HERNIAS ABDOMINALES 2009

HERNIAS ABDOMINALES EXTERNAS07 de Septiembre – Dr. Funke

Hay hernias abdominales externas, internas, hítales y diafragmáticas, pero hoy nos vamos a referir a las hernias abdominales externas. ¿Cuando uno habla de una hernia? Hay 3 elementos que hay en una hernia abdominal externa.

1.- Orificio2.- Saco3.- Contenido

Definición: Debilidad de la pared abdominal congénita o adquirida por donde protruye un saco con contenido en su interior que pueden ser vísceras o tejido graso peritoneal o preperitoneal.

El contenido puede ser variable; puede ser epiplón, intestino delgado, grueso, apéndice, trompa, ovario, etc. Ósea cualquier del contenido abdominal que tenga la capacidad de movilizarse y exteriorizarse a través de este orificio y estar dentro de este saco. Esto es distinto de lo que se llama evisceración en que no hay un saco, de tal manera de que el hecho de tener contenido intestinal hacia el exterior no significa una hernia, porque tiene que tener estas 3 condiciones.

Aquí hay un pequeño esbozo histórico de lo que se ha significado la cirugía de las hernias que comienza en el 1700, no se olvide que años atrás estaba prohibido hacer disecciones en cadáveres porque se consideraba que era algo que atentaba contra la religiosidad, de modo que los primeros anatomistas tuvieron que hacer todo esto en forma secreta para aprender anatomía. Los diferentes tipos de hernias que se fueron descubriendo con el tiempo, obviamente esto no se lo tienen que aprender de ninguna manera, pero para que tengan una idea de que el manejo de las hernias es de los últimos tiempos de la historia del hombre.

DIVISIÓN TOPOGRÁFICASegún la topografía las hernias se dividen en: Hernias inguinales y crurales, o también le llaman inguino- femorales. Hernias incisionales (Mal llamadas eventraciones) que son hernias que aparecen después de una cirugía

anterior, en que se produce una falla de consolidación de la aponeurosis y se produce una exteriorización por lo tanto de un contenido abdominal hacia el exterior.

Hernias Anteromediales en la zona anterior y media del abdomen, que son las llamadas epigástricas de la línea media o blanca.

Hernias Umbilicales Hernias Posterolaterales que son las hernias de J.L. Petit, que están en la zona alta lateral por sobre la

cresta iliaca, que es una zona de debilidad herniaria, que es muy poco frecuente. Hernias Diafragmáticas, pelvianas e internas: se las puse aquí para que sepan que existen y no las

vamos a tratar en este momento.

No se olviden de que la importancia de las hernias, es que constituyen la cirugía más importante en Chile. Alrededor de 36.000 paciente se operan al año de hernias, mucho más que de apéndice y vesícula. De modo que es la 1º causa de cirugía en el país.

La mayoría de las hernias ocurren en el sexo masculino, porque la mayoría de las hernias es inguinal. La mujer tiene preferentemente hernias de tipo crural, de modo que es menos frecuente las hernias en la mujer.

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La gran mayoría de estas hernias inguinales son de tipo indirectas, ósea son aquellas hernias que ocurren por dentro del cordón espermático. No se olviden que el testículo en la etapa embrionaria esta dentro del abdomen al lado del riñón ambos crecen del mismo germen embrionario y el testículo va descendiendo con el desarrollo embrionario hasta que finalmente sale hace el exterior y se ubica en el escroto y se crea lo que es el conducto peritoneo vaginal.

Entonces es una pequeña zona de debilidad herniana que se manifiesta a veces en el recién nacido porque hay niños que nacen con una hernia inguinal, o posteriormente con los años por fatiga de materiales, es obvio que cuando uno va envejeciendo van fallando la calidad de los tejidos y se van produciendo la aparición a través de estas zonas potencialmente débiles de estas hernias. Igual que en la hernia umbilical en que el cordón se cayó en todos ustedes, y quedo una zona potencialmente débil que se puede manifestar o no debido a una seria de cosas que vamos hablar después.

