14. INTERVENCIONES PEDIÁTRICAS EN LA REHABILITACIÓN DE LESIONES CEREBRALES ADQUIRIDAS

7/31/2019 14. INTERVENCIONES PEDITRICAS EN LA REHABILITACIN DE LESIONES CEREBRALES ADQUIRIDAS

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14. INTERVENCIONES PEDITRICAS EN LA REHABILITACINDE LESIONES CEREBRALES ADQUIRIDAS


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Autores

Anna McCormick MD FRCPC, Amie Curiale BHSc (Hons), Jo-Anne Aubut BA,

Margaret Weiser PhD, Shawn Marshall MSc MD FRCPC

Supervisor de la versin en castellano

Manuel Murie-Fernndez MD

Unidad de Neurorrehabilitacin. Departamento de Neurologa. Clnica Universidad de Navarra(Espaa)


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ndice

1. Intervenciones agudas 61.1. Hipotermia 61.2. Reanimacin con lquidos 71.3. Alimentacin 7

2. Terapias conductuales en los nios con una LCA 8

3. Terapias cognitivas 10

3.1. Recuperacin de los dficit de atencin 113.2. Recuperacin del aprendizaje y la memoria 123.3. Recuperacin de la funcin ejecutiva 133.4. Intervencin basada en informacin relacionada con la lesin 133.5. Resumen de la recuperacin de los deterioros cognitivos 14

4. Comunicacin 15

5. Intervenciones con apoyo familiar 16

6. Intervenciones ambulatorias 18

7. Reintegracin social de los nios despus de una lesin cerebral 19

8. Intervenciones farmacolgicas 198.1. Amantadina 198.2. Dexametasona 218.3. Medicacin potenciadora de la dopamina 228.4. Metilfenidato 22

9. Rehabilitacin motora de los nios que han sufrido una lesin cerebral 239.1. Ortesis 249.2. Toxina botulnica 249.3. Terapia del movimiento inducido por restriccin 25

10. Sndrome del nio maltratado 2610.1. Factores de riesgo e incidencia 2610.2. Diagnstico/signos clnicos 26

10.3. Tratamiento 2710.4. Resultados a largo plazo 2810.5. Resultados oftalmolgicos 29


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11. Traumatismo craneal leve en los nios 3111.1. Definicin de traumatismo craneal leve 3111.2. Incidencia de traumatismos craneales leves en los nios 3111.3. Secuelas cognitivas y acadmicas del traumatismo craneal leve 32

12. Resumen 32

Bibliografa 33


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PUNTOS CLAVE

- Todava no se ha demostrado que la hipotermia indu-cida reduzca el riesgo de resultados desfavorables(muerte, discapacidad grave, etc.) en los nios quehan sufrido una LCA.

- El uso de solucin salina hipertnica en el contexto dela UCI depara una menor frecuencia de complicacio-nes precoces y una estancia ms breve en la UCI encomparacin con la solucin de lactato sdico com-puesta en los nios.

- La textura de los alimentos y la persona encargada dela alimentacin son factores importantes cuando sealimenta a un nio que ha sufrido una LCA.

- Las terapias conductuales para nios indican queestas intervenciones son eficaces.

- Los programas de rehabilitacin cognitiva son benefi-ciosos para mejorar la atencin y la memoria en los

nios que han sufrido una lesin cerebral.- La rehabilitacin cognitiva puede mejorar la funcin

intelectual en los nios que han sufrido una lesin ce-rebral.

- La eficacia de las intervenciones utilizadas para mejo-rar los dficit de funcin ejecutiva en los nios que hansufrido una lesin cerebral no est clara. Se reco-mienda seguir investigando.

- Todava no se ha demostrado que la informacin rela-cionada con la lesin facilitada a los participantes y lospadres influya en el conocimiento y la percepcin delos dficit, los problemas de memoria o los problemas

de comportamiento relacionados con la lesin en losnios.

- Las terapias cognitivas para nios mejoran la funcincognitiva.

- El aprendizaje de habilidades pragmticas puede me-jorar la comunicacin despus de una lesin cerebral.

- Los programas de intervencin de resolucin de pro-blemas para adolescentes a travs de Internet soneficaces para reducir la sintomatologa depresiva y losconflictos con los padres.

- Las intervenciones familiares son beneficiosas paralos nios y adolescentes que sufren una lesin cere-bral y para sus familias.

- Los programas ambulatorios multidisciplinares puedenmejorar los resultados funcionales en los nios quesufren una lesin cerebral.

- Los beneficios de las intervenciones dirigidas a mejo-rar la interaccin social en los nios con lesiones ce-rebrales no estn claros. Se precisan nuevos estu-dios.

- La amantadina podra facilitar la recuperacin delos nios despus de un traumatismo craneoence-flico.

- La administracin de dexametasona inhibe la produc-cin endgena de glucocorticoides en los nios.- La administracin de dexametasona carece de efec-

tos probados en la recuperacin despus de una le-sin cerebral en los nios.

- Los frmacos potenciadores de la dopamina podranfacilitar la recuperacin de los nios y adolescentesdespus de un traumatismo craneoenceflico.

- Los datos relativos a la eficacia del metilfenidato paramejorar la funcin cognitiva y conductual son contra-dictorios en los nios.

- Las frulas de licra en las extremidades superioresmejoran la calidad del movimiento en ciertos nios contraumatismo craneoenceflico.

- La toxina botulnica de tipo A (TXB-A) mejora eficaz-mente la espasticidad de las extremidades superioresen los nios y adolescentes despus de una lesincerebral.

- La terapia de movimiento inducido por restriccin(TMIR) se ha aplicado con xito en la rehabilitacinpeditrica.

- Los defectos neurolgicos y las discapacidades gra-ves permanentes pueden ser consecuencia del sn-

drome del nio maltratado (SNM).- Pueden utilizarse exploraciones oftalmolgicas para

identificar la gravedad de la lesin cerebral derivadade un SNM.

- La incidencia del SNM puede reducirse mediante pro-gramas educativos centrados en el llanto y la seguri-dad de los lactantes.

- Resulta complicado calcular la incidencia de trauma-tismos craneales leves en los nios, ya que muchasde las lesiones no se comunican.

- Los resultados relativos a la prevalencia de secuelascognitivas y acadmicas tras una lesin cerebral leve

son contradictorios. No est claro si los dficit cogniti-vos persisten en los nios y adolescentes despus deun traumatismo craneal leve.

INTRODUCCIN

El sistema nervioso se encuentra en un estado dinmicode desarrollo durante la infancia, por lo que el tratamientode los nios con una lesin cerebral es muy diferente delde los adultos. Una lesin cerebral en un nio puede al-terar funciones establecidas, as como otras que estn enproceso de desarrollo o que todava no han aparecido.La mayora de los nios menores de siete aos no hanalcanzado la independencia en sus actividades cotidia-nas con respecto al estado funcional general. Las funcio-nes basales son, por tanto, variables y estn en constantecambio. Los nios crecen entre 5 y 8 cm al ao, apren-den a controlar los impulsos bsicos y adquieren informa-cin con rapidez en su programa escolar. Una lesin ce-rebral interrumpe este complejo modelo de crecimiento ydesarrollo, lo que da lugar a una mayor variabilidad en lashabilidades basales y a la necesidad de pruebas apro-piadas para la edad o la fase de desarrollo, de progra-mas de rehabilitacin y de un seguimiento longitudinalpara abordar la distancia cada vez mayor entre las habi-lidades del nio y las de sus compaeros de edad simi-lar. A diferencia de lo que se observa en la poblacin con


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ictus, los nios y adolescentes constituyen una parte im-portante de la poblacin con traumatismos craneales(Crowley y Miles, 1991). Se ha sealado que los niospequeos son especialmente vulnerables a la lesin ce-rebral porque muchas habilidades se encuentran en fasede desarrollo (Didus y cols., 1999). Adems, se ha pro-

puesto la idea de que la rehabilitacin tras una lesincerebral no solo acelera la recuperacin, sino que ayudaa mejorar los aspectos funcionales ms de lo que cabraesperar de la recuperacin espontnea (Greenspan yMacKenzie, 2000).

1. INTERVENCIONES AGUDAS

1.1. Hipotermia

La aplicacin de hipotermia en el tratamiento de los nioscon lesiones cerebrales agudas est suscitando nueva-mente inters. Hay autores que mencionan motivos fisiol-gicos por los que los nios (incluso ms que los adultos)podran beneficiarse de este tratamiento (Biagas y Gaeta,1998). Los ensayos clnicos realizados en adultos han de-mostrado una relacin entre la hipotermia y una mayorpuntuacin en la Escala de resultados de Glasgow (GOS)en la poblacin adulta (Marion, 1997; Clifton y cols., 1993).

Estudio especfico

Tabla 1. Tratamiento con hipotermia de los nios con una LCA

Autor / Ao / Pas / Diseo

del estudio / Puntuaciones

PEDro y D&B

Mtodos Resultados

Hutchinson y cols.(2008)PEDro=9D&B=27

N=225 Se asign aleatoriamente a niosde 1-17 aos con un TCE a un grupo detratamiento con hipotermia (n=108) o a ungrupo sin hipotermia (n=117). El grupo deintervencin mantuvo una temperatura mediade 31,9-34,3 grados, mientras que el grupode control mantuvo una temperatura normal(36,5-37,4 grados).

A los 6 meses, tan solo el 22% de lospacientes del grupo sin hipotermia habapresentado resultados desfavorables, encomparacin con el 31% del grupo conhipotermia. Se registr un total de 23muertes en el grupo con hipotermia encomparacin con 14 muertes en el grupo sinhipotermia.

Adelson y cols.

(2005)EEUUECAPEDro=6D&B=22

N=48 Nios de 0-13 aos ingresados enlas 6 horas siguientes a la lesin con GCS8 y TC anormal. Hipo 1: ensayo en fase

II, multicntrico, aleatorizado y controlado.Hipotermia: 32-33C frente a normal: 36,5-37,5C. Hipo 2: estudio monocntrico; msde 6 horas despus de la lesin, momentode la lesin desconocido o pacientes de13-18 aos.

No se observaron diferencias significativasen mortalidad, coagulopatas, arritmias,infecciones, hemorragias intracerebralesni PIC o PPC medias. Tampoco hubo

diferencias significativas en la Escala deresultados de Glascow (GOS), la Escala decomportamiento adaptativo de Vineland niel Cuestionario de salud infantil a los 3 y6 meses (*estudio diseado como ensayode seguridad). Ensayo clnico en fase IIInecesario para determinar la eficacia.

