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Cuaderno de Atención Básica no 17 - Salud Bucal - Ministério de la Salud - Brasil 1

Salud Bucal en el Paciente Diabético

1. Introducción! El término diabetes viene del griego y quiere decir “sifón” o “mantener las piernas separadas”. El término hace alusión a la presencia de la poliuria, o sea, al hecho de que el líquido producido por el metabolismo corporal es en gran cantidad y pasa rápidamente por los riñones, originando la orina, la cual en el pasado se eliminaba mientras el individuo estaba de pie y con las piernas separadas (Rezende, 2007).

! La diabetes puede ser del tipo insipidus y mellitus. La diabetes insipidus tiene origen en la deficiencia de la ADH (hormona antidiurética) o por la insensibilidad de los riñones a esa hormona, producida por la adeno-hipófisis. Se caracteriza por la poliuria, la sed excesiva y la polidipsia. Los líquidos corporales pasan por los riñones y

son eliminados rápidamente bajo la forma de una orina bien liquida, puesto que no hay control del filtrado glomerular hecho por la ADH.

! La diabetes mellitus (DM) es una forma epidémica de diabetes caracterizada principalmente por poliuria e hiperglucemia. Se estima que en Brasil haya 8 millones de individuos con DM y que ella provoca un impacto considerable en la tasa de mortalidad brasileña, así como el alto costo al servicio público de salud, debido a ser crónica y a sus medios de control (SBD, 2006). La DM incluye una gama de disturbios metabólicos cuya característica en común es la hiperglucemia. En general ocurre una deficiencia de insulina, lo que genera el aumento de las tasas de glucosa en la sangre.

! La clasificación aceptada por la OMS y por la Asociación

Americana de Diabetes considera la etiología del proceso, incluyendo 4 clases clínicas: DM tipo 1, DM tipo 2, otros tipos específicos de DM y DM gestacional. También hay otras categorías referidas como pre-diabetes, que no son entidades clínicas, sino factores de riesgo para el desarrollo de DM y de enfermedades cardiovasculares.

! La DM tipo I es el resultado de una destrucción de las células beta pancreáticas con consecuente deficiencia de insulina. En la mayor parte de los casos esa destrucción es de naturaleza autoinmune, pero hay situaciones en que esa autoinmunidad no es evidente, siento entonces de naturaleza idiopática. El tipo I corresponde al 5-10% de los casos de DM.

! La DM tipo II se caracteriza por defectos en la acción y en la secreción de insulina. El individuo puede presentar tasa de insulina

El paciente diabético presenta un cuadro que requiere atención e incluso puede llegar a ser diagnosticados en el consultorio dental.

1. Introducción

Pagina 1

2. Complicaciones de la diabetes mellitus que interfieren en el tratamiento odontológico

Pagina 2

3. Glucemia y presión arterial en la Diabetes mellitus

Pagina 3

4. Tratamiento odontológico del paciente diabéticoPagina 3

5. Referencias y Creditos

Pagina 4

Capitulos Actualizado y Ilustrado

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insuficiente en relación a la carga de glucosa o

incapacidad de los tejidos periféricos para responder a la insulina, volviéndose resistentes a ella. En la mayoría de las situaciones, se observan los dos fenómenos en el individuo.

! Otros tipos específicos de DM incluyen a individuos que presentan defectos genéticos en las células beta pancreáticas y a l t e r a c i o n e s p a n c r e á t i c a s ( p a n c r e a t i t i s , n e o p l a s i a s , acromegalia), así como puede ser secundaria a la administración de medicamentos o agentes químicos (glucocorticoides, interferon alfa, hormona tiroidea etc.) o a infecciones (rubéola congénita, citomegalovirus etc.).

! La DM gestacional es la forma semejante a la DM tipo 2, sin embargo se diagnostica durante la gestación. No se excluye la posibilidad de que la paciente ya fuera portadora previamente al embarazo. En general, después del parto, la paciente pasa a ser normoglucémica, aunque los relatos han demostrado un riesgo de desarrollo de DM tipo 2 en un plazo de 5 a 16 años después del parto (SBD, 2006).

