13è Curs de formació per a metges residents de Pneumologia a Catalunya

SOCAP

Dra. Roser Costa SolàMetge Adjunt Servei de Pneumologia

Hospital Universitari MútuaTerrassa

MALALTIES

OCUPACIONALS

RESPIRATÒRIES

Incidència de MOR a diferents

regions Espanya. 2003Rate (cases reported per million person-years)

Asturias Catalonia Navarre All

Asthma (excluding RADS) 35.55 51.61 161.37 57.16

Pneumoconiosis 222.98 3.33 26.03 28.23

Rhinitis 6.46 24.14 0.00 20.66

Acute inhalation 16.16 22.47 5.21 20.66

Benign pleural disease 22.62 6.24 83.29 13.08

Asbestosis 6.46 9.16 0.00 8.26

Mesothelioma 9.69 4.16 10.41 5.16

RADS 0.00 5.83 5.21 5.16

Infectious disease 0.00 5.41 0.00 4.48

Lung cancer 12.93 1.25 15.62 3.44

Allergic alveolitis 6.46 1.66 20.82 3.44

Chronic bronchitis 0.00 1.25 0.00 1.03

Others 3.23 14.98 0.00 12.74

All 342.55 151.49 327.95 183.52

Orriols R. Reported occupational respiratory diseases in three

Spanish regions. Am Journal of Industr Med. 2010.

MALALTIA 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 TOTAL

Asma Oc (- RADS) 124 159 123 153 118 161 111 949

RADS 14 19 20 16 11 16 9 105

M. pleural no malign 15 16 20 17 22 28 46 164

393Asbestosi 22 15 26 16 15 28 25 147

Mesotelioma 10 5 14 6 14 17 16 82

Rinitis 58 49 55 35 55 54 44 350

Inhalacions agudes 54 47 41 46 38 29 25 280

Pneumoconiosis 8 16 15 10 14 15 20 98

Bronquitis crònica 3 14 3 9 6 16 8 59

Infecció broncopulm 13 1 2 14 2 8 11 51

AAE 4 2 3 13 4 9 11 46

Càncer broncopulm 3 5 10 5 6 5 3 37

Altres 36 52 42 46 46 34 31 287

TOTAL 364 400 374 386 351 420 360 2655

Mitja

136

15

23

21

12

50

40

14

8

7

7

5

41

379

Incidència anual de MOR

a Catalunya

1054

Asma relacionada

amb la feina

Asma ocupacional

(AO)

Asma exacerbada

a la feina

Asma induïda per

sensibilitzants

Asma induïda per

irritants

Diagnosis and management of work-related asthma: American college of

chest physicians consensus statement. Tarlo S et al. Chest 2008.

ASMA OCUPACIONAL

Classificació Asma ocupacional

Limitació variable al flux aeri i/o hiperreactivitat bronquial conseqüència de la exposició laboral.

1) AO Induïda per sensibilitzants o immunològica.

Mecanisme immunològic període de latència

La simptomatologia es repeteix posteriorment a l’entrar en contacte amb l’agent sensibilitzant.

2) AO Induïda per irritants o no immunològica.

Mecanisme irritant +/- període de latència

No es reprodueix al entrar en contacte amb l’agent que el va produir a dosis no irritants.

1) AO Induïda per sensibilitzants o

immunològica.

1.1) AO immunològica per substàncies d’alt pes

molecular (APM):

La majoria de les substàncies d’APM que causen AO són

proteïnes o glicoproteïnes de procedència animal o vegetal

que actuen a través de un mecanisme mediat per IgE.

1.2) AO immunològica per substàncies de baix pes

molecular (BPM):

La majoria de substàncies químiques de BPM causants

d’AO actuen a través de un mecanisme immunològic no

mediat per IgE.

AO per agents APM. Tipo Agente Producto/ocupación/industria

CEREALES Trigo, cebada, centeno, avena, maíz,

girasol, soja, etc.

Panadería, panificadora, pastelería, molino,

transporte, agricultura.

FLORES Girasol, decorativas, etc. Floristería, invernadero, jardinero.

SEMILLA O GRANO Café, ricino, guisante, algarrobo,

soja, sésamo, hinojo, etc.

Industria de aceite, industrias y procesadores de

alimentos, panadería, industria de embutidos, etc.

GOMAS Acacia, tragacanto, guta-percha,

guar, arábiga, etc.

Imprenta, industria de gomas vegetales, higienista

dental, etc.

