GUÍAS PRÁCTICAS EN URGENCIAS MÉDICAS

GUÍAS PRÁCTICAS EN URGENCIAS MÉDICAS

ACTUALIZADO 2013 DR LUIS CARLOS ORTIZUrgencias en Pediatría

MeningitisTratamiento por urgencias3 meses de edad, asociación ampicilina y una cefalosporina de tercera generación (cefotaxima en el primer mes de vida o ceftriaxona después de esta edad) Si no se dispone de cefalosporina de tercera generación, la alternativa seria la combinación de ampicilina y amikacina o gentamicina.

En niños de 4 meses a 4 años de edad la mono terapia con una cefalosporina de tercera generación como cefotaxima o ceftriaxona B, o en su defecto la asociación ampicilina o cloranfenicol. En niños mayores de 5 años de edad y adultos la mono terapia con cefotaxima o ceftriaxona tienen buena actividad. Se recomienda adicionar vancomicina a la mono terapia con cefalosporinas de tercera generación, en aéreas de alta prevalencia de S. pneumoniae resistente a la penicilina.

TERAPIA ANTIINFLAMATORIA

Dexametasona La dosis recomendada es 0.4 mg/kg por vía intravenosa cada 12 h durante 2 días; la dexametasona no está indicada en meningitis parcialmente tratadas, abscesos cerebrales o parameníngeos, ni en las meningitis neonatales.

LIQUIDOS MANTENIMIENTO EN MENOR DE 10 KG 100 CC KG DIA

10 A 20 KG 100 CC + 50 CC POR CADA KG MAYOR A 10

MAYOR DE 20 KG 1500 CC + 20 CC POR CADA KG MAYOR DE 20

Deshidratación Grave

Deshidratación severa Manejo:Consta de dos etapas, de tres horas cada una:Primera Etapa:• Primera hora, 30 a 50 ml / Kg. de Lactato Ringer ó Glucosalino al0.9% ó Solución fisiológica para pasarlo en una horaDe acuerdo a mejoria, pasar a:• Segunda y tercera horas 15-25 ml /Kg. de Lactato Ringer oGlucosalino al 0.9% o Solución fisiológica para administrarlo endos horasSegunda Etapa:• Mantener administración de líquidos dependiendo de los signosde deshidratación (Solución Dextrosa al 5% con salino al 0.33%)• Mantener conteo estricto de la diuresis y las perdidas por heces.• Realizar balance hídrico cada 6 horas• Mantener monitoreo de signos vitales• Monitorizar periódicamente los signos de deshidratación.• No administrar potasio hasta que no se restablezca la diuresisadecuada• Si hay signo de infección grave: antimicrobiano

EDA PLAN C

MENOR DE 2 MESES 20 ML K EN 2 HORAS LUEGO 80 CC KG EN 10 HORAS

2 A 12 MESES 30 ML KG EN 1 HORA LUEGO 70 CC KG EN 5 HORAS

12M A 5 AÑOS 30 ML KG EN 30 MINUTOS LUEGO 70 cc KG EN 2 HORAS Y MEDIA

ZINC MENOR DE 6 M 10 MG KG(SULZINC 2 MG X ML)

6 M A 10 AÑOS 20 MG KG

DISENTERIA: ACIDO NALIDIXICO 50 MG KG DIA JARABE 250 MG EN 5 ML

Si el niño no tiene deshidratación grave, pero requiere hidratación intravenosa, utilice lactato Ringer 75 ml/kg/ en tres horas, iniciando SRO tan pronto como sea posible para suministrar potasio

Laringitis aguda obstructiva

Grado I-dexametasona 0,15 a 0,3 mg kg ev Considerar prednisolona 2 mk kg por 1 a 3 dias

Grado II y III- Observación

- Oxigenoterapia - dexametasona 0,15 a 0,3 mg kg ev - nebulizar con adrenalina 4 ml por 10 a 15 min si no respuesta repetir cada 20 minutos

hasta un máximo de tres veces

grado IV

igual que grado III mas intubación y hospitalización perentoria

Neumonía GraveManejo y Tratamiento.• Canalizar con solución Mixto 0.33% (1500cc x superficie corporal o dependiendo del grado de hidratación)RESPIRACION RAPIDA:

MENOS DE 2 MESES 60 RESP X MIN

2 A 11 MESES 50 RESP X MIN

12 MESES A 5 AÑOS 40 RESP X MIN

Antibióticos:

Menores de 1 mes: Ampicilina (300 mg/Kg/día) en 4 dosis c/6 h, 7 días, más Aminoglicócido: Gentamicina (4 mg/kg/día una sola dosis diaria) ó Amikacina (15 mg/k/día), una sola dosis diaria c/24 horas según condiciones particulares de resistencia en cada institución por tres días. Considere opción de Azitromicina a 10 mg/kg/día ante datos clínicos y epidemiológicos que le hagan sospechar TOSFERINA

Niños entre 1 y 4 mes: (Menos de 2 dosis de vacuna para Haemophilusinfluenzae tipo b y S. pneumoniae): Penicilina Cristalina (200.000 a 300.000 U/k/día) c/4 horas O

Ampicilina a 300 mg/kg/día en 4 dosis, Considere agregar Ceftriaxona a dosis de 100 mg/kg/día dosis única ,Considere opción de Claritromicina a 7,5 mg/kg/dosis c/12 horas, o Azitromicina a 10 mg/kg/día, ante datos clínicos y epidemiológicos que le hagan sospechar Tosferina

Mayores de 4 meses: Ampiclina 300 mg / kg / día. Sólo en pacientes con Neumonía Complicada a saber:

Empiema pleural o derrame pleural concomitante, presentación multilobar o presencia de Neumatoceles y/o abscesos considere: Ampicilina Sulbactan, 200 mg /kg/día en dosis cada 8h, o Cefuroxime 150 a 200 mg /kg/día en dosis cada 8 h.

Antes de entubar canalizar vena de buen calibre, y administrar líquidos en bolo de 20cc/kg (Solución Salina normal o Lactato Ringer), repitiendo bolos hasta que FC y llenado capilar estén normales.

ł Sedar con Ketamina 1 a 2mg/kg bolo y relajar con Vecuronio 0.1mg/kg bolo Deatropina 0.02mg/k

Dobutamina por vena periférica 5-10ug/kg/min. Preparar

así: peso en kg x 6 es la cantidad en mg para llevar a 50cc DAD al 5%.

ł 1cc= 2ug/kg/min. Ejemplo paciente de 6kg: 6kg x 6=

36mg; agregar 36mg en 50cc DAD 5%; 1cc =2ug/kg/min; dosis de 2.5 a 5cc/hr.

Asma GraveMedios diagnósticos• Hemograma completo• Gasometría arterial• Electrólitos• Espirometría• Radiografía de tórax P:AManejo y Tratamiento• Ingresar• Canalizar con solución de Mixta al 0.33%, cálcular según gradode deshidratación más potasio• Oxigeno húmedo (4 litros /minuto)• Nebulización con salbutamol (0.15mg x Kg dosis diluido en 3 cc desolución salino cada 20 minutos hasta 3 dosis)• Hidrocortisona (5mg x Kg. de peso) cada 4 horas E:V• Si no hay respuesta de la hidrocortisona, Aminofilina (5 mg / Kg de peso E V en los primeros 15 minutos y luego bajar dosis a 0.5 mg/ Kg de peso /hora) en infusión E:V continua. (diluida en 30-50 ml de D 5%) , pasar en 30 minutos.• Corregir ácidosis metabólica (respiración rápida y profunda); sinose puede determinar el PH, PCO2, y PO administrar solución debicarbonato de sodio (2 mg / Kg de peso) como dosis inicial• Terapia antimicrobiana. Inhaladores de dosis medida (IDM): Salbutamol. Aplicar con espaciador adecuado para la edad. La frecuencia depende del estado clínico: en general 3 inhalaciones cada 10 minutos por 30 minutos, luego cada 20 minutos durante l hora, luego cada hora durante 3-4 horas, luego cada 2 horas durante 6-8 horas y finalmente, cada 3 horas por 1 a 2 días; luego según evolución.

OTRAS ALTERNATIVAS DE CORTICOIDES:

PREDNISOLONA 1 MG KG DIA dosis matutina por 3 a 5 dias O METIL PREDNISOLONA si hay intolerancia oral 1 MG Kg cada 8 horas el primer dia luego 1 dosis diaria , pasar tan pronto pueda a via oral

DEXAMETASONA 0,6 MG KG IM o IV

ADRENALINA EN OBSTRUCCION VIA AEREA SUPERIOR 0,5 ML A1 ML EN 4 CC DE SSN

Síndrome Febril Grave

Manejo y Tratamiento• Canalizar con solución Mixta al 0.33 %, cálculos según grado de deshidratación• Terapia Antimicrobiana: Ceftriazona 80mg x k/día cada 12 hs IV• Si hay convulsiones Difenil Hidantoina 5mg x k IV C/ 12

** Interconsulta con Cardiología Pediátrica.25

Endocarditis InfecciosaDefiniciónInfección del endocardio.Criterios Clínicos• Antecedentes de cardiopatía• Fiebre prolongada• Palidez• Fatiga• Pérdida de apetito• Presencia de soplo cardiaco• Esplenomegalia• Petequias• Hematuria microscópica• Anemia• Leucocitosis y neutrofilia• Eritrosedimentación elevada• Hemocultivos positivos• Vegetaciones en el ecocardiogramaMedios Diagnósticos• Hemocultivos (mínimo tres muestras en tres vías diferentes)• Hemograma completo• Ecocardiograma• Electrocardiograma• Radiografía de tóraxManejo y Tratamiento• Tomar tres hemocultivos en vías diferentes, antes de iniciarantibióticoterapia con:• Penicilina Cristalina, 200,000 unidades / kg / día dividida en 4dosis I V• Gentamicina 7 mg / Kg / día I V c/24 hs.• Otra opción es: Oxacilina 150 Mg./k/dosis IV c/24hs (en caso deEstafilococo)

** Evaluar Por Cardiología Pediátrica.

ACCIDENTE OFIDICO

ESTADO I 3 AMP SUERO POLIVALENTE IM PPS

MEPERIDINA 1MG KG DOSIS

ANTITOXINA TETANICA 4500 A 6000 U IM REFUERZO CON TOXOIDE

ESTADIO II 6 AMPOLLAS DE SUERO POLIVALENTE EN 500 CC SSN A 60 ML MINUTO

PEN CRISTALINA 12 MILLONES DIA GENTAMIC 160 MG DIA

ESTADIO III 10 AMP SUERO POLIVALENTE, LEV, ANTIBIOTICO IGUAL

RN PREMATUROS.}

DAD 10 % 65 ML KG DIA

3 MEeq KG DIA DE NA

2 MEQ KG DIA DE POTASIO

GLUCONATO DE CALCIO AL 10 % 100 MG KG DIA CADA 8 H LUEGO DE 24 HORAS DE NACIDO

PREMATURIOS CON APGAR DE 3 A 6 FNB 3 MG KG DIA

PREMATUROS DE MENOS DE 1500 GR INDOMETACINA PROFILACTICA 0,2 MG KG IM CADA 12 HORAS 3 DOSIS

AMPICILINA 50 A 100 MG KG DIA CADA 8 H

GENTAMICINA 5 MG KG DIA CADA 12 H

RN DE MENOS DE 1250 GR FOTOTERAPIA PROFILACTICA

HIPERBILIRRUBINEMIA MAYOR DE 10 MG EN PREMATUROS DE 1000 GR

Quemaduras

Tratamiento en Urgencia• Manejo del dolor• Antitoxina tetánica, dependiendo del estado de inmunización.• Antibióticos SS 0.9 % 4 CC KG X % DE QUEMADURA PRIMERA MITAD EN 8 HORAS LA SEGUNDA MITAD EN 16 HORAS

MEPERIDINA 1 MG KG DOSIS O MORFINA 0.1 MG KG DOSIS

TOXOIDE TETANICO

EN QUEMAURA ELECTRICA MANITOL 2 MG KG CADA 6 HORAS

RANITININA 50 MG IV

Invaginación IntestinalDefinición:Auto introducción del intestino dentro de si mismoCriterios Clínicos• Dolor abdominal intermitente tipo cólico• Masa palpable• Vómitos• Sangrado rectal• Prolapso rectalMedios Diagnósticos• Hemograma completo• Electrólitos• Radiografía abdominal (de pie y acostado)• Sonografía abdominal• Colon por enemaManejo y Tratamiento• Sonda nasogástrica• Hidratación endovenosa (Lactato ringer)• Equilibrio hidroelectrolíticoTratamiento• Terapia antimicrobiana • Colon por enema• Intervención quirúrgica

Síndrome Nefrítico Agudo Post EstreptococcicoDefiniciónReaccion inflamatoria autoinmune glomerular, secundaria a infecciónde piel o garganta por Estreptococo beta hemolitico del grupo A.Criterios Clínicos• Oliguria• Edema (palpebral y/o miembros inferiores, ascitis )• Hematuria macroscópica y microscópica (orina color coca cola oen borra de café)• Hipertensión arterial ( secundaria a hipervolemia)• Hipervolemia (taquicardia, ingurgitación yugular, hepatomegalia,reflujo Hepato yugular)

Medios Diagnósticos• Hemograma completo• Urea y Creatinina• Electrólitos sericos• Examen de orina• C3

• Radiografía de tórax (en caso de sospecha de insuficiencia cardiaca/edema pulmonar)Manejo• Admitir todos los casos con hipertensión arterial sistémica• Colocar en posición semi sentada (si presenta disnea)• Diuresis horaria y de 24 horas• Signos vitales cada 2 a 4 horas• Oxigeno por vía 4 a 6 l / min. (en caso de sospecha de insuficienciacardiaca y edema pulmonar )• Penicilina Benzatinica, 600,000 unidades IM en niños menores de60 libras o 1,200,000 unidades por encima de ese peso(faringoamigdalitis o Piodermitis activa)38• Nifedipina de acción rápida por vía sublingual a dosis de 0.25 - 0.5mg / kg• Si tiene signos de encefalopatía hipertensiva, utilizar Nitro prusiatode sodio 1 microgramo / kg / minuto EV monitorizando minuto aminuto la presión arterial.• Adicione Furosemida a dosis de 4 a 8 mg / kg /dosis cada 4 a 6horas, hasta revertir la hipérvolemia• En caso de insuficiencia cardiaca congestiva o insuficiencia cardiacaaguda, usar Furosemida a dosis de 4 a 8 mg/ Kg./ dosis c/ 4a 8 horas.• Restricción hídrica (800cc x m2SC)

Paro Cardio PulmonarTratamiento• Bicarbonato de sodio 1 mEq / kg en asistolia, fibrilación ventricular• Epinefrina 0.01 mg / kg en asistolia, y fibrilación ventricular.• Atropina 0.01mg / kg en asistolia, bradicardia con hipotensión• Gluconato de calcio 50 a 100 mg /kg diluido en asistolia condisociación• Lidocaina 0.5 a 1 mg / kg en fibrilación ventricular y taquicardiaventricular• Dopamina 1 a 20 microgramos / kg / min en asistolia con gastocardiaco bajo• Isoproterenol 0.05 a 0.1 microgramos / kg / min en asistolia, gastocardiaco bajo,intoxicación por barbitúricos.• Nalaxone 0.1 mg / kg en intoxicación por barbitúricos.• Manejo de líquidos y electrólitos por vía endovenosa, dependiendode los requerimientos del paciente

Trauma Craneal Severo

Manejo y tratamiento• Canalizar vía venosa e hidratar con solución Lactato Ringer deacuerdo al grado de deshidratación• Oxigenoterapia• Sonda nasogástrica• Sonda Folley• Monitorizar signos vitales• Ventilación mecánica, si es necesario• Anticonvulsivantes: Difenil hidantoina 5mg/ K cada 8hs IV• Esteroides:Metilprednisona 30mg/ K en bolus, seguir con 5 Mg./ k en las siguientes 24 horas.• Antimicrobianos• Manejar por Neurocirugía

ShockManejo• Posición decúbito supino• Mantener vías aéreas permeablesTratamiento• Administrar Lactato Ringer o Mixto al 0.33% 20 a 30 ml /kg, enuna hora revaluar o repetir manejo si no hay respuesta• Drogas inotropicas en Shock cardiogenico, administrar en infusióncontinua:• Epinefrina: 0.01 mg / kg• Dopamina : 1 a 20 microgramos / kg / min• Isoproterenol: 0.05 a 0.1 microgramos / kg / min• Dobutamina: 1 a 15 mcg / kg /min• Norepinefrina: 0.1 mg /kg /min.• Monitoreo continuo de actividad cardíaca y respiratoria, presiónarterial, temperatura, oxigenación capilar y diuresis horaria• Hacer balance hídrico cada 6 hora• Alimentación enteral o parenteral .Si se sospecha shock séptico:• Antimicrobianos iniciar con dos drogas, un betalactamico cuyoespectro cubra gramnegativos más un aminoglucósido (Ceftriazona80mg/k c/12 hs más Amikacina 15mg/k c/24 hs)• Heparina si hay coagulación intravascular diseminada• Metilprednisolona, 1 a 2 mg / kg dosisShock anafiláctico:• Identificar alérgeno• Adrenalina acuosa, a dosis de 0.1 ml / kg de una solución 1:1000subcutánea o intravenosa en infusión, puede repetirse cada 5 a20 min., si es necesario cuando se usa subcutánea.• Metilprednisolona 1 a 2 mg / kg dosis EV o• Hidrocortisona 5 mg / kg EV• Difenhidramina a 5 mg / kg en infusión endovenosa durante 5minutos si la hipotensión se asocia a urticaria.

• Salbutamol en nebulizaciones o Aminofilina si hay bronco espasmo.Schok Neurogenico• Trauma de médula• Exposición a anestésicos• Ingestión de barbitúricosTratamiento• Medidas generales del schok• Analgésicos ( Demerol, Ketamina, Morfina)• Inmovilización de columna vertebral.

Crisis ConvulsivasManejo• Asegurar 1 o 2 vías venosas• Vías aéreas permeables• Control de temperatura• Manejo de líquidos y electrólitos dependiendo del estado dehidratación del pacienteTratamientoPara yugular las convulsiones:• Diazepam 0.3 a 0.5 mg/Kg., máximo 10mg (si es necesario repetiren 15 minutos) (IV/rectal) ó• Lorazepan 0.3mg / kg EV/rectal /sublingual. ó• Midazolam 0.20 mg / kg / EV, IM cada 15 minutos ó• Fenobarbital , 5 a 20 mg / kg en bolus a una velocidad de 1mg/kg/min EV ó• Difenilhidantoina (Fenitoina) 5 a 20 mg / kg en bolus a unavelocidad de 1mg/kg /min EV.

Cetoacidosis DiabeticaManejoCETOACIDOSIS DIABETICA NIÑOS

FASE INICIAL (CORRECCIÓN DE HIPOVOLEMIA).