2. Complicaciones de la diabetes mellitus que interfieren en el tratamiento odontológico

Las complicaciones de la diabetes mellitus (DM) pueden ser agudas o

crónicas. Entre las agudas se incluyen coma por cetoacidosis o coma por hipoglucemia. Las crónicas se caracterizan por micro y macroangiopatías, retinopatía diabética, nefropatías diabéticas e hipertensión arterial sistémica. Las enfermedades vasculares, como la ateroesclerosis, son la principal causa de muerte de los pacientes diabéticos del tipo 2, principalmente debido a las nefropatías, a la hipertensión arterial sistémica y a las dislipidemias (Gross, Nehme, 1999). La retinopatía diabética está presente en casi el 40% de los pacientes diabéticos y es la principal causa de ceguera en pacientes con 24 a 72 años de edad portadores de DM tipo 2.

El pie diabético constituye también un evento de gran incidencia en los pacientes con diabetes tipo 2, causando hospitalizaciones frecuentes y amputaciones. La gran mayoría (85%) de los casos graves que llevan a la hospitalización tiene origen en úlceras superficiales asociadas a la disminución de la sensibilidad por neuropatía diabética y a pequeños traumas (Gross, Nehme, 1999).

De interés odontológico, en términos locales, hay que prestar específicamente atención a las alteraciones en el proceso reparativo del portador de DM, así como al riesgo de bacteremia y septicemia derivados de focos infecciosos en la cavidad oral (Brem, Tomic-Canic, 2007), puesto que se observa:

• intensa liberación de factores pro-inflamatorios, derivados de estrés oxidativo intenso; eso lleva al aumento de la intensidad inflamatoria, lo que desregula el binomio inflamación-reparación;

• disminución de la angiogénesis; el paciente con DM exhibe menor migración de células endoteliales en el local lesionado, lo que lleva a una menor n e o v a s c u l a r i z a c i ó n y, consecuentemente, al atraso en el proceso reparativo;

• presencia de microangiopatías, caracterizadas por lesión endotelial frecuente provocada por proteínas glicadas, así como por depósito proteico en la pared vascular (arterioloesclerosis);

• disminución de la diferenciación y migración de fibroblastos, endoteliocitos y células o s t e o p r o g e n i t o r a s y, consecuentemente, a menor producción de colágeno, de vasos sanguíneos y de tejido óseo (Graves et al., 2006).

En relación a la mayor posibilidad de bacteremia y septicemia, se ha observado que focos infecciosos en la cavidad oral, principalmente p e r i o d o n t o p a t í a s , c a u s a n alteraciones sistémicas importantes, con aumento de citocinas y factores de crecimiento, indicativos de respuesta inflamatoria general, los cuales contribuyen para el desarrollo de enfermedades vasculares (Graves et al., 2006). La bacteremia derivada de patógenos del periodonto contribuyen para la resistencia a la

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insulina y para la destrucción de las células beta pancreáticas. Siendo así, los focos

inflamatorios en la cavidad oral constituyen un factor de riesgo para el desarrollo de respuestas inflamatorias que pueden contribuir para complicaciones crónicas en nivel sistémico.

Como manifestaciones orales de la DM se destaca, además de la periodontitis severa, acumulación de placa bacteriana, gingivitis, sensación de boca seca con xerostomía (debido al comprometimiento de las glándulas salivares, así como a la deshidratación causada por la hiperglucemia) e infecciones recurrentes por Candida.

3. Glucemia y presión arterial en la Diabetes mellitus

! Según la Sociedad Brasileña de Diabetes, son tres los criterios para el diagnóstico de DM:

• síntomas de poliuria, polidipsia y pérdida ponderal, con glucemia casual superior a 200 mg/dl;

• glucemia en ayunas ≥ 126mg/dl (7 milimois);

• glucemia de 2 horas post-sobrecarga de 75g de glucosa sobre 200mg/dl.

