-g y la puntaen t-d-r; los labios en p-b-m (todo ello en lengua francesa);

— el trastorno del «lenguaje interior», cuando existe unaperturbación por una lesión cerebral neonatal, no tiene nadaque ver con las afasias adquiridas del niño mayor. Por ejem-plo, en la hemiplejía cerebral infantil de origen ante o peri-natal, el trastorno del lenguaje es tan frecuente en caso delesión cerebral derecha como izquierda. Puede tratarse deun trastorno de la memoria y de la reproducción de las seriesde sonidos, responsable de una gran pobreza de vocabulario,de inversiones o de omisiones de sílabas dentro de las pala-bras y de alteraciones de la estructuración de las frases;

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Cuadro I.– Cuadros de nivel de autonomía según G. Tardieu. Referencias niños normales.

Edad Habilidad en la alimentación Habilidades en el vestir Habilidades en la prensión y la manipulación

20 semanas Agarra con toda la mano

24 semanas Se lleva los objetos a la boca Cierra la palma de la mano firmemente

28 semanas Pasa un objeto de una mano a otra

36 semanas Come una galleta solo

40 semanas Realiza la pinza pulgar-índice (pastilla)

48 semanas Toma y suelta objetos de forma voluntaria

1 año Come con sus dedos Toca todo

13 meses Garabatea vigorosamente

15 meses Termina de extender el miembro superior Torre de 3 cubos.en la manga Agarra 10 céntimos (oposición del I).

18 meses Taza de dos asas. Levanta el sombrero. Pasa 2-3 páginas a la vez.Puré: mal con cuchara Baja una cremallera Torre de 3-4 cubos

21 meses Torre de 5-6 cubos

2 años Coge el vaso con las dos manos Se quita los zapatos con los cordones Torre de 6-7 cubos; enhebra perlas grandes.desatados, hace pasar la mano por la manga Tritura pasta para modelar.

Pasa las páginas de una en una.

2 años y medio Come sopa con bastante facilidad Se saca la ropa grande desabrochada Torre de 8 cubosInicia el uso del tenedor Se pone los calcetines y la camisa

3 años Come solo bajo supervisión Se quita la camisa y el jersey con ayuda; Comienza a usar las tijeras.desabrocha botones de tamaño mediano; Cose plástico perforado.deshace los cordones de los zapatos. Hace una salchicha con pasta de modelar.Empieza a vestirse. Viste a una muñeca Colorea con pinceles.

4 años Prefiere el tenedor. Abrocha botones grandes. Tijeras: corta en línea recta.Puede servirse de un plato. Se pone los vestidos bajo supervisión. Hace objetos con pasta de modelar.Vierte una botella de 25 cl.

4 años y medio Coge el vaso con una mano Se pone los zapatos bajo supervisión

5 años Corta el jamón Se viste casi solo, abrocha botonesde tamaño mediano

5 años y medio Vierte una botella de 90 cl

6 años Corta la carne Hace un nudo sencillo; abrocha botonespequeños

7 años Se pone las hebillas de los zapatos

Cuadro II.

Edad Aseo Autonomía esfinteriana

3 años Se lava y se seca las manos Empieza a limpiarse después de ir a los servicios

4 años Se lava y se seca su cara, Va solo a los serviciosse cepilla sus dientes con supervisión

5 años Independiente

6 años Comienza a peinarse, se limpia las narices

9 años Se baña solo.

— los trastornos de la prosodia afectan a la entonación, alritmo, las pausas y la duración de los fonemas.

Mímica facial

Evolución de las mímicas faciales fisiológicas

La mímica es una forma de lenguaje complementaria de lapalabra. Es un lenguaje internacional: a partir de fotogra-fías, un asiático puede apreciar en un africano la alegría, latristeza, la expresión dubitativa, la ira... Este tipo de códigode comunicación posee un valor importante en las relacio-nes sociales. En realidad, el código no es el mismo en elniño pequeño que en el adolescente y el adulto. Por ejem-plo, la sonrisa de placer en el niño se produce por una con-tracción de los elevadores directos del labio superior ypuede reforzarse mediante una abertura de la boca. Al con-trario, la sonrisa del adulto se produce mediante una con-tracción de los músculos de las comisuras labiales. Losmúsculos elevadores directos del labio superior han perdi-do todo el valor expresivo. Desde el punto vista de la mími-ca, se los denomina músculos de refuerzo. Transformantanto la sonrisa de placer en sonrisa de alegría como lamímica de incomodidad en rictus de dolor.

En el niño paralítico cerebral (PC)

Siempre se subestima el trastorno de la mímica facial en eljoven PC, a pesar de que puede representar una desventajasocial tan importante como el hecho de babear en la edadadulta. En el joven PC, la mímica facial es con frecuencia muy redu-cida, e incluso limitada únicamente a la sonrisa por contrac-ción de los elevadores directos del labio superior, asociada ono con una abertura de la boca. Así, la mayoría de las emo-ciones confieren al rostro el código social del placer. Esatractivo (ventaja social) si no está entorpecido por una pro-tracción irrefrenable de la lengua. Lo que tomamos por

mímica sólo con una mirada superficial es, a menudo, unrictus irrefrenable. El mantenimiento prolongado en unaposición encogida provoca la aparición insidiosa de retrac-ciones musculares y cutáneas. El labio superior deja ver pocoa poco los incisivos y, luego, la encía. En el adolescente, tam-bién se corre el riesgo de ver este rictus afianzarse en la cara.A esta edad, los elevadores del labio ya no tienen un valorexpresivo propio. Confieren al rostro un aspecto intenso,incluso penoso, por su papel acentuador que, en este caso,no acentúa nada y despista al interlocutor no acostumbrado,el cual tenderá a apartarse (desventaja social).

Alimentación

La autonomía gestual en la alimentación se ha relacionadocon la habilidad. Únicamente se tratará aquí el aspectobucal y faríngeo de la alimentación, cuya patología estádominada por el riesgo de una falsa ruta traqueal.

Desarrollo de una comida

— Colocación (en brazos, sentado en el regazo del adulto,en una silla, posición de la nuca).— Estado de los alimentos (batidos, molidos, triturados,cortados pequeños...).— Forma de introducción en la boca: biberón, vaso con unpitorro, cuchara....— Derrames labiales: si son abundantes, se deben cuantifi-car comparando la cantidad producida, medida con unvaso dosificador, con la cantidad que se ha recogido al fina-lizar la comida en un babero de plástico con recipienteincorporado.— Residuo bucal: ¿qué cantidad de bebida se necesita paraenjuagar la boca al finalizar la comida?-— Funciones bucales: ¿los labios atrapan la cuchara? Noconfundir el simple hecho de mascar con la verdadera mas-ticación, que es un movimiento de circunducción de lamandíbula y de la lengua.

Cuadro III.

Edad Sostenimiento de la cabeza Posición sentada Motricidad en el suelo

3 meses Sentado con apoyo, sostiene la cabezaen el plano sagital. En decúbito prono,endereza la cabeza incompletamente.

4 meses En decúbito prono (apoyado en los antebrazos), endereza la cabeza completamente.

5 meses Sentado con apoyo, cabeza estable.

6 meses Sentado con apoyo, endereza el tronco.

7 meses Acostado boca arriba, levanta la cabeza. Se sienta libremente algunos segundos Rueda espalda/vientre y vientre/espalda.

8 meses Gira boca abajo.

9 meses Se sienta durante largo tiempo con las De rodillas erguido, con apoyo.piernas extendidas. Se pone en posición de conejo.Sentado en el suelo, se tumba y se incorpora.

10 meses Se sienta en el borde de una mesa, Repta.con vigilancia.

11 meses Sentado en el suelo, gira.Pasa solo de la posición acostada a sentada.

12 meses Se sienta en el borde de una mesa, Se desplaza a cuatro patas.sin vigilancia


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Falsas rutas traqueales

Los trastornos de deglución, causa de repetidas falsas rutastraqueales [14] y de obstrucción bronquial grave en los pro-fundamente discapacitados, se manifiestan a menudo contos, agitación o molestia respiratoria y taquicardia brusca.En otros casos, las falsas rutas se producen silenciosamente,sin tos y sólo se manifiestan por una taquicardia transitoriaque pasa fácilmente desapercibida. Se sospecha de su exis-tencia por la obstrucción bronquial crónica, la delgadez, lasequedad de la piel y la reticencia a beber. Estas falsas rutas traqueales son poco frecuentes antes de los8 meses de edad. En efecto, en el recién nacido, la posiciónmuy alta de la laringe hace que el trayecto del aire y el de laleche no se crucen. Hacia los 8 meses, el descenso progre-sivo de la laringe crea, en la faringe, un cruce aéreo-digesti-vo propio de la especie humana y es, en este momento,cuando se presenta el riesgo de falsa ruta. A esta edad, sólopersisten dos reservorios faríngeos, uno ante el cartílago dela epiglotis (surco epiglótico) y el otro más abajo de la larin-ge (hoyo faríngeo), que no tiene más capacidad que la deun dedal de costura.En la mayor parte de los casos, existe el reflejo faríngeopero, al finalizar el tiempo bucal de la deglución, la base dela lengua no desencadena regularmente la fase faríngea

refleja al apoyarse con fuerza sobre la cara anterior del velodel paladar o la pared de la faringe. La laringe queda enton-ces en una posición baja y abierta y el esfínter del esófagoen posición cerrada. Estas falsas rutas se producen por dosmecanismos diferentes:— las falsas rutas traqueales directas se producen en hi-perextensión de la nuca. En esta posición, los músculos quedescienden la base lingual, por una parte, y la laringe, porotra, están tensos, obstaculizan a la vez el desencadena-miento y el desarrollo del reflejo faríngeo de deglución ydebilitan el reflejo de la tos laríngea; hay que recordar quelas falsas rutas traqueales directas se producen en hiperex-tensión de la nuca, frecuentemente sin tos, más a menudocon los líquidos, cuya intrusión pasiva es más rápida que lade las papillas que se adhieren a la pared;— las falsas rutas traqueales por rebosamiento están ligadasal desbordamiento del hoyo faríngeo en la laringe. El boloalimenticio es propulsado de la boca hacia la faringe pormovimientos sucesivos de la lengua. Los reservorios farín-geos se llenan poco a poco y el hoyo acaba por desbordaren la laringe si el reflejo faríngeo no se ha desencadenadoa tiempo. La tos laríngea no está debilitada. Estas falsasrutas traqueales se producen tanto con los líquidos comocon las papillas.

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Cuadro IV.

Edad Posición de pie Marcha Otros desplazamientos

9 meses Se mantiene de pie algunos segundos sostenido por dos manos.

10 meses Se pone de pie con apoyo. Camina con silla.Se mantiene de pie con la espalda en la pared.

11 meses Camina cogido por las dos manos.

1 año Sabe caerse hacia adelante. Camina cogido por una mano.

13 meses Se mantiene de pie sin ayuda durante algunos segundos

15 meses Hace algunos pasos solo.

18 meses Se pone de pie sin apoyo Cae raramente. Puede hacer dos pasos Trepa por todas partes (silla, cama...).hacia atrás. Sube la escalera cogido por una mano.Se para ante un obstáculo o ante las consignas.

