12. guías para manejo de urgencias tomo ii 2009 (colombia)

1. GUAS PARA MANEJO DE URGENCIAS TOMO II

2. Ministerio de la Proteccin Social Viceministerio de Salud y Bienestar Repblica de Colombia Guas para Manejo de Urgencias 3a Edicin TOMO II Grupo Atencin de Emergencias y Desastres Convenio FEDERACIN PANAMERICANA DE ASOCIACIONES DE FACULTADES [ESCUELAS] DE MEDICINA FEPAFEM 2009 3. Guas para Manejo de Urgencias Tomo II Ministerio de la Proteccin Social 2009. 3a Edicin Bogot, D. C., Colombia ISBN Obra Completa: 978-958-8361-66-6 ISBN Tomo II: 978-958-8361-68-0 DIAGRAMACIN Y DISEO Imprenta Nacional de Colombia DERECHOS RESERVADOS Queda prohibida la reproduccin parcial o total de este documento por cualquier medio escrito o visual, sin previa autorizacin del Ministerio de la Proteccin Social. Advertencia L a Medicina es una ciencia en constante desarrollo. Como surgen diversos conocimientos que producen cambios en las formas teraputicas, los autores y los editores han realizado el mayor esfuerzo en cuanto a que las dosis de los medicamentos sean precisas y acordes a lo establecido en el momento de su publicacin. No obstante, ante la posibilidad de errores humanos y cambios en la medicina, ni los editores ni cualquier otra persona, que haya podido participar en la preparacin de este documento, garantizan que la informacin contenida sea precisa o completa; tampoco son responsables de errores u omisiones ni de los resultados que de las intervenciones se puedan derivar. Por esto, es recomendable consultar otras fuentes de datos, de manera especial las hojas de informacin adjuntas en los medicamentos. No se han introducido cambios en las dosis recomendadas o en las contraindicaciones de los diversos productos; esto es de particular importancia especialmente en los frmacos de introduccin reciente. Tambin es recomendable consultar los valores normales de los exmenes de laboratorio ya que estos pueden variar por las diferentes tcnicas. Todas las recomenda- ciones teraputicas deben ser producto del anlisis, del juicio clnico y la individualizacin particular de cada paciente. Los Editores 4. COORDINADOR EDITORIAL Luis Fernando Correa Serna, MD COMITS EDITORIALES MINISTERIO DE LA PROTECCIN SOCIAL Hugo Albeiro Puerto Granados, MD Andrs Leonardo Viracach Blanco, MD Vctor Hugo Mora, C.S. FEPAFEM Jos Flix Patio Restrepo, MD Martha Lucema Velandia Escobar, Enf. Esp. Jos Nel Carreo Rodrguez, MD Mara Teresa Domnguez, MD Gustavo A. Guzmn, MD Karen V. Ford, MD LVARO URIBE VLEZ Presidente de la Repblica DIEGO PALACIO BETANCOURT Ministro de la Proteccin Social CARLOS IGNACIO CUERVO VALENCIA Viceministro de Salud y Bienestar CARLOS JORGE RODRGUEZ RESTREPO Viceministro Tcnico ANA LUCA NOGUERA TORO Viceministra de Relaciones Laborales (E) ROSA MARA LABORDE CALDERN Secretaria General LUIS FERNANDO CORREA SERNA Coordinador Grupo de Atencin de Emergencias y Desastres 5. Autores Acero Rafael, MD Jefe Seccin Neumologa Departamento de Medicina Interna Hospital Universitario Fundacin Santa Fe de Bogot Bogot, Colombia Aguirre Matallana Diego Andrs, MD Jefe Departamento de Imgenes Diagnsticas Hospital Universitario Fundacin Santa Fe de Bogot Bogot, Colombia Amaya Bernal Oswaldo, MD Departamento de Anestesiologa Hospital Universitario Fundacin Santa Fe de Bogot Bogot, Colombia Andrews Acosta Shirley Paola, MD Departamento de Medicina Interna Hospital Universitario Fundacin Santa Fe de Bogot Bogot, Colombia Arango Enrique, MD Jefe Departamento de Anestesiologa Hospital Universitario Fundacin Santa Fe de Bogot Bogot, Colombia Arias Amzquita Fernando, MD Departamento de Ciruga Hospital Universitario Fundacin Santa Fe de Bogot Bogot, Colombia Ballesteros Jorge, MD Seccin de Psiquiatra Hospital Universitario Fundacin Santa Fe de Bogot Bogot, Colombia Barrios Caldern Margarita, MD Posgrado de Dermatologa Fundacin Universitaria Ciencias de la Salud Hospital San Jos Bogot, Colombia Bautista Alejandro Departamento de Gineco-Obstetricia Universidad Nacional Bogot, Colombia Beltrn Melgarejo Diego Andrs, MD Departamento de Urgencias Hospital Universitario Fundacin Santa Fe de Bogot Bogot, Colombia Bernal Ramrez Mario, MD Decano Facultad de Medicina Universidad de los Andes Bogot, Colombia Bravo Camacho Sonia Luca, MD Seccin de Medicina Interna Hospital de Engativ Seccin de Urgencias Clnica Colombia Bogot, Colombia Buitrago Andrs F., MD Posgrado de Cardiologa Universidad El Bosque Bogot, Colombia Bustos Martnez Yury Forlan, MD Medicina de Emergencias Universidad del Rosario Bogot, Colombia Camacho Durn Fidel, MD Director del Programa de Posgrado de Ciruga de Trax Universidad El Bosque Bogot, Colombia Caas A. Alejandra, MD Unidad de Neumologa, Departamento de Medicina Interna Hospital Universitario San Ignacio Facultad de Medicina Pontificia Universidad Javeriana Bogot, Colombia Carreo Rodrguez Jos Nel, MD Jefe Departamento de Cuidado Intensivo Clnica Universitaria Teletn Cha, Colombia Carrizosa Alajmo Eduardo, MD Jefe Unidad Renal Hospital Universitario Fundacin Santa Fe de Bogot Bogot, Colombia Castao Giovanni, MD Profesor y Jefe Unidad de Oftalmologa Facultad de Medicina Pontificia Universidad Javeriana Hospital Universitario San Ignacio Bogot, Colombia Castillo Salas Juan Carlos, MD Posgrado de Medicina Interna, Seccin de Neumologa Hospital Universitario Clnica San Rafael Bogot, Colombia 6. Guas para manejo de Urgencias 8 Celis R. dgar, MD Departamento de Anestesiologa y Unidad de Cuidado Intensivo Quirrgico Hospital Universitario Fundacin Santa Fe de Bogot Bogot, Colombia Cendales Rey Juan Gabriel, MD Director Tecnologas de Informacin Divisin de Educacin Hospital Universitario Fundacin Santa Fe de Bogot Bogot, Colombia Chalela Mantilla Juan Guillermo, MD Departamento de Medicina Interna, Seccin de Dermatologa Hospital Universitario Fundacin Santa Fe de Bogot Bogot, Colombia Chalela Serrano Soraya, Enf. Enfermera Especialista en Emergencias y Desastres Enfermera Especialista en Oncologa Sociedad Espaola de Cuidados Paliativos Bogot, Colombia Chica Santana Luis Guillermo, MD Posgrado de Endocrinologa Universidad del Rosario Bogot, Colombia Cohen Olivilla Elicer, MD Especialista Medicina de Emergencias Universidad del Rosario Bogot, Colombia Coiffman Felipe, MD Departamento de Ciruga, Seccin de Ciruga Plstica Hospital Universitario Fundacin Santa Fe de Bogot Bogot, Colombia Contreras Rubn Daro, MD Jefe Departamento de Neumologa Hospital Universitario Clnica San Rafael Bogot, Colombia Corts Pramo Carlos Roberto, MD Grupo de Ciruga de Pie y Tobillo Clnica del Country Grupo Pie Diabtico Hospital Central Polica Nacional Bogot, Colombia De la Hoz Jaime, MD Profesor Honorario de Ciruga Universidad Nacional de Colombia Bogot, Colombia Dennis V. Rodolfo, MD, MSc Seccin de Neumologa Departamento de Medicina Interna Hospital Universitario San Ignacio Pontificia Universidad Javeriana Bogot, Colombia Devia Germn, MD Medicina de Emergencias, Universidad del Rosario Bogot, Colombia Daz Campos Andrs, MD Posgrado de Neurologa Universidad El Bosque Bogot, Colombia Daz Juan Carlos, MD Departamento de Anestesiologa y Unidad de Cuidado Intensivo Quirrgico Hospital Universitario Fundacin Santa Fe de Bogot Bogot, Colombia Domnguez Aura, MD Reumatloga CIREI Ltda. Bogot, Colombia Domnguez Torres Mara Teresa, MD Oficina de Recursos Educacionales Federacin Panamericana de Asociaciones de Facultades [Escuelas] de Medicina Fepafem Bogot, Colombia Domnguez Torres Luis Carlos, MD Departamento de Ciruga Hospital Universitario San Ignacio Bogot, Colombia Duperly John, MD, PhD Profesor asociado, Facultad de Medicina Universidad de los Andes Bogot, Colombia Durn Rojas Clara Ins, Enf. MSc Departamento de Urgencias Hospital Universitario Fundacin Santa Fe de Bogot Bogot, Colombia Durn Lpez Hilsen, Enf. Enfermera Jefe Clnica de Heridas Hospital Militar Central Bogot, Colombia Echeverri de Pimiento Sonia, Enf. MSc Enfermera Jefe Servicio de Soporte Metablico y Nutricional Hospital Universitario Fundacin Santa Fe de Bogot Bogot, Colombia 7. Guas para manejo de Urgencias 9 Fajardo Gmez Roosevelt, MD Departamento de Ciruga Hospital Universitario Fundacin Santa Fe de Bogot Jefe Divisin de Educacin Hospital Universitario Fundacin Santa Fe de Bogot Bogot, Colombia Ferrada D. Ricardo, MD Jefe Unidad de Quemados Hospital Universitario del Valle Cali, Colombia Ford Garzn Karen Viviana, MD Oficina de Recursos Educacionales Federacin Panamericana de Asociaciones de Facultades [Escuelas] de Medicina Fepafem Bogot, Colombia Garca Diego, MD Seccin Nefrologa Hospital Universitario Fundacin Santa Fe de Bogot Bogot, Colombia Garca Duperly Rafael, MD Seccin de Ciruga de Colon y Recto Clnica Reina Sofa Bogot, Colombia Garca Gmez Juan Manuel, MD Jefe Seccin Otorrinolaringologa Departamento de Ciruga Hospital Universitario Fundacin Santa Fe de Bogot Bogot, Colombia Garca Herreros Luis Gerardo, MD Jefe Asociado, Departamento de Ciruga Hospital Universitario Fundacin Santa Fe de Bogot Bogot, Colombia Garca Sacipa Wlmar, MD Coordinador Servicio de Alto Riesgo Obsttrico Clnica Partenn Docente Adscrito, Universidad Nacional de Colombia Bogot, Colombia Gmez lvaro, MD Seccin de Otorrinolaringologa Departamento de Ciruga Hospital Universitario Fundacin Santa Fe de Bogot Bogot, Colombia Gmez Flrez Carmen Cecilia Departamento de Medicina Interna Fundacin Cardio Infantil Bogot, Colombia Gmez Jaramillo Csar Felipe, MD Seccin Urologa Hospital Universitario Fundacin Santa Fe de Bogot Bogot, Colombia Gmez Hernando, MD Instructor Asociado Soporte Vital Bsico y Avanzado Bogot, Colombia Gmez Juan Manuel, MD Seccin de Infectologa Hospital Universitario Fundacin Santa Fe de Bogot Bogot, Colombia Gmez Lpez Arley, MD Jefe Unidad de Enfermedades Infecciosas y Medicina Tropical Universidad del Rosario Bogot, Colombia Gmez Meja Mabel, MD Departamento de Medicina Interna Hospital Universitario Fundacin Santa Fe de Bogot Bogot, Colombia Gmez Chantraine Margarita, MD Departamento de Obstetricia y Ginecologa Hospital Universitario Fundacin Santa Fe de Bogot Bogot, Colombia Gracia Guillermo, Odontlogo Departamento de Salud Oral Seccin de Ciruga Maxilofacial Hospital Universitario Fundacin Santa Fe de Bogot Bogot, Colombia Guasca Caicedo Esperanza, Enf. Departamento de Urgencias Hospital Universitario Fundacin Santa Fe de Bogot Bogot, Colombia Guell Camacho Luisa Fernanda, Enf. Coordinadora del Programa de Rehabilitacin Pulmonar Hospital Universitario Fundacin Santa Fe de Bogot Bogot, Colombia Guerra Benedetti Bayron, MD Posgrado Ciruga General Hospital Universitario Fundacin Santa Fe de Bogot Bogot, Colombia Guerrero Forero Mara Clara, MD Seccin de Ciruga Plstica Hospital Universitario Fundacin Santa Fe de Bogot Bogot, Colombia Guerrero Serrano Linda, MD Directora Ejecutiva Fundacin del Quemado Bogot, Colombia Gutirrez de Salazar Myriam, MD Profesora Asociada, Departamento de Toxicologa Facultad de Medicina Universidad Nacional de Colombia Bogot, Colombia 8. Guas para manejo de Urgencias 10 Guzmn Gmez Gustavo Adolfo, MD Instructor ACLS-BLS-PHTLS Salva Corazones DEA-ER- ATC- PLA Export Fundacin para las Amricas Oficina de Recursos Educacionales Federacin Panamericana de Asociaciones de Facultades [Escuelas] de Medicina