La tabla a continuación resume los valores de glucemia aceptados como identificadores de DM.

Categoria Jejum* 2 horas após 75 g

de glicose

Casual**

Glicemia normal < 100 < 140

Tolerância à glicose

diminuída

> 100 e < 126 ≥ 140 a < 200

Diabetes mellitus ≥ 126 ≥ 200 ≥ 200 (sintomas

clássicos)***

*Se define el ayuno como la falta de ingestión calórica por un período mínimo de 8 horas; ** glucemia plasmática casual es la realizada en cualquier momento del día, sin que se observe el intervalo desde la última comida; ***los síntomas clásicos de DM incluyen poliuria, polidipsia y pérdida no explicada de peso.

Nota: el diagnóstico de DM debe siempre confirmarse por la repetición el test en otro día, a menos que haya hiperglucemia inequívoca con descompensación metabólica aguda o síntomas obvios de DM.

Adaptado de SBD, 2006.

! También se recomienda el test para detección de los niveles de hemoglobina glicada (HG). Este test muestra los niveles medios de glucemia que el paciente tenía 2 o 3 meses antes de la fecha de realización del test de HG, teniendo gran utilidad en el control glucémico y en la eficacia del tratamiento. La tabla a continuación relaciona los valores de HG con los de glucemia; valores superiores al 7% indican la necesidad de una revisión del esquema terapéutico en vigor, puesto que el paciente pasa a estar expuesto a complicaciones, tales como cardiopatía, nefropatías y retinopatías.

Nível de HG

(%)

Glicemia média (mg/

dl)

Nível de HG

(%)

Glicemia média (mg/

dl)5 100 9 240

6 135 10 275

7 170 11 310

8 205 12 345

Adaptado de SBD, 2006.

! La hipertensión arterial frecuentemente está asociada a la DM. En la DM tipo 1 la presión comienza a elevarse 3 años después del inicio de la microalbuminuria, que se deriva de la nefropatía en fases iniciales; a su vez en la DM tipo 2, el 40% de los pacientes ya son hipertensos en el momento del diagnóstico de la diabetes (SBD, 2006). La hipertensión puede predisponer a la nefropatía diabética, así como a enfermedades cardiovasculares importantes. Para prevenir esas complicaciones, es necesario mantener la presión del paciente en niveles más bajos que los usuales. Siendo así, deben mantenerse niveles de presión arterial inferiores a 130/80 mmHG; si hubiera proteinuria e insuficiencia renal, la presión debe aproximarse de 120/75 mmHg. (Vea más informaciones sobre hipertensión arterial).

4. Tratamiento odontológico del paciente diabético

! El tratamiento odontológico del paciente con diabetes mellitus (DM) debe prever, en primera

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instancia, la investigación sobre la glucemia del paciente y del régimen terapéutico

instituido, principalmente en lo que se refiere a los hábitos nutricionales recomendados y a las medicaciones. El objetivo principal es no causar episodios de hipoglucemia provenientes de la ausencia de ingestión de alimentos, debido a dificultades de alimentación post-procedimientos (McKenna, 2006).

! Como plan de tratamiento se recomienda la remoción de focos infecciosos lo más rápidamente posible. Se ha demostrado que las bacterias de la cavidad oral, particularmente de la enfermedad periodontal, causan un aumento del factor de necrosis tumoral α en el plasma sanguíneo, lo que parece contribuir para la resistencia a la insulina (Engebretson et al., 2007). De tal forma, un paciente con DM e infecciones crónicas bucales posiblemente presente resistencia a la insulina y, una vez tratado, debe nuevamente ser sometido a evaluación médica para adecuación de la terapia hipoglucemiante.

