1 Santiago, Julio 2014 “Análisis del proyecto de reforma al Sistema de Isapres que se discute en...

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Santiago, Julio 2014

“Análisis del proyecto de reforma al Sistema de Isapres que

se discute en 2º trámite constitucional ”

Héctor Sánchez R.Director Instituto de Salud Pública

Noviembre 2015

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ASPECTOS A ANALIZAR EN LA PRESENTACIÓN

QUE PIENSA LA GENTE: ALGUNOS RESULTADOS 6 ª ENCUESTA NACIONAL U.ANDRES BELLO –ADIMARK ( ANEXO)

DESAFIOS DEL SISTEMA DE SALUD Y DEL SISTEMA DE ISAPRES

ENFOQUE Y CONTENIDO DEL PROYECTO Y EFECTOS ESPERADOS

POSIBLES TRANSFORMACIONES A ESTE PROYECTO O ¿UN NUEVO PROYECTO?.

PRINCIPALES CONCLUSIONES Y/O RECOMENDACIONES

3

6ª Encuesta Nacional Percepción de calidad experiencia y

expectativa en salud Instituto de Salud Publica –Adimark junio 2015

Representativa RM-V-VIII regiones

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Índices de calidad de salud

Año 2010

Año 2011

Año 2012

Año 2013

Año 2014

Año 2015

Año 2010

Año 2011

Año 2012

Año 2013

Año 2014

Año 2015

Año 2010

Año 2011

Año 2012

Año 2013

Año 2014

Año 2015

Índice de percepción de calidad Índice expectativa de calidad Índice de experiencia de calidad

0

10

20

30

40

50

60

22.6

30.227.7 26.5

28.9 27.5

35.532.3

29.9

38.435.2

33.4

50.848.7

50.3

46.5

51.5

43.4

El 2015 es un mal año para la gente, ya que respecto a años anteriores baja el índice de

percepción calidad, de expectativa y de experiencia, éste último de manera sustancial de

51,5 a 43,4.

5

Desde hace algún tiempo se ha estado hablando de cambiar la Ley de Isapres.Con esta nueva ley para las Isapres, Ud. cree que el Gobierno busca … Base total: 1199 casos

5455

52

73

63

52

42

5457

46

53

46

64

49

71

1820

16

12

18 17

2119

16

20

15

28

1719

1311

1013

710

1412

1013 13 12

109

129

1715

19

89

17

25

1814

2119

16

10

20

7

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

Total Hombre Mujer Abc 1 C2 C3 D 18-40 41-60 61 ymás

GranStgo

GranConce

GranValpo

Fonasa Isapre

Que las Isapres permanezcan, pero con un perfeccionamiento del sistema

Que las Isapres desaparezcan

Que las Isapres permanezcan haciendo cambios menores al sistema

No sabe

¿Qué le gustaría que pasara con las Isapres?

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Evaluación de los cotizantes de Isapre que se vieran obligados a cambiarse a Fonasa

Si la reforma a la Ley de Isapres implicara que la gente que cotiza en Isapre se viera obligada a cambiarse a Fonasa, ¿qué le parece esto a Ud? Use una escala de 1 a 7 como en el colegio, donde 1 es pésimo y 7 es excelente.Base total: 1199 casos

16.4 14.418.4 19.3

16.1 17.3 14.9 16.2 14.4

21.7

15.4 17.8 18.4 16.6 17.8

63.0 64.158.8

64.160.0

67.563.5

68.6

52.0

62.4 64.167.2

62.5 63.163.6

9 9 8 11 8 9 9 9 98881079

Total Hombre Mujer Abc 1 C2 C3 D 18-40 41-60 61 y más GranSantiago

GranConce

GranValpo

Fonasa Isapre

% Excelente 6 y 7

% Pésimo 1 a 4

% de 7

Tanto los usuarios de Fonasa como de Isapre rechazan la idea

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ALGUNAS CONCLUSIONES

La gente no está satisfecha con su sistema de salud

La percepción es mala y se ha deteriorado a través de los años a pesar de las mayores inversiones y gasto en salud.