Las hernias incisionales seria la 2º causa de hernia, después en 3º lugar vendrían las hernias crurales y el resto, J.L.Petit, Obturatriz, etc serian mucho menos comunes.

HERNIAS COMPLICADAS Y NO COMPLICADAS También tenemos hernias que se clasifican en complicadas y no complicadas.

Hernia no complicada es aquella hernia o aumento de volumen que se puede o no reducir y que en algunos casos puede producir un dolor de tipo mediano.

Hernia Complicada: Cuando tiene cualquiera de estas 3 características. Que esté estrangulada Atascada Obstruida

Obstruido el contenido, en este caso el intestino delgado que puede estar dentro del saco, y que impide que progrese y que produce una obstrucción intestinal. Pero el gran problema es la hernia estrangulada, y se dice en los textos de cirugía; que hernia estrangulada es toda hernia que está en el exterior y que tiene gran dolor. Bruscamente el enfermo comienza con un dolor y esa hernia está muy sensible, el enfermo no puede caminar y debe concurrir a urgencia. Y lo primero que uno tiene que entender que una hernia dolorosa de esa magnitud es una hernia estrangulada, ósea con alteración de la irrigación posiblemente del intestino en su interior y que por principio se dice que: “toda hernia complicada es una hernia estrangulada mientras no se demuestre lo contrario”. No podemos perder el tiempo en pensar que está atascada, que esta obstruida y uno tiene un tiempo de manejo no superior a 6 horas para poder resolver el problema y evitar que esta asa que está isquémica se necrose. Yo les dije el otro día lo que era isquemia y lo que era infarto. Aquí también es un infarto al intestino o necrosis de intestino, después de las 6 horas es raro que uno pueda salvar el intestino. Por lo tanto si a uno llega un paciente con una hernia complicada, tiene resolverlo a la brevedad posible. Una vez satisfecho los requisitos mínimos que un paciente debe tener para entrar a pabellón. Solucionado los problemas cardiacos, respiratorios, de coagulación, recuperación hidroelectrolítica y acido básico. A veces se le han preguntado a los alumnos cuanto es el tiempo en operar una hernia complicada, y han dicho que el Dr. Me dijo que había que operarlo a las 6 horas. Todo tiene que hacerse antes de las 6 horas, si es antes de la hora mucho mejor, antes de la media hora mucho mejor. Así que no vayan a decir que yo les enseñado eso xD.

SEGÚN LA CAUSA SE DIVIDEN EN:

Congénitas: las hernias umbilicales, hernias inguinales indirectas se consideran congénitas. Adquiridas: Hernia inguinal directa.

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Pero una hernia directa en hombre en que hay una falla en la fosilla media, en que ustedes saben que esta por dentro de la arteria epigástrica. Se acuerda de la anatomía? Bueno, la fosilla media da origen a la hernia de tipo directa y la fosilla externa es por donde emerge la hernia de tipo indirecta y es ahí donde está la arteria epigástrica que uno la puede visualizar durante la cirugía.

- Cuando uno tiene un saco que nace por dentro de la arteria epigástrica es directa- Si nace por fuera de la arteria epigástrica es una hernia de tipo indirecta.

Otra característica es que la hernia de tipo indirecta va por dentro del cordón, por dentro del cremaster. En cambio la hernia tipo directa va por fuera del cordón, por fuera del cremaster y por dentro la arteria epigástrica. Son relaciones anatómicas que uno tiene que tener muy claro cuando uno ve una hernia.

FACTORES PREDISPONENTES Factor constitucional previo o Genético

Obviamente que hay personas que tienen tejidos más débiles que otros. Todos tenemos factores genéticos, no se olviden que la genética es un 20% de las enfermedades y el ambiente condiciona el 80%. Lo más importante es lo ambiental.

