10.Normalidad y Anormalidad

7/29/2019 10.Normalidad y Anormalidad

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CAPiTULO Ll.

NORMALIDAD Y ANORMALIDADEN PSIQUIATRiA

INTRODUCCIONNom1alidad viene de norma. El sentido originalde la palabra latina norma es escuadra. En latfn


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esquizofrenia representan un ejemplo de c6modcfinir una enfennedad mental con respecto ala norma propuesta por Heideggcr.

Hay conceptos que se e m p l e a 1 ~ con frecuencia como sin6nimos de anonnalidad ode enfcr-

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confirmar en cierto modo esta concepciOn llamada "ontol6gica" de la enfennedad, sicndo un ode sus derivados mt'is tfpicos el "localizacionismo". El reconocimicnto, po r su parte, de laitnportancia del terrcno individual en la pato-

medad y que, sin embargo, encierran diferen- genesis, vino a cuestionar seriamente esta ideacias fundamentales. Es cl caso, po r ejemplo, de de Ia enfermedad. La concepciOn contraria laIa anomalfa, cuyo sentido etimol6gico es muy disti n to , pues significa clesigtfaldad, aspereza.Omalos designa en griego aqucllo qu e es unido,igual, liso y por lo tanto, an-oma!os es lo ciCsigual,rugoso, irregular. Tenen1os e ~ 1 t o n c e s qu e en estricto rigor "anomaHa" es un termino descriptive qu e designa un hecho, mientras "anormaliclad" implica, como vefamos, la referenda a unvalor. Para Canguilhem (1983) "Ia anomalia esun heche biol6gico qu e tiene que ser tratadocomo tal, es d e c i 1 ~ qu e la ciencia natural tieneque explicarlo yno apreciarlo" (p. 97). En el campo de la anaton1fa lo an6malo significa lo ins6lito, lo desacostumbrado, aquello que se aleja, porsu organizaci6n, de la gran mayorfa de los sercscon los cuales debe ser comparado. Las anomaIfas se dividen en varicdades, vicios de conforJnaci6n, heterotaxias y monstruosidades. En elcampo de la psiquiatrfa este termino tiene muypoco uso, aun cuando podrfa aplicarse a fmmasextremas de trastornos de personalidad.

,D,NORMAUDAD Y CONCEPTO DEENFERiv'1EDf\,D A LO LARGO DE LAHISTORIJ\ -------Se examinara primero el problema de la anormalidad y la enfennedacl en el campo de la medicina smnatica, asunto que se confuncle, porcierto, con Ia hi s toria misma del concepto de cnfermcdad. Cmno no podemos t..ratar el tema inextenso, nos Ihnitarcmos a scii.alar algunos hitosen la evoluci6n del pensamiento humano al respecto. Una de las fmmas mas antiguas de concebi r la enfennedad era "el considerar a toclo enfenno como un hombre al cual se le ha agrcgadoo quitado un ser" (Canguilhem op. cit., p. 17). Lae!1fermedad entra y sale del hombre, como losparasites o los 1naleficios. El descubrimien to, muchos siglos 1n


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segunda. Pero am bas ticnen en comUn el considerar a la enfermeclad como una lucha, ya seaentre e1 organismo y un agente extcrno o entrefuerzas internas contrapuestas.

NOR/v\ALIDAD Y Ai'IORMALIDAD: LOCOJI/iUI'-1 Y LO DIFEREI'ITEAhara, {cual es la relaci6n entre la anonnalidacLy la nonnalidad, entre la enfennedad y la salud?Scg{1n el principia de Broussais (1822) -que vaa servir luego de base a las incursiones del fil6-sofo Auguste Comte en el campo de la fisiologfa(1908, 1912)- existe un a suerte de identidaclentre los fen6menos patol6gicos y los fisiol6gicos, de modo que las enfermcdades consistirfan"en el exceso o defecto de la excitaci6n de losdiversos tejidos po r encima o por debajo de l graclo qu e constituye el estado normal" (p. 263).Con-ne explica este principia co n las siguientespalabras: "Hasta entonces el estado pato16gicoera relacionado co n leyes cmnpletarnente diferentes de las que gobiernan el estado normal[ ...]. Broussais estableci6 qu e los fen6menos dela cnfermedad coinciden esencialmente co n losde la salud, de los que sie1npre difieren s6lo porla intensidad." (1912, I, p. 651).