La gente no quiere que las Isapres desaparezcan si no que sean perfeccionadas

La gente de Isapres y de Fonasa no quieren que producto de la reforma a la ley se deban trasladar a FONASA

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Los Principales Desafíos del Sistema de Salud

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Los Principales desafíos del sistema de salud en Chile

El envejecimiento de la poblaciónChile envejece a mayor velocidad : El índice de envejecimiento se ha duplicado en 20 años. El índice de dependencia ha aumentado un 43% en igual período Consecuencias: mayor grado de dependencia económica, cada vez con mayor subsidio fiscal, sobre todo en salud y seguridad social. El Estado como “ASEGURADOR y COMPRADOR” de nuevos servicios en salud.

El perfil epidemiológicoCrecimiento de las principales enfermedades crónicas prevenibles

Consecuencias: Aumento de la demanda de servicios de salud con aumento de los costos, generando desajustes entre los modelos de financiamiento y atención existentes y las necesidades de la población.

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Nº de > 60 años por cada 100 < 15 años

Fuente: INE. Chile hacia el 2050. Proyecciones de población

12

0

200.000

400.000

600.000

800.000

1.000.000

1.200.000

2002 2003 2005 2010 2015 2020

MM $ (año 2002)

G Hosp G Amb G Medic G CLP

Gasto proyectado tercera edad por componentes: Chile 2002-2020

Estudio Superintendencia de Salud- 2005

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El crecimiento de los costos en salud Este en gran parte se explica por el envejecimiento y cambio del perfil

epidemiológico Pero se ve agravado por :

Un claro desajuste entre los modelos de atención de los prestadores público y privados y modelos de compra que usan seguros público y privados vs las necesidades de la población

Un desajuste entre el rol actual de los seguros para controlar los costos y las necesidades del mercado( traspaso de mayores costos a precio vs gestión eficiente de riesgos).

Ineficiencias Macro en la asignación de los recursosNo se aplica el criterio de costo efectividad

Ineficiencia micro en la gestión de los recursos Deficiente gestión en sistema público y privado

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Relación de Per-cápitas Público y Privado

AÑO

Gasto Sistema

Público (1)

Población

Sistema Público

Gasto Per Capita

Público

Gasto Sistema

Privado (2)

Población

S. Isapre

Gasto Per Capita

Privado

Relación Privado Público

MM$ año 2012 Num. Beneficiarios M$ año 2012 MM$ año 2012 Num. Beneficiarios M$ año 2012

2000 774.080 10.157.686 76,206 611.977 3.092.195 197,9 2,6 2001 823.602 10.156.364 81,092 656.103 2.940.795 223,1 2,8 2002 1.216.681 10.327.218 117,813 675.806 2.828.228 239,0 2,0 2003 1.325.049 10.580.090 125,240 694.537 2.729.088 254,5 2,0 2004 1.450.120 10.910.702 132,908 708.899 2.678.432 264,7 2,0 2005 1.547.343 11.120.094 139,148 706.315 2.660.338 265,5 1,9 2006 1.825.104 11.479.384 158,990 746.255 2.684.554 278,0 1,7 2007 1.933.459 11.740.688 164,680 813.530 2.776.912 293,0 1,8 2008 2.098.854 12.248.257 171,359 878.191 2.780.396 315,9 1,8 2009 2.638.417 12.504.226 211,002 962.965 2.776.572 346,8 1,6 2010 2.799.644 12.731.506 219,899 743.472 2.825.618 263,1 1,2 2011 3.146.170 13.202.753 238,297 1.084.198 2.925.973 370,5 1,6 2012 3.439.586 13.377.082 257,125 1.162.185 3.064.076 379,3 1,5

Nota:

Fuente:Planificación Institucional - Subdepartamento de Estudios

Datos Sistema Privado, Superintendencia de Salud - Estado de Resultados Financieros

Datos Sistema Público de Salud, FONASA - Balance Presupuestario Fonasa.