Aumento de la presión intraabdominal ProstatismoEs importante que ustedes sepan que un hombre cuando consulta por hernia inguinal hay que investigar que no tenga factores que condicionen el aumento de la presión intraabdominal, entre ellas la próstata en personas de edad. Por lo tanto aquí el dicho “mejor meter el dedo que meter la pata” vale, porque uno al meter el dedo, hace un tacto y palpa una próstata aumentada de tamaño, tiene que mandar al paciente obviamente primero al urólogo, primero resolver la patología urológica. Y si el paciente también relata que tiene acortamiento del chorro, que al orinar se moja los pantalones, obviamente también primero tiene que ir al urólogo y después tratar la hernia. Porque si usted opera la hernia y si el paciente tiene un prostatismo, el enfermo en el postoperatorio va a tratar de orinar y va a desgarrar los tejidos y va a recidivar la hernia en forma precoz Constipación crónica Puede estar enmascarando un cáncer rectal, también hay que meter dedo, porque hay que descartar que un paciente que tenga una hernia, sea un signo secundario de una enfermedad primaria ya sea de un prostatismo, un tumor de colon, que esté al alcance del dedo de ustedes obvio. Tos CrónicaVer que el paciente tenga o no fenómenos de EPOC, corregir todos los factores condicionantes antes de cualquier cirugía. Obesidad pandemia del siglo XXI Embarazo Tipo de actividad un obrero no es lo mismo que un médico, que está en una actividad bastante

más sedentaria Tumores abdominales Ascitis es secundaria a varias cosas, entre ellas a tumores e insuficiencia hepática

Todos estos son factores condicionantes del aumento de la presión intraabdominal que ustedes tienen que analizar cada uno de estos factores en un paciente que les llegue consultando por una hernia abdominal externa.

CLÍNICA Inspección

Aumento de volumen: es el gran motivo de consulta. Ya les dije que había que examinar al paciente en forma completa bajando los slips, en las mujeres los cuadros, en forma prudente, decente para no causar pudor. No se olviden que las mujeres hacen hernias crurales que tienen muy poca sintomatología de repente.

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¿Han oído hablar de La hernia de Richter? La hernia de Richter es un pellizcamiento lateral del intestino en una hernia crural. Ustedes externamente no lo pueden palpar porque es como chupete de guagua. No produce alteraciones en el tránsito porque no está obstruido, esto si no lo resuelven oportunamente produce una necrosis del asa que está tomada y se perfora y la paciente finalmente hace una peritonitis. De tal manera que es una hernia que es bien difícil de darse cuenta pero si uno es acucioso puede llegar a resolver el problema de forma precoz. Aparece con Valsalva: Las hernias aparecen obviamente con la maniobra de valsalva, desaparecen

con el reposo, aumentan al ponerse de pie. La hernia inguinal en el hombre es mucho más fácil de diagnosticar clínicamente que un una mujer. En el hombre es más fácil porque en su mayoría es meter el dedo por el escroto introducir el pulpejo del dedo en el orificio inguinal externo y poder palpar al aumento de la presión intraabdominal si algo emerge o no desde el conducto inguinal correspondiente.

Signos tróficos o inflamatorios: Puede haber al examen clínico signos tróficos, o sea en el saco herniano pueden aparecer zonas negruzcas, zonas isquémicas, zonas rojizas que son fenómenos tróficos crónicos o inflamatorios agudos, nunca esperar los fenómenos inflamatorios agudos como para decir AH esta hernia esta complicada y tenemos que resolverla de inmediato porque ya llegaron tarde.

Palpación

Reductibilidad o no: el hecho de si hay reductibilidad o no, no es un signo de complicación. En la reductibilidad intensamente dolorosa es la que nos hace sospechar que está complicado porque hay personas que tienen hernias muy crónicas, que tienen epiplón o incluso intestino afuera y que no son capaces de reducirla porque están mucho tiempo fuera “de domicilio” así las llamamos “hernias fuera de domicilio” pero no les duele mayormente, el dolor propio al ponerse de pie, al caminar, si uno aplica el concepto de EVA es un dolor tipo 1 o 2 /10 no es un dolor 8 u 9 EVA que es muy intenso.