Bogot, Colombia Guzmn Mora Fernando, MD Cirujano Cardiovascular Magistrado Tribunal Nacional de tica Mdica Bogot, Colombia Hidrovo Vctor, MD Seccin Hepatologa Clnica de Marly Bogot, Colombia Horlandy Laura Marcela, MD Medicina de Emergencias, Universidad del Rosario Bogot, Colombia Jaramillo Antonio Carlos, MD Director Instituto de Virologa y Enfermedades Infecciosas Profesor Universidad El Bosque Bogot, Colombia Jaramillo Jaramillo Mnica, MD Instituto de Enfermedades Cardiovasculares Hospital Universitario Fundacin Santa Fe de Bogot Bogot, Colombia Juregui Edwin, MD Reumatlogo CIREI Ltda. Bogot, Colombia Jimnez Haag Rosemary, MD Posgrado Anestesiologa y Reanimacin Universidad El Bosque Bogot, Colombia Jimnez Hakim Enrique, MD Jefe Seccin Neurociruga Hospital Universitario Fundacin Santa Fe de Bogot Bogot, Colombia Jimnez Quijano Andrs, MD Posgrado Ciruga de Trax, Universidad El Bosque Hospital Santa Clara Bogot, Colombia Jimnez Sandra Juliana, MD Seccin de Nefrologa, Departamento de Medicina Interna Hospital Universitario Fundacin Santa Fe de Bogot Bogot, Colombia Kattah William, MD Jefe Seccin de Endocrinologa Departamento de Medicina Interna Hospital Universitario Fundacin Santa Fe de Bogot Bogot, Colombia Latiff Conde Alfonso, MD Seccin Urologa Hospital Universitario Fundacin Santa Fe de Bogot Bogot, Colombia Leal Garca Efram, MD Departamento de Ortopedia y Traumatologa Hospital Universitario San Ignacio Facultad de Medicina, Pontificia Universidad Javeriana Bogot, Colombia Len Silva Javier, MD Seccin de Psiquiatra Hospital Universitario Fundacin Santa Fe de Bogot Bogot, Colombia Lizcano Losada Fernando, MD, PhD Profesor Asociado, Facultad de Medicina Universidad de la Sabana Endocrinlogo Asociado, Fundacin Cardio Infantil Bogot, Colombia Londoo Schimmer Eduardo, MD Jefe Departamento de Ciruga Servicio de Ciruga de Colon y Recto Hospital Universitario Fundacin Santa Fe de Bogot Bogot, Colombia Lpez Alba Lucy Carolina, Enf. Enfermera Jefe Departamento de Urgencias Hospital Universitario Fundacin Santa Fe de Bogot Bogot, Colombia Lpez Ramos Hugo Servicio de Urologa Clnica del Country Bogot, Colombia Lozano Constanza, Odontloga Departamento de Salud Oral Seccin Ciruga Maxilofacial Hospital Universitario Fundacin Santa Fe de Bogot Bogot, Colombia Lozano Sandra Luca, MD Coordinadora Programa de Tecnologa en Atencin Prehospitalaria Facultad de Ciencias de la Salud Universidad del Valle Secretaria General Asociacin Colombiana de Atencin Prehospitalaria Instructora Prehospitalaria ACAPH (Colombia) Cali, Colombia Luengas Ramrez Luisa Mara, Enf. Enfermera Jefe Hospitalizacin Medicina Interna Hospital Universitario Fundacin Santa Fe de Bogot Bogot, Colombia 9. Guas para manejo de Urgencias 11 Maldonado Javier Daro, MD Jefe Seccin de Ciruga Cardiovascular Hospital Universitario Fundacin Santa Fe de Bogot Bogot, Colombia Martnez Carlos El, MD Ex Jefe Unidad de Cuidado Intensivo Mdico Seccin de Neumologa Hospital Universitario Fundacin Santa Fe de Bogot Bogot, Colombia Mayor Luis Carlos, MD Seccin de Neurologa Hospital Universitario Fundacin Santa Fe de Bogot Bogot, Colombia Menndez R. Salvador, MD Posgrado Medicina de Emergencias Universidad del Rosario Bogot, Colombia Mercado Pedroza Manuel Esteban, MD Profesor Asociado Departamento de Obstetricia y Ginecologa Universidad Nacional de Colombia Bogot, Colombia Milln Ana, MD Departamento de Psiquiatra Clnica Reina Sofa Bogot, Colombia Mojica Muoz Elisa, MD Hospital de Puerto Colombia Puerto Colombia, Atlntico Mojica Pearanda Manuel, MD Profesor Titular de Gastroenterologa Universidad Libre de Barranquilla Vicepresidente Asociacin Colombiana de Hepatologa Barranquilla, Colombia Montaez Puentes Zenaida M., Enf. Enfermera Especialista en Cardiorrespiratorio Fundacin Cardio Infantil Bogot, Colombia Montenegro Zapata Martha Helena, MD Seccin de Oftalmologa Hospital Universitario Fundacin Santa Fe de Bogot Bogot, Colombia Montoya Enrique, MD Seccin de Cardiologa Departamento de Medicina Interna Hospital Universitario Fundacin Santa Fe de Bogot Bogot, Colombia Morales Gonzlez lvaro, MD Seccin Neumologa Departamento de Medicina Interna Hospital Universitario Fundacin Santa Fe de Bogot Bogot, Colombia Morales Uribe Carlos Hernando, MD Departamento de Ciruga Facultad de Medicina Universidad de Antioquia Hospital Universitario de San Vicente de Pal Medelln, Colombia Moreno Escalln Bernardo, MD Seccin Ginecologa y Obstetricia Hospital Universitario Fundacin Santa Fe de Bogot Bogot, Colombia Moyano Jairo, MD Clnica de Dolor y Cuidado Paliativo Departamento de Anestesia Hospital Universitario Fundacin Santa Fe de Bogot Bogot, Colombia Mller Edith ngel, MD Profesora Asociada Departamento de Obstetricia y Ginecologa Universidad Nacional de Colombia Instituto Materno Infantil Bogot, Colombia Nassar Bechara Ricardo, MD Jefe Seccin Ciruga Mnimamente Invasiva Departamento de Ciruga Hospital Universitario Fundacin Santa Fe de Bogot Bogot, Colombia Novoa Candia Mnica Paola, MD Seccin de Dermatologa Fundacin Universitaria Ciencias de la Salud Hospital San Jos Bogot, Colombia Olmos Olmos dgar, MD Jefe Servicio de Dermatologa Hospital San Jos Bogot, Colombia Orozco Vlez Jorge Luis, MD Unidad de Neurociencias Fundacin Valle del Lili Cali, Colombia Orztegui Vctor, MD Posgrado de Otologa Otoneurologa Fundacin Universitaria de Ciencias de la Salud Hospital San Jos Bogot, Colombia Ospina Londoo Jorge Alberto, MD Profesor Asociado Departamento de Ciruga Universidad Nacional de Colombia Director Mdico, Clnica del Country Bogot, Colombia 10. Guas para manejo de Urgencias 12 Ortiz Peralta Juliana, MD Posgrado de Dermatologa Fundacin Universitaria de Ciencias de la Salud Hospital San Jos Bogot, Colombia Osuna dgar, MD Profesor Titular Facultad de Medicina Universidad Nacional de Colombia Bogot, Colombia Otero Nubia, MD Posgrado de Otologa Otoneurologa Fundacin Universitaria de Ciencias de la Salud Hospital San Jos Bogot, Colombia Otero Ruiz Efram Seccin de Endocrinologa Departamento de Medicina Interna Hospital Universitario Fundacin Santa Fe de Bogot Bogot, Colombia Pacheco Susana, MD Mdico General Universidad del Rosario Hospital Universitario Fundacin Santa Fe de Bogot Bogot, Colombia Patio Restrepo Jos Flix, MD Profesor Honorario de Ciruga Universidad Nacional de Colombia Profesor Titular Facultad de Medicina, Universidad de los Andes Jefe Honorario, Departamento de Ciruga Hospital Universitario Fundacin Santa Fe de Bogot Bogot, Colombia Pavia Albor Jacqueline Patricia, MD Seccin de Neumologa Hospital Universitario Fundacin Santa Fe de Bogot Bogot, Colombia Pauwels Andrs, Odontlogo Departamento de Salud Oral Seccin Ciruga Maxilofacial Hospital Universitario Fundacin Santa Fe de Bogot Bogot, Colombia Pedraza Yepes Jaime, MD Departamento de Ortopedia Hospital Universitario Fundacin Santa Fe de Bogot Bogot, Colombia Pea Quiones Germn, MD Profesor Titular de Neurociruga, Universidad El Bosque Vicepresidente Academia Nacional de Medicina de Colombia Bogot, Colombia Pearanda Sanjun Augusto, MD Seccin de Otorrinolaringologa Hospital Universitario Fundacin Santa Fe de Bogot Bogot, Colombia Prez Montagut Luis Francisco, MD Departamento de Ciruga, Facultad de Medicina Universidad de Antioquia Hospital Universitario San Vicente de Pal Medelln, Colombia Pesantez Rodrigo, MD Departamento de Ortopedia Hospital Universitario Fundacin Santa Fe de Bogot Bogot, Colombia Pimiento Jos Mario, MD Posgrado de Ciruga Hospital St. Marys- Yale University Affiliate Waterbury, CT, USA Pineda Bonilla Freddy, MD Ciruga General Clnicas Saludcoop y Caprecom Ibagu, Colombia Pinilla Alarcn Maribel, Lic. Docente Pontificia Universidad Javeriana Bogot, Colombia Pinzn Navarro Martn, MD Seccin Otorrinolaringologa Hospital Universitario Fundacin Santa Fe de Bogot Bogot, Colombia Posada Villa Jos A., MD Consultor Salud Mental Grupo Atencin de Emergencias y Desastres Ministerio de la Proteccin Social Bogot, Colombia Prada Gaviria Diana Mara Seccin de Neurologa Hospital Central de la Polica Bogot, Colombia Prada Guillermo, MD Jefe Seccin de Enfermedades Infecciosas Departamento de Medicina Interna Hospital Universitario Fundacin Santa Fe de Bogot Bogot, Colombia 11. Guas para manejo de Urgencias 13 Puentes Beltrn Wilfredo, MD Posgrado de Anestesiologa y Reanimacin Universidad El Bosque Bogot, Colombia Quintero Laureano, MD Seccin de Ciruga Plstica Hospital Universitario del Valle Profesor de Ciruga, Universidad del Valle Cali, Colombia Rey Rubiano Adriana Margarita, MD Mdico Internista, Universidad El Bosque Unidad de Cuidado Intensivo y Urgencias Hospital Universitario Fundacin Santa Fe de Bogot Bogot, Colombia Reyes Juan Carlos, MD Departamento de Ciruga Hospital Universitario Fundacin Santa Fe de Bogot Bogot, Colombia Rivera Castro Sandra Piedad, Enf. Enfermera, Fundacin Clnica Valle del Lili Cali, Colombia Rivera Toquica Alex, MD Seccin de Cardiologa, Departamento de Medicina Interna Unidad de Cuidado Intensivo Mdico Hospital Universitario Fundacin Santa Fe de Bogot Bogot, Colombia Rivero Rapalino scar Mauricio, MD Departamento de Imgenes Diagnsticas Hospital Universitario Fundacin Santa Fe de Bogot Bogot, Colombia Roa Jairo H., MD, MSc Jefe Departamento de Medicina Interna Hospital Universitario Fundacin Santa Fe de Bogot Bogot, Colombia Roa S. Ximena, MD Posgrado de Urologa Universidad del Rosario Bogot, Colombia Rodrguez Gil Hilda Cristina, MD Posgrado de Medicina de Emergencias Universidad del Rosario Bogot, Colombia Rodrguez Leguizamn Giovanni Antonio, MD Investigador de la Unidad de Medicina Tropical y Enfermedades Infecciosas Universidad del Rosario Bogot, Colombia Rodrguez Luis Martn, MD Departamento de Ginecologa y Obstetricia Hospital Universitario Fundacin Santa Fe de Bogot Bogot, Colombia Rodrguez Ortegn Luis Martn, MD Instituto Materno Infantil Universidad Nacional de Colombia Bogot, Colombia Rodrguez Quintero Mnica Fisioterapeuta Seccin de Neumologa Hospital Universitario Fundacin Santa Fe de Bogot Bogot, Colombia Rodrguez Acosta Nadiezhda, MD Departamento de Obstetricia y Ginecologa Hospital Universitario Fundacin Santa Fe de Bogot Bogot, Colombia Roversi Alvarado Mara de los ngeles, MD Departamento de Anestesiologa Clnica San Jos de Ccuta Ccuta, Colombia Rubiano Andrs M., MD Fellow Neurotrauma y Cuidado Crtico (AANS) Miembro Consultor Comit de Trauma y Sistemasde Emergencia (OMS) Presidente Asociacin Colombiana de Atencin Prehospitalaria Ruiz Parra Ariel Ivn, MD Profesor Departamento de Obstetricia y Ginecologa Universidad Nacional de Colombia Bogot, Colombia Ruiz scar, MD Reumatlogo CIREI Ltda. Bogot, Colombia Salas Lucas Andrs, MD Divisin de Salud Comunitaria Hospital Universitario Fundacin Santa Fe de Bogot Bogot, Colombia Salazar Beltrn Luz Dary, Enf. Coordinadora de Urgencias Fundacin Cardio Infantil Bogot, Colombia Salcedo Jorge, MD Jefe Departamento de Urgencias Fundacin Cardio Infantil Bogot, Colombia Salcedo Vlez Patricia, MD, MSc Medicina Interna, Microbiologa Profesora invitada, Universidad de la Sabana Cha, Colombia 12. Guas para manejo de Urgencias 14 Snchez Angarita Jacinto, MD Profesor Departamento de Obstetricia y Ginecologa Universidad Nacional de Colombia Bogot, Colombia Snchez