109_cuestiones Cancer Pulmón

Cncer de pulmnCuestiones ms frecuentes

Con la colaboracin de

Una poesa a la vida

La vida es una oportunidad, aprovchala. La vida es belleza, admrala. La vida es beatitud, saborala. La vida es un sueo, hazlo realidad. La vida es un reto, afrntalo. La vida es un deber, cmplelo. La vida es un juego, jugalo. La vida es preciosa, cudala. La vida es riqueza, consrvala. La vida es amor, gzala. La vida es un misterio, desvlalo. La vida es promesa, cmplela. La vida es tristeza, suprala. La vida es un himno, cntalo. La vida es un combate, acptalo. La vida es una tragedia, domnala. La vida es una aventura, disfrtala. La vida es felicidad, mercela. La vida es la vida, defindela.

Teresa de Calcuta

Cre que mi ltimo viaje tocaba ya a su fin, gastado todo mi poder; que mi sendero estaba ya cerrado, que haba ya consumido todas mis provisiones, que era el momento de guarecerme en la silenciosa oscuridad.

Pero he visto que tu voluntad no se acaba nunca en m. Y cuando las palabras viejas caen secas de mi lengua, nuevas melodas estallan en mi corazn; y donde las veredas antiguas se borran, aparece otra tierra maravillosa.

Rabindranaz Tagore

Editores

Dra. Julia Calzas RodrguezAdjunto de Oncologa Mdica

Hospital de Fuenlabrada. Madrid

Dr. Isidoro Carlos Barneto ArandaFacultativo Especialista Oncologa Mdica

Hospital Universitario Reina Sofa. Crdoba

Dr. Jos Miguel Snchez TorresAdjunto de Oncologa Mdica

Hospital 12 de Octubre. Madrid

2007 ROCHE

Edita: GRUPO EDITORIAL ENTHEOS, S.L.Paseo de la Castellana, 210 - 10 - 7. 28046 Madrid

e-mail: [email protected]

ISBN: D.L.:

Ilustraciones: Gerardo Gutirrez

Diseo: Amparo Calle Reques

Reservados todos los derechos. El contenido de

esta publicacin no puede ser reproducido ni

transmitido por ningn procedimiento electrnico o

mecnico, incluyendo fotocopia, grabacin magn-

tica, ni registrado por ningn sistema de recupera-

cin de informacin, en ninguna forma, ni por nin-

gn medio, sin la previa autorizacin por escrito del

titular de los derechos de explotacin de la misma.

Introduccin .................................................................................... 11

1. Cuestiones generales ........................................................... 17

2. Tratamientos oncolgicos ................................................. 39

3. Efectos secundarios y tratamiento sintomtico ... 63

4. Informacin, supervivencia y calidad de vida ........ 81

Pginas web de inters ............................................................ 103

Glosario .............................................................................................. 107

ndice

Introduccin

El cncer de pulmn es el tumor maligno ms frecuente en el mundo, se diagnostican un milln cuatrocientos mil casos al ao. En Espaa esta cifra ronda los veinte mil casos anuales, en los hombres supone ms del 18% de todos los tumores y en las mujeres algo ms del 3%. Hay dos grandes grupos de cncer de pulmn segn las clulas que lo forman. Unos estn originados en clulas pequeas (cncer de pulmn de clulas pequeas), y representan menos de la quinta parte del total. El segundo tipo est constituido por clulas no pequeas y se pueden distinguir varios tipos de clulas (epidermoide, adenocarcinoma, clulas grandes). Este grupo engloba a la mayora de los tumores malignos pulmonares, ms del 80%. Aunque ambos grupos presentan algunas caractersticas similares, a lo largo de esta publicacin nos referiremos al segundo tipo, que es el ms numeroso.

Cuando una persona padece una enfermedad, la informacin acerca de los aspectos diagnsticos, pronsticos y de tratamiento de la misma representa un pilar fundamental de la relacin mdico-paciente. La persona afectada acude a la consulta con unos sntomas y espera que el mdico le proporcione una explicacin de qu le ocurre, por qu, y cmo se trata. En Oncologa esta necesidad de informacin es an ms importante.

13Introduccin

14 Cncer de pulmn: Cuestiones ms frecuentes 15

En otro apartado se recogen direcciones de inters para poder tener acceso a informacin sobre esta enfermedad. Nos ha parecido oportuno recoger un glosario con una explicacin breve de algunos trminos empleados a lo largo de la publicacin.

Nuestro ms sincero agradecimiento a los laboratorios Roche por el apoyo prestado en la edicin de este libro.

Esperamos cumplir el objetivo previsto.

Introduccin

El objetivo de esta obra es contribuir a mejorar la informacin de los pacientes con cncer de pulmn intentando contestar las preguntas ms frecuentes que les surgen a l y a su familia acerca de esta patologa. Pretende ampliar la informacin que el mdico proporciona en la consulta y ser un medio para que el paciente y sus cuidadores puedan comprender mejor todos los aspectos de su enfermedad.

Se ha dividido la informacin en cuatro captulos, agrupando en cada uno de ellos las cuestiones ms importantes que se plantean al paciente. En los dos primeros captulos se abordan contenidos generales acerca del cncer de pulmn (causas, sntomas, diagnstico...) y su tratamiento. El tratamiento de esta enfermedad es multidisciplinar, la opinin y coordinacin de varios mdicos especialistas contribuye a disear la terapia ms adecuada para cada paciente. Se describen los aspectos de la ciruga, la quimioterapia o la radioterapia. Tambin se incluye informacin de tratamientos novedosos y de ensayos clnicos.

Las cuestiones relacionadas con los efectos secundarios de los tratamientos se incluyen en el tercer captulo. Adems, informacin acerca de los tratamientos de soporte y sintomticos que reciben los pacientes a lo largo de toda la evolucin de su enfermedad.

En el cuarto captulo se agrupan las cuestiones relacionadas con la informacin al paciente y familiares. En los apartados finales se encuentran preguntas sobre el seguimiento, tratamiento de las recidivas y cuidados paliativos.

Captulo 1

Qu es el cncer de pulmn?Qu causa el cncer de pulmn?

Si ya tengo cncer. para qu voy a dejar ahora el tabaco?

Corre algn riesgo mi familia? Es hereditario o contagioso el cncer de pulmn?

Qu sntomas da?

Cuestiones generales

Qu tipo de cncer de pulmn tengo?

Lo han cogido a tiempo? Est muy extendido mi cncer de pulmn?

Necesitar someterme a alguna tcnica diagnstica invasiva?

Qu significa que mi cncer de pulmn est en un estadio I, II, III o IV?

Me van a realizar un PET, en qu consiste y para qu sirve?

19Cuestiones generales

Qu es el cncer de pulmn?

El cncer afecta a nuestras clu-las, que son la unidad bsica del cuerpo para vivir. Las clulas del pulmn y del resto del orga-nismo presentan en condiciones normales un crecimiento contro-lado; la informacin necesaria para el control de su crecimien-to y sus funciones especficas se encuentra almacenada en los ge-nes de la clula. Algunos agen-tes actan sobre el organismo produciendo daos en los genes de las clulas normales, lo que puede alterar el crecimiento y funcionamiento celular dando lugar a clulas cancerosas, que crecen de una forma desordenada, sin control ni orden. Cuando stas se acumulan se forma el tumor, que produce un crecimien-to local y una invasin de los rganos vecinos. Adems, las clu-las cancerosas pueden separarse del tumor maligno y entrar al torrente sanguneo o al sistema linftico, diseminndose a otras

20 Cncer de pulmn: Cuestiones ms frecuentes 21Cuestiones generales

Los factores de riesgo conoci-dos son:

Tabaco. Es el factor de riesgo principal del cncer de pulmn. Ms de ocho de cada diez tu-mores malignos pulmonares son causa del tabaco. En per-sonas fumadoras el riesgo es veintids veces mayor que en no fumadoras y aumenta con el nmero de cigarrillos y con el tiempo de exposicin. Dejar de fumar disminuye el riesgo de cncer de pulmn as como de enfermedades cardiovasculares. El humo del tabaco contiene muchas sustancias que favorecen la malignizacin de las clu-las del epitelio bronquial y pueden originar cncer. La exposi-cin regular al humo de cigarrillos, cigarros o pipas tambin aumenta el riesgo (lo que se conoce como fumadores pasi-vos). El riesgo de las personas que no fuman, pero que aspi-ran el humo de su pareja, es un treinta por ciento mayor que el de las personas cuyas parejas no fuman. Los trabajadores ex-puestos en su lugar al trabajo al humo de tabaco tambin tie-nen mayores probabilidades de padecer cncer de pulmn.

Sustancias carcingenas ambientales. Las ms conocidas son el asbesto (este material se emplea en aislamientos, cons-truccin naval, reparacin de frenos, industria textil...) y el ra-dn (trabajadores de minas de uranio...). Existen otra serie de sustancias implicadas en el ambiente o en el mbito laboral: ar-snico, cloro, nquel, berilio, formaldehdo, radiaciones ioni-zantes, hidrocarburos aromticos... Estos agentes pueden ac-tuar sinrgicamente con el tabaco.

partes del cuerpo para formar nuevos tumores. Es lo que se co-noce como metstasis.

En nuestros pulmones se encuentran diferentes tejidos y, por ello, diferentes tipos de clulas. Cualquiera de ellas puede ini-ciar el proceso de malignizacin y dar lugar a un cncer. El ti-po ms frecuente es el que deriva de las paredes de los bron-quios, aunque puede iniciarse en la trquea, alveolos o en los tejidos de soporte del pulmn.

Dependiendo del tipo de clulas originarias encontramos dos grandes grupos: el cncer de clulas pequeas, que representa al-go menos del veinte por ciento de los casos (que no es el objeto de esta publicacin); el segundo grupo es el cncer de pulmn de clulas no pequeas, que representa cerca del ochenta por ciento de los casos. A su vez, dependiendo de las caractersticas celula-res, se clasifica en: carcinoma epidermoide, adenocarcinoma, car-cinoma indiferenciado de clulas grandes y formas mixtas.

Qu causa el cncer de pulmn?

Sabemos que existen unos factores de riesgo que aumentan la posibilidad de que una persona desarrolle un cncer. Unos pueden controlarse (como el consumo de tabaco) y otros no (como la edad o los antecedentes familiares). Sin embargo, no pueden considerarse como causa directa del cncer: hay perso-nas con varios factores de riesgo que nunca lo desarrollan y otras sin factores conocidos que s lo hacen.

El conocimiento de estos factores de riesgo debe de influir en los hbitos de vida de la poblacin y en el cuidado de la salud para realizar lo que denominamos como prevencin primaria del cncer.