(1) Considera al Seguro Público de Salud FONASA, transferencias a Atención Primaria de Salud, PPV y PPI, y gasto MLE relativo a Fondo de AtencionesMédicas, no incluye copago. Años 2000 y 2001, aproximación (APS-PPV-PPI) mediante Gasto Actividad Interna PAD-PPP y actividad Externa APS. EnPPI descuenta gasto por pago del Subsidio de Incapacidad Laboral en Curativa Común de los Servicios de Salud, actualmente Unidad Central de Pago.

(2) Considera al conjunto de Instituciones de Salud Previsional (abiertas y cerradas), corresponde al Costo Operacional asociado al otorgamiento de

Prestaciones de Salud. No incluye copago del beneficiario.

GASTO PERCAPITADO ASISTENCIAL EN SALUD, SEGÚN SISTEMA PREVISIONAL PÚBLICO Y PRIVADO, AÑOS 2000-2012Cifras monetarias expresadas en millones o miles de pesos año 2012

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Los Principales desafíos del sistema de salud Chileno

La Inequidad en Salud Chile tiene un mal diseño del sistema de salud con dos subsistemas

que funcionan con lógicas diferentes y dónde uno de ellos selecciona por riesgo e ingresos.

El alto financiamiento privado en el sistema de salud supera el 50%, y con alto pago de bolsillo.

Chile es uno de los países mas inequitativos en salud. Inequidad en el acceso Inequidad en los niveles de calidad de los servicios que reciben Inequidad en los resultados (hay varios países en Chile) Inequidad en el financiamiento

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La población está descontenta con el sistema de salud porque :

Ha cambiado el perfil del consumidor Chileno y su nivel de

exigencias.La oferta no ha caminado a la velocidad requerida por los

consumidores de seguros de saludAlto costo que deben pagar para acceder a los servicios

de salud : Publico: Alto precio que se paga por baja calidad y altos tiempos

de esperaPrivado :Altos precios de seguros y de prestadores Alto costo de medicamentos

Modelos de atención poco eficientes

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LOS PRINCIPALES DESAFIOS DE LAS ISAPRE

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Los Principales desafíos de las lSAPRE

Inflexibilidad del sistema Ha cambiado el perfil del consumidor Chileno y su nivel de

exigencias.Ya no aceptan selección al ingreso y cautividadDiscriminación por edad y sexo en precio “tarificación”Falta de transparencia en los planes y modelos de precios

Incapacidad del sistema para gestionar costos Las Isapre no realizan gestión de grupos de riesgo Las Isapre no son compradores inteligentesEl modelo de libre elección de especialistas y pago por acto

medico es inflacionario: faltan incentivos a la industria.

Judicialización del sistema La valoración de los consumidores ha bajado y por lo tanto no

aceptan incrementos de precio.(proyección 2015:165.000 juicios)

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Respecto regulación de los planes de salud Se crea el PGS “único para todo el sistema privado” el cual es definido por MINSAL

Es necesario perfeccionar definición PGS ya que es mas que un listado de prestaciones , GES y catastróficas .

El PGS define el modelo de atención que se quiere lograr Define los modelos de compra que se desea aplicar : per-cápita-compra

soluciones- gestión de grupos de riesgo El funcionamiento en red del sistema debe estimularse y regularse bien

Se establece la posibilidad que las Isapre comercialicen “ beneficios complementarios” o en la realidad “planes de salud complementarios”

Deben regularse mejor ya que puede llevar a multiplicidad de planes como hoy Se debe uniformar condiciones de acceso a los beneficios complementarios a las del

