11 Emerg Qx no traumáticas

Emergencias Quirúrgicas No Traumáticas.

Objetivos

• Reconocer que el vómito biliar en un lactante es una emergencia quirúrgica.

• Describir la tríada clásica de Invaginación.

• Discutir los rasgos clínicos y manejo de emergencia de importantes desórdenes quirúrgicos agudos en niños.

Caso 1: “Vómito”

• La mamá trae a un niño de 4 semanas de edad por vómitos después de cada comida.

• Usted nota que el bebé está durmiendo pero ha aumentado su frecuencia respiratoria con gruñidos, y su color de piel es pálido.

Evaluación Inicial

TEP:– Apariencia anormal, respiración anormal,

circulación anormal.

– Signos Vitales:– FC 180, FR 50, TA 78/P, T 38°C,

Peso 3.5 kg

Evaluación InicialA: Permeable, sin estridor

B: Taquipnea, gruñido, ruidos

respiratorios claros.

C: Pálido, piel caliente y seca,

taquicardia, pulso braquial fuerte.

D: Tono normal

E: Sin signos de trauma, ninguna

erupción.

Historia Enfocada

S: Vómito, color verde

A: Sin alergias,, alimentado por pecho.

M: Ninguno.

P: Nacido de término

L: Comió antes de llegar , pero vomitó.

E: Alimentación Normal hasta hoy cuando

el vómito empezó.

Examen Físico Detallado.

• Normal excepto: – Fontanela anterior ligeramente

hundida

– Distensión abdominal sin hepatoesplenomegalia.

– El bebé llora con la palpación abdominal.

Pregunta

¿Cuál es su impresión general de éste paciente?

Impresión General

• Choque compensado

– Gruñido puede ser causado por causas respiratorias o abdominales.

¿Cuáles son sus prioridades de manejo inicial?

Prioridades de Manejo

• Monitor cardiorespiratorio.

• Acceso IV y líquidos de resucitación a 20 ml/kg (80 ml).

• Dextrostix y otros exámenes.

• Rx de tórax y abdominales.

• Valoración quirúrgica.

Diagnóstico Diferencial :

• Malrotación con vólvulo intestinal

• Membrana duodenal, estenosis, atresia.

• Enfermedad de Hirschsprung

• Íleo meconial

• Ano imperforado

• Invaginación

• Hernia inguinal encarcelada.

Estudios de Diagnóstico

• Radiología

– Malrotación con o sin vólvulo intestinal no puede ser excluida por una Rx simple de abdomen.

– Tránsito intestinal es el examen de diagnóstico de elección.


• Laboratorio– Estudios de Laboratorio no son de mucha

ayuda pero pueden ser obtenidos para estudios básicos. • Aumento de leucocitos y/o evidencia

de acidosis puede presentarse pero no es específico.

Discusión del Caso: Malrotación con Vólvulo Intestinal

• Fundamentos:– Incidencia de malrotación es 1 en 500

nacimientos. – 50% de los pacientes con malrotación se

presentan antes del primer mes de vida. – 75% a 90% se presentan antes del 1 año

de vida – La mortalidad es de 4% a 8%.

Fisiopatología.

A B

Datos principales: Vólvulo intestinal

• Vómito biliar • Dolor abdominal • Rigidez abdominal • Distensión abdominal• Letargo• Taquipnea• Gruñidos

Radiología

Manejo

• Evaluación, resucitación, consulta quirúrgica, y preparación pre-operatoria. – ABCs (Vía Aérea, Respiración ,

Circulación)– Resucitación con líquidos– Descompresión Gástrica– Consulta quirúrgica temprana¡Recuerde, el tiempo es intestino!

Progreso del Caso /Resultado

• Se administra carga 20 ml/kg (80 ml) NS.

• Se coloca Sonda nasogástrica

• La Radiografías simple fueron normales, y el Tránsito intestinal mostró vólvulo

Progreso del Caso /Resultado

• IC quirúrgica, y fue llevado al quirófano. Un pequeño segmento necrótico de intestino fue removido.

