Manejo de Paciente Vih Panama

Recomendaciones y directrices nacionales de tratamiento antirretroviral en uso en los países de America Latina y el Caribe

País: Panamá Titulo: NORMAS PARA EL MANEJO TERAPÉUTICO DE LAS PERSONAS CON VIH EN LA REPÚBLICA DE PANAMÁ NOTA: CORRECCIONES EN PAGINA “FE DE ERRATAS 1” Y “FE DE ERRATAS 2”

Institución: Ministerio de Salud Año: 2007 La Organización Panamericana de la Salud ha reunido las guías, recomendaciones y directrices nacionales de tratamiento antirretroviral en uso en los países de America Latina y el Caribe.

Esta información puede ser consultada en la pagina web www.paho.org/vih/guias_adultos

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NORMAS PARA EL MANEJO TERAPÉUTICO DE LAS PERSONAS CON VIH EN LA REPÚBLICA DE PANAMÁ

Panamá, noviembre 2007

616.9792P191 Panamá,MinisteriodeSalud GuíaparalaatenciónNutricionaldelaspersonasconVIH/ MINSA,OPS/OMS,INCAP,CSS,2007. 80p.;21cm.

ISBN109962-621-21-6 ISBN13978-9962-621-21-8

1.ENFERMEDADESTRANSMISIBLES-PREVENCIÓN 2.SIDA3.SIDA–PREVENCIÓNYCONTROL I.Título

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Ministerio de Salud

Dra. Rosario Turner Ministra de SaludDra. Dora Jara Viceministra de SaludDr. Cirilo Lawson Director General de SaludDra. Yira Ibarra Jefa del Programa Nacional de ITS/VIH/SIDA

Comité Asesor del Ministerio de Salud para el Tratamiento en la atención integral de las personas que viven con VIH/SIDA

Dr. Alfredo Cantón Dr. Rigoberto SamaniegoDra. María Castrejón Dr. Alberto Sánchez Dr. Alberto Falconett Lic. Onix de SumanDr. Javier A. Nieto

Programa Nacional de ITS/VIH/Sida

Dr. Aurelio E. Nuñez MaytinLic. Rosa LoweLic. Rigoberto Villarreal

Colaboración

Caja de Seguro Social Hospital Santo Tomás Hospital del Niño Hospital Nicolás Solano

OPS-OMS Panamá

Dra. Guadalupe Verdejo Representante de la OPS/OMS en PanamáLic. Diego Postigo Consultor de VIHDra. Belén Robles Consultora de Epidemiología

Agradecimientos

La presente guía constituye el esfuerzo de muchas instituciones y sus profesionales en la lucha por el acceso universal al tratamiento antirretroviral para todas las personas que viven con VIH. A todas ellas, agradecemos sus aportaciones por continuar y reforzar la lucha contra la pandemia.

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ABC Abacavir

AP AuscultaciónPulmonar

ARV Antirretrovirales

AZT Zidovudina

CV CargaViral

ddI Didanosisna

d4T Estavudina

EFV Efavirenz

ELISA EnsayoEnzimoInmunoAbsorbente

GORGAS InstitutoConmemorativoGorgasdeEstudiosdelaSalud

INH Isoniazida

INNTR InhibidoresNoNucleósidosdelaTranscriptasaReversa

INTR InhibidoresNucleósidosdelaTranscriptasaReversa

IO InfeccionesOportunistas

LCRS LaboratorioCentraldeReferenciadeSaludPública

IP InhibidoresdelaProteasa

MAC ComplejoMicobacteriumAvium

MINSA MinisteriodeSalud

m2sc Metrocuadradodesuperficiecorporal

mm3 Milimetrocúbico

NAC NeumoníaAdquiridaenlaComunidad

NVP Nevirapina

PCP NeumoníaporPneumocystisjiroveci

PPE ProfilaxisPostexposción

PZA Pirazinamida

RFP Rifampicina

TAES TratamientoAcortadoEstrictamenteSupervisado

TARV TerapiaAntiretroviral

TB Tuberculosis

TMP/SMX Trimetropin-Sulfametoxazol

SIDA SíndromedeInmunodeficienciaAdquirida

VO ViaOral

VI ViaIntravenosa

VIH VirusdelaInmunodeficienciaHumana

3TC Lamivudina

ACRÓNIMOS

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Presentación. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12

Prevención.y.promoción.de.la.salud.en.VIH. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13

Ambito.de.aplicación.de.las.normas. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14

Objetivos generales y específicos de las normas. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14

I NORMAS PARA EL MANEJO TERAPÉUTICO EN ADOLESCENTES Y ADULTOS CON VIH

1 .. Aspectos.clínicos.e.inmunológicos.del.VIH.en.adolescentes.y.adultos. . . . . . . . . . . . . . 15

1.1 Definición en adolescentes y adultos de SIDA. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16

2 .. Diagnóstico.de.laboratorio.del.VIH.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18

3 .. Terapia.anterretroviral. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19.