PGS: sin selección al ingreso y sin preexistencias En la ley se pone énfasis en la LE y no se hace lo mismo al funcionamiento en red Se mantiene en la práctica el concepto de planes anuales y de corto plazo ya que

anualmente se ajustan precios y los afiliados pueden después del primer año ponerle término cuando lo deseen :no estimula una relación largo plazo que estimule cuidado de la salud

CONTENIDO DEL PROYECTO Y ALGUNOS COMENTARIOS

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Respecto regulación de los planes de salud Se separa la cotización del SIL respecto de la de los beneficios de salud

Falta regular el “cómo se gestiona el SIL” ya que de lo contrario lo único que se hace es crear dos cotizaciones obligatorias que se ajustan cada una en función de su propia siniestralidad y no se ataca el problema de fondo que es la gestión del SIL por parte de las ISAPRE…..y también FONASA

Nada se menciona respecto de una nueva Institucionalidad que garantice equidad-profesionalismo en la calificación de las LM para cumplir espíritu ley

Al separarla sin crear una institucionalidad técnica y profesional que controle SIL se reducen los incentivos para controlar LM .

Se incorpora ETESA lo que en si es un avance aunque incompleto Falta incorporar evaluaciones de costo efectividad de soluciones y estimular

la creación de “soluciones” para que paulatinamente reemplacen el modelo de atención actual organizado en base a prestaciones.


23

24

Respecto regulación de los precios del PGS –SIL y beneficios complementarios “igual para todos los afiliados a una Isapre”.

Las Isapres definen anualmente el precio del PGS –SIL y beneficios complementarios lo que estimula relación de corto plazo y reduce incentivos para cuidado de la salud

Los precios se definen en base a índices referenciales construidos por panel de expertos y en base a índices específicos del INE construidos en base de “aumento precio prestaciones y frecuencia uso prestaciones y SIL”. Un avance pero…

Sin ninguna regulación de estándares de eficiencia la incorporación de la frecuencia en la determinación del precio, no se establecen incentivos para gestionar riesgos y costos ya que respaldados por una entidad independiente “se legitima” el pago de la ineficiencia .

Si mantengo un modelo de pago por acto médico en la industria aumenta la frecuencia y si ésta aumenta un ente independiente me legitima el mayor costo y por tanto el aumento del precio y así elimino la judicialización por un tiempo pero no la causa” que es el aumento de costo del sistema.

Si no establezco el criterio de costo efectividad de soluciones puedo premiar el uso de modelos de atención de baja costo efectividad

Si estoy integrado verticalmente por propiedad o contrato puedo trasladar el centro del negocio desde el seguro al prestador

En SIL no tengo incentivos para ser eficiente técnicamente


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25

Respecto regulación de la movilidad y termino cautividad. Se establece un Fondo compensatorio inter-Isapre para el PGS y ¿SIL ? Que favorece

la movilidad pero nada se dice como funcionará ni de su institucionalidad . La creación del Fondo compensatorio por riesgo Inter-ISAPRE y de un modelo de

compensación de riesgos es básicamente para el PGS Se señala que para los beneficios complementarios cada Isapre tendrá para cada

plan un solo precio( implícito hay compensación por riesgo) lo que es inviable si no hay un Fondo Compensatorio por Riesgo para planes complementarios, ya que se crean los incentivos para hacer selección de riesgos por diversas vías .

Los beneficios complementarios serán el mecanismo de compensación de perdida del PGS, ya que funcionarán como vasos comunicantes

La no selección al ingreso y termino de preexistencias es sólo para el PGS y SIL por lo que al permanecer la selección y preexistencias para el beneficio complementario se mantendría la cautividad de muchos afiliados con beneficios complementarios y preexistencias

Se establece una prima comunitaria del PGS y SIL para compensar en base a un modelo de compensación de riesgos basados en sexo-edad-dg y otras variables establecido por un Consejo técnico .