El gran fisi6logo Claude Bernard (1877)adhiere a la concepciOn de Broussais, pero laapoya en experimentos y en el desarrollo demetodos de cuantificaci6n. Para el "Toda enfermedad tiene un a funci6n normal respectode la cual s6lo cs una expresi6n perturbada, exagerada, aminorada o anulada. Si actuahnenteno podemos explicar todos los fen6menos esporque la fisiologfa nose encuentra todavfa suficientemente adelantada y porque alin existeuna nnlltitud de funciones normales que nosson desconocidas" (p. 56)' y mas adelantc dice:"Fisiologfa y patologfa sc confunden yen cl fonda so n un a sola y misma cosa" (p. 56). Pero adiferencia de Broussais, C. Bernard distinguealteraciones cuantitativas y cualitativas de la fisiologfa: '' (U nas veces el estado patol6gico es)el desorden de un mecanisme normal qu e consiste en una variaci6n cuantitativa, en una exa-

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gcraci6n o atenuaci6n de los fen6menos normales". Otras, en cambia, el estado patol6gicoesta constituido po r "la exageraci6n, la desproporci6n y la clisarmonfa de los fen6menos normales" (1876, p.391).

Un a concepci6n rnuy difercnte de las relaciones entre normalidad yanormalidacl es la queplan ea Leriche (1936). E1 toma en cuenta antetodo la subjctividad de Ia persona enferma yentonces Ia salucl es "la vida en el silencio de los6rganos" (p. 16) - mientras que la enfennedad"es aquello que molesta a los hombres en el normal ejcrcicio de su vida yen sus ocupaciones, ysobre todo , aquello que los hace sufrir" (p. 22).Esto significa que la enfermcdad cs alga negative, pero no por Ia falta o exceso de alga, sinopor la molestia que implica. La existencia de enfermedades silenciosas, de comienzo len to y qu eno producen sfntomas, como es el caso de ladenoma de la hip6fisis, pareciera darle la raz6 n a los que iclentifican la enfermedad co n elhallazgo anatomo-patol6gico; pero el mismoLeriche se hace cargo de este argmnento al sostener que: " . .la enfennedad del hon1bre enfcrmo noes la enfermedad anat6mica de l medico.Una piedra en una vesicula biliar atr6fica puedeno dar sfntomas durante atlas[ ..]. Quizas Ia le""si6n no basta para convertir la enfermedad clfnica en la enfcnnedad del enfenno. Esta es distinta a Ia del amitomo-pat6logo" (p. 676). La ideade Leriche ha sido compartida por el te6rico dela medicina Georges Canguilhem (1983), quicnafirma al respecto: "Existe una medicina porquehay hombres que se sientcn enfennos y no parqu e hay mCdicos que se enteran-de sus enfennedades" (p. 65).

LA DIMENSlON SOCIAL DE LAANORMAUDADKarl ]aspen (1959) tam bien sc preocupa de lproblema, pero incorporando un elemento novedoso al concepto de anonnalidad en medicina: el papel que le correspondc a "lo que se piensa" en un Inomento hist6rico detern1inado. Asf,en su Psicopatologia Generalafirma: "El mCdico esquien mcnos se rompe Ia cabeza pensanclo en


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lo que significa 'sana' o 'enfermo'. El tiene qu e de un c;lncer incipientc que se descubre po r z a t ~ocuparse -yen forma cientffica- de los procesos mientras que lo contrario, es decir, el caso de Iavitales y de las enfennedades; pero lo qu e sea conciencia de enfermedad sin hallazgo somiti(realmente) cl 'estar enfenno' depende me nos co, se darla en esa nudtiplicidad de pacientes condel juicio de los rnCdicos qu e del de los paden- cuadros psicogCnicos o "psicoson1


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NORivWIDAD Y Ai'IORMALIDAD EN PSIQUIATRiA

como algo qu e aparece, en contraposici6n a laenfermedad, que nunca se muestra en su to talidad, podrfamos decir que el diagn6stico consiste en el acto de inferir un proceso morboso conocido previamente desde un a serie de sfntomasconstatados en forma empfrica ( H a e f n e t ~ 1959).