21 meses Camina en slalom. Baja la escalera cogido por una mano.Camina en un terreno irregular. Se pone en cuclillas.

2 años Sabe caerse hacia atrás. Sube y baja un plano inclinado. Sube la escalera sin rampa.Sube una acera.

2 años y medio Baja una acera. Salta a pie juntillas.

3 años Abre, pasa y cierra una puerta Utiliza la escalera alternando las piernas.Usa un triciclo. Sube y baja de un automóvil.

4 años Se mantiene apoyado sobre un pie durante algunos segundos.

5 años Atraviesa una calle poco frecuentada. Salta a la pata coja.

6 años Sube al autobús. Va en bicicleta.

7 años Desciende solo de un autobús.

8 años Atraviesa una calle frecuentada.

Visión y motricidad ocular

Visión central

Estamos acostumbrados a concebir los déficits de la visiónen términos oftalmológicos de patologías del globo ocular,siendo los trastornos de la refracción los más comunes: mio-pía, hipermetropía... Si bien las anomalías oftalmológicaspropiamente dichas parecen ser frecuentes en los PC, laparte esencial de la dificultad de identificación visual sedebe a las lesiones cerebrales, desde la ceguera corticalhasta los déficits aislados de apreciación de las distancias olos trastornos de orientación espacial que aún no sabemosevaluar bien, incluso la ausencia de visión central que hacemirar al niño «al lado», puesto que mira con la periferia desu retina. Los progresos del diagnóstico por imagen cere-bral funcional ofrecen grandes posibilidades para evaluarmejor estos trastornos. Sin embargo, una observación sen-cilla permite la detección gracias a la medida de la agudezavisual funcional.

Visión periférica

La patología del campo visual periférico, con amputacionesy limitaciones más o menos extendidas, no se limita a lahemianopsia homónima lateral. En el niño que ya camina,las amputaciones hacia abajo provocan caídas frecuentes.

Motricidad ocular

Con frecuencia, se aprecia un estrabismo.Los trastornos de la fijación producen una desviación ocu-lar uni o bilateral, debido a contracciones que no puedenreprimirse y más o menos variables de los músculos oculo-motores, o bien, un descenso de la agudeza visual, debido aun nistagmo de fijación.Trataremos más adelante la exploración de la motricidadocular.

Audición y percepción auditiva

Aunque no está ligada a la motricidad propiamente dicha,es necesario evaluar la toma de información auditiva paracomprender las dificultades.Se observan las reacciones del niño ante diferentes ruidosen situaciones cotidianas. El peep-show permite una primeradetección.Los trastornos centrales de la audición por lesión del oídointerno forman parte de la insuficiencia neurológica.Predominan en las frecuencias agudas. Un trastorno demoderada intensidad pasa fácilmente desapercibido. Enefecto, muchos PC tienen reacciones de sobresalto exacer-badas a raíz de ruidos de la vida cotidiana cuyo espectrosonoro predomina en las frecuencias graves.Los trastornos periféricos por lesión del oído medio estánvinculados casi siempre a otitis o a consecuencias de tras-tornos de la motricidad del velo. Predominan en las fre-cuencias graves.

Continencia urinaria y anorrectal

El aprendizaje de la continencia es eminentemente variablesegún los niños. La cronología que aquí se indica es la quegeneralmente se admite y sólo tiene un valor indicativo. Hay que distinguir entre el retraso en el aprendizaje de estehábito y los desórdenes funcionales, de los que será precisoconocer los mecanismos responsables.

Trastornos vesicoesfinterianos

— Escapes de orina: una vez adquirido el aprendizaje de lacontinencia, pueden producirse escapes de orina en casosde micción imperiosa.— Micciones retardadas (empuja mucho antes de orinar) omicciones interrumpidas y sucesivas (con residuo vesicalpostmiccional), incluso retención aguda de orina (rara yque puede aparecer durante la mejoría de un traumatismo,en período postoperatorio o en caso de fecaloma).

Trastornos anorrectales

— Estreñimiento y/o meteorismo abdominal.— Alternancia de diarrea y estreñimiento con o sin fecaloma.

Babeo

La persistencia de babeo más allá de los 3 años de edad con-tribuye a mantener un estado de inmadurez afectiva, vol-viéndose una desventaja social cada vez mayor. A la luz delas investigaciones fisiopatológicas recientes [16], la observa-ción durante las actividades cotidianas permite, en muchoscasos, detectar las alteraciones neuromotoras y perceptivas.Antes de abordarlas, conviene recordar brevemente elmecanismo de la continencia salival.

Mecanismo de continencia salivalFase de recolecciónLa producción de saliva por parte de las glándulas salivalesobedece a reflejos que son a veces exagerados. La hipersia-lorrea aumenta la intensidad del babeo, pero nunca consti-tuye una causa desencadenante. Entre las degluciones, lasaliva se acumula bajo la lengua y detrás del labio inferiorcon circulación de ida y retorno de uno a otro de estas espe-cies de reservorios, bajo la dependencia de la motricidadlingual y labial. La apertura habitual de la boca no impidela continencia salival durante la fase de recolección.

Signos perceptivos de alertaPara evitar el desborde de los reservorios de saliva, la infor-mación perceptiva lingual y labial desencadena el programamotor de la deglución salival que ha sido aprendido, per-feccionado y, luego, automatizado secundariamente.

Deglución de la salivaLa saliva es aspirada primero hacia el dorso de la lengua, quetiene forma de cúpula, y después es propulsada hacia lafaringe al mismo tiempo que se desencadenan las fases refle-jas de la deglución faríngea y, luego, esofágica. La eficacia dela aspiración intrabucal requiere una oclusión perfecta delos labios para evitar la salida de aire. Así como la aperturade la boca no obstaculiza la fase de recolección, del mismomodo, la falta de oclusión de los labios dificulta la fase bucalde la deglución de la saliva. También puede deberse a lainsuficiencia o a la lentitud de la motricidad lingual.

Observación en la vida cotidianaMantenimiento del programa motor de succiónEl mantenimiento de una toma de bebida con biberón o dela costumbre de meterse el pulgar en la boca o un objetofamiliar, en forma permanente, expresan una inmadurezafectiva poco compatible con el esfuerzo continuado querequiere el control de la continencia salival. Además, elmantenimiento de la succión en la que la lengua se muevehorizontalmente va en contra del aprendizaje de la deglu-ción salival, en la que la motricidad lingual se realiza sobretodo de abajo hacia arriba.


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¿Escapes labiales durante las comidas?Si las contracciones irrefrenables de la lengua y de los labiosexpulsan los líquidos o las papillas fuera de la boca durantela alimentación y la bebida, es de temer que estas mismascontracciones provoquen la expulsión de la saliva fuera delas comidas y cumplan las funciones de «parásito» sobre lafase de recolección salival.

¿Se seca su labio mojado de saliva?Ello significa una buena capacidad de percepción labial y ala vez una motivación suficiente.

¿El babeo cesa durante las comidas?Si es así, el programa neuromotor de la deglución es eficaz;si no, no lo es.

¿Persiste un residuo bucal al finalizar la comida?Orienta hacia una insuficiencia de la aspiración intrabucal.

¿El babeo es continuo o intermitente?En la mayoría de los casos, el babeo continuo depende defactores asociados mientras que el babeo intermitente sedebe a una perturbación única.

Intensidad del babeoDepende, sobre todo, del flujo salival, que está ligado al gradode hidratación del cuerpo, de modo que un aumento o unadisminución transitoria no reflejan necesariamente una ver-dadera mejoría o agravamiento. Basta observar si el labio, elmentón, el cuello o el babero están mojados de saliva.

Crisis comiciales

Con frecuencia, las crisis convulsivas son atípicas y difícilesde descubrir. El riesgo de crisis epiléptica es considerable.Requieren un tratamiento específico.

Dolores y alteración del estado general

Estas complicaciones del trastorno neurológico deben tra-tarse con prioridad.Descubrir el dolor en los polidiscapacitados que no hablan: en casode retraso mental profundo, es difícil objetivar y cuantificarla presencia de un síndrome doloroso. Deberá tenerse encuenta una posible modificación del llanto o de los gemi-dos, de la relación con el adulto, de las reacciones motorasy de las rigideces, particularmente, durante los cambios deposición. La escala denominada de San Salvador [4] cuanti-fica estas observaciones. Posee el mérito de sensibilizar a losfamiliares y allegados sobre el bienestar de la vida cotidiana

de los grandes discapacitados. Los dolores crónicos son másdifíciles de reconocer. Inversamente, la ausencia patológicade sensibilidad dolorosa puede apreciarse y debe mante-nernos en alerta.

Dolores

Contrariamente al niño mayor y, más aún, al adulto, el niñopequeño PC padece con menos frecuencia dolores de ori-gen locomotor (musculotendinoso, osteoarticular) que deorigen visceral con alteración del estado general:— contractura dolorosa;— dolores de apoyo en posición sentada con o sin úlcera dedecúbito;— luxación precoz de la cadera;— falsa ruta traqueal;— meteorismo abdominal;— sensación de ardor debido a la existencia de reflujo gas-troesofágico;— dolores bucales (irritaciones);— dolores agudos «crisis vegetativas»;— algodistrofia a menudo atípica.

Alteración del estado general

Es posible encontrar:— desnutrición, deshidratación, sensibilidad a las infeccio-nes (ORL, sobre todo);— obstrucción bronquial;— insuficiencia respiratoria de tipo obstructivo (falsas rutastraqueales) o restrictivo (postura cifótica dorsal), que es laprimera causa de mortalidad en los más discapacitados;— secuelas de crisis convulsivas subintrantes (astenia impor-tante);— cansancio debido a anemia (sangrado crónico por reflu-jo gastroesofágico);— trastornos vasomotores distales;— caries;— desmineralización ósea.En el origen de estas perturbaciones se halla:— ausencia de necesidad de sonar las narices y de raspadode garganta; debilidad de la tos;— insuficiencia diafragmática;— complicaciones del decúbito, insuficiencia de la motrici-dad del tronco y de los movimientos y cambios de posición;— dificultad para los cuidados de la higiene bucal; lesionesdurante el cepillado de los dientes, aspiraciones faríngeas opor introducción forzada de la cuchara;— insuficiencia de aporte calórico e hídrico (escapes labia-les, babeo, reticencia a beber por temor a una falsa ruta);— hipertonía simpática.

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Exploración física

La exploración física es radicalmente diferente si se consi-dera el lactante (1 año) o el niño de más de 1 año. Las con-diciones técnicas y los resultados de la exploración son com-pletamente diferentes. Cuanto más pequeño es el niño, másrigurosas deben ser las condiciones de exploración [1, 9, 11, 12]. Para facilitar la exposición, distinguiremos arbitrariamentela exploración:— en el niño pequeño;— en el niño mayor.