Nunca es fcil dejar de fumar y resulta todava ms difcil al enfrentarse al diagnstico de cncer de pulmn y al tratamien-to. Por ello es aconsejable buscar apoyos a travs de progra-mas especficos para dejar de fumar. Adems las ayudas dispo-nibles no interfieren con el tratamiento del cncer.

Corre algn riesgo mi familia? Es hereditario o contagioso el cncer de pulmn?

El cncer de pulmn no es contagioso.

Se sabe que algunos tumores tienen un patrn de presentacin hereditario. Por los estudios que conocemos hasta ahora, no se puede decir que el cncer de pulmn sea hereditario. No obs-tante, algunos trabajos sealan que los familiares de primer grado de un paciente con cncer de pulmn tienen un riesgo aumentado de poder desarrollar esta neoplasia.

Se estn realizando estudios que correlacionan la alteracin de genes implicados en la adiccin a la nicotina o en la activacin de enzimas encargadas de la activacin de los carcingenos del humo del tabaco con la predisposicin al desarrollo de cncer de pulmn.

Se podra haber detectado antes?

A diferencia de lo que sucede con otros tumores como el cncer de cuello uterino y mama, para el de pulmn no disponemos de programas para detectar de forma precoz la enfermedad.

El objetivo del screening sera poder realizar un diagnstico de la enfermedad cuando est muy localizada en el pulmn, en cuyo caso sera posible realizar un tratamiento quirrgico con fines

Otros factores de riesgo descritos son la dieta. Bajas con-centraciones de vitaminas antioxidantes (sobre todo A y E) se asocian con cncer de pulmn. Sin embargo, el papel protector o de prevencin de estas sustancias es muy controvertido. El empleo de betacaroteno no ha reducido el riesgo de cncer. Las enfermedades pulmonares tambin pueden considerarse un factor de riesgo: se ha observado un riesgo mayor en pa-cientes con broncopata crnica obstructiva o con algn tipo de fibrosis pulmonar.

Si ya tengo cncer, para qu voy a dejar ahora el tabaco?

El cese del hbito tabquico reduce el riesgo de aparicin de cncer de pulmn con respecto a los fumadores activos. Esta reduccin se hace evi-dente a partir de los cinco aos. En los ex fumadores de ms de quince aos el riesgo se rebaja hasta en un noventa por ciento con respecto a los fumadores.

Pero respondiendo a la pregunta, hay que decir que nunca es demasia-do tarde para dejar el hbito y que eso es as incluso despus del diag-nstico de cncer de pulmn. Las personas que dejan de fumar sobrellevan mejor todos los trata-mientos, se sienten mejor, viven ms y corren un menor riesgo de desarrollar un segundo cncer de pulmn.


n En primer lugar hay que confirmar el diagnstico de sospe-cha. El mdico, realizando la historia clnica, recoger los antecedentes de enfermedad, las ocupaciones, los hbitos (tabaco, alcohol...) y todos los sntomas que presenta el pa-ciente y realizar una exploracin fsica para evaluar la si-tuacin general del paciente, prestando especial atencin en los signos que puedan manifestar una extensin al resto del trax o a otros rganos del cuerpo.

n El segundo paso es efectuar las exploraciones que nos pro-porcionen el diagnstico del cncer. Para ello es necesario obtener y analizar una muestra del tumor.

n Finalmente hay que establecer la extensin que tiene el tu-mor (diagnstico de extensin), realizando las exploracio-nes que sean precisas dependiendo de los datos obtenidos en las etapas anteriores.

En los apartados siguientes aparecen ms ampliadas estas fases.

curativos. Hasta ahora se han empleado el anlisis de las clulas contenidas en el esputo o la realizacin de radiografas de trax de forma peridica. El empleo de estos procedimientos diagns-ticos en individuos con factores de riesgo, sobre todo fumadores y con broncopata crnica, no han conseguido que se reduzca el diagnstico de este tumor en fases avanzadas. Actualmente se estn realizando estudios que emplean la exploracin de los pul-mones mediante TAC con diferentes procedimientos: helicoidal, de baja dosis, multicorte y que tienen como objetivo el realizar un diagnstico lo ms precoz posible. Las personas que presen-tan factores de riesgo para la aparicin de este cncer pueden preguntarle a su mdico sobre la posibilidad de participar en al-guno de estos estudios. Pero a fecha de hoy, y aunque los resul-tados son muy prometedores, fuera de ensayo clnico, no se re-comienda la realizacin de ningn tipo de pruebas de cribado para la deteccin del cncer de pulmn en la poblacin general.

Por ello, es muy importante fomentar la educacin sanitaria de la poblacin y desarrollar una prevencin primaria que promocione los hbitos de vida saludables y, sobre todo, evite el tabaquismo.

Cmo se diagnostica?

En el apartado anterior se ha comentado la dificultad que exis-te para realizar un diagnstico precoz de este tumor. La mayo-ra se diagnostican en fases sintomticas (que ya han produci-do sntomas) y cuando la enfermedad se encuentra avanzada (con afectacin ms all del pulmn).

Desde que un paciente acude por primera vez a su mdico con un sntoma de sospecha hasta que se llega al diagnstico defi-nitivo y al tratamiento se atraviesan fases:


una parlisis, porque se afecta el nervio recurrente, respon-sable de su movimiento. Cuando los ganglios del mediastino, o directamente el tumor, afectan a este nervio recurrente en su recorrido por el trax se produce la ronquera.

n La disfagia o dificultad para tragar puede ocurrir tanto con alimentos slidos como lquidos. Se debe a una compresin del esfago por la existencia de ganglios o por el propio tu-mor.

n El llamado sndrome de vena cava superior, que se caracte-riza por hinchazn de la cara, cuello y parte superior del trax, coloracin azulada de la cara y presencia de venas visibles en la parte superior del trax, cuello y miembros superiores. Se debe a compresin u obstruccin de la vena cava superior por el tumor. Tambin puede aparecer dolor de cabeza, tendencia al sueo, vrtigos, ruidos de odos, in-cluso convulsiones.

n Otro sntoma son las infecciones respiratorias repetidas.

Sntomas debidos a metstasis. El cncer de pulmn puede extenderse por proximidad, por va sangunea o por va linfti-ca. Las clulas tumorales, por su capacidad de migracin e in-vasin de tejidos a distancia, crecen y producen metstasis. Las localizaciones ms frecuentes son el propio pulmn, las gln-dulas suprarrenales (situadas en el abdomen, por encima de los dos riones), el hgado, el cerebro y los huesos. Asimismo pue-den verse afectados los ganglios y la piel.

La afectacin sea suele producir dolor sordo, continuo, ms frecuente en la columna vertebral. Cuando este dolor recorre el brazo o la pierna puede significar que hay una afectacin de algn nervio que tenga su origen en la mdula espinal. En ca-

Qu sntomas da?

El cncer de pulmn puede presentarse de formas muy distin-tas: desde no manifestar ningn sntoma y diagnosticarse como un hallazgo casual (por ejemplo, radiografa de trax), hasta la aparicin de mltiples signos. Podemos distinguir:

Sntomas locorregionales. Son los sntomas derivados del crecimiento del tumor dentro del pulmn y de la invasin de los tejidos adyacentes por el mismo.

n La tos es el sntoma ms frecuente del cncer de pulmn. Puede ser seca (sin producir expectoracin) o productiva (expulsando secrecin mucosa, mucosidad infectada o san-gre). La expulsin de sangre con la tos se conoce como he-moptisis. Normalmente la cantidad de sangre expulsada es pequea, es el esputo manchado con sangre (esputo he-moptoico).

n La disnea es la sensacin de falta de aire, junto con dificul-tad para la respiracin. Esta disminucin se debe a que hay menor cantidad de pulmn funcionante. Inicialmente apa-rece tras realizar un esfuerzo importante, como subir esca-leras, pero progresivamente se hace ms intensa, pudiendo presentarse con pequeas actividades fsicas, como vestirse o con el aseo diario.

n El dolor torcico. Los tumores perifricos producen un dolor que se denomina pleurtico y que se caracteriza por aumen-tar con la tos y la respiracin profunda. Los tumores centra-les producen un dolor sordo, mal localizado, continuo.

n La disfona, que es la ronquera o cambio en el tono de voz, que puede aparecer de forma continua o intermitente. Se de-be a una alteracin de la movilidad de las cuerdas vocales, a


n Hipercalcemia tumoral: es debida a elevacin de las cifras de calcio en sangre. Puede producir debilidad, nuseas o vmitos, estreimiento, aumento en la cantidad de orina, sed, deshidratacin. En fases ms avanzadas aparecen alte-raciones del nivel de conciencia e incluso coma.

n Hay una produccin excesiva de sustancias que desencade-nan cogulos sanguneos, que obstruyen los vasos de las piernas, los pulmonares o los cerebrales.

Qu tipo de cncer de pulmn tengo?

El segundo paso en el diagnstico. Una vez realizada la historia clnica y la exploracin fsica es llegar al diag-nstico de malignidad: analizar la lesin o le-siones sospechosas y confirmar mediante el estudio anatomopato-lgico que se trata de cncer. Para ello ser preciso obtener una muestra de tejido (mediante broncoscopia, puncin de alguna lesin o biopsia quirrgica) o de clulas (obtenidas del esputo o del centrifugado de lquido pleural o pericrdico).

En los pulmones hay varios tipos de tejidos formados por dis-tintos tipos de clulas. El tipo de cncer de pulmn depende del origen de la clula que se ha malignizado.

sos ms avanzados se puede producir una prdida de fuerza o una parlisis. Pueden producirse fracturas de un hueso sin que exista un traumatismo previo (fracturas patolgicas). La pre-sencia de metstasis cerebrales produce un aumento de la pre-sin en el interior del cerebro (hipertensin intracraneal) que se manifiesta como dolor de cabeza acompaado de nuseas o vmitos. En situaciones ms avanzadas puede aparecer tenden-cia al sueo, confusin o alteraciones del comportamiento. Tambin pueden aparecer sntomas de afectacin ms localiza-da como pueden ser la dificultad para mover los miembros o las convulsiones. Los sntomas de la afectacin heptica pue-den ser dolor en la parte derecha del abdomen, cansancio, pr-dida de apetito, coloracin amarilla de la piel (ictericia), hin-chazn del abdomen por presencia de lquido (ascitis) o fiebre.

Sndromes paraneoplsicos. Son sntomas que no estn pro-ducidos directamente por el tumor ni por metstasis, se deben a la liberacin de alguna sustancia por el tumor o a la activa-cin del sistema inmune. Los ms frecuentes:

n Sndrome constitucional: asociacin de astenia (debilidad, cansancio), anorexia (prdida de apetito) y prdida de peso.


Las distintas fases del proceso diagnstico estn relacionadas en-tre s, por lo que se mencionan todas las tcnicas que se emplean.