• El niño tuvo una buena evolución post-operatoria y regresó a su casa en 1 semana.

Caso Clínico 2: “Vómito”

• Un niño de 6 semanas presenta una historia de 4 días de vómito.

• No hay bilis ni sangre en el vómito. • Sus padres describen el vómito como

“proyectil.” • Está alerta y aparece hambriento, está

taquipnéico pero no tiene retracciones y su color es pálido.

Evaluación Inicial

TEP:– Apariencia normal, respiración normal,

circulación anormal.

Signos Vitales:– FC 165, FR 24, TA 78/P, T 37°C,

Peso 3 kg, O2 sat 99%

Examen Físico Detallado

• ABCDEs están normales excepto la taquicardia y la piel pálida.

• El lactante aparece deshidratado con la fontanela anterior hundida y pérdida de tejido celular subcutáneo.

• No hay evidencia de trauma, ninguna erupción.

Pregunta


Impresión General

• Choque compensado.



• Colocar al lactante en el monitor cardiorespiratorio.

• Establecer acceso vascular• Empezar resucitación con líquidos a 20

ml/kg (60 ml) Solución salina normal.• Tomar muestra para estudios de laboratorio• Obtener ultrasonido de abdomen o SEGD

Diagnóstico Diferencial

• Estenosis pilórica• Reflujo

gastroesofágico. • Sobrealimentación• Intolerancia a la

leche de vaca• Malrotación con

vólvulo

• Enterocolitis necrótica.

• Enfermedad SNC

• Enfermedad Renal

• Infección • Enfermedad

Metabólica.

Estudios Diagnósticos

• Laboratorio

– Características de los hallazgos electrolíticos hay hipocloremia, hipokalemia, y alcalosis metabólica.

Discusión del Caso: Hipetrofia Congénita del Píloro

• Fundamentos

– EPH es la causa quirúrgica más común de los niños con vómito.

– Hipertrofia de la musculatura circular que rodea al píloro que provoca la obstrucción de la salida gástrica.

Discusión del Caso: Hipertrofia Congénita del Píloro

• Fundamentos: – Lactantes con HCP presentan vómitos en

proyectil no biliares de la segunda a las 4 semanas de vida.

• Los síntomas raramente ocurren antes de las 2 semanas o después de los 4 o 6 meses de edad.

Datos Principales HCP

• Masculino

• Vómito en proyectil, no biliar

• Hambriento

• Movimientos peristálticos visibles.

• Oliva pilórica palpable en la región epigástrica.

Movimientos Peristálticos.

Radiología• Hasta ahora, la

SEGD se considera “estándar de oro” para el diagnóstico.

• El signo radiológico más confiable para HCP es “cola de ratón” (raya sencilla de bario en el lumen de píloro alargado).

Ultrasonografía

• Longitud ≥ 1.6 cm, grosor de la pared ≥ 0.4 cm, y diámetro ≥ 1.4 cm son indicadores de estenosis pilórica.

Manejo

• ABCs• Sonda Nasogástrica u orogástrica para

descomprimir • Corregir la deshidratación y las

anormalidades metabólicas y electrolíticas con líquidos intravenosos.

• Asegurar una salida de orina adecuada.• Interconsulta a Cirugía Pediatra.

Progreso del Caso /Resultados

• Los electrolitos revelaron hipocloremia, hipokalemia, y alcalosis metabólica.

• Resucitación por líquidos y descompresión gástrica fueron iniciados.

• Un Cirujano Pediatra fue consultado• Al paciente se le realizó una piloromiotomía

2 días después de la admisión y fue dado de alta a los 3 días.

Caso 3: “Lactante Llorando y con Baja Ingesta de Alimentos”

• Un niño de 6 meses de edad se presenta en el consultorio con llanto, dolor abdominal y baja ingesta de alimentos.

• Ha vomitado 2 veces hoy; no hubo bilis ni sangre.