David Carlos, MD Profesor Asociado, Universidad El Bosque Departamento de Medicina Interna Bogot, Colombia Snchez Yaneth, Enf. Instituto Nacional de Cancerologa Bogot, Colombia Saravia Gmez Jaime, MD Profesor Honorario Facultad de Medicina Universidad Nacional de Colombia Infectlogo, Fundacin Hospital San Carlos Bogot, Colombia Sarmiento Karina, Odontloga Departamento de Salud Oral Seccin Ciruga Maxilofacial Hospital Universitario Fundacin Santa Fe de Bogot Bogot, Colombia Segura Evan Ketty M. Coordinadora de Terapia Respiratoria Seccin de Neumologa Hospital Universitario Fundacin Santa Fe de Bogot Bogot, Colombia Serrano Acevedo Adolfo, MD Seccin Urologa Hospital Universitario Fundacin Santa Fe de Bogot Bogot, Colombia Sierra A. Fernando, MD, MSc Jefe, Seccin Gastroenterologa Departamento de Medicina Interna Hospital Universitario Fundacin Santa Fe de Bogot Bogot, Colombia Solano Mario Jaime, MD Jefe Servicio de Endoscopia Digestiva Departamento de Ciruga Hospital Universitario Fundacin Santa Fe de Bogot Bogot, Colombia Sussmmann P. Otto A. Jefe de Infectologa Fundacin Abood Shaio Profesor Infectologa Universidad del Rosario Bogot, Colombia Tarazona Jos Luis, MD Departamento de Ginecologa y Obstetricia Hospital Universitario Fundacin Santa Fe de Bogot Bogot, Colombia Tobas Edgardo, MD Reumatlogo CIREI Ltda. Bogot, Colombia Tobn Acosta Luis Ignacio, MD Seccin de Vascular Perifrico Universidad de Antioquia Hospital Universitario San Vicente de Pal Medelln, Colombia Torres Crdoba Sandra Mara del Pilar, Lic. Enfermera Jefe Clnica de Heridas Hospital Universitario Fundacin Santa Fe de Bogot Bogot, Colombia Traub Dieter, MD Urlogo, Clnica del Country Bogot, Colombia Trivio Diego, MD Servicio de Trasplantes de rganos y Servicio de Ciruga Hepatobiliar Departamento de Ciruga Hospital Universitario Fundacin Santa Fe de Bogot Bogot, Colombia Uribe Mnera Jos Andrs, MD Departamento de Ciruga Facultad de Medicina, Universidad de Antioquia Hospital Universitario San Vicente de Pal Medelln, Colombia Uribe Moreno Ricardo, MD Jefe Servicio de Urgencias y Grupo de Trauma Ciruga de Emergencia Hospital Militar Central Bogot, Colombia Vargas B. Carlos Alberto, MD Seccin de Oncologa, Departamento de Medicina Interna Hospital Universitario Fundacin Santa Fe de Bogot Bogot, Colombia Vargas Fernando, MD Seccin Ciruga Cardiovascular Hospital Universitario Fundacin Santa Fe de Bogot Bogot, Colombia Vargas Gallo Juan Pablo, MD Especialista Medicina de Emergencias Universidad del Rosario Bogot, Colombia Vargas T. Luis Eduardo, MD Especialista en Medicina de Emergencias Universidad del Rosario Bogot, Colombia 13. Guas para manejo de Urgencias 15 Velandia Escobar Martha Lucena, Enf. Departamento de Urgencias Hospital Universitario Fundacin Santa Fe de Bogot Bogot, Colombia Velsquez Mauricio, MD Posgrado de Ciruga de Trax Universidad El Bosque Bogot, Colombia Vlez Snchez Patricia Julieta, MD Reumatloga CIREI Ltda. Bogot, Colombia Vera Alonso, MD Jefe Servicio de Trasplante de rganos y Servicio de Ciruga Hepatobiliar Departamento de Ciruga Hospital Universitario Fundacin Santa Fe de Bogot Bogot, Colombia Vergara Gmez Arturo, MD Jefe Servicio de Soporte Metablico y Nutricional Departamento de Ciruga Hospital Universitario Fundacin Santa Fe de Bogot Bogot, Colombia Villegas de Merino Nhora, MD Miembro Consultor, Patologa y Laboratorio Clnico Hospital Universitario Fundacin Santa Fe de Bogot Bogot, Colombia Zerrate Misas Andrs, MD Posgrado Ciruga de Trax Universidad El Bosque Bogot, Colombia 14. 17 Tabla de Contenido TOMO II Presentacin............................................................................................................................................ 21 Introduccin............................................................................................................................................ 23 CUARTA PARTE ALTERACIONES ENDOCRINAS Y METABLICAS CETOACIDOSIS DIABTICA...................................................................................................................... 27 COMA HIPEROSMOLAR.......................................................................................................................... 33 HIPOGLUCEMIA....................................................................................................................................... 41 COMA MIXEDEMATOSO......................................................................................................................... 48 CRISIS TIROTXICA.................................................................................................................................. 52 INSUFICIENCIA SUPRARRENAL............................................................................................................... 58 CRISIS GOTOSA........................................................................................................................................ 61 TRASTORNOS DEL SODIO...................................................................................................................... 68 HIPERCALCEMIA...................................................................................................................................... 76 HIPOCALCEMIA....................................................................................................................................... 79 HIPERPOTASIEMIA................................................................................................................................... 82 HIPOPOTASIEMIA.................................................................................................................................... 88 ALTERACIONES DEL MAGNESIO............................................................................................................ 94 TRASTORNOS POR CALOR...................................................................................................................... 102 HIPOTERMIA............................................................................................................................................ 108 15. Guas para manejo de Urgencias 18 QUINTA PARTE ALTERACIONES GASTROINTESTINALES DISFAGIA.................................................................................................................................................. 117 ENFERMEDAD CIDO-PPTICA............................................................................................................... 123 HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA............................................................................................................... 130 DOLOR ABDOMINAL AGUDO................................................................................................................ 137 HEPATITIS................................................................................................................................................. 153 FALLA HEPTICA AGUDA......................................................................................................................... 157 ENCEFALOPATA HEPTICA...................................................................................................................... 166 COLECISTITIS AGUDA.............................................................................................................................. 177 COLELITIASIS............................................................................................................................................ 182 PANCREATITIS AGUDA............................................................................................................................. 188 ISQUEMIA MESENTRICA AGUDA.......................................................................................................... 202 APENDICITIS AGUDA............................................................................................................................... 211 SNDROME DE COLON IRRITABLE.......................................................................................................... 218 ENFERMEDAD DIARREICA AGUDA......................................................................................................... 224 COLITIS AMEBIANA................................................................................................................................. 232 HEMORRAGIA AGUDA DE VAS DIGESTIVAS BAJAS............................................................................... 237 OBSTRUCCIN INTESTINAL NO QUIRRGICA EN EL PACIENTE ONCOLGICO TERMINAL.............. 244 DOLOR ANAL AGUDO............................................................................................................................ 251 SEXTA PARTE ALTERACIONES GENITOURINARIAS Y GINECOLGICAS CLICO RENOURETERAL......................................................................................................................... 263 HEMATURIA............................................................................................................................................. 270 INSUFICIENCIA RENAL AGUDA............................................................................................................... 277 RETENCIN URINARIA AGUDA.............................................................................................................. 283 ESCROTO AGUDO................................................................................................................................... 288 HEMORRAGIA UTERINA DISFUNCIONAL............................................................................................... 295 16. Guas para manejo de Urgencias 19 HIPERTENSIN ARTERIAL ASOCIADA CON EL EMBARAZO................................................................... 305 SNDROME HELLP.................................................................................................................................... 315 HEMORRAGIAS DE LA SEGUNDA MITAD DEL EMBARAZO: PLACENTA PREVIA Y DESPRENDIMIENTO DE PLACENTA....................................................................... 324 ABORTO................................................................................................................................................... 330 EMBARAZO ECTPICO............................................................................................................................ 338 MASTITIS PUERPERAL.............................................................................................................................. 350 ABUSO SEXUAL........................................................................................................................................ 355 SPTIMA PARTE ALTERACIONES OFTALMOLGICAS Y TRASTORNOS OTORRINOLARINGOLGICOS OJO ROJO................................................................................................................................................ 363 BLEFARITIS - CONJUNTIVITIS - ORZUELO............................................................................................... 