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Educacin Mdica Continua SAVAL Nuevos desafos en lactancia Comit de lactancia - SOCHIPE 2013

Dra. Vernica Valds

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Prcticas que apoyan o interfieren con la fisiologa

de la lactancia

Dra. Vernica Valds L Pediatra

Especialista en Lactancia

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Al final de esta presentacin, los alumnos:

Recordarn lo relevante de la anatoma y fisiologa de la glndula mamaria

Reconocern las prcticas que favorecen la lactancia

Distinguirn las prcticas que interfieren con la lactancia

Sern capaces de ayudar a las madres a estimular y recuperar la lactancia


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Lactancia es lo mejor, pero cuntos de nuestros nios tienen una lactancia

ptima?

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Recomendacin Lactancia OMS/UNICEF

(rev. 18 mayo 2001) Aprobada por la Asamblea Mundial de Salud en junio 2001


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Para lograrlo

Nuestras prcticas tienen que apoyar la fisiologa de la lactancia y no interferir con sta.

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Iniciativa del Hospital Amigo del Nio y de la Madre


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Anatoma de la mama Ramsay 2005

No existen los senos lactferos Ramsay 2005

Un promedio de 9 conductos llegan a pezn, se ramifican enredados hacia lbulos

67% glndula, 33% grasa

70% de la glndula a solo 3 cm del pezn

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Alveolo mamario

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Produccin Celular de la Leche

I Exocitosis: proteinas de la leche, lactosa, calcio...

II Secrecin del glbulo de grasa

III Transporte de proteinas, inmunoglobulinas

IV Transporte de iones monovalentes, agua, glucosa

V Transporte paracelular


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Reflejo de prolactina Controlado por neuronas

dopaminrgicas del hipotlamo: succin, reflejo neuro-hormonal inhibe dopamina (PIF)

Nivel mximo en el postparto 200g/l reducindose al nivel de mujer ciclando a los 6 meses 80g/l.

Succin determina alza de prolactina para produccin de leche de la prxima mamada.

Pico a los 30- 45 minutos, retornando al nivel pre-mamada a las 2-3 horas.

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Prolactina

Efecto ms facilitador que regulador Cregan 1999 No hay relacin entre nivel de prolactina y

velocidad de produccin de leche o volumen total Cox 1996

La entrada de prolactina de la sangre al galactocito est relacionada con la cantidad de leche en la mama, o en el alveolo Cregan, 2006


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Variacin de hormonas en el postparto

Estrgeno

Progesterona

Prolactina Su efecto bloqueado

hasta no depurar E2 y progesterona

Martin RH, 1980

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Reflejo de ocitocina Reflejo eyectolacteo producido

por la liberacin de ocitocina de la hipfisis posterior

Se desencadena a los 30-60 seg. de la succin

Contrae fibras mioepiteliales de los alveolos

Se producen 2-10 REL en una mamada

INHIBIDO POR CATECOLAMINAS: dolor, stress, inseguridad...


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Adems del efecto eyectolacteo, est el de

estimular el apego

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Regulacin local: FIL Peaker y Wilde, 1987

FIL, protena presente en la leche alveolo que se activa en el alvolo con el tiempo

Adems, la distensin del alveolo interfiere con la entrada de prolactina a la clula mamaria Cregan MD, 2006


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Velocidad de Produccin de Leche

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Produccin y Eyeccin de la Leche

Inicio de produccin

de leche PROLACTINA

Estimula RNAm sntesis

-lactoalbmina > lactosa >

volumen de leche

Eyeccin de leche

OCITOCINA

Vaciamiento de la mama FIL

Tamao de la mama determina

la frecuencia necesaria para produccin que requiere el nio

Daly SE, 1993


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Los primeros 30 minutos de alerta tranquilo son para conocerse,

calentarse, colonizarse

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A los 45le da hambre, elimina secreciones y repta hacia la mama


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La encuentra, se acopla y mama, retrayendo el tero de la madre y

previniendo grietas

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El tipo de parto s importa en la duracin de la lactancia

Ahluwalia IB, Li R, Morrow B.2012

Parto vaginal espontaneo: lactancia 45,2 semanas

Cesarea planeada: 38,7 s

Parto vaginal inducido: 25,8 s

Cesrea de urgencia: 21,5 s


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Para reducir ese impacto, el piel con piel y lactancia en la 1ra hora son

imprescindibles tambin en las cesreas

http://www.youtube.com/watch?v=Cuu8UEXzVQ0&feature=player_embedded&oref=http%3A%2F%2Fwww.bestforbabes.org%2Fbooby-traps-series-skin-to-skin-in-the-operating-room-after-a-cesarean-birth-is-possible-improves-breastfeeding-rates-could-this-be-the-beginning-of-a-trend&has_verified=1

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Volviendo al calostro:Cunto toma un recin nacido los primeros das?

Recordemos que E2 y progesterona necesitan depurarse antes de que baje la leche.

Volumen gstrico RN los primeros 3 das.