Radiologa simple de trax. Es la exploracin inicial en casi todos los pacientes. Nos permite observar los pulmones, la si-lueta cardaca, las costillas y nos proporciona la informacin inicial de sospecha de diagnstico.

Tomografa Axial Computerizada (TAC). Se trata de una explo-racin radiolgica que proporciona imgenes transversales detalla-das del cuerpo. Proporciona muchas imgenes mientras que rota a su alrededor, luego por un sistema informtico se genera la imagen definitiva. Casi siempre esta exploracin se realiza administrando durante ella un contraste por va intravenosa que permite observar todas las estructuras del organismo con mayor claridad.

Normalmente en el estudio inicial se estudia todo el trax y la parte superior del abdomen. Da informacin de la localizacin del tumor, su tamao y su relacin con estructuras vecinas, permite visualizar si hay ganglios en el mediastino y metstasis en hgado, glndulas suprarrenales y afectacin sea (lesiones lticas en vrtebras, costillas...).

La exploracin puede realizarse sobre otras reas del cuerpo: cerebro, resto de abdomen, pelvis, en funcin de los sntomas que presente el paciente.

Resonancia Nuclear Magntica (RNM). Es una exploracin radiolgica que se fundamenta en la emisin de ondas magnti-cas por los tejidos (no emplea radiaciones). Cada tejido emite una onda diferente. Una computadora analiza estas ondas y ofrece imgenes transversales de cada una de las partes del cuerpo. Asimismo puede inyectarse al paciente un contraste por va intravenosa para mejorar la calidad de la informacin

El ms frecuente (ms del ochenta por ciento de los casos) es el cncer de pulmn de clulas no pequeas. Dentro de este grupo se encuentran:

n Carcinoma epidermoide, que es el ms comn en nuestro ambiente. Suele tener una localizacin central.

n Adenocarcinoma, de localizacin ms perifrica. Un subti-po histolgico es el carcinoma bronquioloalveolar, que tie-ne caractersticas clnicas y radiolgicas especficas.

n Carcinoma indiferenciado de clulas grandes, que suele ser de crecimiento ms rpido.

n Formas mixtas: en ocasiones despus del estudio histolgi-co se aprecian dos o ms tipos celulares.

Lo han cogido a tiempo? Est muy extendido mi cncer de pulmn?

El tercer paso en el proceso diagnstico del cncer de pulmn persigue determinar su extensin. Para ello es preciso conocer la situacin del tumor tanto localmente (en el pulmn y ganglios cer-canos) como la posibilidad de que se haya extendido a otros rganos. Toda esta in-formacin es clave tanto pa-ra el diagnstico como para el pronstico y tratamiento.


una cmara especial puede detectar la radiactividad. Debido a la alta cantidad de energa usada por las clulas cancerosas del pul-mn, las reas del cncer en el cuerpo absorben grandes canti-dades de azcar radiactivo.

En el cncer de pulmn el PET est indicado para conocer la extensin de la enfermedad. Su empleo en las fases iniciales del diagnstico nos informa de la naturaleza benigna o maligna de un ndulo pulmonar. Una vez establecida la malignidad de una lesin, es til para valorar la afectacin de ganglios (adenopa-tas) en el mismo pulmn o en el mediastino (regin situada entre ambos pulmones). Cuando se sospecha un tumor ms avanzado podemos conocer la existencia de metstasis en otros rganos. En algunas situaciones puede ser til su empleo des-pus del tratamiento para poder evaluar la respuesta que se ha obtenido.

Recientemente se est utilizando la asociacin del PET (que nos informa del metabolismo de la clula) con el TAC (que nos proporciona una correlacin anatmica). Esta nueva explora-cin es til para el tratamiento quirrgico, as como para una correcta identificacin de la extensin del tumor.

obtenida. Es til para detectar la propagacin del cncer al ce-rebro, columna y mdula espinal y tambin se emplea para completar la informacin en los casos en que se sospecha una afectacin del tumor de la pared torcica.

Gammagrafa sea. Esta exploracin se basa en la radiacin emitida por un determinado tejido (normalmente el hueso) des-pus de haber administrado un frmaco radiactivo por va in-travenosa.

Normalmente se emplea fosfato (un componente del hueso) mar-cado con tecnecio (un radiofrmaco que emite radiactividad). Este producto se fija en el hueso con diferente intensidad depen-diendo de la actividad de su metabolismo. La radiactividad utili-zada es baja y se elimina a las pocas horas de la exploracin. Se utiliza, sobre todo, para explorar la afectacin del esqueleto por el tumor. Las clulas del hueso que estn afectadas por el tumor captan con mayor intensidad este radiofrmaco y determinan en la exploracin imgenes ms intensas (ms negras).

Tomografa por Emisin de Positrones (PET). Ms informa-cin en la siguiente pregunta.

Me van a realizar un PET. En qu consiste y para qu sirve?

La tomografa por emisin de positrones es una tcnica de ima-gen funcional; detecta lesiones malignas porque tienen un meta-bolismo diferente al de los tejidos sanos. Utiliza una forma de azcar (glucosa) que contiene un tomo radiactivo. Se inyecta una pequea cantidad de material radiactivo en una vena del brazo. Luego, al paciente se le coloca en la mquina PET, donde


lgicos, normalmente TAC. Se introduce la aguja orientada hacia la lesin y una vez que se aprecia, en la imagen, que la aguja est dentro del tumor se extrae la muestra y se enva al laboratorio para su estudio.

Broncoscopia o fibrobroncoscopia. Consiste en la exploracin de las vas areas (bronquios) mediante la introduccin, desde la boca hasta los bronquios, de un tubo flexible con un sistema de iluminacin y de visin externa que se denomina broncoscopio. Al permitir una visin directa de todo el rbol bronquial se consigue informacin de la lesin, aspecto, tamao, localizacin, sangrado. En la misma exploracin se puede tomar una muestra de la misma, introduciendo una pinza a travs del tu-bo del broncoscopio. Se puede combinar el uso de la broncos-copia con la explora-cin radiolgica para realizar punciones, con una aguja fina, a travs de la trquea o de los bronquios principales para es-tudiar ganglios sub-carinales (la carina es el punto donde la trquea se divide en los dos bronquios principales derecho e izquierdo) o mediastnicos.

El empleo de rayos lser a travs del broncoscopio puede ser til para realizar tratamiento sobre tumores que tienen un cre-cimiento dentro del bronquio y obstruyen el paso del aire.

Necesitar someterme a alguna tcnica diagnstica invasiva?

En apartados anteriores se han descrito las fases del

proceso diagnstico y la importancia de determinar qu tipo de clulas producen cada cncer. Para obtener muestras de tejido hay que realizar procedimientos que requieren punciones o cortes (son invasivos).

Las muestras as obtenidas son estudiadas por el especialista en anatoma patolgica para que informe sobre el tipo de clulas, su grado de diferenciacin (lo que se parecen o no al tejido de origen), as como de algunas caractersticas peculiares que pue-den ayudar a orientar el tratamiento (determinacin de marca-dores en la superficie de la clula que las diferencian a unas de otras).

Citologa de esputo. Examen de una muestra de esputo (mo-co que proviene de los pulmones con la tos) para ver si se apre-cian clulas cancerosas. No es una tcnica invasiva.

Biopsia con aguja fina. Con una aguja (de tamaos diferen-tes) se punciona la lesin que se quiere estudiar y se aspira para obtener una muestra, que se estudia a travs del microscopio.

La puncin puede realizarse sobre cualquier lesin superficial que pueda apreciarse en la exploracin: un ndulo cutneo, una adenopata, una masa. Pero tambin pueden realizarse punciones de lesiones profundas localizadas en el pulmn o en otros rganos. Para ello se localiza la lesin por mtodos radio-


mores que tienen un pronstico similar, y son tratados de una manera similar. Los pacientes cuyas etapas son de nmeros ba-jos tienen un pronstico de supervivencia ms favorable.

As, podemos distinguir:

Estadio I. Asienta generalmente en los bronquios pero no afec-ta a estructuras torcicas vitales, ni ganglios linfticos regiona-les. No existen metstasis a distancia.

Estadio II. Sus caractersticas son similares a las del estadio I, pero s estn afectados los ganglios linfticos ms prximos al tumor. En ningn caso hay metstasis a distancia.

Estadio III. El tumor puede invadir pared torcica, diafragma (msculo que separa trax de abdomen) o estructuras localiza-das en mediastino. Tambin pueden estar afectados los ganglios del mediastino o los supraclaviculares (encima de las clavculas).

Estadio IV. El cncer se ha diseminado afectando a otros rga-nos como el hueso, sistema nervioso central (cerebro), hgado.

Toracocentesis. Es un procedimiento invasivo en el que reali-zando una puncin en la cavidad pleural (que rodea al pulmn y que se encuentra entre las dos pleuras) se obtiene una mues-tra del lquido acumulado para su estudio. Para ello se introdu-ce una aguja entre las costillas y se aspira con una jeringa. Si el lquido que est acumulado comprime los pulmones, la realiza-cin de una toracocentesis (evacuadora) permite extraerlo y ayudar al paciente a que respire mejor.

Mediastinoscopia. Otro procedimiento invasivo que requiere anestesia del paciente y realizacin en el quirfano. A travs de una incisin realizada en la base del cuello se introduce un sis-tema ptico iluminado para explorar el mediastino (zona situa-da entre los dos pulmones). Con dispositivos adecuados se puede tomar muestras de las lesiones para su posterior estudio. Nos proporciona informacin de la extensin del cncer a los ganglios del mediastino, lo que tiene repercusiones muy impor-tantes para realizar un tratamiento quirrgico.

Toracoscopia. Se realiza un corte entre dos costillas y se in-serta un tubo (toracoscopio) que permite visualizar el espacio entre los pulmones y la pared torcica y de este modo tomar muestras para ser analizadas despus con el microscopio.

Qu significa que mi cncer de pulmn est en un estadio I, II, III o IV?

Para poder emitir un juicio sobre el pronstico del enfermo y determinar el tratamiento ms adecuado es importante clasifi-car el tumor, es decir, determinar en qu fase se encuentra.

Los estadios o etapas del cncer de pulmn se definen con los nmeros romanos de I a IV. stos identifican los tipos de tu-

Captulo 2

Por qu tengo que recibir radioterapia?

Me han propuesto participar en un ensayo clnico, qu es realmente y qu debo hacer?

Voy a recibir la radioterapia junto a la quimioterapia, es imprescindible?

Puedo esperar a tener sntomas para empezar el tratamiento?

Tratamientos oncolgicos

Qu tipo de tratamiento es aconsejable en mi caso?

Se puede operar mi cncer de pulmn? En qu consiste la intervencin quirrgica y qu

Hay ms posibilidades de curarse siguiendo el tratamiento fuera de Espaa?