370 CRISIS DE CIERRE ANGULAR (Glaucoma agudo de ngulo cerrado)................................................................................................. 378 EPISTAXIS.................................................................................................................................................. 383 SORDERA SBITA.................................................................................................................................... 390 OCTAVA PARTE ALTERACIONES MUSCULOESQUELTICAS Y URGENCIAS DERMATOLGICAS RADICULOPATA CERVICAL...................................................................................................................... 397 DOLOR LUMBAR...................................................................................................................................... 404 RADICULOPATA LUMBAR....................................................................................................................... 407 ENFERMEDADES DEL TEJIDO CONJUNTIVO........................................................................................... 416 URTICARIA................................................................................................................................................ 433 REACCIONES SEVERAS MEDICAMENTOSAS: SNDROME DE STEVENS JOHNSON, SNDROME STEVENS JOHNSON/NECRLISIS TOXICOEPIDRMICA Y NECRLISIS TOXICOEPIDRMICA.......................................................................................................................... 436 OTRAS REACCIONES SEVERAS MEDICAMENTOSAS: PUSTULOSIS EXANTEMTICA AGUDA GENERALIZADA, REACCIN MEDICAMENTOSA CON EOSINOFILIA Y SNTOMAS SISTMICOS (SNDROME DRESS) Y ERITEMA MULTIFORME.............................. 440 17. Guas para manejo de Urgencias 20 NOVENA PARTE TRASTORNOS INFECCIOSOS FIEBRE....................................................................................................................................................... 451 MENINGITIS AGUDA............................................................................................................................... 457 SINUSITIS AGUDA.................................................................................................................................... 469 OTITIS MEDIA AGUDA............................................................................................................................. 475 FARINGOAMIGDALITIS AGUDA.............................................................................................................. 483 SUPRAGLOTITIS Y EPIGLOTITIS AGUDA................................................................................................... 489 INFLUENZA.............................................................................................................................................. 493 INFLUENZA AVIARIA (Bird flu, Avian flu).................................................................................................................................. 500 NEUMONA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD EN ADULTOS INMUNOCOMPETENTES.................................................................................................. 508 ENDOCARDITIS INFECCIOSA.................................................................................................................. 520 SEPSIS ABDOMINAL................................................................................................................................ 530 COLANGITIS AGUDA............................................................................................................................... 543 ABSCESO HEPTICO............................................................................................................................... 550 SALMONELOSIS....................................................................................................................................... 558 DIVERTICULITIS AGUDA........................................................................................................................... 568 ENFERMEDAD PLVICA INFLAMATORIA................................................................................................. 574 PROSTATITIS BACTERIANA AGUDA......................................................................................................... 584 PIELONEFRITIS AGUDA............................................................................................................................ 589 INFECCIN DE LAS VAS URINARIAS BAJAS........................................................................................... 597 ENFERMEDADES DE TRANSMISIN SEXUAL ......................................................................................... 606 INFECCIONES CERVICOVAGINALES........................................................................................................ 616 18. 21 Presentacin E l bienestar general y el mejoramiento de la calidad de vida de la poblacin son componentes esenciales de la finalidad social del Estado. La Constitucin Poltica de Colombia as lo reconoce al establecer, como objetivo fundamental de la actividad del Estado, la solucin de las necesidades insatisfechas en salud, en educacin, en saneamiento ambiental y agua potable. En materia de salud por ejemplo, nuestra Constitucin Poltica con- sagra como un derecho de todas las personas, el acceso a los servicios de promocin, proteccin, recuperacin y rehabilitacin de la salud, y le asigna al Estado entre otras responsabilidades, la de organizar, dirigir y reglamentar la prestacin de los servicios pblicos de atencin en salud, establecer las pol- ticas en aspectos claves como los relacionados con la calidad en la prestacin de servicios de salud. As las cosas, al Ministerio de la Proteccin Social le complace presentar una nueva edicin de las Guas para Manejo de Urgencias, material que en sus ediciones pasadas, la primera de ellas en el ao de 1996, ha merecido notable acogida tanto en el mbito nacional como en el internacional y se ha conver- tido en elemento clave en el mejoramiento de la calidad en la prestacin de los servicios de urgencias. Este trabajo result posible gracias al denodado esfuerzo y la especial dedicacin de los profesionales que convoca para esta publicacin la Federacin Panamericana de Asociaciones de Facultades [Es- cuelas] de Medicina, FEPAFEM. Estas guas fueron elaboradas pensando en las necesidades de los diferentes actores del Sistema General de Seguridad Social en Salud y en especial, los requerimientos de los profesionales de las Instituciones Prestadoras de Servi- cios de Salud que laboran da a da en los servicios de urgencias del pas. Las guas son lineamientos terico-prcticos que les permiten abordar y manejar entidades clnicas que implican una urgencia mdica, conductas que en cualquier caso, se basan en la mejor evidencia cientfica disponible. 19. Guas para manejo de Urgencias 22 Adems de agradecer el trabajo realizado por reconocidos profesionales que se involucraron en la elaboracin de las guas, queremos motivar a los traba- jadores del sector para que discutan, analicen y estudien este material y luego de esto, consideren su aplicacin. Tenemos la seguridad que este mejora la gestin institucional y optimiza los recursos disponibles hoy en el Sistema. Ministerio de la Proteccin Social 20. 23 Introduccin L as patologas de urgencia son una causa de consulta mdica que requieren de una adecuada y pronta atencin por parte del personal que labora en los servicios de urgencias de las instituciones de salud. Es de vital importancia que este personal tenga los conocimientos y las destrezas necesarias para poder diagnosticar y manejar de la mejor manera posible, las urgencias mdicas que se le puedan presentar en su trabajo cotidiano. A su vez, el conocimiento mdico constantemente evoluciona y se actualiza, gracias a los trabajos de investigacin cientfica que se realizan en todo el mundo y que permiten que cada vez sean abordadas, de manera ms eficaz, este tipo de enfermedades o condiciones. Es por esto que los textos de consulta, idneamente actualizados, son una herramienta fundamental para el adecuado ejercicio mdico, y en general, en salud, pues permiten un constante intercambio entre conocimiento y aplicacin, teora y prctica, y concluyen en una mejor atencin en salud a la comunidad y en la disminucin de la morbi-mortalidad prevalente. Las Guas Para Manejo de Urgencias fueron publicadas, en su primera edicin, en el ao 1996; 160 guas a cargo de 86 autores, impresas en 10 fasccu- los y en formato electrnico. El Ministerio las puso a disposicin del personal de salud de Colombia y del resto del mundo en texto completo mediante acceso gratuito en la Red (www). En esa poca ya se registraban alrededor de 70.000 consultas mensuales, cifra que es mucho mayor en la actualidad. La segunda edicin fue publicada en el ao 2003 en dos tomos impresos (1.537 pginas) con un total de 220 guas elaboradas por 183 autores, y, como la primera edicin, tambin en formato electrnico (CD-Rom) y en Internet en las pginas del Ministerio de la Proteccin Social y de FEPAFEM (http://www. fepafempafams.org/home/). Ha sido interesante registrar las consultas que se han hecho de regiones geogrficas distantes, como Australia y pases del Asia. 21. Guas para manejo de Urgencias 24 Esta tercera edicin es el resultado del esfuerzo de la Coordinacin del Grupo Atencin de Emergencias y Desastres del Ministerio de la Proteccin Social y el trabajo de elaboracin por parte de 190 autores, especialistas de recono- cida competencia en su campo provenientes de diversos centros acadmi- cos y hospitalarios, bajo la coordinacin editorial de un grupo mdico y de enfermera de FEPAFEM, para completar 206 guas. De la edicin anterior se excluyeron algunos captulos, temas que ahora hacen parte de otros textos publicados por el Ministerio, donde se tratan con mayor profundidad y deta- lle; tal es el caso de las Guas Bsicas de Atencin Mdica Prehospitalaria y las Guas Para Manejo de Urgencias Toxicolgicas. Se incluyeron nuevos temas, 29 en total, de manejo frecuente en los servicios de urgencias, como Soporte Vital Bsico, Sndrome HELLP, el Paciente Violento, Atencin de Enfermera del Paciente con Dolor, entre otros. Adems, se incluye la gua del Consenso Co- lombiano de Tromblisis y Terapias de Reperfusin elaborada por las asociaciones cientficas colombianas que integran la Red Nacional de Tromblisis. En esta edicin se ha dado especial nfasis a lo pertinente a los procesos de enfermera, por cuanto es el personal de enfermera el que determina en gran parte la calidad y el expedito manejo de una entidad clnica de urgencia. Al final de cada Gua aparecen referencias bibliogrficas como Lecturas Recomendadas, seleccionadas por su calidad y pertinencia y asequibles en las bibliotecas mdicas del pas y en Internet (www). Es necesario recordar que las Guas de Prctica Clnica, de obligatoria imple- mentacin segn lo establece la Ley 100 de 1993, son revisiones del estado del arte y pronunciamientos desarrollados en forma sistemtica con el pro- psito de facilitar y racionalizar la toma de decisiones para la mejor atencin, con mxima seguridad, de condiciones patolgicas especficas y la preven- cin de eventos adversos. Su objetivo es la superacin de las conductas de atencin mdica con base en la mejor evidencia externa disponible, minimizar las variaciones en los patrones de ejercicio y maximizar la calidad de la atencin para lograr pti- mos resultados y el mejor aprovechamiento de los recursos. Deben ser con- sideradas como sugerencias y deben ser aplicadas en concordancia con las conductas y protocolos institucionales. El Grupo Atencin de Emergencias y Desastres del Ministerio de la Proteccin Social y FEPAFEM, ponen entonces a su disposicin la tercera edicin de las Guas para Manejo de Urgencias, y esperan que este material de consulta les pueda orientar en su prctica clnica, mejorando su quehacer profesional e impactando de manera positiva las estadsticas en salud de la poblacin colombiana. Comit Editorial 22. CUARTA PARTE ALTERACIONES ENDOCRINAS Y METABLICAS 23. 