1 Prevención y Reducción de Factores de Riesgo en el Paciente con Infección por VIH Jornadas 2011...
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1
Prevención y Reducción de Prevención y Reducción de Factores de Riesgo en el Factores de Riesgo en el
Paciente con Infección por VIHPaciente con Infección por VIH
Jornadas 2011 de Actualización en Atención Farmacéutica al Paciente con Patologías Víricas
Madrid, 12 de Mayo de 2011
Santiago MorenoHospital Ramón y Cajal
Madrid
Causas de muerte en la Cohorte Suiza en 3 períodos:Comparación con la Población General
Ruppik M, et al. CROI 2011. Abstract 789
Mortalidad por causas no SIDA
Neoplasias no definitorias de SIDANeoplasias no definitorias de SIDA
Enfermedad cardiovascularEnfermedad cardiovascular
Hepatopatía terminalHepatopatía terminal
Mortalidad por causas no SIDA
Neoplasias no definitorias de SIDANeoplasias no definitorias de SIDA
Enfermedad cardiovascularEnfermedad cardiovascular
Hepatopatía terminalHepatopatía terminal
Neoplasias no definitorias de SIDAMayor frecuencia en VIH+ que en población general
Patel P, et al. Ann Intern Med. 2008;148:728-736.
Cancer Type, Observed Rate per 100,000 Person-Years (95% CI)
ASD/HOPS(157,819
Person-Years)
SEER(334,802,121
Person-Years)
SRR* (95% CI)
Anal 51.4 (40.8-63.9) 1.5 (1.4-1.5) 42.9 (34.1-53.3)
Vaginal 33.9 (18.0-57.9) 3.2 (3.2-3.3) 21.0 (11.2-35.9)
Hodgkin’s lymphoma 51.4 (40.9-63.9) 3.3 (3.3-3.4) 14.7 (11.6-18.2)
Liver 31.7 (23.5-41.8) 5.3 (5.2-5.4) 7.7 (5.7-10.1)
Lung 88.8 (74.7-104.8) 67.5 (67.2-67.7) 3.3 (2.8-3.9)
Melanoma 24.7 (17.6-33.8) 18.4 (18.3-18.6) 2.6 (1.9-3.6)
Oropharyngeal 33.0 (24.6-43.3) 16.1 (16.0-16.2) 2.6 (1.9-3.4)
Leukemia 15.2 (9.8-22.7) 12.2 (12.1-12.3) 2.5 (1.6-3.8)
Colorectal 47.0 (36.9-59.0) 52.0 (51.7-52.2) 2.3 (1.8-2.9)
Renal 14.0 (8.8-21.1) 13.0 (12.8-13.1) 1.8 (1.1-2.7)
Prostate 32.7 (23.3-44.7) 173.5 (172.9-174.1) 0.6 (0.4-08)*Calculated as ASD/HOPS to SEER populations.
Cancer Type, SIR Per 100,000 Person-Yrs
ASD/HOPS (157,819 Person-Yrs)P Value*
1992-1995 1996-1999 2000-2003
AIDS-defining cancers Kaposi sarcoma 2628.5 848.8 356.3 < .001 NHL 1011.8 494.1 212.2 < .001 Cervical 149.9 194.6 134.5 NS
Non-AIDS–defining cancers
Anal 19.0 48.3 78.2 < .001 Hodgkin lymphoma 34.3 54.7 64.4 .03 Liver 19.9 35.9 35.4 NS Lung 91.9 93.8 84.9 NS Melanoma 15.6 24.8 37.5 < .05 Oropharyngeal 29.0 31.0 36.9 NS Colorectal 39.9 39.7 66.2 .03 Breast 56.0 69.9 96.0 NS Prostate 14.7 38.0 37.5 .01
Patel P, et al. Ann Intern Med. 2008;148:728-736.