O Los criterios para la CAD son: Glucemia >300 mg/dL pH plasmático <7.3 Bicarbonato plasmático <15 mEq/L

Cetonuria y cetonemia

OBolos de solución salina isotónica (0.9%) de 25 – 50 ml/kg en una hora de acuerdo al estado de deshidratación.

Glucosa, no administrarla mientras los niveles de glucosa plasmática no bajen de 300 mg/dL durante la rehidratación.

SEGUNDA FASE

En caso de que el PH sea < 7,1 y el HCO3 inferior a 10 mEq/lt (acidosis grave) será necesario administrar bicarbonato de sodio La reposición de bicarbonato se calcula con la fórmula:

Déficit (mEq de bicarbonato)= 0,3 * peso (kg) * exceso de base.

1 a 2 meq/k en 1 hora en ssn

.

Líquidos y electrolitos:

solución salina normal a razón de 15-20 cc/kg de acuerdo al estado de hidratación. Dar suplemento de potasio al doble de los requerimientos normales.

Adicionar potasio como KCL, fosfato de potasio o acetato de potasio.

Si el potasio se encuentra por debajo del límite inferior permitido, considerar la administración de potasio oral (por SNG) en forma líquida (nunca en tabletas). Esto puede corregir la hipopotasemia más rápidamente que la administración endovenosa. La tasa de administración debe adecuarse de acuerdo a consideraciones cardiacas.

Si el K+ plasmático <3.5, adicione 40 mEq/L a los líquidos endovenosos.

Si el K+ sérico está entre 3.5 y 5, adicionar 30 mEq/L a los líquidos endovenosos.

Si el K+ sérico está entre 5 y 5.5, adicionar 20 mEq/L a los líquidos endovenosos.

Si el K+ sérico está >5.5, no adicione potasio a las soluciones endovenosas.

Si no es posible tener el resultado de K+ sérico, realice un EKG para buscar signos de hiperkalemia.

Insulina:

No utilizar insulina mientras no se corrija una hipopotasemia severa.

Al momento de decidir utilizar insulina, administre un bolus de 0.1 U/kg, seguida de una infusión continua de 0.1 U/kg/hora. No olvidar cebar los catéteres antes del bolus IV ya que la insulina se une a la superficie de los tubos.

No administrar el bolus de insulina (por el riesgo de hipoglucemia) si la glucemia es <500 mg/dL o el paciente es conocido por ser hipersensible a la insulina exógena.

Para preparar el goteo de insulina, adicione a 100 ml de solución salina, tantas unidades de insulina como kilos pese el paciente. Sature el catéter intravenoso con 20 mL de esta solución.

Ejemplo: Paciente de 16 Kg.Se calculan 0,1Uds x 16 Kg = 1,6 Uds/hSe indican 10 Uds de Insulina Cristalina + 100 cc de Solución al 0,9% = 1Ud/10cc; Esto es 1,6 Uds = 16 cc/h Programe la infusión a una tasa de 10 mL/hora, esto provee 0.1 U/kg/hora.

No administrar más de 3 U por hora (30 mL/hora).

Una vez instaurada la infusión es adecuado control cada hora de glucemia y glucosuria y Cetonuria en cada micción.

Glucosa:

Adicione D/A 5% cuando los niveles de glucemia estén entre 250 – 300 mg/dL, aún cuando permanezca con cetosis.

No descontinúe la infusión de insulina, algunos niños permanecen en cetoacidosis y la insulina es crítica en el manejo de la cetoacidosis.

Mantener la glucemia entre 150 – 250 mg/dL durante la infusión de insulina.

Valore las infusiones de insulina y glucosa, tomando en cuenta que 1 U de insulina regular metaboliza 3 g de glucosa.

TERCERA FASE

El objetivo final es obtener una glucosa plasmática entre valores de referencia normal (100 – 150 mg/dL), una sangre neutra (pH = 7.4 y bicarbonato entre 15 – 18 mEq/L) y haber eliminado en plasma Las cetonas. Esta fase incluye la transición de la infusión de insulina a la terapia de insulina subcutánea Y dar por finalizado el ayuno e iniciar líquidos orales.

Líquidos:

Administre solución salina un medio normal (0.45%) con glucosa y el doble de los requerimientos de potasio.

Si no hay nausea considere dar líquidos orales.

Insulina:

Reduzca la infusión de insulina entre 0.05 – 0.1 U/kg/hora. Si en cualquier momento

Hay evidencia de hipoglucemia, suspenda la infusión, espere 10 minutos (tiempo en el cual la actividad de insulina se ha tornado nula) y reiníciela.

Una vez ha suspendido definitivamente la infusión, espere de 10 a 15 minutos para iniciar insulina a 0.05 U/Kg/día, fraccionado para cada 6 horas.

Una vez el paciente alcance su equilibrio, evalúe su egreso e inicie la insulina a razón de 0.5 a 1 U/kg/día, utilizando combinación de insulinas regular y NPH, fraccionándola 60% en la mañana y 40% en la tarde. (Ver luego)

Glucosa: Considere utilizar D/A al 5 ó 10% para mantener la glucemia el menos en 150 mg/dL.

MANEJO AMBULATORIO

La dosis debe calcularse entre 0.5 y 1 U/kg/día, del total administrar el 60% por la mañana en una combinación

De insulina regular (1/3) e insulina NPH (2/3) y el 40% restante administrarlo por la tarde antes de la cena, también debe ser una combinación de insulinas en iguales proporciones que en la mañana.

Ejemplo: Niño de 30 kg de peso, quien tiene un cálculo de 1 U/kg/día, total = 30 U al día.

1. Insulina matutina, 18 U divididas en 6 de regular y 12 de NPH.

2. Insulina vespertina, 12 U divididas en 4 U de regular y 8 de NPH.

Urgencias en PediatríaNeumoníaMeningitisSepticemiaPatología Edad TratamientoMenor 2 mesesMayor 2 mesesCefotaxima 150mg/Kg./día c/8 h IV +Amikacina 15-20 Mg./Kg./día IV c/24h óGentamicina 3.5-7 Mg./Kg./día IV c/24hsCeftriazona 80-100 Mg./Kg./día IV c/12hEnfermedadMeningococcicaTodas las edades Penicilina Cristalina 200,00 a 400,000Unidades/Kg./día IV c/6hCloranfenicol 100mg/Kg c/6hs(dosis maxima 2 gramos)TractoGastrointestinal bajoTodas las edades Ampicilina 200mg/kg7dia IV c/6hs +Metronidazol 15-20 Mg./Kg./día IV c/8hs( si hay alergia: Clindamicina 20mg/Kg./díaIv c/6hs + Gentamicina 7.5mg/Kg./díaIV c/24hs)

CONJUNTIVITIS GONOCOCICA

PENICILINA CRISTALINA 100.000 UKG DIA CADA 12H IV, GENTA 5 MG KG DIA

Urgencias ObstétricasRápida Evaluación de la PacienteObstétrica

Amenaza de Parto PretérminoDefinición:Inicio de labor de parto en paciente con membrana integra antes de las

37 semanasManejo• Documentar edad gestacional y la contractilidad uterina anormal• Establecer las modificaciones cervicales por medio del tacto yespeculoscopía. vaginal• Precisar el estado de las membranas ovulares.• Indicar reposo absoluto en decúbito lateral izquierdo• Carga intravenosa de 300 ml. de solución glucosada y/o mixta• Toma de signos vitales (incluye peso) y frecuencia cardiaca fetal.• Solicitar biometría hemática, examen general de orina• Valoración fetal in utero(Sonografia)Cuando usar:• Tocolíticos o útero inhibidores.• 1-Feto aparentemente sano.• 2-Edad gestacional debajo de 35 semanas o peso fetal menor que2 000 gr• 3-Membranas ovulares íntegras.• 4-Dilatación cervical de 4 cm o menos.• 5-Que no existan contraindicaciones.Contraindicaciones de los tocoliticosAbsolutas• Edad gestacional menor de 20 semanas y mayor de 35 semanas(excepto en el sufrimiento fetal )• Dilatación de 5 cm o más.• Madurez pulmonar fetal conocida.• Hipertensión arterial grave.• Diabetes mellitus no controlada.• Retardo del crecimiento intra uterino• Hipotiroidismo no tratado.• Ruptura prematura de membranas con sospecha o evidencia deinfección.• Óbito fetal.• Malformación fetal grave.• Hemorragia vaginal.• Desprendimiento prematuro de la placenta.• Enfermedades cardíacas severas.• Ritmos cardíacos maternos anormales.Relativas• Polihidramnios.• Rotura prematura de las membranas ovulares sin infección.• Asma bronquial tratada con betamiméticos.• Enfermedad renal severa.• Infección grave de la madre u otras enfermedades médicas.• Gestación múltiple.• Leiomiomas uterinos.Esquema de Útero inhibiciónOpción I:Sulfato de Magnesio, 4 gramos E.V. de inicio y 2 gramos E.V. cada 2horas, hasta abatir las contracciones uterinas. No usar por más de 24horas.Controlar:

a) Diuresis horaria (> 30 cc por hora)b) Reflejos osteotendinosos, en especial el reflejo patelarc) Frecuencia respiratoria (>14 por min.)Efectos secundariosDepresión respiratoria y cardíacaEdema pulmonarHipermagnesemia (intoxicación)Antídoto:Gluconato de calcio. Ampolla de 1 gramo E.V. lento.Debe estar siempre disponible cuando se administra sulfato demagnesio.

Rotura Prematura de Membranas enEmbarazo Pre-termino en EmergenciaRPM

RPM CON INFECCION INTRAAMNIOTICA:

.MANEJO

Hospitalizar Curva de temperatura. LEV para hidratación. Hemograma. Monitoria fetal intraparto. Antibióticos EV de amplio espectro

Ampicilina 1g / 6 horas + gentamicina 2 a 3 mg / Kg / día, o Clindamicina 600mg / 6 horas + gentamicina 2 a 3 mg / Kg / dia, o Metronidazol 500 mg c /8 horas + gentamicina 2 a 3 mg/ Kg / dia, o Ampicilina-sulbactam 1.5 a 3g / 8 horas.Nota: el tratamiento antibiótico debe completarse de 7 a 10 días.

Evaluación de la gestación: Con trabajo de parto espontáneo: dejar evolucionar si hay

condiciones obstétricas favorables. Si hay cuello maduro y no hay actividad uterina: inducción de

trabajo de parto con oxitocina. Si hay contraindicación para la inducción o un cuello de Bishop

no favorable: se debe evaluar por vía alta (cesárea).

RPM

SEGÚN EDAD GESTACIONAL SIN INFECCION:

1. Edad gestacional > de 34 semanas:

Hospitalizar en nivel II o III de atención. Espaciar tactos vaginales. LEV para hidratación. Inducción de trabajo de parto: si hay condiciones obstétricas favorables y si no

hay actividad uterina espontánea.Se puede utilizar:

Oxitocina: cuando el cérvix tiene Bishop favorable (mayor de 6). Se inicia con infusión EV continua a 2 mU / min y según respuesta aumentar al doble cada 30 minutos, hasta lograr actividad de trabajo de parto.

Prostaglandinas: Si Bishop no es favorable. para inducción de la maduración del cuello.

Misoprostol: se inicia con 25 a 50 mcgendocervicales o en el fondo de saco posterior, y se valora a las 4 horas, según cambios cervicales se repite o no la dosis o se inicia refuerzo con oxitocina.

Antibióticos profilácticos: si lleva más de 12 horas de RPM y si no hay posibilidad de parto inminente.Se puede utilizar:

Ampicilina 1g / 6 horas EV, o Cefalosporina de primera generación 1g / 6 horas EV.

Cesárea: si hay contraindicación para parto vaginal, si falla la inducción en 12 horas, si hay una monitoria fetal que muestre (SFA) estado fetal no satisfactorio que no ceda a las medidas de intervención.

2. Edad gestacional entre 26 y 34 semanas:

Hospitalizar en nivel III de atención. Reposo absoluto en decúbito lateral izquierdo. Control estricto de signos vitales. Curva de temperatura. Control de actividad uterina Evitar tactos vaginales, hasta que la paciente inicie actividad uterina. Laboratorios: hemograma cada 24 horas. Proteína c reactiva cada 48 horas,

parcial de orina, urocultivo, frotis y cultivo de secreción vaginal. Ecografía: para confirmar edad gestacional, valorar anatomía y perfil biofísico

fetal. Monitoria fetal: PNS, PNS + EVA.

se recomienda realizar PBF y PNS cada 24 horas, como predictor de infección. Inducción de maduración pulmonar fetal: (10) (11) (12)

Betametasona 12mg IM cada 24 horas por 2 dosis, o Dexametasona 6mg cada 12 horas por 4 dosis.

Antibióticos profilácticos: Se puede utilizar: Ampicilina 1g / 6 horas EV, o Cefalosporina de primerageneración1g / 6 horas EV. Eritromicina 500mg / 8 horas oral, o Ampicilina+sulbactan 1.5g / 8 horas EV

Nota: el tratamiento antibiótico debe completarse de 7 a 10 días.

Uterounhibicion: Nifedipina 10mg cada 6 horas por 72 horas. Terbutalina se usa si no hay tolerancia a la nifedipina, teniendo en cuenta

sus efecto colaterales (taquicardia materna, leucocitosis, hiperglicemia) (15)

3. Edad gestacional entre 24 y 26 semanas.

Se debe tener en cuenta el deseo de conservar o no la gestación por la pareja, disponibilidad de la UCI neonatal en la institución y porcentaje de sobrevida de productos de gestaciones muy lejanas al término.

Por lo tanto se debe individualizar cada caso.

Hospitalizar en nivel III de atención. Control de signos vitales. Curva de temperatura. Laboratorios: hemograma, Proteína c reactiva, parcial de orina, urocultivo,

frotis y cultivo de secreción vaginal. Ecografía obstetricia: para confirmar edad gestacional, valorar anatomía fetal,

volumen de líquido amniótico y realizar perfil biofísico fetal. Antibióticos profilácticos: iguales esquemas utilizados entre 26 y 34 semanas

de gestación. Inducción de maduración pulmonar fetal: igual esquema anterior. Útero inhibición: por 72 horas igual esquema anterior. Amnioinfusion: para disminuir riesgo de complicaciones por el oligoamnios y

aumentar sobrevida neonatal a esta edad gestacional (18).

Casos de RPM en pacientes con cerclaje previo: retirar el cerclaje una vez se complete el tiempo necesario para la inducción de maduración fetal por corticosteroides, y cubrir con antibiótico de amplio espectro, para disminuir riesgo de infección materna y fetal (19).

Placenta Previa en Sala de Emergencia• No realizar tacto vaginal• Ingresar a sala si el sangrado es leve a moderado y a UCI si elsangrado es severo y hay signos de shock.• Colocar o mantener catéter y soluciones.• Colocar sonda vesical fija para medir diuresis.• Tomar muestra de sangre (10cc) para: hemograma, tipificación,cruce sanguíneo.Retracción de coagulo, si es mayor de 7 minutoscompletar perfil de coagulación• Mantener reposo absoluto si el sangrado es leve a moderado,mientras dure el sangrado, y si el embarazo es de pretérmino.• Ultrasonografía para valoración fetal y ubicación placentaria.• Monitorear signos vitales y frecuencia cardiaca fetal.• Colocar catéter de PVC si el sangrado es severo.Cuando interrumpir el embarazo:• Si el embarazo es de término y el sangrado es leve o la pacienteno está sangrando en ese momento, se realiza operación cesárea.• Si el embarazo es de término y el sangrado es moderado o severo,se estabiliza la paciente con transfusiones de sangre total o selleva de inmediato a cirugía con dos venas canalizadas ytransfundiendo.• Si el embarazo es de pretérmino. Administrar inductores de madurezpulmonar, 24 Miligramos de betametasona en 24 o 48 horas IM.Complicaciones:• Maternas: Sangrado post cesárea (manejo en equipo) .Acretismo placentario (histerectomía).• Fetales: Prematurez, sufrimiento fetal, muerte fetal.

Abrupto Placentae o DesprendimientoPrematuro de Placenta NormalmenteInsertada (DPPNI)Hospitalización en Pre-parto de Alto Riesgo• Canalizar vena con catéter o aguja #18• Iniciar administración de soluciones preferiblemente Lactato Ringero Salina al 0.9% o Salina al 0.33%.• Monitorizar signos vitales.• Colocar sonda vesical y medir diuresis• Tomar muestra de sangre para laboratorio (10cc): hemograma,tipificación, glicemia, VDRL, HbsAG, HIV, cruce sanguíneo,bilirrubina,retracción de coagulo, si es mayor de 7 minutos completarperfil de coagulación, úrea y creatinina.• Colocación catéter de PVC para controlar volemia.

• Comprobar vitalidad fetal• Evacuación uterina• Iniciar transfusión con sangre fresca (menos de 24 horas).• Si las plaquetas bajan de 50,000, usar concentrados de plaquetas(manejo conjuntamente con servicio de hematología).Complicaciones Maternas:• Hipovolemia y shock.• Coagulación Intravascular Diseminada.• Isquemia y necrosis de órganos distantes (hipófisis y riñón).• Atonía Uterina (útero de Couvelaire).Las complicaciones deben manejarse con el equipo multidisciplinariode UCI, tomando en cuenta que si la atonía uterina no responde conoxitócicos, debe realizarse histerectomía.

Hemorragia Post-parto Manejo:

• Active Código rojo obstétrico cuando la evaluación permita establecer algún grado de choque y notifique a nivel de mayor complejidad.

• Realice ABC a la paciente (evalué y garantice vía aérea, ventilación y circulación).

• Si se dispone de oximetría de pulso proporcione oxigeno suplementario para alcanzar %satO2 >95. Si no se dispone entonces administre oxigeno por cánula nasal a 3Lt/minuto.

• Levante las piernas de la paciente a 15 grados (no trendelemburg)

• Canalice 2 venas con catéter venoso No. 16 o 18.

• Inserte sonda Foley 14 o 16 F para drenaje vesical.

• Reanime con líquidos endovenosos cristaloides (SSN 0.9% ó Hartman) preferentemente a 39º C, con bolos iniciales de 500mL cada 30 minutos, los cuales se repetirán hasta alcanzar TAS ≥ 90 mmHg, pulso radial presente y sensorio normal.

• Evite la hipotermia con sábanas o mantas precalentadas y la administración de todos los líquidos endovenosos (cristaloides) a 39º centígrados.

• Evalué la respuesta a la reanimación con cristaloides y al levantamiento de las piernas

Si dispone de sangre proceda como se describe a continuación:

• Evalúe tempranamente la necesidad de paquete de transfusión de glóbulos rojos de emergencia: 2 unidades de glóbulos rojos compatibles sin pruebas cruzadas u O(-) en presencia de choque hemorrágico moderado; sino se dispone de estos utilice 0 (+). Considere la transfusión temprana de plasma fresco congelado (si existe disponibilidad) en relación 1:1.5 en caso de datos de coagulopatía (PTT o INR >1.5)

• Reanimación con paquete de transfusión masiva en HPP en presencia de choque hemorrágico severo con glóbulos rojos 6 unidades (incluidas 2 unidades o-), plasma 6 unidades, 1 aféresis de plaquetas (o 6 unidades de plaquetas).