27 CETOACIDOSIS DIABTICA Fernando Lizcano, MD, PhD Seccin de Endocrinologa Fundacin Cardioinfantil Bogot, Colombia Gustavo A. Guzmn Gmez, MD Oficina de Recursos Educacionales Fepafem Bogot, Colombia DEFINICIN L a cetoacidosis diabtica es una de las urgencias endocrinolgicas ms comunes y serias a las que se ve enfrentado el mdico de urgencias; por lo tanto, se debe hacer especial nfasis en el cuidado de la enfermedad y en la deteccin temprana de las exacerbaciones. En la mayora de los casos, se presenta en pacientes ya conocidos como diabticos. Anteriormente se crea que era patognomnico de los diabticos tipo I, pero, en la actualidad, se reconoce que tambin ocurre en la diabetes tipo II, especialmente en pacientes de ascendencia afroamericana. La cetoacidosis diabtica puede presentarse por la clsica trada de hiperglucemia, cetosis y acide- mia, sumada a criterios paraclnicos expuestos por la American Diabetes Association, como glucosa mayor de 13,8 mmol/L (250 mg/dl), pH menor de 7,30, bicarbonato srico menor de 18 mmol/L, bre- cha aninica mayor de 10 y cetonemia. Uno de los principales factores precipitantes son las infecciones, responsables de casi la mitad de los casos. La cetoacidosis diabtica se produce por la ausencia absoluta o relativa de insulina. Su pato- gnesis compromete la deficiencia de insulina, con aumento de la concentracin de hormonas contrarreguladoras, como el glucagn, las cateco- laminas, el cortisol y la hormona del crecimiento, que disminuyen la utilizacin de glucosa por los tejidos perifricos y aumentan la liplisis y la produccin de cuerpos cetnicos, que constituyen cambios metablicos propios de la enfermedad. Entre la poblacin peditrica con diabetes tipo I, es la causa ms importante de morbilidad y mortalidad, por lo cual el reconocimiento temprano de sus manifestaciones es vital para evitar y disminuir las complicaciones asociadas con esta patologa. La insulina es la hormona clave para la regulacin de la glucosa sangunea y sus funciones incluyen captacin de la glucosa, transporte intracelular y aumento de los depsitos de glucgeno y grasa. Si existe dficit de insulina, se presenta una respuesta exagerada al ayuno, que incluye aumento de la produccin de glucosa por el hgado, mediante lisis de glucgeno y gluconeognesis, des- de los depsitos de protenas y grasas. 24. Guas para manejo de Urgencias 28 EPIDEMIOLOGA Actualmente, la morbimortalidad por cetoacidosis diabtica ha disminuido de manera importante. Su incidencia oscila entre 1 y 10%, aunque es muy variable en las series publicadas. En el estudio EURODIAB, los pacientes que acudieron a los servicios de urgencias por este motivo representaron el 8,6% del total de casos atendidos. En los Esta- dos Unidos, el nmero de ingresos es ms bajo, 60 por 1.000 diabticos. La tasa de mortalidad de la cetoacidosis diabtica vara entre 2 y 5%; sin embargo, en ausencia de insulina para administracin exgena, la mortalidad es del 100%. Esta tasa se relaciona con la edad, la falla o el retraso en el diagnstico, las complicaciones asociadas con el tratamiento, tales como los trastornos elec- trolticos (fundamentalmente del potasio) y los factores desencadenantes como la sepsis. PRESENTACIN La presentacin de la cetoacidosis diabtica es rpida: usualmente, dentro de las primeras 24 horas. Sin embargo, algunas veces el inicio de los sntomas puede tardar varios das, antes de su desarrollo. Es frecuente en pacientes jvenes y con diabetes tipo I. Normalmente, la presentacin de los sntomas se da con vmito y dolor abdominal, previa historia de poliuria, polidipsia y prdida de peso. Las manifestaciones clnicas son consecuencia de las rpidas alteraciones funcionales que ocurren en el metabolismo energtico. La hiperglucemia produce aumento de la diuresis, con prdida de 3 a 10% del peso corporal. Contribuyen a este cuadro de deshidratacin, la hiperventilacin y el vmito. La ausencia de insulina, la accin antago- nista del cortisol y la hormona de crecimiento aumentan los niveles de los cidos grasos libres, que son oxidados en el hgado para producir cuerpos cetnicos, -hidroxibutrato y acetoacetato, lo cual lleva a acidosis metablica. La compensacin de la acidosis por medio de la hiperventilacin no es suficiente para restablecer el estado cido-bsico normal, sumado a factores agravantes como la deshidratacin, que empeora el estado clnico del paciente y produce falla renal y colapso circulatorio. Cuando la cetoacidosis diabtica se presenta como manifestacin inicial de la diabetes mellitus, usualmente existen sntomas previos de aparicin insidiosa y sntomas de enfermedades desencadenantes de la circunstancia aguda, como las infecciones respiratorias o urinarias, por ejemplo. Tambin puede ser de aparicin aguda, sin enfermedad concomitante, como en el caso de un paciente con diabetes mellitus ya establecida que, por olvido o de forma deliberada, ha omitido la aplicacin de insulina. En estos casos, si el control de la glucemia se ha realizado en forma estricta, la cetoacidosis diabtica puede presentarse con cifras de glucemias no muy elevadas, del orden de 250 mg/dl. SNTOMAS 1. Asociados a hiperglucemia: Poliuria. Polidipsia. Prdida de peso. Dolor muscular y calambres. 2. Asociados a acidosis y deshidratacin: Dolor abdominal. Hiperventilacin. Confusin y coma. 3. Otros sntomas: Vmito. Proceso intercurrente (infeccin del sistema respiratorio y el urinario). Astenia y malestar general. SIGNOS 1. Deshidratacin. Algunos signos pueden determinar el porcentaje de peso corporal que puede correlacionarse con el promedio de dficit de l- quidos (tabla 1). 25. Guas para manejo de Urgencias 29 Tabla 1. Grados de deshidratacin Leve 15 mEq Alteracin de conciencia EXMENES DE LABORATORIO Los exmenes indicados al ingreso del paciente son: Glucemia. Sodio. Potasio. Creatinina srica. Nitrgeno urico. Gases arteriales. Cetonas sricas y urinarias. Uroanlisis. Hemograma. Otros exmenes complementarios quedan a dis- crecin del mdico en cada caso particular. Con los niveles de glucemia, sodio y nitrgeno urico se puede realizar el clculo de la osmolalidad srica Osmolalidad = 2,818 BUN (mg/dl)Glucosa (mg/dl) 2 x Na +++ 31. Guas para manejo de Urgencias 35 bilumen central de insercin perifrica (PICC), el cual debe ser insertado en el servicio de urgencias. Se deben evitar los catteres centrales subclavios o yugulares al comienzo de la hidratacin, por las complicaciones inherentes a su uso, como neu- motrax y hemotrax; posteriormente, cuando el estado general haya mejorado, la colocacin de un catter central o de un catter de arteria pulmonar (Swan-Ganz) puede ser til en pacientes seleccionados, en especial en aquellos con enfermedades cardiopulmonares asociadas. La sonda vesical es importante para el control de la hidratacin y la diuresis. La sonda de succin nasogstrica est indicada en pacientes con sospecha de dilatacin gstrica y en aquellos con un alto riesgo de broncoaspiracin. SODIO El sodio srico puede encontrarse bajo, normal o alto, pero el sodio corporal total est marcada- mente disminuido. Un sodio bajo o normal se asocia con estados de deshidratacin moderados, un sodio alto refleja una severa deshidratacin. La hiperosmolalidad ejercida por la glucosa tras- lada el agua intracelular al espacio extracelular diluyendo el sodio srico, por lo cual se hace necesaria la medicin de sus niveles mediante la frmula: Na corregido = [Na srico] + [1,6 x (glucosa-100)]/100 La correccin de la baja de sodio corporal se hace con la administracin de SSN o SS al 0,5% de manera efectiva. INSULINA La administracin de insulina cristalina induce disminucin de la produccin pancretica de glucagn, inhibe la liplisis y aumenta la utilizacin de glucosa por el msculo y el tejido graso. Por tener la urea libre difusin a travs de la mem- brana, algunos autores consideran de poca importancia al nitrgeno urico y prefieren realizar el clculo de la osmolalidad efectiva mediante la siguiente frmula: Osmolalidad = [2 x (Na(mEq/L)) + (K(mEq/L))] + [glucosa (mg/dL)]/18 TRATAMIENTO HIDRATACIN Se ha demostrado que tanto la morbilidad como la mortalidad disminuyen con diagnstico y tratamiento precoces. La administracin de lquidos intravenosos es esencial para mantener el gasto cardiaco y la perfusin renal, reducir la glucemia y la osmolalidad plasmtica y reducir las concentraciones de glucagn, cortisol y otras hormonas contrarreguladoras importantes en el desarrollo de la cetognesis. El dficit global de lquidos oscila entre 8 y 12 litros al inicio de la hidratacin; se deben infundir 1 a 2 litros de solucin salina normal (SSN) para restablecer la tensin arterial y el gasto urinario; en las siguientes 12 horas se administra el 50% de la prdida calculada de lquidos. La hidratacin en los pacientes con EHNC puede requerir 48 a 72 horas. Una vez recuperado el volumen intravascular, la infusin hdrica debe ser ms lenta, hacien- do nfasis en las condiciones cardiovasculares que pueden presentar estos pacientes, las cuales podran dar lugar a sobrecarga hdrica o edema pulmonar. El uso de solucin salina (SS) al 0,5% en pacientes con concentraciones de sodio muy altas (>150 mOsm/L) puede estar indicado tras un perodo inicial de reposicin y estabilizacin hemodinmica con SSN. El riesgo de edema cerebral existe con la administracin de SS al 5%, por lo cual no se recomienda disminuir la osmolalidad ms de 3 mOsm/Kg/hora. La gran mayora de los pacientes pueden ser hi- dratados en forma adecuada mediante la colocacin de un catter perifrico No. 18 o un catter 32. Guas para manejo de Urgencias 36 La administracin de insulina en el EHNC se inicia dos horas despus de comenzada la hidratacin, para evitar la cada abrupta de la tensin arterial con colapso y shock por ingreso rpido del agua intravascular al espacio extracelular (efecto san- gra). La dosis inicial de insulina es de 0,2 a 0,3 UIV por kg de peso, a la que sigue una infusin continua de 0,1 a 0,2 U por hora; la disminucin de la glucemia no debe sobrepasar 75 mg/dL/hora hasta cuando la glucemia llegue a niveles menores de 200 mg/dL, momento en el cual se disminuye la infusin a 0,05 U por kg/h; en este momento se inicia la administracin concomitante de DAD 5%, infusin que puede ser mantenida hasta que se cambie la va de administracin a insulina cristalina subcutnea cada 4 a 6 horas o insulina lispro