HIV-infected population had higher incidence of several types of non-AIDS–defining cancersRelative incidence of anal cancer significantly increased over time compared with general population
Neoplasias no definitorias de SIDAEvolución en el tiempo
La incidencia acumulada de neoplasias definitorias descendió de forma muy acusada durante la era TARGA (1996-2006) mientras que las no definitorias de Sida aumentaronLa incidencia acumulada de neoplasias definitorias descendió de forma muy acusada durante la era TARGA (1996-2006) mientras que las no definitorias de Sida aumentaron
Incidencia acumulada (5 años) de neoplasias en pacientes con Sida (NCI, EE.UU)
Simard et al. 17th CROI. San Francisco. 16-19 Febrero 2010. Abstract H-(27)
(*) No fue posible hacer análisis ajustados por potenciales confusores (Ej. tabaco). (*) No fue posible hacer análisis ajustados por potenciales confusores (Ej. tabaco).
Incidencia acumulada (5 años) de algunas neoplasias no definitorias de Sida (NCI, EE.UU)
Simard et al. 17th CROI. San Francisco. 16-19 Febrero 2010. Abstract H-(27)
La incidencia acumulada de cáncer anal, linfoma de Hodgkin, hepatocarcinoma y cáncer de pulmón aumentó significativamente durante la era TARGA (1996-2006) (*)La incidencia acumulada de cáncer anal, linfoma de Hodgkin, hepatocarcinoma y cáncer de pulmón aumentó significativamente durante la era TARGA (1996-2006) (*)
Cohorte de veteranos: la infección VIH es un factor de riesgo independiente para desarrollar cáncer de pulmón
Sigel et al. 17th CROI. San Francisco. 16-19 Febrero 2010. Abstract H-(30)
• Análisis de la cohorte VACS (veteranos, EEUU).
– Pacientes con VIH (n=33.420) y sin VIH (n=66.840) emparejados por edad, sexo, año, raza y centro (2:1).
– Identificación cáncer de pulmón mediante Códigos CIE-9.
– Análisis de confusores, incluyendo cuantificación del consumo de tabaco (NVLH survey, 1999).
• La infección por el VIH duplica el riesgo de cáncer de pulmón después de ajustar por otros factores de riesgo tradicionales, incluyendo tabaco y EPOC.
Patel P et al. CROI 2011. Abstract 867
Cáncer en personas con infección por VIH enla era HAART (Cohorte HOPS, n=7974): Incidencia
Cáncer en personas con infección por VIH enla era HAART (Cohorte HOPS): edad y CD4 (n=7974)
Patel P et al. CROI 2011. Abstract 867
Retrospective database analysis of 19,280 HIV-infected patients; 202,313 HIV-uninfected patients
Adjusted HR* HIV Infected CD4+ Cell Count, cells/mm3
< 200 201-499 ≥ 500 P Value
Any infection related 12.8† 5.9† 3.2† < .001
Anal 164.2† 83.1† 34.2† < .001
Hodgkin’s lymphoma 55.0† 11.0† 11.6† < .001
Oral/pharyngeal 3.1† 1.9‡ 0.8 .030
Any infection unrelated 1.8† 1.2 1.1 .002
Lung 2.1‡ 1.0 1.2 .083
Colorectal 2.2‡ 1.0 0.9 .050
*Adjusted for age, sex, smoking, overweight, alcohol/drug abuse, viral hepatitis; reference = uninfected cohort. †P < .001 relative to uninfected. ‡P < .05 relative to uninfected.
Impact of Current CD4+ on Non-AIDS–Defining Cancer Risk
Silverberg M, et al. CROI 2010. Abstract 28.
En el análisis multivariante el uso de TAR y un nadir de CD4+ < 200 mm3, se asociaron con un aumento en el riesgo de desarrollar un TNDS
Pulmón, ano, cabeza y cuello, pulmón y Hodgkin
Neoplasias no relacionadas con el SIDAIncidencia e impacto del TAR (Metaanálisis)
Although the rate of ADCs continues to fall,
the rate of NADCs is rising and
now accounts for the majority of cancers in HIV-infected persons. The development ofNADCs is associated with increasing age among HIV patients.
HAART use is protective
for ADCs, but did not significantly impact
NADCs.