4 ...Objetivos.del.tratamiento.antirretroviral. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20

5 ...Medicamentos.antirretrovirales.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20

. 5 .1. Inhibidores.nucleosídicos.de.la.transcriptasa.reversa.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20

. 5 .2. Inhibidores.no.nucleósidos.de.la.transcriptasa.reversa.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21

. 5 .3.. Inhibidores.de.proteasa. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21

. 5 .4.. Inhibidores.de.la.fusión. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21

6. Clasificación de las terapias antirretrovirales . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22

7 .. Toxicidad.de.los.fármacos.antirretrovirales.en.adolescentes.y.adultos.con.VIH . . . . . . . 24

. 7 .1.. Reacciones.adversas.de.los.fármacos.antirretrovirales.en.adolescentes.y.

. . adultos.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24

. 7 .2.. Otras.reacciones.adversas.de.los.fármacos.antirretrovirales.en.

. . adolescentes.y.adultos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25

. 7 .3.. Principios.claves.en.el.manejo.de.los.efectos.secundarios.de.los.fármacos.

. . antirretrovirales . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25

. 7 .4. Interacciones.entre.los.fármacos.antirretrovirales.y.otros.medicamentos. . . . . . . 25

. 7 .5.. Interacciones.entre.los.fármacos.antirretrovirales.con.las.comidas. . . . . . . . . . . 28

. 7 .6.. Resistencia.a.fármacos.antirretrovirales. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 28

. 7 .7.. Pruebas.de.resistencia.a.los.fármacos.antirretrovirales.en.el.laboratorio . . . . . . . 28

8 .. Características.generales.del.esquema.terapéutico.antirretroviral.en.adolescentes.

. y.adultos. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29

. 8 .1. Normas.para.iniciar.tratamiento.antirretroviral.en.adolescentes.y.adultos.con.

. . VIH. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29

. 8 .2.. Terapia.antirretroviral.de.primera.elección.en.adolescentes.y.

. . adultos.con.VIH. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 30

ÍNDICE

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. 8 .3.. Tratamiento.para.pacientes.con.anemia.debido.a.la.utilización.de.zidovudina.

. . como.parte.de.la.terapia.antirretroviral. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 30

. 8 .4.. Alternativas.a.la.terapia.antirretroviral.de.primera.elección.en.adolescentes.

. . y.adultos.con.VIH. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 31

9 ... Referencia.al.especialista.de.las.personas.con.VIH. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 31

. 9 .1. Referencia.al.especialista.de.enfermedades.infecciosas . . . . . . . . . . . . . . . . . . 31

. 9 .2. Referencia.a.otros.especialistas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 32

10 ..Monitoreo.y.evaluación.del.tratamiento.antirretroviral.en.adolescentes.y.adultos. . . . . 33

11 ..Manejo.de.los.fármacos.antirretrovirales.en.situaciones.especiales. . . . . . . . . . . . . . . 34

. 11 .1. Exposición.ocupacional.al.VIH. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 34

. 11 .2..Exposición.no.ocupacional.al.VIH.o.abuso.sexual . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 36

12 ..Infecciones.oportunistas.en.adolescentes.y.adultos.con.VIH. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 36

12.1 Infecciones oportunistas que se manifiestan con síntomas respiratorios en

. . adolescentes.y.adultos.con.VIH. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 37

. . 12 .1 .1..Neumonía.adquirida.en.la.comunidad.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 37

. . 12 .1 .2..Tuberculosis.en.adolescentes.y.adultos.con.VIH. . . . . . . . . . . . . . . . . . . 38

. . 12 .1 .3..Neumonía.por.Pneumocystis.jiroveci.en.adolescentes.y.adultos.con.VIH. . . 40

. . 12 .1 .4..Histoplasmosis.Diseminada.en.adolescentes.y.adolescentes.con.VIH. . . . . . 41

12.2 Infecciones oportunistas que se manifiestan con síntomas neurológicos en

. . adolescentes.y.adultos.con.VIH. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 43

. . 12 .2 .1..Meningitis.por.criptococo.en.adultos.y.adolescentes.con.VIH . . . . . . . . . . 43

. . 12 .2 .2..Meningitis.por.tuberculosis.en.adolescentes.y.adultos.con.VIH . . . . . . . . . 45

. . 12 .2 .3..Meningitis.aséptica.en.adolescentes.y.adultos.con.VIH . . . . . . . . . . . . . . 45

. . 12 .2 .4..Toxoplasmosis.cerebral. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 45

. . 12 .2 .5..Otras.causas.de.lesiones.intracerebrales.en.adultos.y.adolescentes.