• Infante está despierto pero está inactivo en los brazos de su mamá, sin retracciones intercostales, su color es normal.

Evaluación Inicial

TEP:– Apariencia anormal, respiración normal,

circulación normal.

Signos Vitales:– FC 130, FR 18, TA 75/P, T 37.9°C,

Peso 6 kg, O2 sat 98%

Evaluación Inicial y Examen Físico Detallado

• Evaluación Inicial: – ABCDEs: Normal excepto que está

letárgico.

• Examen físico detallado: – Normal excepto rigidez abdominal leve,

rebote positivo, y letárgico.

Pregunta

¿Cuál es la impresión general de éste paciente?

Impresión General

• Choque compensado ó disfunción SNC/ metabólica. – Letargo fuera de proporción con otros

hallazgos físicos.



• Coloque al paciente en el monitor cardiorespiratorio.

• Obtener acceso vascular. • Comenzar la resucitación por líquidos con

20 m/kg (120 m) Sol salina Normal.• Enviar muestras para analizarlas,

incluyendo glucosa rápida. • Obtener radiografías de tórax y abdomen. • Transferir al hospital por ambulancia ALS.


• Condiciones que causan obstrucción intestinal, dolor abdominal o sangre en evacuaciones. – Malrotación con vólvulo intestinal– Divertículo de Meckel – Hernia inguinal encarcelada – Maltrato infantil– Enteritis infecciosa


• Los exámenes de laboratorio generalmente no son de mucha ayuda.

• Radiología– Rx simples pueden ser normales o

mostrar: • Masa de tejidos blandos. • Signos objetivos • Ausencia de gas cecal y excremento• Signos de meniscos• Obstrucción intestinal.

Discusión: Intususcepción

• Intususcepción es una invaginación de la porción proximal del intestino dentro de un segmento distal de intestino adyacente .

• Es la segunda causa más común de obstrucción intestinal en niños.

• Aproximadamente el 80% a 90% incluye invaginación de íleon dentro del colón. (ileo-cólica).

Datos básicos (1)

• La edad máxima de presencia está entre 5 y 9 meses, con la mayor parte de casos que ocurren de 3 meses a 2 años. – De 10% a 25% ocurren en niños

mayores de 2 años.

Datos básicos (2)

• En niños menores de 2 años, no hay datos patonogmónicos en más del 90% de pacientes.

– En niños más grandes, el divertículo de Meckel es el cuadro más común de presentación de las características de este cuadro.

Intususcepción (1)

• Tríada Clásica– Dolor abdominal de cólico intermitente

(85%-90%)• Clásicamente, los niños infantes

manifiestan dolor abdominal levantando las piernas forzosamente hacia el abdomen y llorando.

Intususcepción (2)

• Tríada Clásica – Vómito (65%-80%)

• Inicialmente puede ser no biliar, pero se vuelve biliar ó fecaloide.

– Evacuaciones mucosanguinolentas (“jalea de fresa")

– Letárgico

Otros Signos

• El examen abdominal puede revelar vaciamiento en el cuadrante derecho inferior (signo de baile)

• Una masa suave, en forma de salchicha es palpable en el cuadrante superior derecho extendiéndose a través del colón transverso. (50%).

Radiología:

Menisco ó Signo de

Luna Creciente

Rx: Enema de Bario ó Aire

Manejo

• ABCs– Resucitación por líquidos.

• Interconsulta quirúrgica. • Efectuar el enema de bario ó de contraste.• Reducción quirúrgica en casos de:

– Signos de peritonitis– Choque– Demostración de otra patología (USG). – Reducción con Bario o enema de aire de

contraste fallido.


• Después de la resucitación con líquidos, al paciente se le aplica un enema de aire para reducción.

• La invaginación fue localizada y reducida. • El letargo rápidamente desaparece, y el

lactante toma líquidos orales.• El niño fue dado de alta el día siguiente.

Caso 4:“Dolor Abdominal”

• Un niño de 8 años se presenta con dolor abdominal, fiebre, náuseas, y vómito de 1 día de evolución.