La psiquiatrfa clisica y Ia actual psiquiatrfamoderna de corte norteamericano, influida porla medicina somatica, tambien han querido apli-

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cnfcnnedades se habla aquf de conexiones cli-namicas, de regiones 0 instancias de lo psiquicosmnetidas a principios energtticos reguladores.En este juego dim'imico en permanente evoluci6n se esconde la posibilidad del fracaso, de lapcrturbaci6n de l "equilibria psfquico" en el enfrentan1iento con el mundo y co n los otros. Unnuevo equilibria logrado sobre la base de "compromises" y "concesiones" entre las diferentes

car el mismo proceso diagn6stico a las perturba- instancias sera el origen de los slnto1nasciones psiqui3.tricas. El psiquiatra constata sfn- neur6ticos. Estas conexiones estan t a m b h ~ n sotmnas como delirios, alucinaciones o rasgos de n1etidas al principia de la causalidad, tomado enpersonalidad c infiere la existencia de un proceso morboso hipotetico (en el case de las psicosisend6genas) o de una determinada disposici6n(en el case de los trastornos de personalidad).Perc ocurre que para que sea v3.lida esta pretensiOn de peeler concluir la existencia de un proceso Inorboso descle la constataci6n en1pfrica desintomas, es necesario qu e el sfntoma este tomado en su "sentido causal" (Hofer, 1954), valedecir, que enue el sfntoma y el proceso psi co- oneuro-fisiopatol6gico subyacente exista un a conexi6n causal claran1ente cletermin


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nostica una vez po r los pr6dromos, otra po r elcolor de la picl, otra por los examenes de Iabora-tmio y Ia mayor parte de las vcces po r varies deestes elementos, todos objetivos y captablcs em-pfrican1ente ye n ningUn momenta el medico seve obligado a diagnosticarla por el cad.cter"hepatftico" de algunas de sus manifestaciones.

LA ANORMALIDAD EN LAS PSICOS/SENDOGENAS --------Esta digresi6n ha procurado mostrar las complejidades del proceso diagn6stico en psiquiatrfa ylo cuestionablcs que aparecen los llamados diag-n6sticos operacionales, como ha sido sei1aladocerteramente por Schwartz y Wiggins (1987).Pero, a pesar de las dificultades inherentes alproceso de establccer ellfmite entre lo normal ylo anormal en el campo de los cuadros end6-genos, los psiquiatras debcmos cnfrentar a dia-rio el problema de determinar si alguien esti ono "psic6tico", vale decir, si es psiquicamenteanormal o no . La pregunta es: 2cuil es la normaque se altera o desvfa en las psicosis o, mas concretamente, en las esquizofrenias? Forgue en elcaso de las enfermedades del animo parecierasc r mas facil localizar Ia anonnalidad en unadesviaci6n cuantitativa de l nivel del animo, peroen la esquizofrenia, (que es lo qu e se ha desvia-do?: (la percepci6n?, (Ia cognici6n?, (el rendimiento?, (la conducta? Es cierto. que hay pacicntcs que presentan alucinaciones auditivas ydelitios, algo poco habitual entre Ia gente co-rriente. Pero tambien es cierto que se diagnostic a la esquizofrenia "simple", la "pseudoneur6tica", la "!arvada", Ia csquizofrenia"residual" o el "dcfecto esquizofrenico" yen ninguna de estas fmmas de prcsentaci6n hay sfn-tomas "objetivos". (Significa entonces que frente a la s psicosis end6genas no podemosIibrarnos de Ia tautologia, como decfa Ivhiller-Suur (1958)? En todo caso, clio no nos cximede reflexionar sobre lo que pueda ser "loesquizofrCnico".

En nuestra opiniOn, quien hizo los aportesmis fundan1entales a esta cuesti6n no fue unpsiquiatra, sino un fil6sofo y no precisamenie

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contemporaneo: Immapuel Kant. Estc describi 6 a fines de l Siglo XVIII tres tipos de lonuaco n los nombres de dementia, insania. y vesania,todas las cuales corresponden a distintas formasde lo qu e hoy conocemos como esquizofrenia,yen sn in ten to de determinar sus rasgos esenciales y comunes, dice textual mente: "La {micacaracterfstica general de la lonna es la perdidadel sentido comUn y la consiguiente arbitrariedacl de su 16gica". Y lucgo agrega: "Por cuantoes una prueba subjetiva necesaria de la rectitudde nuestros juicios y por endc tambien de lasalud de nuestro entendimiento el que lomantcngamos sicmpre en referenda al otro, sin ais-larnos co n ei ni empezar a emitirjuicios pltbli-cos desde nuestras representaciones propias".Si uno sigue rigurosamente la sistematica deKant se cncuen tra tambien con una clara dife-renciaci6n entre lo que hoy llamamos psicosisex6genas y end6genas, obedeciendo cada un ade elias ala ruptura de normas diferentes. Lasprimcras consistirfan en desviaciones con res-pecto a estructuras a priorly serfan la condici6nde posibilidad del percibir, de la conciencia ysecundariamente de las cogniciones y de Iamemoria: vale decir, en ellas estaria alterada larelaci6n cucrpo-alma o psique. En catnbio, enlas psicosis end6genas la norma perclida seri