Sensibilidad Borborismo o bazuqueo intestinal en su interior: ruido que produce el líquido al moverse dentro

de una cámara de aire.Aquí pueden ver ustedes como emerge por el orificio inguinal superficial. Las hernias inguinales constituyen la gran mayoría de las hernias, más frecuente en varones. El único tratamiento de las hernias es la cirugía. Antiguamente se usaban bragueros que usaban una cosa dura que se apretaba como una pinza de caballo pero obviamente no corrigen el problema. Ya les dije que embriológicamente existe o no la persistencia del conducto llamado peritoneo vaginal, vaginal porque llega a la vaginal del testículo. La gran mayoría de las hernias inguinales son indirectas (54%), las directas son un 33%. Hay un porcentaje de mixtas (13%) en que se combinan en el mismo lado una hernia directa y una indirecta.Hay un 10% de las hernias que son bilaterales, su gran mayoría son unilaterales, más frecuentes a derecha, más frecuente en hombres.

ANATOMÍA

¿Se acuerdan de la anatomía propiamente tal? Yo tampoco pero les voy hacer un esquema.Como punto de referencia en una hernia inguinal y la hernia crural uno tiene la espina iliaca antero superior. Tenemos encima del pubis lo que se llama la espina del pubis. Uniendo a ambos, ¿Qué es lo que hay? El conducto inguinal. Por debajo del ligamento inguinal emergen 3 elementos que se llaman VAN (vena, arteria y nervio). La arteria y el nervio van dentro de una vaina, que se llama vaina de los vasos femorales, no se ven, para poder visualizarlos hay que abrir, así que los cirujanos vasculares cuando van a operar las arterias tienen que

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abrir esta vaina de los vasos femorales. Pero sí lo que esta visible es la vena femoral profunda. Por debajo de esto hay una superficie que se llama la eminencia iliopectinea, cuyo borde interno acá es el ligamento de Cooper. En esta zona uniendo el ligamento inguinal y el ligamento de Cooper, está el ligamento de Gimbernart. Adelantándoles un poquito, en esta zona interna por fuera del ligamento de Gimbernart, por dentro de la vena, por debajo del ligamento inguinal y por arriba del ligamento de Cooper hay una zona débil por donde emerge la hernia crural. Hernia Inguinal

Por arriba del ano, espina del pubis, tenemos la aponeurosis del oblicuo mayor que deja un espacio en la zona inferior, son orificios superficiales (no internos), y por ahí emerge la hernia inguinal. Por lo tanto lo que emerge por arriba y por dentro del ligamento inguinal es la hernia inguinal, y lo que emerge por fuera y por abajo es la hernia crural.

Entonces cuando examinan a un paciente: tocan la espina iliaca antero-superior y trazan una línea con la espina del pubis, hacen pujar al enfermo, lo que salga por abajo y por fuera es una hernia crural, y lo que salga por arriba y por dentro es una hernia inguinal.

A 2 cm. por dentro y por debajo de la espina iliaca antero-superior está el orificio inguinal profundo, por el cual emerge el contenido del cordón. De tal manera que en la zona inguinal tenemos los siguientes elementos:

Pared anterior: Aponeurosis del oblicuo mayor. Pared posterior: Fascia transversal. Borde superior: Tendón conjunto, unión del transverso y el oblicuo menor. Borde inferior: Ligamento inguinal. Contenido: Cordón, por fuera tiene el músculo cremaster y por dentro los elementos del cordón en

el hombre (cordón espermático, conducto deferente, arterias, venas y grupos nerviosos).