Crum-Cianflone N. AIDS 2009; 23:41-50-
Neoplasia Prevención Screening Detección Precoz
Cáncer de pulmón No fumar - Rx tórax
Hodgkin - - -
Cáncer anal Disminuir la exposición sexualVacuna VPH
Citología analDetección VPH
Citología analDetección VPH
Hepatocarcinoma Vacuna VHBTratamiento VHB y VHCNo alcohol
α-fetoproteinaEco abdominal
Cáncer de piel Disminuir la exposición solar
Examen cutáneo Exámen cutáneo
Engels EA modificado. AIDS 2009; 23: 875-885
Es fundamental el diagnóstico precoz de la infección por VIHEs fundamental el diagnóstico precoz de la infección por VIH
Neoplasias no relacionadas con el SIDAPrevención y Diagnóstico Precoz
Mortalidad por causas no SIDA
Neoplasias no definitorias de SIDANeoplasias no definitorias de SIDA Enfermedad cardiovascularEnfermedad cardiovascular Hepatopatía terminalHepatopatía terminal
18
Hombres
****
**
**
**
†
Mujeres
†
†
††
1994–2000 *p<0.01; †p<0.05
Currier JS et al. JAIDS. 2003; 33: 506-12
0
1
2
3
4
5
6
7
8
18-24 25-34 35-44 45-54 55-64 65-74 >75
Grupo de edad (años)
Inc
ide
nc
ia d
e E
CV
po
r 1
00
pa
c-
a
Infectados por VIH (n=20,742)
No infectados por VIH (n=970,259)
0
1
2
3
4
5
6
7
8
18-24 25-34 35-44 45-54
55-64
65-74
>75
Grupo de edad (años)
Inc
ide
nc
ia d
e E
CV
po
r 1
00
pa
c-
a
Infectados por VIH (n=7771)
No infectados por VIH (n=2,084,437)
El riesgo de enfermedad CV está El riesgo de enfermedad CV está aumentado en los adultos jóvenes infectados por VIHaumentado en los adultos jóvenes infectados por VIH
19
Indices IAM por grupo de edad enIndices IAM por grupo de edad en pacientes infectados y no infectados por VIH pacientes infectados y no infectados por VIH
Triant VA, et al. J Clin Endocrin Metab. 2007;92:2506-2512.
Índices de IAM agudo determinado en 3.851 pacientes infectados por VIH y 1.044.589 pacientes no
infectados por VIH en 1996-2004– Índices globales por 1.000 personas-año mayores en pacientes infectados
por VIH vs pacientes no infectados por VIH: 11.13 vs 6.98
0
30
60
90
120
Grupo de edad (años)
Índ
ices
po
r 1.
000
Per
son
as-a
ño
35-44 45-54 55-64 65-74 75-8418-34
Infectados por VIH
No infectados por VIH
4.65 10.13 18.74
33.39
77.68
43.63
0.88 3.34 7.56 14.7824.47
36.47*
*
*
*p<0.005
*
*
20
La incidencia de IAM aumenta La incidencia de IAM aumenta con la duración del tratamiento antirretroviralcon la duración del tratamiento antirretroviral
Eventos
PYFU
16 17 20 41 61 62 51 47 30 11815 7105 9027 12098 14892 14394 11351 7935 5853
Total
34594469
RR por año de TAR: Univariable: 1.16 [1.11-1.21] Ajustada: 1.16 [1.09-1.23]
Ninguno<1 1-2 2-3 3-4 4-5 5-6 6-7 >70