• De manera simultanea evalué la causa del sangrado: Nemotecnia de 4Ts.

• Si no dispone de sangre remita una vez haya realizado las medidas iniciales de reanimación y para tratar la causa como se describe a continuación

5.1.2.1 TONO UTERINO (atonía o hipotonía uterina):

• Realice masaje uterino externo de forma continua y permanente durante el manejo integral y hasta que el sangrado haya cedido; cuando el masaje uterino externo ha sido ineficaz realice masaje uterino bimanual durante al menos 20 minutos o hasta que haya cedido el sangrado y compresión extrínseca de la aorta.

En casos de masaje uterino bimanual aplique antibiótico profiláctico endovenoso: Ampicilina 2gr ´ó Clindamicina 600mg + Gentamicina 80mg

(en alergia a la penicilina)

TONO UTERINO 70%

(atonía o hipotonía uterina)

TRAUMA20% TEJIDO 10% TROMBINA 1%

Realizar manejo simultáneo con:

• Oxitocina a dosis de 80 miliunidades por minuto: 20 U diluidas en 500mL de SSN 0.9% para pasar en 4 horas (a 125mL/hora por bomba de infusión; 20 gotas minuto por macrogotero de 10 gotas por 1cc ó 40 gotas minuto por macrogotero de 20 gotas por 1cc).

• Methergin amp x 0,2 mg: 1 ampolla IM, seguida por otra dosis a los 20 minutos y después 0,2 miligramos IM cada 4 horas hasta un total de 5 dosis como dosis máxima en 24 horas (si no hay hipertensión).

• Misoprostol tabletas x 200 mcg 4 tabletas intrarrectales

• Evalué tempranamente la necesidad de paquete globular de emergencia: 2 unidades de glóbulos rojos compatibles sin pruebas cruzadas u O(-) en presencia de choque hemorrágico moderado; sino se dispone de estos utilice 2 unidades de glóbulos rojos O(+).

• Reanimación con paquete de transfusión masiva en presencia de choque hemorrágico severo con glóbulos rojos 4 unidades, plasma 6 unidades, 1 aféresis de plaquetas (6 unidades de plaquetas).

Una vez estabilizada la paciente: Remita a nivel de mayor complejidad que garantice presencia de ginecólogo, uso de medicamentos y transfusión

sanguínea. Ambulancia medicalizada con médico, enfermera o paramédico entrenado que:

Realice vigilancia continua de signos vitales cada 15-30 minutos (presión arterial, frecuencia cardiaca y respiratoria), diuresis horaria y evaluación permanente del tono uterino.

Garantice permeabilidad de dos (2) venas periféricas en extremidades diferentes con catéter No. 16 o 18.

Asegure y controle el manejo con cristaloides: bolos de 500mL cada 30

minutos para mantener TAS ≥ 90 mmHg, sensorio normal y pulso radial firme, e infusión de mantenimiento a 100mL/hr o a 17 gotas/minuto (por macrogotero de 10 gotas = 1mL) si estas metas son alcanzadas

Remita en presencia de transfusión de glóbulos rojos si estos fueron requeridos y están disponibles.

Evite la hipotermia con uso de sábanas o mantas precalentadas

Realice masaje uterino cada 15 minutos.

En caso de presentarse nuevo episodio de sangrado realizar masaje bimanual

continuo, compresión extrínseca de la aorta y aplicar 1 ampolla intramuscular de Methergin

.2 TRAUMA

5.1.2.2.1 Desgarros del cérvix o canal vaginal

• Tiene catgut Crómico 2-0 – Suture

• Reanimación con LEV cristaloides (SSN o Hartman) preferentemente a 39ºC con un bolo inicial de 500mL cada 30 minutos según signos vitales, los cuales se repetirán hasta alcanzar TAS ≥ 90 mmHg, sensorio normal y pulso radial firme

• Evalué tempranamente la necesidad de paquete globular de emergencia: 2 unidades de glóbulos rojos compatibles sin pruebas cruzadas u O(-) en presencia de choque hemorrágico moderado; si no se dispone de estos utilice 2 unidades glóbulos rojos O(+).

• Reanimación con paquete de transfusión masiva en presencia de choque hemorrágico severo con glóbulos rojos 4 unidades, plasma 6 unidades, 1 aféresis de plaquetas (6 unidades de plaquetas).

Antibiótico profiláctico IV: Ampicilina 2gr ó Clindamicina 600mg. + Gentamicina 80mg (en alergia a la penicilina)

• Taponamiento vaginal con compresas húmedas: En caso de inestabilidad hemodinámica, no disponibilidad de sutura o dificultad por tamaño de la lesión

Una vez estabilizada la paciente: remita a nivel de mayor complejidad que garantice presencia de ginecólogo, uso de medicamentos y transfusión sanguínea. Ambulancia medicalizada con médico,

enfermera o paramédico entrenado que:

Realice vigilancia continua de signos vitales cada 15-30 minutos (presión arterial, frecuencia cardiaca y respiratoria) y diuresis horaria.


Asegure y controle el manejo con cristaloides: bolos de 500mL cada 30 minutos para mantener TAS ≥ 90 mmHg, sensorio normal y pulso radial firme, e infusión de mantenimiento a 100mL/hr o a 17 gotas/minuto (por macrogotero de 10 gotas = 1mL) si estas metas son alcanzadas


Evite la hipotermia con uso de sábanas o mantas precalentadas.

Mantenga la compresión de vagina con compresas húmedas.

5.1.2.2.2 Inversión uterina

Reposición uterina.

Igual manejo de atonía/hipotonía uterina.

Una vez estabilizada la paciente: si es necesario remita a nivel de mayor complejidad que garantice presencia de ginecólogo, uso de medicamentos y transfusión sanguínea. Ambulancia medicalizada con médico, enfermera o

paramédico entrenado que:

Realice vigilancia continua de signos vitales cada 15-30 minutos (presión arterial, frecuencia cardiaca y respiratoria) y diuresis horaria.


Asegure y controle el manejo con cristaloides: bolos de 500mL cada 30 minutos para mantener TAS ≥ 90 mmHg, sensorio normal y pulso radial firme, e infusión de mantenimiento a 100mL/hr o a 17 gotas/minuto (por macrogotero de 10 gotas = 1mL) 2cc/kg/hr si estas metas son alcanzadas.


Evite la hipotermia con uso de sábanas o mantas precalentadas y la administración de todos los líquidos endovenosos (cristaloides) a 39º centígrados..

5.1.2.3 TEJIDO

5.1.2.3.1 Placenta retenida o Retención de restos placentarios

Extracción Manual

Revisión manual de cavidad uterina

Igual manejo de atonía/hipotonía uterina

Una vez estabilizada la paciente remita a nivel de mayor complejidad que garantice presencia de ginecólogo, uso de medicamentos y transfusión

sanguínea. Ambulancia medicalizada con médico, enfermera o paramédico entrenado que:

Realice vigilancia continua de signos vitales cada 15 – 30 minutos (presión arterial, frecuencia cardiaca y respiratoria), diuresis horaria y evaluación permanente del tono uterino.


Asegure y controle manejo con cristaloides: bolos de 500mL cada 30 minutos para mantener TAS 90 mmHg, sensorio normal y pulso radial firme, e infusión de mantenimiento a 100mL/hr o a 17 gotas/minuto (por macrogotero de 10 gotas = 1mL) si estas metas son alcanzadas.


Evite la hipotermia con uso de sábanas y mantas precalentadas.

Realice masaje uterino cada 15 minutos.

En caso de presentarse nuevo episodio de sangrado realizar masaje bimanual continuo, compresión extrínseca de la aorta y aplicar 1 ampolla intramuscular de Methergyn.

Antibiótico profiláctico IV: ampicilina 2gr + metronidazol 500mg IV ó clindamicina 600mg

Restos placentarios: Revisión manual de cavidad uterina idealmente bajo anestesia

5.2 DIAGRAMAS DE FLUJO PARA EL MANEJO DE MANEJO DE LAS HEMORRAGIAS DE LA PRIMERA MITAD DEL EMBARAZO:

ABORTO – EMBARAZO ECTÓPICO – EMBARAZO MOLAR

Embarazo del 1er trimestre y primera mitad del segundo trimestre con sangrado vaginal y/o dolor pélvico

Signos vitales estables: SI

Establezca la etiología. Remita para ecografía, BhGC cualitativa y control en Nivel II o III por especialista

Signos vitales estables: NO

Reanimación con LEV cristaloides (SSN o Hartman) preferentemente a 39ºC con un bolo inicial de 500mL cada 30 minutos según signos vitales, los cuales se repetirán hasta alcanzar TAS ≥ 90 mmHg, sensorio normal y pulso radial firme.

Evalué tempranamente la necesidad de paquete globular de emergencia: 2 unidades de glóbulos rojos compatibles sin pruebas cruzadas u O(-) en presencia de choque hemorrágico moderado; si no se dispone de estos utilice 2 unidades glóbulos rojos O(+).

Reanimación con paquete de transfusión masiva en presencia de choque hemorrágico severo con glóbulos rojos 6 unidades, plasma 6 unidades, 1 aféresis de plaquetas (6 unidades de plaquetas).

Conducta quirúrgica según indicación: laparotomía vs laparoscopia, legrado.

Una vez estabilizada la paciente: Remita a nivel de mayor complejidad que garantice presencia de ginecólogo, uso de medicamentos y transfusión sanguínea.

5.3 DIAGRAMAS DE FLUJO PARA EL MANEJO DE MANEJO DE LAS HEMORRAGIAS DE LA SEGUNDA MITAD DEL EMBARAZO.

Ante la presencia de hemorragia en un embarazo de la segunda mitad del segundo trimestre y tercer trimestre de la gestación proceda de la siguiente manera:

• Evalué signos vitales: tensión arterial, frecuencia cardiaca y respiratoria, llenado capilar, estado de conciencia, viabilidad fetal con evaluación de fetocardia.

• Evalué el tono uterino: ausencia de contracciones, contracciones uterinas irregulares o regulares, o hipertonia uterina (contracciones sin periodos de relajación uterina)

• No realice tacto vaginal• Especuloscopia: evalué procedencia del sangrado (de cérvix o de canal

cervical; descarte: cáncer de cérvix, pólipos cervicales, cervicitis), las características del sangrado (escaso, moderado o abundante), el color del sangrado (rojo vivo o achocolatado)

Signos vitales estables: SI

Establezca la etiología. Remita para ecografía, BhGC cualitativa y control en Nivel II o III por especialista

Signos vitales estables: NO

Reanimación con LEV cristaloides (SSN o Hartman) preferentemente a 39ºC con un bolo inicial de 500mL cada 30 minutos según signos vitales, los cuales se repetirán hasta alcanzar TAS ≥ 90 mmHg, sensorio normal y pulso radial firme.

Evalué tempranamente la necesidad de paquete globular de emergencia: 2 unidades de glóbulos rojos compatibles sin pruebas cruzadas u O(-) en presencia de choque hemorrágico moderado; si no se dispone de estos utilice 2 unidades glóbulos rojos O(+).

Reanimación con paquete de transfusión masiva en presencia de choque hemorrágico severo con glóbulos rojos 6 unidades, plasma 6 unidades, 1 aféresis de plaquetas (6 unidades de plaquetas).

Conducta obstétrica según indicación materna o fetal: cesárea o parto vaginal.

Una vez estabilizada la paciente: Remita a nivel de mayor complejidad que garantice presencia de ginecólogo, uso de medicamentos y transfusión sanguínea.

5.4 DIAGRAMAS DE FLUJO PARA EL MANEJO DE LAS URGENCIAS Y EMERGENCIAS HIPERTENSIVAS DEL EMBARAZO.

5.4.1 Trastorno hipertensivo del embarazo con criterio de severidad

Criterio de Hipertensión: Embarazo de ≥ 20 semanas ó en las primeras 4 semanas del puerperio con TAS ≥ 140 mmHg y/o TAD ≥ 90 mmHg

Toda gestante con criterio de hipertensión debe ser remitida a un nivel de atención de mayor complejidad para clasificación del trastorno hipertensivo y

manejo.

Criterios de severidad:

TAS ≥ 160 mmHg y/o TAD ≥ 110 mmHg

Presencia de signos premonitorios: (cefalea global o en “casco”, fosfenos o visión borrosa, tinitus); epigastralgia irradiada a hipocondrio derecho; clonus; oliguria (0,5 cc/kg/h en 6 horas)

Compromiso de órgano blanco materno:

Paraclinico: hemograma con plaquetas menor a 100.000; LDH mayor a 600 mg/dl; AST y ALT mayor a 70 mg/dl (síndrome HELLP) creatinina mayor a 1,2 mg/dl

Clínico: edema agudo de pulmón – injuria renal aguda – infarto agudo de miocardio.

Compromiso fetal: Restricción crecimiento intrauterino

Ante la presencia de uno o más criterios de severidad:

• Realice examen físico completo, incluyendo evaluación de vitalidad fetal por auscultación o empleo de doppler fetal.

• Asegure 2 accesos venosos con catéter 16 o 18.

• Si se dispone de oximetría de pulso, proporcione oxigeno suplementario para alcanzar %satO2 >95. Si no se dispone, entonces administre oxigeno por cánula nasal a 3Lt/minuto.

• Coloque sonda vesical a drenaje con bolsa de recolección (sonda Foley 14 o 16).

• Inicie cristaloides 1 cc/Kg/h (como volumen total administrado incluido el goteo de sulfato de magnesio).

• Inicie sulfato de magnesio ampollas al 20% x 10 ml (2 g):

Impregnación: 2 ampollas + 150mL SSN 0.9% en 20 minutos (4 g).

Mantenimiento: 4 ampollas + 500mL SSN 0.9% por bomba de infusión a 67mL/hora (1g/h) ó a 10 gotas/minuto por macrogotero 10 gotas = 1mL ó a 20 gotas/minuto por macrogotero 20 gotas = 1mL (Ajustar dosis según monitorización de reflejos osteotendinosos, gasto urinario, sensorio y frecuencia respiratoria).

• En caso de toxicidad por sulfato de magnesio : aplique 1g endovenoso de gluconato de calcio en 10 minutos.

• Si la TAS ≥ 150 y/o TAD ≥ 100 mmHg (pero <160/110) inicie terapia anti-hipertensiva: Nifedipino tabletas x 30 mg 1 tableta VO cada 8 horas ó tabletas x 10 mg 1 tableta VO cada 6 horas.

TOXICIDAD POR SULFATO DE MAGNESIO

CONCENTRACIÓN (mg/dL) MANIFESTACIÓN CLÍNICA

<3 (normal) Ninguna

4-7 (rango terapéutico)

5-10

8-12

10-12

<15

Ninguna

Cambios electrocardiográficos

Pérdida de reflejos patelares

Somnolencia, lenguaje alterado

Parálisis muscular, paro cardiaco

• Tome exámenes de laboratorio: hemograma con recuento de plaquetas, pruebas hepáticas (lactato deshidrogenasa LDH , transaminasas AST y ALT) y creatinina.

Una vez estabilizada la paciente, REMITA a un nivel superior que garantice la atención por especialista a la madre y al neonato. Ambulancia con médico

o personal de enfermería o paramédico que:

• Realice vigilancia continua de signos vitales (presión arterial, sensorio, frecuencia cardiaca y respiratoria), frecuencia cardiaca fetal y reflejos osteotendinosos cada 15 minutos.

• Asegure el suministro de oxígeno suplementario durante el transporte para mantener %sato2 >95 si se dispone de oximetría de pulso ó a 3Lt/minuto por cánula nasal.

• Evalué continuamente la presencia de síntomas premonitorios o de encefalopatía hipertensiva.

• Control y registro de diuresis horaria

• Si TAS ≥ 160 mmHg y/o TAD ≥ 110 mmHg aplique protocolo de crisis hipertensiva que está a continuación.

• Si presenta episodio convulsivo (eclampsia): garantice ABC (vía aérea-ventilación-circulación), aplique nuevo bolo de sulfato de magnesio 2 ampollas + 150mL SSN 0.9% en 20 minutos (4 g) y continúe infusión o goteo de sulfato de magnesio pero con un incremento a 2g/h.

5.4.2 Crisis Hipertensiva.

Gestante que durante el embarazo o el puerperio presente TAS ≥ 160mmHg y/o TAD ≥ 110mmHg en una toma con o sin síntomas premonitorios de

eclampsia

Ante esta situación:

• Realice examen físico completo, incluyendo evaluación de vitalidad fetal por auscultación o empleo de doppler fetal

• Asegure 2 accesos venosos con catéter 16 o 18.• Si se dispone de oximetría de pulso, proporcione oxigeno suplementario

para alcanzar %satO2 >95. Si no se dispone, entonces administrar oxigeno por cánula nasal a 3Lt/minuto.

• Coloque sonda vesical a drenaje con bolsa de recolección (sonda Foley 14 o 16).

• Inicie cristaloides 1 cc/Kg/h (como volumen total administrado incluido el goteo de sulfato de magnesio).

Inicie manejo antihipertensivo de inmediato hasta lograr TAS entre 140 -150 mmHg y TAD entre 90 – 100 mmHg

• Nifedipina cápsulas o tabletas de 10mg cada 20 minutos por 3 dosis y luego 10mg cada 6 horas.

• En caso de NO alcanzar meta de presión arterial en la primera hora administre :

Labetalol ampollas de 100 mg/20cc: 20 mg (4 cc) endovenosos cada 20 minutos si no hay respuesta aumentar a 40 mg (8 mL), luego a 80 mg (16 mL) hasta dosis acumulada de 300 mg/día

Terapia de mantenimiento con:

Nifedipino cápsulas o tabletas x 10mg 1 cápsula o tableta vía oral cada 6 horas

ó

Nifedipino cápsulas o tabletas x 30mg 1 cápsula o tableta vía oral cada 8 horas.

Inicie sulfato de magnesio ampollas al 20%-10ml (2g) de la siguiente forma:

Impregnación: 2 ampollas + 150mL SSN 0.9% en 20 minutos (4 g) y continuar .

Mantenimiento: 4 ampollas + 500mL SSN 0.9% por bomba de infusión a 67mL /hora (1g/h) ó a 10 gotas/minuto por macrogotero a 10 gotas = 1mL o 20 gotas/minuto por macrogotero 20 gotas = 1mL

• Tome exámenes de laboratorio: hemograma con recuento de plaquetas, pruebas hepáticas (lactato deshidrogenasa LDH , transaminasas AST y ALT) y creatinina





• Evalué continuamente la presencia de síntomas premonitorios o de

encefalopatía hipertensiva.


• Si TAS ≥ 160 mmHg y/o TAD ≥ 110 mmHg aplique protocolo de crisis hipertensiva.


5.4.3 Eclampsia.

Gestante con embarazo de 20 semanas o más ó en las primeras 4 semanas del puerperio con criterios de trastorno hipertensivo del embarazo que

presenta convulsión o coma

Inicie sulfato de magnesio ampollas al 20%-10ml (2g) de la siguiente forma:

Impregnación: 2 ampollas + 150mL SSN 0.9% en 20 minutos (4 g) y continuar .