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Li\ /\i'lORi\1\ALIDAD Ei'l LOSTR.ASTORNOS DE PERSOI,!i\LIDADDentro de las categorfas nosol6gicas de la psiquiatrfa es sin cluda el traston1o de pcrsonalidad la mas discutida. La falta de confiabilidaddel diagn6stico en estos cuadros ha siclo demosuada un a y otra vez descle la decacla de l 50 hastanuestros dfas (Schmidt yFonda, 1956; Becket a/.,1962; Schwartz y Wiggins, 1989). La raz6n cs muysimple: este tipo de trastornos cumple a(m menos qu e las psicosis encl6genas con los requisites del proceso cliagn6stico en medicina. Perola mayor dificultad se encuentra a nivel de lastransiciones y/o relaciones entre los trastornosde personalidad y otras categorfas nosol6gicasde uso habituaL que relaci6n se encuentraun trastorno de personalidad con respecto a laschisicas neurosis histerica, f6bica y obsesiva?trata de un a perturbaci6n n1as profunda que estaen Ia base de toda neurosis, como cuando sehablaba de "neurosis del cad.cter"? {0 se tratamas bien de un cliagn6stico alternative o paralclo? Algo parecido ocurre con las transicionesentre trastorno de personaliclad y psicosis. ~ - I u yeviclente es la presencia de transiciones entre laspersonalidacles limftrofes y esquizotfpica y Iaesquizofrenia. Pcro donde cl problema se haceextrema es en el caso de las transiciones hacia lanormalidad. Para Kurt Schneider (1959) las personalidades psicopaticas eran meras desviaciones con respecto a un a supuesta personalidaclnormal promedio y s6lo se transformaban enpacientes si empezaban a sufiir o a hacer sufrira los demas con su modo de ser. {Pero c6mo clis-tinguir el suftimiento de un s t ~ e t o con aastorno de personaliclad del de un normal? Las (Iltimas versiones de l DSM, ]a III (1980) y ]a N(1994), siguen en lo fundamental a Schneider,aunque poniendo enfasis en la adaptaci6n social y en Ia inflcxibilidad de los rasgos anonnalcs. El criteria de la adaptaci6n social nos parece tan discutible como el del sufrimiento deSchneider. Si, en Gm1bio, y de acucrdo con Kraus(1991), pensamos que el criteria de 1a inflexibilidad podria ser 1n


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:Maria Rilke. El primcro corresponderfa a un"trastorno de personalidad" y el segundo a un a"neurosis" o quiz


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Band VII, 1997). Durante sujuventud y pdmeramadurez fue un poeta lhico y en sus versos abarc6 todos los temas imaginables, incluidos los religiosos, usando metro y rima con un talcnto comparable al de los mas grandes poetas de la historia.A partir de 1912 y hasta su muerte su poesfa tom6un giro que algunos ha n llamado metafisico, perfodo durante el cual escdbi6las Elegfas delDuinoy los Sonetos a 01jeo, obras consideradas por muchos expertos entre las mas grandes cxpresioneslitenuias del siglo X,'{, Rilke pacleci6 desclc ninode estados de angustia, fatiga y melancolfa que,amen de hacerlo sufdr, interfirieron dram


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Pero cl argumento definitive de par quercnunciaba al tratamiento medico se lo da almismo von Gebsattel en una carta dell4 de en em de 1912:

"10 se que no estoy bieny us ed, querido amigo, loha. observado; pero criame que a pesarde todo, de nadaestoy tan impresionado como de esa maravilla inconce-bible e inaudita que es mi existencia, Ia que desde u.nprincipia Jue dispuesta de ww manera tan imposible yque sin embmgo, ha venido avanzmulo de salvaci6nen salvad6n [ .. } P u e d e entendn; amigo mfo, que antecualquier tijJo de categorizaci6n [. ..] por alioiadomque sea, )'O tema altermun arden. mll)' supedm; a! quedespuis de todo !o que ha pasado te11d1ia que darle Iaraz6n, aunque eso signifique mi ruina?' (op. cit., p.383).