cada 4 horas, en el esquema mvil descrito en la tabla 2, y posteriormente mezclada con insulina NPH repartida en dos dosis. Si no es posible administrar la insulina en infusin continua por carencia de bomba de infusin, se puede utilizar un buretrol o colocar el bolo inicial de 0,2 a 0,3 U de insulina cristalina IV y continuar con bolos cada hora de 0,1 U por hora. Este esquema, aunque no es el ms apropiado, podra ser utilizado en zonas rurales donde no haya disponibilidad de bomba de infusin. En casos de resistencia a la insulina es necesario administrar dosis mayores. La medicin de la glucemia dos horas despus de iniciado el tratamien- to es importante para detectar una respuesta adecuada; debe encontrarse una disminucin mayor de 10% con respecto a la cifra inicial. Se debe realizar un control horario de glucemia en las primeras horas con glucometra, hasta cuando el estado crtico haya sido superado. Posteriormente se realiza cada 2 horas mientras contine la infusin de insulina, con el objetivo de mantener los niveles de glucemia entre 100 y 200 mg/dL. Tabla 2. Esquema mvil de administracin de insulina cristalina ESQUEMA MVIL DE ADMINISTRACIN DE INSULINA CRISTALINA Glucometra 301 8-12-16-20 UI SC ms bolo IV Dosis bajas cuando no haya sospecha de resistencia a la insulina. Dosis altas cuando haya resistencia evidente a la insulina. La insulina cristalina se coloca SC cada 6 horas. Se puede utilizar insulina lispro u otro anlogo de accin ultra- rrpida cada 4 horas. BICARBONATO La administracin de bicarbonato por lo general no est indicada en pacientes con EHNC. Cuando hay colapso circulatorio, insuficiencia renal aguda y pH 15 mEq/L. Cetonas sricas negativas. Cetona urinaria positiva + o - Manifestacin inicial de una diabetes Suspensin de la insulina Ciruga mayor Trauma Infeccin Infarto miocardio Pancreatitis - Colecistitis Medicamentos esteroides Fenitona, diurticos IRC. Dilisis peritoneal, Hemodilisis Poliuria, polidipsia. Deshidratacin severa Instauracin lenta Confusin, estupor o coma Signos neurolgicos diversos. Focalizacin Convulsiones, hemiparesia Signos de infeccin Sntomas y signos de la patologa asociada TRATAMIENTO PREVENTIVO EDUCACIN MEDIDAS DE EMERGENCIA mOsm/L = 2 (Na+K) + Glucosa (mg/dL) + Bun (mg/dL) 18 2.8 El paciente debe reconocer los sntomas. Confirmar mediante la prctica de glucometra Glucometra > 600 mg% Ingreso a la sala de emergencia o a la UCI. Colocar catter perifrico grueso preferiblemente Jelco # 18 o catter perifrico bilumen PICC En su defecto catter central. Sonda vesical (pacientes comatosos) Sonda nasogstrica (sospecha de dilatacin gstrica. Riesgo de broncoaspiracin). 36. Guas para manejo de Urgencias 40 Glucemia, sodio, potasio, creatinina, nitrgeno urico, gases arteriales, cetonas sricas y urinarias, uroanlisis y hemograma. Exmenes complementarios segn criterio mdico. EXMENES DE LABORATORIO LQUIDOS INSULINA BUSCAR CAUSA DESENCADENANTE POTASIO FOSFATO INFECCIN ANTICOAGULACIN PROFILCTICA Enoxaparina 40 mg/da SC 1. Solucin salina normal 0.9% 1000-2000 ml en la primera hora. 2. Solucin salina normal 6-8 litros en 24 horas para completar hidratacin o solucin al medio si la osmolalidad es > de 350 mmos o Na > 150 Meq/L. 3. Iniciar Dextrosa 5% en agua destilada cuando la glucemia sea < de 200 mg% (Esta puede reemplazar parcialmente la SSN) 4. Agua pura a tolerancia. Paciente conciente que no presente vmito ni contraindicacin para inicio de va oral. Dosis inicial 20-30 meq/L 2-3 horas (Catter PICC o Jelco # 18) Continuar con 5-10 mEq/hora Reemplazar entre 300-500 meq en 24-48 horas Descartar falla renal Insulina cristalina 0.2-0.3 U IV por kg (bolo) 2 h despus de iniciados los lquidos. Insulina cristalina en infusin continuar 0.1 a 0.2 U por hora hasta obtener glucemia >200 mg/dl continuar: Insulina cristalina 0.05 U IV hora por kg de peso cuando la glucemia sea 301 15-20-25 U SC y posible bolo IV adicional Localizacin y tratamiento con antibitico indicado en particular Dosis total 30-50 mMol (3 mMol Infusin continua) si es menor 1.2 mg/ml 37. 41 HIPOGLUCEMIA Fernando Lizcano, MD, PhD Seccin de Endocrinologa Fundacin Cardioinfantil Bogot, Colombia Karen V. Ford Garzn, MD. Oficina de Recursos Educacionales Fepafem Bogot, Colombia INTRODUCCIN L a hipoglucemia es un sndrome clnico con diferentes causas que se caracteriza por disminucin de los niveles sricos de glucosa que, eventualmente, conlleva a neuroglucopenia. Constituye una emergencia clnica debido a su afectacin del sistema nervioso central. Si no es tratada oportunamente puede presentarse dao y muerte cerebral permanente. En personas saludables, los niveles posprandiales de glucemia permanecen entre 60 y 100 mg/dl, a pesar de la ingestin intermitente de comida. La insulina, primera hormona reguladora, mantiene la euglucemia. En algunas situaciones de estrs, se activan hormonas contrarreguladoras con el fin de mejorar las funciones cognitivas. El glucagn es la hormona que permite la defensa primaria contra la hipoglucemia; el cortisol y la hormona de crecimiento tambin ayudan a la contrarregulacin en casos de hipoglucemia prolongada mayor de 12 horas. Para establecer el diagnstico de hipoglucemia se ha utilizado tradicionalmente la trada de Whi- pple: 1. Documentar un valor subnormal de glucosa sangunea por exmenes de laboratorio. 2. Sntomas compatibles con hipoglucemia, y 3. Reversin de los sntomas cuando el nivel de glucosa retorna a su valor normal. En los pacientes con sntomas sugestivos de hipoglucemia se documenta glucemia menor de 50 mg/dl apenas en 5% a 10% de los casos, debido a que usualmente resulta como efecto secundario de muchos medicamentos y es concomitante con muchas enfermedades que semejan su cuadro clnico, por lo cual su incidencia real es difcil de determinar. La causa ms frecuente es el tratamiento hipoglu- cemiante de pacientes diabticos, con una preva- lencia de 50%. En la poblacin peditrica, aunque su incidencia es baja, las urgencias y secuelas de- rivadas de enfermedades del sistema endocrino revisten especial importancia, dado que los snto- 38. Guas para manejo de Urgencias 42 mas suelen ser poco especficos y el retraso en el diagnstico y el inicio de la teraputica adecuada significa un aumento en la morbimortalidad. FISIOPATOLOGA La hipoglucemia resulta de un desequilibrio relati- vo o absoluto entre la tasa de produccin de glucosa y su desaparicin de la circulacin. El exceso de la utilizacin de glucosa por los tejidos perifricos, generalmente, resulta de una inapropiada secrecin de insulina. En raros casos se presentan anticuerpos que ac- tan en los receptores de insulina. El aumento del metabolismo de la glucosa en los tejidos se puede presentar en ejercicio intenso, prdida de peso, sepsis o embarazo, la cual no puede ser re- emplazada tan rpidamente por los procesos de glucogenlisis y gluconeognesis. La hipoglucemia puede ser el resultado, adems, de una falla heptica en la liberacin de glucosa o una reduccin en las hormonas contrarreguladoras de insulina (glucagn, adrenalina, cortisol, hormona de crecimiento). Los niveles bajos de glucosa circulante llevan a una disminucin de la disponibilidad de glucosa cerebral, con la subsecuente manifestacin de alteracin del sensorio. Adems, se produce estimulacin del sistema nervioso simptico con los sntomas derivados de este: sudoracin, palpita- ciones, temblor y ansiedad. Los sntomas adrenr- gicos siempre preceden a los sntomas neurolgicos. ETIOLOGA Hay muchos factores que pueden predisponer a la hipoglucemia; sin embargo, es observada con mayor frecuencia en pacientes tratados por diabetes mellitus. Medicamentos La hipoglucemia iatrognica es una complicacin bien conocida en los pacientes diabticos tratados con insulina y con pobre control de la glucemia. En ellos, un episodio de hipoglucemia reduce tambin el nivel de hormonas contrarreguladoras; este fenmeno lleva a un ciclo vicioso. La hipoglucemia tambin se observa en los pacientes diabticos tratados con sulfonilureas. Los factores de riesgo para la sobredosis inadver- tida de estos agentes son la edad avanzada, las interacciones medicamentosas que reducen su depuracin renal (clorpropamida) y su depuracin heptica (tolbutamida, glipizida, gliburida), y las tomas inadecuadas. Otra de las causas de hipoglucemia es el etanol, que inhibe la gluconeognesis como resultado de su metabolismo. Otros medicamentos en altas dosis involucrados en esta entidad son: salicilatos, -bloqueadores, sulfas, pentamidina, quinina, disopiramida y qui- nolonas. Falla orgnica A travs de los procesos de glucogenlisis y gluconeognesis, el hgado tiene una reserva aproximada de 20% para suplir las demandas de glucosa; sin embargo, en pacientes con enfermedad heptica (carcinoma hepatocelular, hepatitis fulminante) no se desarrolla este mecanismo de defensa. En caso de enfermedad renal, se presenta un cuadro de hipoglucemia secundaria a la carencia calrica por anorexia, emesis o restriccin protei- ca por disminucin de los sustratos para la gluconeognesis; adems, hay una depuracin tarda de los medicamentos hipoglucemiantes. Endocrinopatas Deficiencias en las hormonas contrarreguladoras: cortisol y hormona de crecimiento (enfermedades de la hipfisis). Neoplasias: tumores de las clulas de los islotes, tumores mesenquimatosos, leucemia y 39. Guas para manejo de Urgencias 43 linfomas. Estos tumores aumentan los niveles sanguneos del factor de crecimiento similar a la insulina (IGF-2), el cual puede estimular el receptor tirosina cinasa de la insulina. Otra rara causa en un tumor secretor de pptido similar al glucagn y somatostatina Secrecin ectpica de insulina. Insulinoma. Tumor pancretico de clulas Hiperplasia de los islotes pancreticos. Mutaciones de la glucocinasa y la glutamato deshidrogenasa. Nesidioblastosis, causa de hipoglucemia despus de ciruga baritrica. Causas autoinmunes Anticuerpos contra el receptor de insulina que mi- metizan su accin. En la poblacin peditrica, las causas de hipoglucemia varan segn la edad de presentacin y su naturaleza transitoria o permanente. En los neonatos, la mayora de las causas es transitoria, por disminucin de la produccin o aumento de la utilizacin, por ejemplo, neonato prematuro, neonato hijo de madre diabtica, estrs neonatal. Durante el periodo neonatal y en lactantes menores, la hipoglucemia persistente es causada por hiperinsulinismo (defectos en los canales de potasio o enzimas relacionadas con el metabolismo de clulas , adenoma de clulas , sndrome de Beckwith-Wiedemann), hipopituitarismo o enfermedades metablicas. En lactantes mayores, pre- escolares y escolares, la hipoglucemia cetcica es la causa ms comn; se presenta en nios entre 18 meses y 5 aos de edad, despus de un ayuno prolongado (ms de 16 horas) y se resuelve espon- tneamente entre los 7 y 8 aos. El diagnstico de esta condicin es un diagnstico de descarte. FACTORES PREDISPONENTES Entre los factores de riesgo para presentar episo- dios de hipoglucemia se encuentran: pacientes diabticos con mal apoyo social, que permite una inadecuada toma de los medicamentos hipoglucemiantes, sobre todo si se trata de pacientes con edad avanzada; pacientes con reciente hospitalizacin; se ha observado una mayor frecuencia en pacientes con diabetes tipo 2 que reciben insulina. Hay mayor incidencia en pacientes afroamerica- nos, con ciruga gastrointestinal, que reciben mltiples medicamentos, con desnutricin, trastornos psiquitricos, malignidad, enfermedad renal o heptica, falla cardiaca congestiva y sepsis. En otro contexto, en los pacientes que se encuentran internados en una unidad de cuidados inten- sivos, debido al control estricto de la glucemia se ha observado la asociacin de muchos eventos y la presentacin de hipoglucemia. Entre los factores de riesgo se encuentran la hemofiltracin venosa continua, la disminucin en los aportes calricos por la nutricin, las infusiones de insulina, la sepsis y los residuos gstricos durante la nutricin por sonda nasogstrica, gastrostoma o yeyunostoma. MANIFESTACIONES CLNICAS El conocimiento del tiempo de inicio de los sntomas es crucial en la evaluacin diagnstica de los pacientes con hipoglucemia. Es importante cono- cer si se presentan en ayuno o aparecen durante el da, en especial, despus de las comidas. Los sntomas posprandiales ocurren dos a tres horas de despus de la ingestin de alimentos, en particular, cuando tienen un alto contenido de carbohidratos. Se asocian con hipoglucemia reactiva. La hipoglucemia reactiva no se manifiesta con valores de glucemia tan bajos como para causar sntomas neurolgicos; por lo tanto, cuando se presenta prdida de conciencia es necesario descartar una causa potencialmente grave de hipoglucemia. 