INTRODUCCIÓN

Actualmente, con la esperanza de un mejor estándar de vida se desarrollan

nuevas técnicas sanitarias en la intervención quirúrgica de personas ancianas,

cada vez más frecuente.

En la mayoría de los casos, la edad en sí misma no constituye ni debe constituir

una contraindicación a la cirugía, aunque al intervenir quirúrgicamente a una

persona anciana sí se recomienda tener en cuenta algunas particularidades y

tomar ciertas precauciones.

Cierto es que la morbilidad y la mortalidad perioperatoria suele aumentar con la

edad, pero la edad no debe ser un impedimento por sí misma.

Los avances de las técnicas quirúrgicas y los avances en los métodos de

anestesia y reanimación han hecho en los últimos años que los resultados

postoperatorios sean muy satisfactorios en una gran mayoría de los casos.

Los problemas de salud mas frecuentes son:

Respiratorios: neoplasias Cardiovasculares: lesiones valvulares, aneurisma de aorta abdominal,

enfermedad arterial carotídea, y enfermedad arterial oclusiva periférica Neurológicos: traumatismos craneoncefálicos Osteorticulares: fractura de cadera y artrosis de rodilla Genitourinarios: cáncer de mama y adenoma de próstata Gastrointestinales: cáncer gástrico, úlcera péptica, litiasis biliar y hernias de

la pared abdominal Sensoriales: cataratas.

PREPARACIÓN PREOPERATORIA Y CUIDADOS DE ENFERMERÍA

Es el conjunto de acciones realizadas al paciente, previo al acto quirúrgico; destinadas a identificar condiciones físicas y psíquicas que puedan alterar la capacidad del paciente para tolerar el stress quirúrgico y prevenir complicaciones postoperatorias.

CUIDADOS PREOPERATORIOS DEL

ANCIANO

Al recomendar una indicación quirúrgica a un anciano, deben evaluarse la edad cronológica en sí misma, conjuntamente con su estado general y el nivel de salud de sus órganos y sistemas, lo que a menudo se conoce como edad biológica.

Ante la indicación de una intervención quirúrgica, es necesario plantear al paciente sus necesidades y las posibilidades de mejorar su calidad de vida a medio y a largo plazo mediante la cirugía.

En los pacientes geriátricos existe un mayor riesgo quirúrgico por la edad y por la mayor frecuencia de enfermedades asociadas; sin embargo, otro factor de gran importancia para los resultados de la cirugía será el estado de salud general que éste presente al llegar al quirófano: cuanto mejor sea su estado de salud, menor será el riesgo quirúrgico.

De ahí la importancia de que el paciente llegue en las mejores condiciones posibles a la cirugía, así como el poder preparar al paciente para las condiciones operatorias y plantear la cirugía de manera reglada y prevista, en vez de realizarla de urgencia, siempre que se pueda.

VALORACIONES

Valoración Física: Permite conocer el grado de envejecimiento del paciente y la severidad de las enfermedades concomitantes (que pueda acompañar o aparecer). Se comienza con una completa historia clínica, seguida de un examen físico y revisión de los datos de las pruebas complementarias.A toda persona mayor de 65 años se le realizará hemograma, bioquímica, radiografía de tórax y electrocardiograma.Dependiendo del tipo de cirugía a realizar y de otras enfermedades que éste padezca, se solicitarán otros estudios.

Valoración Funcional: Permite determinar la capacidad del paciente para realizar sus actividades cotidianas antes de la cirugía. Valoración muy importante para evaluar las posibles dependencias luego del tratamiento quirúrgico y fijar objetivos reales para su rehabilitación.

Valoración Psicológica: Permite conocer el estado cognitivo del paciente y su estado emocional, muy importantes para afrontar el estrés que implica la cirugía.

Valoración Social: Es muy importante conocer el entorno del paciente y conocer el apoyo con que éste contará durante su recuperación.

VALORACIÓN GENERAL

Valorar las condiciones psíquicas del paciente y familia frente a la intervención quirúrgica, reconociendo temores y angustias

Evaluar las condiciones físicas del paciente

Determinar el diagnóstico del paciente y el tipo de cirugía que se realizará y las condiciones específicas del médico cirujano

Evaluar la experiencia quirúrgica previa del paciente (si lo hubiera) y el grado de conocimiento sobre esta intervención quirúrgica

Evaluar la capacidad de comprensión del paciente y familia frente a la educación

Evaluar el funcionamiento vesical y hábito intestinal del paciente

Averiguar con el paciente y familia, sobre alergias a medicamentos y/o antisépticos

Valorar el estado de la piel y de las mucosas especialmente en zona operatoria

Controlar los signos vitales del paciente y evaluar sus posibles alteraciones.