Es necesario precisar lineamientos para el Consejo técnico “costo efectividad”


25

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Respecto regulación de otras dimensiones Se aumenta la capacidad reguladora de la Superintendencia y se extiende a

FONASA Lo anterior no es posible, si simultáneamente no se legisla sobre la

Institucionalidad e independencia de la Superintendencia de Salud ya que de lo contrario no podrá regular al FONASA como hoy es respecto en gran medida del GES en sistema público

Se mejora la regulación de insolvencia –información a usuarios sobre planes –cobertura –precios-redes y convenios- beneficios complementarios

Se aclara regulación de excedentes de cotizaciones Se mantiene exclusividad financiamiento de prestaciones y beneficios de

salud Se desestimula la creación de redes y/o se estimula la creación de

figuras para mantener integración vertical la que es dañina si y sólo si se trabaja en modelo de LE y de pago por acto médico ya que es deseable en funcionamiento en red

Sin embargo autoriza convenios con Sistema público y redes privadas “integración vertical por contrato”


26

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Comentarios generales sobre lo que contiene el proyecto El proyecto intenta dar respuesta aunque en forma incompleta a los

principales desafíos del sistema ISAPRE PGS Cautividad Termino discriminación precios por edad y sexo Termino selección al ingreso y preexistencias Mejor regulación y mayor transparencia

El gran problema no está en el articulado propuesto si no en el enfoque del proyecto.

Se considera al subsistema Isapre como si éste existiera en forma absolutamente independiente del FONASA.

No se asume que el subsistema ISAPRE y FONASA forman parte de un sistema “que compite” y que lo que le pase a uno influye sobre el otro


27

28

Las ISAPRE y FONASA forman parte de un sistema en competencia .

Son vasos comunicantes para un segmento importante de la población (grupo D de FONASA) .

Ambos están en un equilibrio de participación de mercado muy estable ( 18-19% población Isapres) a pesar de los ciclos económicos positivos por los atributos y defectos de ambos subsectores

Si se corrigen sólo los defectos de un subsector se puede afectar dramáticamente al otro

Migraciones en uno o en otro sentido Efectos financieros que pueden poner en riesgo las Isapre Efectos financieros que ponen en riesgo a FONASA

POSIBLES TRANSFORMACIONES A ESTE PROYECTO O ¿UN NUEVO PROYECTO?

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Se debe pensar en un proyecto mas integral “sin llegar a una reforma total o finalista” en caso contrario hay muchas consecuencias.

Habrá presión de beneficiarios en ambos sub-sistemas para cambiarse al otro lo que obligaría a generar barreras poco aceptables por la población.

Un estudio realizado por Bitrán y Asociados establece queSi se mejoran las ISAPRE y se elimina la selección al ingreso

potencialmente pueden trasladarse a las ISAPRE una población que llevaría costos por sobre la cotización que paguen de cerca de MM$300.000 que pondrían en riesgo financiero al sistema( stock de afiliados en listas de espera):COSTO CORTO PLAZO


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Se debe pensar en un proyecto mas integral “sin llegar a una reforma total o finalista” en caso contrario hay muchas consecuencias.

Un estudio realizado por el Instituto de salud Pública de la UNAB(anexo) establece

Que si se mejoran las ISAPRE en todas sus variables críticas en discusión , se mejora “el valor” de esta oferta y se induce al traslado de todos aquellos que tienen capacidad de pago en FONASA ( no sólo los que gastan si no que también aportantes netos). SITUACIÓN EN RÉGIMEN

El costo para el FONASA en afiliados y RRFF puede ser muy alto según se observa en cuadro siguiente .

Asimismo por el traslado de afiliados de ISAPRES a FONASA


30

3131

Impacto en FONASA de la Reforma de Isapres: Movilidad de Beneficiarios

B y D

3232

Impacto Financiero en FONASA de la Reforma de Isapres: Grupos B y D

3333

Estudio de impacto Financiero en ISAPREs

En régimen el eventual traspaso de beneficiarios de ISAPRE a FONASA trae aparejado un aumento de gasto neto para FONASA.