Exploración en fase de reposo

En el niño pequeño

Las condiciones de la exploración tenderán a favorecer laobservación correcta del comportamiento motor. Ahorabien, este comportamiento motor varía según el estado devigilia. Prechtl y Beintema [18] codificaron cinco estados devigilia que son ya clásicos:

— nivel 1: ojos cerrados, respiración regular, ausencia demovimiento (sueño profundo);— nivel 2: ojos cerrados, respiración irregular, ausencia demovimiento importante (sueño superficial);— nivel 3: ojos abiertos, ausencia de movimientos impor-tantes (despertar tranquilo, que es un estado privilegiadode observación);— nivel 4: ojos abiertos, actividad motora franca, movimien-tos importantes, ausencia de llanto (despertar inquieto);— nivel 5: ojos abiertos o cerrados, llanto (cólera).Así, por ejemplo, la presencia de rigidez de nuca en exten-sión, que es patológica en los estadios 1 al 4, es fisiológicaen el estadio 5. Por falta de rigor, es imposible comparar losdatos de las exploraciones sucesivas.Todos los autores insisten sobre la necesidad de rigor en lascondiciones de observación de los niños pequeños en repo-so o en su motricidad espontánea. Estas condiciones sontanto externas como internas al niño. No tiene que tenerhambre ni necesidad de luchar por su equilibrio térmico.La iluminación debe ser suficiente pero no demasiado fuer-te, el ambiente tranquilo y la superficie donde se lleva acabo el examen, amplia y acolchada. Antes de que la madredesnude al niño, la observación ya empieza en el cochecitodel niño o en los brazos de su madre. Hay que tener encuenta cualquier perturbación ocasional que pueda modifi-car el estado motor, como la toma de medicamentos o unaalteración del estado general.

Observación en reposo

No es suficiente observar la posición en reposo. Con-trariamente a una opinión generalizada, ninguna posiciónes en sí patológica. Lo que importa es el hecho de que estaposición sea ocasional, preferencial, habitual u obligatoria yque se reproduzca indefectiblemente cuando se coloca alniño fuera de esta posición. Las exploraciones sucesivasobservarán la variabilidad de las contracciones parásitas, lascircunstancias agravantes y las posiciones que favorecen larelajación.

Efecto de las estimulaciones externas

Una estimulación sonora súbita produce normalmente enel recién nacido una respuesta comparable a la reacción deMoro (separación simétrica y posterior acercamiento de losmiembros superiores y de los inferiores) y, más tarde, unareacción breve de sobresalto (duración inferior a 300 ms).La reacción se vuelve patológica por su intensidad, por ladistribución anormal de las contracciones (esquemamotor) y, sobre todo, por su duración, que puede superarvarias decenas de segundos. Esta reacción puede ser provo-cada tanto sólo por un ruido repentino como por cualquierotra estimulación externa, por ejemplo, un contacto cutá-neo, un gesto hecho delante de los ojos o un cambio pasivode posición. Puede localizarse en un segmento corporal oser generalizada. Cuando los contactos o la presión cutáneaprovocan estas reacciones, se considera que la evaluaciónde la exageración del reflejo de estiramiento será difícil.

Efecto de las estimulaciones de origen interno

De la misma forma y sobre todo en el niño de más edad,una actividad mental, un esfuerzo de atención o el simplehecho de prepararse para un acto motor pueden provocarcontracciones anormales.

Maniobras de relajación pasiva

Las contracciones irrefrenables de reposo no permitenapreciar correctamente el reflejo de estiramiento, la elasti-cidad muscular o la calidad de la función motora con lacual interfieren cuando, por su intensidad, ocasionan

molestia. Para continuar la exploración debe obtenerse unarelajación muscular de reposo tan fuerte como sea posiblegracias a maniobras de relajación pasiva. El niño debe sen-tirse en confianza. El examinador desliza una mano pordetrás de la nuca y del occipucio que llevará progresiva-mente al cuello y al tronco a un enrollamiento anterior. Laotra mano mantiene los pies juntos en inversión y acerca lostalones a las nalgas, en flexión de caderas y de rodillas, almismo tiempo que imprime lentamente movimientos late-rales en rotación y en traslación como si meciera al niñohasta no percibir más resistencia al bamboleo de los miem-bros. La respiración se vuelve regular.Esta relajación global puede completarse por medio demaniobras segmentarias: — en la cara: presión en el hoyo del mentón y presión fuer-te bajo la base de la boca;— en los miembros superiores: flexión pasiva de la muñeca,pronación del codo y rotación interna del hombro;— en los miembros inferiores: flexión de los dedos del pie,inversión máxima de los pies y flexión de las caderas y de lasrodillas.Es importante tener en cuenta la duración necesaria pararealizar estas maniobras, la calidad de la relajación y la dura-ción del estado de relajamiento que resulta.

En el niño mayor

Se utilizarán las mismas observaciones, pero la exploraciónse efectuará más con fines de evaluación terapéutica quedesde un punto de vista diagnóstico. No se trata de descu-brir una alteración motora (se supone que ya se ha supera-do esta etapa), sino de realizar un estudio con vistas a untratamiento precoz. Lo que se espera de la exploraciónefectuada en reposo y en situaciones más o menos seme-jantes, es saber si las contracciones patológicas que ya exis-ten en reposo pueden superponerse a la actividad intencio-nal o postural. Suele decirse de forma gráfica que estas con-tracciones de reposo o «basales» viven en «parásito» sobrela motricidad. Veremos que este parasitismo debe distin-guirse de los trastornos de la actividad motora en los queson las órdenes que parten del cerebro las que son de malacalidad. En función de su nivel de comprensión, se obser-vará si el niño es capaz de respetar una orden de reposo.

Alteraciones del reflejo de estiramiento

Dejamos la exploración de reposo en sentido estricto. Sinembargo, la exageración tónica del reflejo de estiramiento(tónica en sentido de reacción motora duradera, con rela-jación progresiva) será lo que cumplirá la función de pará-sito sobre la motricidad, de la misma forma que las con-tracciones de reposo. Si bien el reflejo de estiramiento esreducido en la patología cerebelosa, a veces aparece exage-rado en función de la velocidad y la amplitud del estira-miento muscular pasivo. Sólo puede evaluárselo de unmodo fiable si el músculo está absolutamente relajado antesdel estiramiento. El estiramiento de un músculo en estadode contracción, encuentra como obstáculo una resistenciamecánica sin latencia que no es de origen reflejo. La nociónde latencia, intervalo libre entre el inicio del estiramiento yla aparición de la resistencia a este estiramiento, es funda-mental para distinguir las contracciones basales sin movi-miento (hipertonía de reposo) de la verdadera exageracióndel reflejo de estiramiento.

Retracción e hiperextensibilidad muscular

Los trabajos de Tardieu et al [21] demuestran que la exten-sibilidad del cuerpo muscular no se mide solamente por laamplitud articular pasiva. Las propiedades elásticas delmúsculo en reposo se caracterizan por su recorrido de esti-


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ramiento pasivo (fig. 1A). Empieza con el inicio de la pues-ta en tensión pasiva, que se descubre mediante la palpacióndel tendón cuando se estira a una velocidad muy lenta(ángulo denominado A cero pasivo). Se acaba en la longi-tud correspondiente a un fuerte estiramiento estandarizado(ángulo A max). Una retracción muscular es una disminución del recorridode estiramiento pasivo (fig. 1 B,C). Una hiperextensibilidades un aumento del trayecto de estiramiento pasivo.Las retracciones musculares en la PC se han atribuidodurante mucho tiempo a un doble mecanismo: tanto po-dían resultar de la pérdida de las capacidades de adaptaciónde la longitud muscular al crecimiento óseo (retraccionespor pérdida de regulación) como, otras veces, de una adap-tación normal del músculo a un mantenimiento en posiciónacortada debido a la motricidad anormal (retracción conregulación conservada). En la actualidad, parece ser que lascapacidades de crecimiento en longitud de los músculos delos niños con PC son normales en la mayoría de los casos. Si este crecimiento se lleva a cabo de un modo insuficiente,es porque el estiramiento muscular es incompleto. Ha sidodificultado por las contracciones excesivas, por una viscosi-dad muscular anormal (descenso de la temperatura localpor hipertonía simpática) (fig. 1D) o también por anoma-lías articulares que modifican las condiciones biomecánicaslocales.

Deformación estructural y postura viciosa

Como siempre en ortopedia, se distingue, por una parte, lasdeformaciones estructurales, irreductibles y ligadas a unaalteración anatómica y, por otra, las posturas reductibles,denominadas viciosas, en las que no existe ninguna anomalíaanatómica subyacente. En la práctica, esta distinción es aveces difícil de establecer debido a las contracciones irrefre-nables de reposo que dificultan la reducción de las deforma-ciones. Se practica en ese caso la movilización pasiva, tras lasmaniobras de relajación pasiva, que son prolongadas paraque se pueda alcanzar el relajamiento muscular óptimo. Una postura viciosa no se define solamente como una posi-ción o una postura anormal. Se comprende mejor median-te el concepto de sector preferencial de motricidad (SPM):los diferentes sectores de una articulación no se utilizan dela misma forma en los movimientos durante el período nic-temeral. Por ejemplo, en el plano frontal, los sectores raquí-deos, prácticamente rectos, se utilizan más que las inflexio-nes laterales extremas. El SPM corresponde al sector arti-

cular que más se utiliza (80 % del tiempo) (fig. 2). En elniño sano, este sector es amplio y variable de un individuoa otro y de un día a otro en un mismo sujeto. Esta amplitudy esta variabilidad reflejan la libertad de movimientos delindividuo sano y su capacidad de adaptación motora a dife-rentes situaciones. Una postura viciosa no es sólo un des-plazamiento (desviación) del SPM, sino también un enco-gimiento (disminución de las amplitudes que se empleanen la motricidad habitual). Este desplazamiento y, sobretodo, este encogimiento constituyen los factores de riesgoortopédico. Si bien el SPM se mide con precisión medianteregistros de 24 horas, la simple observación clínica y el inte-rrogatorio sobre las instalaciones y las posiciones habitualespermitirán una evaluación que es absolutamente suficienteen la práctica.

Exploración de la motricidad de los miembros, de la cabeza y del tronco

El plan de exploración seguirá el orden cronológico de lasadquisiciones motoras.La exploración neuromotora del niño pequeño busca, deentrada, distinguir los factores de equilibrio: reaccionesposturales (reacción compensadora en un desequilibriocomprobado o que está a punto de producirse) y sucesiónde enderezamientos, porte, encadenamientos y desplaza-mientos que van de las posiciones de decúbito a la posiciónen bipedestación y a la marcha, que constituyen los nivelesde evolución motora: NEM [9, 11, 12, 13].La exploración neuromotora del niño mayor se dedica mása la realización de un balance analítico y a descubrir lascomplicaciones ortopédicas.

Motricidad espontánea

En decúbito dorsal

Miembros superiores En el período neonatal, en un niño nacido a término, los codosestán la mayor parte de las veces semiflexionados y el ante-brazo en semipronación. Las manos están cerradas, pero seabren espontáneamente en ciertos momentos. Los miem-bros superiores están a menudo en una posición simétrica.

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1 A. Curva de elasticidad fisiológica de un tríceps sural (rodilla extendida) de un niño de 4 años. El trayecto de estiramiento pasivo correspondea la amplitud articular entre el inicio de la resistencia al estiramiento pasivo, medido por la palpación del tendón de Aquiles, y la detención delmovimiento pasivo muy lento por una fuerte resistencia (expresada aquí en metros newton).B. La existencia de una retracción del cuerpo muscular se expresa no solamente por una limitación de la amplitud articular pasiva, sino tam-bién por una disminución del trayecto de estiramiento pasivo.C. Al contrario, una retracción tendinosa provoca una limitación pasiva, sin modificación del trayecto de estiramiento pasivo.D. La retracción muscular no debe confundirse tampoco con una anomalía de la viscosidad muscular. En este caso, la resistencia pasiva dis-minuye durante los estiramientos sucesivos.