Plan

Objetivos

Preparar físicamente al paciente (piel, mucosas, intestino, vejiga y otros) para la intervención quirúrgica de acuerdo a su patología, edad y estado clínico, indicaciones del médico y/o normas establecidas

Preparar psíquicamente al paciente y familia con el propósito de disminuir el grado de ansiedad y temor con respecto a su intervención Prevenir complicaciones que impidan una rápida recuperación (infecciosas, respiratorias, vasculares y otras) postoperatoria.

Educar al paciente y familia sobre su patología e intervención quirúrgica

Una vez informado el paciente y la persona responsable del primero se le solicitará la firma del documento legal de “consentimiento quirúrgico” que será válido únicamente para la intervención especificada en el documento.

Equipo

Preparar los equipos de acuerdo a las actividades a realizar, al tipo de intervención e indicaciones médicas.

CUIDADOS PREOPERATORIOS

Durante el período preoperatorio se debe:

- Diagnosticar con la mayor precisión la enfermedad que indica la intervención,

- Evaluar el riesgo quirúrgico (habitualmente con la realización de analítica sanguínea, electrocardiograma y radiografía de tórax, a lo que puede sumarse alguna exploración más específica según los casos)

- Prever el riesgo que pueda comportar la anestesia

- Realizar la preparación correcta del paciente.

Al llegar a quirófano, el paciente debe encontrarse en ayunas de algunas horas de duración, bien hidratado y con el estudio preoperatorio realizado.

Generalmente se le abrirá una vía venosa para la administración de los líquidos y fármacos necesarios por vía endovenosa.

De igual modo, y según el tipo de cirugía que vaya a realizarse, puede ser recomendable la administración de fármacos que prevengan de las infecciones y/o de los tromboembolismos.

Actividades

I. Preoperatorio (12 horas antes)

1. Revise indicaciones médicas e identifique al paciente

2. Explíquele amable y cortésmente toda la preparación que se hará según el tipo de cirugía

3. Controle signos vitales, mida peso-talla y observe estado de la piel

4. Tome muestra de exámenes indicados

5. Administre un enema evacuante si está indicado

6. Pida al paciente que se tome un baño de ducha, si su condición lo permite, con jabón corriente.

II. Preoperatorio inmediato

Algunas de estas actividades se pueden realizar en la sala o en el pabellón de operaciones

7. Controle signos vitales

Observaciones

El paciente en esta etapa está muy sensible, con temor y angustia frente a la intervención quirúrgica

El baño desengrasa la piel y elimina microorganismos

Compruebe que estén dentro de los parámetros normales, de lo contrario avise

8. Compruebe que el paciente esté en ayunas

9. Entréguele camisa limpia y pídale que se duche (si su condición se lo permite)

10.Prepare el equipo necesario para lavar zona operatoria con solución antiséptica

11.Solicite al paciente que se acueste despejándose la zona operatoria

12.Lave la zona en forma amplia, dando especial énfasis a zonas de pliegues y ombligo

13.Si en la zona operatoria hay abundante pelo o vello éste se corta a ras de la piel con tijera o clipper

Si el cirujano solicita rasurado de la zona se debe hacer 20 a 30 minutos previo a la cirugía, en forma cuidadosa evitando lesionar la piel

Mayor tiempo aumenta el riesgo de contaminación de la zona.

14.Realice aseo de cavidades al paciente si es necesario

15.Si está indicado instale: vía venosa; sonda nasogástrica; sonda Foley

16.Revise las uñas del paciente. En caso necesario, remueva esmalte y límpielas

17.Administre medicamentos según indicación como: sedantes, analgésicos u otros. Observe posibles reacciones del paciente a la administración de fármacos

18. Identifique al paciente colocando un brazalete con nombre, número de cama, pieza y servicio

19.Retire: prótesis dental; audífonos; lentes; joyas; adornos del pelo, etcétera.