Ya les hablé lo que era la hernia inguinal. Ustedes saben que las hernias ahora se preparan laparoscópicamente, desde adentro del abdomen, entonces hay que reducir la hernia hacia adentro y después colocar una malla en la zona donde emerge el orificio, lo que luego se sutura con corchetes especiales y se recubre con peritoneo para que la malla no esté en contacto con el intestino y se pueda producir una reacción a cuerpo extraño, una fistula del intestino, peritonitis, y muerte.

De tal manera que la gran mayoría de las hernias inguinales se sigue operando en forma abierta y no laparoscópica, además el costo es bastante más alto.

HERNIA INGUINAL DIRECTADebilidad de la pared posterior o fascia transversalis, salen por dentro de vasos epigástricos,

corresponde a la fosilla media o triangulo de Hesselbach. Es una hernia adquirida, en personas mayores, no se considera congénita, y se producen por aumento de la presión abdominal. Se ve mucho más en pacientes fumadores, porque el cigarrillo también altera el colágeno, por lo que es condicionante de las hernias en general.

Dato legal (en las Isapres las hernias inguinales Indirectas no las cancelan por considerarse congénitas, porque se consideran NO declaradas, y las Directas si se cancelan por ser adquiridas).

¿DIRECTO O INDIRECTA?Ambas hernias protruyen por el orificio inguinal superficial, encima de la espina del pubis. Se dice

que a la introducción del dedo índice, que se introduce por el escroto en el hombre, uno podría pesquisar si son Directas o Indirectas, ya que si yo meto el dedo en el orificio superficial + Valsalva:

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Indirecta: la hernia me sale desde arriba, entonces me va a tocar la punta del dedo. Directa: si es una hernia directa que toco en el triangulo de Hesselbach me va a tocar la parte de

abajo, el pulpejo del dedo. La verdad es que en toda mi vida nunca lo he podido chequear. Pero para ayudarse esta la Ecografía inguinal. Aunque a veces nos engaña porque también hay

tejido graso que emerge por el orificio inguinal y que no son una hernia, pero al hacer la maniobra de valsalva el tejido emerge hacia el exterior y puede simular una hernia a la ecografía.

Tenemos el problema que una ecografía nos dice que tenemos una hernia, pero clínicamente no encontramos la hernia, es difícil la decisión, sobre todo en el área privada porque se puede prestar para malas interpretaciones, de que uno opera pacientes de más.

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL DE AUMENTO DE VOLUMEN INGUINAL1. Hidrocele: Que haya hidrocele, es decir, líquido a nivel de la túnica vaginal del testículo, por

causa de tipo urológico, y que haya un aumento de volumen que simule una hernia inguino-escrotal, aquellas hernias en que el contenido intestinal desciende hasta el escroto.

2. Adenitis: Otra cosa que a uno también le complica, sobre todo en las hernias crurales, es que haya un aumento de volumen en la zona inguinal, en relación a los vasos femorales, que haya dolor, aumento de volumen, lo cual es muy difícil de diferenciar de una hernia crural.

3. Testículo ectópico: Y tercero, el testículo ectópico, los niños, en que hay una masa en el trayecto inguinal, donde uno no sabe si es una hernia o un testículo ectópico, obviamente la ausencia del testículo en la bolsa, a uno lo orienta a pensar, igual tiene que ir a cirugía porque un testículo ectópico que no se opera a tiempo condiciona a esterilidad, ya que se pierde el testículo, lo que puede llevar a oligoespermia.