Mantenimiento: 4 ampollas + 500mL SSN 0.9% por bomba de infusión a 67mL /hora (1g/h) ó a 10 gotas/minuto por macrogotero a 10 gotas = 1mL o 20 gotas/minuto por macrogotero 20 gotas = 1mL

En presencia de crisis hipertensiva inicie manejo antihipertensivo de inmediato hasta lograr TAS entre 140 -150mmHg y TAD entre 90 – 100mmHg

• Nifedipina cápsulas o tabletas de 10mg cada 20 minutos por 3 dosis y luego 10mg cada 6 horas.

• En caso de NO alcanzar meta de presión arterial en la primera hora administre :

Labetalol ampollas de 100 mg/20cc: 20 mg (4 cc) endovenosos cada 20 minutos si no hay respuesta aumentar a 40 mg (8 mL), luego a 80 mg (16 mL) hasta dosis acumulada de 300 mg/día

Terapia de mantenimiento con:

Nifedipino cápsulas o tabletas x 10mg 1 cápsula o tableta vía oral cada 6 horas

ó

Nifedipino cápsulas o tabletas x 30mg 1 cápsula o tableta vía oral cada 8 horas.

Ante la NO presencia de crisis hipertensiva garantice manejo antihipertensivo con:

• Nifedipina cápsulas o tabletas de 10mg 1 VO cada 6 horas ó Nifedipina tabletas de 30mg 1 VO cada 8 horas.





• Evalué continuamente la presencia de síntomas premonitorios o de encefalopatía hipertensiva.


• Si TAS ≥ 160 mmHg y/o TAD ≥ 110 mmHg aplique protocolo de crisis hipertensiva.


5.5 SEPSIS Y EMBARAZO.

Mujer en amenorrea con prueba de embarazo (+) ó gestante en cualquier trimestre del embarazo ó materna durante su etapa de puerperio con signos de SIRS:

Y foco septico identificado o cultivo positivo

Identifique la posible etiología del foco septico:

Obstétrico:

• Aborto• Coriamnionitis• Endometritis• Mastitis• Infección de episiorrafia• Otras

No obstétrico:

• Neumonía• Infección de vías urinarias• Apendicitis aguda

Criterios (2 o más):T > 38 o < 36

Fc > 90 x min

Fr > 20 x min o PaCO2 < 32 mmHg

Leuc > 12000 o < 4000 o bandas 10%

• Pancreatitis aguda• Meningitis• Infección de tejidos blandos y herida quirúrgica• Malaria• Dengue• Otras

Clasifique el grado de severidad del compromiso de la gestante:

Sepsis severa:

Disfunción de uno o más órganos:

o Sistema nervioso central (estado de conciencia alterado)

o Renal (oliguria)

o Pulmonar (taquipnea, dificultad respiratoria)

o Cardiovascular (taquicardia, hipotensión)

o Hepático (hipoglicemia, hiperbilirrubinemia)

o Coagulopatia

o Acidosis metabólica

Marcadores de hipoperfusión:

o Ácido láctico mayor de 4, déficit de base > -6

Choque septico:

Sepsis severa asociado a signos de hipoperfusión (lactato >4 mmol/L) e hipotensión (TAS<90mmHg o TAM<65mmHg) que no revierte con la

administración de un desafío de cristaloides de 20-30mL/kg proporcionado en bolos de 500mL cada 30 minutos.

Si no tiene disponibilidad de manejo multidisciplinario o disponibilidad de Unidad de Cuidado Intensivo REMITA a nivel de mayor complejidad que los garantice, previa estabilización clínica

Si al momento de la evaluación no hay criterios de severidad o choque:

Asegure permeabilidad de la vía aérea.

Suministre suplemento de oxigeno: si dispone de oximetría de pulso proporcione oxigeno suplementario para alcanzar %satO2 > 95. Si no dispone, administre oxigeno por cánula nasal a 3Lt/minuto.

Canalice 2 venas con catéter venoso No. 16 o 18

Coloque sonda vesical a drenaje con bolsa de recolección (sonda Foley 14 o 16) para vigilancia de gasto urinario.

Inicie manejo con líquidos endovenosos (SSN 0.9% o Hartman): bolos de 500mL cada 30 minutos para mantener TAM ≥ 65mmHg y sensorio normal, y continuar aporte de mantenimiento a 150-200mL/h de acuerdo a respuesta clínica y metas alcanzadas.

Inicie antibiótico: Ampicilina/Sulbactam 3gr endovenosos en la primera hora y continúe según protocolo de la institución local o de referencia.

Proporcione protección gástrica: Ranitidina ampollas x 50mg 1 ampolla endovenosa cada 12hrs u Omeprazol ampollas x 20mg 1 ampolla endovenosa cada 12hrs.

Toma de paraclínicos: hemograma, PCR, Hemocultivos, cultivos locales según etiología del probable foco, pruebas hepáticas y renales, gases arteriales y ácido láctico.

Si al momento de la evaluación hay criterios de severidad o choque:

Movilice equipo de emergencia, asegure respuesta rápida de equipo multidisciplinario e inicie inmediatamente campaña de supervivencia que incluye:

Reanimación inicial guiada por metas (en las primeras 6 hrs):

o Presión venosa central entre 8-12mmHgo TAM ≥ 65mmHgo Saturación venosa central (SatvcO2) ≥ 70o Gasto urinario ≥ 0.5mL/kg/h

Inicio de antibiótico en la primera hora previa toma de muestras para cultivos

Identificación y control de foco infeccioso

Asegure permeabilidad de la vía aérea y suministre suplemento de oxigeno: si dispone de oximetría de pulso proporcione oxigeno suplementario para alcanzar %satO2 > 95. Sino dispone, administre oxigeno por cánula nasal a 3Lt/minuto. En caso de Glasgow < 9 o insuficiencia respiratoria realice IOT y ventilación mecánica.

Canalice 2 venas con catéter venoso No. 16 o 18.

Realice paso de catéter venoso central bilumen, si tiene experiencia y disponibilidad del mismo.

Coloque sonda vesical a drenaje con bolsa de recolección (sonda Foley 14 o 16) para vigilancia de gasto urinario.

Inicie manejo con líquidos endovenosos (SSN 0.9% o Hartman): bolos de 500mL cada 30 minutos para mantener PVC entre 8-12mmHg, TAM ≥ 65mmHg y sensorio normal; continúe aporte de mantenimiento a 150-200mL/h de acuerdo a respuesta clínica y metas alcanzadas.

Si la TAM persiste < 65mmHg después de un adecuado reto de líquidos (1000mL en una hora) y PVC entre 8-12mmHg (si dispone de catéter central para PVC), inicie cuanto antes infusión de agentes vasoactivos: dopamina premezclada a 5mcg/kg/minuto ó norepinefrina a 0.1mcg/kg/minuto que se van incrementando cada 30 minutos hasta alcanzar la meta (TAM ≥ 65mmHg).

Tome gases venosos por el catéter venoso central y mida SatvcO2. Si esta es < 70 transfunda paquetes globulares compatibles u O (-) para conseguir Hb 10/Hcto 30.

Si a pesar de esto persiste Sat O2 < 70 inicie dobutamina a 2.5mcg/kg/minuto.

Inicie antibiótico empírico en la primera hora de reconocimiento del diagnóstico de Sepsis Severa con Ceftriaxona 1 gramo endovenoso cada 12 horas más Metronidazol 500 miligramos endovenosos cada 8 horas o Piperacilina Tazobactam 4.5 gramos endovenosos cada 6 horas.

Proporcione protección gástrica: Ranitidina ampollas x 50mg 1 ampolla endovenosa cada 12hrs u Omeprazol ampollas x 20mg 1 ampolla endovenosa cada 12hrs.

Toma de paraclínicos: hemograma, PCR, hemocultivos, cultivos locales según etiología del probable foco, pruebas hepáticas y renales, glucometrías cada 4hrs, gases arteriales y ácido láctico.

Manejo de terapia antitrombotica con heparina en el nivel de mayor complejidad.

Una vez realizado el manejo inicial y estabilizada la paciente, si es necesario REMITIR a un nivel superior, garantice la remisión en una ambulancia con

médico, enfermera o paramédico entrenado que:

• Asegure permeabilidad de la vía aérea y garantice el suministro de oxigeno suplementario durante el transporte para mantener %satO2 >95 si se dispone de oximetría de pulso ó a 3Lt/minuto por cánula nasal sino dispone.

• Realice vigilancia continua de signos vitales (presión arterial, frecuencia cardiaca, frecuencia respiratoria) y sensorio cada 15 minutos, además de diuresis horaria.

• Asegure y controle el manejo con cristaloides: bolos de 500mL cada 30 minutos para mantener TAM ≥ 65 mmHg y sensorio normal, e infusión de mantenimiento 150-200mL/h si estas metas son alcanzadas.

• Realice vigilancia de frecuencia cardiaca fetal (si aplica) con fonendoscopio o doppler cada 15 minutos durante el transporte

• .Esté atento a la presencia de ruidos pulmonares sobreagregados (estertores) asociados a oliguria, lo cual indica congestión o edema agudo pulmonar: iniciar manejo con Furosemida 20mg endovenosos.

INDICACIONES PARA TERMINAR EMBARAZO

PREECLAMPSIA EN MENOS DE 26 SEMANAS

PREECLAMPSIA SEVERA EN MAYORES DE 34 SEM, SI TIENE MENOS DE 32 SEM MADURACION PULMONAR BETAMETASONA 12 MG IM SE REPITE EN 12 HORAS Y SE DESEMBARAZA EN 48 HORAS

Diabetes Mellitus y EmbarazoManejo:- Ingreso: Inminentemente si existe complicación de: Diabetes/Embarazo- Glicemia- Interconsulta con EndocrinologíaIndicaciones para finalizar embarazoAbsolutas.La interrupción imperiosa del embarazo puede realizarse,independientemente de los indicadores del estado y madurez fetal,determinando la vía de acuerdo a las condiciones obstétricas, fetales.Se incluyen en este grupo:- Cetosis (no corregible)- Infección amniótica- Toxemia severa.- Hipertensión arterial crónica, no controlable.- Sufrimiento fetal agudo.- Oligohidramnios marcado.Relativas.Todas las complicaciones obstétricas, metabólicas o ambas, constituyenuna indicación relativa de interrupción de la gestación . Dependerá dela evaluación materna y fetal.Canalizar y pasar 1,000 ml de la solución mixta (125 U/hora). Ajustar ladosis de Insulina (mitad o doble) si es necesario.Los requerimientos de Insulina de acción rápida se calculan de acuerdoa los valores de glucemia, a saber:- 150-200mg/dl 2U.l Insulina subcutánea.- 201-250mg/dl 4U.l Insulina subcutánea.- 251-300mg/dl 6U.l Insulina subcutánea.- Más de 301mg/dl 8U.l Insulina subcutánea.En caso de administrar Insulina rápida, esperar 4 horas antes de lasiguiente aplicación.84Urgencias Obstetricas- Tranfusiones, Indicación- Anemia con Hb menor de 7gr/dl y síntomas de descompensaciónhemodinámica- Cuadro de anemia aguda con descompensación hemodinamica- Transfusión Sanguínea en Anemia Crónica En una pacienteembarazada con anemia ferropénica, no se debe de administrarsangre total. En estos casos se administrarán transfusiones depaquetes globulares.Urgencias Obstetricas85Debe hacerse control de hemoglobina 4 horas después de cadatransfusión.Por Emergencia se solicitará sangre a los familiares de lospacientes que lleguen con sangrado.Toda paciente Rh Negativo debedepositar una unidad de sangre “O” Negativo86Urgencias Obstetricas

Urgencias GinecológicasEmergencias InfecciosasEnfermedad Pélvica Inflamatoria(EPI)

GERMENES AISLADOS EN EPICriterios clínicos• Dolor abdominal bajo• Sensibilidad anexial,• Fiebre• Secreción vaginal anormal• Dolor abdominal, con o sin rebote• Dolor abdominal usualmente bilateral y bajo• Dolor a la movilización del cérvix y del útero, y sensibilidad anexial;Criterios clínicos para el diagnóstico de salpingitis• Dolor abdominal con o sin rebote.• Sensibilidad a la movilización del cérvix.• Sensibilidad anexial.Los tres criterios anteriores son necesarios para establecer eldiagnóstico, con uno o más de los siguientes:• Extendido de Gram de endocérvix positivo, para diplococos gramnegativos intracelulares• Temperatura mayor de 38°C• Leucocitosis (mayor de 10.000 por c.c.)• Material purulento (positivo para leucocitos) en la cavidad peritonealobtenido por culdocentesis o laparoscopia.Establecido el diagnóstico clínico de EPI, se debe hacer la definicióndel estado clínico y anatómico de la patología pélvica:a) No complicada (limitada a trompas u ovarios)1) Sin peritonitis pélvica2) Con peritonitis pélvicab) Complicada1) Sin peritonitis pélvica2) Con peritonitis pélvicac) Diseminada a estructuras más allá de la pélvis y/o ruptura deabsceso tubo-ovárico.106Urgencias GinecológicasMedios diagnósticos en la EPI aguda· Prueba de embarazo de buena sensibilidad· Leucograma, VSG

· Proteína C reactiva· Cultivo de cérvix para N. gonorrhoeae y C. trachomatis· Prueba de antígeno para Chlamydia· Cultivo endometrial· Cultivo de trompas uterinas· Cultivo de líquido de fondo de saco de Douglas· Laparoscopia· Ecografía pélvica· Biopsia endometrialManejoEl objetivo básico de la EPI es la erradicación de los agentes etiológicos,utilizando como mínimo dos antibióticos.TRATAMIENTO FARMACOLOGICO DE LA EPIHOSPITALARIOEsquema ACefoxitina 2 g IV c/6h másDoxiciclina 100 mg VO c/12h.Después de alta:Doxiciclina 100 mg VO c/12h* El régimen es continuado al menos 48 horas, después por 10 a 14días de la mejoría clínicaEsquema BClindamicina 900 mg IV c/8h másGentamicina 2 mg/kg IV o IM (dosis de carga).Continuar 1.5 mg/kg IV o IM c/8h.Después de alta:El régimen es continuadoDoxicilina 100 mg VO c/12hClindamicina 450 mg VO c/6h* El régimen es continuado al menos 48 horas después, por 14 díasdela mejoría clínica107Urgencias GinecológicasAMBULATORIOEsquema ACefoxitime 2 g IM dosis única,másProbenecid 1g VO.Ceftriaxone 250 mg IM u otraCefalosporina de tercera generaciónDoxiciclina 100 mg VO por 14 días.Esquema BOfloxacina 400 mg VO c/12h por 14 días. Clindamicina 450 mg VO oMetronidazol 500 mg VO, dos veces al día por 14 días.Según los esquemas recomendados por los Centro de Control de lasEnfermedades (CDC, Atlanta), en el tratamiento de la EPI aguda,duranteel embarazo los agentes de elección son la clindamicina, combinadacon gentamicina; las tetraciclinas están contraindicadas.Sí el cultivo- antibiograma-gram: son positivos para gonococo- Penicilina G procaínica 4.8 millones divididos en 2 dosis en cadaglúteo.- Probenecid 1 gr VO más doxiciclina 100 mg VO c/12h por 10 a 14días o tetraciclina 500 mg VO c/6h por 10 a 14 días.

Si en 48 horas no hay mejoría: espectinomicina 2 gr IM o cefoxitin 2 mgIM, seguido de doxiciclina o tetraciclina por 10 a 14 días.Criterios de hospitalización• Sospecha de embarazo• Temperatura > 38°C• Leucocitosis mayor de 16000• Intolerancia al antibiótico oral• Embarazo• Peritonitis• Diagnóstico no aclarado108Urgencias Ginecológicas• Fracaso en el tratamiento ambulatorio• Presencia de DIUTratamiento· Clindamicina 900 mg IV c/8h o Metronidazol 1 gr IV c/12h, másGentamicina 2 mg/kg dosis, seguida de 1.5 mg/kg c/8h.Tratamiento quirúrgicoSolo en los siguientes casos· Presencia de absceso pélvico,· :Abdomen agudo,· Shock séptico,· Bacteriemia persistente,· Falla del tratamiento conservador (48-72 horas),· Bacteriemia, fiebre,· Peritonitis e íleo persistentes,· Tumoración creciente,· Anomalías de laboratorio persistentes,· Pacientes sin deseo de fertilidad.El tratamiento quirúrgico: lo más conservador posible.Es norma realizar colpotomía posterior si hay absceso del fondo desaco de Douglas.La ruptura del absceso con peritonitis generalizada, debe considerarsey tratarse como una emergencia quirúrgica; generalmente histerectomíaabdominal total, con salpingo o forectomía bilateral.ABDOMEN AGUDO GINECOLOGICO

Urgencias MedicinaInternaShock Séptico y Sepsis SeveraMedios Diagnósticos• Hemograma completo• Urea y Creatinina• Electrólitos• Tiempos de coagulación• Examen de orina• Hemocultivo• Urocultivo• Se efectuarán un mínimo de dos hemocultivos, un urocultivo y

cultivo de esputo y/o de cualquier otra secreción o producto biológicodel paciente que pueda estar infectado.• Radiología de tórax y abdomen,• Sonografía Abdominal.• Tomografía axial computarizada,• Punción lumbar, según la clínica del paciente.• Presión Venosa Central.Manejo• Corregir déficit de volumen, Infusión con 250 a 2000 cc decristaloides o 500 cc de coloides. Si el paciente tiene coagulopatia y esta sangrando activamente, el plasma fresco es el coloide de elección, junto con concentrados de hematíes. Utilizar vasopresores, si la hipotensión persiste a pesar del tratamientode reponer adecuadamente los líquidos, Dopamina (3 a 10 nanogramos/ k /min), Noradrenalina ( 0.03 a 1.5 microgramos / kg / min), Fenilefrina(0.5 a 8 nanogramos / kg / min ), Adrenalina ( 1 a 2 nanogramos /K/min.)Tratamiento• Drenaje, ante el hallazgo de cualquier colección• Tratamiento antimicrobiano( iniciarse precozmente).

Crisis HipertensivaUrgencia Hipertensiva: Elevación brusca de la presión arterial sin queexista disfunción o daño de los órganos diana. La presión en estospacientes puede bajar en horas o días.Emergencia hipertensiva: Situaciones en que la elevación de la tensiónarterial produce alteraciones orgánicas o funcionales en los órganosdiana del proceso hipertensivo: Cerebro, Riñón, Retina, Corazón y VasosSanguíneos, por lo tanto es obligatorio descender la presión arterial enminutos u horas.