20.Pida al paciente que orine (si su condición lo permite)

Mantenga privacidad y respete el pudor del pacienteEn caso de haber zonas contaminadas (vagina, ano, úlceras, estomas, etc.) se cubren y se preparan al final, evitando contaminar el área limpia

El rasurado puede causar pequeñas lesiones o microabrasiones exponiendo posiblemente el tejido subyacente a la infección

Proteja al paciente después de administrar sedantes

Cuide y proteja las pertenencias del paciente para evitar pérdidas y deterioro, según las normas del servicio

21.Compruebe que la ficha clínica esté en orden con todos los informes de los exámenes solicitados y radiografías

22.Revise y verifique que toda la preparación necesaria y solicitada esté hecha (ver formulario adjunto). Regístrela

23.Controle signos vitales y compare los parámetros obtenidos con los anteriores

24. Informe al paciente y familia a qué hora entrará al pabellón, en qué lugar puede esperar la familia y a qué hora se le dará información

25.Registre en formulario de enfermería toda la preparación realizada al paciente tanto física como psíquica, fármacos administrados, parámetros de signos vitales, preparación zona y quién lo recibe en pabellón

26. Espere que llamen al paciente desde pabellón, trasládelo y entréguelo a la enfermera de pabellón.

Cualquier alteración o diferencia debe avisar al médico

Tenga una actitud de comprensión frente a la angustia y temor de la familia

CONTROL DE LA EVALUACIÓN PREOPERATORIA

1: Se valoró al paciente en forma integral (física y psíquicamente)

2: Se controlaron los signos vitales en los momentos establecidos

3: Se realizaron los exámenes diagnósticos solicitados

4: Se preparó la zona operatoria según normas y /o indicación

5: Se cumplieron las indicaciones sobre instalación de vías (SNG, Sonda Foley, vía

venosa, etc.

6: Se administraron los medicamentos indicados

7: Se verificó que la ficha estaba completa y en orden

8: Se registraron en formulario de enfermería todos los procedimientos realizados

9: Se educó al paciente y familia sobre su patología, tipo de intervención, y

condiciones del postoperatorio inmediato

10: Se cuenta con el documento de “Consentimiento Quirúrgico” correctamente

firmado por el responsable del paciente.

Centro Educativo en Salud - CESS

Riesgo Quirúrgico

Implican las posibilidades de que la cirugía no obtenga los resultados deseados en un paciente concreto.

Las circunstancias que más comúnmente pueden aumentar el riesgo quirúrgico en los pacientes son:

La edad superior a los setenta años,

La presencia de enfermedades asociadas,

Un mal estado general de salud antes de la intervención,

Que la intervención quirúrgica deba ser realizada de un modo urgente, y

La magnitud de la cirugía necesaria.

POSIBLES COMPLICACIONES

1) Con frecuencia se presentan disritmias cardiacas luego de cirugía de corazón.a) Las contracciones ventriculares prematuras se presentan con mayor

frecuencia luego de remplazo de válvula aórtica y de cirugía para derivación coronaria.

Pueden tratarse con marcapaso, lidocaína (Xylocaine) y potasio.

b) También se presentan arritmias auriculares luego de cirugía valvular.

c) Las disritmias pueden presentarse también en casos de isquemia, hipoxia, alteraciones de potasio sérico, edema, hemorragia, alteraciones del equilibrio acidobásico de electrólitos, intoxicación con digital e insuficiencia del miocardio.

2) El taponamiento cardiaco se debe a hemorragia en el saco pericárdico o a acumulación de líquido en esa estructura, que comprime el corazón e impide el llenado adecuado de los ventrículos.

3) MI.

4) Insufidencia cardiaca (síndrome de bajo gasto).

5) Hemorragia persistente por la incisión cardiaca, fragilidad tisular, traumatismo de los tejidos y defectos de la coagulación; por lo común las alteraciones de la coagulación son transitorias luego de derivación cardiopulmonar; no obstante, puede haber una importante deficiencia de plaquetas.

6) Hipovolemia.

Gladys Lize Jiménez de Núñez

Centro Educativo en Salud - CESS7) Insuficiencia renal. La lesión renal puede ser causada por riego deficiente

hemólisis, bajo gasto cardiaco antes y después de la cirugía de corazón abierto

Se usan vasopresores para elevar la presión arterial.