A B C D

águlo deltobillo

águlo deltobillo

águlo deltobillo

águlo deltobillo

+20°

resistencia pasiva(Nxm)

ángulo «cero»

ángulo «Mx»

ángulo «Mx» ángulo «Mx»

ángulo «cero»

ángulo «cero»

ángulo «cero»




Existe una mayor o menor relación postural entre la posi-ción de la cabeza y la posición de los miembros superiores.Durante los 3 primeros meses de vida, los movimientos delos brazos, antebrazos y manos son sincrónicos. Se desarro-llan según trayectorias preferenciales. En ocasiones, seobserva la existencia de movimientos individualizados delos dedos y de las manos. A partir del 3er mes, tienen lugar movimientos individualiza-dos de los miembros superiores, es decir, movimientos queefectúa un segmento con independencia de los otros seg-mentos que se mantienen inmóviles. Durante los 3 prime-ros meses, un miembro o los dos pueden quedar en unaposición sobreelevada.

Miembros inferioresEn período neonatal y hasta el 6º mes, los miembros inferioresestán en triple flexión y vuelven a esta posición después demovimientos en triple extensión. Los miembros se muevenen un espacio muy limitado, en el que los segmentos efec-túan movimientos sincrónicos de triple flexión/tripleextensión. En reposo, pueden existir movimientos indivi-dualizados de los dedos del pie y de los pies.Un miembro inferior puede moverse sin sincronización conel otro miembro inferior: movimiento de pedaleo, fle-xión/extensión simultáneas.Los miembros inferiores están a menudo en una posiciónsobreelevada y la pelvis se eleva cuando aquéllos lo hacen.Entre el 5º y el 6º mes: movimientos individualizados pier-na/muslo, extensión de la rodilla y cadera en flexión. Elsector de espacio de los movimientos se hace cada vez másamplio.

En decúbito ventral

Miembros superioresEn el período neonatal, el niño separa espontáneamente losmiembros superiores si se los coloca a cada lado del tronco.A veces, hace falta orientar la cabeza a un lado y, después, alotro, para obtener la separación del miembro superior. Confrecuencia, se produce a continuación una búsqueda deapoyo sobre el antebrazo con un enderezamiento sincróni-co de la cabeza.A partir del fin del 1er mes, es frecuente el enderezamiento dela cabeza con apoyo sobre el antebrazo.

Miembros inferioresEn el período neonatal, se observan movimientos de pseudo-reptación, es decir, sin desplazamiento. Pueden realizarsemovimientos de reptación completos, pero son inconstantes.Entre el 4º y el 6º mes, se aprecian movimientos individualiza-dos de flexión/extensión de las rodillas (sin flexión de

cadera asociada). El bebé puede, por ejemplo, golpear lamesa de exploración con el dorso del pie.

Reacciones posturales

Suspensiones

Suspensión ventral (figs. 3, 4)

— Posición de partida: bebé colocado en decúbito prono,en equilibrio, sobre la mano del examinador.— Estimulación: efecto de la gravedad.— Respuesta motora:

— durante las 6 primeras semanas: el bebé mantiene la cabe-za debajo del plano de la mano del examinador. Cuandoendereza la cabeza hasta la horizontal, especialmentedespués de las 3 semanas, las caderas se extienden simul-táneamente; — a partir de los 2 meses: la cabeza se mantiene en el ejehorizontal y se estabiliza (los bebés instalados preferente-mente en decúbito prono enderezan la cabeza con másvigor que aquellos que son generalmente acostados endecúbito supino). Se observan también movimientosindividualizados de los dedos de los pies y de los pies;— a partir de los 4 meses: la cabeza pasa claramente porencima del eje horizontal; existen movimientos de loscuatro miembros que se observan en posición acostadasobre la espalda;— después de los 6-8 meses: el enderezamiento de la cabezay de los hombros por encima del eje horizontal es com-pleto; los miembros tienen una independencia totalcuando el mantenimiento de la posición en suspensión esestable; — después de los 10-12 meses: el comportamiento motor escomparable al de un niño mayor.

Suspensión dorsal (figs. 5, 6)

— Posición de partida: bebé colocado en posición de apoyodorsal, en equilibrio, sobre la mano del examinador. Lamano del examinador se orienta en el sentido del eje delcuerpo del niño y su cabeza se pone un poco por debajo dela horizontal.— Estimulación: se lleva a cabo mediante un movimientode caída, sin brusquedad (maniobra a ejecutar con pru-dencia para evitar la incomodidad y la apnea que provoca laestimulación).— Respuesta motora: los planos musculares anteriores secontraen. Los miembros inferiores se colocan en triple fle-xión en los primeros meses y luego las rodillas se extiendenprogresivamente.

Suspensión lateral (figs. 7, 8)

— Posición de partida: niño con apoyo lateral sobre lamano del examinador a nivel del centro de gravedad delcuerpo.— Estimulación: efecto de la gravedad.— Respuesta motora:

— durante las 6 primeras semanas: la cabeza queda pordebajo del plano horizontal de la mano del examinador yla cara del niño gira más o menos hacia el suelo. Losmiembros superiores pueden orientarse asimétricamenteo colocarse en «candelabro». El muslo del miembro infe-rior «de arriba» se separa cuando el mantenimiento de lacabeza se refuerza;— después de los 2 meses: la cabeza se mantiene en el planohorizontal y el muslo «de arriba» se separa claramente; aveces, se observan algunos movimientos individualizadosde los dedos de los pies y de los pies;

2 Medida del sector preferencial de motricidad del tobillo durante24 horas (niño normal).

ángulo articulardel tobillo

Tiempo transcurridoen 24 h


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— hacia los 3-4 meses: las caderas y las rodillas están semi-flexionadas y los pies se tocan activamente;

— después de los 6 meses: la cabeza pasa claramente porencima de la horizontal y los miembros inferiores seextienden más;

— hacia los 10-12 meses: las caderas y las rodillas están enextensión completa como en el niño mayor.

Suspensión y giro— Posición de partida: las manos del examinador se colo-can a nivel de la zona de gravedad del cuerpo del niño.— Estimulación: mediante un movimiento giratorio, elniño es colocado sucesivamente en suspensión ventral, late-ral, dorsal y, luego, lateral del lado opuesto.— Respuesta motora: el cuerpo del niño reacciona contrala gravedad por medio de reacciones perfectamente enca-denadas en todos los grados de rotación en el espacio. Noexiste solución de continuidad.

— Entre 1 y 4 meses: se observa una rotación activa de lacabeza cuando se pasa a suspensión dorsal. La cabeza giraen el sentido del giro en el mismo momento en que eltronco sobrepasa el plano sagital y vertical. Precede cla-ramente al tronco.

Suspensión por debajo de las axilas (figs. 9, 10)

— Posición de partida: el niño está en suspensión, sosteni-do a nivel de las axilas por el borde radial de las manos delexaminador.— Estimulación: efecto de la gravedad y presión de lasmanos bajo las axilas.— Respuesta motora: el niño efectúa su propio manteni-miento de modo simétrico y prolongado con ayuda de losmúsculos depresores de los brazos. Según la edad, puedenapreciarse movimientos de los miembros inferiores comoocurre en decúbito supino.

Reacción llamada de balancín de un miembro inferior (fig. 11)

— Posición de partida: niño en posición sentada.— Estimulación: se inclina al niño oblicuamente hacia atrásy lateralmente; el examinador lo hace girar levemente sobrela nalga de apoyo. El miembro superior opuesto a la nalgade apoyo está orientado hacia el miembro inferior que debelevantarse.— Respuesta motora: el miembro inferior opuesto a lanalga de apoyo se levanta como en balancín. La respuesta es

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3 Niño normal de 11 meses. Suspensión ventral. 7 Niño normal de 11 meses. Suspensión lateral.

8 Niño de 5 años con parálisis cerebral. Suspensión lateral.4 Niño de 5 años con parálisis cerebral. Suspensión ventral.

5 Niño normal de 11 meses. Suspensión dorsal.

6 Niño de 5 años con parálisis cerebral. Suspensión dorsal.

más o menos amplia y más o menos rápida según la inten-sidad de las estimulaciones producidas. El miembro que selevanta se coloca en triple flexión, en los 6 primeros meses,y después se extiende cada vez más hasta los 11 meses apro-

ximadamente, edad en la que la rodilla se extiende com-pletamente. Un solo miembro se levanta por encima delplano de exploración.

Reacciones llamadas de paracaídas

Paracaídas anterior (fig. 12)

— Posición de partida: niño en suspensión, cogido por lapelvis.— Estimulación: el examinador provoca una inclinaciónrápida del tronco hacia delante.— Respuesta motora: se observa una abducción-extensiónde los brazos y del antebrazo.

Paracaídas lateral— Posición de partida: niño sentado en el borde de la mesa.— Estimulación: el examinador da un empujón lateral altronco.— Respuesta motora: se observa un apoyo lateral del miem-bro superior opuesto al empujón.La reacción de paracaídas anterior aparece a partir del 5ºmes de vida y el paracaídas lateral aparece a continuación.Es importante notar una asimetría.

Motricidad dirigida y provocada

Posición acostada

Miembros superiores• PrensiónLa búsqueda del reflejo de prensión o grasping se utilizapara ver si persiste más allá del período inicial y para ver siexiste una simetría.— Después de la 6ª semana, en decúbito supino, el bebé noaprieta por igual los dedos del examinador. Progresi-vamente, el examinador percibe un suave tecleado en sudedo.— A partir del 3er mes, el bebé abre su mano al contacto conel objeto que se presenta en la cara dorsal de los dedos.— A partir del 5º mes, mira el objeto y lo seguirá cada vezmejor por medio de movimientos de pronosupinación todoel tiempo que el objeto desplazado por el examinador sigueel borde radial, la cara dorsal y el borde cubital de su mano.

Miembros inferiores• Vuelta espalda/vientre estimulada por los miembros

inferiores— Posición de partida: niño en decúbito dorsal.— Estimulación: el examinador coge las dos piernas, colocauna en flexión con una leve rotación interna y la otra simul-táneamente en extensión con una leve rotación externa.El miembro flexionado continúa siendo llevado hacia den-tro extendiéndolo progresivamente a medida que el niñodesarrolla activamente un giro con la parte alta del cuerpo.— Respuesta motora: inicialmente, la cabeza gira activa-mente y se levanta mientras que el niño se apoya sobre elhombro. En un segundo tiempo, encadenado, el niño seapoya sobre el antebrazo sustentador mientras que el otrobrazo pasa por encima para apoyarse en la mesa con lamano primero y, después, con el antebrazo. Puede apre-ciarse claramente la disociación de las cinturas.