Se puede saber de antemano si responder al tratamiento?

Es cierto que hay un medicamento oral alternativo a la quimioterapia?

Valen para algo los tratamientos alternativos?

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Qu tipo de tratamiento es aconsejable en mi caso?

El tratamiento en cada caso es diferente, y depende de la ex-tensin de la enfermedad y las caractersticas del paciente.

Cada caso se evala de forma individual en un comit integrado por un equipo multidisciplinario, similar en cada hospital, com-puesto por: onclogo mdico, onclogo radioterapeuta, neumlo-

go, radilogo, patlogo y cirujano (general o torci-co). Despus de estudiar la historia clnica y las prue-bas diagnsticas realizadas, se acuerda el mejor trata-miento para el paciente.

De forma general, pode-mos resumir los tratamien-tos indicados dependiendo de la extensin de la enfer-medad:



sensacin de falta de aire (sntoma muy frecuente, ya que mu-chos de los pacientes diagnosticados de cncer de pulmn su-fren en mayor o menor medida de bronquitis crnica, produci-da por la agresin continua del humo del tabaco sobre los bronquios), ansiedad (muy comn, lgicamente, en las prime-ras fases tras el diagnstico, cuando se tienen tantas dudas res-pecto al tratamiento y el pronstico, en definitiva respecto al propio futuro personal), infecciones respiratorias...

Puedo esperar a tener sntomas para empezar el tratamiento?

El cncer es una enfermedad activa, y por tanto, en continuo crecimiento, aunque sabemos que no en todos los pacientes crece al mismo ritmo. Por lo tanto, es conveniente no demorar el inicio del tratamiento. En los casos tributarios de operacin, si se retrasa sta, puede ocurrir que la reseccin quirrgica de-je de ser la mejor op-cin. Adems, a medi-da que las clulas se multiplican, tambin aumentan las clulas potencialmente resis-tentes a la terapia. Por otra parte, debe tener-se muy en cuenta que uno de los principales efectos de la quimiote-rapia es la mejora de los sntomas.

Estadios iniciales (I y II). Reseccin quirrgica y tratamiento quimioterpico postoperatorio en los casos en que haya tumor en los ganglios linfticos resecados. Si la afectacin ganglionar es mediastnica, se administra radioterapia despus de la qui-mioterapia.

Estadios localmente avanzados (III). Podemos subdividir es-te estadio en IIIA o potencialmente tributarios de reseccin qui-rrgica, en los que se administra quimioterapia preoperatoria o neoadyuvante, con el objetivo de reducir el volumen tumoral an-tes de la ciruga, y IIIB, no resecables, en los que el tratamiento ptimo es la quimioterapia (con efecto en todo el organismo) y la radioterapia (con efecto directo sobre el tumor).

Estadio IV. Tratamiento quimioterpico.

Se selecciona el mejor tratamiento para un paciente en concre-to, no para una enfermedad. Por esta razn, la mejor opcin teraputica para una persona puede no serlo para otra. Por ejemplo, en un determinado paciente con un tumor localmente avanzado no debe cometerse el error de pensar que el nico enfoque es la reseccin quirrgica despus de la quimioterapia, ya que existen evidencias comprobadas que nos indican que, tras analizar las caractersticas del paciente y de su enferme-dad, la radioterapia puede ser la opcin ptima.

Permita que sea el profesional el que dirija y coordine el mane-jo de su enfermedad: usted ser el principal beneficiario de sus conocimientos y de su experiencia.

Aparte del tratamiento especfico dirigido a tratar la enferme-dad, tambin tenemos a nuestra disposicin frmacos para tra-tar los sntomas, que son diferentes en cada caso: dolor (relati-vamente fcil de controlar por un profesional), tos, disnea o



tamao del tumor, uno de los principales factores pronsticos en los tumores resecables.

Si el tumor est cerca del centro del trax, el cirujano quiz deba realizar una neumonectoma (ciruga para extirpar el pul-mn en su totalidad).

Estas operaciones requieren la administracin de anestesia ge-neral (el paciente se duerme) y se hace una incisin en el t-rax (llamada toracotoma). Generalmente la estancia hospitala-ria es de una o dos semanas. Las complicaciones habitualmente ocurren en menos del cinco por ciento de los casos.

Me tienen que dar quimioterapia? Puede ser en pastillas?

Los agentes quimioterpicos son frmacos que actan contra las clulas tumorales, buscando destruccin. La mayor parte de estos frmacos se diluyen en suero y se administran por va venosa, a travs de la cual se distribuye a todo el organismo para ejercer su efecto antitumoral.

La combinacin de varios frmacos en un mismo tratamiento de quimioterapia aumenta la probabilidad de que el dao pro-ducido en la clula sea letal, y por lo tanto, sta sea destruida.

La mayor parte de los pacientes reciben la quimioterapia de forma ambulatoria en el hospital de da.

Los mdicos administran la quimioterapia en ciclos, y cada pe-rodo de tratamiento va seguido de un perodo de recuperacin o descanso. Los ciclos de quimioterapia generalmente duran entre 21 y 28 das. La duracin del tratamiento es, habitual-mente, de 4 a 6 ciclos.

Se puede operar mi cncer de pulmn? En qu consiste la intervencin quirrgica y qu riesgos entraa?

Ya hemos visto que los casos que se operan son los estadios iniciales y en determinados casos con extensin local. No se debe olvidar que cada paciente tiene una enfermedad distinta y, por tanto, en cada paciente se selecciona el tratamiento ms idneo. Y lo que es mejor para un paciente puede no serlo para otro, incluso con la misma extensin del cncer. Esto es debido a que en esta seleccin del tratamiento intervienen tambin otros factores, como pueden ser la edad del paciente, el estado general de salud, la presencia de otras enfermedades (cardio-patas, patologa pulmonar previa...) y, por supuesto, el deseo y las expectativas del interesado.

La intervencin quirr-gica habitual consiste en una lobectoma, que es la reseccin del lbulo pulmonar (aproximada-mente un tercio del pul-mn) donde asienta el tumor, as como de los ganglios del mediastino, que es el espacio situado entre ambos pulmones. La razn de que se ex-traigan los ganglios es

porque, aparte del efecto teraputico que esto conlleva, esta in-tervencin aporta informacin muy valiosa en relacin con el pronstico, ya que la afectacin de los ganglios es, junto con el



macos antitumorales, el enfoque persigue la cronificacin de la enfermedad, con perodos de tratamiento y otros sin trata-miento.

En los ltimos aos se estn desarrollando agentes quimioter-picos que se administran por va oral (p.ej.: vinorelbina oral, topotecan oral...). La administracin por va oral supone una mayor comodidad, evita molestas punciones venosas, disminu-ye el tiempo de permanencia en el hospital y puede tener un efecto psicolgico positivo.

Por qu tengo que recibir radioterapia?

La radioterapia es un tratamiento local que se aplica en un rea del cuerpo limitada. Se aplica mediante aceleradores li-neales que emiten radiaciones ionizantes para matar las clulas tumorales. Se administra generalmente en dosis diarias, cinco das a la semana, durante un perodo de entre dos y siete sema-nas. Diariamente, cada sesin dura slo unos minutos.

La radioterapia no se aplica en todos los casos y cabe distinguir entre radioterapia radical y radioterapia sintomtica o paliativa.

Los frmacos antineoplsicos intravenosos ms utilizados en el cncer no microctico de pulmn son: cisplatino/carboplatino, paclitaxel/docetaxel, gemcitabina, vinorelbina, pemetremed...

Dependiendo de la extensin de la enfermedad, y por tanto del objetivo que queramos conseguir con la quimioterapia, pode-mos distinguir:

Quimioterapia neoadyuvante o preoperatoria. Es la que se administra antes de la reseccin quirrgica en la enferme-dad localmente avanzada. Sus principales objetivos son reducir el volumen tumoral y esterilizar (negativizar de clulas tumo-rales) los ganglios del mediastino, as como actuar contra las posibles micrometstasis o clulas tumorales que no podemos detectar mediante las tcnicas diagnsticas de las que dispone-mos actualmente.

Quimioterapia adyuvante o postoperatoria. Es la que se administra despus de la reseccin quirrgica del tumor cuan-do en el anlisis de la pieza operatoria se demuestra que los ganglios extrados contienen clulas tumorales, lo que indica que existe riesgo de recada. El objetivo del tratamiento adyu-vante es disminuir la probabilidad de que el tumor vuelva a aparecer.

Quimioterapia paliativa. Es la que se administra en los pa-cientes no tributarios de terapias locales, tal como ciruga o ra-dioterapia, es decir, en enfermedad metastsica. Los objetivos de esta quimioterapia son bsicamente tres: incremento de la calidad de vida, paliacin o mejora de los sntomas derivados de la enfermedad, y prolongacin de la supervivencia. A pesar de que se denomina paliativa, en un nmero reducido de casos se consigue una respuesta completa, es decir, desaparicin de la enfermedad. Cada vez ms, con el desarrollo de nuevos fr-



o concurrentes). La intencin de esta quimioterapia, usualmen-te en pauta semanal y a dosis ms bajas, es aumentar la sensibi-lidad de las clulas tumorales a la radioterapia.

En otras ocasiones, primero se recibir uno (generalmente la quimioterapia) y posteriormente el otro (radioterapia). A esta estrategia se la denomina tratamiento secuencial.

Es cierto que hay un medicamento oral alternativo a la quimioterapia?

En los ltimos aos se estn desarrollando frmacos que ac-tan contra el tumor impidiendo su crecimiento (terapia bio-lgica). Su mecanismo de accin es complejo: inhiben uno de los pasos a nivel molecular que conducen a la multiplicacin de sus clulas. Dos de los agentes con este efecto son erloti-nib y gefitinib. Se administran de forma oral: un comprimido al da. Sus efectos secundarios son leves en la mayor parte de los pacientes. Los ms frecuentes afectan a la piel, y consis-ten en sequedad cutnea y unas lesiones similares al acn, de localizacin predominante en cara y trax. Con menos fre-cuencia pueden desencadenar diarrea, alteraciones en la bio-qumica heptica, etc.

Estudios recientes sealan que si las clulas del tumor del paciente tienen una alteracin especfica o mutacin, la respuesta al tratamien-to puede ser mejor y conseguir una supervivencia prolongada, con ex-celente calidad de vida. Para anali-zar la presencia o no de estas muta-

La primera es la que se aplica en el trax en los pacientes con enferme-dad localmente avanzada no tribu-tarios de ciruga, con el objetivo de curar o eliminar la enfermedad.

La sintomtica o paliativa es la que se administra cuando aparecen de-terminadas complicaciones: mets-tasis cerebrales (radioterapia cra-neal), metstasis seas causantes de dolor (radioterapia antilgica), he-moptisis o sangrado bronquial (ra-dioterapia hemosttica), etc.