8) La hipotensión puede ser causada por contractilidad cardiaca inadecuada y reducción del volumen sanguíneo o por ventilación mecánica (cuando el paciente "lucha" contra el ventilador o se utiliza PEEP), circunstancias todas que pueden reducir el gasto cardiaco.

9) Puede producirse embolización por lesión de la íntima de los vasos, desalojo de algún coágulo de una válvula dañada, estasis venosa agravada por ciertas disritmias, desprendimiento de trombos murales y coagulopatías.a) Son sitios comunes de embolia: pulmones, arterias coronarias,

mesenterio, extremidades, riñones, bazo y encéfalo.

10) Síndrome pospericardiotomía: grupo de síntomas que se presentan luego de traumatismo cardiaco y pericárdico y MI.

a) Se desconoce la causa; puede ser por anticuerpos anticardiacos etiología viral u otra causa.

b) Manifestaciones: fiebre, malestar, artralgias, diseña, derrame pericárdico, derrame pleural y frote.

11) Síndrome posperfusión: síndrome difuso caracterizado por fiebre, esplenomegalia y linfocitosis.

12) Complicaciones febriles: tal vez por reacción del cuerpo al traumatismo tisular o a la acumulación de sangre y suero en los espacios pleural y pericárdico.

13) Hepatitis.

Postoperatorio

Al finalizar la intervención, el paciente será trasladado a una zona específica para su reanimación tras la anestesia, y según el tipo de cirugía realizada será prescrito su traslado a la Unidad de Cuidados Intensivos.

Tras la cirugía, la agresión que la intervención quirúrgica ha producido sobre

el organismo del paciente puede producir la aparición de síntomas tales

como dolor, fiebre o disminución de la diuresis, disminución del

peristaltismo intestinal y otras circunstancias que comúnmente pueden

controlarse en unas horas o algunos días.

Durante el Postoperatorio se deberá prestar especial atención a:

1. NIVEL DE CONCIENCIA: Los cambios estructurales y funcionales

junto con la edad avanzada de paciente implican que el SNC del

anciano tiene disminuida la reserva funcional que le hace mas

susceptible a la disfunción cognitiva (alteraciones de la memoria que puede

Gladys Lize Jiménez de Núñez

Centro Educativo en Salud - CESSdurar semanas o meses luego del alta hospitalaria), cuadro confusional

(alteración brusca y fluctuante de la conciencia durante el día).

2.

FUNCIÓN RESPIRATORIA: Presentan menor distensibilidad y falta de suspiros acompañadas de micro-atelectasias (atelectasia: expansión imperfecta de los pulmones; falta

de expansión o de dilatación pulmonar) y alteraciones de la función diafragmática, lo que puede causar hipoxemia (disminución anormal de la presión parcial de oxígeno en sangre arterial-no confundir con hipoxia que es un estado de deficiencia de oxígeno en la sangre)

FUNCIÓN HEMODINÁMICA:

Complicaciones Postoperatorias

Las complicaciones postoperatorias dependiendo del tipo de cirugía pueden incluir:

La aparición de infecciones, Enfermedades tromboembólicas (Trombos o coágulos formados en las piernas son sumamente

peligrosos, ya que pueden desprenderse y anidarse en el corazón o pulmones)

Retenciones urinarias,

Hematomas,

Seromas, (Presencia de hematomas no drenados o de respuesta inflamatoria con trasudado peri protésico en

el postoperatorio temprano).

Problemas de la sutura quirúrgica,

El síndrome confusional agudo postquirúrgico(estado de desorientación o delirio que presenta el paciente)

Estas complicaciones suelen ser más importantes en los pacientes con alto riesgo quirúrgico, pero en general no suelen darse con una frecuencia ni gravedad alta.

El paciente anciano, por las características de fragilidad de su organismo en esta etapa de la vida y por las enfermedades asociadas que suele presentar y por sus tratamientos, suele tener menor capacidad de respuesta ante las agresiones y suele presentar mayor frecuencia de complicaciones. Así, será fundamental en el paciente anciano intervenido quirúrgicamente el estricto control del dolor, una correcta nutrición e hidratación y un control estricto de la indicación de los fármacos administrados y de sus dosis.

Gladys Lize Jiménez de Núñez

Centro Educativo en Salud - CESS

Gladys Lize Jiménez de Núñez