40. Guas para manejo de Urgencias 44 Los sntomas de hipoglucemia se han clasificado en dos grandes grupos; generalmente los sntomas autonmicos preceden a los neurolgicos. Sntomas neuroglucopnicos. Se derivan de la activacin del sistema nervioso autno- mo: sudoracin, taquicardia, ansiedad, tre- mor y nuseas. Sntomas neurolgicos. Se relacionan con un insuficiente aporte de glucosa al cerebro. Se presenta: debilidad, fatiga, mareo, confusin, incoordinacin, afasia, cambios en el comportamiento, estupor, letargo, visin borrosa y, en casos extremos, convulsiones, coma y muerte. En nios, la sintomatologa es inespecfica. En el perodo neonatal se pueden presentar letargia, apata, flacidez, apnea, llanto dbil, temblor, irritabilidad, convulsiones y coma. En el nio mayor, el cuadro es similar al de los adultos; la glucopenia cerebral se manifiesta con cefalea, visin borrosa, ataxia, irritabilidad, somnolencia, estupor, coma, convulsiones o equivalentes convulsivos, temblores y, como secuelas, puede ocasionar dao neurolgico permanente. La glucopenia muscular se presenta en forma de hipotona, debilidad, calambres y trastornos del ritmo car- daco. La estimulacin del sistema nervioso simptico se evidencia por sudoracin, taquicardia, angus- tia, nuseas, vmitos y palidez por vasoconstric- cin. CLASIFICACIN Los sndromes clnicos de la hipoglucemia pueden estar divididos en dos clases: Sndromes clnicos postabsortivos, que ocurren horas despus de la comida e Hipoglucemia reactiva o posprandial, que ocurre en relacin con la ingestin de comida o carga de glucosa. Las condiciones que estn asociadas con la carencia de alimentos, como los insulinomas, producen sntomas posprandiales, al igual que las enfermedades como la galactosemia y la intole- rancia hereditaria a la fructosa. DIAGNSTICO Durante un episodio de hipoglucemia aguda en personas saludables, los sntomas se manifies- tan con concentraciones de glucemia menores a 60 mg/dl. La disfuncin cerebral se inicia con valores menores de 50 mg/dl. Siempre se debe realizar una adecuada anamnesis, incluyendo antecedentes que puedan orientar hacia una posible causa. Al principio, el diagnstico suele ser difcil, debido a la homeostasis por las hormonas contrarreguladoras. Niveles sricos de glucosa Debido a que los sntomas de glucemia ocasio- nalmente son inespecficos, es necesario confirmar los niveles bajos de glucosa en sangre. Es de fcil aplicacin y no es costoso. Se deben evaluar, segn las sospechas clnicas, la funcin heptica, la renal y la de la hipfisis anterior. En casos de hipoglucemia prolongada, la hormona de crecimiento y el cortisol suelen estar alterados. La presencia de anticuerpos contra la insulina sugiere que el paciente ha recibido insulina; en pocos casos representan autoanticuerpos contra la insulina. Para el diagnstico de insulinomas se determinan la insulina plasmtica y la proinsulina. Se de- muestra una supresin anormal de la insulina, al mismo tiempo que el paciente desarrolla hipoglucemia. Adems, se evidencian niveles altos de proinsulina. La medida de los niveles de pptido C se utiliza en pacientes con inyeccin de insulina de manera oculta. En ellos se encuentran disminucin de los niveles de pptido C, asociados a altos niveles de insulina. Se encuentra, adems, en pacientes con autoanticuerpos dirigidos contra el receptor de insulina. 41. Guas para manejo de Urgencias 45 Niveles del factor de crecimiento similar a insulina (IGF-2) Se utiliza para el diagnstico de tumores de clulas de los islotes en el 50% de los casos; sin embargo, no es una prueba diagnstica rutinaria. TRATAMIENTO El principio de la terapia de la hipoglucemia es administrar la cantidad de glucosa necesaria para mantener los niveles de glucemia por encima de los 50 mg/dl. En algunos casos no graves, se utiliza la va oral para tal fin. La segunda prioridad es tratar la causa de base. Tratamiento prehospitalario La atencin prehospitalaria incluye: 1. Cuando el paciente se halla conciente y puede recibir alimentos, se dan cuatro cu- charadas de azcar, equivalente a 20 g de glucosa. 2. Se administra glucagn (0,5 a 2 mg) por va intramuscular o subcutnea (con precaucin en pacientes en tratamiento con sulfonilureas). 3. Si es factible canalizar una vena, se administra una ampolla de dextrosa en agua destilada (DAD) al 50%. 4. Los pacientes alcohlicos deben recibir 100 mg de tiamina antes de la dextrosa. Segn la gravedad de la hipoglucemia, los pacientes necesitan un bolo de DAD al 50% seguido de un mantenimiento de DAD al 5% o al 10%, mientras se logra la tolerancia a la va oral. Entre las indicaciones de hospitalizacin se encuentran: 1. Los pacientes que reciben hipoglucemiantes orales o insulina de accin prolongada. 2. Los pacientes en los que no se encuentra la causa de la hipoglucemia y 3. Los pacientes con dficit neurolgico persistente. Tratamiento hospitalario En la poblacin peditrica, inmediatamente despus de tomar los exmenes de orientacin diagnstica, se debe administrar glucosa endovenosa. Existen distintos protocolos para este efecto y de- penden de cada institucin. Se recomienda el siguiente esquema de manejo: Bolo inicial de solucin de glucosa al 10%, 2 a 2,5 ml/kg de peso en 2 a 3 minutos. Si la glucosa no aumenta a ms de 35 mg/dl, se puede repetir el bolo. Luego, se establece una infusin continua con solucin de glucosa al 10% a una veloci- dad de 5 a 8 mg/kg por minuto en neonatos y de 3 a 5 mg/kg por minuto en los lactantes y nios mayores. Se debe procurar mantener la glucemia sobre 50 mg/dl. De no observarse respuesta luego de dos bolos de glucosa, debe administrarse un bolo de hidrocortisona, 5 mg/kg, intravenoso. Antes de la administracin de hidrocortisona se recomienda tomar muestras para ACTH y cortisol. Si se presenta hiperinsulinismo, se administra diazxido, 5 a 20 mg/kg al da, dividido en 2 a 3 dosis. Una vez que se encuentre estable el paciente, se puede determinar la etiologa de la hipoglucemia e iniciar el tratamiento especfico correspondiente. En los adultos, se inicia infusin de dextrosa al 5% con el objetivo de mantener la glucemia por encima de 100 mg/dl. Es conveniente monitori- zar frecuentemente el nivel de glucosa sangunea para controlar la tasa de administracin de dextrosa. Se debe iniciar la ingestin de alimentos cuando el estado de conciencia lo permita. 42. Guas para manejo de Urgencias 46 TRATAMIENTO ESPECFICO Entre las intervenciones se encuentra la remo- cin de los medicamentos que produzcan o em- peoren el estado de hipoglucemia. En el caso de los insulinomas, la reseccin del tumor es curativa; sin embargo, el diazxido pro- vee algn beneficio. Adems, se han utilizado otros medicamentos como verapamilo, fenitona, propanolol u octretido. En el sndrome de autoanticuerpos contra el receptor de insulina, aunque es autolimitado, se debe iniciar el tratamiento con altas dosis de glucocorticoides (60 mg de prednisolona al da), para prevenir la hipoglucemia e inhibir el efecto insuli- nomimtico. PRONSTICO El pronstico depende de la causa de la hipoglucemia. Si la causa de hipoglucemia de ayuno se identifica y es tratable, el pronstico es excelen- te. No obstante, se debe tener en cuenta que las clulas nerviosas solo tienen como fuente de energa la glucosa circulante y una reduccin prolongada en la glucemia puede ocasionar daos irreversibles. Si el paciente tiene hipoglucemia reactiva, los sntomas se manejan de manera fcil y el pronstico es muy bueno. LECTURAS RECOMENDADAS 1. Aranguiz C, Trujillo O, Reyes M. Diagnosis and management of endocrine emergencies in pediatrics. Rev Med Chile 2005; 133:1371-80. 2. Briscoe VJ, Tate DB, Davis SN. Type 1 diabetes: exercise and hypoglycemia. Physiol Nutr Me- tab 2007; 32:576-82. 3. Cryer PE. Hypoglycemia in diabetes: patho- physiological mechanisms and diurnal varia- tion. Prog Brain Res 2006; 153:361-5. 4. De Galan B, Schouwenberg B, Tack C, et al. Pa- thophysiology and management of recurrent hypoglycemia and hypoglycemia unaware- ness in diabetes. Neth J Med 2006; 64:269-79. 5. Guettier J, Gorden P. Hypoglycemia. Endocri- nol Metab Clin North Am 2006; 35:753-66. 6. Kearney T, Dang C. Diabetic and endocrine emergencies. Post Med J. 2007; 83:79-86. 7. Mechanick J, Handelsman Y, Bloomgarden Z. Hypoglycemia in the intensive care unit. Curr Opin Clin Nutr Metab Care 2007; 10:193-6. 8. Vriesendorp T, van Santen S, Devries J. Predis- posing factors for hypoglycemia in the intensive care unit. Crit Care Med 2006; 34:96-101. 9. Wagner MJ. Emergencies in diabetic patients in the primary care setting. Emerg Med Clin North Am 2005; 23:15-7. 43. Guas para manejo de Urgencias 47 Manejo del paciente con hipoglucemia * SC: subcutnea IM: intramuscular Hipoglucemia aguda Recuperado No recuperado Tomar carbohidratos complejos Paciente inconciente Paciente inconciente Paciente conciente Infusin de glucosa al 10% Continuar con glucosa oral 10 g de glucosa equivalen: - 50 ml de jugo de uvas - 100 ml de Coca-Cola (no diettica) o de jugo de frutas - 200 ml de leche entera Paciente conciente Glucosa oral (10-20) g) 30-50 ml dextrosa al 50% o glucagn, 1 mg, SC/IM* Determinar glucosa sangunea despus de 15-20 minutos y asegurar la recuperacin 44. 