Otra modalidad es la radioterapia postoperatoria o adyuvante: irradiacin de las cadenas ganglionares mediastnicas despus de la reseccin quirrgica. Se utiliza en los pacientes en los cuales se ha demostrado invasin de los ganglios linfticos del mediastino en la pieza operatoria. Su objetivo es reducir el riesgo de recidiva local.

Tambin se administra radioterapia postoperatoria en los casos en que la reseccin quirrgica no ha sido completa, por haber-se visto en el tejido extirpado que los bordes de la reseccin es-taban afectados por la enfermedad.

Voy a recibir la radioterapia junto a la quimioterapia, es imprescindible?

No, pero algunos estudios han mostrado que la eficacia de la radioterapia torcica radical puede ser mayor si a la vez se ad-ministra quimioterapia (los llamados tratamientos simultneos


ERLOTINIB

GEFITINIB


ducido su tamao. E incluso, en casos con lesiones tumorales cutneas o ganglios palpables, es posible valorar la respuesta al tratamiento mediante inspeccin fsica, palpacin y medicin de las lesiones.

La prueba ms comnmente utilizada es la TAC (Tomografa Axial Computerizada) o escner, que tiene un gran poder reso-lutivo para identificar las distintas localizaciones de la enfer-medad (pulmn, mediastino, hgado, glndulas suprarrenales). Lo realmente importante es comparar las imgenes previas al tratamiento o basales, y las posteriores, despus de haber reci-bido el medicamento. Esto supone una informacin muy valio-sa para el onclogo, ya que le permite tomar decisiones con respecto al manejo de la enfermedad.

Utilizamos algunos conceptos para esta valoracin:

Respuesta completa. Cuando desaparece todo rastro de la enfermedad. Podramos decir que se ha curado (erradicado).

Respuesta parcial. Cuando las lesiones han disminuido su volumen en una proporcin superior al treinta por ciento.

Progresin. Cuando las lesiones han incrementado su tamao por encima del veinte por ciento o han aparecido lesiones nue-vas. Es el momento de detener el tratamiento actual y plantear-se una nueva estrategia teraputica.

Estabilizacin de la enfermedad. Ocurre cuando no cumple criterios de respuesta parcial ni de progresin, es decir, el tu-mor mantiene sus dimensiones. Esto tambin supone un bene-ficio del tratamiento, ya que hemos conseguido frenar la en-fermedad, impedir que progrese. Por otra parte, sabemos que hay estabilizaciones de duracin muy prolongada. La estabili-zacin de la enfermedad es especialmente importante con los

ciones es preciso disponer de una pequea cantidad de tejido del tumor. Actualmente se estn desarrollando tcnicas que permiten la deteccin de estas mutaciones en la sangre de los pacientes o en otros fluidos corporales, como el lquido pleural.

La presencia de estas mutaciones es casi exclusiva de los tumo-res cuyas clulas son del tipo adenocarcinoma, y es mucho ms frecuente en mujeres y en personas no fumadoras.

Se puede saber de antemano si responder al tratamiento?

Durante el tratamiento oncolgico, de forma peridica, se rea-lizan pruebas de imagen para evaluar la respuesta al tratamien-to. Estas pruebas son imprescindibles para saber si la terapia consigue el efecto deseado porque de lo contrario sera mejor retirar la medicacin y sus potenciales efectos colaterales nega-tivos. En determinados tumores incluso una radiografa de t-rax puede ser suficiente para saber si una lesin tumoral ha re-



tes que cada vez son ms seguros, con menos efectos secunda-rios. El objetivo en esta fase diseminada sera el control de la enfermedad, tratando de lograr su cronificacin, alternando perodos con y sin tratamiento.

Me han propuesto participar en un ensayo clnico. Qu es realmente y qu debo hacer?

En Oncologa la investigacin es imprescindible para incre-mentar el conocimiento de la enfermedad tumoral. Cuanto ms sepamos acerca de cmo se comporta la clula cancerosa, cules son los mecanismos que regulan su crecimiento y mul-tiplicacin, mejor podremos inhibirlos, bloquearlos, con el objetivo final de vencer y curar la enfermedad o, al menos, impedir su crecimiento y aumentar la calidad y la superviven-cia de los pacientes.

Uno de los mtodos para avanzar en el tratamiento del cncer es el ensayo clnico.

En Oncologa slo se utili-zan los tratamientos que han demostrado un beneficio te-raputico. Los frmacos nue-vos que se desarrollan en los laboratorios, despus de ha-ber demostrado su accin antitumoral en cultivos celu-lares y en animales, deben probar su eficacia y seguri-dad (no han de provocar efectos secundarios negati-

nuevos agentes que ejercen su accin a nivel molecular (tera-pia biolgica), inhibiendo el crecimiento de la clula tumoral, y que por tanto no matan dichas clulas.

Disponemos de otras pruebas para utilizar dependiendo de los sntomas o de las lesiones presentes en cada momento de la evolucin: TAC craneal, gammagrafa sea, ecografa abdomi-nal, PET...

Por otra parte, hay que destacar que lo ms comn es que la respuesta del tumor al tratamiento se acompae de una mejo-ra en el estado general del paciente, con aumento de la activi-dad fsica y del apetito, y con disminucin en los sntomas.

Si el cncer est diseminado, merece la pena recibir quimioterapia?

Como ya hemos comentado en otro apartado, con el tratamien-to oncolgico en pacientes con enfermedad diseminada pode-mos conseguir tres efectos: incremento de la calidad de vida, paliacin o mejora de los sntomas derivados de la enfermedad, y prolongacin de la supervivencia. Y los tres aspectos son igualmente importantes y guardan estrecha relacin entre ellos. Uno de los principales factores pronsticos es la respuesta de la enfermedad al tratamiento. No podemos saber a priori qu pacientes van a responder y cules no. Tampoco la graduacin de esta respuesta ni la duracin de la misma, ni, por supuesto, el beneficio en la supervivencia que podemos obtener. Es por esto que, si el estado general del paciente lo permite, siempre est indicado el tratamiento. Adems, cada vez disponemos de mayor nmero de agentes para luchar contra la enfermedad, que utilizaremos de forma progresiva, segn la evolucin. Agen-



Los ensayos clnicos estn sujetos a normas internacionales pa-ra garantizar que todo el proceso se lleva a cabo siguiendo m-todos cientficos y respetando la tica profesional y la seguri-dad de los pacientes que participan en los mismos.

El tratamiento dentro de un ensayo clnico es voluntario. El paciente lo decide despus de ser informado por su mdico. Si est de acuerdo, firma el obligatorio Consentimiento Informa-do, una suerte de contrato mutuo entre mdico y paciente, un documento a travs del cual se comprometen a respetar los m-todos del estudio. An as, firmado el Consentimiento Informa-do, el paciente puede retirarse del estudio si cambia de parecer despus.

Obviamente, si el tratamiento en cuestin no funciona desde el punto de vista antitumoral, valorado por una prueba de ima-gen, ste se interrumpe y se pauta un nuevo tratamiento.

Como se puede deducir, los pacientes incluidos en un ensayo clnico deben cumplir unas caractersticas comunes en cuanto a extensin de la enfermedad, estado general, enfermedades concomitantes, tratamientos previos recibidos, etc. La razn es que el grupo de pacientes debe ser homogneo para que, a la hora de analizar los resultados, las conclusiones puedan ser fia-bles y, muy importante, extrapolables a pacientes con las mis-mas caractersticas, independientemente del centro o el pas donde vaya a ser administrado el tratamiento.

Por esta causa, no todos los enfermos pueden ser incluidos en un ensayo clnico, sino slo los que cumplan criterios para ser incluidos, aunque el paciente est deseoso de ser tratado con un frmaco experimental. Es aconsejable que el mdico infor-me de todas las opciones disponibles. Adems, no todos los en-sayos estn disponibles en todos los hospitales.

vos significativos) en personas enfermas. Esto se realiza de for-ma muy controlada, siguiendo reglas estrictas, en los ensayos clnicos.

Un ensayo cnico es un estudio diseado para responder a una serie de preguntas relacionadas con los efectos (positivos y ne-gativos) de un tratamiento sobre una enfermedad concreta.

Con los ensayos clnicos se estudian distintos aspectos: dosis ms eficaz y menos txica, eficacia antitumoral evaluada segn diversos parmetros (tasa de respuestas, tiempo hasta la pro-gresin de la enfermedad, tiempo de supervivencia, etc.), efec-tos colaterales, caractersticas de los pacientes en los que su efecto teraputico es mayor o menor...

Cuando un agente antitumoral ha demostrado ser activo en pa-cientes se realiza un ensayo clnico en el que, de forma aleatori-zada, se compara con el tratamiento considerado estndar para una patologa determinada. Si los resultados son favorables al nuevo tratamiento, entonces ste recibe la autorizacin de las autoridades sanitarias para su utilizacin y comercializacin, y sustituye al anterior como tratamiento de primera eleccin.

En ocasiones lo que estudia un ensayo clnico no es un frmaco innovador o la com-binacin de varios nuevos, si-no medicamentos ya conoci-dos pero utilizados de forma diferente. Por ejemplo, ha-ciendo uso de ellos segn un marcador predictor de res-puesta, o bien en una combi-nacin de frmacos diferente.



cunstancias es muy fcil para personas sin escrpulos aprove-charse de la ignorancia del paciente y su familia con respecto a la enfermedad, para engaarle con palabrera pseudocientfica hasta convencerle incluso de que abandone la terapia mdica.

No deje que supuestos curanderos le hagan perder tiempo y dinero. Es su vida la que est en juego, y el tiempo es muy va-lioso.

Un aspecto distinto son las llamadas terapias alternativas: prc-ticas sanitarias (muchas con origen en la cultura oriental), que utilizan mtodos distintos a los de la medicina clsica occiden-tal. Es el caso de la homeopata, acupuntura, hierbas medicina-les, tcnicas de relajacin, masajes...

Podran, tericamente, tener un papel como ayuda en el trata-miento sintomtico, y por tanto no seran alternativas al tratamiento oncolgico, sino ms bien coadyuvantes. Pero no ol-videmos que en nuestra medicina occidental disponemos de frmacos con probada eficacia en el tratamiento sintomtico.

De los resultados de estas investigaciones se van a beneficiar los futuros pacientes, pero adems, con frecuencia, los ensayos clnicos son la nica forma de poder aprovechar la oportunidad de probar un tratamiento nuevo que de otra forma no se po-dra recibir en la prctica clnica, por no estar todava aproba-dos para su uso habitual.

Est demostrado (incluso con ensayos clnicos!) que los pa-cientes oncolgicos que reciben el tratamiento en hospitales que participan en ensayos clnicos son los que mejores resulta-dos consiguen en cuanto a supervivencia y calidad de vida. Son pacientes estrechamente vigilados y controlados.