Manejo de la emergencia hipertensiva• Canalización venosa periférica con suero glucosado al 5%,iniciando a dosis de mantenimiento a razón de 7 gotas/min• Monitorización de la tensión arterial y de la frecuencia cardiaca• Sonda vesicalTratamiento :Antihipertensivo• Descender las cifras de tensión arterial sistólica de 160/170mmHga 100/110 mmde presión diastólica o/a 120/130 mmHg de tensión media• Los fármacos antihipertensivos se utilizaran inicialmente de maneraaislada y a la dosis más baja recomendada• Incrementar dosis de no obtenerse respuesta; asociar otrosfármacos hipotensoresTratamiento Urgencia Hipertensiva.• Captopril sublingual• Furosemida 20 Mg. EvEmergencia hipertensiva• Nitropusiato de sodio: diluir la ampolla en 250cc de suero glucosadoal 5% y se perfunde a velocidad de 7 gotas/min.• Nitroglicerina intravenosa: diluir 3 ampollas de 5 miligramos en 250cc de solución dextrosa al 5% y se perfunde a razón de 7 gotas /

min. ( 21cc/hora)• Enalaprilato a dosis de 1.25 /5 Mg. Cada 6 horas, con un inicio deacción a los 15 minutos• Hidralacina. En la hipertensión inducida por el embarazo, una dosisde 20 Mg. Por vía intramuscular3- Labetalol

Se usa en dosis de bolo IV de 20 mg para pasar en 2 minutos, seguido de una dosis ascendente de 20 a 80 mg en intervalos de 10 minutos, tantas veces cuantas sea necesario. La dosis máxima es de 300mg/día.

MEDICAMENTOS PARENTERALES EMERGENCIAS HIPERTENSIVAS

NITROPRUSIATO Na - amp x 50 mg 0.25-5 mcg/Kg/min IV1 – 2 minutos

NITROGLICERINA - amp x 50 mg 5-100 mg/Kg/min- TitulableIV2 – 5 minutos

3 – 5 minutos

HIDRALAZINA - amp x 20 mg 10-20 mg IV bolo. Repetir a necesidad c/4-6 horas IV. Perfusión: 60 mg/150 cc D5%AD

10 – 20 minuto 3 – 5 minutos

ENALAPRILATO - amp x 5 mg 1.25-5 mg c/30-60’

15 minutos. Duración: 4 – 12 horas

LABETALOL- amp x 200 mg 10-80 mg c/5-10 min ó 0.5 - 2 mg/min IV(Max 300mg/dia)

5 – 10 minutos. Duración: 3 – 6 horas

METOPROLOL – amp x 5 mg 2.5 mg c/2 minutos. Hasta 10 – 15 mg dosis total

2 - 5 minutos. Duración: 10 – 20 minutos

PROPRANOLOL – amp x 1 mg 0.5-1 mg bolo. Repetir c/2-5 minutos a necesidad IV

5 – 10 minutos. Duración: 30 – 60 minutos

NIFEDIPINO, VERAPAMILO (5-10 mg EV) NICARDIPINO (3 MG. /Kg. /min.), FELODIPINO E.V.

FALLA CARDIACA

TRATAMIENTO

1.- Observación en Urgencias con monitoreo continuo.

2.- Restricción hídrica a 800 cc/día

3.- Dieta para paciente con ICC, Hiposódica, Hiperprotica, hipoglucida

4.- Posición semisentado.

5.- Oxígeno 3 a4 litros por minuto por cánula nasal.

6.- Radiografía de tórax (líneas B de Kerley).

7.- Laboratorio clínico: cuadro hemático, gases arteriales, electrolitos, BUN, Creatinina, tiempo de protrombina más INR ( En fibrilación auricular).

8.- Electrocardiograma.

9.- Captopril 12.5 mg-50 mg cada 8 horas vía oral o Enalapril 5-20 mg vía cada 12 horas. Disminuyen la remodelación cardiaca. Se usa como cardioprotector.

10.- Furosemida 40 mg I.V o vía oral mas Espironolactona 25 mg vía oral día.

11.- Beta metildigoxina 0.125 mg- 0.25 mg vía oral o venosa de acuerdo a necesidad:

Digitalización semirrápida: 1 a 3 tabletas (0.25 mg) 1 a 2 ampollas IV, o 15 gotas 1 a 3 veces diarias durante 3 a 5 días.

Digitalización rápida: 4 a 6 ampollas IV durante las primeras 24 horas. Dosis mantenimiento: ½ - 1 tableta, 8 – 15 gotas al día.

12.- Dinitrato de Isosorbide 5-10 mg de acuerdo a necesidad.

13.- Enoxaparina 40 mg/Sc/día.

14.- Metoprolol iniciar con 12.5 mg cada 12 horas, según fracción de eyección del ventrículo izquierdo mayor o igual a 50 %.

15.- Acido acetil salicílico 100mg/vo/día

16.- Ecocardiograma – Doppler.

17.- Tratar la patología de descompensación

18.- Valoración por Medicina Interna.

Tromboembolismo PulmonarCriterios clínicos.• Disnea súbita• Taquicardia• Dolor pleurítico• Hemoptisis• Cianosis• Antecedente de inmovilidadEl diagnóstico es eminentemente clínicoMedios Diagnósticos• Hemograma completo• Velocidad de eritrosedimentación• Glicemia• Nitrógeno ureico y creatinina• Tp, TPT• Electrólitos• Gases arteriales• Electrocardiograma• Radiografía de tóraxCriterios de ingreso• Sospecha clínicaTratamientoA. Ingreso hospitalario ante la sospecha de TEP.B. Monitorización cardíaca y pulsiometría.C. Oxigenoterapia y soporte respiratorio según grado de hipoxemia.D. Sueroterapia intravenosa.E. Soporte hemodinámico: coloides/cristaloides si shock.F. TEP y/o TVP sin repercusión hemodinámica: anticoagulación con HBPM durante5 días mínimo (5-10) iniciándose al 2º día tto. con anticoagulantes orales. Objetivo INR: 2-3.. BOLO DE HEPARINA 5MIL A 10 MIL U EN 10 A 20 CC DAD 5%

INFUSION 1OOO UI HORA ASI: EN 500 CC DAD 4 CC DE HEPARINA 25 CC HORA EN 20 HORAS X BOMBA DE INFUSION

WARFARINA 5 MG DIA

SUSPENDER HEPARINA ENTRE EL 7MO Y 10 DIA

TEP con repercusión hemodinámica: shock, inestabilidad hemodinámica, hipotensiónarterial, disfunción severa del ventrículo derecho demostrado por ecocardiograma:1. Requiere ingreso en UCI. Trombolíticos seguidos de HBPM o HNF.2. La pauta de elección en este caso es la heparina sódica.3. La inestabilidad hemodinámica por TEP masivo e hipotensión persistente oshock, pese al tratamiento médico es la indicación principal para la fibrinolisis(Streptokinasa/ Urokinasa/ rt-PA).Fármaco trombolítico Dosis

Estreptocinasa250.000 U en 30 min, seguidas de perfusión de100.000 U/kg/h durante 24hrt-PA 100 mg en 2 h. Bolo inicial de 10 mgUrocinasa4.400 U/kg en 10 min, seguidas de perfusión de4.400 U/kg/h durante 12 h4. En caso de contraindicación de anticoagulación, recidiva de TEP pese a la anticoagulación correcta y en caso de émbolos sépticos en EEII y/o hemorragia,se planteará el tto quirúrgico con filtros de vena cava.

Síndrome Coronario AgudoInfarto Agudo del Miocardio

Criterios de Ingreso- Todos los pacientes deben ser ingresados a la unidad coronariaManejo- Ingreso en la Unidad de Cuidados Intensivos- Oxigenoterapia de 2-4 litros por mascarilla- Reposo absoluto- Nada vía oral- Monitoreo de la presión arterial, Frecuencias Cardiaca- Canalizar vía venosaTratamiento- Ácido Acetil Salicílico 325-500mg masticado- Dimítrato de Isosorbide 5mg, sublingual- Copridogrel, 225mg (3 comprimidos de 75 mg VO)- Atenolol, 25mg c/12 hs VO- Captopril, 12.5mg c/12 hs VO- Dimitrato de Isosorbide, 10mg c/6hs VO- Heparina de bajo peso molecular o heparina convencional a dosisde 10,00Uds IV de inicio, 1000Uds/h en infusión continua- Estreptoquinasa, 1.5 millones de unidades disuelta en 100cc desolución fisiológica para administrar durante 1 hora. Previo hidrocortisona 100 mg - Atorvastatina, 20mg o Sinvastatina 20mg c/24 horas

DIPIRONA 2,5 GR IV O TRAMADOL 50 A 100 MG IV

IAM ANTERIOR MORFINA 3 MG DOSIS

IAM INFERIOR MEPERIDINA 25 A 50 MG IV

ENOXIPARINA 60 MG SC CADA DIA

ENALAPRIL 20 MG CADA 12 H

METOPROLOL EN PCTE TAQUICARDICO 25 MG VO CADA 12H

ALPRAZOLAM 0,25 MG VO CADA 12 H

RANITIDIAN 50 MG IV CADA 8 H

LORAZEPAM CADA 12 H

LAXANTE BISACODILO TB DIA

WARFARINA 5 M AL 2DO DIA CONTROL TP INR

NITROPRUSIATO AMP 50 MG X 5 ML 1 AMP EN 250 CC DAD CUBRIR CONTRA LA LUZ PASAR X BOMBA DE INF A 10 CC HORA 0,1 A 0,5 MICROGRAMO KG MIN

INICIAR TTO ANTIHIPERTENSIVO DE BASE

Edema Agudo del Pulmón Cardiogénico

.Criterios de Ingreso:Todos los pacientes deben ser ingresados a una sala de CuidadosIntermedio o a UCI.Manejo:• Colocar vía venosa. Sol D-5% a 7 gtas/min.• Colocar paciente sentado con las piernas colgando.• Oxigeno al 50% mediante mascarilla.• Monitorear Presión Arterial.• Monitorización electrocardiográfica continua.Tratamiento Farmacológica:- Nitroglicerina: 20 microgramos / min. Si PA es > 160/90 mmHg.- Furosemida: 2 amp. de 20 mg EV.- Morfina: 4mg EV a ritmo de 2 mg/min. Se puede repetir en 10 min.- Teofilina: Si existe Broncoespasmo a dosis de 3-5 mg/kg de peso.- Digoxina: Solo cuando existe fibrilación auricular con repuesta ventricularrápida sin hipotensión.- Dosis: - 0.50 mg dosis inicial.- 0.25 mg c/6 horas hasta completar 1.0-1.5 en 24 horas.- Dopamina: Indicada en el EAP con normotensión cuando no respondea las medidas anteriores. Se inicia con 3 microgramos /kg/min. hasta 20 microgramos/kg/min. 0.5 A 4 MCG KG MIN RENAL

5-10MCG KG MIN INOTROPICO

10-20 MCG KG MIN VASOPRESOR AMPOLLA 200 MG 5 AMPOLLAS EN 1000 CC DAD = 1000 MCG X ML O 1 MG X ML 0 2 ampollas en 100 de ssn 1cc hora = 1mcg /kg / min 1 gota = 40 mcg

- Dobutamina: Indicada en ausencia de hipotensión grave cuandopersiste la inestabilidad hemodinámica pese a dosis máxima deDopamina.- Dosis:5-20 microgramos/kg/min.- Si hay hipertensión arterial mayor de 160-110 mmHg: Se puedeadministrar 25 mg de Captopril sublingual.- Si la presión arterial sistólica es menor de 80 mmHg: AdministrarDopamina en dosis progresiva de 5-20 microgramos/kg/min.Criterios de Intubación:- Hipoxemina progresiva a pesar de suplementos de O2 Pa O2 < 50mmHg.- Acidosis respiratoria. Pa CO2 > 50mmHg y PH < 7.2- FR > 40 resp/min.- Bicarbonato de Sodio: Si existe acidosis metabólica PH < 7.2Formula de administración:Déficit total CO3H 0.3 x Kg peso x Exceso de base.Se administra el 50% solamente en 30 minuto

CETOACIDOSIS DIABETICA

En los cuadros de CAD leves el uso de insulina corriente por vía intramuscular o subcutánea cada hora es tan efectiva como la infusión endovenosa para corregir la hiperglucemia y la acidosis, comenzando con un bolo de 0.4-0.6 U/Kg que se administra mitad por vía endovenosa, mitad SC o IM, para continuar con 0.1 U/Kg/hora por vía SC o IM.

Los criterios de resolución de la CAD incluyen: glucemia <200 mg/dl, bicarbonato >18 mEq/l y pH venoso mayor a 7.30.

Glucemia capilar horaria, en las primeras horas.2. Registro en gráfica de constantes, nivel de conciencia, balance hídrico, datosanalíticos, insulina administrada.3. Iones y GS venosa cada 2h, ampliando el intervalo según evolución.C. Fluidoterapia:1. El déficit habitual es de 6-8l. Iniciar con Suero Fisiológico al 0.9%, quecorrige la hipoperfusión y reduce la hiperosmolaridad. Una pauta podría ser:1 l/h en las 2 primeras horas, 500 cc/h las siguientes 4h y 250 cc/h durantelas 4h siguientes.2. Si Na+ >155 y Osm >340, cambiar a Suero Salino Hipotónico (0,45%).3. Si shock: aumentar el ritmo de infusión o expansores del plasma.4. Cuando la glucemia < 250 mg añadir SG 5-10% o Glucosalino, en “Y” juntoal SF, para mantener glucemias entre 150-200 mg.5. Al conseguir un grado de hidratación adecuado, administramos sueros paracubrir pérdidas, a un ritmo de 3.000 cc/24h.6. Ajustar el ritmo de infusión según el grado de deshidratación. Evitar descensosbruscos de la osmolaridad plasmática, que podría producir edemacerebral y coma.D. Insulina:1. Se utiliza Insulina Rápida Regular iv (si no fuera posible im).2. Comenzar con un bolo iv directo de 10 UI (0,15 UI/kg).

3. Seguir con una perfusión intravenosa continua a ritmo de 0.1 UI/kg/h. Preparar50 UI de insulina rápida en 500 cc de suero fisiológico a pasar a 60 ml/h (6 UI/h).La óptima disminución de glucemia es de 60-100 mg/h. Doblar la dosis sino se consigue un descenso significativo (asegurar que la rehidratación seaadecuada).4. Cuando la glucemia < 250 reducir el ritmo a la mitad (0,05 UI/kg/h), intentandomantener la glucemia entre 150-200.5. Mantener la perfusión iv de insulina hasta que la cetoacidosis se haya corregido(pH >7.30, Bicarbonato >18 mmol/l, Anion GAP < 14 mEq/l), progresivamenteel ritmo de infusión y no suspender hasta pasadas 1-2 h del iniciode la insulina sc.6. Administrar Insulina Rápida Regular sc o iv en pauta móvil (tras cambio desuero o antes de cada ingesta) según glucemia capilar.(Por ejemplo: <150 mg (nada), 150-200 mg (4UI), 200-250 mg (6UI), 250-300 mg (8UI), 300-350 mg (12UI), 350-400 mg (16UI), >400 mg (18 UI).SF 0,9% a un ritmo de 100-150 ml/hora + bolos de 6 -8 UI / 45´ hasta alcanzarglucemia ≤250 (vigilar el K+).Otra opción sería: calcular la dosis total diaria de insulina, en función delos requerimientos previos durante la infusión con sueros, se reparte en 4dosis de insulina rápida (es decir cada 6h) o también 0,6 UI/kg/día. Cuandocomience la ingesta oral añadir insulina basal.

Potasio:Siempre que el K+ < de 5,5 mEq/l: de 10 -20 mEq de ClK/ suero.No sobrepasar los 40 mEq/l en vía periférica por riesgo de flebitis.K+ >5 mEq/l, anuria o signos de hiperK+ en ECG: no K+ al inicio.K+ < 3,5 mEq/l: añadir 20-40 mEq/l y ajustar según controles.F. Bicarbonato:1. Sólo indicado si: pH < 7, HCO3 < 5, K+ >7. Depresión respiratoria con hipotensiónrefractaria.2. La dosis recomendada es 1 mEq/kg en 30-60´. Bicarbonato 1M de 50 -100cc(1ml =1 mEq) o 250-500 cc de Bicarbonato 1/6M (6ml=1mEq).

Pancreatitis Aguda

MANEJO Y TRATAMIENTO· Canalizar vía venosa e Hidratar· Nada vía oral· Sonda Nasogástrica· Control de dolor: los analgésicos orales pueden causar espasmodel esfínter de Oddi (es posible que la Meperidina provoque menor

constricción que los otros analgésicos).· Corrección de las anomalías metabólicas (p. ej. Sustitución de calcioy magnesio, según sea necesario).· No deben administrarse antibióticos i.v. profilácticos; suadministración está justificada en pacientes con evidencia de septicemia,absceso pancreático o pancreatitis secundaria a cálculosbiliares.. Manejo inicial y prevención decomplicaciones

1· Pancreatitis grave: traslado a la unidad de cuidado intensivo paramonitoreo y soporte.

2· Pancreatitis leve: hospitalización

3· En todos los pacientes con pancreatitis severa se coloca una sonda vesical y un catéter venoso central; sólo se utiliza sonda nasogástrica cuando se presente vómito o íleo.

4· Se usa O2 suplementario de acuerdo con la necesidad de cada paciente, determinada por su saturación arterial (oximetría).

5· En todos los casos, se toman medidas de gastroprotección. RANITIDINA IV

6· En todos los casos, se da un aporte de líquidos endovenosos que garantice un mantenimiento del gasto urinario mayor de 0,5 ml/kg por hora y se realiza un manejo apropiado de los electrólitos.

7· En todos los casos, se mantienen cifras de glucemia mayores de 250mg/dl.

8· En todos los casos, se administra un analgésico por vía intravenosa ,idealmente, con meperidina a dosis de 0,5 a 1 mg/kg cada 4 a 6 horas.

EXAMENES PERFIL HEPATICO, AMILASEMIA, PT, PTT, INR, RX TORAX, ECOGRAFIA HEPATOBILIAR

ANTIBIOTICOS EN QUIEN SE DEMUESTRE NECROSIS D E MAS 50% EN TAC

1· impenem, 500 mg IV cada 8 horas,

2· cefuroxime, 4,5 g IV al día,

3· ciprofloxacina, 400 mg IV cada 12horas más metronidazol, 500 mg IVcada 8 horas.

Criterios de Ranson como Predictor de Severidad de Pancreatitis Aguda

1. Cuando 3 o más de los siguientes están presentes a la admisión, un curso severo y complicado por la necrosis pancreática puede ser pronosticado con una sensibilidad del 60-80%:

Edad mayor de 55 años. Recuento de glóbulos blancos mayor 16.000/uL. Glucemia mayor 200 mg/dL. Lactato deshidrogenasa (LDH) sérica mayor 350 unidades/L. Aspartato aminotransferasa (AST, SGOT) mayor 250 unidades/L.

2. Desarrollo de lo siguiente en la primeras 48 horas indican mal pronóstico:

Descenso de hematocrito más de 10 puntos porcentuales. Ascenso de la urea nitrogenada sérica (BUN) mayor de 5 mg/dL. PO2 arterial menor de 60 mm Hg. Calcio sérico menor de 8 mg/dL. Déficit de bases mayor de 4 meq/L. Secuestro estimado de fluidos mayor de 6 L.