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Volumen y caloras ingeridas de calostro los primeros 5 das

Casey 1986

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Factores que retrasan la bajada de la leche:

inicio de lactognesis II> 72h Peng Zhu, 2013

Factores de vida muy estresantes en el 1er trimestre del embarazo

Desnutricin, obesidad, diabetes o edema materno Parto pretrmino o macrosmico Parto por cesrea Menos de 2 mamadas efectivas en las 1as 24

horas


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Retraso lactognesis y destete precoz Brownell E, 2012

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Y como prevenir y ayudar a estas madres

Inicio lactancia dentro de la 1ra hora (Paso 4)

Habitacin conjunta las 24 horas (Paso 7 )

Ms de 8 mamadas en 24 horas (Paso 8)

Supervisar mamadas y ayudar a acoplar (Paso 5)

Evaluar edema y medicamentos madre

Si es necesario, (Paso 6) suplementar con sonda al pecho (Paso 9)

Sacar ropa a RN para mamar


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Drogas que impiden sntesis de dopamina (PIF)

sulpiride, domperidona Aumentan prolactina pero... Solo aumentan la

produccin si hay un vaciamiento frecuente

Y en el perodo postparto la prolactina est elevadsima por lo que no sirve aumentarla ms aun

No apuran lactognesis II

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Establecimiento de la lactancia Lactognesis III

Primeras 4 semanas basado en la LIBRE DEMANDA

Afectada por dolor, chupetes suplementos, sueros, regulacin del horario o extraccin

Si no se interfiere, se logra la produccin adecuada a las necesidades del o los nios

Promedio 700 ml (440-1400) se mantiene desde 1er al 6to mes de LME Cregan MD, 2006


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Volumen, nmero de mamadas y grasa las 24 horas Kent JC, 2006, Cregan MD 2006

Nios 1- 6 meses LME Mamadas 11 (6-18) (por 1 lado) Vol x mamada 76ml (0-240) 76% de la leche de esa mama (0-100%) Volumen consumido x nio depende del lado, si

toma 1 o 2 lados, hora del da, si toma en la noche 53% de las veces mama de ambos lados Grasa constante en 24 horas

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En libre demanda, el nio determina cuanto toma

Produccin depende del vaciamiento

Habitualmente, el nio toma el 60-70% del volumen de la mama

Volumen y caloras/24 hrs consumidas son constantes para cada binomio

Madres de trillizos llegan a producir hasta 4000 ml/24h


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Que es normal en lactancia Kent JC, 2011

A los 6 das, el RN toma 600ml e incrementa 15-30 g/kg/ da

Entre 1 y 6 meses, 700 ml/da Volumen se mantiene, requerimientos por

crecimiento disminuyen Promedio 8 mamadas (4-13) A mayor frecuencia, menor volumen x mamada

(50-230ml) La mayora de los nios < 6m mama en la noche, y

suelen ser los mayores volmenes

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Reflejo de eyeccin no nutritiva y nutritiva


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Patrones normales de eyeccin de leche

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Componentes de la leche Kent JC, 2011

Protenas permanecen constante durante la mamada y determinan la saciedad

La grasa que recibe el nio en 24 horas es constante, pero si ha pasado ms tiempo entre mamadas, la grasa del inici es ms baja que si las mamadas son ms frecuentes.

Lactosa permanece constante, pero en relacin inversa con la grasa durante la mamada

Lactosa acelera el vaciamiento gstrico


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Prcticas que interfieren con la lactancia en la maternidad

Inicio tardo de la lactancia Medicamentos para que la

madre duerma Separacin de la madre y el

nio Regular horarios, cada 4

horas. Mamaderas y chupetes Galactogogos en vez de

observar y solucionar problemas de lactancia

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Prcticas que interfieren en atencin externa

Primer control despus de los 7 das No observar la mamada Exigir incremento de peso sin evaluar 2 puntos Regular horario Indicar suplemento por chupete sin solucionar

problema de lactancia Descansar en galactogogo sin solucionar problema

de lactancia Suspender lactancia por medicamento materno sin

consultar LACTMED http://toxnet.nlm.nih.gov/cgi-bin/sis/htmlgen?LACT


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Aumento de la produccin de leche

Evitar o solucionar dolor Aumentar la eficacia y

frecuencia de mamadas o extraccin

No necesariamente esto implica un aumento de prolactina

Eficacia de vaciamiento dependiente de ocitocina

Si se necesita suplementar, hacerlo junto al pecho

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Para mantener y aumentar la lactancia en el nio hospitalizado:

recordar la fisiologa Gedes 2013 Inicio extracciones en 1ra

hora postparto Asegurar extraccin

frecuente al menos 6 veces en 24 horas

Masaje previo a extraccin En nios MBPN, extraccin

con bombas, ideal elctricas dobles

Recibir leche extrada en la casa como Oro

Juntar leche de 24 hrs Stellwagen LM, 2013

Facilitar extraccin junto al nio, en lactario y en la casa

Piel con piel y ayudar a acoplar al nio sin restricciones de horario


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Cul es nuestra responsabilidad?

Que nuestras prcticas sean consistentes con la

fisiologa de la lactancia.

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