PEDro = puntuacin en la Escala de valoracin de la Physiotherapy Evidence Database (Moseley y cols., 2002).D&B = puntuacin obtenida en la escala de evaluacin de la calidad de Downs y Black (1998).

Discusin

Se est realizando un estudio multicntrico, aleatorizado ycontrolado para evaluar la eficacia. Se ha llevado a caboun ensayo clnico en fase II sobre el uso de hipotermiamoderada (32-33C) en la poblacin peditrica (Adelson ycols., 2005). Se aleatoriz a 48 nios menores de 13 aosingresados en las 6 horas siguientes a un traumatismocraneal a recibir hipotermia ms el tratamiento habitual delos traumatismos craneales o nicamente el tratamientohabitual. Adems, se est estudiando a 27 pacientes enun ensayo paralelo. Estos pacientes fueron excluidos por-que fueron trasladados tarde al hospital, porque se des-conoca el momento de la lesin o porque eran adolescen-tes. Entre los criterios de valoracin analizados figuraronmortalidad, infeccin, coagulopata, arritmias y hemorra-gia, capacidad de mantener la temperatura deseada, pre-sin intracraneal (PIC) media y porcentaje de tiempo conuna PIC menor de 20 mm Hg durante el enfriamiento y el

recalentamiento. Se lleg a la conclusin de que la hipo-termia moderada era segura en comparacin con el trata-miento habitual en nios de todas las edades.

Hutchison y cols. (2008) observaron que la hipotermiano mejor el estado neurolgico en los nios con TCE. Dehecho, se comprob que el tratamiento con hipotermiapuede incluso incrementar la mortalidad en los nios conTCE en comparacin con el tratamiento sin hipotermia.

Conclusin

Existen datos contradictorios que respaldan el uso de la

hipotermia y su eficacia para reducir el riesgo de resulta-

dos desfavorables en los nios que han sufrido una LCA.

Todava no se ha demostrado que la hipotermiainducida reduzca el riesgo de resultados

desfavorables (muerte, discapacidad grave, etc.) en

los nios que han sufrido una LCA.


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1.2. Reanimacin con lquidos

Estudio especfico

Tabla 2. Reanimacin con lquidos en los nios con una LCA



PEDro y D&B

Mtodos Resultados

Simma y cols.,(1998)SuizaECAPEDro=6D&B=21

N=32 Estudio abierto,aleatorizado y prospectivode nios con traumatismoscraneoenceflicos gravesasignados al azar para recibirtratamiento con solucin delactato sdico compuesta osolucin salina hipertnica.

En ambos grupos se observ una correlacin positivaentre unas mayores concentraciones sricas de sodio,una PIC ms baja y una PPC ms alta. Se observ unafrecuencia significativamente menor de sndrome dedificultad respiratoria aguda, una menor estancia en la UCIy una menor incidencia de ms de dos complicaciones enlos nios tratados con solucin salina hipertnica durantelos tres primeros das despus de la lesin.

PEDro = puntuacin de la escala de valoracin de la Physiotherapy Evidence Database (Moseley y cols., 2002).D&B = puntuacin obtenida en la escala de evaluacin de la calidad de Downs y Black (1998).

Discusin

Se compar la reanimacin con lquidos mediante el usode solucin de lactato sdico compuesta hipotnica conla reanimacin con solucin salina hipertnica en nioscon un traumatismo craneal grave durante los tres prime-ros das despus de la lesin (Simma, Burger, Falk, Sa-cher y Fanconi, 1998). Se observ una relacin inversaentre la concentracin de sodio y la presin intracraneal.Una concentracin srica de sodio ms elevada se corre-lacion con una PIC ms baja y una PPC ms alta. Secomunic que los nios que recibieron solucin salina hi-pertnica presentaron una frecuencia significativamentemenor de sndrome de dificultad respiratoria aguda, unamenor frecuencia de dos o ms complicaciones y unaestancia en la UCI significativamente menor. Este artculoaislado indica que la solucin salina hipertnica es supe-rior a la solucin de lactato sdico compuesta para lareanimacin precoz con lquidos en los nios con un trau-matismo craneoenceflico.

Conclusiones

Hay datos cientficos de nivel 1 de que el uso de solu-

cin salina hipertnica en la UCI se asocia a una menor

frecuencia de diversas complicaciones precoces y a

una estancia ms breve en la UCI en comparacin con

la solucin de lactato sdico compuesta.

El uso de solucin salina hipertnica en el contexto

de la UCI depara una menor frecuencia de

complicaciones precoces y una estancia ms breve

en la UCI en comparacin con la solucin de lactato

sdico compuesta en los nios.

1.3. Alimentacin

La evaluacin de la capacidad para comer de una per-sona que sufre un traumatismo craneoenceflico es unatarea importante para el equipo de rehabilitacin. Cuandoel nio est suficientemente alerta como para comer, serealiza una evaluacin en la cabecera del paciente.Cuando esta evaluacin indica que el paciente podra pre-sentar aspiracin, se lleva a cabo una videofluoroscopia.

Estudio especfico

Tabla 3. La alimentacin como tratamiento de los nios con una LCA

Autor / Ao / Pas /

Diseo del estudioMtodos Resultados

DeMatteo y cols.(2002)CanadCasos clnicosSin puntuacin

N=3 Nios con una LCA grave debida a unaccidente de trfico o a ahogamiento recibieronalimentos de distintas texturas (en pur, picados yblandos) como tratamiento para medir la ingestaoral y la recuperacin de la funcin motora oral.Se asignaron aleatoriamente las tres texturasdiferentes a cada una de las tres comidas diariasdurante un mximo de 11 das por nio.

La cantidad de ingesta oral y la funcinmotora oral, medidas mediante laEvaluacin conductual de las funcionesorales en la alimentacin, revelaron quela textura de los alimentos y la personaque alimenta al nio son importantes.La variabilidad en cada caso resalta lanecesidad de un abordaje individualizado.

Discusin

DeMatteo y cols. (2002) analizaron los factores que afec-tan a la cantidad de alimentos tomados por va oral y lafuncin motora oral despus de una LCA en 3 casos ais-lados. Los factores analizados fueron la textura de los ali-

mentos (en pur, picados y blandos), las horas de lascomidas y la persona encargada de la alimentacin. Losfactores de significacin variaron de un caso a otro. Sedestac la variabilidad entre los casos. A tenor de los es-casos datos disponibles y de la variabilidad entre los


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casos, es razonable prestar siempre atencin a los facto-res analizados; sin embargo, se requiere una evaluacin yun tratamiento individualizados.

Conclusin

Hay datos cientficos de nivel 5 de que la textura de los

alimentos y el cuidador son factores importantes en laalimentacin de una persona que ha sufrido una lesin

cerebral adquirida.

La textura de los alimentos y la persona encargada

de la alimentacin son factores importantes cuando

se alimenta a un nio que ha sufrido una LCA.

2. TERAPIAS CONDUCTUALES ENLOS NIOS CON UNA LCA

Despus de una lesin cerebral adquirida es habitual ob-servar un aumento significativo de los comportamientosproblemticos, como agresividad, desinhibicin, impulsivi-dad y falta de cumplimiento, tanto en los adultos como enlos nios (Sohlberg y Mateer, 2001). Con frecuencia, estoscomportamientos aparecen durante las fases crticas de larehabilitacin, de modo que interrumpen los objetivos derehabilitacin y educativos (Gurdin y cols., 2005). Las te-rapias conductuales pretenden reducir o eliminar estoscomportamientos problemticos mediante la aplicacin deprincipios conductuales y de aprendizaje social arraiga-dos. Estos tratamientos consisten en la identificacin de

seales de estmulos relevantes, el seguimiento sistem-tico de los comportamientos y la aplicacin de contingen-cias de refuerzo para establecer comportamientos ade-cuados. Cuando se logra un control conductual adecuadoen situaciones concretas, pueden reducirse o retirarse fi-nalmente las seales externas y las contingencias sin quedesaparezcan los comportamientos deseados.

En las distintas fases despus de la lesin se obser-van normalmente diferentes perfiles conductuales. Por

ejemplo, las consecuencias conductuales iniciales com-prenden a menudo inquietud y agitacin acompaadas deconfusin y desorientacin. Conforme contina la recupe-racin, pueden surgir problemas con el control de impul-sos, la cooperacin con las actividades de tratamiento ylas interacciones sociales apropiadas. Los comportamien-

tos problemticos se han relacionado con factores neuro-lgicos (por ejemplo, gravedad de la lesin) e interperso-nales (por ejemplo, habilidades de afrontamiento) y se hanpropuesto varios modelos para describir las diversas in-fluencias sobre los problemas conductuales despus deuna LCA (Prigatano, 1992; Sbordone, 1990). Un compor-tamiento problemtico continuo en los nios y adolescen-tes que sufren un traumatismo craneoenceflico es unabarrera importante para la asistencia mdica, para la re-habilitacin y, finalmente, para una vida independiente.Aunque existe mucha bibliografa que documenta la natu-raleza de los problemas conductuales asociados a una

LCA infantil, hay pocos estudios experimentales sobre eltratamiento de las secuelas conductuales de una lesincerebral en los nios y adolescentes.

No se ha publicado ninguna revisin sistemtica delas terapias conductuales usadas en nios con LCA. En surevisin de las intervenciones psicolgicas aplicadas enlos nios con LCA, Warschausky y cols. (1999) sealaronque la mayor parte de las publicaciones sobre terapiasconductuales en nios con LCA se ha centrado en carac-tersticas de exteriorizacin (por ejemplo, agresividad ocomportamientos perturbadores), pero que en pocos es-tudios se ha incluido una evaluacin rigurosa de interven-

ciones concretas. Estos autores concluyeron que las tera-pias conductuales en esta poblacin parecenprometedoras, pero necesitan un mayor apoyo emprico.Parece que algunos modelos de condicionamiento ope-rante para reducir comportamientos agresivos han tenidoxito, aunque existen informes contradictorios sobre la du-racin de los beneficios.

Estudios especficos

En esta revisin se analizaron 12 artculos en los que se investig la eficacia de intervenciones conductuales en nios con LCA.

Tabla 4. Intervenciones conductuales en los nios con una LCA

Autor / ao / pas /

diseo del estudio /

puntuacin D&B

Mtodos Resultados

Mottram y Berger-Gross (2004)EEUUCasos y controlesD&B=16

N=9 Nios con lesiones cerebrales, de 6-14 aos,que acudieron al Institute for Child Developmentcon signos de problemas de exteriorizacin oescolares participaron en un programa extraescolar.La intervencin se aplic para medir la posiblereduccin del comportamiento perturbador.