• Giro espalda/vientre estimulado por la cabeza y los miembros superiores

— Posición de partida: niño en decúbito dorsal.— Estimulación: el examinador coge con una mano el hom-bro y, con la otra mano, gira 90° la cabeza.— Respuesta motora: los miembros inferiores del niño giranal mismo tiempo hacia el mismo lado. El miembro opuesto

9 Niño normal de 11 meses.Suspensión vertical.

10 Niño de 5 años conparálisis cerebral. Sus-pensión vertical.

11 Niño normal de 11 meses. Reacción en forma de balancín delos miembros inferiores.


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al lado del giro se flexiona, pasa por encima de la pelvis y, através de la rodilla, entra en contacto con el plano de explo-ración. Luego, el miembro se extiende cuando el brazohomolateral pasa también por encima y se apoya en la mesa.Se observa claramente la disociación de las cinturas. Durante los 2 primeros meses, es necesario repetir la maniobraestando el bebé preferentemente en una posición de tripleflexión de los dos miembros inferiores, sobre todo, si estáagitado o grita (fig. 13 A,B,C).

• Enderezamiento desde la posición acostada por apoyosobre un miembro superior (Récamier)

— Posición de partida: niño en decúbito supino. El exami-nador toma en la palma de la mano la raíz del muslo eintroduce el pulgar de su otra mano en la mano homolate-ral al muslo.— Estimulación: el examinador gira el muslo del bebéhacia dentro; la otra mano del examinador acompaña lamano homolateral para evitar que el niño choque con elplano de exploración.— Respuesta motora: el niño inicia un movimiento de vuel-ta con la cabeza que gira activamente y se levanta. Después,se apoya primero sobre el hombro y, en un segundo tiem-po, sobre el codo. En este momento, el codo se flexionaactivamente, la palma se vuelve hacia arriba en semisupina-ción y el puño se cierra; en este segundo tiempo, el miem-bro inferior girado por el examinador se separa activamen-te del eje del cuerpo y el pie se coloca en eversión; el miem-bro inferior queda en una posición que se sitúa entre laextensión (cadera/rodilla) y la triple flexión.— A partir de la edad de 1 a 3 meses, es posible hacer extenderla cadera en el momento en el que ésta se abre, hecho quepermite obtener la reacción lateral de abducción [1]. Estareacción constituye un importante criterio de normalidad.Cuando se lleva el muslo más en rotación interna, el codo delniño se extiende y la mano se coloca en pronación apoyán-dose con la palma sobre la mesa. Si el muslo y la pelvis se colo-can aún más en rotación interna, el niño se endereza apo-yándose con su mano; la separación del muslo disminuye. — A partir de la edad de 3 a 5 meses, incluso antes, cuando seconfieren al cuerpo movimientos de ida y vuelta, el puño seabre y los dedos se extienden. Si un objeto toca la cara dorsalde los dedos, se aprecia un intento de prensión. El objeto secoge a partir del 5º mes. La apertura de los dedos, cuando seapoya sobre el codo, puede observarse antes de los 3 meses yde forma no constante. Podemos obtener un cuarto tiempocon apoyo sobre la mano en algunos niños a partir de la edadde 1 ó 2 meses, sobre todo, si son hiperexcitables.Cuando la cabeza se sostiene insuficientemente, el bebé nopodrá realizar los dos primeros tiempos de la prueba.

Grenier describe así la posición denominada «de Recamier»:partiendo de la posición semisentada, con la nuca sujetadacon la mano, el niño es extendido suavemente en decúbitolateral derecho o izquierdo, sin que la nuca escape al controlde la mano. La cabeza queda así apoyada en un plano sobre-elevado en relación al tronco, como sobre un sofá. Deben tomarse diversas precauciones: los ejes de la cabezay del tronco quedan en un mismo plano frontal, los miem-bros inferiores se mantienen flexionados por la mano libredel examinador que podrá, poco a poco, abandonarlos y elmiembro superior «de abajo» colocado de tal manera queel brazo esté perpendicular al plano de la mesa, codo y ante-brazo en apoyo a 90° y la mano libremente abierta o cerra-da. El miembro superior «de arriba», también flexionado,cae hacia delante sobre el tronco y ejecuta movimientos len-tos. La mano queda abierta. En muchos casos, se dirigehacia la cara del examinador que está inclinado sobre elniño e intenta manifiestamente cogerla.Cuando la comunicación sensorial está bien instaurada, elexaminador puede sentir un fortalecimiento activo de losmúsculos laterales del cuello y el miembro superior de arri-ba queda libre para actuar.

• Reptación. Esquema asimétrico de reptación (figs. 14, 15)— Posición de partida: niño en decúbito prono.— Estimulación: el examinador lleva simultáneamente lacabeza y el tronco a un lado para apoyarse.

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12 Niño normal de 11 meses. Paracaídas anterior.

A

C

B

13 Niño de 6 años con paráli-sis cerebral. Giro libre.A. Primer tiempo del decú-bito prono al decúbitosupino.B. Giro libre. Segundotiempo del decúbito pronoal decúbito supino.C. Giro libre. Tercer tiempodel decúbito prono aldecúbito supino.

— Respuesta motora: el eje del cuerpo se incurva, el miem-bro inferior del lado del apoyo se extiende. En un segundotiempo, el miembro inferior «de arriba» se flexiona en tri-ple flexión. Si esperamos algunos momentos, el miembroinferior «de arriba» se extiende y después se flexiona variasveces seguidas sin que la organización postural del resto delcuerpo se modifique. En todos los niños examinados a partir del 4º mes, se pre-senta una flexión aislada de la rodilla mientras que la cade-ra permanece extendida. Pero a veces el mismo movimien-to se aprecia en niños de 3 e incluso de 2 meses.Este movimiento individualizado de la rodilla se consideraun criterio positivo en el estudio de la normalidad. Conotras estimulaciones, puede observarse una reptación condesplazamiento. A partir de los 10 meses, existe una repta-ción autónoma.

Posición sentada

• Tirado de la posición sentada (fig. 16)Esta maniobra se efectúa generalmente a partir de los 3-4meses de edad. — Posición de partida: niño en decúbito supino.— Estimulación: el examinador coge las muñecas y tira losantebrazos hacia arriba (conviene introducir el pulgar delexaminador en la mano del bebé).— Respuesta motora: a la edad de 4-6 meses, el niño levan-ta los dos talones flexionando simultáneamente el cuello yel tronco. Durante los 6 primeros meses, levanta los miem-bros inferiores en triple flexión. Las rodillas se extiendencada vez más hasta el 11º mes aproximadamente.

• Sostenido sentado— Posición de partida: el niño está colocado en posiciónsentada y el examinador pone sus pulgares en las manos delbebé al mismo tiempo que para sostenerlo con mayor segu-ridad pone sus otros dedos alrededor de la muñeca. Losbrazos están bajos, en rotación interna, lo que ocasiona eldescenso de los hombros.— Respuesta motora: en el período neonatal, la cabeza ape-nas se sostiene. Se aprecian las oscilaciones en el manteni-miento y la alternancia de las contracciones de los múscu-los sustentadores de la cabeza, con posibilidad de una breveestabilización.

— A partir del 2º - 3er mes, la mayoría de los niños mantienenla cabeza de forma estable sin descenso previo de los brazosen rotación interna.

• Rotación del eje del cuerpo y de los miembros inferiores— Posición de partida: el niño está sentado y el examinadorlo sujeta con sus dos manos aplicadas por el borde cubitalsobre la parte alta del tórax, el mentón y el occipucio.— Estimulación: la cabeza es girada lentamente hacia unlado alrededor de 120° y el tronco apoyado sobre la nalgadel mismo lado.— Respuesta motora: el tronco gira con un movimientohelicoidal mientras que los dos miembros inferiores giranen el mismo sentido. Se aprecia la existencia de un movi-miento activo hasta los pies. Al finalizar la respuesta, un piegira en supinación y el otro en eversión. Se obtiene unarespuesta simétrica colocando la cabeza del niño en ladirección opuesta. La respuesta se observa desde los prime-ros días de vida.

• Esfinge (fig. 17) A partir de los 7 meses: partiendo de la posición de decúbitoprono, el niño se sienta sobre sus talones apoyándose sobresus dos antebrazos.

• Sentado en posición de conejo (figs. 18, 19, 20)— A partir del 9º mes: colocado en decúbito prono, el niñose sienta sobre sus dos talones enderezando su tronco. Paraestabilizar esta posición, puede ser necesario apoyar losmiembros superiores sobre los muslos.Con mucha frecuencia, el niño tiene tendencia a sentarse en-tre sus dos talones, posición más estable pero nociva a largoplazo para las caderas en el caso del niño discapacitado.

• Sentado en posición de playa (fig. 21)Partiendo de la posición sentada en el suelo, el niño dobla losdos miembros inferiores, uno en rotación externa y el otro enrotación interna de cadera, con o sin apoyo de los miembrossuperiores, para estabilizarse. Existe así un apoyo preferentesobre la nalga contralateral a la cadera en rotación interna. Esinteresante observar las eventuales asimetrías.

• Sentado en posición de sastre (figs. 22, 23)A partir de la posición sentada en el suelo, el niño dobla losmiembros inferiores en posición de sastre, es decir, con unaabducción/flexión/rotación externa de las caderas. Estaposición es interesante para apreciar las asimetrías o lasimposibilidades debido a las retroversiones de la pelvis.

• Sentado en una silla (fig. 24)La observación de la posición sentado en una silla, con o sinrespaldo, es importante para apreciar la calidad del sosteni-miento del tronco, las posiciones de los miembros inferio-res y la capacidad para ejercer un apoyo plantar durantemovimientos de gran amplitud del tronco.

14 Niño normal de 6 años. Reptar.

15 Niño de 6 años con parálisis cerebral. Reptar.

16 Niño normal de 11 meses. Tirado de la posición sentada.


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El niño se sienta en una silla con los pies en el suelo. Alprincipio, necesita un contraapoyo dorsal. Es interesanteobservar las eventuales asimetrías de apoyo sacro y las cur-vaturas del raquis.

Paso entre la posición sentada-de pie y la cuadrupedia

• Posición en cuclillas (fig. 25)— Posición de partida: el bebé está en cuclillas, sea a partirde la posición sentada, sea a partir de la posición de pie. Elexaminador mantiene al niño apoyado sobre los dos pies enuna posición cercana a lo que podría considerarse como laposición de equilibrio.— Estimulación: el propio peso del niño; el examinador nolo sujeta.

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17 Niño normal de 6 años. Esfinge.

18 Niño normal de 6 años. Sentado en posición de conejo.

19 Niño de 5 años con parálisis cerebral. Sentado entre los talones.

20 Niño de 5 años con pará-lisis cerebral. Sentado enun caballito.

21 Niño normal de 11 meses. Sentado en posición de playa.

22 Niño normal de 11 meses.Sentado en posición de sastre.

— Respuesta motora: el bebé sostiene el peso de su propiocuerpo de una forma estable y simétrica desde el nacimien-to. Pueden existir oscilaciones en la distribución del sostén,pero el niño vuelve siempre a un apoyo simétrico. Se apre-cia también el sostenimiento de la cabeza que se acentúa alo largo de la prueba.Es una posición de transición que permite pasar de la posi-ción sentada a la de pie. Se adquiere hacia los 9-10 meses.Hacia los 18 meses, el niño se pone de pie sin más apoyoque el suelo.