ENZIMAS BIOLÓGICOS Bacillus subtilis, tripsina, papaina,

pepsina, amilasa.

Panadería, industria farmacéutica, plástico y

detergentes, etc.

HONGOS Aspergillus, cladosporium,

Trichoderma, etc.

Panadería, agricultura, labores domésticas, técnicos,

aserradora, etc.

ANIMALES Rata, cobaya, conejo, etc. Trabajadores de laboratorios.

Vaca, cerdo, gallina, huevo,

lactoalbúmina, caseina, etc.

Agricultores, granjeros, lecherías, carnicerías,

pastelerías, cutidores, etc.

Escarabajo, langosta, cucaracha,

grillo, mosca, mariposa, gusano de

seda, etc.

Museo, laboratorio, pesca, agricultura, cosmética,

entomología, cultivadores de gusanos de seda, etc.

Crustáceos, pescados, coral,

moluscos, etc.

Pescador, granjas marinas, industria de la

alimentación, del coral y del nácar.

OTROS Látex, ácaros, henna. Sanitarios e industria de guantes, condones, etc.,

manipulación de granos, peluquería.

Orriols R. Normativa del asma ocupacional. Arch Bronconeumol 2006.

AO per agents BPM. Tipo Agente Producto/ocupación/industria

PERSULFATOS Sales de persulfato peluquería

DIISOCINATOS TDI, MDI, HDI Poliuretano, barnices plásticos, aislantes, pintura

con pistola

ANHÍDRIDOS ÁCIDOS A.ftálico, A.trimetílico, Hexahidroftálico

A.Tetracloroftálico Dianhidro pirometílico

Plásticos y resinas, adhesivo, industria química,

retardante de llama.

METALES Sales de platino, sulfato de cobalto, sulfato

y sales de cromo, dicromato potásico,

carburo de tungsteno

Refinería de platino, pulidores, pintura cromada

y plateada, curtidores, esmerilado.

ANTIBIÓTICOS Penicilina, espiramicina tetraciclina. Industria farmacéutica.

AMINAS Piperazina, etanolamina,

dimetilproponolamina, etilendiamina,

aminas alifáticas, aminoetanolamina,

hexametilentetramicina.

Industria química, pintura en spray, manufactura

de skis, lacas,fotografía,gomas, soldadura, cables.

MADERAS Cedro rojo, colofonia. Maderas, soldadura electrónica.

MISCELANIA Glutaraldehido, Cianoacrilato,

metilmetacrilato, Polietileno, Cloramina

Polipropileno.

Enfermería/endoscopia,, ortopedia, pegamento,

empaquetado de papel, bolsas plástico,

esterilizador en industria farmacéutica y

alimentaria.

Orriols R. Normativa del asma ocupacional. Arch Bronconeumol 2006.

Agents implicats en AO segons registres

de diferents païsosSWORD

Regne Unit

1997

PROPULSE

Québec

1993

ONAP

França

1999

MOR

Catalunya

2002

FROD

Finlàndia

1998

Farines 9 11,5 20,3 7,5 2,6

Isocianats 14 17,1 14,1 15,5 7,2

Làtex 3 6,6 7,2 6,9 -

Aldehids 4 - 5,9 2,3 -

Persulfats 1 - 5,8 12,1 -

Fustes 6 10,8 3,7 8 3,9

Enzims 1 - 2,8 - -

Animals lab 4 6,6 1,1 4 1,2

Colofoni - - 0,9 4 -

Soldadures 4 6,3 0,8 - 8,8

Altres agents químics 7 3,1 - 16,7 8,5

Productes de neteja 1 - - 8,6 0,3

En percentatge

sobre el totalOrriols R. Reported occupational respiratory diseases in Catalonia.

Occup Environ Med 2006

ISOCIANATS• Ocasionen AO en un 2-10% dels treballadors.

• Malgrat ser ABP es pot determinar la IgE específica: elevada especificitat.

OCUPACIONS:

Fabricació de espumes de poliuretà.

Producció de gomes i adhesius.

Obtenció de resines de poliuretà per la fabricació de pintures i vernissos.

Aplicació de pintures i vernissos.

Cautxú sintètic, tintes de impressió, pegament.

PERSULFATS

• Compostos químics de baix pes molecular.

• Utilitzats:

Perruqueres (decolorants)

Indústria cosmètica, química, farmacèutica, metal·lúrgica,

tèxtil, fotogràfica, alimentària.

• Altres causes d’AO en perruqueres: henna,

paraphenylenediamine, irritants,...