Los resultados revelaron una disminucindel 69% de los comportamientosperturbadores en los tres nios querecibieron la intervencin, mientras quedichos comportamientos permanecieroninvariables en los controles.

Slifer y cols. (1996)EEUUSerie de pacientesD&B=9

N=6 Se investig una intervencin conductual concondicionamiento operante y refuerzo diferencial decomportamiento apropiado (RDA) para evaluar losefectos de esta intervencin sobre comportamientosproblemticos como falta de atencin,desorganizacin, huida, llanto e incumplimiento.

Los resultados revelaron que los seis

nios presentaron reducciones de loscomportamientos problemticos con laintervencin precoz con tcnicas decondicionamiento operante.


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Autor / ao / pas /

diseo del estudio /

puntuacin D&B

Mtodos Resultados

Pruneti y cols. (1989)Italia

Serie de pacientesD&B=9

N=20 Se evalu la eficacia de un programade economa de fichas en el domicilio para eltratamiento de comportamientos inadaptados

(por ejemplo, conducta de oposicin, irritabilidade hiperactividad) en un grupo de nios de 8-15aos que haban sufrido una LCA.

Se obtuvo un resultado positivo enlos 20 nios, con una reduccinsignificativa o desaparicin de los

comportamientos inadaptados en lamayora de los casos en un plazo deentre 6 y 15 semanas.

Gardner y cols.(2003)EEUUCasos clnicos

N=2 Se incluy a dos nios (12 y 13 aosde edad) con problemas de comportamientoperturbador en un programa de tres aos decolegio residencial que inclua un plan detratamiento con varios componentes, entre ellos,evaluacin funcional, control de antecedentes,entrenamiento en comunicacin y refuerzopositivo.

La eliminacin de los tratamientosaversivos y la aplicacin deprocedimientos centrados en un apoyopositivo lograron la desaparicincasi total de los comportamientosproblemticos, un aumentoespectacular de los comportamientosalternativos positivos y de lashabilidades de organizacin y unaadaptacin social adecuada en ambosnios.

Feeney e Ylvisaker(2003)EEUUCasos clnicos

N=2 Nios con LCA, de 6 y 7 aos, participaronen una intervencin cognitivo-conductual sensibleal contexto para evaluar la agresividad y larealizacin de las tareas escolares.

Ambos nios presentaron unadisminucin significativa delcomportamiento agresivo, pero noest claro si hubo algn cambio en larealizacin de las tareas escolares.

Hartnedy y Mozzoni(2000)EEUUCasos clnicos

N=2 En este estudio participaron dos nios,de 6 y 16 aos, para evaluar la eficacia de larestriccin de los estmulos ambientales sobre laconducta alimentaria.

Ambos pacientes experimentaronmejoras significativas en las conductasalimentarias.

Selznick y Savage

(2000)EEUUCasos clnicos

N=3 Se investig la eficacia del autocontrol sobre

el comportamientos durante las tareas en el aula,durante tareas de matemticas, en adolescentescon lesiones cerebrales.

Despus de la intervencin, todos los

participantes presentaron un aumentodel porcentaje (89%-100%) de loscomportamientos durante las tareas.

Slifer y cols. (1997)EEUUCasos clnicos

N=3 Se evalu la eficacia de una intervencinbasada en condicionamiento operante queconsista en manipulacin ambiental deantecedentes y ejercitacin del cumplimiento,sobre los comportamientos perturbadores, laasistencia al tratamiento y la agitacin en tresadolescentes con LCA.

Todos los sujetos presentaron unaumento significativo de la asistenciaal tratamiento, as como descensossignificativos de los comportamientosagresivos y la agitacin.

Feeney y Ylvisaker(1995)EEUUCasos clnicos

N=3 Se evalu la eficacia de seales deorientacin y estrategias de ensayo verbal sobrelos comportamientos agresivos en sujetos conLCA de 18-19 aos.

Los resultados revelaron una reduccinsignificativa de la frecuencia y laintensidad de los comportamientosagresivos.

Slifer y cols. (1995)EEUUCaso clnico

N=1 En este estudio se evalu la eficacia deun programa de RDA inmediato para valorar laagresividad en un nio de 8 aos con una LCA.

Los resultados revelaron una reduccinsignificativa de los comportamientosagresivos y la falta de cumplimiento.

Slifer y cols. (1993)EEUUCasos clnicos

N=4 Los nios recibieron refuerzo diferencial decomportamientos alternativos (RDA) para analizarlas modificaciones de los comportamientosperturbadores y la falta de cumplimiento.

Los cuatro nios presentaron unaumento del cumplimiento y uncomportamiento aceptable con laaplicacin de la intervencin de RDA.

Zencius y cols.(1989)

EEUUCasos clnicos

N=2 Adolescentes con falta de cumplimiento,de 16 aos, participaron en un estudio parainvestigar la eficacia de tres tipos de intervencin

(contrato conductual, sistemas de puntos ysistemas de puntos ms costes de respuesta)sobre la asistencia a clases de terapia.

Se observ un aumento significativode la asistencia despus de todas lasintervenciones; el sistema de puntos

y los costes de respuesta parecieronalgo ms eficaces en un sujeto.

D&B = puntuacin obtenida en la escala de evaluacin de la calidad de Downs y Black (1998).


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Discusin

Un mtodo habitual de evaluacin de un tratamiento con-creto en este campo de investigacin consiste en compa-rar los resultados antes y despus de la intervencin enun pequeo nmero de pacientes (Gardner y cols., 2003;Glang y cols., 1997; Pruneti y cols., 1989; Slifer y cols.,

1995; Pruneti, Cantini y Baracchini-Muratorio, 1989; Slifery cols., 1997; Slifer y cols., 1993). En varios estudios efec-tuados en este campo se ha utilizado un diseo similar,pero algo ms slido, aplicando mltiples valores basales(Hartnedy y Mozzoni, 2000; Feeney y Ylvisaker, 1995; Se-lznick y natural, 2000). Aunque en todos los estudios revi-sados se comunicaron, como mnimo, beneficios a cortoplazo en el control del comportamiento despus de lasintervenciones, la mayora de estos estudios fueron casosclnicos nicos o mltiples no controlados. Adems, enmuchos de los casos clnicos mltiples no se emparej alos sujetos respecto a muchas variables aparentemente

importantes, como edad, coeficiente intelectual (CI), gradode dficit cognitivos ni uso de medicamentos concomitan-tes. Tan solo en un estudio se utiliz un grupo de controlpara fines de comparacin (Mottram y Berger-Gross,2004).

Una variable importante que difiere mucho entre losestudios es el tiempo transcurrido desde la lesin. Esto esimportante porque, como se ha mencionado anterior-mente, pueden surgir diferentes problemas conductualesen diferentes fases de la recuperacin. Por ejemplo, Slifery cols. (Slifer y cols., 1997; Slifer y cols., 1993; Slifer ycols., 1995) se han centrado en las primeras fases de la

recuperacin, durante la fase de amnesia postraumtica(APT), mientras que otros investigadores han estudiado anios y adolescentes aos despus de una lesin cerebral(Feeney e Ylvisaker 1995; Glang y cols. 1997; Selznick ySavage 2000). Estas discrepancias hacen que las compa-raciones entre estudios sean problemticas.

Existen muchos obstculos que dificultan la realiza-cin de una investigacin sobre intervenciones conductua-les en una poblacin con LCA. Por ejemplo, en muchoscontextos de rehabilitacin, se espera que los nios y ado-lescentes comiencen a participar en terapias diarias encuanto salgan del coma y se encuentren mdicamenteestables. Las actividades en las que se les puede pedirque participen comprenden terapias fsicas, ocupaciona-les, de habla y lenguaje, de educacin especial, cogniti-vas y recreativas. Dada la multitud de actividades, resultacomplicado aislar los efectos de una intervencin conduc-tual concreta. Adems, muchos programas conductualestienen varios componentes (Gardner y cols., 2003), lo quese suma a la dificultad de aislar los efectos de tratamientosespecficos.

Los programas conductuales son flexibles por natura-leza para satisfacer las necesidades individuales, de

modo que no son susceptibles de estudios a gran escala,tales como ECA. Merece la pena destacar que Rourke ycols. (1983) han sealado que los casos clnicos aisladospueden ser ms informativos que los estudios de cohortesms extensos en la investigacin conductual de nios con

lesiones cerebrales debido a la naturaleza heterognea dedicha poblacin. Mientras que los casos clnicos puedencarecer de solidez estadstica en comparacin con losestudios de cohortes, la primera estrategia puede ser ne-cesaria para estudiar terapias conductuales en esta pobla-cin. A pesar de esta nocin, sigue habiendo una clara

necesidad de nuevos estudios de casos y controles eneste campo de investigacin.

Se necesita investigacin en este campo que se centreen los factores familiares que influyen en los problemas decomportamiento. Se ha comprobado que los problemasconductuales en los nios con LCA estn relacionados conaspectos del funcionamiento familiar (Rivara y cols., 1992;Taylor y cols., 2002). Adems, el contexto familiar es unaspecto importante de la rehabilitacin que diferencia cla-ramente a los nios de los adultos con LCA. Por ltimo, lamayor parte de la investigacin en este campo se ha rea-lizado con adolescentes y nios en edad escolar. Se dis-

pone de poca informacin prctica acerca de nios muypequeos (menores de 5 aos), aunque este grupo deedad muestra una incidencia de LCA relativamente alta.

Conclusin

Hay datos cientficos de nivel 4 de que las terapias con-

ductuales en los nios con LCA resultan eficaces para

disminuir o eliminar comportamientos problemticos.

Hoy da, se sabe poco sobre los factores familiares que

influyen en el tratamiento, las terapias conductuales

para nios en edad preescolar y el tratamiento de com-

portamientos fuera del mbito de problemas de exterio-

rizacin.

Las terapias conductuales para nios indican que

estas intervenciones son eficaces.

3. TERAPIAS COGNITIVAS

Adems de los problemas conductuales, las LCA infantilesse asocian a secuelas cognitivas importantes (Taylor ycols., 2002; Yeates y cols., 2002). Las consecuencias cog-nitivas frecuentes de las LCA infantiles comprenden dficitde atencin, memoria, resolucin de problemas, comuni-cacin, disminucin de la velocidad de procesamiento dela informacin y dificultades escolares (Sohlberg y Mateer,2001).