No obstante, si usted decide no participar en un ensayo, se le ofrecer el mejor tratamiento disponible segn los conocimien-tos en cada momento.

Valen para algo los tratamientos alternativos?

La investigacin para mejorar el conocimiento y el tratamiento del cncer est en manos de los profesionales: bilogos, ciruja-nos, onclogos mdicos, onclogos radioterapeutas, etc.

Todos los avances que se producen en este campo se presentan en congresos y reuniones cientficas, y se publican en revistas especializadas para que sean de conocimiento pblico y pue-dan aplicarse en todos los hospitales del mundo.

No existen los tratamientos milagrosos. Un paciente diagnosti-cado de cncer se encuentra en una situacin crtica, y busca todas las posibilidades de curacin que puedan existir, sin im-portarle el precio o la dificultad para conseguirla. En estas cir-



Actualmente se aplican, en general, los mismos esquemas de quimioterapia a todos los pacientes. Y, a priori, antes de iniciar la administracin de quimioterapia, no sabemos qu paciente va a responder y cul no responder (y sin embargo estar expues-to a los potenciales efectos colaterales o no deseables). Por qu unos responden y otros no? Hay unos tipos de quimioterapias que son ms efectivas en unos pacientes y otras en otros?

Hasta ahora no disponamos de los conocimientos para consi-derar las caractersticas genticas o metablicas del paciente con respecto a los frmacos utilizados. Estas caractersticas di-ferenciales pueden modular la respuesta de las clulas tumora-les frente al tratamiento quimioterpico. Esta informacin est aumentando de forma vertiginosa en los ltimos aos, y puede ser utilizada para seleccionar los agentes de quimioterapia que ms activos pueden ser en un determinado paciente. Es lo que se conoce como tratamiento individualizado o a la carta.

En la prctica consiste en obtener una muestra del tejido y/o de la sangre del paciente y analizar en un gen determinado una caracterstica especfica (un polimorfismo, una mutacin, una hipermetilacin...) que haya demostrado estar en relacin con la sensibilidad o resistencia a un determinado frmaco, y ac-tuar en consecuencia, pautando el tratamiento que, segn esta base terica, ser el que mayor eficacia antitumoral obtendr en un determinado paciente.

Hoy da, este tipo de enfoque teraputico slo se contempla dentro de ensayos clnicos, ya que estamos en las primeras fa-ses de esta lnea de investigacin, pero que se vislumbra como de gran inters. Antes de poder aplicarse de forma general en nuestros hospitales es obligatorio que dispongamos de una s-lida base, no slo terica sino tambin prctica, que demuestre

Adems, la mayor parte de estas terapias no ha demos-trado tener un efecto tera-putico beneficioso, salvo un efecto placebo o psicol-gico. No existen datos que apoyen su uso.

Si est siguiendo alguna de estas modalidades de trata-

miento informe a su onclogo, ya que puede existir una contra-indicacin para su administracin concomitante al uso de la te-rapia oncolgica (interfiriendo con la accin de los frmacos antitumorales), o estar produciendo efectos secundarios que pu-dieran haber sido atribuidos de forma equivocada a la enferme-dad o al tratamiento oncolgico. Incluso con los masajes se ha de tener precaucin, ya que en situaciones de metstasis seas po-dran facilitar las fracturas o los aplastamientos vertebrales.

nicamente las tcnicas de relajacin podran ejercer una accin beneficiosa al reducir la ansiedad del paciente en esta situacin cr-tica, ayudndole a adoptar una actitud positiva ante la enfermedad.

Qu investigaciones y adelantos recientes podran destacarse en la lucha contra el cncer de pulmn?

Las principales lneas de investigacin en Oncologa pueden resumirse en dos.

n Una de ellas profundiza en el conocimiento de los mecanis-mos de accin de los agentes quimioterpicos y los factores ge-nticos individuales que influyen en su eficacia en los pacientes.



investigacin oncolgica, donde se analizan de forma porme-norizada todos los aspectos de los nuevos avances. Posterior-mente se publica en revistas especializadas. Todo ello supone un filtro a travs del cual slo pasa lo realmente significativo con posibilidades reales de ser aplicado en la prctica clnica diaria. Y est a disposicin de los profesionales que se dedican a esta enfermedad en todos los pases del mundo.

Por otra parte, los ensayos clnicos para evaluar nuevos trata-mientos con mucha frecuencia son de mbito internacional, o se llevan a cabo a la vez en distintos pases.

Cualquiera puede comprobar que los tratamientos oncolgicos son comunes en todos los pases. Los pacientes se benefician de los mismos frmacos, independientemente del lugar en que estn siendo tratados, pero con una ventaja adicional en nuestro pas: todos estos tratamientos estn contemplados en la Sanidad P-blica, por lo que todos los pacientes tienen las mismas opciones teraputicas independientemente del nivel cultural o ingresos econmicos.

Por otra parte, es sabido que el nivel de la Oncologa espaola es similar al del resto de pases desarrollados.

Probablemente lo que subyace en la decisin de una persona para trasladarse a otro pas para recibir tratamiento oncolgico sean razones de tipo personal, que son muy respetables.

este beneficio, en trminos de curacin, calidad de vida y au-mento de la supervivencia.

n La otra lnea de investigacin es el desarrollo de agentes que tienen su accin bloqueando pasos especficos del complejo proceso del crecimiento y multiplicacin de las clulas tumora-les: inhibicin del crecimiento (erlotinib, gefitinib, cetuxi-mab...), inhibicin de la formacin de los vasos sanguneos que el tumor necesita para crecer (bevacizumab...), etc.

En el futuro, ante el diagnstico de esta enfermedad, una vez establecido el tipo de clula y la extensin de la enfermedad, se realizar un perfil gentico del paciente mediante el anlisis en el tejido tumoral y en la sangre de un nmero limitado de ge-nes. Esta informacin ser imprescindible para la seleccin de los agentes teraputicos idneos, los ms activos y menos txi-cos, para un paciente en concreto.

Hay ms posibilidades de curarse siguiendo el tratamiento fuera de Espaa?

La respuesta slo puede ser categrica: NO.

Estamos en la era de la informacin. Esto da lugar a que los conocimientos tengan mltiples vas para llegar a todos los rin-cones del planeta (televisin, radio, internet y correo electrni-co, prensa escrita, etc.). En Oncologa (y en Medicina en gene-ral) se celebran continuamente reuniones cientficas, congresos, simposios, etc., a nivel local, nacional e internacional. En estos foros se presentan y hacen pblicas las novedades en el terre-no del diagnstico, de la ciruga y del tratamiento oncolgico. Sirven igualmente de escenario idneo para celebrar debates y discusiones cientficas al ms alto nivel entre los lderes en la


Captulo 3

Qu riesgos y secuelas tiene la ciruga?

Cmo se pueden aliviar los sntomas?

Qu alimentacin o estilos de vida favorecen la curacin y una recuperacin

Qu puedo hacer para reducir los efectos secundarios de la quimioterapia?

Se puede llevar una vida normal durante el tratamiento?

El cncer de pulmn es doloroso?

Pueden tenerse relaciones sexuales durante el tratamiento?

Efectos secundarios y tratamiento sintomtico

Si se est en tratamiento con quimioterapia/radioterapia, cundo se debe acudir a urg

Qu es eso de pegar las pleuras para evitar que se acumule lquido en el pulmn?

Qu sucede si aparecen granos en la cara y tronco?

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Qu riesgos y secuelas tiene la ciruga?

La de pulmn se considera una intervencin importante de ciru-ga mayor que precisa mucha atencin mdica y de enfermera du-rante las semanas posteriores a la operacin. Tiene ciertos riesgos y complicaciones posibles, derivados del uso de anestesia general, acmulo de lquidos y aire en el interior del trax durante los pri-meros das, infeccin de las heridas y del pulmn, san-grado, escape del aire por la pared pulmonar, alteracio-nes cardacas, cogulos de sangre en las piernas que emigran al pulmn (trom-boembolismo pulmonar).

Es frecuente sentir dolor y alteraciones de sensibilidad en forma de calambres o pin-chazos en la zona de la cica-triz durante un cierto tiempo, porque el cirujano tiene que



inflamatorias (aftas) que provocan dificultad y molestia al tra-gar determinados alimentos, fundamentalmente slidos. Asi-mismo puede incrementarse o aparecer tos seca y una ligera dificultad respiratoria.

Con la radioterapia externa, que es el tipo utilizado en el cn-cer de pulmn, no se desprende radiacin en ningn momento durante ni despus del tratamiento. Una vez finalizado el trata-miento diario puede estar en contacto con otras personas, el paciente no emite ningn tipo de radiactividad.

Y la quimioterapia?

Los quimioterpicos afectan tanto a las clulas cancerosas co-mo a las normales, de ah la aparicin de efectos secundarios (toxicidad) como nuseas y vmitos, llagas en la boca, faringe y labios (mucositis), diarrea, alteraciones en la percepcin del sabor de los alimentos, prdida del pelo (alopecia) que es re-versible, prdida del apetito y cansancio, sensacin de acorcha-miento y/u hormigueos en manos y pies, disminucin de la au-dicin, toxicidad renal, dolores osteomusculares generalizados... Debido a que la quimioterapia puede daar las clulas produc-toras de sangre de la mdula sea, un descenso de glbulos blancos puede aumentar el riesgo de infeccin del paciente; si hay escasez de plaquetas es posible que haya sangrado o mora-tones; y un descenso de los glbulos rojos (bajos niveles de he-moglobina en sangre o anemia) ocasiona cansancio, debilidad, palpitaciones, mareos y palidez cutnea. Generalmente, estos efectos son temporales y desaparecen una vez finalizada la qui-mioterapia, a excepcin de la sordera y neuropata perifrica, que en muchos casos no es reversible. Adems, los frmacos antitumorales pueden causar reacciones alrgicas (enrojeci-

cortar las costillas para poder llegar hasta los pulmones y se lesionan nervios. Algunos pa-cientes pueden notar cierta dificultad respiratoria tras ex-tirparle el pulmn, pero pasa-dos unos meses desaparecer y se adaptarn a su nueva si-tuacin. Esta recuperacin ser ms fcil si el paciente deja de fumar. Ejercicios que ayuden a aumentar la capaci-dad respiratoria como cami-nar o nadar son convenientes.

Los pacientes pueden necesitar varias semanas o meses para recuperar las fuerzas y la energa.

Qu efectos secundarios tiene la radioterapia?