1
2
3
4
5
6
7
8
Exposición a TAR (años)
IM p
or
1000
PY
(IC
95%
)
D:A:D study: Friis-Møller et al, CROI 2006
Estudio D:A:D
Mortalidad 2005 1st cuatrimestre (n=405)
0 20 40 60
39
15
12
9
6
4
2
2
1
1
1
1
1
0
0
2
2
SIDA
Cáncer
VHC
Cardiovascular
Suicidio
Infección no-SIDA
Accidente
VHB
Neurológica
Sobredosis
Pulmonar
Renal
Hepática
Psiquiátrica
TAR
Otras
Desconocida
Proporción (%)
Mortalidad 2000 (n=964)
Lewden C, et al. Int J Epidemiol. 2005;34:121–130. Lewden C et al. J Acquir Immune Defic Syndr 2008; 48: 590-8
0 20 40 60
47
11
9
7
6
4
2
2
2
2
2
1
1
3
SIDA
Cáncer
VHC
Cardiovascular
Bacterias
Suicidio
Hepática
Accidente
Sobredosis
Yatrogénica
VHB
Metabólica
Otras infecciones
Proporción (%)
10 30 50
Desconocida
Enfermedad CV es una causa de muerte poco frecuente en VIH+: Francia
Enfermedad CV es una causa de muerte poco frecuente en VIH+: Francia
Smith C, et al. CROI 2009. Abstract 145
Enfermedad CV es una causa de muerte poco frecuente en VIH+: DAD
Enfermedad CV es una causa de muerte poco frecuente en VIH+: DAD
Bacterial Infection
Acidosis láctica / Pancreatitis
Renal
32%
14%12%
11%
5%
7%
1% 1%5%
SIDA
Hepática
Neoplasias No-SIDA
Enfermedad CV
Suicidio
Otras /Desconocido
Bacterias
0
1
2
3
4
5
2003 1 2007 2 2008 3 2009 4
Inci
den
cia
de
IAM
(p
or
1000
PY
FU
)
No. IAM 126 345 517 580
PYFU 36199 94969 157912 1788351. Friis-Møller, et al. N Engl J Med. 2003 Nov 20;349(21):1993-2003.
2.Friis-Møller, et al. N Engl J Med. 2007;326:1723-1735 3. D:A:D Study Group. The Lancet, 2008; 371, (9622): 1417-1426.
4. Lundgren J & DAD Study Group et al CROI 2009 LB abstract 44
Incidencia baja y estable de IAM en VIH+: Estudio DAD
Incidencia baja y estable de IAM en VIH+: Estudio DAD
* causas de muerte agrupadas según la clasificación del Institut d’Estadistica de Catalunya
Martinez E et al. HIV Med. 2007; 8 (4):251-8.
Menos muertes de causa CV en VIH+ que en la población general
Menos muertes de causa CV en VIH+ que en la población general
n (%)
Causa de muerte* VIH+ en TAR (n=235)
Población Cataluña 16-64 años (n=75,367)
Infecciones no bacterianas, no tuberculosis 53 (23) 467 (0.6)
Infecciones 32 (14) 354 (0.5)
Tuberculosis 19 (8) 143 (0.2)
Linfoma 22 (9) 1436 (2)
Neoplasia no linfoma 26 (11) 33161 (44)
Enfermedad CV 14 (6) 14320 (19)
Enfermedad hepática 53 (23) 1507 (2)
Suicidio 3 (1) 2216 (3)
Accidente 2 (1) 9798 (13)
NN AN IP
NVP 3TC/FTCABCTDF
ATVFPV
EFV AZTddI
ATVrDRVrSQVr
LPVrFPVr
d4T IDVrTPVr
RTV (dosis plenas)
25
Impacto metabólico de diferentes antirretrovirales: Guías de la EACS
Lundgren J.D., et al., HIV Med 2008;9(2):72-81.