Las terapias cognitivas engloban diversas intervencio-nes destinadas a ayudar a las personas con lesiones ce-rebrales a mejorar o compensar los dficit cognitivos.Existe un conjunto considerable de estudios en los que seha investigado la eficacia de diferentes tcnicas de reha-bilitacin para mejorar o compensar dficit cognitivos des-pus de una lesin cerebral en adultos. Sin embargo, nose han hecho estudios sobre la eficacia de la rehabilita-cin cognitiva en la poblacin peditrica.

No se ha publicado ninguna revisin sistemtica deterapias cognitivas en nios con LCA. Los estudios pedi-tricos publicados hasta ahora han abordado dficit en


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reas tales como atencin, memoria, resolucin de proble-mas, rendimiento intelectual general y percepcin de losdficit relacionados con la LCA. En la siguiente revisinbasada en datos cientficos de intervenciones cognitivasen nios con LCA se identificaron 10 estudios. Hay quesealar que la eficacia de frmacos como el metilfenidato

para mejorar los dficit cognitivos en los nios con LCA setrata en otra seccin.

3.1. Recuperacin de los dficit de atencin

Hay varios factores que complican la evaluacin de laeficacia de la correccin o rehabilitacin de los dficit deatencin tras una lesin cerebral. En primer lugar, noexiste consenso respecto a la definicin de atencin: setrata de un concepto general o refleja subcomponentes o

sistemas ms especficos del funcionamiento (por ejem-plo, atencin mantenida, dividida, centrada y selectiva,vigilancia, velocidad de procesamiento de la informacin,etc.)? En segundo lugar, los diferentes investigadores ymdicos comunican sus resultados utilizado las mismaspruebas o pruebas similares para medir distintos aspectos

de la atencin. En tercer lugar, en un estudio pueden uti-lizarse los mismos criterios de valoracin repetidamente,lo que confunde la prctica clnica y los efectos del trata-miento (por ejemplo, el rendimiento en la prueba PASATaumenta significativamente con la exposicin repetida a laprueba). Por ltimo, es posible que en los estudios no seevale ni se tenga en cuenta la velocidad de recuperacinespontnea tras una lesin cerebral (es decir, podranlograr los participantes una recuperacin natural de la fun-cin en ausencia de tratamiento?).

Estudios especficos

Tabla 5. Recuperacin de los dficit de atencin tras una lesin cerebral

Autor / Ao / Pas / Diseo del

estudio / Puntuaciones PEDro

y D&B

Mtodos Resultados

vant Hooft y cols. (2007)SueciaSeguimiento de unestudio de 2005ECAD&B=21PEDro=5

N=40 Se asign a nios con LCA a uno dedos grupos para mejorar el rendimiento dela atencin y la memoria.

Los resultados indican que, en el sextomes de seguimiento, los nios del grupode tratamiento presentaron mejoras de laatencin sostenida, la atencin selectiva yla memoria. No se observaron diferenciasentre los grupos en cuanto al tiempo dereaccin auditiva y visual simple.

vant Hooft y cols., 2005SueciaECAD&B=22PEDro=6

N=40 Se aleatoriz a nios con LCA auno de dos grupos. El grupo experimentalrecibi un programa cognitivo consistenteen 30 minutos de interaccin estructuradacon un profesor o progenitor, mientras queel grupo de control tuvo libertad para elegircualquier actividad durante los 30 minutosen un perodo de 17 semanas.

Los resultados revelaron que el programade rehabilitacin cognitiva ayud a mejorarsignificativamente la atencin mantenida yselectiva. Se constat una tendencia haciauna mejora del rendimiento de la memoriaen los nios del grupo de tratamiento,aunque no alcanz significacinestadstica.

vant Hooft y cols. (2003)SueciaCasos clnicos

N=3 Se analiz a nios con LCA, de 9-16aos de edad, para evaluar el efecto delprograma AMAT-C (Ejercitacin de lamemoria y la atencin de msterdam paranios) sobre medidas de la atencin y el

rendimiento de la memoria.

Los resultados revelaron mejorassignificativas en las pruebas psicomtricasde atencin mantenida y selectiva,mientras que no fue evidente una mejoradel rendimiento de la memoria.

PEDro = puntuacin de la escala de valoracin de la Physiotherapy Evidence Database (Moseley y cols. 2002).D&B = puntuacin obtenida en la escala de evaluacin de la calidad de Downs y Black (1998).

Discusin

En una actualizacin de su estudio de 2003, vant Hooft ycols. (2005) comprobaron que los nios con una lesincerebral adquirida (LCA) presentaron mejoras de la aten-cin selectiva, la atencin mantenida y el rendimiento dela memoria despus de un programa de ejercitacin cog-nitiva. Vant Hooft y cols. (2007), en su estudio de segui-miento en el que se evalu al mismo grupo de nios, ob-servaron que se produjeron mejoras de la atencinmantenida (sistema diagnstico de Gordon, p


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pus de una lesin cerebral pueden ser beneficiosos paramejorar la atencin selectiva y mantenida en una pobla-cin peditrica (vant Hooft y cols., 2005). Aunque la me-jora del rendimiento de la memoria no fue significativa, seobserv una tendencia en esa direccin.

ConclusinHay datos cientficos de nivel 1, procedentes de dos

ECA, de que los programas diseados para abordar el

deterioro cognitivo mejoran realmente aspectos de la

atencin mantenida, la atencin selectiva y la memoria.

Hoy da, se sabe poco sobre la generalizacin del

rendimiento cognitivo ms all de las habilidades espe-

cficas para pruebas evaluadas en los estudios.

Los programas de rehabilitacin cognitiva son

beneficiosos para mejorar la atencin y la memoria

en los nios que han sufrido una lesin cerebral.

3.2. Recuperacin del aprendizaje y la memoria

El deterioro de la memoria es uno de los sntomas msdebilitantes despus de una lesin cerebral y se calculaque el tiempo y el coste de la asistencia se reduciran sise comprobara que tratamientos mdicos eficaces mejo-ran la memoria (vant Hooft y cols., 2005; McLean, Jr., ycols., 1991).

Al evaluar estrategias de intervencin para mejorar elrendimiento de la memoria despus de una lesin cere-bral, la bibliografa indica que hay dos tipos principales derehabilitacin: restauracin o reeducacin de la funcin ycompensacin. La compensacin incluye estrategias otcnicas de ejercitacin que pretenden evitar cualquier

problema que sea consecuencia del deterioro de la me-

moria. Las tcnicas compensadoras incluyen ayudas in-ternas, que son estrategias nemotcnicas que reestructu-ran la informacin que va a aprenderse.

Estudios especficos

Tabla 6. Recuperacin del deterioro de la memoria en los nios despus de una lesin cerebral



PEDro y D&B

Mtodos Resultados

Melchers y cols.(1999)AlemaniaECA

PEDro=2D&B=6

N=45 Se investig un programa ambulatoriomultimtodo y en dos etapas sobreel funcionamiento neuropsicolgico ypsicolgico en nios con TCE para analizar

los efectos de un programa de rehabilitacinde inicio precoz.

Los resultados preliminares revelaron que laintervencin permiti mejoras del desarrollointelectual un ao despus de la lesinen el grupo experimental, pero no en loscontroles. Los controles tambin presentaron

peores valoraciones de dificultadespsicopatolgicas en un cuestionarionormalizado 12 meses despus de la lesin.

Brett y Laatsch(1998)EEUUAntes-despusD&B=12

N=10 Adolescentes con TCE, de 14-18 aos,recibieron terapia de rehabilitacin cognitiva(TRC) para evaluar su eficacia sobre elrendimiento intelectual, la memoria, laconcentracin y la resolucin de problemas.

Los resultados revelaron mejoras moderadasde las puntuaciones de memoria, pero nose demostraron mejoras del rendimientointelectual general, la concentracin, laresolucin de problemas ni la autoestima.

vant Hooft y cols.(2003)

SueciaCasos clnicosSin puntuacin

N=3 Se analiz a nios con LCA, de 9-16aos de edad, para evaluar el efecto del

programa AMAT-C (Ejercitacin de lamemoria y la atencin de msterdam paranios) sobre medidas de la atencin y elrendimiento de la memoria.

Los resultados revelaron mejorassignificativas en las pruebas psicomtricas

de atencin mantenida y selectiva, mientrasque no fue evidente una mejora delrendimiento de la memoria.

Oberg y Turkstra(1998)EEUUCasos clnicosSin puntuacin

N=2 Se evalu la eficacia de unaintervencin consistente en codificacinelaborativa sobre la funcin de memoria enadultos jvenes de 18 y 19 aos.

Mejora significativa del conocimiento depalabras expresadas (definiciones depalabras) en ambos sujetos despus de laintervencin.

Glang y cols. (1992)EEUUCasos clnicosSin puntuacin

N=3 Se expuso a estudiantes de enseanzaelemental con lesiones cerebrales a tcnicasde Instruccin directa propuestas paramejorar habilidades acadmicas.

Los resultados revelaron que la instruccindirecta es eficaz para aumentar elrendimiento escolar y la exteriorizacin dehabilidades conductuales adecuadas.



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Conclusin

Hay datos cientficos de nivel 2 de que la funcin inte-

lectual aumenta significativamente con la rehabilita-

cin cognitiva. Hoy da, se sabe poco sobre la genera-

lizacin del rendimiento cognitivo ms all de las

habilidades especficas para pruebas evaluadas en los

estudios.

La rehabilitacin cognitiva puede mejorar la funcin

intelectual en los nios que han sufrido una lesin

cerebral.

3.3. Recuperacin de la funcin ejecutiva

El trmino funcin ejecutiva hace referencia a funcionescognitivas de nivel superior que estn mediadas funda-

mentalmente por los lbulos frontales. Entre ellas figuranintrospeccin, percepcin, juicio, planificacin, organiza-cin, resolucin de problemas, multitareas y memoria detrabajo (Lezak, 1983). Los dficit ejecutivos son especial-mente importantes despus de un traumatismo craneoen-ceflico desde la perspectiva fisiopatolgica y psicosocial.

Los lbulos frontales tienden a ser una de las regionescerebrales con ms probabilidades de resultar daadastras un traumatismo (Greenwald y cols., 2003). Con fre-cuencia se produce una lesin bilateral de los lbulos fron-tales tras una TCE, a diferencia de las lesiones unilateralestpicas despus de una lesin vascular. No solo la contu-sin directa de los lbulos frontales y temporales, sinotambin la lesin axonal difusa sufrida como consecuenciade una TCE, afectan a la funcin ejecutiva. Los pacientescon TCE suelen presentar dficit cognitivos y conductua-les en presencia de un escaso deterioro fsico.

Estudios especficos

Tabla 7. Recuperacin de la funcin ejecutiva

Autor / Ao / Pas /


Suzman y cols.