Pueden utilizarse otras estimulaciones:— aumento de la carga: el examinador ejerce una presióndirigida hacia abajo. Las contracciones de mantenimientoaumentan proporcionalmente al aumento de la carga y a lavelocidad de instalación del aumento de la carga; — desplazamiento anteroposterior de la pelvis: en el desplaza-miento hacia los talones, los pies están en flexión dorsal y losdedos de los pies se extienden más o menos según la ampli-tud del desplazamiento y la velocidad. El examinador perci-be las contracciones de los músculos flexores de las rodillasy del tronco. En el desplazamiento anterior, los dedos delpie se flexionan fuertemente. A medida que el niño crece,aumenta la velocidad de producción de las respuestas;— desplazamientos laterales de la pelvis: el niño reacciona apo-yándose de forma asimétrica sobre los miembros inferiores;el pie hacia el cual se realiza el desplazamiento se apoya enel borde externo y gira activamente en inversión, mientrasque el otro pie gira en eversión apoyándose sobre el bordeinterno;— movimiento helicoidal de las caderas: se observa una suce-sión de movimientos activos de los miembros inferioresbien visibles en los pies, los cuales se colocan sucesiva y asi-métricamente en inversión, con apoyo sobre los talones, yen eversión y apoyo anterior, con flexión de los dedos.Cuando el movimiento apenas ha comenzado, se observasolamente un inicio del movimiento de inversión del pie; eldedo gordo del pie y el segundo dedo se levantan solos delplano de exploración.

• De rodillas erguido (fig. 26)Hacia los 9 meses, el niño puede estabilizar la pelvis y el tron-co apoyándose en sus piernas con una cierta separación delas caderas.La posición de rodillas erguido se ha considerado como elmínimo nivel motor que permite predecir una deambula-ción [7].

• Cuatro patas (fig. 27, 28)La posición a cuatro patas es frecuente pero inconstante. Seadquiere hacia la edad de 9-11 meses y permite observar laalternancia de los miembros y la disociación de las cinturas. En situaciones patológicas, se puede observar un cuatropatas de tipo «conejo saltador» en el que el niño ponesimultáneamente los dos miembros inferiores debajo de élsin poder disociarlos.

• Posición a la manera de un caballero frente a su dama(una rodilla hincada en el suelo) (fig. 29, 30)

El niño, con el tronco vertical, tiene un miembro inferiordoblado y apoyado sobre un segmento de la pierna y el otromiembro inferior doblado hacia delante con apoyo en laplanta del pie. Esta posición requiere una estabilización suficiente deltronco sobre la pelvis. Es importante observar las asimetríasy las incapacidades para efectuar el paso de la posición «derodillas erguido» a la posición de «caballero frente a sudama».

Posición vertical

• Mantenimiento vertical del tronco e inclinación— Posición de partida: el examinador mantiene al niñojunto a él y una de sus manos sostiene la pelvis. Los talonesdel niño son colocados en contacto con el abdomen delexaminador.— Estimulación: en un primer tiempo, el niño es manteni-do verticalmente, levemente inclinado hacia delante ohacia atrás, buscando que la cabeza se sostenga activamen-te con o sin oscilación. Después, el examinador inclina len-tamente al niño de forma lateral, lo mantiene inclinado

23 Niño de 5 años y mediocon parálisis cerebral.Sentado en posición desastre.

24 Niño normal de 11 meses.Sentado libre.

25 Niño normal de 11 meses.Posición en cuclillas.


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durante algunos segundos, lo endereza y después lo inclinamás rápidamente.— Respuesta motora: en el período neonatal, el eje delcuerpo se incurva bajo el efecto de la gravedad, pero el des-censo de la cabeza es frenado y, luego, detenido por la suje-ción que ejerce la musculatura. Al mismo tiempo, el muslodel lado opuesto a la inclinación se flexiona y se separa acti-vamente. En el niño mayor, las respuestas del eje del cuer-po son más fuertes y el mantenimiento más prolongado. Sepuede observar que el paso de la inclinación de un lado alotro se efectúa sin solución de continuidad desde los pri-

meros días de vida. Cuando se inclina al niño hacia delan-te, el eje del cuerpo se extiende y las caderas también. Elexaminador percibe la presión del talón sobre su abdomen.

• Posición de pie (figs. 31, 32, 33)En posición de pie, deben respetarse dos imperativos:— que los miembros inferiores puedan sostener el peso delcuerpo apoyados en el suelo;— y que la línea de gravedad pueda mantenerse dentro delpolígono de sustentación.A menudo es necesaria la ayuda de los miembros superiores.Es indispensable apreciar la posición de los diferentes seg-mentos —caderas, rodillas, pies— y, más generalmente, la dis-tribución de los apoyos en el suelo. Hay que observar si estasposiciones son reducibles o no. Se estudiarán las reacciones deequilibrio en la posición de pie: reacción de presión antero-posterior o lateral. Se apreciará la existencia de una asimetría.Se observan diferentes esquemas clásicos en función de ladistribución de las contracciones y de las insuficiencias mus-culares.

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26 Niño normal de 11 meses. De rodillas, erguido.

27 Niño normal de 11 meses. A cuatro patas.

28 Niño de 6 años con parálisis cerebral. A cuatro patas.

29 Niño normal de 6 años. Posición a la manera de un caballerofrente a su dama.

30 Niño de 6 años con parálisis cerebral. Posición a la manera deun caballero frente a su dama.

Marcha

La marcha constituye un aspecto pronóstico que corres-ponde a la demanda apremiante de los padres. Convienepreguntarse: ¿qué marcha para qué autonomía? Con fre-cuencia, es necesario distinguir la deambulación de proxi-midad de la deambulación en distancias largas.El análisis de la marcha debe someterse también a estudios envídeo y a estudios cinemáticos, incluso en tres dimensiones.Es interesante observar las amplitudes activas durante ladeambulación y la necesidad de una marcha con ayuda delos miembros superiores, según la calidad del manteni-

miento postural y de las reacciones de equilibrio. Por últi-mo, también debe tenerse en cuenta el factor fatigabilidad.

Motricidad fina-prensión

La representación del gesto a efectuar precede a la ejecu-ción del mismo, requiere una comprensión de la situacióny una intencionalidad. Numerosos factores participan en eldesarrollo de la habilidad manual y de sus utilizaciones fun-cionales. La coordinación oculomanual desempeña unpapel preponderante. En los movimientos de prensión, sedistingue una fase visual y una fase táctil [8].La observación de los diferentes actos de prensión debeanalizarse en función de la edad.— Fase visual con:

— transporte de la mano desde el punto de partida hastala proximidad del objeto;— rotación del antebrazo y de la mano para adaptar elplano de la toma a la orientación del objeto;— movimientos respectivos de los dedos que conducirá auna configuración de prensión.

— Fase táctil (que se inicia con el contacto de la mano conel objeto):

— aplicación de las fuerzas coordinadas de tomar y levan-tar;— realización de desplazamientos del objeto entre losdedos con fines de identificación y utilización;— y manipulación propiamente dicha.

Exploración bucofacial

En reposo

El estado de relajación bucal se evalúa mediante la maniobrade movilización lateral del hueso hioides en el que se inser-tan la mayor parte de los músculos de la lengua y de la caraanterior del cuello. Conviene tener la precaución de nohundir el hueso hioides al movilizarlo para no hacerlo frotarcon el cartílago de la epiglotis situado justo por detrás. Lomejor es aplicar una presión lateral mediante un solo dedocolocado contra una de las grandes astas, bajo el ángulo dela mandíbula, intentando movilizar lateralmente alrededorde 2 cm. La resistencia al inicio de la movilización refleja unestado de contracción de los músculos linguales.

Movilización pasiva

Olvidamos con demasiada frecuencia que siempre existe unriesgo de retracción de los músculos de la cara y de la farin-ge, de la misma forma que los de los miembros y del tronco.Las retracciones más frecuentes son las de los elevadores dellabio superior y del constrictor superior de la faringe.

Retracción de los elevadores del labio superiorEl descenso pasivo del labio no permite recubrir los incisi-vos sin tirar de la aleta de la nariz.

Retracción del constrictor superior de la faringeAtrae hacia atrás la base de la lengua y de la mandíbula,hecho que proporciona una imagen inestética de «mentónhuidizo». El diámetro anteroposterior de la faringe es redu-cido. El estiramiento del constrictor superior requiere unaintervención intrabucal para la cual se tiene que preparar alniño durante largo tiempo.

Motricidad analítica y programas motores bucales [10]

En el niño muy pequeño, sólo podemos observar la motri-cidad espontánea o la provocada por el contacto labial obucal:— la fuerza del orbicular se evalúa estimulando con el dedola reacción de succión;

31 Niño normal de 11 meses. De pie.

32 Niño de 6 años con pará-lisis cerebral. De pie,muletas trípodes.

33 Niño de 6 años con parálisiscerebral. De pie, sostenidopor una mano.


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— el desencadenamiento de un movimiento lateral de lalengua, con diducción homolateral de la mandíbula al con-tacto del dedo con la punta de la lengua y deslizándose haciael borde lateral del cuerpo y después a la encía, posee unvalor pronóstico en cuanto al aprendizaje de la masticación;— la deglución: a partir de la edad de 5 a 7 meses, la formade deglución denominada primaria (mamar) empieza adejar paso a la forma secundaria, en la que el final del tiem-po bucal suele estar marcado por una gran elevación de labase lingual, que se pega con fuerza al velo del paladar paradesencadenar el segundo tiempo faríngeo reflejo. La eleva-ción de la laringe (detectable mediante la observación) y ladel hueso hioides (palpación), durante el tiempo faríngeo,son proporcionales a la de la base lingual. La importanciaradica no tanto en un defecto de elevación como en lasvariaciones de una deglución a otra, lo que puede significarun parasitismo del programa motor o bien un defecto deautomatización de este programa. Poco a poco, el niño nor-mal automatiza una variedad de programas bucales: bebidaa grandes tragos sucesivos, deglución de pequeños sorbos yde papillas de diferentes consistencias. En patología, seobservan con frecuencia discordancias en la calidad de laejecución del tiempo bucal según estas diversas situaciones;— prueba de deglución simulada de la saliva: esta maniobra deexploración puede utilizarse a partir de un nivel de com-prensión de 3 años y medio o de 4 años. Primero, se seca laboca con un papel absorbente. A continuación, se explicaque se introducirá un poco de agua (1 ml) debajo de la len-gua, que se tendrán que juntar los labios enseguida y tragar-lo todo, y que después se mirará si ha quedado algo dentrode la boca. El residuo fisiológico sólo hace que la mucosa seabrillante. La presencia de un residuo patológico es caracte-rístico de los niños que babean. Puede explicarse por undefecto de oclusión de los labios, por una insuficiencia o poruna lentitud motora durante la deglución. Estos trastornosdeben distinguirse de las contracciones parásitas que expul-san el líquido antes de que sea deglutido.

Posición de la cabeza y exploración cervical

Movilización pasiva

Se dirige particularmente a la búsqueda de una eventual asi-metría en las inclinaciones laterales o en las rotaciones.Mediante la palpación y la inspección, se detectan los múscu-los en juego: esplenio, trapecio superior, esternocleidomas-toideo, y se distinguen las contracturas de las verdaderasretracciones debidas a la brevedad muscular. Conviene insis-tir de nuevo en la necesidad de obtener un estado de relaja-ción muscular cervical y escapular importante para explorarlas amplitudes pasivas del raquis cervical.