TRATAMIENTO QUIRÚRGICO

HERNIA NO COMPLICADA- Tto del saco- Tto del contenido- Tto del anillo reforzamiento de debilidad de pared (malla)

El tratamiento de la hernia siempre es quirúrgico, y en una hernia no complicada, se trata de ver el contenido del saco, reducir el contenido del saco hacia el abdomen, y el tratamiento del anillo, que se hace actualmente en todas las hernias en general, con reforzamiento con malla. Básicamente uno trata el saco hasta la base, reduce el contenido, liga el saco, y encima se pone una malla. Hay dos tipos de mallas, la de Gilbert, que se mete a través del orificio inguinal profundo, y se sutura a la cara anterior o pared posterior, a la fascia transversal. Y existe también la técnica de Liechtenstein, donde se pone una malla simple. Las mallas actualmente son mixtas, hay una parte del contenido del material que es irreabsorbible, que es polipropileno, y la otra parte que es reabsorbible, en uno a tres meses, con el fin de que haya la menor cantidad de tejido extraño que pueda producir reacción a cuerpo extraño, infección. Con esto se evitan las recidivas en las hernias. La técnica de Liechtenstein que fue la primera que comenzó colocando mallas, se desarrollo en estados unidos a partir del año 1990, que comenzaron las primeras publicaciones. Cuando uno opera una hernia sin malla, las posibilidades de recidiva son de un 10%, en cambio, cuando uno opera una hernia con malla, las posibilidades de recidiva, disminuyen a aprox. 0, 2 – 0,5 % , lo que es muy importante, ya que disminuye las reoperaciones, y por lo tanto disminuyen los días de licencia, el costo hospitalario, etc. En Estados Unidos, las compañías de seguro obligan a los cirujanos operar con malla, para evitar tener que operar nuevamente.

HERNIAS CLURALES O FEMORALES- Son generalmente masas pequeñas

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- Debajo del ligamento inguinal y por dentro de los vasos femorales.- Son las que se complican con más frecuencia, porque es un orificio mucho menos extensible, más

rígido y más pequeño, de tal manera que con un esfuerzo, una maniobra de valsalva, es más difícil que regrese, en cambio una hernia inguinal, que es más grande, puede entrar y salir. En general, las hernias con orificios más grandes, tienen menos complicaciones, que las con orificios chicos.

- Frecuentemente en mujeres.

HERNIAS INCISIONALES¿Cuál creen uds que puede ser la complicación más importante que pueden tener en el postoperatorio paciente operado de esta hernia?

- Que aumente la presión intraabdominal, porque ese volumen lo tengo que meter adentro, por lo tanto se elevan los diafragmas, colapsan los pulmones, por lo tanto la complicación más importante es una insuficiencia respiratoria aguda, por lo que estos pacientes deben operarse con el ventilador a la mano, por si se complica. Es por eso, que estos pacientes deben operarse precozmente y no esperar años.

Les dije que una hernia incisionales es diferente a una evisceración, ya que esta última es la salida precoz de contenido abdominal al exterior después de una cirugía abdominal, por diferentes razones, como por ejemplo, el paciente hizo una neumonía y está con tos, pero eso no tiene un saco, ya que para tener un saco necesita un periodo de formación de este contenido, que es peritoneo.

Factores predisponentes Hernias incisionales.- Del cirujano: error técnico de sutura, material de sutura inadecuado. - Del paciente: factores de desnutrición, tto con corticoides, neoplasias, enf. pulmonares crónicas,

que tenga un aumento de la presión abdominal como en una obstrucción intestinal, o una peritonitis.

- De la cirugía: ceromas, infecciones herida operatoria.

HERNIA EPIGÁSTRICA O LÍNEA BLANCA- Está en la línea media, donde confluyen las aponeurosis de los rectos anteriores del abdomen,

desde el ombligo hasta el apéndice xifoide, y que es una zona de debilidad.- mucho más frecuente en el hombre.- Son generalmente hernias pequeñas, uno encuentra un pequeño botón o aumento de volumen

pequeño que puede ser doloroso, y a veces incluso no se pueden palpar, pero producen dolor por que salen del tejido graso preperitoneal, y al hacer fuerza, la persona produce un fenómeno de isquemia, y eso produce dolor. Incluso a veces consultan pensando tener una ulcera duodenal, pero lo que tienen es una hernia epigástrica. Con el uso de la ecografía, uno tiene mayor posibilidad de hacer diagnostico en cosas pequeñas, ya que la ecografía tiene una magnificación mediante unos electrodos especiales, que permite ver cosas pequeñas, hasta de 3 mm.