Intoxicacion Bacteriana por AlimentosDefinición:La intoxicación alimentaría es una afección causada por la ingestión dealimentos contaminados con bacterias y/o toxinas bacterianasClasificación- Inflamatoria (invasiva)- No inflamatoria:· No inflamatoria: B. Céreus, S. áureas, C. botulinum, C. perfringens,V. cholerae, E. coli enterotoxigénico (ECET) y E.colienterohemorrágico (ECEH); microorganismos productores detoxinas no invasivos; no se observan leucocitos en las heces.· Inflamatoria: Campylobacter, E.coli enteroinvasivo (ECEI), Salmonella,Shigella, V. parahaemolyticus y Yersinia; la enfermedad sedebe a invasión del tejido intestinal; se observan leucocitos en lasheces.Criterios clínicos- Combinación de síntomas gastrointestinales y fiebre.Medios diagnósticos- Examen de heces para leucocitos- Remitir muestras de heces para cultivo y examen de huevos yparásitos.- Muestras de heces para determinar toxina de C. Difícil si existetoma actual o reciente de antibióticos.- Si se sospecha botulismo, remitir muestras de alimento, suero yheces para determinación de toxinas.- Hemocultivos ( sI hay fiebre)139Urgencias en Medicina InternaManejo y Tratamiento- Hidratación adecuada- Sulfametoxazol-trimetoprim, una tableta de doble concentración 2veces al día durante 3 días- Ciprofloxacino, 500 mg v.o. 2 veces al día durante 3 días.- Doxiciclina 100 mg v.o. 2 veces al día durante 3 días

- Sulfametoxazol-trimetoprim, una tableta de doble concentración 2veces al día durante 3 días.- En la gastroenteritis por Salmonella el tratamiento antimicrobianono está indicado. Los pacientes con riesgo elevado de bacteriemiapueden ser tratados durante 48-72 horas (V. Salmonelosis)- La shigelosis tiende a ser una enfermedad autolimitada, losantibióticos acortan el curso de la enfermedad y pueden limitar latransmisión (v. Shigelosis)- Los pacientes con diarrea moderada o intensa por Campylobacterpueden beneficiarse con el tratamiento:- Eritromicina, 500 mg v.o. 4 veces al día durante 5 días- Ciprofloxacina, 500 mg. v.o. 2 veces al día durante 2 semanas- Si se sospecha botulismo, hay que administrar antitoxina lo antesposible (v. Botulismo)- La mayoría de las infecciones son autolimitados y no requierentratamiento- Las complicaciones graves son posibles en pacientesinmunocomprometidos o con enfermedades subyacentes.140Urgencias en Medicina Interna

Intoxicación por Organos FosforadosCriterios clínicos:- Exposición al tóxico- Olor al tóxico- Alteración del estado de conciencia desde confusión al coma- Náuseas, vómitos, cefalea- Diarrea- Hipersecreciones- Disartria- Fasciculaciones- Miosis intensa- Bradicardia

3. TRATAMIENTO:El tratamiento inicial de las intoxicaciones por órganos fosforados debe ir encaminado a asegurar la permeabilidad de la vía aérea, manejo de secreciones, impedir la absorción del tóxico, evitar el vomito y prevenir las bradiarritmias y otros desordenes Cardiovasculares, una vez asegurado el control de la vía aérea y la función cardiovascular, se procederá a iniciar sin demora el tratamiento especifico de la intoxicación.

Descontaminación de la piel y mucosas (baño corporal con agua alcalinizada y cambio de vestiduras.

Oxigenoterapia a requerimiento.

Colocar al paciente en decúbito lateral izquierdo.

Colocar sonda naso gástrica.

Lavado gástrico energético con agua bicarbonato al 3% (Por labilidad de los OF al pH) y carbón activado: 30gr

Sin sobrepasar un volumen de 300 cc. Por cada lavado.

Administración de catártico salino (sal de Epson, manitol) por sng, hasta producir diarrea.

Líquidos endovenosos de mantenimiento. (Soluciones isotónicas)

La administración de atropina (amina terciaria) que contrarresta los signos de hiperactividad colinérgica, debe comenzarse simultáneamente con las otras medidas y una vez que la vía aérea este permeable, la dosis será de 1 a 5 mg endovenoso casa 5 a 10 minutos según la respuesta del paciente o en infusión continua en aquellos pacientes con intoxicaciones graves (450cc de ssn + 50mg) titulable hasta lograr la aparición de síntomas de “atropinización”. Frecuencia cardiaca mayor de 95 por minuto, sequedad de mucosas rubicundez facial y midriasis, esta última es un signo importante pero de debe tener en cuenta que la miosis paralítica que se produce en la intoxicación por OF pude ser prolongada, especialmente cuando el globo ocular entra en contacto con el tóxico.

El paciente con intoxicación por inhibidores de colinesterasas resiste dosis de atropina que serian mortales para una persona en condiciones normales. Las dosis mortales de atropina para el adulto se han calculado en 100 mg, dosis que en muchas oportunidades son superadas en el tratamiento del intoxicado. Cuando los centros respiratorios están deprimidos, la atropina puede agravar la depresión.

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Trastorno del Equilibrio HidrosalinoDefiniciónDeshidratación con depleciones relativamente puras de agua que cursancon hipernatremia.Criterios clínicosOscilan desde formas asintomáticas, hasta alteraciones profundas delnivel de conciencia y fracaso multiorgánico, si la depresión de volumense acompaña de hiponatremia o hipernatremia, aparecerásintomatología derivada de la alteración de la osmolaridad plasmáticaque conlleva.Medios diagnósticos• Hemograma completo. El hematocrito suele estar elevado por lahemoconcentración.• Urea, creatinina• Glucosa,• Calcio,

• Proteínas totales y osmolaridad.• Examen de orina• Gases arteriales• ElectrólitosCriterios de ingreso- Depleción hidrosalina moderada con intolerancia oral.- Depleción hidrosalina grave, considerándose como tal aquella queprovoca repercusión hemodinámica, alteración de nivel deconciencia, insuficiencia renal y/o acidosis metabólica.Manejo:• Tensión Arterial.• Frecuencia Cardiaca.• Diuresis.158Urgencias en Medicina InternaTratamiento:Depleción leveSin intolerancia oral, aumento de la ingesta oral de agua y electrólitos,para ello es necesario ingerir 3 litros de agua y 8 a 13g de sal al día.Depleción Moderada con Intolerancia General.Administración de suero salino fisiológico, a razón de 3 litros en 24horas. Corrección de las alteraciones crónicas.Depleción grave.Administración suero fisiológico a razón de 500 a 1,000 mililitros porhora, durante las dos primeras, continuar con suero fisiológico por víaintravenosa a la dosis mínima de 3 litros por día.Tratamiento de la causa descendente.Corrección de las alteraciones electrólitos.159Urgencias en Medicina Interna

HiponatremiaDefinición:Existe hiponatremia cuando la concentración plasmática de sodio es<130 MEG/L.Clasificación.• Hiponatremia asociada a depleción de volumen extracelular.• Hiponatremia con sobrecarga de líquido extracelular y edema.• Hiponatremia con isovolemia.Criterios clínicos• Confusión• Anorexia• Letárgia• Vómitos• ConvulsionesLa gravedad de los síntomas viene determinada por la rapidez deinstauración de la hiponatremia y por su intensidad.Medios diagnóstico• Bioquímica sanguínea que incluya• Urea, creatinina,• Glucosa,• Electrólitos

• Calcio• Proteínas totales y osmolaridad.• Hematometría completa .• Examen de orina• Radiografía P.A y lateral de tórax; simple de abdomen.Criterios de Ingreso.Ingresaran siempre en área de observación, todos los pacientes quepresenten hiponatremia moderada (Na = 115-125 meg/l), de etiología160Urgencias en Medicina Internadesconocida, o lo que cursen con hiponatremia grave.En la hiponatremia leve la indicación de ingreso depende de laspatologías subyacentes.Tratamiento.El tratamiento depende de la gravedad y del volumen extracelularexistente.Hiponatremia grave (Na<115 meg/l) y/o síntomas neurológicosacompañantes:• El tratamiento se realizará en el área de observación, con mediaciónde diuresis horaria y si es necesario, de la presión venosa central.• Suero salino hipertónico, al 3% para ello se diluyen 120 ml de ClNaal 10% (12 ampollas) en 400 ml de suero fisiológico (0.9%).161Urgencias en Medicina Interna

HipernatremiaDefinición:Cuando el sodio plasmático es >145 meg/l, lo que conlleva a un aumentode la osmolaridad plasmática que estimula los receptores fisiológicos,produciendo sed como mecanismo defensor.Clasificación.• Hipernatremia con hipovolemia.• Hipernatremia con hipervolemia.• Hipernatremia con isovolemia.• Hipernatremia grave. Cuando las concentraciones de sodio sean<160meg/l.Criterios clínicos• Inquietud• Irritabilidad• Letárgia.• Contracturas musculares,• Convulsiones• Coma.• Hemorragias cerebrales.La sintomatología neurológica es secundaria a la deshidratación celular.La hipernatremia grave aguda (>160 meg/l), puede producirsintomatología focal neurológica secundariaMedios diagnósticos:• Hemograma completo• Electrólitos• Glucosa,• Urea, Creatinina,

• Calcio,• Proteínas totales y osmolaridad.• Examen de orina162Urgencias en Medicina InternaTratamiento.• Corrección del déficit relativo o absoluto de agua:Déficit de agua (litros) = [(Na actual /Na deseado) x ACT]-ACT.ACT = agua corporal total = x peso corporal al déficit resultantehay que añadirle las perdidas mínimas diarias de agua, estimadasen ml/día.• La mitad del déficit calculado se administrará en las primeras 24horas y la otra mitad en las 48 horas siguientes.Esta reposición sehará en forma de suero glucosado al 5%, aunque si lahipermoslaridad es muy intensa, puede ser necesario el empleode suero salino hipotónico.• La corrección lenta de hipernatremia se hace con el fin de prevenirel edema cerebral.Corrección de la Volemia.Si existen síntomas secundarios a la hipovolemia, iniciaremos la infusiónde líquido con suero salino isotónico (fisiológico), hasta corregir lavolemia si existe insuficiencia renal puede ser necesaria la hemodiálisis.163Urgencias en Medicina Interna

HipopotasemiaDefinición:Cuando la concentración plasmática de potasio es <3.5 meg/l.Criterios clínicos• Parestesia• Debilidad• Hiperreflexía• Ileo paralítico• Arritmias• Hipersensibilidad a la acción tóxica de los digitálicos.• Predominan los síntomas muscularesMedios diagnósticos• Hemograma completo• Glucosa• Urea, Creatinina• Electrólitos• Calcio• Proteínas totales.• Examen de orina• Gases arteriales• ECGTratamiento.• Hipopotasemia leve (x=3–3.5 EG/L): Es suficiente lasuplementación dietética con alimentos rico en potasio como loszumos de frutas, si existe intolerancia oral administramos CLK, seadministrará en perfusión continua no superando Los 20 MEG/ horani realizando diluciones superiores a 60 MEG/L.

• Hipopotasemia moderada (k=2.5-MEG/L): Si existe intoleranciaoral se administra CLK por vía intravenosa.Si no existe intolerancia oral administrativa junto a una dieta ricaen potasio, sales de potasio por vía oral a dosis de 20-25 MEG/8horas: Gluconato potásico; Citrato potásico.• Hipopotasemia grave (K<2.5 MEG/L): Se administra cloruropotásico intravenoso diluido preferiblemente en suero fisiológico.164Urgencias en Medicina Interna

Crisis ConvulsivasMedios clínicos• Hemograma completo• Electrólitos,• Urea y cretinina,• Gasometría arterial,• Glucosa,• Examen de orina.• Punción lumbar en niños, con fiebre y adultos en los que sesospeche meningitis.• Se recomienda TC lo antes posible una vez controladas lasconvulsiones.Tratamiento en urgencias· Administrar oxígeno con cánula nasal.· Mantener la presión arterial· Mantener la temperatura corporal· Controlar el ECG· Obtener acceso i.v.Tratamiento a corto plazo· Tiamina, 100 mg i.v.m y glucosa, 50 mg D50 en bolu i.v. (2 ml/kgD25 en niños), a no ser que exista hiperglucemia.165Urgencias en Medicina Interna· Lorazepam, o.1 mg/kg i.v. a 2 mg/min.· Si las convulsiones persisten, fosfenitoína, 20 mg/kg i.v. a 150 mg/min (si no está disponible, aplicar fenitoína, hasta 50 mg/min segúntolerancia).· Si las convulsiones persisten, consulta neurológica urgente.

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HemoptisisMedios diagnósticos• Hemograma completo• Tiempo de coagulación• Radiografía de tórax PA y lateralCriterios de ingreso• Todo paciente con hemoptisis constante• Perdida de más de 600cc de sangre en 24 horas• Paciente con perdida de sangre mayor de 150-200cc/hora• Hemoptisis y cambios hemodinamicos

• En el que se sospeche un carcinoma broncogenicoManejo• Canalizar vía venosa periférica con Solución Mixta• Cuantificar sangrado• Realizar broncoscopia• Reservar sangre• Reposo en cama en posición decubito lateral, del lado que sesospecha el sangrado• Control de signos vitales cada 4 horas• Tranquilizar al paciente• Dieta corriente• Interconsulta con Cirugía GeneralTratamiento• Antitusigenos:- Codeína 30 Mg. c/6 hrs Vía oral- Bromohidrato de dextrometorfan 25-50mg /k c/4-6hs

Coma HiperosmolarCriterios clínicos:• Poliuria• Polidipsia• Astenia, adinamia, pérdida de peso, parestesias• Alteración del estado de conciencia• Deshidratación severaMedios Diagnósticos• Glicemias aumentada (de 600 mgs/DHL)• Glucosurias (+)• Cetonuria (-)• Cetonemia (-)• Ph sanguíneo normal• Na+ elevado• K+ normal o elevado• Nitrógeno Ureico y Creatinina, Elevados• Osmolaridad plasmáticas aumentada de 300• (OSMOLARIDAD = (Na+ x 2 (Glicemia/18)Criterios de ingreso• Deshidratación (DHE severa)• Deterioro del estado de conciencia• Poliuria y polidipsia175Urgencias en Medicina InternaMANEJO Y TRATAMIENTO1DIA PROCEDIMIENTOS LABORATORIO GABINETE TRATAMIENTO1. N.V.O.2. S.N.G.3. Sonda folley4. Vía central yperiférica5. Monitoreo

6. Signos c/hora7. Diuresis horaria1. Glicemiahoraria hastaestabilizaciónen 250 mg/dl2. Electrólítosc/6 horas3. Nitrogeno .Ureico,Creatinina.,hemograma.orina, cultivoy otros cultivosde acuerdo apatologíaGenerada4. Gasometría1. Rx de tórax2. EKG3. U.S. en casonecesario1. Tener mayorcuidado conproducción delhipoglicemia2. Solo en casos muyseveros conhipermolaridadintensa usarsolucioneshipotóxicas(Na+ aumentarde 155 Mcg)3. No usarbicarbonato2 y + Dieta diabéticaSS/SNGSS/S. folleySS/P.V.C signosvitales yDiuresis x turno

NEUMONIA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDADTRATAMIENTO

1.- Observación.

2.- Dieta Normal o si tiene patologías concomitantes.

3.- Líquidos endovenosos solución salina normal o lactato de ringer40 a 50 cc/kilo/hora según necesidad.

4.- Posición semisentado.

5.- Oxígeno de 3 a5 litros por minuto por cánula nasal, según saturación de oxigeno capilar.

6.- Radiografía de tórax PA - Lateral.

7.- Laboratorio clínico: cuadro hemático, gases arteriales, (nitrógeno ureico, electrolitos) hemocultivo, Gram y cultivo de esputo.

ESCALA CURB PARA DETECTAR RIESGO ELEVADO SE PUNTUA DE 0 A 5

1 C CONFUSION DESORIENTACION

2 U UREA MAYOR DE 7 mml/L

3 R RESPIRACION MAYOR DE 30 X MIN

4 B PRESION ART DIASTOLICA MENOR DE 60 O SISTOLICA MENOR DE 90

5 MAYORES DE 65 AÑOS

FÁRMACOS UTILIZADOS CUALQUIERA DE ELLOS NAC GRUPO I

Amoxacilina 500 mg VO cada 6 horas por 7 días.

Ampicilina 500 mg VO cada 6 horas por 7 días.

Trimetropinsulfatab 800/160 mg VO cada 12 horas por 7 días.

Amoxicilina-Clavulánico 875 mgr/8h vo durante 7-14 días

NAC GRUPO II

Ampicilina 500 mg VO cada 6 horas por 7 días.

Amoxicilina-Clavulánico 875 mgr/8h vo durante 7-14 días

Claritromicina 500 mgr/12h.vo durante 7-14 días

Azitromicina 500 mgr/24 h vo 5 días.Levofloxacino 500 mgr/24 IV o VO Moxifloxacina 400 mg IV o VOSi a criterio medico el paciente se hospitaliza se maneja con Penicilina Cristalina 5 millones cada 6 horas de 3 a 5 dias mas Gentamicina 160 mg intravenoso al dia.

NAC GRUPO III (MANEJO DE ESPECIALISTA)

Ampicilinasulbactan 1.5 gr IV cada 6 horas por 5 a 7 dias

Ciprofloxacino 200 mg IV cada 12 horas de 5 a 7 dias. Junto a:

Azitromicina 500 mgr/24 h vo 5 días

Cefotaxima 1-2 gr/6-8 h IV

Ceftriaxona 1-2 gr./24 h IV

Amoxicilina-clavulánico 1-2 gr/8h IV,

Moxifloxacina 400 mg IV o VO

Levofloxacina 500 mgr/24 IV o VO

NAC GRUPO IV

Ampicilinasulbactan 1.5 gr IV cada 6 horas por 5 a 7 dias

Cefotaxima 1-2 gr/6-8 h IV

Ceftriaxona 1-2 gr./24 h IVJunto a:

Claritromicina 500 mgr/12h IV durante 7-14 días según respuesta.

Imipenem 0,5-1 gr/6-8h IV

Moxifloxacina 400 mg IV o VO

Levofloxacina 500 mgr/24 IV o VO

Remison a UCI

Si se sospecha infección por Legionella prolongar el tratamiento con macrólido hasta 14 días.

DIA PROCEDIMIENTOS LABORATORIO GABINETE TRATAMIENTO

Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica(EPOC)ORDENES MEDICAS

1.- Dejar en observación monitorización continua con SAO2.

2.- Posición Semisentado

3.- Oxígeno de 3 a 5 Lts/min por cánula nasal, para mantener PO2 por encima de 60 mmHg. O saturación en promedio de 80 a 90 %. No espere siempre tener saturaciones por encima de 95% un paciente con EPOC con oxigeno llega a saturar entre 85% y 90%.

4.- Nada vía oral.