• Anteriormente estaba saludable, además varios miembros de la familia están enfermos.

• El niño está alerta, no tiene retracciones o taquipnea, el color es normal.

Evaluación Inicial

TEP:– Apariencia normal, respiración

normal, circulación normal.

Signos Vitales: – FC 100, FR 18, TA 100/70, Temp

38.8°C, Peso 25 kg, O2 sat 100%

Evaluación Inicial y Examen Físico Detallado.

• Evaluación Inicial: – ABCDEs: Normal

• Examen físico detallado: – Normal excepto por el examen

abdominal, quien muestra resistencia voluntaria en el cuadrante inferior derecho, y sin rebote.

Historia Enfocada:

O: Inicio gradual del dolor.1 día de evoluciónP: Provocado por movimiento o caminado. Q: Viene y vaR: Empezó a la mitad, ahora está en toda la región alta derecha del abdomen. S: 8/10T: El dolor empezó ayer pero después de 6 horas es más intenso y asociado con vómito.

Pregunta


Impresión General

• Estable

– Dolor abdominal

¿Cuáles son las prioridades de manejo inicial?

Prioridades de Manejo (1)

• Suspender la vía oral.

• Obtener acceso vascular.– Empezar resucitación por líquidos con 20

ml/kg (500 ml) Solución salina Normal.– Obtener sangre y orina para análisis de

laboratorio.

Prioridades de Manejo (2)

• Administrar analgésicos.

• Considerar Antibióticos.

• Obtener valoración quirúrgica.


• Gastroenteritis

• Neumonía

• Faringitis

• UTI

• Desórdenes Ginecológicos

• Trauma

Estudios de Diagnóstico (1)

• Laboratorio– No hay un examen específico de

laboratorio que nos diagnostique apendicitis y descarte otras causas de patología pediátrica.

– Una cuenta leucocitaria normal no excluye el diagnóstico.

Estudios de Diagnóstico (2)

• Radiología

– Rx simple de abdomen

– Ultrasonografía

– TAC de abdomen y pelvis

– Enema de Bario

Fundamentos : Apendicitis

• La Apendicitis aguda es la condición más común por la cual los niños requieren cirugía abdominal de urgencia.

• 4% de las visitas al consultorio son de niños de 5 a 14 años de edad.

• Puede ocurrir a cualquier edad en la niñez, casi siempre entre los 10 y 17 años.

Datos Clínicos

• Presentación Clásica en <50% de los casos– Dolor periumbilical– Anorexia, náusea, y vómito– Dolor en el cuadrante inferior derecho. – Fiebre

• Irritación peritoneal – Resistencia a la percusión y rebote.

• Casi siempre hay retraso en el diagnóstico.

Rx Simple de Abdomen

• En el 10% de los casos se ve un fecalito

• Se puede ver evidencia de obstrucción intestinal.

Ultrasonografía

• La ultrasonografía es de particular utilidad en el niño con signos clínicos ambiguos, y en las mujeres.

• No hay exposición a la radiación, y deberá asegurarse que se realice por personal con experiencia.

• Mayormente no diagnóstica. Depende de la experiencia del personal.

TAC de Abdomen y Pelvis

• Alta sensibilidad y especificidad• Requiere contraste • Exposición a la radiación • Muchas instituciones prefieren efectuar

primero una ultrasonografía. • Realizar TAC si hay alta sospecha de

apendicitis y la USG no es diagnóstica.


• BHC: Discreta leucocitosis.

• USG: Apéndice de mayor tamaño.

• Lo llevaron al quirófano.

• Un apéndice inflamado pero no perforado fue resecado.

Lineamientos Básicos

• Considerar las causas de dolor abdominal por edades.

• Niños con emergencias quirúrgicas no traumáticas pueden presentarse con signos y síntomas no específicos.

• Vómitos biliares pueden indicar serias emergencias abdominales.

• Obtener pronto una valoración quirúrgica.

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