48 COMA MIXEDEMATOSO Efram Otero Ruiz, MD Seccin de Endocrinologa Hospital Universitario Fundacin Santa Fe de Bogot Karen V. Ford Garzn, MD Oficina de Recursos Educacionales, Fepafem Bogot, Colombia E l coma mixedematoso representa una de las formas ms extremas del hipotiroidismo y es una verdadera urgencia. Es un trmino utilizado para describir las manifestaciones de esta entidad. Tpicamente ocurre en pacientes de edad avanzada, con hipotiroidismo sin diagnosticar o sin controlar. Su incidencia no se conoce realmente. El nombre fue introducido hace ms de treinta aos para describir la apariencia de los tejidos blandos y la alteracin del estado de conciencia producido en estos pacientes. Antes de la instauracin de la terapia hormonal tiroidea, la mortalidad alcanzaba el 80%; los estu- dios recientes reportan una mortalidad cercana al 15% o 20%. En los pases de la zona templada se report que casi en el 90% de los casos se presenta en la poca de invierno, debido a que las bajas temperaturas empeoran la condicin. Hay factores precipitantes que se enumeran a continuacin: Infecciones: neumona, la ms frecuente, infecciones del sistema urinario y sepsis Hipotermia. Falla cardiaca congestiva. Medicamentos (narcticos, fenitona, rifampi- cina, amiodarona, carbonato de litio, ansiolti- cos, barbitricos). Sangrado gastrointestinal. Hiponatremia. Acidosis. Trauma. Hipoxemia. Hipoglucemia. Influenza. Ciruga. MANIFESTACIONES CLNICAS Esta urgencia clnica afecta mltiples rganos, lo cual se manifiesta por hipoxia, bradicardia, hipotensin, hipoglucemia e hipoxia. En general, el paciente se presenta con un estado de letargo, que progresa rpidamente a coma y se asocia con los sntomas que caracterizan el cuadro clnico del hipotiroidismo, pero con mayor intensidad. 45. Guas para manejo de Urgencias 49 Entre las manifestaciones de los sistemas afecta- dos se encuentran las siguientes. Manifestaciones neuropsiquitricas En el paciente con coma mixedematoso hay una historia de letargia, lentitud mental, alteracin de la memoria, disfuncin cognitiva, depresin y, eventualmente, psicosis. Las convulsiones focales o generalizadas pueden presentarse en 25% de los casos, relacionadas con alteraciones metablicas como hiponatremia e hipoglucemia o con hipoxemia. Hipotermia En muchos casos la hipotermia es el primer signo clnico que presentan los pacientes, por lo que una ligera elevacin espordica de la temperatura puede ser sugestiva de infeccin. Sistema respiratorio La hipoxia conlleva a disminucin de la respuesta respiratoria e hipercapnia; la depresin respiratoria lleva a hipoventilacin alveolar, narcosis por retencin de dixido de carbono y coma. Adems, la funcin respiratoria puede estar alterada por la presencia de ascitis y derrames pleurales, as como por la macroglosia y el edema larngeo que producen obstruccin de la va area superior. Sistema gastrointestinal Los pacientes con mixedema presentan anorexia, nuseas, dolor abdominal y estreimiento con el riesgo de obstruccin intestinal parcial o total. En el examen fsico se puede encontrar el abdomen distendido con disminucin de la motilidad intestinal; en algunos casos se ha presentado leo pa- raltico, atona gstrica y megacolon. Infecciones En los pacientes con coma mixedematoso siempre debe considerarse el inicio emprico de antibiti- cos debido a que las infecciones son la principal causa precipitante y los signos en estos pacientes son inespecficos, puesto que no se producen mecanismos de respuesta compensatoria como fiebre, taquicardia o diaforesis, entre otros. Sistema renal y electrolitos Los pacientes suelen presentar atona vesical y retencin urinaria. Hay disminucin de la filtra- cin glomerular y alteraciones hidroelectrolticas, como hiponatremia, la cual es una de las causas del letargo; esta se presenta por la inhabilidad de retener agua y exceso de secrecin de vasopresi- na. DIAGNSTICO Se debe realizar una anamnesis completa bus- cando antecedentes de hipotiroidismo mal con- trolado, infecciones, antecedentes de cirugas o traumas recientes, entre otros. En el examen fsico se deben inspeccionar los signos tpicos de hipotiroidismo con la presencia de estupor, letargo o coma, especialmente, ante la instauracin de un cuadro de hipotermia, hipotensin e hipoxemia. Adems, se deben buscar signos de falla cardaca como ascitis, derrames pleurales y anasarca. Se procede a solicitar los exmenes de laboratorio, que sealan niveles muy disminuidos de T3 y T4 libre, con elevacin de la hormona tiroestimulante (TSH, thyroid stimulating hormone), en casos de falla tiroidea primaria. Se determinan, tambin, los gases arteriales en sangre, los cuales suelen mos- trar hipoxemia, hipercapnia y acidosis respiratoria. En las radiografas de trax se puede observar ensanchamiento de la silueta cardiaca debido a la existencia de derrames pericrdicos. Un ensanchamiento del mediastino superior puede indicar la presencia de bocio sumergido o endotorcico el cual debe confirmarse mediante gammagrafa o ecografa. Por otro lado, el electrocardiograma muestra alteraciones inespecficas, como bradicardia, aplana- miento o inversin de la onda T y bajo voltaje en el complejo QRS. 46. Guas para manejo de Urgencias 50 TRATAMIENTO Medidas generales Soporte respiratorio. Existe depresin respiratoria rpidamente progresiva debido a hipoxia e hipercapnia, agravadas por la macroglosia y el edema larngeo, por lo cual la instauracin de una va a- rea definitiva resulta ser de gran importancia. Al- gunas veces se requiere intubacin endotraqueal y traqueostoma para asegurar una adecuada ventilacin y oxigenacin. La asistencia respiratoria mecnica debe considerarse por 24 a 48 horas mientras se restablecen las funciones normales del paciente. Hipotermia. Debe tratarse con calentamiento pasivo; una medida forzada puede empeorar la hipoxia y la hipotensin por vasodilatacin perifrica. Hipotensin. Se debe restituir el volumen perdido con soluciones cristaloides (solucin salina normal o lactato de Ringer); inicialmente se ha utilizado glucosa al 5% al 10% en soluciones isotnicas si hay presencia de hiponatremia e hipoglucemia. Muchos pacientes requieren vasopresores para mantener una adecuada presin arterial media; en otros se busca la estabilidad hemodinmica emprica con 100 mg de hidrocortisona, adminis- trados cada 8 horas. Hiponatremia. Se deben administrar soluciones intravenosas isotnicas en el caso de hiponatremia leve a moderada; si la hiponatremia es grave se puede utilizar solucin salina al 3% seguida de un bolo IV de furosemida de 40 a 120 mg. Glucocorticoides. La terapia con corticoides est indicada en pacientes con enfermedad pituitaria e hipotalmica, no solo por la deficiencia de cortico- tropina secundaria, sino porque la administracin repentina de hormonas tiroideas puede precipitar una crisis addisoniana. La insuficiencia suprarrenal primaria (autoinmune) se puede presentar en pacientes con hipotiroidismo causado por tiroiditis autoinmunes, como la de Hashimoto. Hipoglucemia. Se corrige con la administracin de glucosa al 50% (ver gua de hipoglucemia). TRATAMIENTO ESPECFICO CON HORMONA TIROIDEA Los pacientes en coma mixedematoso necesitan la sustitucin urgente de la hormona tiroidea, sin ella moriran finalmente. En los pacientes comatosos es necesario administrar la medicacin por va parenteral o por sonda nasogstrica, debido al riesgo de aspiracin y posibles complicaciones como neumona por aspiracin. En la farmacopea de Estados Unidos y otros pases, las preparaciones de T4 estn disponibles en ampollas de 100 y 500 g. Con frecuencia, se usa una dosis nica intravenosa (IV), generalmente un bolo de 200 a 500 g, para comenzar; luego, el paciente requiere una dosis de mantenimiento entre 50 y 100 g al da, IV, y en cuanto haya tolerancia a la va oral, esta se prefiere. Las preparaciones de T3 se encuentran en ampollas de 10 g; la dosis requerida es de 10 a 20 g en una sola dosis, seguida de un mantenimiento de 10 g cada 4 horas por las primeras 24 horas y, luego, 10 g cada 6 horas por uno o dos das. Infortunadamente, en nuestro medio no hay disponibilidad del tratamiento IV, por lo que se debe recurrir a la va oral o gstrica. Luego de la dosis inicial, el consumo de oxgeno y la temperatura se elevan entre 2 y 3 horas en el caso de la administracin de T3 IV, y de 8 a 14 horas en el caso de la T4 IV. El ajuste subsecuente de las dosis se realiza con base en los resultados clnicos y paraclnicos de cada paciente. Se considera de suma importancia aadir al tratamiento hidrocortisona (100 a 200 mg, IV, en bolo y, posteriormente, 100 a 400 mg, IV, al da), en casos de insuficiencia suprarrenal; se debe tener en cuenta que la repentina sustitucin de las hormonas tiroideas puede precipitar esta entidad. Por otro lado, se debe dar tratamiento especfico para el factor precipitante del coma mixedematoso. Aunque en muchos casos los signos de 47. Guas para manejo de Urgencias 51 infeccin suelen estar enmascarados, con una fuerte sospecha de infeccin se deben iniciar an- tibiticos empricos, hasta que se cuente con los resultados de los cultivos tomados previamente (hemocultivo, urocultivo, cultivo de esputo). Ade- ms, es pertinente evaluar la administracin de frmacos que produzcan efectos depresores del sistema nervioso central, ya que los pacientes hi- potiroideos son ms sensibles a ellos. Se debe educar al paciente y a su familia sobre los posibles factores precipitantes, y sobre la importancia del adecuado cumplimiento del tratamiento. PRONSTICO Los factores de mal pronstico incluyen: Edad avanzada. Hipotermia que no responde en tres das a la terapia tiroidea. Bradicardia < de 44 latidos por minuto. Sepsis Infarto agudo del miocardio, e hipotensin con pobre respuesta a lquidos endovenosos y vasopresores. LECTURAS RECOMENDADAS 1. Devdhar M, Ousman Y, Burman K. Hypothyroi- dism. Endocrin Metab Clin 2007; 36:595-615. 2. Hughes W AF, Egar Wells M. A history of en- docrinology. J Hist Med Allied Sci 1977; 32:292- 313. 3. Kwaku MP, Burman KD. Myxedema coma. J Intensive Care Med 2007; 22:224-31. 4. Tews M, Shah S, Gossain V. Hypothyroidism: mimicker of common complaints. Emerg Med Clin North Am 2005; 23:649-67. 5. Wartofsky L. Myxedema coma. Endocrin Me- tab Clin 2006; 35:687-98. 48. 52 CRISIS TIROTXICA Efram Otero Ruiz, MD Seccin de Endocrinologa Hospital Universitario Fundacin Santa Fe de Bogot Karen V. Ford Garzn, MD Oficina de Recursos Educacionales Fepafem Bogot, Colombia L a crisis tirotxica, o tormenta tiroidea, es una urgencia mdica causada por la sbita exa- cerbacin del estado hipertiroideo, como resultado de la descompensacin de uno o ms sistemas. El reconocimiento de la entidad debe ser temprano y su tratamiento agresivo instaura- do rpidamente, pues es una entidad clnica que se acompaa de alta morbilidad y mortalidad. En muchos casos se evidencian factores precipitantes. Esta complicacin es poco frecuente: se presenta, aproximadamente, en el 2% de la poblacin con hipertiroidismo en los Estados Unidos. La incidencia de tormenta tiroidea en los pacientes hospitalizados es menor del 10%; sin embargo, la mortalidad puede alcanzar del 10% al 30%. El hipertiroidismo, tirotoxicosis o enfermedad de Graves-Basedow, se define como el conjunto de manifestaciones clnicas, fisiolgicas y bioqumi- cas que tienen lugar por la exposicin de los tejidos a concentraciones excesivas de hormonas tiroideas. Es una enfermedad autoinmune en que se producen anticuerpos contra el receptor celu- lar tiroideo de la hormona tiroestimulante (thyroid stimulating hormone, TSH). Como resultado de la reaccin anticuerpo-antgeno se estimulan esos receptores, lo cual lleva a la produccin excesiva d

12. guías para manejo de urgencias tomo ii 2009 (colombia)

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