(1997)EEUUCasos clnicos

N=5 Se investig la eficacia de un programade ejercitacin cognitivo-conductual convarios componentes sobre la resolucin deproblemas en un grupo de nios con TCE(intervalo de edad: 6-11 aos).

Los resultados revelaron mejorassignificativas entre antes y despus dela prueba (disminucin de los errores) enuna prueba informtica de resolucin deproblemas, as como una mejora significativaen 2 de 4 pruebas normalizadas deresolucin de problemas (prueba de figurascomplejas de Rey y prueba de fluidezverbal, pero no en la prueba del laberinto dePorteus ni en la prueba de clasificacin detarjetas de Wisconsin).

Discusin

No se ha estudiado bien la recuperacin de la funcin eje-

cutiva despus de una lesin cerebral en los nios. Solo seidentific un estudio en el que se investig especficamenteel deterioro de la funcin ejecutiva (Suzman y cols., 1997).

Conclusin

Se han realizado pocos estudios para analizar la recu-

peracin de la funcin ejecutiva de los nios despus

de una lesin cerebral. Hoy da, se sabe poco sobre la

generalizacin del rendimiento cognitivo ms all de las

habilidades especficas para pruebas evaluadas en los

estudios.

La eficacia de las intervenciones utilizadas para

mejorar los dficit de funcin ejecutiva en los nios

que han sufrido una lesin cerebral no est clara. Se

recomienda seguir investigando.

3.4. Intervencin basada en informacin relacionadacon la lesin

Los nios pueden tener dificultades para comprender elalcance de la lesin cerebral. Esto puede dar lugar a unafalta de percepcin de los dficit relacionados con la le-sin, lo que podra originar una mayor ansiedad o una bajaautoestima. Dado que los padres son probablemente lafuente principal de informacin para los nios, es probableque la informacin recibida por los nios dependa delnivel de comprensin de los padres y sus conocimientossobre una LCA. Por tanto, la facilitacin de informacinrelacionada con la lesin a los nios que sufren una lesincerebral y a su familia debera mejorar su percepcin de

los dficit relacionados con la lesin, lo que podra mejorarindirectamente los procesos cognitivos.


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Estudio especfico

Tabla 8. Intervencin basada en informacin relacionada con la lesin en nios con LCA



PEDro y D&B

Mtodos Resultados

Beardmore y cols.(1999)AustraliaECAD&B=18PEDro=4

N=21 Se asign aleatoriamente a nios (9-16aos) con TCE a un grupo de informacinrelacionada con la lesin (n=11) o a ungrupo de control (n=10) que recibi unainformacin de tipo placebo centrada eninformacin sobre el estudio. Se evaluaronlos efectos de la intervencin sobre elconocimiento y la autopercepcin delos dficit cognitivos (Entrevista sobreconocimientos para nios - KIC), laautoestima (Escala del concepto sobreuno mismo de nios de Piers-Harris -CSCS), el comportamiento infantil (Lista de

comprobacin del comportamiento infantil- CBCL), el estrs de los padres (ndice deestrs de los padres - PSI) y la funcin dememoria (Prueba de memoria conductual deRivermead - RBMT).

La intervencin basada en informacinrelacionada con la lesin no fue eficaz paramejorar el conocimiento o la percepcinde los nios del dficit, la autoestima, elcomportamiento ni la funcin de memoria.Sin embargo, los padres de los niosdel grupo de intervencin mostraron unareduccin significativa del estrs conrespecto a los padres de los nios del grupo

de control (p


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En general, resulta difcil determinar la eficacia de lasterapias cognitivas en los nios con una LCA. El pequeonmero de estudios y el pequeo nmero de sujetos limi-tan la posibilidad de extraer conclusiones en este mo-mento. Como sucede en la investigacin sobre terapiasconductuales, los resultados parecen prometedores,

aunque la base emprica es, en general, escasa. Ade-ms, es posible que los pequeos estudios de casossean el mtodo ms til de investigacin en este campo,ya que requieren un mayor tiempo que los estudios decohortes para recoger datos suficientes que permitan ex-traer conclusiones ms slidas. De nuevo, aunque losestudios de casos ms pequeos pueden ser una estra-tegia til para el estudio en este campo, hay una claranecesidad de optimizar el rigor cientfico de estos estu-dios, por ejemplo, mediante la evaluacin de un mayornmero de sujetos y la inclusin de comparaciones conun grupo de control.

A diferencia de lo que sucede en los adultos, las le-siones cerebrales en los nios se producen en una fasede desarrollo cognitivo importante. Por tanto, en la infan-cia, una lesin cerebral puede afectar al desarrollo de unadeterminada habilidad (es decir, puede retrasarse la ad-quisicin de habilidades), el orden de aparicin de unadeterminada habilidad, la velocidad de desarrollo de ha-bilidades o el grado de desarrollo de una determinadahabilidad. Si bien estos factores evolutivos deben tenerseen cuenta en cualquier plan de tratamiento cognitivo, re-sulta complicado equiparar estos factores entre los sujetoso grupos de un diseo experimental.

Los nios que sufren una lesin cerebral se desarro-llan con frecuencia a una velocidad ms lenta que otrosde edad similar, de tal modo que, aos despus de lalesin, puede haber una diferencia importante (Babikian yAsarnow, 2009; Fay y cols., 2009) con los que han sufridola lesin. Este concepto de Diferencia creciente es difcilde medir y analizar. Subraya la necesidad de un segui-miento a largo plazo hasta la vida adulta. Desafortunada-mente, en ninguno de los estudios revisados aqu se abor-daron aspectos del desarrollo cognitivo.

Un problema especialmente destacado en este campode investigacin es la idea de posibilidad de generaliza-cin. Es decir, en qu medida las mejoras obtenidas trasun programa de ejercitacin cognitiva son meramente unreflejo de mejoras en la realizacin de una tarea relacio-nada con la prueba concreta, en lugar de mejoras de lafuncin cognitiva ms general, como la atencin y la me-moria? Una manera de abordar esta cuestin consiste enestudiar cmo se generalizan las habilidades de rehabili-tacin cognitiva al entorno de la clase despus del trata-miento. Aunque en el estudio aqu revisado se emple unaintervencin escolar (Brett y Laatsch, 1998), no se evalula generalizacin de habilidades a la clase. En algunos

estudios se han comunicado datos anecdticos de mejo-ras generalizadas (Suzman y cols., 1997). Acerca de unacuestin relacionada, en los ensayos realizados hastaahora, no est claro en qu medida se mantienen con eltiempo las mejoras obtenidas con el tratamiento.

Una diferencia importante entre los adultos y los nioscon respecto a la lesin cerebral es el contexto de rehabi-litacin. Mientras que las intervenciones con adultos pue-den centrarse principalmente en el lugar de trabajo, elcontexto principal para la rehabilitacin de los nios quehan sufrido lesiones cerebrales es el colegio. Tan solo en

uno de los estudios revisados aqu se analizaron interven-ciones escolares (Brett y Laatsch, 1998). Por tanto, esimportante que en las futuras investigaciones en estecampo se incluya el contexto escolar. Asimismo, deberatenerse en cuenta el papel fundamental que desempeala familia de los nios con LCA.

Conclusin

Hay datos cientficos de nivel 4 que indican que las te-

rapias cognitivas en los nios con LCA mejoran la fun-

cin cognitiva.

Las terapias cognitivas para nios mejoran la funcincognitiva.

4. COMUNICACIN

La comunicacin se ha descrito como el corazn delaprendizaje, de la vida adecuada en la sociedad y del

desarrollo de la personalidad nica de cada uno(DePom-pei y Hotz, 2001). Un traumatismo craneoenceflico pro-voca a menudo varias consecuencias a largo plazo y unade ellas es la incapacidad de comunicarse correctamente(Savage y cols., 2005). Durante la infancia, las habilidades

de lenguaje y comunicacin estn en continua maduraciny, cuando se producen lesiones cerebrales, puede haberun retraso evolutivo anormal en el desarrollo de estas ha-bilidades o un perjuicio en los niveles de dominio (Didus ycols., 1999). Se sabe que las habilidades de lenguajepragmtico se desarrollan hasta, como mnimo, los12 aos de edad. Cuando estas habilidades se deteriorany no se produce un desarrollo adecuado, se afecta lacapacidad del nio para interaccionar de forma efectivacon sus compaeros, lo cual afecta a los procesos socia-les y dificulta una comunicacin efectiva (Didus y cols.,1999; Savage y cols., 2005).

Se han descrito varios aspectos de la comunicacin,entre los que figura el uso de las capacidades de escu-char, hablar, leer, escribir y hacer gestos para comprenderuna idea o expresar pensamientos. El habla es la produc-cin de sonidos que constituyen palabras y frases; sinembargo, el lenguaje implica el uso de palabras o ideaspara transmitir pensamientos. Por ltimo, la comunicacincognitiva consiste en el uso del lenguaje y los procesossubyacentes (atencin, resolucin de problemas, etc.)para comunicarse de manera efectiva. Con mucha fre-cuencia, los nios recuperan sus capacidades de len-

guaje previas a la lesin, pero hay 3 tipos de capacidadesde lenguaje (receptivo, expresivo y pragmtico) que pue-den verse afectadas por un TCE (Savage y cols., 2005).Una lesin cerebral puede interferir en uno de estos as-pectos (o en todos) (DePompei y Hotz, 2001).


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Estudios especficos

Tabla 9. Intervenciones de comunicacin despus de una lesin cerebral en los nios

Autor/ ao / pas /

diseo del estudio /

puntuacin D&B

Mtodos Resultados

Wiseman-Hakes ycols. (1998)CanadSerie de pacientesD&B=11

N=6 Estudio de la eficacia de un programade entrenamiento en grupos de igualesMejora de habilidades pragmticas enpersonas con traumatismo craneal enadolescentes (edad de 14-17 aos) contrastornos de la comunicacin, incluidosdficit del lenguaje pragmtico.

Se demostraron cambios significativos enel grupo en las dos medidas utilizadas(Escala de valoracin de habilidades decomunicacin pragmtica del RehabilitationInstitute of Chicago [RICRSPCS] y Escala derendimiento de la comunicacin [CPS]), congeneralizacin a entornos naturales.


Discusin

En el estudio de Wiseman-Hakes y cols. (1998), los auto-res analizaron la eficacia de un programa de entrena-miento en un grupo de iguales dirigido a mejorar las habi-lidades pragmticas en adolescentes con lesionescerebrales. Se apreciaron cambios significativos tras laaplicacin de la intervencin.