Los efectos secundarios de la radioterapia son resultado de un proceso inflamatorio agudo y/o crnico localizado en la piel y los rganos expuestos a la radiacin aplicada. Es frecuente que durante la misma se encuentre ms cansado (astenia) de lo ha-bitual. Suele ser consecuencia del propio tratamiento con ra-dioterapia, de otros tratamientos asociados y del desplazamien-to diario al hospital. Puede tener sensacin nauseosa (arcadas). La piel del rea tratada puede sufrir alteraciones muy similares a una quemadura solar (radiodermitis). Produce una cada del pelo que suele ser definitiva y que afecta nicamente a la zona del pecho. En la mucosa orofarngea y del esfago, al encon-trarse en la zona del tratamiento, aparecen pequeas heridas



dientes con un cepillo suave y usar un colutorio antisptico para enjuages. Es preciso evitar el uso continuado de la dentadura postiza. Si la mucositis aparece, debe evitarse el consumo de ali-mentos cidos, salados o condimentados, y utilizar platos de con-sistencia suave, fciles de deglutir y a temperatura tibia o fresca. El mdico aadir, si es necesario, analgsicos, anestsicos loca-les y tratamiento para evitar la infeccin por hongos. Cuando se manifesta diarrea es esencial una ingesta abundante de lqui-dos y pueden em-plearse la limonada alcalina casera o bien preparados de farma-cia. En las primeras horas tras su inicio es preferible que realice una dieta absoluta y luego probar una die-ta astringente (arroz, manzana, pltanos, zanahorias...) con alimentos cocidos o a la plancha. Excluir la leche y productos lcteos. Debe consultarse al mdico antes de iniciar tratamiento con algn frmaco antidia-rreico, como loperamida.

Un grupo de frmacos llamados factores de crecimiento puede contribuir a la recuperacin de la mdula sea despus de la quimioterapia y reducir el tiempo durante el cual los recuentos sanguneos de la persona estn bajos. As los factores estimu-lantes de colonias de granulocitos y la eritropoyetina inyecta-dos subcutneamente estimulan en la mdula la produccin de leucocitos y glbulos rojos, respectivamente. Adems, el trata-

miento cutneo y/o urticaria, hinchazn de los labios y lengua, dificultad respiratoria, dolor torcico, mareo...) que se mani-fiestan durante la infusin o inmediatamente despus, por lo que pueden valorarse y tratarse precozmente por el personal sanitario.

El tipo de efectos secundarios y su severidad dependen del ti-po y dosis de quimioterapia que reciba el paciente y de cmo reaccione su organismo. Es importante que sepa que no tienen por qu aparecer todos los efectos secundarios. La mayora de los pacientes presentan algunos, la mayor parte de las veces to-lerables.

Qu puedo hacer para reducir los efectos secundarios de la quimioterapia?

Gran parte de estos efectos indeseables se pueden prevenir o re-ducir con medicacin y medidas higinico-dietticas. Si alguno de los efectos llega a ser muy severo, el onclogo puede reducir la dosis del tratamiento o incluso cambiar de quimioterapia. Ac-tualmente se dispone de antiemticos (frmacos utilizados para controlar las nuseas y los vmitos) muy eficaces que se admi-nistran antes y despus de la quimioterapia cuya finalidad es ha-cer disminuir o desaparecer las nuseas y vmitos. Adems es aconsejable: repartir la comida en pequeas cantidades y tomar-las varias veces al da, evitar olores desagradables y comidas ri-cas en grasas (frituras, salsas, quesos grasos, leche entera...) que dificultan la digestin, intentar beber lquidos fros en pequeos sorbos a lo largo de todo el da y descansar despus de cada co-mida, preferiblemente sentado, al menos durante una hora. Para prevenir la mucositis es necesario cepillarse regularmente los



Qu puede hacerse si la fiebre es alta?

La fiebre es un signo de alarma que tiene el organismo para avisarnos de que se puede estar desarrollando un proceso in-feccioso secundario cuando las defensas son bajas porque hay una disminucin de los glbulos blancos. Se debe acudir a su onclogo mdico o al Servicio de Urgencias en caso de estar con quimioterapia y tener ms de 38C de temperatura o sig-nos de un posible foco infeccioso, aunque no haya presentado fiebre antes (como expectoracin amarillenta/verdosa, tos in-tensa o irritacin de garganta, dolor o escozor al orinar, secre-cin o picor vaginal, deposiciones lquidas muy numerosas a veces con sangre, moco o pus, dolor abdominal o perineal, l-ceras en la boca, un enrojecimiento, hinchazn o molestia alre-dedor de una herida o en el sitio del catter intravenoso...).

En el hospital, entre otras pruebas, se realizar un anlisis de sangre para determinar la cifra de glbulos blancos. Si el re-cuento de neutrfilos es muy bajo, se administrarn antibiti-cos y a veces factores que estimulen la produccin de defensas en la mdula sea.

En caso de fiebre, NO debe tomarse cido acetilsaliclico, para-cetamol, ibuprofeno... o cualquier otro medicamento para bajar la temperatura sin haber consultado antes con su mdico.

Si se est en tratamiento con quimioterapia/radioterapia, cundo se debe acudir a Urgencias?

Adems de las complicaciones infecciosas anteriormente ex-puestas, pueden existir otros eventos graves relacionados con

miento de la anemia incluye la administracin de hierro (por va oral o endovenosa) y la transfusin de concentrados de he-mates. En caso de sangrado por descensos importantes de pla-quetas, adems de evitar traumatismos y no tomar antiinflama-torios no esteroideos (cido acetilsaliclico, ibuprofeno...), ser necesaria la transfusin de plaquetas. Algunos consejos para prevenir las infecciones son: mantener una higiene personal adecuada, vacunarse siempre bajo consejo y autorizacin m-dica, evitar el contacto con personas que pudieran tener algn tipo de enfermedad contagiosa (gripe, varicela, sarampin...) y limpiar los cortes o heridas en la piel con agua tibia, jabn y un antisptico.

Una vez comience el tratamiento debe mantener informado a su equipo de atencin mdica sobre la aparicin de cualquier efecto secundario. Adems, es preciso comentar al especialista la posibilidad de someterse a otros procedimientos medicoqui-rrgicos por simples que sean, ya que algunos pueden ser peli-grosos (extraccin piezas dentarias, vacunacin...).



Pueden tenerse relaciones sexuales durante el tratamiento?

Pueden mantener relaciones sexuales siempre que el estado ge-neral del paciente lo permita pero debe evitarse el embarazo (o el de su pareja) durante la duracin del tratamiento y un tiempo posterior. El dao al aparato reproductor en el varn lleva a una situacin de esterilidad permanente o temporal, as como un riesgo de que aparezcan fetos o embriones anormales si lle-gase a fecundar un vulo. En la mujer, dependiendo del frma-co y la edad, las alteraciones del ovario y de los niveles hormo-nales pueden producir desaparicin de la ovulacin temporal o permanente, irregularidades menstruales y sufrir sntomas rela-cionados con la menopausia. Si la mujer se queda embarazada durante la quimioterapia, el feto puede sufrir daos o un aborto.

Adems, los frmacos antitumorales con-tribuyen a la presencia de disfunciones sexuales, que son frecuentes en el pacien-te oncolgico y cuyo origen es multifacto-rial: los tratamientos oncolgicos, el can-sancio y dolor, la depresin, diversos frmacos utilizados para el manejo de los sntomas, la prdida o ganancia de peso y la cada del cabello pueden afectar a su imagen sexual y hacerle sentir poco atrac-tivo, el estrs y preocupacin que genera la enfermedad... As, puede tener disminu-cin o ausencia de deseo sexual, incapaci-dad de tener una ereccin o un orgasmo, sequedad vaginal, dolor durante el coito..., que suelen mejorar al finalizar la terapia.

el tratamiento oncolgico que pueden condicionar que tambin haya que acudir a Urgencias: nuseas y vmitos incontrolables que dificulten la ingesta oral, diarrea importante (ms de 4 5 deposiciones al da), dificultad para tragar o respirar, dolores osteoarticulares generalizados no controlados con la medica-cin pautada, palpitaciones y/o dolores torcicos de caracters-ticas anginosas...

Qu sucede si aparecen granos en la cara y tronco?

Son frecuentes las alteraciones de la piel y las uas durante el tratamiento con quimioterapia.

Consisten en la aparicin de prurito o picor, eritema o enroje-cimiento cutneo, sequedad y descamacin. Las uas se vuel-ven de coloracin oscura, quebradizas, rompindose con facili-dad y suelen aparecer bandas verticales. Las nuevas terapias dirigidas, como el erlotinib (Tarceva) y gefitinib (Iressa) producen una erupcin cutnea similar al acn localizada prin-cipalmente en cara, cuero cabelludo, cuello, tronco superior (escote y espalda) y brazos.

Se recomienda ducharse con agua tibia con geles basados en aceites o preparados de avena y el uso de cremas hidratantes. En las zonas afectadas por el sarpullido se aplicar jabn an-tisptico, crema con corticoides y antibiticos tpicos. El sol potencia los efectos sobre la piel (fotosensibilidad) por lo que se deben utilizar factores de proteccin solar alto y evitar la exposicin en las horas de mxima insolacin, entre las 12 y las 5 de la tarde.



pulmonar, reducir el esfuerzo necesario para realizar las activi-dades diarias y disminuir la sensacin de cansancio y de falta de apetito. Es bien conocida la importancia de un buen estado psicolgico para afrontar la enfermedad y conseguir una buena adherencia al tratamiento. Se puede obtener apoyo emocional de varias fuentes: mdicos y enfermeras, amigos, psico-onclo-gos, foros de pacientes...

Se puede llevar una vida normal durante el tratamiento?

La mayora de los pacientes re-ciben la quimioterapia y radio-terapia de forma ambulatoria regresando a su domicilio en el mismo da. La posibilidad de llevar una vida normal mien-tras se est recibiendo el trata-miento oncolgico depende de varios factores, entre ellos de cmo se encuentra el paciente (sintomatologa derivada de su cncer de pulmn, de los efectos secundarios de la terapia, del estado anmico), la necesidad de ingreso hospitalario o la perio-dicidad de los ciclos. Muchos pacientes consiguen compaginar el tratamiento y las actividades de su vida diaria. Respetan los das de mayor cansancio y realizan las actividades que ms les gustan en los momentos en que se encuentran mejor. Hay que tener presente que el hecho de no estar en condiciones de llevar una vida plena de actividad no significa que no se pueda disfru-tar de ciertas actividades que reportan bienestar.

Una comunicacin fluida con la pareja puede ayudar a mejorar la sexualidad.

El cncer no puede contagiarse mediante las relaciones sexuales.

Qu alimentacin o estilos de vida favorecen la curacin y una recuperacin ms rpida?