A pesar del dolor sufrido, el poeta tiene Iascnsaci6n de haber sido "salvado" una y otra vez((par su obra?) y que Cl s6lo puede admirarsede todo ella y agradecerlo. Con el concepto de"categorizaci6n" se refiere al acto medico de

d i a g n o s t i c a 1 ~ hacer un pron6stico y u a t a i ~ algaque ei teme porque puede "altcrarun arden muysuperior". Este es sin duda su destino de artista,qu e Dios ha puesto en sus 1nanos y frente al cualno cabe deslealtad alguna. Es dificil encontrarun caso mas impresionante de relaci6n cntreanormalidad psfquica y genialidad qu e Csta delpacta Rilke, contexto que hcmos podido desarrollar aquf s6lo muy sucintamente. En nuestraopiniOn el caso de los gcnios cuestiona defmitivamente Ia idea de nonnalidad cmno promedio.

HACIA UNA PERSPECTIVADIALEcTICA DEL BINOMIONORMALIDAD-ANORMALIDAD---El caso de los genios podrfa se r vis to, desde unaperspectiva dialectica, cmno la "positividad delo negativo", frente a lo cual uno podrfa preguntarse si se da en el imbito de Ia psicopatologfa elfen61neno contralio, vale d e c i 1 ~ la "negatividadde lo positivo". Tellenbach (1980) fue cJ plimero qu e habl6 de esta posibilidad a prop6sito desu concepto de "normopatfa", qu e significa qu ela normalidad, o rn


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personas qu e tienen rasgos fuera de lo com in ,pero que ni sufi-en ni hacen sufrir a otros porello.

Siguiendo el camino abierto po r Blankenburgen 1981, intentamos nosotros por primera vezen 1987 aplicar el pensamiento d i a l t ~ c t i c o a lostrastornos de personalidacl. Para ello retomamosalgunas ideas al respecto plan teaclas quince-ailosantes (DOrr-Zegers, 1972), aunque cntonces notuvimos conciencia de que cst{i.bamos clcscribiendo tfpicas poladdacles diah!cticas. Ahora, ocurreque el caricter polar de estructuras como laesquizoide y la depresiva o la histerica y Ia obsesiva sc encuentra implfcito des de las desCiipcione s clasicas hasta las mas modernas . Lo qu e nosotros hiciinos fue poner esto de relieve y ex raerlas consccuencias. Porque es Inuy distinto aproximarse a un paciente desde la idea o prejuicio dequ e se trata de un ser en algU.n sentido deforn1ado 0 deficitario, que llegar a ei sin prejuicio alguno sobre nonnalidad y anormalidad o sobresalud y enfermedad yabicrto a Ia posibilidad devei lo positive de su negatividad o, en otro momento, lo negativo de su positividacl. Es el caso,respectivamente, de la autenticidacl, sensibilidadu originalidad de las cstructuras csquizoicles ode Ia 1imitaci6n que implica la sobrcadaptaci6na las nonnas de las estructuras dcpresivas. Almargen de unidades nosol6gicas y de distincione s t


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atr3.s en su noviazgo co n la dulce Regina. Sinembargo, en sus lilthnos ail.os se fue "soltando"y y busc6 la fama, se pele6 co n sus editoresy no quiso dejar ni un solo pensamiento suyo sindarla a conoccr al mundo. Es como si la maduraci6n de su genialidad hubiera sido posible atraves de un cierto grade de "histerizaci6n" desu persona. E1go: cl remedio para Ja histeria scrfa un poco de obsesividad y para los obsesivos,un poco de histeria.

Las personalidadcs anonnales conscrvansiempre un grado importante de libertad, a Iacual debe1--.i recurrir el psiquiatra en sus afanesmodificadores. Pero sera un error el pretenderorientar al pacicnte hacia una merrt adaptaci6na ese inexistente "tennino medic". Po r el contrario, habra que Inostrarle al pacientc toda Iapositividad de sus rasgos pretendidatnente anormales y de tal manera que se Ie haga clara elcamino a recorrer en la direcci6n centralia, bacia su polo opuesto, el que por lo dem:ls no le estan ajeno, porque de alglln modo arranc6 antesde eJ, de algUn modo esta todavfa en el. y entonces cabe esperar que los pasos madurativos lovayan acercanclo mas y mas al centro de Ia polaridad, a Ia medida, mesura o norma griega, queno es el tennino medio, sino, como decfamos,lo perfecto entre dos extremes i1nperfectos.Nonnalidad y anormalidad no pueden ser terminos absolutes en la medicina ymenos aUn enIa psiquiatrfa. Ta1npoco se trata de caer en unrelativisn1o total. A nosotros nos parece que unaperspectiva dialectica podrfa evitar los excesosen que habitualmente caen ambas posiciones.

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