Conclusin

Hay datos cientficos de nivel 4 de que el aprendizaje en

grupos de iguales de habilidades del lenguaje pragm-

tico puede beneficiar a los nios con dficit de comuni-

cacin despus de una lesin cerebral.

El aprendizaje de habilidades pragmticas puede

mejorar la comunicacin despus de una lesin

cerebral.

Durante los dos ltimos decenios se han llevado acabo varios estudios en los que se han evaluado los pro-blemas de comunicacin que existen entre las personasque han sufrido un traumatismo craneal (especialmenteuno grave) y las que no. Muchos autores han reconocidoque existe un problema, pero parece que faltan interven-ciones diseadas para abordar este dficit.

5. INTERVENCIONES CON APOYOFAMILIAR

Cuando un nio sufre una lesin cerebral, el apoyo familiaradquiere un papel fundamental en la recuperacin y eldesarrollo del nio (Braga y cols., 2005). Se cree que lasintervenciones centradas en la familia ayudarn a mejorarla adaptacin de los padres, el nio y los hermanos des-pus de la lesin (Wade y cols., 2006). Se ha demostradoque el funcionamiento familiar es un factor determinantesignificativo de la evolucin del nio despus de la lesincerebral (Yeates y Taylor, 2005). A lo largo de las fasesaguda y postaguda de la recuperacin, la familia siguesiendo una presencia constante para el nio (Savage y

cols., 2005). Se ha observado que las familias desempe-an cuatro funciones especiales en la recuperacin de unnio de una lesin cerebral: (1) como observadores de laasistencia del nio, (2) como expertos con informacindetallada en relacin con las capacidades del nio antesy despus de la lesin, (3) como comunicadores con loscuidadores profesionales y (4) como defensores del nio(Savage y cols., 2005).

Estudios especficos

Tabla 10. Eficacia de las intervenciones por Internet con apoyo familiar



PEDro y D&B

Mtodos Resultados

Wade y cols. (2008)ECAD&B=19PEDro=6

N=9 Adolescentes (11,8-18,2 aos de edad) conlesin cerebral moderada o grave participaroncon sus familias en un programa basado enInternet autoguiado, la Intervencin de resolucinde problemas por Internet en adolescentes(TOPS). Todos los participantes recibieroninformacin idntica del programa, pero fueronasignados aleatoriamente al grupo de TOPScon audio (n=5) o al grupo de TOPS sin audio(n=4). Se realizaron comparaciones entre lasmedidas antes y despus de la intervencin paradeterminar la eficacia del programa.

Despus de la intervencin, secomunic una disminucin de losniveles de sntomas depresivos enlos adolescentes y los padres. Lospadres notificaron un menor nmerototal de problemas y conflictos entreadolescentes y padres. Los gruposde intervencin con TOPS con audiopresentaron una mayor mejora en lasmedidas despus de la intervencin.


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PEDro y D&B

Mtodos Resultados

Braga y cols. (2005)

BrasilECAD&B=20PEDro=5

N=87 En un ensayo controlado se analizaronlos efectos de la rehabilitacin indirecta conapoyo familiar (IAF) y la rehabilitacin directa

administrada por un mdico (DAM) en nios contraumatismo craneoenceflico moderado o grave.Todos los nios recibieron rehabilitacin intensivadurante un ao, y se determinaron variablesfsicas y cognitivas.

Ambos grupos se beneficiaron de lasintervenciones, pero se observaron

resultados significativos en las variablescognitivas (WISC III: p=0,004) y fsicas(escala de Sarah: p=0,011) a favor delgrupo de IAF.

Wade y cols. (2006)

EEUUD&B=15PEDro=5

N=32 Nios con una lesin cerebral moderadao grave participaron en un estudio diseadopara evaluar la eficacia de una intervencinde resolucin de problemas familiares. Sealeatoriz a los nios a un grupo de resolucinde problemas centrada en la familia (RPF) o a ungrupo de asistencia habitual (AA) y se evalu laadaptacin de los nios, la angustia psicolgicade los padres y la interaccin entre padres ehijos.

El 80% de los padres y el 75% de losnios reconocieron satisfaccin conla consecucin de los objetivos deresolucin de problemas que se habanfijado al empezar el tratamiento.

El grupo de RPF comunic mayores

reducciones de los sntomas totalesy los problemas de atencin yse observaron efectos grupalessignificativos en las subescalas deinteriorizacin, ansiedad/depresin yretirada de la Lista de comprobacindel comportamiento para nios (CBCL)y la puntuacin CBCL total (p


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dades fsicas y cognitivas. Wade y cols. (2006) investiga-ron la eficacia de una intervencin de resolucin deproblemas familiares por Internet. Seis familias probaron elmodelo de intervencin y todas pudieron completar la in-tervencin, lo que indica que el sitio web fue fcil de usar.Todos los nios con TCE reconocieron una satisfaccin

alta con el modelo. Un ao despus, Wade y cols. (2006)ampliaron esta intervencin para incluir a 32 nios en re-cuperacin de una lesin cerebral. Se asign al azar a losnios a recibir una intervencin de resolucin de proble-mas con apoyo familiar (RPF) o la asistencia habitual (AA).Tras la aplicacin de la intervencin, el 80% de los padresy el 75% de los nios reconocieron satisfaccin con la in-tervencin a travs de Internet. Adems, el grupo de RPFcomunic mayores reducciones de los sntomas totales ylos problemas de atencin.

Conclusiones

Hay datos cientficos de nivel 1 (procedentes de unECA) de que los programas a travs de Internet son efi-

caces para reducir los sntomas depresivos, la interiori-

zacin de los problemas y el nmero de conflictos entre

padres y adolescentes.

Hay datos cientficos de nivel 2 (basados en dos

ECA) que indican que las intervenciones de base fami-

liar pueden ser ms beneficiosas para mejorar los resul-

tados de los nios con una lesin cerebral que la asis-

tencia dirigida por el mdico.

Hay datos cientficos de nivel 2 de que los sistemas

basados en Internet pueden mejorar las capacidades de

resolucin de problemas en los nios con lesiones ce-

rebrales, as como en los familiares.

Los programas de intervencin de resolucin de

problemas para adolescentes a travs de Internet son

eficaces para reducir la sintomatologa depresiva y

los conflictos con los padres.

Las intervenciones familiares son beneficiosas para

los nios y adolescentes que sufren una lesin

cerebral y para sus familias.

6. INTERVENCIONES

AMBULATORIASA menudo se proponen programas de rehabilitacin am-bulatoria como alternativa atractiva y rentable a programasde rehabilitacin residenciales u hospitalarios. En un estu-dio se ha investigado la eficacia de un programa de reha-bilitacin multidisciplinar ambulatoria para nios que hansufrido una lesin cerebral.

Estudio especfico

Tabla 11. Efectos de las intervenciones ambulatorias



PEDro y D&B

Mtodos Resultados

Emanuelson y cols.(2003)Suecia/FinlandiaAntes-despusD&B=6

N=10 Un grupo de nios (6-16 aos)participaron en un estudio en el que seinvestig la eficacia de un programa deintervencin ambulatoria multidisciplinarsobre reas generales del funcionamiento.

No se comunicaron diferencias significativasen las variables neuropsicolgicas a los12 meses de seguimiento. Se observ unamejora significativa de la funcin motora ymejoras leves de las reas funcionales decomunicacin y comportamiento.


Discusin

Emanuelson y cols. (2003) evaluaron la eficacia de unprograma ambulatorio multidisciplinar sobre esferas gene-rales del funcionamiento en nios con una LCA. El equipodel proyecto estaba constituido por un asistente social,dos neuropsiclogos, tres profesores de educacin espe-cial, un fisioterapeuta, un terapeuta ocupacional y dosneurlogos peditricos. No se comunicaron diferenciassignificativas en las variables neuropsicolgicas a los 12meses; sin embargo, se constat una mejora significativa

de la funcin motora y, en menor medida, de las reasfuncionales de comunicacin y comportamiento. Se preci-san ms estudios en esta poblacin, ya que la rehabilita-cin ambulatoria podra proporcionar una red de apoyo a

los nios y familiares que afrontan las consecuencias deuna lesin cerebral.

Conclusiones

Hay datos cientficos de nivel 4 de que un programa

ambulatorio multidisciplinar puede mejorar las capaci-

dades funcionales despus de una lesin cerebral en

los nios.

Los programas ambulatorios multidisciplinares

pueden mejorar los resultados funcionales en los

nios que sufren una lesin cerebral.


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7. REINTEGRACIN SOCIAL DELOS NIOS DESPUS DE UNALESIN CEREBRAL

Los nios con discapacidades fsicas o enfermedades

crnicas pueden tener dificultades para encajar con suscompaeros, ya que sus cuidados y necesidades son di-ferentes de las que tienen los nios de la misma edad quese desarrollan con normalidad. Se ha propuesto que losnios que han sufrido un traumatismo craneal pueden pre-sentar problemas incluso mayores, ya que a menudo

deben afrontar disfunciones de regiones cerebrales esen-ciales que permiten una interaccin social normal (Lewis ycols., 2000). Despus de una lesin cerebral, los efectosprolongados ms perjudiciales para los nios y adolescen-tes son la prdida de amigos, la incapacidad de participaren muchas actividades sociales y recreativas y la ausen-

cia de apoyo social (Glang y cols., 1997). La importanciade las redes sociales es esencial para el bienestar psico-lgico de los estudiantes, ya que los que cuentan conapoyo social tienen menos probabilidades de manifestardificultades relacionadas con depresin, ansiedad y otrostrastornos afectivos.

Estudio especfico

Tabla 12. Efecto de las intervenciones de construccin social para nios y adolescentes

Autor / Ao / Pas /


Glang y cols. (1997)EEUUCasos clnicosSin puntuacin

N=3 Nios (varones de 8, 11 y 13 aos)participaron en una intervencin escolar,mediada por un educador, el procesode construccin de amistades, diseadopara ayudar a ampliar las redes socialesde los nios. Se registr el nmero decontactos sociales de cada nio.

La investigacin preliminar depar resultadosdispares, de modo que la intervencin fueeficaz para aumentar las interacciones socialesde los estudiantes en dos de los tres casos.La investigacin de seguimiento indic que elincremento de los contactos sociales de los niosno dur ms all del resto del curso escolar.