Muñoz X. Occupational Asthma due to Persulfate Salts. Chest 2003.

2.1). Síndrome de disfunció reactiva de las vies aèries

(RADS):

Causada per exposició única a altes dosis de un irritant.

Els símptomes d’obstrucció bronquial apareixen de manera

aguda després de la inhalació i la hiperreactivitat bronquial

persisteix durant mesos o anys. Sol constituir un accident en

el lloc de treball i llocs mal ventilats.

2.2) AO per dosis puntuals altes d’irritants

Però que no produeixen RADS. En discussió

2.3) AO per dosis baixes de irritants:

Es produeix després de repetits contactes amb dosis baixes de

irritants. En discussió.

2) AO Induïda per irritants o no

immunològica.

Ocupaciones Nº pacientes Agentes/Productos

Metalurgia 5

.Ácido sulfúrico (2)

.Metales galvanizados (2)

.Gases derivados de la combustión de goma (1)

.Gases derivados de la fabricación de ladrillos (1)

.Resinas y disolventes (1)

.Peróxido de dicumilo (1)

Limpieza 5

.Hipoclorito sódico (lejía) (2)

.Cloruros (2)

.Desengrasante (2)

.Ácido sulfúrico (1)

.Ácido clorhídrico (salfumán) (1)

.Hexaclorocicloexano (1)

.N-alquildimetilbencilamonio (1)

Emergencias 2 .Humos derivados de incendios (2)

Construcción 2.Gases derivados de soldadura de metales galvanizados (1)

.Gases de fosa séptica (1)

Alimentación 1 .Productos químicos empleados en la producción de embutidos (1)

Papelería 1.Dióxido de cloro (1)

.Anhídrido sulfuroso (1)

Química 1.Resinas (1)

.Colorantes sulfurosos (1)

Sanitaria 1 .Glutaraldehido (1)

RADS

Costa R. Síndrome de disfunción reactiva de las vías respiratorias.

Estudio de 18 casos. Med Clin 2005

ASMA EN NETEJADORES

• Hi ha evidència que les netejadores tenen un risc

més elevat d’asma.

• Principalment les netejadores domèstiques.

• En la majoria el mecanisme és per inhalació

d’irritants a dosis moderades amb pics puntuals.

• En altres casos s’associa a episodis d’accidents de

inhalació massiva de gasos.

• S’ha associat a l’ús de lleixiu, amoníac i sprays.

• Causa també asma previ exacerbat a la feina.

Zock JP. Update on asthma and cleaners.

Curr Opin Allergy Clin Immunol. 2010

ASBEST o AMIANT

- Característiques físico-químiques:

• Elevat punt de fusió (resistència a calor).

• Baixa conductivitat tèrmica

• Resistència a agents químics

• Elevada resistència mecànica

- Tipus:

• Grup Serpentines: Crisotilo (a.blanc)

• Grup Amfíbols: - Crocidolita (a.blau)

- Amosita (a.marró)

- Altres: Antofilita, Tremolita, Actinolita.

M. PLEUROPULMONAR

PER ASBEST

Exposicions a l’asbest:

• Ocupacionals:

• Domèstiques

• Ambientals

Malalties pleuropulmonars

per asbest

1- Lesions pleurals benignes:

1.1- Plaques pleurals

1.2- Fibrosis pleural difusa

1.3- Vessament pleural benigne

1.4- Atelèctasi rodona

2- Asbestosi

3- Mesotelioma pleural

4. Càncer de pulmó

Khalil A-S. Normativa sobre el asbesto y su

patología pleuropulmonar. SEPAR 2004

• Manifestació pleural més freqüent de la exposició.

• Engruiximents fibrohialins circumscrits,

freqüentment calcificats.

• Afecten a la pleura parietal, predominantment

bilateral (costal,mediastínica o diafragmàtica).

• Solen respectar els sins costofrènics.

• Assimptomàtiques

• No repercussió funcional

• Diagnòstic per Rx simple i TC.

• No malignitzen però són indicadores de contacte

amb aminat...

1.1. Plaques pleurals

• Engruiximent fibrós de la pleura visceral de

manera difusa.

• Predomina a camps mitjos e inf.

• Afecta freqüentment els sins costofrènics.

• Sol existir fibrosis pulmonar subpleural.

• Pot donar clínica de dispnea.

• Pot afectar la funció pulmonar (restricció).

• Si IRH es pot plantejar VMNI.

• Decorticació en alguns casos molt puntuals.