3434

Estudio del Impacto Financiero en ISAPREs

35

Si no se cambia el enfoque del proyecto aunque se mejoren diversos aspectos del mismo, no se atacan los problemas de fondo

El actual marco regulatorio de ambos subsistema conduce a la segregación por edad y riesgo y este proyecto lo acentuaría.

Hay que avanzar en una reforma al financiamiento con algunas reformas al FONASA que permitan que ambos sistemas se parezcan para en algunos años avanzar en reformas mas profundas que los integren .


35

36

Etapa I

• Hacer que ambos subsistemas se parezcan y “funcionen con la misma lógica y un solo marco regulatorio

Etapa II

• Lograr una integración de sistemas de financiamiento de ambos subsistemas

Hoy no es posible, técnica ni financieramente, hacer una reforma profunda al sistema de salud Chileno y se debe avanzar por etapas:


3737

1.Creación de un plan de salud Universal paulatinamente FONASA se ajusta.2. Crear una Institucionalidad del plan para definir cobertura y precio 3. Fortalecer Institucionalidad Superintendencia de Salud para regular sistema público y privado4. Mantener ambos subsistemas por separado pero funcionando con igual lógica ( isapres con Fondo compensacion riesgos)

AMBOSSISTEMAS

COMIENZANA OPERAREN FORMA

SIMILAR

Etapa 1: Normalización de ambos subsistemas y definición de un marco regulatorio común

( se estima dura 4 años)

1. Asignar aporte fiscal en base al costo plan salud2.Reforma del FONASA:- Precisar Rol de seguro público.- Otorgar Institucionalidad sólida con gobierno

corporativo independiente - Perfeccionar los mecanismos de compra a público y privados por DRG o compra soluciones ( percápita) en modalidad Institucional y en Libre elección.- Flexibilidad en planes de FONASA para mejorar competitividad( beneficios complementarios)

Reformas al Sector Público

Reformas al Sector Privado

Reformas a Ambos Sistemas

1.Se Transforman las ISAPRES en Instituciones privadas de la seguridad social en salud (sin selección al ingreso , libre movilidad ,sin carencias y preexistencias , plan garantizado Universal y sistema precios regulados sin tabla de precios por riesgo)2. Se regula el traspaso población entre subsistemas (público y privado)3.Obligatoriedad de otorgar como mínimo el plan Universal de salud 4.-Se generan incentivos para que compren soluciones , GRD y percápitas.

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Etapa 2 :Creación de un fondo compensatorio Universal y reforma del modelo de gestión del sistema público (aproximadamente 4 años)

Un Fondo Único de Compensación por Riesgo financiado con aporte de

las personas y del Estado

1.Se integran los niveles de atención de 1°-2°-3° nivel, Opción 1: desmunicipalizar el primer nivel Opción 2 Aquellos Municipios grandes y eficientes firman contratos con la red.2. Conformar «redes de prestadores» de verdad con prestadores públicos y privados:gestionan modelo atención y de incentivos 3. Reforma a los hospitales públicos : Gob Corporativo-descentralización real

1. Los prestadores privados se adecúan a producir y vender soluciones preferentemente , a las Instituciones de la seguridad social privadas y públicas.

2. Se desarrolla un mercado de seguros complementarios regulado

Asigna primas ajustadas por riesgo

ReformasSubsistema Público

Reformas Subsistema privado

UN SISTEMA UNA LÓGICA

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Etapa 3: Implantación del modelo en su totalidad generando interacción público-privada en un marco conceptual

diferente al actual.

PUBLICO PRIVADO

Integración ambos subsistemas

Opción 1 Modelo de multi-seguros con

seguros de segundo piso

Opción 2 :Modelo de un seguro

único de salud público con financiamiento mixto

Opción 3 :Modelo de un seguro

único público financiado con aporte

fiscal

40

MUCHAS GRACIAS

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