Discusin

Lewis y cols. (2000) evaluaron las relaciones entre las ca-ractersticas de los participantes y el rendimiento en laEntrevista de conocimientos sociales (SKI) para evaluar lascapacidades de los nios con LCA de manejar situacioneshipotticas mediante sus conocimientos de resolucin deproblemas sociales. En este estudio prospectivo y obser-vacional participaron 31 nios (de 6-12 aos) y 31 contro-les emparejados por edad y sexo. Los nios con LCApresentaron un rendimiento similar al de los participantesde control en la mayora de los aspectos de la tarea deresolucin de problemas sociales. Glang y cols. (1997)investigaron los resultados de un programa diseado para

aumentar las redes sociales en tres nios con lesionescerebrales. El modelo pareci beneficioso; sin embargo,no se observaron cambios duraderos en el rendimientosocial. La capacidad de participar en redes sociales en lainfancia y la adolescencia es un problema importante quehay que seguir investigando. De hecho, las habilidadessociales pueden ser un rea importante de futuro intersdebido a que los problemas sociales pueden encontrarseentre las secuelas ms duraderas e importantes de la le-sin cerebral en los nios (Glang y cols., 1997).

Conclusiones

Se ha sealado que las intervenciones dirigidas a refor-

zar las interacciones sociales de los nios con lesiones

cerebrales pueden ser beneficiosas; sin embargo, se

necesitan ms estudios antes de extraer una conclu-

sin ms definitiva.

Los beneficios de las intervenciones dirigidas a

mejorar la interaccin social en los nios con

lesiones cerebrales no estn claros. Se precisan

nuevos estudios.

8. INTERVENCIONESFARMACOLGICAS

Hasta la fecha, ningn medicamento ha demostrado efica-cia para modificar la evolucin de los nios con lesincerebral. Los investigadores han estudiado la utilidad delpsicoestimulante metilfenidato (MF) y de otros medica-

mentos potenciadores de la dopamina, como amantadina,pramipexol, bromocriptina y levodopa.

8.1. Amantadina

La amantadina es un antagonista no competitivo del re-ceptor del N-metil-D-aspartato que se utiliza en la actuali-dad como antiviral para la profilaxis de la gripe A, para eltratamiento de trastornos neurolgicos como la enferme-dad de Parkinson y para el tratamiento de los efectos se-cundarios de los neurolpticos, como distona, acinesia ysndrome neurolptico maligno (Schneider y cols., 1999).

Tambin se cree que acta antes y despus de la sinapsisaumentando la cantidad de dopamina (Napolitano y cols.,2005).


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Estudio especfico

Tabla 13. Amantadina en nios con LCA

Autor/ ao/ pas/ diseo

del estudio/ puntuacin

D&B

Mtodos Resultados

Vargus-Adams ycols. (2010)EEUUECAD&B=21PEDro=6

N=7 Nios de 5-18 aos que se encontrabanen estado vegetativo o en estado de concienciamnima participaron en un estudio de amantadinapara determinar los efectos sobre el nivel deconciencia despus de una LCA. Se asign al azara los participantes a recibir tratamiento o placebo.El estudio se llev a cabo durante 7 semanas: 3semanas de intervencin, 1 semana de lavado yotras 3 semanas con la misma intervencin. Lospacientes que recibieron amantadina tomaron unadosis mxima de 4 mg/kg durante la primera semanay, durante la segunda y la tercera semanas, unadosis mxima diaria de 6 mg/kg. Se utiliz la Escala

del coma y semicoma y la Escala de recuperacindel coma revisada tres veces a la semana paraevaluar el nivel de conciencia de los participantes.

Los resultados revelaron que lasdosis ms altas de amantadina sonbien toleradas por los nios con LCAy pueden asociarse a una mejora dela recuperacin de la conciencia enlos nios con LCA que se encuentranen estado vegetativo o de concienciamnima.

Beers y cols. (2005)EEUUD&B=21PEDro=5

N=37 Se seleccion a nios con LCA (de 6-16 aosde edad) para participar en un estudio con el finde determinar la eficacia de amantadina junto conterapia neuroconductual. Se les asign al azar arecibir amantadina (n=17) o la asistencia normal(n=10). El tratamiento con amantadina se administren una dosis de 5 mg/kg en los nios de 6-9 aosde edad (dosis mxima de 150 mg/da) y de 5 mg/kg en los pacientes de 10-16 aos (dosis mximade 200 mg/da), dos veces al da durante 12

semanas. Se evalu a los participantes en distintaspruebas de comportamiento y neuropsicolgicas.

Se constat que, en el grupo deamantadina, la puntuacin BRIEFse redujo en 11,5 puntos, mientrasque aument en 4,1 puntos en elgrupo de control. Los nios tratadoscon amantadina mostraron unadisminucin de los comportamientosa las 12 semanas. No hubodiferencias entre los grupos en las

evaluaciones de la funcin cognitiva.

Green y cols. (2004)EEUUCasos y controlesD&B=17

N=54 Los pacientes (intervalo de edad: 3-18aos) recibieron tratamiento con amantadinao sin neuroestimulantes. Se determinaron laduracin de la estancia, la duracin de la amnesiapostraumtica (APT), la puntuacin inicial en laEscala del Rancho Los Amigos (RLA) y la variacinde la puntuacin RLA durante la rehabilitacin,as como las complicaciones y las mejorasdocumentadas.

Cinco pacientes del grupo deamantadina (9%) presentaron efectossecundarios reversibles. El grupo detratamiento empez con puntuacionesRLA ms bajas y presentaronmayores mejoras, p


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Conclusiones

Hay datos cientficos de nivel 1 de que la amantadina

mejora el nivel de conciencia en los nios que han su-

frido una LCA.

Hay datos cientficos de nivel 2 de que el uso de

amantadina puede disminuir la cantidad de comporta-

mientos problemticos en los nios con LCA.Hay datos cientficos de nivel 3 de que la amanta-

dina facilita la recuperacin despus un traumatismo

craneoenceflico.

La amantadina podra mejorar el nivel de conciencia

y facilitar la recuperacin de los nios despus de un

traumatismo craneoenceflico.

8.2. Dexametasona

En el pasado, los estudios del uso de esteroides en adul-tos para los traumatismos craneoenceflicos graves mos-traban resultados contradictorios.

Estudios especficos

Tabla 14. La dexametasona en el traumatismo craneoenceflico grave



PEDro y D&B

Mtodos Resultados

Fanconi y cols.(1988)SuizaECAD&B=20PEDro=3

N=25 Ensayo aleatorizado, controladoy prospectivo con un grupo de niosde 1,8-15,8 aos (media, 7,5) querecibieron dexametasona (1 mg/kg/dadurante 3 das) o placebo.

Los pacientes tratados con dexametasona

presentaron un descenso del cortisolendgeno, mientras que los que no recibierondexametasona mostraron aumentos en 5 vecesdel cortisol libre medio basal. Se comunicuna mayor frecuencia de neumona en elgrupo tratado con esteroides exgenos. No seobservaron diferencias cuantificables en la PIC,otros datos de laboratorio, la duracin de laventilacin ni la Escala de resultados de Glasgow(GOS) a los 6 meses.

Kloti y cols. (1987)Suiza

ECAD&B=17PEDro=3

N=24 Ensayo aleatorizado y controladoen el que se asign aleatoriamente

uno de dos tratamientos a un grupode nios: dexametasona o placebo(control).

Los pacientes que recibieron dexametasonapresentaron una supresin del cortisol endgenoy los controles produjeron cortisol libre en

una cantidad 20 veces mayor. Se cree quelos glucocorticoides no lograron ms efectosbeneficiosos que el cortisol endgeno.

Dearden y cols.,(1986)Reino UnidoECAD&B=20PEDro=7

N=130 Ensayo aleatorizado y controladoen el que se compar el tratamiento condexametasona y placebo en pacientescon lesiones cerebrales. No est clarocuntos de ellos eran nios, ya que elintervalo de edad era de 3 a 79 aos.No se describi claramente la dosisadministrada a los nios.

La Escala de resultados de Glasgow a los 6meses, la PIC media mxima sin estimulacin y latasa de complicaciones (digestivas, pulmonaresy otras complicaciones extracraneales) noalcanzaron diferencias significativas.


Discusin

Los datos peditricos destacan que la dexametasona su-prime la produccin endgena de glucocorticoides, por loque ponen en duda los efectos beneficiosos de los gluco-corticoides exgenos. Estos datos, sumados al estudioaleatorizado y controlado realizado en adultos y nios(Dearden y cols., 1986), que no mostr ninguna diferenciaen los resultados, ponen de relieve la falta de pruebasslidas que respalden el uso de estos frmacos en las

personas con lesiones cerebrales.

Conclusin

Hay datos cientficos de nivel 1, basados en tres ECA,

de que la administracin de dexametasona inhibe la

produccin endgena de glucocorticoides y no tiene

efectos probados sobre la recuperacin despus de

una lesin cerebral.

La administracin de dexametasona inhibe la

produccin endgena de glucocorticoides en los

nios.

La administracin de dexametasona carece de

efectos probados en la recuperacin despus de unalesin cerebral en los nios.


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8.3. Medicacin potenciadora de la dopamina

Estudio especfico

Tabla 15. Medicacin potenciadora de la dopamina en los nios con LCA

Autor / ao / pas /

diseo del estudio /puntuacin D&B

Mtodos Resultados

Patrick y cols. (2006)EEUUECAD&B=19PEDro=6

N=25 Se estratific al azar a nios yadolescentes (de 8 a 21 aos) conTCE y una respuesta baja en funcinde su situacin (estado de concienciamnima o vegetativo) a recibiramantadina y pramipexol para estudiarsi los medicamentos potenciadores de ladopamina podan mejorar la percepcinmental. Se evalu a los participantes antesy despus de la intervencin mediante laEscala del coma y semicoma, el Perfil de

estimulacin neurosensorial de Western y laEscala de valoracin de la discapacidad.

De los 25 nios que empezaron el estudio,tan solo 10 continuaban al final del mismo.Se observaron mejoras en la comparacinentre las medidas iniciales y despus de laintervencin. Los resultados demostraronque las fases de medicacin depararonuna mayor mejora que la ausencia demedicacin en los participantes. Nose observaron diferencias en la tasade respuesta entre la amantadina y el

pramipexol.

Patrick y cols. (2003)EEUUSerie de pacientesD&B=8

N=10 Estudio descriptivo retrospectivo delas historias clnicas de pacientes con unaLCA y una tasa de respuesta baja (7, TCE;1, ictus; 1, anoxia; 1, encefalitis) que habansido tratados con un agonista dopaminrgico(amantadina, pramipexol, bromocriptina,levodopa, metilfenidato). El tratamiento seintrodujo una media de 52,5 das despusde la lesin y tuvo una duracin media de39 das.