5.- Bromuro de Ipratropio 2 – 3 puff inicial y después cada 4 horas.

6.- Salbutamol inhalador cada 6 horas. Puede utilizar esquema de crisis.

7.- Terapia respiratoria o inhaloterapia con B2.

8.- Si no hay respuesta: Teofilina 125 mg. Cada 12 horas V.O.

9.- Corticoide inhalado tipo Beclometazona 2 puff cada 8 horas

10.- Esteroide sistémico si es necesario puede utilizar. Hidrocortizona 100mg/IV cada 6 horas de 3 a 5 días, si existe broncospasmo puede iniciar bolo de 200mg/IV.

11.- Radiografía de tórax.- Electrocardiograma.

13.- Laboratorio clínico: Cuadro hemático, Proteina C reactiva, Gases arteriales, gran y cultivo de esputo.

14.- Solicitud de Espirometría para estadificar la EPOC

15.- Recuerde que todo paciente con EPOC tiene de por sí, una restricción del flujo aéreo y la posibilidad e incidencia de infección intrahospitalaria muy alta debido a su limitación en el intercambio de flujo, por lo que se recomienda usar antibiótico profiláctico.

16.- Amoxacilina 1gr/vo/cada 8 horas.

Urgencias en CirugíaDolor Abdominal Idiopatico.Localización del dolorEl dolor vago y difuso, en la línea media, casi siempre es de origenvisceral.Hipocondrio derecho Colecistitis aguda, cólico biliar, úlcera duodenal,neumonía con reacción pleural, pancreatitis aguda,pielonefritis aguda, hepatomegalia congestiva,herpes zoster, angor, absceso hepático,IM, cólico nefrítico, Infección aguda al miocardioEpigastrio Ulcera péptica, IAM, colecistitis aguda, pancreatitisaguda, vólvulo gástrico, esofagitis.Hipocondrio izquierdo Vólvulo gástrico, úlcera péptica, neumonía conreacción pleural, pancreatitis, pielonefritis, IAM,

perforación gástrica, cólico nefrítico.Fosa ilíaca derecha Apendicitis, hernia incarcerada, litiasis renal.Quiste ovario derecho, adenitis mesentérica.Salpingitis aguda, embarazo ectópico, cólico nefrítico.Periumbilical Trombosis mesentérica, pseudo obstrucción intestinal,obstrucción intestinal de aorta, apendicitis aguda,divertículo de Meckel.Hipogastrio Pseudo obstrucción intestinal, patología urogenital.Fosa ilíaca izquierda Diverticulitis, hernia incarcerada, litiasis renalVólvulo sigmoideoEspalda Aneurisma aorta abdominal, cólico nefrítico,Colecistitis, Colelitiasis, Pancreatitis, UPPSin localizaciónconcretaObstrucción intestinal, isquemia mesentérica, vólvulocolónico, gastroenteritis, intoxicación alimentaría,intoxicación por plomo, alcohol metílico,Tumoraciones, Colitis184Urgencias en Cirugía*** La parasitosis Intestinal puede producir dolor en cualquier regiónAbdominal.Forma de instauración del dolor:Es fundamental conocer las horas de evolución del mismo, el comienzodel mismo, su relación con las comidas (ulcus péptico, pancreatitis,etc.), y lo que agrava o mejora el mismo.Instauración Bruscao rápidaInstauración gradualVólvulo colónico o gástrico, infarto de algún órganoabdominal,Nefrolitiasis, IAM,TEP(Tromboembolismopulmonar), aneurisma aórtica disecante, rotura deembarazo ectópico, neumotórax espontáneoTrombosis arterial mesentérica, trombosis venosamesentérica, perforación de víscera hueca,estrangulación de víscera hueca, pancreatitis,colecistitis aguda(Litiasica o no), diverticulitis,apendicitis, obstrucción intestinal alta.Apendicitis, hernia abdominal estrangulada, colecistitis,pancreatitis, diverticulitis, perforación tumor digestivo,isquemia intestinal, gastroenteritis, retención urinaria,obstrucción intestinal baja, salpingitis.ParasitosisIntestinal, Colitis.Otros síntomas acompañantesEscalofríosNáuseas, vómitosDiarreaEstreñimientoPérdida de pesoIctericiaDisnea, tos y fiebreFibrilación auricularSíntomas miccionaleso urinariosFlujo vaginalPeritonitis, colangitis, Infección vías urinarias.Colecistitis, pancreatitis, obstrucción intestinal,isquemia mesentérica, uncus pépticos, Apendicitis.Isquemia mesentérica, absceso pélvico,Enfermedad inflamatoria ntestinali, pseudoobstrucciónintestinal, parasitosis, Síndrome de mala absorción.Pseudoobstrucción intestinal / Obstrucción Intestinal.Trombosis mesentérica, uncus pépticos, pancreatitis

crónica, Tumores.Colecistitis, colangitis, Pancreatitis, Tumores devías biliares.Neumonía.Trombosis mesentérica.Cólico renoureteral, pielonefritis, tumores vesicales.Embarazo ectópico, enfermedad pélvicainflamatoria, vaginitis.La presencia de fiebre > 39º ante un dolor abdominal agudo de iniciosugiere afección extrabdominal (neumonía, infección urinaria, etc.) y/operforación con producción de peritonitis.EXPLORACIÓN FISICA EN SALA DE URGENCIASEstado generalA Determinar frecuencia cardiaca,B- Frecuencia respiratoria,C- Tensión arterial,D- Temperatura y pulsos arteriales (amplitud y frecuencia)E- Valorar el nivel de conciencia.F- Grado de hidratación, coloración de piel y mucosas (palidez,ictericia, cianosis.G- Posición adoptada por el sujeto. El paciente, guarda una posiciónantiálgica, que mantiene el abdomen inmóvil para intentar aliviar eldolor. Puede que se encuentre agitado, inquieto e hipercinético, loque nos debe orientar hacia una patología quirúrgicaExploración torácica:1.- Inspección2.- Auscultación (descartar la fibrilación auricular, neumonía, etc.),3. - Palpación.Exploración abdominal:Inspección:· Valorar la actitud del paciente, la inmovilidad y la respiración superficial,típicos del abdomen agudo.· La existencia de cicatrices de laparotomía previa, que nos puedenorientar a la existencia de bridas o adherencias postoperatorias,como responsables del dolor.· Signos externos de procesos infecciosos y traumáticos, fístulas,heridas, hematomas.· Distensión abdominal, Obstrucción intestinal, ascitis, peritonitisbacteriana espontánea. Peristaltismo visible, Obstrucción intestinal.· Lesiones ó erupciones cutáneas, Herpes zoster, etc.· Red venosa visible, Hipertensión portal· Asimetrías tumores abdominales.· Disminución de tensión arterial· Aumento de la frecuencia cardiacaUrgencias en Cirugía189

Obstrucción IntestinalDefiniciónImpedimento del transito de las heces a través de la luz intestinalPuede ser completa o parcial.Criterios clínicos

· Dolor abdominal,· Distensión abdominal,· Vómitos y ausencia de emisión de gases y heces.· Deshidratación, con los consecuentes cambios hemodinámicos queorigina (taquicardia, disminución de la Presión Venosa Central (PVC) y del Gasto Cardiaco), desencadenarán hipotensión y shockhipovolémico.· Oliguria,· Hiperazoemia y hemoconcentración. Aumento de la presiónintraabdominal,· Disminución del retorno venoso de las piernas· Hipoventilación y translocación bacteriana y sepsis.Medios diagnósticos· Inspección distensión, deformidad o asimetría.· Palpación, dolor difuso o generalizado· Exploración sistemática y metódica de los orificios herniariosen busca de hernias encarceradas.· Exploración rectal, en busca de masas intra luminales, fecalomas,restos hemáticos, neoplasias, etc.· La auscultación abdominal, revela un peristaltismo aumentado deintensidad en la primera fase, y una ausencia del mismo segúnprogresa el cuadro.· Pruebas de función renal; La deshidratación producehemoconcetración· El hematocrito puede estar aumentado por la hemoconcetración.Puede existir leucocitosis, como consecuencia de la propiahemoconcentración, o bien indicando sufrimiento del asa intestinal.· Radiografías Se solicitan radiografía simple de abdomen y enUrgencias en Cirugía191bipedestación o decúbito lateral. Nos ofrece datos acerca de laaltura de la obstrucción. Cantidades anormalmente grandes de gasen intestino y la aparición de niveles hidroaéreos. Los pacientescon obstrucción mecánica de intestino delgado no suelen tenergas en colón, y, se observa una dilatación intestinal generalizadade todo el tubo digestivo si observamos heces en ampolla y/o gasdistal, debemos sospechar un íleo paralítico y dudar del diagnósticode obstrucción mecánica.Manejo• Sonda nasogástrica• Nada vía oral,• Control de electrólitos• Reposición hidroelectrolítica adecuada.. Prestando atención algrado de distensión, grado de dolor, presencia o no de ruidosperistálticos, cantidad de aspiración nasogástrica y estado general,se efectuarán controles radiológicos.• Si el cuadro no mejora en un plazo de 24-48 horas, está indicadala intervención quirúrgica urgente.DIA PROCEDIMIENTOS LABORATORIO GABINETE TRATAMIENTOTRATAMIENTOQUIRÚRGICOPATOLOGIA

ASOCIADASOLO PORAPLICACIONATIBIOTERAPIA7 DIAS INTRAVENOSOY ORAL POR 8 DIASAPENDICITIS COMPLICADA = PERITONITIS GENERALIZADA

ColelitiasisCriterios Clínicos• Dolor hipocondrio derecho• Clínica de colecistitis• Clínica de cólico vesicularMedios Diagnósticos• Hemograma• Grupo Rh• Orina• Nitrógeno Ureico,• Creatinina• Pruebas función hepática• Valoración cardiológica dependiendo de edad y antecedentes.• UltrasonidoCriterios de ingreso• Clínica de proceso agudo inflamatorio y o infeccioso• Presencia de deshidratación, e intolerancia a vía oral• Náuseas y vómitos• Abdomen agudo• Pancreatitis concomítante• Ancianos, inmunosuprimidosProcedimientos Diagnósticos• UltrasonidoManejo y tratamiento• Tomar vía endovenosa periférica• Analgésicos• Antimicrobianos• CirugíaUrgencias en Cirugía195

Colecistitis AgudaCriterios Clínicos:· Dolor Cuadrante Superior Derecho. (Murphy +)· Fiebre· Náuseas y/o vómitos· Examen físico: Murphy positivo y/o vesícula palpableMedios Diagnósticos· Hemograma completo· Amilasemia· PFH: Bilirrubina transaminasas, fosfatasa alcalina, T.P.· RX simple del Abdomen· Sonografía abdominalCriterios de ingresoSíntomas persistentes.· Leucocitosis

· Hiperbilirrubinemia· Elevación de fosfatasa alcalina· Todos o uno de los anteriores· Confirmación diagnóstica por Ultrasonido· Pacientes mayores de 50 años o menores con patología de riesgoasociada: Nitrógeno ureico, Creatinina, Glicemia, P.A. Tórax, EKGManejo y tratamiento• vía endovenosa periférica• Analgésicos• Antimicrobianos• Cirugía

QuemadurasCRITERIOS DE INGRESO- Quemaduras de tercer grado más del 2% superficie corporalquemada- Quemaduras de segundo grado más del 15% superficie corporalen adultos y más del 10% en niños.- Quemaduras en pies, manos, genitales, cara, cuello.- Sospecha de quemadura vías aéreas superiores, hipoxia,quemaduras eléctricas.

DIA PROCEDIMIENTOS LABORATORIO GABINETE TRATAMIENTO1. Hematocrito2. Hemoglobina3. Grupo RH4. TPT, TP,(Tiempo decoagulación)5. Ureaelectrólitoscreatinina6. Gases arteriales7. Orina8. Cultivo deherida*Rx tórax,columnacervical*EKG1- Sulfadiazina de plata2- Toxoide3- Analgésicos4- Antibioticos(Metronidazol,amikacina,clindamicina)5- Manitol6- Tranquilizantes7- Valorar Txpara gastritis.8- PACIENTEDEBE SERMANEJADO EN

AISLAMIENTO*Calculo de área de superficie quemadaProfundidad.Calcularel áreapor esquema deregla de nueves;usar formula:*Hidratación.: Sila superficiecorporal quemadaes mayor de 25%usar I.V. 4 cc/kgpeso/% SCQ.Pasar la mitad en8 horas y el restoen 16 horas* Si es menor25% SCQusarvía oral enhidratación*Sonda folleyCatéter Swan-Ganz mantenercantidad deorina mínimo 3cc/kg/hora*NVO*Evaluaciónhoraria del estadodel sensorio, orina,PA, pulso,ventilación,Temperatura.*Estudios delaboratorio cada 6horas.*Intubaciónendotraqueal sihay edema facialtemprano o hipoxia.*Curación consulfadiacina de plata*Vigilar circulaciónperiférica.Urgencias en Cirugía199

Hemorragia GastrointestinalHemorragia digestiva alta.Perdida sanguínea proveniente del esófago, estómago o del duodenopor encima del ángulo de Treitz.Manejo:

1. Cuando el paciente llega a la emergencia diciendo que presentahematemesis y/o melena y no es un hepatópata crónico conocidose procede a:A. Verificar el sangrado:· Obtener signos vitales, y luego cada 20 min. ½ hora, 1 hora, 4horas, etc., dependiendo de la condición del paciente.· Realizar la prueba de Still para ver si hay signos clínicos de descompensación hemodinámica.· Canalizar por dos (2) vías con solución Lactato de Ringer oSolución Salina 0.9 %.· Tomar muestra para realizar hemograma completo, con plaquetas,monogramas, TP, TPT, tipificación y cruce, úrea. Creatinina.· Pasar sonda nasogástrica y si es positivo:· Realizar lavado con solución fisiológica, agua o salina hasta que este salga claro.B. Ínter consulta a Gastroenterología para manejo del paciente. Hacernota de evolución y realizar endoscopía digestiva dentro de las 4-6 horas siguientes, siempre que el paciente lo tolere.Durante el procedimiento endoscópico si es posible se procederáa realizar esclerosis del vaso afectado. Sea con adrenalina o catéterde orobipolar.C. Interconsulta consulta a Cirugía, si el paciente tiene criteriosquirúrgicos o no, teniendo en cuenta los hallazgos del endoscopistay su recomendación.

Várices EsofágicasTratamiento:Farmacológico:· Somastostatina: en bolus inicial de 250 mg, luego 250microgramos cada hora hasta 5 días por vía IV.· Octreotide: 25 microgramos continuo cada hora por víaendovenosa.Endoscópico:· Ligadura de várices esofágica.· Esclerosis de várices esofágica: polidocanol.Radiología intervencionista (TIPS):· Shunt intrahepático transyugular.Prevención de la recidiva hemorrágica:· Propanolol: 80 mg cada 12 horas por vía oralUrgencias en Cirugía201

Sangrado Gástrico

BajaDefinición:Es el sangrado intraluminal distal al ligamiento de Treitz. Puedeobjetivarse rectorragia, hematoquezia y melena.Tratamiento:Farmacológico:· Se utiliza el tratamiento especifico para estas enfermedades (colitis

ulcerativa, enfermedad de Crohn , diverticulosis con diverticulitis)Endoscópico:Las lesiones diagnosticadas y tratadas mediante endoscopíacorresponden a:· Los pólipos del cólon: polipeptomía mediante cauterio, mono o bipolar.· Extasis vascular: mediante cauterio bipolar o laser.· Hemorroides internas: ligaduras de las mismas.Quirúrgico:- Sangrado por Diverticulitis que no cede a tratamiento medico- Polipos de base ancha (sesiles) que dificultan su reseccionendoscopica- Divertículo de Meckel (sangrado por ulcera del mismo)Urgencias en Cirugía203

Politraumatismos1.- Asegurar vía aerea2.- Canalización venosa3.- Inmovilizar cuello4.- No movilizar al paciente5.- Control de hemorragia evidente6.- Valoración estado neurológico7.- Reconocimiento de lesiones menores concomitantes o secundarias.8.- Identificación de cuadro de intoxicación alcoholica y/oestupefacientes concomitantes.9.- Hemograma completo10.- Tipificación204Urgencias en Cirugía

Fractura ExpuestaCriterios de ingreso· Todas las fracturas expuestas deben ser ingresadas** Toda fractura expuesta se lava en cirugía.