Menor Mayor
Menor
Mayor
* Los datos actuales sugieren que ENF, RAL, MVC tienen escaso impacto metabólico
Asociación de TAR y otros factores de RCVcon la tasa de infarto de miocardio: modelo multivariado
D:A:D Study Group. N Engl J Med. 2003
Exposición a TAR (por cada año)
Edad (por cada 5 años)
Sexo masculino
Enfermedad CV previa
Fumador actual o previo
Tasa relativa de Infarto de Miocardio (IC 95%) (escala logarítmica)
RR 1.26 (95% CI: 1.12–1.41); P<.001
0.1 0.5 1 5 10
RR 1.38 (95% CI: 1.26–1.50); P<.001
RR 1.99 (95% CI: 1.04–3.79); P=.04
RR 5.84 (95% CI: 3.51–9.72); P<.001
RR 2.17 (95% CI: 1.30–3.62); P=.007
Los factores clásicos tuvieron un riesgo relativo mayor que TAR en el estudio DAD
Los factores clásicos tuvieron un riesgo relativo mayor que TAR en el estudio DAD
Factores de RCV clásicos en D:A:D (análisis 2009)
27
Lundgren J, 16th CROI 2009
Características en el momento de IAM/último controlCon IAM Sin IAM
Número de pacientes 580 32728Sexo masculino; % 90.7 73.8Edad (años); media 49 44IMC > 26 kg/m2; % 18.8 17.3Fumador actual; % 44.8 28.7Ex fumador; % 29.8 30.1Evento CV previo; % 20.0 2.5Historia familiar de EC; % 13.6 5.3Diabetes; % 16.6 5.3Alguna hipertensión; % 43.5 19.2Uso de med. hipolipemiante; % 36.0 12.5Alguna dislipemia; % 74.8 44.3Predicción a 10 años de riesgo de EC:
Moderado 30.3 % 14.5 %Alto 18.1 % 4.2 %
Manejo del RCV en la infección por VIH
Disminuir factores de riesgo para ECV— Tabaco— Hipertensión arterial
Sustitución de fármacos ARV por otros con mejor perfil lipídico/CV— ¿Suspensión de ABC, ddI, LPVr, FPVr?— Sustitución de IP por NAN o por ATV— Sustitución de AN timidínico por TDF o ABC
Tratamiento farmacológico hipolipemiante
29
Mortalidad por causas no SIDA
Neoplasias no definitorias de SIDANeoplasias no definitorias de SIDA Enfermedad cardiovascularEnfermedad cardiovascular Hepatopatía terminalHepatopatía terminal
EXPOSICION A VIRUS DE HEPATITISEXPOSICION A VIRUS DE HEPATITIS
6165
5 5
60
67
48
39
2 1 2 3
7478
0
10
20
30
40
50
60
70
80
VHC Hbs Ag Hbc Ac Hbs Ac Hbe Ag VHD IgG VHA
Población 1 Población 2
%%
Prevalencia en España de hepatopatía crónica por VHB en coinfectados VIH: 5-7%
Causas de muerte en la Cohorte Suiza en 3 períodos:Comparación con la Población General
Ruppik M, et al. CROI 2011. Abstract 789
* causas de muerte agrupadas según la clasificación del Institut d’Estadistica de Catalunya
Martinez E et al. HIV Med. 2007; 8 (4):251-8.
n (%)
Causa de muerte* VIH+ en TAR (n=235)
Población Cataluña 16-64 años (n=75,367)
Infecciones no bacterianas, no tuberculosis 53 (23) 467 (0.6)
Infecciones 32 (14) 354 (0.5)
Tuberculosis 19 (8) 143 (0.2)
Linfoma 22 (9) 1436 (2)
Neoplasia no linfoma 26 (11) 33161 (44)
14 (6) 14320 (19)
Enfermedad hepática 53 (23) 1507 (2)
Suicidio 3 (1) 2216 (3)
Accidente 2 (1) 9798 (13)
Causas de muerte en población VIH+ y Población general
Causas de muerte en población VIH+ y Población general
Enfermedad cardiovascular
La respuesta virológica sostenida a interferón (IFN) + ribavirina (RBV) puede reducir la progresión de la infección por el VIH y la mortalidad no hepática en
coinfectados por VHC (Gesida 3603)
Berenguer et al. 17th CROI. San Francisco. 16-19 Febrero 2010. Abstract H-(167)
Factores de riesgo generales— Plantear vacunaciones (VHB)— Insistir en la abstinencia de alcohol— Evitar hepatotóxicos
Factores específicos— Tratamiento antirretroviral— Tratamiento hepatopatía
Prevención de la mortalidad por hepatopatíaPrevención de la mortalidad por hepatopatía
Gracias por vuestra atención
Gracias por vuestra atención