Se evalu el Perfil de estimulacinneurosensorial de Western (WNSSP) en las24 horas siguientes al ingreso, 3 das antesde recibir la medicacin (momento basal)y, posteriormente, 15, 26 y 43 despusdel comienzo (por trmino medio). Lasevaluaciones WNSSP finales mejoraronsignificativamente con respecto al momentobasal (p


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Estudios especficos

Tabla 16. Intervenciones con metilfenidato en nios con LCA



PEDro y D&B

Mtodos Resultados

Mahalick y cols.(1998)EEUUECAPEDro=7D&B=23

N=14 Estudio doble ciego, controlado con placebo yde grupos cruzados de pacientes (de 5 a 14 aos)tratados con 0,3 mg/kg de metilfenidato dos veces alda o placebo durante 2 semanas.

Se constat una diferenciasignificativa en el rendimiento entareas de atencin y concentracinentre el frmaco y el placebo(alfa=0,05).

Williams y cols.(1998)EEUUECAPEDro=8D&B=19

N=10 Estudio doble ciego, controlado y retrospectivode pacientes de 8 a 16 aos y con un peso de 20a >32 kg que recibieron 5-10 mg de metilfenidato oplacebo dos veces al da durante 2 semanas. Lasdosis del medicamento se ajustaron en relacin conel peso del nio, de tal modo que los que pesaban 20kg recibieron 5 mg y as sucesivamente. Los pacientesparticiparon en el estudio durante 2 semanas.

No se observaron diferenciassignificativas entre el momentobasal y el final del tratamiento/placebo en las variables dememoria, atencin, comportamientoy velocidad de procesamiento.

Hornyak y cols.(1997)EEUUSerie de pacientesD&B=11

N=10 Estudio retrospectivo de nios con TCEmoderado o grave tratados con metilfenidato paracorregir problemas cognitivos y conductuales. Endos casos se utiliz para estimular a pacientes conrespuesta mnima.

Se observ una mejora significativadel nivel de atencin y de lasfunciones cognitiva y conductual.


Discusin

Mahalick y cols. (1998) utilizaron una serie de tareas neu-

roconductuales de atencin y concentracin para evaluara 14 nios despus de una lesin cerebral. Se comunicuna mejora significativa del rendimiento en las tareas deatencin y concentracin. Se emple un diseo controladoretrospectivo, si bien el tiempo transcurrido desde la lesinvari entre 1 y 60 meses. Es posible que durante esteperiodo del estudio se produjera una recuperacin rpiday activa.

Williams y cols. (1998), en un estudio doble ciego,controlado y retrospectivo, no observaron diferencias sig-nificativas en el comportamiento, la atencin, la memoriani la velocidad de procesamiento. Los sujetos de este es-tudio tenan entre 5 y 16 aos y la medicacin adminis-trada vari con el peso, de modo que los que pesabanmenos de 20 kg solo recibieron 5 mg dos veces al da. Losde mayor peso recibieron una dosis ms alta de medica-cin, siendo la dosis mxima administrada de 10 mg dosveces al da. Al igual que en muchos estudios peditricos,el nmero de pacientes fue pequeo (n=10). Tambin seobserv una variabilidad significativa en el tiempo transcu-rrido desde la lesin. Seis pacientes se encontraban en losdos primeros aos despus de la lesin, periodo en el quees ms probable un cambio rpido; en cuatro casos, ha-ban pasado ms de dos aos desde la lesin. Dadas lasdificultades para determinar el alcance de la lesin (leve ograve), las diferencias en el tiempo transcurrido desde lalesin y el reducido tamao de la muestra, los resultadosde este estudio no parecen concluyentes.

Los resultados de Hornyak y cols. (1997) indicaronque la introduccin de metilfenidato mejor la funcin cog-

nitiva/conductual despus de un traumatismo craneoence-flico. Esta interpretacin, sin embargo, se bas en losdatos cualitativos de una revisin retrospectiva de diezhistorias clnicas.

Conclusin

A tenor de dos ECA pequeos y contradictorios, no

existen datos cientficos concluyentes de que las inter-

venciones con metilfenidato mejoren la funcin cogni-

tiva y conductual en los nios despus de una lesin

cerebral adquirida.

Los datos relativos a la eficacia del metilfenidato paramejorar la funcin cognitiva y conductual son

contradictorios en los nios.

9. REHABILITACIN MOTORA DELOS NIOS QUE HAN SUFRIDOUNA LESIN CEREBRAL

Se evaluaron la recuperacin de la marcha, la funcinmotora grosera y la funcin de las manos en 23 nios conTCE (Khutz-Buschbeck y cols., 2003). Se observaron me-

joras significativas en los nios despus de la lesin ce-rebral; no obstante, segua habiendo diferencias persisten-tes en cuanto a velocidad de la marcha, la longitud de lazancada y la funcin de las manos entre los nios con TCEy los controles 8 meses despus de la lesin.


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9.1. Ortesis

En el nio en crecimiento, a menudo se utilizan las ortesispara evitar la formacin de contracturas mediante la apli-cacin de un estiramiento regular o para mejorar la mar-cha funcional y el uso de las extremidades superiores. Hay

datos obtenidos en modelos animales que respaldan una

falta de crecimiento de los msculos debido a espastici-dad y que subrayan la necesidad del estiramiento muscu-lar para favorecer el crecimiento (Ziv y cols., 1984). Estainformacin se cita a menudo para respaldar el uso deortesis en los nios con espasticidad. Apenas hay datosrelativos a los efectos de la aplicacin de ortesis en los

nios con traumatismo craneoenceflico.

Estudio especfico

Tabla 17. Uso de ortesis en los nios con LCA

Autor / Ao / Pas /


Corn y cols. (2003)Reino UnidoCasos clnicosSin puntuacin

N=2 Nios con un traumatismocraneoenceflico participaron en un estudioen el que se evalu el efecto de una frulade licra, de tipo segunda piel, en unaextremidad superior, utilizada en el colegio

(6,5 h/da), sobre la calidad del movimientode la extremidad superior.

Los resultados revelaron que un niopresent mejoras importantes solo durantela fase de uso de la frula (p


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Discusin

Van Rhijn y cols. (2005) analizaron los efectos de la toxinabotulnica de tipo A (TXB-A), un tratamiento relativamentenuevo utilizado para controlar la espasticidad, en nioscon una lesin cerebral adquirida. Se asign a 21 pacien-tes a uno de tres grupos en funcin de sus grados varia-

bles de deterioro funcional para comprobar si el trata-miento con TXB-A mejoraba su estado clnico ofuncionalidad: el grupo 1 estaba formado por nios peque-os con tetraparesia espstica y disminucin del nivel deconciencia; el grupo 2, por nios y adolescentes con unnivel de conciencia normal y espasticidad incmoda delas extremidades superiores; y el grupo 3, por nios yadolescentes con un nivel de conciencia normal y espas-ticidad de las extremidades inferiores. Inicialmente, todoslos grupos mostraron mejoras de la espasticidad, la go-niometra y las evaluaciones de objetivos teraputicos glo-bales, con un riesgo mnimo de efectos secundarios. Las

inyecciones intramusculares de TXB-A pueden conside-rarse un tratamiento eficaz para los nios con lesiones

cerebrales graves, especialmente en combinacin conortesis y programas de ejercicios funcionales especficos.

Conclusin

Hay datos cientficos de nivel 4 de que la toxina botul-

nica de tipo A (TXB-A) es un tratamiento eficaz para los

nios y adolescentes con espasticidad de las extremi-

dades superiores

La toxina botulnica de tipo A (TXB-A) mejora

eficazmente la espasticidad de las extremidades

superiores en los nios y adolescentes despus de

una lesin cerebral.

9.3. Terapia del movimiento inducido por restriccin

La terapia del movimiento inducido por restriccin(TMIR)ha recibido una atencin cada vez mayor en la bibliografa

como posible tratamiento de la parlisis cerebral en losnios y del ictus en poblaciones adultas.

Estudio especfico

Tabla 19. Terapia del movimiento inducido por restriccin (TMIR) en nios con LCA

Autor / ao / pas /

diseo del estudio /

puntuacin D&B

Mtodos Resultados

Katz-Leurer y cols.(2009)ECAD&B=21PEDro=7

N=20 Se asign aleatoriamente a 10 nioscon un traumatismo craneoenceflico y a10 con parlisis cerebral (7-13 aos) a dosgrupos: tratamiento con ejercicios o control.Los participantes en el grupo de tratamientorealizaron sus actividades cotidianasnormales con adicin de un programa deejercicio, mientras que el grupo de controlcontinu con sus actividades cotidianashabituales. Los criterios de valoracin fueronla prueba de cronometrada levantarse ycaminar (Time Up and Go) y la prueba dealcance funcional.

Despus de la intervencin, el grupo detratamiento obtuvo una puntuacin media 3-4cm mayor en la prueba de alcance funcionalen comparacin con el momento basal.Adems, el grupo de tratamiento presentuna reduccin de 1,6 2,1 segundos enla prueba cronometrada de levantarse ycaminar. Se observaron mejoras generalesdel equilibrio en el grupo de tratamiento.

Karman y cols.(2003)

EEUUAntes-despusD&B=12

N=7 Nios (de 7-17 aos; 3 traumatismos, 2MAV, 2 ACV) con hemiparesia debida a una

lesin cerebral se sometieron a un ciclo deTMIR en las extremidades superiores paravalorar la variacin de la funcin.

Se dise y aplic un programa de TMIRviable para LCA peditricas. Se comunic

una mejora del uso y la calidad delmovimiento con las puntuaciones AAUT,AOU y QOM.


Discusin

En un ECA realizado por Katz-Leurer y cols. (2009), losresultados revelaron que un programa de ejercicios domi-ciliarios logr mejorar la funcin motora en nios con TCEy parlisis cerebral (PC). En las comparaciones despusde la intervencin, el grupo de tratamiento haba mejoradoen 3-4 cm en la prueba de alcance funcional y presentuna reduccin de 1,6 2,1 segundos en la prueba crono-metrada de levantarse y caminar. En el grupo de trata-miento, el equilibrio present una mejora global.

Karman y cols. (2003) describieron la metodologa deuso de esta tcnica en nios con hemiparesia secundaria auna LCA. Como mnimo, los pacientes tenan que demostrarla capacidad de mover la extremidad superior hemipar-sica y realizar una tarea durante 3 minutos. Se les introdujoen un programa centrado en el nio de reciente diseo queabordaba los aspecto

14. INTERVENCIONES PEDIÁTRICAS EN LA REHABILITACIÓN DE LESIONES CEREBRALES ADQUIRIDAS

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