Y TRATAMIENTO1DIA PROCEDIMIENTOS LABORATORIO GABINETE TRATAMIENTO*Hemograma*Grupo RH*Cultivo*Urea,Creatinina*Glicemia*Rx *G. 1 Cefalosporina primera generación 1-2 gramos en inducciónanestésica, luego 1gramo I.V. por 48 horas.*Asociar metronidazol 500 Mg c/6 Hrs IV por48 Hrs. En caso de heridas muy contaminadas.*G. II igual esquema*G.III: se pueden aplicarcualquiera de lossiguientes - esquemas:1- GENTAMICINA:1-2 Mg/Kg en la inducción seguido por 3-7 Mg/kg/día mas

CLINDAMICINA600 Mg c/6 hrs. I.V.2- CEFALOTINA: 1gr. c/4hrs. IV masCLINDAMICINA600 Mg c/6 hrs. IV.3- CIPROFLOXACINA500Mg c/12 hrs. V.O.mas CLINDAMICINA600 Mg c/6 hrs. I.V.ESTA TERAPIA SEMANTENDRA POR 5DIAS MODIFICABLESSEGÚN CULTIVO*Lavado QxAntitetánica en todos los casos

Trauma de CuelloCriterios Clínicos:a.- Contusob.- PenetranteEl penetrante es aquel que atraviesa el patisma o el muculo cutáneodel cuelloEl contuso puede ser de intensidad moderada o severa que conlleva a:- Disnea- Respiración estertorosa- Enfisema subcutáneo- Aumento de la circunferencia del cuello con o sin deformidad.En ambas situaciones se requiere evaluación urgente por el cirujanoquien determinara conducta a seguir.Urgencias en Cirugía207

Trauma Columna VertebralTrauma raquis medularCriterios Clínicos:1.- Historia de antecedentes traumático2.- Dolor3.- Impotencia funcionalMedios Diagnósticos.- Radiografía AP y Lateral de colunna- Hemograma completo- Grupo sanguíneo- Examen de orinaManejo y tratamiento• Inmovilización inmediatamente ocurrido el accidente• Collar cervical rígido con abertura anterior• Movilización con maniobras gentiles• Evaluación neurológica completa• Sonda vesical• Canalizar con lactato ringer

• Esteroides• AINES• Valoración por ortopedia y neurocirugíaCriterios de ingreso- Siempre se ingresan208Urgencias en Cirugía

Trauma Torácico• Contuso por objeto no cortante o por accidente de transito o caídas• Heridas, por objeto cortante, punzantes o proyectiles, arma de fuegoCriterios clínicos• Dolor al respirar y/o al movimiento del torso• Dificultad respiratoria• Inestabilidad respiratoria y/o hemodinámica.• Disnea, dolor, tos y taquicardia.• Hipotermia, cianosis, schokEntidades potencialmente afectadas1.- Fractura de costillas y/o esternón2.- Neumotorax3.- Hemotorax4.- HemoneumotoraxNota: el 2,3 y 4 son expresiones de una lesion parietopleural,pleuropulmonar o mediastinica y puede ser la presentación de lesionespulmonares, cardiacas, grandes vasos, diafragma etc.Medios Diagnósticos:- Radiografía de tórax PA en bipedestación o sentadoManejo:1.- Fractura simple de costillas (jóvenes y ancianos no neumopatas),analgesia y observación2.- Heridas no penetrantes ( sin disnea y con radiografía de tórax normal),sutura o cura y analgésia y observación general3.- Trauma contuso amplio no penetrante: ingreso para observación.Electrocardiograma, ecocardiograma, tomografía axialcomputarizada4.- Traumas penetrantes y perforantes:- Ingreso y manejo por cirujanosUrgencias en Cirugía209- Toracotomia (drenaje pleural bajo sello de agua) en la mayoría delos casos. Cierre de la herida- Toracotomia (cirugía a tórax abierto) raramente es necesarioNota: en lesiones toracoabdominales generalmente se resuelve con:a) Toracotomia ( drenaje pleural)b) Laparotomia.En todos los casos que se coloque el drenaje toráxico, este permanecera48-72 horas mínimo, luego de la expansión pulmionar y sin fuga de airey/o sangre, para su retiro.210

Trauma Abdominal

Clasificación- Cerrado- PunzopenetranteCriterios clínicos:• Mecanismos de producción del trauma• Detección de víscera lesionada (hueca o maciza)• Datos de hipovolemia indican hemorragia interna o lesión de víscerasólida (hígado, bazo) o lesión de gran vaso sanguíneo (vena cava,arteria aorta)• Herida visible con exposición de órganos intra abdominales.Manejo- Canalizar vía- Estabilizar hemodinamicamente- Hemograma- Tipificación- Examen de orina

Herida de Extremidades por Arma Blancay de FuegoCriterios Clínicos:- Historia de heridas por arma blanca y/o de fuego- Dolor- Edemas- Impotencia funcional- SangradoMedios Diagnósticos:- Hemograma- Tipificación- Radiografía Ap y Lateral- Toda herida articularCriterios de Ingreso- Toda herida de arma de fuego se ingresa- Heridas profundas por arma blanca que compromentan músculos,tendones, vasos o nervios- Herida por arma blanca que compromenta músculos, tendones,vasos, venas y tejido óseoManejo y Tratamiento- Canalizar Vena(Solución Lactato Ringer)- Analgésicos- Manejo por Ortopedia

Trauma Vascular en ExtremidadesDefinición:Por su condición particular se debe sospechar en cualquier tipo detrauma ( contuso, cortante o penetrante)Criterios Clinicos- Disminución o ausencia de pulsos periféricos

- Frialdad de extremidad afectada- Perdida de sensibilidad, parestesia, calambre- Soplos- Sangrado evidente (pulsatil- venoso)- Hematoma en expansión- Hipotensión- Lesión asociada de nervios relacionados- Cianosis de extremos distal ( dedos)Manejo- Medidas de soporte genral- Control local del sangrado- Inmovilizar extremidad afectada- Canalizar extremidad contralateral- Aviso urgente al cirujanoMedios Diagnósticos· Hemograma completo· Tipificación· Rx Ap y Lat de extremidad afectadaCriterios de ingreso· Lesión traumática sitios cercanos a los vasos, con o sin traumaósea asociado,debe internarase hasta descartar lesión

Herida Penetrante Toracica, Arma Blanca ode FuegoCriterios clínicos1. Evaluar penetrancia, mediante exploración bajo anestesia local yazul de metileno, en ausencia orificio salida, cuando así lo amerite.2. Evaluar por posible evolución mórbida de lesiones menoresMedios Diagnósticos· Hemograma completo, Grupo Rh,· Pruebas cruzadas· Rayos de Tórax. PA. Lateral· RX simple de abdomen simple pie acostado· Esofagograma con medio hidrosoluble· Broncoscopía flexible· TAC· Ultrasonido AbdominalCriterios de ingreso· Ingresar en todo caso de lesión más allá de tejido superfinal.· En presencia de complicaciones neumotórax, hemotórax,insuficiencia respiratoria, taponamiento cardíaco, confusiónpulmonar, contusión miocárdica.·

Trauma Craneoencefálico

ESCALA DE GLASGOW

Apertura ocular:

Espontanea 4

Orden verbal 3

Estímulo doloroso 2

Ninguna 1

Respuesta verbal:

Orientado 5

Confuso 4

Palabras inapropiadas 3

Palabras incomprensibles 2 Sin respuesta 1

Respuesta motora:

Obedece a órdenes 6

Localiza el dolor 5

Retirada al dolor 4 Flexión al dolor

3 Extensión al dolor 2

Sin respuesta 1 Máx. 15 puntos Min. 3 puntos

ORDENES MEDICAS PARA TCE LEVE CON RIESGO MODERADO DE INJURIA INTRACRANEAL:

1. Reposo en cama, cabecera elevada 30°.2. Hoja neurológica horaria.3. Nada vía oral hasta que esté alerta. Líquidos claros y avanzar según tolerancia.4. SSN 100 cc/hr (pediátrico: 2000 cc/m2/día)5. Analgesia.6. Antieméticos.

ORDENES MÉDICAS PARA TCE MODERADO:

A. Reposo en cama, cabecera elevada 30°.B. Hoja neurológica horaria.C. Nada vía oral.D. SSN mas 20 mEq KCI/L 100 cc/hr (pediátrico: 2000 cc/m2/día)E. Analgesia.

F. Antieméticos.G. GLASGOW 9 a 12 ingreso a UCI. Glasgow 13 ingreso a UCI si tiene alguna anormalidad al

TAC.H. Pacientes con TAC normal o casi normal deben mejorar en horas. Si en 12 horas no ha

llegado a Glasgow 14-15 SE DEBE REPETIR EL TAC.I. PARA TODO LO ANTERIOR APLICA LAS RECOMENDACONES DE LA FOUND COMA: EVITAR

AL 100% LA HIPOTENSION YLA HIPOXIA.

Hemorragia SubaracnoideaCriterios clínicos:1. Cefalea intensa de aparición brusca2. Trastorno de la conciencia3. Náusea – vómito4. Crisis convulsiva5. Rigidez de nuca6. Déficit neurológicoMedios diagnósticos:1. TAC sin contraste inicial2. Punción lumbar sia) Sospecha clínicab) TAC negativac) Si no hay hipertensión intracraneal3. Arteriografía de 4 vasos o Angio-TAC4. Hemograma, Glicemia, BUN, Creatinina, TP, TPTEn Urgencias:1. Reposo Absoluto2. Asegurar vía aérea3. Canalizar vena4. Tomar muestras para laboratorioCriterios de ingresoTodo paciente con hemorragia subaracnoidea debe ser admitido a laUnidad de Cuidados IntensivosUrgencias en Cirugía

ENFERMEDAD CEREBROVASCULAR

LABORATORIO Y AYUDAS DIAGNOSTICAS

Laboratorio clínico: hemograma, electrolitos (sodio, potasio), gases arteriales, tiempos de coagulación (PTT, PT-INR), creatina, y glicemia, ,

Radiología: El paciente debe tener una radiografía de tórax tomada en urgencias ó en la unidad. Todos los pacientes tendrán una escanografía cerebral simple al ingreso, y quienes reciban trombolisis se controlarán con nueva escanografía cerebral 24 horas después, ó antes si hay evidencia de deterioro.

Se realizará RNM cerebral en aquellos pacientes en que se sospeche isquemia de la circulación posterior.

Otros: Debe tomarse electrocardiograma a todos los pacientes.

CLASIFICACION

Este protocolo es aplicable a dos tipos de pacientes con un evento isquémico cerebral: Paciente trombolisado, ó aquel no trombolisado con déficit severo que pone en peligro su vida.

TRATAMIENTO

Monitoría:

Hemodinámica

Estos pacientes serán monitorizados de forma no invasiva con electrocardiografía de 3 derivaciones, y presión arterial que se tomará cada hora en los pacientes sin trombolisis, y de acuerdo al siguiente esquema quienes sean trombolisados:

Cada 15 minutos por dos horas.

Cada 30 minutos por seis horas.

Cada hora de la octava hora en adelante.

Respiratorias: Vigilancia del patrón respiratorio identificando bradipnea, ó signos de obstrucción. Se hará seguimiento con pulsoximetría continua siempre, y gases arteriales en caso de ser necesario.

Metabólica: Se realizarán glucometrías aplicando el esquema del protocolo, para lograr mantener adecuados niveles de glucosa sérica y así evitar complicaciones asociadas.

Neurológica: se hará con la escala NIHSS, que se medirá:

Cada 15 minutos en la primera hora (colocación de rt-PA).

Cada 30 minutos por seis horas, y

Cada hora por 16 hora más.

Manejo respiratorio: Todos los pacientes al ingreso recibirán suplemento de oxígeno necesario para mantener SO2>94%. Además se realizará terapia respiratoria una vez por turno, o más frecuente si el estado neurológico y respiratorio así lo obliga.

Vía oral: Si existe evidencia clínica de compromiso de la deglución será suspendida, y se instalará sonda nasoyeyunal para nutrición, excepto en los pacientes con trombolisis en quienes está contraindicado dicho procedimiento. En estos últimos se esperarán las primeras seis horas después de administrado el trombolítico, y si no hay evidencia de deterioro se permitirá una dieta líquida.

Líquidos endovenosos: Se dejarán en infusión con solución salina normal de 1.5 cc/kg/h. Podrá usarse dextrosa en agua destilada al 5% en caso de tendencia ó evidencia de hipoglicemia, hasta que se inicie la vía oral ó la nutrición enteral.

Profilaxis antiembólica: Se iniciará 24 horas después de administrarda la trombolisis, con HBPM tipo enoxaparina ó nadroparina.

Protección gástrica: Se administrará en principio ranitidina 50 mg IV cada 8 horas, seguida 24 horas después por la presentación oral con ranitidina 150 mg VO cada 12 horas. En caso de complicaciones tipo sangrado gastrointestinal se dará omeprazol IV 80 mg en bolo inicial seguidos de 120 mg en infusión por 72 horas, al cabo de las cuales se dejará una sola dosis diaria de 40 mg IV.

Trombolisis: Esta podrá ser iniciada en urgencias ó en la UCI. El traslado a UCI de ninguna manera debe retrasar el inicio de la trombosis. Se utilizará activador del plasminógeno tisular (rt-PA), a una dosis de 0.9 mg/Kg hasta un máximo de 90 mg. De la dosis total se pasará el 10% en bolo en un minuto, y el resto en infusión para una hora

Debe resgistrarse la hora de inicio de la infusión, y no deben administrarse antiagregantesplaquetarios, ni anticoagulantes antes de 24 horas. No deben realizarse en este periodo de tiempo punciones venosas, ni arteriales, ni pasos de sondas.

En caso de evidencia de deterioro neurológico, ó evidencia de sangrado se debe suspender inmediatamente el goteo, y tomar escanografía cerebral de control.

Hipertensión: Durante las primeras horas del cuadro el manejo de la hipertensión es un punto muy importante, pues bajar demasiado los niveles puede empeorar el déficit. Sin embargo los pacientes trombolisados requieren un control adecuado de la presión para evitar las complicaciones hemorrágicas secundarias tolerándose niveles menores (PAS<180 Y PAD<105) que al no trombolisado (PAS<220 Y PAD<120). En caso necesario se utilizará labetalol en bolos de 5 a 10 mg repetidos cada 5 minutos hasta un máximo de 150 mg. Si existe contraindicación para beta bloqueador o no hay buena respuesta también puede usarse Nitroprusiato de sodio en infusión titulado para lograr el rango de presión arterial indicado.

Hipertensión endocraneana: En los pacientes con eventos cerebrales isquémicos extensos (por ej. hemisféricos) existe un alto riesgo de edema cerebral severo requierendo la instauración de las medidas de manejo entre las cuales tenemos:

Soporte ventilatorio, para protección de vía aérea y con correción de PACO2 Sedación Terapia osmótica con manitol al 20% en bolos de 0.5 g/kg según cliinica y resultados

escanografícos. Valoración por neurocirugía por la indicación hemicraniectomía.

NeumotóraxCriterios Clínicos· Insuficiencia respiratoria progresiva· Ingurgitación yugular· Cianosis· Desviación de la traquea al lado contra lateral· Inestabilidad hemodinámica· Hipo ventilación pulmonar lado afectado· Antecedentes de trauma o herida punzo cortante o arma de fuegodel lado afectado· Trauma contuso tórax afectado· Antecedente de neumotórax espontáneo previo· Antecedente de E.P.O.C. o alguna neuropatía existenteMedios Diagnósticos· Rx de tórax AP y lateral· Rx de abdomen pie y acostado· Gases arteriales· Hemograma completo· Grupo Rh· TAC ante la sospecha de otra lesión agregada· Ecocardiograma si sospecha de trauma míopericárdicoCriterios de ingreso1. Insuficiencia respiratoria que requiere intubación y ventilaciónmecánica2. Cianosis severa persistente3. Neumotórax en asociación patología agregada intratoraxica:Hemotórax-Tórax inestable, Contusión pulmonar, Ensanchamientode mediastino-Quilo tórax, etc.4. Patología agregada extratoráxica en abdomen, Sistema NerviosoCentral, osteomuscular, etc.

DIA PROCEDIMIENTOS LABORATORIO GABINETE TRATAMIENTO1- Hemograma2- Grupo Rh3- Na-K-Ca4- Rx de tórax PAy LAT5- Gases arteriales1- Rx tórax PAy LAT.

2- Rx de tóraxcontrol posttoracostomia ycontrol en48 hrs para valorarretirode tubo pleural enneumotórax simple3- EKG1- Fluidoterapiamantener via intravenosa2- Voltaren 1 amp IMc/8 hrs3- Acetaminofén + codeina1 c/8 hrs por 12 días4- Keflin 1g. IV cada 6 hrs.5- Si se retira tubo en48 hrs mantenerpor 5 díasantibioticos por V.O.A: NEUMOTORAXSIMPLE1- Reposo2- Dieta3- O2 a 2 litros porMinuto4- Vía intravenosapara Fluidos5-Toracostomia sineumotórax mayor20% y colocación desello de agua;si se resuelveen 48 hrs y no haypatología agragada,retiro de tubo traquealen 48 hrs previocontrol Rx de tóraxUrgencias en Cirugía233

Trauma Vascular de CuelloCriterios clínicos:Abierto1. Herida2. Sangrado Arterial (pulsátil)3. Soplo4. Sangrado venoso5. Disnea6. Apoplejía7. Shock hipovolemico-hipotensión8. Crepitantes9. Disminución ó pulsos10. Lesión de nerviosCerrado:1. Contusión2. Edema3. DisneaMedios Diagnósticos· Hematocrito· Grupo Rh

· Rx cuello· Este paciente no se ingresa, se traslada según criterios:Manejo:· Vía aérea permeable· Control hemorragia (ligadura o pinzamiento)· Inicialmente solo compresión· Vía parenteral venosa- reposición. Volumen· Inmovilización de cuello· Traslado a Hospital RegionalCriterios de ingreso1. Verificar existencia de cirujano capacitado. Si no Trasladar2. Disnea: Valorar criterio de intubación o traqueotomía enemergencias3. Sangrado incoherente4. Hipovolemia; Shock hipovolemico; Restablecimiento de volumende inmediato5. Lesión pulmonar Asociada: Sonda tórax en emergenciaMedios diagnóstico· Radiografia cuello y tórax· Hematocrito seriado c/8 hrs· EKG· Arteriografía del arco aórtico y selectiva· Dopplex carotideo· TAC con medio de contraste· Laringoscopia – Broncoscopia· Esófagograma ó esófagoscopía

MANEJO DE CRISIS CONVULSIVA

Diacepam: IV, se diluye 1 ampolla (2 cc con 10 mg) en 8 cc de suero fisioló- gico y se administra a una dosis inicial de hasta 10 mg a una velocidad máxi- ma de 2 cc/minuto. Se puede repetir la dosis hasta un máximo de 40 mg.

VIA RECTAL, deben diluirse 20 mg en solución salina y colocarse a unos 4- 6 cms del ano, alcanzándose picos plasmáticos a los 10-15 minutos.

Midazolam: IV, se administra a dosis de 0,1 mg/Kg (7 mg para un paciente de 70 Kg). Las ampollas son de 3 cc con 15 mg y ampollas de 5 cc con 5 mg. Pre- paración: la ampolla de 3 cc se diluye con 12 cc de suero fisiológico y la ampolla de 5 cc sin diluir, con lo que en ambos casos se obtiene una dilución de 1 mg/cc y se facilita la dosificación.

2. Lidocaína: IV, vial de 50 cc al 5%. Se administra a dosis de 100 mg (2 cc) en bolo que puede repetirse de no ser efectiva, seguida de perfusión a 3-4 mg/minuto.

Hospitalario

1. Fenitoína: IV, ampollas de 250 mg..

dosis de carga de 18 mg/Kg de peso; para un paciente de 70 Kg de peso se diluyen 5 ampollas de fenitoína en 150 cc de suero fisiológico a un ritmo de 100 gotas/minuto. Posteriormente se iniciará la dosis de mantenimiento de 6 mg/Kg/24 horas, diluyendo 2 ampollas de fenitoína en 500 cc de suero fisiológico a 6 gotas/minuto.

ANAFILAXIA

Adrenalina 0.5 a 1 mg im cada 5 minutos máximo tres dosis

Cisticercosis

Albendazol 15 mg kg en 2 dosis máximo 800 mg dia mas prednisolona 50 mg dia por 8 dias

TRAUMA DE COLUMNA LESION MEDULAR

Estabilización de columna

Metil prednisolona 30 mg / kg en bolo luego 5 mg / kg 7 a 8 ampollas para 23 horas

Omeprazol 1 amp iv cada 12 h

Si hay hipotensión se tratata con lev y dopamina a 5 0 10 mcg / kg min

Valoración por neurocirugía

HIPERTENSION INTRACRANEAL

nada via oral

cabecera elevada 30 grados

hoja neurologica horaria

lev ssn max 1500 cc 24 horas

dipirona cada 6 horas

Manitol 1 gr /kg en 20 minutos luego 1 gr /kg en 6 horas

OFTALMOLOGIA

GLAUCOMA

MANITOL AL 20 % PASAR 250 ML EN ½ HORA

ACETAZOLAMIDA 250 MG TABL 1 CADA 8 HORAS

FUROSEMIDA 40 MG CADA 8 HORAS IV

DEXAMETASONA 1 GTA CADA 2 H

PILOCARPINA 2 % 1 GTA CADA 6 HORAS

TIMOLOL AL 0.5% 1 GTA CADA 12 H

ANALGESICOS

GUÍAS PRÁCTICAS EN URGENCIAS MÉDICAS

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