Mantenimiento postural y motricidad cervical

Intervienen dos sistemas que son, a la vez, anatómicos, neu-rológicos y funcionales; uno interviene en el mantenimien-to postural (posición de la cabeza propiamente dicha) y, elotro, en la ejecución de los movimientos de la cabeza y delcuello. Aunque estas dos funciones se realizan de formasimultánea, cada una tiene su propia patología.

Mantenimiento posturalEl mantenimiento postural incumbe a los músculos cervi-cales profundos, los cuales son ricos en fibras de contrac-ción lenta, tónica (en el sentido de prolongada, poco fati-gable) y cuya actividad se pone en marcha por una organi-zación cerebral poco volitiva. De modo esquemático, estosmúsculos están dispuestos en ocho haces: cuatro a la dere-

cha y cuatro a la izquierda, cuatro arriba (raquis cervicalsuperior) que se superponen parcialmente a los cuatro deabajo (raquis cervicodorsal), cuatro delante de los cuerposvertebrales y otros cuatro, más potentes, se insertan en losarcos posteriores. La erección del cuello en contra de la gra-vedad obedece a un mecanismo de pre-tensión. El conjun-to de los músculos profundos contraídos de forma global,vuelve rígido el apilamiento de las vértebras, un poco comolos pequeños animales de plástico que los niños hacenlevantarse o acostarse según si estiran o no los hilos elásti-cos que están escondidos en el interior de sus patas huecas.El tono postural predominante sobre unos u otros hacesdetermina la posición de la cabeza y del cuello en exten-sión, en flexión o en proyección anterior de la cabeza, quees una cifosis cervicodorsal acompañada de una lordosiscervical superior. La patología de la función de los múscu-los profundos es simple: insuficiencia del mantenimientopostural. En este caso, las órdenes contráctiles dirigidas aestos músculos son insuficientes a nivel cuantitativo. Parececomo si el peso de la cabeza fuera excesivo frente a las capa-cidades neurológicas. En la maniobra «tirado de la posiciónsentada», la cabeza permanece detrás del plano del troncoo sólo le precede obedeciendo a una estimulación verbal oa un esfuerzo consciente manifiesto.Con el transcurso de los meses y de los años, la insuficien-cia de entrenamiento se añade a la insuficiencia de las capa-cidades neurológicas. Tengamos presente que si bien elniño normal empieza a sostener su cabeza hacia los 3 mesesde edad, sólo será 4 meses después, 4 meses de entrena-miento constante, que podrá garantizarlo plenamente.

Motricidad cervicalLos movimientos de la cabeza y del cuello se realizan graciasa los músculos superficiales como los trapecios superiores ylos esternocleidomastoideos que son ricos en fibras de con-tracción fásica breve, es decir, agotable y que están regidospor estructuras cerebrales más volitivas que las precedentes.Los trastornos de la función cinética de los músculos cervi-cales superficiales son más diversos que los de la musculatu-ra profunda. No se trata solamente de insuficiencia, sino tam-bién de perturbaciones cualitativas entre las que hallamos,con más frecuencia, las rigideces en extensión y también ladifusión patológica a los pequeños músculos anteriores delcuello, que unen el hueso hioides a la laringe y a la uniónesternoclavicular. Aunque son flexores accesorios del cuello,estos pequeños músculos prácticamente no intervienen enesta función, de modo que quedan habitualmente disponi-bles para su acción específica: la motricidad de la laringe enla deglución. La maniobra de movilización lateral del huesohioides en posición sentada objetiva esta anomalía.

Amplitudes articulares

Miembros superiores

— Es importante apreciar la actitud espontánea preferente endiferentes situaciones posturales; la posición denominadaen «candelabro» es la que se encuentra con más frecuencia.— Es importante detectar las limitaciones de amplitud articu-lar para poder prevenirlas.Los métodos son menos analíticos que en los miembrosinferiores. En los miembros superiores, bastará la mayoríade las veces una apreciación global de las diferentes limita-ciones. Las rigideces se refieren casi siempre a los movi-mientos de extensión-supinación:

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— limitación de la antepulsión y de la lateropulsión anivel del hombro, casi siempre en amplitud máxima;— flessum del codo;— muñeca rígida en flexión pronación;— deformación de los dedos en forma de «cuello de cisne»con limitación de la abducción del pulgar (limitación pro-gresiva de la apertura del primer espacio interóseo).

— Mantenimiento postural: la capacidad para mantener elmiembro superior en una posición dada del espacio es unode los elementos que es necesario apreciar, antes de tenerun análisis más fino de la motricidad. Se apreciará la estabi-lidad del hombro, del codo y de la muñeca, a través de dis-tintos gestos o mediante la observación del mantenimientode la postura: mano/boca, juramento, mano/cabeza,mano/nalga... También se podrá apreciar la posibilidad deconservar una posición durante los diferentes movimientos.

Miembros inferiores

Lo importante es poder apreciar una asimetría y, sobretodo, una evolución con el paso del tiempo.La movilización pasiva debe interpretarse en función delestado de contracción basal y de la reactividad a los estímu-los externos o internos. Se conoce también el papel desem-peñado por los factores ambientales como el calor o el frío.Una movilización a velocidad lenta o rápida, que pone enjuego el reflejo de estiramiento, a menudo patológico,modificará las amplitudes. Así, los valores del trayecto deestiramiento pasivo son de aproximadamente:

— tríceps sural: 30°;— isquiotibiales (maniobra del ángulo poplíteo): 15°;— aductores (cadera y rodilla extendidas): 18°;— aductores (cadera extendida, rodilla flexionada): 16°.

Se debe apreciar la actitud espontánea preferente del niñoen diferentes situaciones posturales: decúbito supino, decú-bito prono y posición sentada/de pie. También debemosobservar en qué situación postural se toman las medidas delos ángulos.Es importante apreciar las deformaciones, en especial a nivelde los tobillos y de los pies: posición en valgo, en varo, venci-miento del arco interno, superposición de los dedos del piey actitudes en abducción o en aducción de los mismos.

Estudio perceptivo

Estudio perceptivo bucofacial

Este estudio no es muy fiable antes de los 4 años. Se explo-ran las gnosias linguales mediante el reconocimiento deformas que se colocan encima de la lengua pero fuera de lavista y las gnosias faciales por la localización, sobre una ima-gen, de puntos tocados sobre el rostro o inversamente. Laprueba denominada «del seco y del mojado» explora la per-cepción labial inferior en caso de babeo.

Estudio perceptivo del tronco

Los trastornos cinestésicos del tronco son frecuentes. En elniño pequeño, suelen sospecharse por una discordanciaentre una buena calidad del mantenimiento postural y losencadenamientos motores en situación de alerta y por unatendencia a buscar el apoyo de un miembro superior en elplano de trabajo, en posición sentada, con inclinación late-ral progresiva del tronco, a partir del momento en que lamano pierde la referencia del contacto con la mesa.En el niño de más edad, se puede utilizar la prueba «dedo-nariz» ideada por Le Métayer. El niño está sentado con los

pies en el suelo y las manos sobre los muslos. Debe «tocar»con la nariz el dedo del examinador en diferentes direccio-nes. Después de haber mirado todas las veces el dedo, vuelvea empezar sin control visual. Los errores suelen ser inferioresa 2 cm. En situaciones patológicas, alcanzan 10 cm y más.

Estudio perceptivo de los miembros superiores

El análisis de las reacciones a diferentes estímulos sensoria-les permite abordar las dificultades perceptivas.El análisis del trastorno de la gestualidad sigue siendo unode los aspectos que se valoran en el estudio de los miembrossuperiores y que se inscribe en el análisis de las dificultadespráxicas y gnósicas. La gestualidad de los miembros supe-riores está regida por funciones cognoscitivas de alto nivel,asociativas, que requieren conceptualización, abstracción ysimbolización y por funciones más locales denominadasfunciones instrumentales: praxias, gnosias [17].Las practognosias son funciones instrumentales importantes.

PraxiasLa praxia, vertiente motora del acto, corresponde a lasacciones que se observan en los miembros superiores du-rante manipulaciones, transformaciones y construcciones.Es la función de preprogramación del gesto, de la planifi-cación previa a cualquier acto voluntario con finalidad. Dis-tinguimos:— las praxias constructivas, referidas a todos los gestos, queconsisten en realizar o construir, por medio de técnicas deensamblaje, algo que tenga significado a partir de elemen-tos no significativos: juego de construcción, arreglos o tra-bajos menudos, de caligrafía o escritura;— las praxias ideatorias e ideomotoras, en las que domina elaspecto de seriación temporal en la realización del gesto:gesto de utilización de objetos, utilización real en situacióno imitada (utilización de martillo, de lápiz) o realización deuna tarea en varias etapas (poner un papel dentro de unsobre, remedar el acto de peinarse o de pelar un plátano).Distinguimos los gestos con referencia corporal (cepillarselos dientes, vestirse) de los que se inscriben selectivamenteen el espacio extracorporal (remedar «adiós» o abrir unapuerta con una llave).En fase de adquisición de una nueva praxia, se aprecianerrores en la ejecución y fracasos en la realización final delacto.Las recientes definiciones de la apraxia la definen como laincapacidad de reconocer y expresar los gestos convencio-nales adquiridos.

GnosiasLa vertiente sensorial o gnósica consiste en apropiarse delmundo exterior, extraer de él los estímulos interpretables yconfrontarlos con el conjunto de los conocimientos paraobtener el significado. El reconocimiento de un objetomediante el tacto o estereognosia es uno de los aspectosque se analizará sistemáticamente: reconocimiento de obje-tos usuales y de formas geométricas. Estas gnosias están gra-duadas en función de la edad.La agnosia corresponde a la dificultad para descifrar el sig-nificado de un estímulo conocido.