Durante y despus del tratamiento es posible acelerar la recu-peracin y mejorar la calidad de vida si el paciente est dis-puesto a colaborar de forma activa. Es muy importante que abandone el tabaco. Dejar de fumar mejora el pronstico, re-duce los efectos secundarios de los tratamientos y ayuda a me-jorar el apetito y la salud en general. Es necesario limitar el consumo de alcohol. Una buena alimentacin es extremada-mente importante durante el tratamiento, lo que significa optar por una dieta equilibrada que contenga todos los nutrientes que el cuerpo necesita (frutas y verduras, aves, pescados, car-nes, cereales y legumbres, productos lcteos...). Tambin es muy recomendable beber agua a lo largo de todo el da. Con-

viene descansar tanto co-mo sea preciso: cortos pe-rodos de descanso son ms eficaces que uno solo pero prolongado. Es im-portante dormir bien por la noche y practicar ejer-cicio fsico. En este senti-do es aconsejable un pro-grama personalizado para aumentar la masa muscu-lar, mejorar la ventilacin



comer cuando lo pida; no forzarle a ingerir alimento si no tiene apetito, para evitar mayor ansiedad y angustia; servir la comida en platos pequeos y cantidades reducidas, cui-dando los detalles de presentacin; hacer la comida triturada y con salsas para facilitar la deglucin. Se debe tratar de evi-tar los olores, ya que pueden incrementar la inapetencia del paciente. Siempre que sea posible, es importante que el pa-ciente coma con el resto de la familia. Ofrecer al paciente no slo agua, sino leche, zumos, infusiones o refrescos. El uso de suplementos nutricionales supone un buen soporte nutri-cional, generalmente son lquidos y fciles de tomar. En principio, no deben sustituir a su alimentacin habitual. Es-tos suplementos deben consumirse entre horas o al finalizar una comida principal, no antes, ya que le pueden motivar prdida de apetito. Si fuera necesario el mdico puede pres-cribir frmacos (corticoides, acetato de megestrol...) que ayuden al paciente a recuperarlo.

Son recomendables tambin la prctica de ejercicio y una acti-vidad conformes a la capacidad fsica del paciente, as como

Cmo se pueden aliviar los sntomas?

Para sobrellevar la dificultad para respirar (disnea) es reco-mendable permanecer sentado, est acompaado en todo mo-mento, especialmente por la noche, y se encuentre relajado. Adems, se recomienda mantener un ambiente tranquilo, bien ventilado y con cierto grado de humedad. Son beneficiosos los ejercicios respiratorios (respiracin diafragmtica y espiracin con labios semiocluidos), de drenaje o clapping para ayudar a expulsar las secreciones bronquiales y las tcnicas de relaja-cin. Existen medidas farmacolgicas para aliviar la disnea: la morfina, ansiolticos, corticoides, broncodilatadores y oxigeno-terapia. Si la disnea es secundaria a derrame pleural, la toraco-centesis evacuadora alivia rpidamente la sintomatologa.

Para el tratamiento de la tos, adems de las medidas farmaco-lgicas (antitusgenos y mucolticos), se deben evitar causas externas que las provoquen (olores), humidificar el ambiente, fisioterapia respiratoria y medidas posturales.

El tratamiento de la expectoracin o flemas sanguinolentas (hemoptisis) debido a sangrado tumoral incluye reposo en de-cbito sobre el lado (derecho o izquierdo) donde est situado el cncer de pulmn y frmacos como los antitusgenos (code-na) y antifibrinolticos. Si existe sangrado debe acudirse rpi-damente al Servicio de Urgencias.

Es frecuente que el paciente presente falta de apetito y pr-dida de peso. Si no est en condiciones de alimentarse e hi-dratarse como lo haca antes de la enfermedad se genera, tanto en l como en su familia, un estado de angustia y ma-lestar. Para mejorarlo se pueden seguir varias recomendacio-nes: no establecer un horario de comidas, el enfermo debe



Los analgsicos deben administrarse de forma regular cada cierto nmero de horas y no a demanda cuando el enfermo ten-ga dolor. No es cierto que la morfina produzca adiccin o que su uso sea indicativo de fase terminal del cncer.

Qu es eso de pegar las pleuras para evitar que se acumule lquido en el pulmn?

La pleurodesis es un procedimiento mdico en el que se intro-ducen sustancias qumicas o medicamentos en la cavidad pleu-ral a travs de un tubo de drenaje, con el objetivo de conseguir una snfisis o pegamiento entre la pleura parietal y visceral y evitar el reacmulo de lquido en el espacio pleural. Esto alivia de forma eficaz la dificultad respiratoria del paciente al permi-tir que los pulmones, que estaban comprimidos por el lquido, se llenen de aire nuevamente. No siempre es posible su realiza-cin (hay tumores endobronquiales que impiden la reexpan-sin pulmonar y la aposicin de ambas pleuras). Una novedosa alternativa es la colocacin de un catter permanente en el t-rax que permite un manejo ambulatorio para extraccin de l-quido segn necesidades sintomticas, aunque puede presentar problemas de sobreinfeccin local.

mejorar la calidad del sueo puede ayudar a reducir la debili-dad y cansancio (astenia).

El cncer de pulmn es doloroso?

El dolor depende de la extensin del tumor y de la tolerancia del paciente al mismo. La mayora de las veces irrumpe cuando el cncer aumenta de tamao daando y presionando msculos, huesos, nervios y rganos. Puede ser tambin un efecto secun-dario del tratamiento oncolgico.

No se debe aceptar el dolor como inevitable ante lo que hay que resignarse por tener cncer. Para aliviarlo se dispone de trata-mientos farmacolgicos muy efectivos: los analgsicos. Existen dos grupos: no opioides (paracetamol, cido acetilsaliclico, me-tamizol, antiinflamatorios no esteroideos) y opioides (tramadol, codena, morfina, fentanilo...). Adems se utilizan una serie de medicamentos que refuerzan o complementan la accin de los dos grupos anteriores: frmacos adyuvantes (corticoides, ansio-lticos, antidepresivos, anticonvulsivantes, bifosfonatos...).


Captulo 4

Es bueno que el paciente est sedado para evitar sufrimiento?

Qu ocurre si el cncer de pulmn vuelve a aparecer?

Qu revisiones son necesarias? En qu consisten?

Conviene que el paciente lo sepa todo sobre su enfermedad?

Diden los mdicos siempre la verdad al paciente?Solo ante la enfermedad?

Cmo se puede ayudar al paciente cuando la enfermedad lo aisla y le cambia el carcter?

Informacin, supervivencia y calidad de vida

Qu son los cuidados paliativos?

Conociendo tantos casos de muerte por esta enfermedad, debo temerme lo peor?, vivir

En la fase final de la enfermedad, es posible recibir una atencin adecuada en el propio hogar?

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Solo ante la enfermedad?

Al paciente debe que-darle muy claro que no est solo: que cuen-ta con su familia, que le apoyar a lo largo del proceso, incluso en los momentos bajos, y le facilitar el cumplimiento del tratamiento, la realizacin de los anlisis y de las pruebas que sean necesarias. Cuenta con todos y cada uno de los componentes del equipo mdico. Las enferme-ras de hospital de da, donde se administra la quimioterapia, y que suman gran experiencia y comprensin de la situacin por su continuo contacto con esta realidad. Auxiliares de clnica y secretarias, acostumbradas al trato humano diario. Y los mdi-cos (cirujanos, onclogos mdicos y onclogos radioterapeutas), que ponen todo su conocimiento de la enfermedad a su servicio. Adems, se dispone de Equipos de Cuidados Paliativos que ayu-dan a mantener una buena calidad de vida hasta el final.



necesidades. Pero, en la mayora de las situaciones, es en la consulta con el onclogo donde el proceso de informacin del cncer se realiza de forma ms completa.

En la informacin el mdico enva un mensaje al paciente, en la mayora de las ocasiones empleando la palabra. El paciente debe asimilar el mensaje recibido, procesarlo y comunicar al mdico las cuestiones no aclaradas. La repeticin de este pro-ceso tendra como objetivo final la obtencin por el paciente de toda la informacin relacionada con su proceso.

La primera vez que el paciente asiste a la consulta del onclo-go normalmente le domina la ansiedad: conoce algo de su en-fermedad (o el diagnstico completo) y lo envan a otro espe-cialista para que d su opinin. La forma en que se desarrolla esta primera visita condiciona la respuesta del paciente y mar-ca la relacin durante todo el proceso de la enfermedad.

No hay normas establecidas, la informacin es personalizada: cada paciente quiere saber su informacin.

A continuacin se exponen algunos puntos que facilitarn esta comunicacin y la informacin del paciente:

n Se debe elegir el lugar y el momento adecuados. Normalmente a lo largo de la primera entrevista el mdico le facilitar informacin, pero tambin es posible que en los das siguientes se la vaya am-pliando. La informacin ser gradual.

n El paciente debe preparar la entrevista. Es til que anote sus dudas y que realice un pequeo es-quema del interrogatorio antes de la entrevista con el mdico. Tambin para las dudas y cuestio-nes surgidas para la segunda entrevista.

Por su parte, el paciente debe cumplir con las instrucciones de tratamiento y mantener las ganas y la ilusin de luchar contra la enfermedad. Esto es mucho, y ayuda a los que van a ayudar. Debe tratar de mantener una vida activa normal en todos sus aspectos: comidas, paseos, sexualidad, relaciones familiares y sociales... Y un consejo: es bueno preguntar todo lo que no se entienda y todo lo que se desee saber.

Conviene que el paciente lo sepa todo sobre su enfermedad?

La relacin entre el mdico y el paciente necesita una buena comunicacin. Durante el proceso diagnstico el paciente se va enfrentando a situaciones totalmente nuevas para l y que le pueden generar incertidumbre y ansiedad.

En la Medicina actual, por su complejidad y especializacin, participan muchos profesionales en la toma de decisiones del diagnstico y tratamiento. Cada uno debe establecer su rela-cin con el paciente, su sistema de co-municacin y de informacin. Existen unos requisitos legales de informacin al paciente (Ley 41/2002 Bsica Regu-ladora de la Autonoma del Paciente y de Derechos y Obligaciones en Mate-ria de Informacin y Documentacin Clnica) y de obtencin de Consenti-miento Informado: los pacientes tie-nen derecho a ser informados en todo el proceso asistencial de forma verda-dera, comprensible y adecuada a sus



cionismo en la que se dificulta la posibilidad de hablar y ex-presar sus sentimientos al pa-ciente y, finalmente, el reflejo de nuestra tradicin sociocul-tural. Tambin puede ocurrir una sensacin de mutuo en-gao o doble silencio: el pa-ciente sabe el diagnstico y tambin lo oculta a la familia. Esta situacin mantenida pro-duce incomunicacin y puede aadir sufrimiento para el pa-ciente y la familia y situacio-nes de aislamiento.

El mdico dialogar con el paciente acerca de sus necesidades, de sus dudas y de sus temores.

En las situaci

109_cuestiones Cancer Pulmón

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