Es recomendable instituir medida terapéutica preventiva contra las enfermedades periodontales puesto que la severidad de las infecciones de bacterias periodontopatogéncias y la pérdida ósea alveolar son más acentuadas en la DM (Graves et al., 2006).

En lo que se refiere a los actos quirúrgicos, si el paciente tiene la glucemia controlada y no será sometido a anestesia total, los mismos deben realizarse en el período de la mañana, después de la ingestión de los medicamentos hipoglucemiantes orales. La conducta post-operatoria debe ser la de rutina, sin la necesidad de antibioticoterapia profiláctica. Para los pacientes con DM tipo 1 y que serán sometidos a cirugía oral menor sin anestesia general, es necesario investigar en lo que se refiere a su régimen de hipoglucemiantes (Bergman, 2007); el contacto con el médico es fundamental, puesto que se recomienda la administración de la mitad de la dosis diaria de insulina en el período de la mañana, previamente a la cirugía.

Si el paciente está con la glucemia entre 100 y 200 mg/dl, el acto quirúrgico puede realizarse; es necesaria la administración de insulina previamente a la cirugía

para valores superiores a 200 mg/dl, reduciendo los valores para 150 mg/dl (Bergman, 2007). En el post-operatorio, es importante el control de la glucemia en intervalos de hasta 4 horas (Bergman, 2007). En pacientes con control desfavorable de glucemia, se debe realizar antibioticoterapia profiláctica (McKenna, 2006). Además, se debe recordar que los procedimientos quirúrgicos y la anestesia causan alteraciones hormonales que incentivan la gluconeogénesis y la glucogenólisis, causando aumento de los niveles de glucosa en la sangre (Bergman, 2007).

La prescripción de antiinflamatorios no esteroideos (AINEs) debe compartirse con el médico, puesto que se sabe sobre la interferencia de esas drogas sobre las del control de la glucemia. Algunas drogas que potencializan la acción hipoglucemiante son AINEs, beta-bloqueadores, antifúngicos y antidepresivos cíclicos. Algunas drogas que disminuyen la acción hipoglucemiante son corticoides, estrógenos, bloqueadores de calcio y rifampicina.

5. Referencias y CreditosBergman SA. Perioperative management of the diabetic patient. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod. 2007 Jun;103(6):731-7.

Brem H, Tomic-Canic M. Cellular and molecular basis of wound healing in diabetes.J Clin Invest. 2007 May;117(5):1219-22.

Engebretson S, Chertog R, Nichols A, Hey-Hadavi J, Celenti R, Grbic J. Plasma levels of tumour necrosis factor-alpha in patients with chronic periodontitis and type 2 diabetes. J Clin Periodontol. 2007 Jan;34(1):18-24.

Graves DT, Liu R, Alikhani M, Al-Mashat H, Trackman PC. Diabetes-enhanced inflammation and apoptosis--impact on periodontal pathology. J Dent Res. 2006 Jan;85(1):15-21.

Gross JL, Nehme M. Detecção y tratamento das complicações crônicas do diabetes melito: Consenso da Sociedade Brasileira de Diabetes y Conselho Brasileiro

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de Oftalmologia. Rev Ass Med Brasil 1999; 45(3): 279-84. (pdf)

Rezende. Diabetes. http://usuarios.cultura.com.br/jmrezende/diabetes.htm SBD. Sociedade Brasileira de Diabetes. Tratamento y acompanhamento do diabetes mellitus. Diretrizes da Sociedade Brasileira de Diabetes, 2006. (pdf)

Atualización y ilustracción del Cuaderno de Atención Primaria en la Salud Bucal, n.17 - 2012 (link original):

Revisión y ilustraciones:

Profa. Dra. Luciana Corrêa – FOUSP

Profa. Dra. Marina Helena C. Gallotini de Magalhães - FOUSP

Glosario y Disposición: Profa. Mary Caroline Skelton-Macedo - Núcleo de Teleodontologia FOUSP

Traducción: Maria Carbajal