Estudio perceptivo de los miembros inferiores

Durante los primeros años de vida, es difícil poder realizarun estudio completo de la sensibilidad superficial o pro-funda. En la mayor parte de las ocasiones, no se puedehacer una apreciación fiable hasta los 5-6 años de edadaproximadamente. Es interesante proponer, inspirándoseen los trabajos de Bullinger [2, 3], el análisis de las reacciones


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del niño frente a diferentes estimulaciones sensoriales: lareacción o la ausencia de reacción del niño a diferentes esti-mulaciones sensoriales y la orientación o no hacia el origende las mismas. Pueden proponerse diferentes estimulacio-nes: tacto del tipo de un roce o, por el contrario, presiónfuerte localizada o reacción al desplazamiento en diferentestipos de suelos (deambulación por suelo duro, o por suelodel tipo de la arena,...) o a estimulaciones vibratorias. Seobservará la capacidad del niño para reproducir movimien-tos sencillos y complejos.Diferentes estudios han verificado que la información pro-pioceptiva muscular interviene prioritariamente en la géne-sis de los movimientos [19, 23]. La coactivación de los sistemasvisual, vestibular y musculoarticular permite el control de lapostura [23].Insistiremos en el importante papel desempeñado por lasinformaciones analizadas a nivel de la esfera plantar.El análisis de las dificultades perceptivas del niño pequeñoes delicado y técnicamente difícil. El niño interacciona conlos objetos de su medio ambiente. Existe un trabajo de ins-trumentación, de aprendizaje de los segmentos corporalesy un trabajo de experimentación de los sistemas motoresque conducen a una representación mental finalizada, lacual rige los movimientos.Es necesario que el niño sea actor, que a una actividadmotora responda una estimulación sensorial y que esté sufi-cientemente informado de sus propias acciones (así, elbebé prefiere los objetos plurimodales en el campo de lasinformaciones sensoriales). La redundancia de las informa-ciones sensoriales es esencial para los aprendizajes. Deforma paralela, el niño busca una redundancia de las infor-maciones cinestésicas, que se refleja en el hecho de involu-crar todo el cuerpo en las fases de aprendizaje.El niño con lesiones cerebrales elabora con dificultad lospuntos de apoyo corporales y sensoriales que permiten quela motricidad se organice. Si los puntos de apoyo se dominanmal, ello conducirá a una construcción difícil de un espaciodinámico como es la locomoción. Las dificultades percepti-vomotoras hacen difícil el dominio del entorno y, en parti-cular, de las estimulaciones producidas por el mismo. Esnecesario el dominio de estas estimulaciones para realizar deforma correcta una acción orientada en el espacio.Así, se ha podido hablar de dispraxia de la marcha en algu-nos niños con PC, en los que las perturbaciones iniciales noles han permitido construir una representación de la mar-cha [21, 22].

Exploración de la visión y de la oculomotricidad

La exploración de la oculomotricidad cobra todo su valorcuando se ha evaluado la visión.— En el pequeño lactante, ya pueden utilizarse las técnicasdenominadas de mirada preferente. El niño, sentado sobrelas rodillas de su madre, es colocado delante de un fondogris hecho de bandas muy finas de color negro y blanco dela misma anchura. Este fondo posee puntos que sirven deblanco en los que se hace variar la anchura de las bandas. Apartir de un cierto tamaño, el punto que sirve de blanco nose percibe como un tono gris, sino como un contraste denegro y blanco que atrae preferentemente la mirada.— Más tarde, a partir de un nivel de comprensión verbal de apro-ximadamente 3 años, se podrá utilizar una técnica de desig-

nación y, luego de denominación de imágenes simples colo-cadas en una mesa frente a la cual el niño está sentado.Después de asegurarse con imágenes grandes de que elniño las conoce bien, se le pide que las designe o las nom-bre a partir de un cuadro de imágenes en el que se las orde-na en líneas de tamaño decreciente. Se pueden clasificar asíestos objetivos visuales en tres categorías: los de tamañopequeño, para los cuales las respuestas se hacen al azar, losde gran tamaño, para los cuales las respuestas son todasbuenas sin vacilación y, por último, los de tamaño interme-dio, para los cuales se observan algunos errores, indecisio-nes o respuestas a veces buenas o a veces malas, según lascircunstancias. Es el terreno de la identificación difícil; elniño tiene que adivinar. — En caso de dificultades patentes, se presentan las imáge-nes de forma aislada y no alineadas, hecho que a veces faci-lita la identificación. Estas verificaciones sencillas son degran utilidad para adaptar el material educativo y la con-ducta de la educación perceptiva visual, ya que la agudezavisual funcional central puede mejorar en el niño pequeño.— La agudeza visual funcional (AVF) no está destinada alestudio de las anomalías del ojo y no reemplaza al examenoftalmológico. No se trata de medir el más pequeño ángulodiscriminable por el ojo, sino de apreciar la facilidad deidentificación de estos blancos visuales en función de sutamaño y de su disposición. Es una exploración binocularen la que el niño utiliza sus gafas correctoras, si es preciso.En la motricidad de los ojos intervienen cinco factores:

— el reflejo vestíbulo-ocular que, de alguna manera, haceque se fije la mirada en el blanco visual cuando se efec-túan movimientos cervicales (no accesible a la reeduca-ción);— la motricidad optocinética, que hace fijar la mirada enun blanco fijo en un paisaje móvil (la vaca en el campovista a través de la ventana del tren en marcha) y quepuede perfeccionarse mediante el aprendizaje;— los movimientos bruscos, sucesión de fijaciones haciadiferentes blancos del campo visual, cuya lentitud o fati-gabilidad patológicas son accesibles al entrenamiento.Estos movimientos son, de lejos, los que más se utilizan enla vida cotidiana;— los movimientos de seguimiento lento de un blancoque se desplaza, en los que normalmente intervienenmovimientos sinérgicos de la cabeza y de los ojos, cuyalentitud y fatigabilidad pueden con frecuencia mejorar;— las estrategias de búsqueda ocular que se exploranmediante pruebas de enumeración de puntos esparcidosen una hoja de papel y que el niño debe señalar con eldedo, sin cometer ninguna omisión ni señalarlos dosveces.

Complicaciones neuroortopédicas

Miembros superiores

Luxación anterior progresiva del hombro o que recidivaLa luxación anterior del hombro es la más frecuente detodas las deformaciones ortopédicas de los miembros supe-riores en los grandes discapacitados. El diagnóstico es clínico ya desde la inspección. La presenciade retracción de los pectorales, junto a la existencia de laxi-tud capsular glenohumeral, es un signo de mal pronóstico(irreductibilidad de la luxación y dolor en la movilización).

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Síndrome de la pronación dolorosaCasi siempre está en relación con la existencia de cocon-tracciones que predominan a nivel de los pronadores.

Luxación del pulgarPulgar adductus.

Miembros inferiores

Luxación progresiva de la cadera [15]

La semiología de la luxación progresiva de las caderas en lasPC no tiene nada que ver con la de la luxación traumáticani con la de la luxación congénita. Se trata aquí de una dis-tensión progresiva de la cápsula articular con deformacio-nes cartilaginosas de diagnóstico radiológico tardío, a medi-da que se efectúa la osificación. Existen tres formas clínicassegún la dirección en la que la cabeza femoral tiende a salirde la cavidad cotiloidea. Cada una de estas tres formascorresponde a una anomalía específica del SPM:— la excentración anterior en flexión, abducción y rotación exter-na, posición denominada «en batracio», cuyo diagnóstico esclínico por palpación de la cabeza femoral en la ingle;— la excentración anteroexterna en extensión y aducción es unacomplicación terapéutica de los aparatos ortopédicos quepretenden corregir demasiado vigorosamente una posiciónen rotación interna, cuando existe una antetorsión impor-tante del cuello femoral;— la excentración posteroexterna, que se produce con más fre-cuencia en la posición preferente de flexión aducción, rota-ción interna. El diagnóstico es primero clínico, por palpa-ción de la cabeza femoral en la fosa ilíaca externa, que per-mite precisar los sectores articulares en los que la cabeza

femoral se encuentra descentrada y aquellos en los que sevuelve a centrar. Este dato es esencial para orientar la pre-vención precoz (fig. 34 A,B).

Anomalías articulares de las rodillas y de los piesMientras que el recurvatum moderado de la rodilla casisiempre se tolera bien, el flexum requiere un seguimientocuidadoso de la evolución, sobre todo, si se acompaña deuna rotación patológica de la rodilla y/o de una anomalíade torsión tibial que comprometen las posibilidades de ver-ticalización.Las deformaciones de los pies se deben a anomalías plu-riarticulares complejas. La deformación en eversión amenudo se tolera mucho mejor que la rigidez en inversión.Es posible cualquier asociación con un pie cavo, con unvencimiento del arco anterior o con las anomalías de posi-ción de los dedos del pie que dificultan el calzado.

Deformaciones raquídeas estructurales

Las deformaciones más frecuentes son las escoliosis, lahiperlordosis lumbar, a la que con mucha frecuencia se agre-ga una espalda cifótica, y la cifosis dorsal con hiperlordosiscervical [5, 6, 16]. Estas deformaciones obedecen a las mismasreglas evolutivas que las de las escoliosis idiopáticas, perocon particularidades ligadas a los trastornos neuromotores:— contracciones irrefrenables localizadas de los músculosespinales transversos pueden provocar una rotación verte-bral con formación de giba, que presenta todas las caracte-rísticas de una escoliosis estructural incipiente;— la evolución prepuberal no es siempre tan lineal;— los métodos radiológicos son muy imprecisos cuando laemotividad aumenta las contracturas.

34 A. Técnica de palpación de la cabeza femoral, que sobresale de manera patológica enla parte posterior del cótilo. B. Movilización pasiva de la cadera: medida del cono de circunducción.C. Palpación de la cabeza femoral: evaluación del sector articular en el que la cabezase encuentra descentrada hacia atrás.D. Evaluación clínica del sector preferencial de motricidad: actitudes favoritas en cadauna de las posiciones: 1, en el suelo; 2, sentado; 3, acostado y 4, en cuclillas.

A -40° -20° +20° +40° ABD

Extensión

ADD

45°

90°

Flexión

-20° +20° +40° ABD

Extensión

ADD

45°

90°

Flexión

-40° -20° +20° +40° ABD

Extensión

ADD

45°

90°

Flexión

2

3

4

1

B C

D


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La exploración neuromotora cobra todo su valor si es reiterada.En el niño normal, permite confirmar la normalidad y ver desapa-recer las anomalías neuromotoras de carácter transitorio.Una vez concluida la etapa de la detección y del diagnóstico etio-lógico, el estudio neuromotor del niño pequeño con parálisiscerebral proporciona un conjunto de informaciones de orden fun-cional, neurológico y ortopédico.Aun si las lesiones neurológicas no son evolutivas en sí, sus tra-ducciones funcionales conservan un potencial evolutivo con difi-cultades a la vez en el aprendizaje e incluso un riesgo de regre-sión ligado a las complicaciones del comportamiento, ortopédi-cas o por alteración del estado general. Este tipo de estudio tienepor objeto establecer un proyecto terapéutico global, integradoen un proyecto educativo y pedagógico. La mayoría de las veces,los trastornos neuromotores multiformes sólo constituyen uno delos aspectos de la discapacidad. En consecuencia, los tratamien-tos largos no tienen que invadir la vida cotidiana. Esto implica la

elección de prioridades; dicho de otra forma, se ignorarán ciertosaspectos de la discapacidad, por lo menos durante uno u otroperíodo de la vida, para que no generen tensiones físicas y psi-cológicas insoportables. Cada terapeuta, y especialmente el ree-ducador, debe tener claro los objetivos que se persiguen, losmedios terapéuticos destinados a este fin (la experiencia demues-tra que no siempre es fácil separar el fin de los medios) y, por últi-mo, los criterios de control de la eficacia de los tratamientos. Contoda evidencia, es extremadamente importante obtener la adhe-sión del niño y de su familia al proyecto terapéutico, hecho quepuede resultar difícil. Repitámoslo, en el niño con parálisis cere-bral, cualquier tratamiento inútil es siempre perjudicial.

26-028-B-20

Cualquier referencia a este artículo debe incluir la mención: QUENTIN V.et LESPARGOT A. – Bilan neuromoteur (cérébromoteur) du jeuneenfant. – Encycl. Méd. Chir. (Elsevier, Paris-France), Kinésithérapie -Médecine physique - Réadaptation, 26-028-B-20, 1997, 22 p.

Bibliografía

16.- exploracion neuromotora del niño pequeño

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