HERNIA UMBILICAL- Es la persistencia del cierre del cordón umbilical- Se ve fundamentalmente en obesos y embarazadas- Sacos grandes o pequeños- Predisposición al atascamiento, por salida de epiplones en esa zona.- Siempre cuando vayan a operar una hernia umbilical o epigástrica, hay que descartar que no tenga

además una colelitiasis, ya que es el momento de resolverla inmediatamente. Hernia de Spiegel- Está por debajo del arco de Douglas. El recto anterior, tiene dos vainas, y bajo el ombligo

desaparece la vaina posterior y queda solo la vaina anterior. En ese punto de reflexión, se produce el arco de Douglas.

De tal manera, que esta zona está en relación con el borde externo del recto anterior del abdomen y por debajo del arco de Douglas, y se produce una zona de debilidad que está tapada por la aponeurosis

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del oblicuo mayor y menos. Es una hernia difícil de palpar, porque está debajo de las aponeurosis, pero cuando se complica o estrangula, simula una apendicitis aguda, sobre todo a la derecha, y a la izquierda puede simular una diverticulitis.

HERNIAS PELVIANAS- No se pueden diagnosticar externamente- Generalmente se asocian a una peritonitis, en que uno cuando entra a operar una peritonitis de

causa no precisada, se encuentra con que hay un trozo de intestino, que está metido en el orificio obturatriz, y como tiene peritonitis, ya esta necrótico y perforado, por lo que se tiene que exteriorizar el intestino, resecar la zona necrótica y hacer una anastomosis.

- Poco frecuentes

HERNIAS INTERNAS- Congénitas o adquiridas, a veces por adherencias se producen espacios entre el mesenterio por el

cual se pueden meter.- Se producen vólvulos internos, con estrangulación y necrosis.

TRATAMIENTO HERNIAS ABDOMINALES- Tratar factores Predisponentes: EJ. En los obesos, primero solucionar la obesidad, y luego la hernia.- Uso de prótesis- Técnica laparoscópicaPor lo tanto: Resolver el saco Descartar Colelitiasis Evitar recidivas

En las hernias incisionales, las mallas se ponen por dentro del abdomen, las mallas de Proceed, que tienen doble capa, una que se pega a la pared abdominal, que es de polipropileno, y una por fuera, que está en contacto con el intestino, que es una malla de celulosa activada, es para evitar el contacto de la malla con el intestino, lo cual permite, que en los 7-10 primeros días, el peritoneo produzca filtración a través de la malla y produzca una epitelización y formación de peritoneo a nivel de la malla. El problema es que cada malla de Proceed es muy cara, aprox 1 millón de pesos, lo cual encarece mucho la cirugía.

CIRUGÍA DE URGENCIAHernia Complicada

- Hospitalización de urgencia- Sonda nasogástrica descompresiva- Restitución electrolítica y ác. básica- Pabellón de emergencia

Una hernia complicada no significa que esté necrótico el intestino, si uds. operan una hernia complicada precozmente, se pueden encontrar con una isquemia del intestino, en que el intestino se ve cianótico, con hematomas en la zona que esta obstruido, pero uds. Relajan el contenido, abren el orificio, reducen el contenido y ven con el curso de los minutos comienza a recuperar el color, y lo que es más importante para nosotros, comienza a recuperar el peristaltismo. Eso significa que esta viable, y se puede evitar la resección. Si uno tiene dudas, mete el intestino dentro del abdomen, para que tenga cierto nivel de temperatura, o envolver el intestino en compresas con suero tibio, y esperar 10- 20 min a ver si hay recuperación del color y peristaltismo, si no, hay que hacer resección.

Hernia no complicada- Siempre deben ser operadas

- Evaluación de los factores que aumenten la P. Abdominal

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