1.2. Fibrosis pleural difusa

• Malaltia per asbest més freqüent en els primers 20

anys d’exposició.

• Sol ser unilateral, de predomini esquerre.

• Exsudat serós/serohemàtic. Predomini PMN/linf/eos.

ADA baix i citologia negativa per cèl. malignes.

• Diagnòstic d’exclusió (toracoscòpia)

• Diagnòstic de benignitat: 3 anys de seguiment.

• Evolució: Elevada resolució espontània.

* 1/3 recidiven

* 20% acaben amb fibrosis pleural

* 5% apareix mesotelioma pleural maligne

1.3. Vessament pleural benigne

• Atrapament d’una zona del pulmó perifèric per

retracció de l’engruiximent pleural subjacent.

• Assimptomàtic

• TC: Nòdul o massa pulmonar perifèrica amb

encorbació dels vasos i bronquis des de l’hili

(signe de la cua de cometa).

• PET negatiu

• Etiologies diferents a l’amiant.

1.4. Atelèctasi rodona

2. Asbestosi

• Forma difusa de fibrosis intersticial pulmonar

• Clara relació dosis-resposta.

• Temps de latència (15-20 anys).

• TC: Imatges similars a la NIU, de predomini

subpleural i inicialment a lòbuls inferiors.

• Sol associar-se a lesions pleurals (plaques).

• Símptomes i exploració inespecífics.

• Patró ventilatori restrictiu. Descens de la DLCO.

• Dx: Antecedent d’exposició a amiant important +

signes de fibrosis intersticial difusa.

• Lentament progressiva

• Augment de risc de càncer de pulmó (x 3-5 veg)

• Neoplàsia pleural primària

• Primer cas 1960. Incidència en augment.

• Període de latència molt perllongat: 30- 40 anys

• No és necessària una exposició molt intensa o

perllongada

• No es relaciona amb el tabaquisme

• Es presenta com vessament pleural en el 80%.

Progressió a engruiximent pleural nodular

3. Mesotelioma pleural maligne

• Clínica: Dolor toràcic i dispnea

• Dx: AP (biòpsia pleural / toracoscòpia)

• Tractament quirúrgic en formes molt localitzades (pleuropneomonectomia)

• RT: Sobre els punts de punció

• QT: Cisplatí+antifolat (allarga 3 mesos la supervivència)

• Mitja de supervivència: 9-12 mesos

• Causa de la mort: Progressió local

• Al nostre país causa el 4% de les neoplàsies

broncopulmonars.

• L’exposició a amiant duplica el risc per patir-lo.

• Les persones afectes d’asbestosis tenen un risc

més elevat.

• L’amiant actua sinèrgicament amb el

tabaquisme: efecte multiplicatiu.

• Pot produir-se qualsevol tipus de càncer pulmonar,

el més freqüent l’adenocarcinoma.

4. Càncer de pulmó

MALALTIES PER ASBEST

A CERDANYOLA

• 1907-1997. 1ª fàbrica de fibrociment a Espanya.

• Estudi retrospectiu casos diagnosticats 1970-2006.

• Diagnosticats 559 pacients amb 1.107 casos.

• Patologies: * Plaques pleurals (39%)

* Asbestosis (20%)

* Engruiximent pleural (20%).

• Exposició: * Laboral 71,6%

* Per convivència 10,9%

* Ambiental 17,5%.

Tarrés J. Enfermedad por amianto en una población próxima a una

fábrica de fibrocemento. Arch Bronconeumol 2009

• Incidència mitja de 9,5 casos/100.000 hab/any, amb incidència ascendent.

• Mesotelioma Pleural:

* 8% del total de casos

* Incidencia: 4,7 casos/100.000 hab/any

(incidència en població general de 0,1 a 0,3)

* Un 38% de causa no laboral.

• Carcinoma broncopulmonar:

* 3% del total de casos

* 98% de causa laboral (més exposició).

CONCLUSIONS

L’asma ocupacional és la malaltia ocupacional

més freqüent en els països industrialitzats.

Causa aproximadament el 10-15% dels asmes.

Els isocianats són la causa més freqüent d’AO.

Les plaques pleurals són la manifestació pleural

més freqüent de la exposició a l’asbest.

Asbestosi: És necessària una exposició important.

Mesotelioma: No és necessària una exposició molt

intensa o perllongada. No relació amb tabac.

Asbest + tabac: Risc alt de càncer broncopulmonar

L’asbest pot donar patologia “extra” laboral.

MOLTES GRÀCIES

PER LA VOSTRA

ATENCIÓ