. . . con.VIH . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 46

13 ..Otras.infecciones.oportunistas.en.los.adolescentes.y.adultos.con.VIH . . . . . . . . . . . . . 46

. 13 .1..Infecciones.oportunistas.producidas.por.otras.mycobacterias. . . . . . . . . . . . . . . 46

. . 13 .1 .2.Mycobacterium.avium.complex. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 46

. 13 .2. Infecciones.oportunistas.producidas.por.otros.protozoos. . . . . . . . . . . . . . . . . . 47

. . 13 .2 .1.Protozoos.que.producen.infección.gastrointestinal . . . . . . . . . . . . . . . . . 47

. . 13 .2 .2.Leishmania.donovani. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 47

. 13 .3. Infecciones.oportunistas.producidas.por.virus . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 48

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. . 13 .3 .1.Herpes.simple. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 48

. . 13 .3 .2.Herpes.oro-labial. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 48

. . 13 .3 .3.Herpes.genital.y/o.ano.rectal: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 48

. . 13 .3 .4. Esofagitis.herpética . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 48

. . 13 .3 .5. Encefalitis.herpética. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 48

. . 13 .3 .6.Herpes.mucocutaneo.crónico. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 49

13.3.7 Quimioprofilaxis en la infección por herpes simple. . . . . . . . . . . . . . . . . 49

. . 13 .3 .8..Herpes.zoster . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 49

. . 13 .3 .9.Retinitis.por.citomegalovirus . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 49

. . 13 .3 .10.Enfermedad.extraocular.por.citomegalovirus. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 50

. 13 .4. Infecciones.oportunistas.producidas.por.hongos. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 50

. . 13 .4 .1.Candidiasis.oral.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 50

. . 13 .4 .2..Candidiasis.vaginal. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 50

. . 13 .4 .3..Candidiasis.esofágica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 50

13.4.4 Quimioprofilaxis secundaria de Candida sp . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 51

. . 13 .4 .5..Aspergilosis. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 51

14 ..Linfadenopatias.en.los.adolescentes.y.adultos.con.VIH. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 51

. 14 .1. Tuberculosis.Ganglionar. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 51

. 14 .2..Linfoma.No.Hodgking.periférico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 51

II NORMAS PARA EL MANEJO TERAPÉUTICO DE LAS EMBARAZADAS CON VIH.

PROFILAXIS DE LA TRANSMISIÓN VERTICAL

1 .. Principios.de.la.transmisión.vertical.del.VIH. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 52

2 .. Características.generales.del.esquema.terapéutico.antirretroviral.en.

. embarazadas.con.VIH. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 53

. 2 .1.. Normas.para.iniciar.tratamiento.antirretroviral.en.embarazadas.con.VIH. . . . . . . 53

. 2 .2.. Terapia.antirretroviral.de.primera.elección.en.adolescentes.y.adultos.con.VIH . . . 53

. 2 .3.. Escenario.1:.mujer.embarazada.en.tratamiento.antirretroviral. . . . . . . . . . . . . . 54

. 2 .4.. Escenario.2:.mujer.embarazada.que.no.ha.recibido.tratamiento.

. . antirretroviral.previo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 55.

. 2 .5.. Escenario.3:.mujer.embarazada.con.VIH,.en.labor.de.parto,.con.tratamiento

. . antirretroviral.previo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 56

. 2 .6.. Escenario.4:.mujer.embarazada.con.VIH,.en.labor.de.parto,.con.tratamiento

. . antirretroviral.previo.y.cesárea.programada. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 56

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. 2 .7. Escenario.5:.mujer.embarazada.con.VIH,.en.labor.de.parto,.sin.tratamiento

. . antirretroviral.previo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 57

3 .. Recomendaciones.de.tratamiento.en.el.puerperio.de.la.mujer.con.VIH. . . . . . . . . . . . 59

III NORMAS PARA EL MANEJO TERAPÉUTICO DE LOS NIÑOS CON VIH

1 ... Aspectos.clínicos.e.inmunológicos.del.VIH.en.niños .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 60

2 ... Diagnóstico.de.laboratorio.de.la.infección.por.el.VIH.en.niños. . . . . . . . . . . . . . . . . . 62

2.1 Estratificación, en función de la edad, de las pruebas diagnósticas para el VIH . . . 63

3 ... Tratamiento.antirretroviral.en.niños.con.VIH . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 65

. 3 .1.. Normas.para.iniciar.tratamiento.antirretroviral.en.niños. . . . . . . . . . . . . . . . . . 65

. 3 .2.. Terapia.antirretroviral.de.primera.elección.en.niños.con.VIH. . . . . . . . . . . . . . . 66

. 3 .3.. Escenarios.clínicos.para.administrar.terapia.antirretroviral.en.recién.nacidos. . . . 67

. . 3 .3 .1.. Escenarios.clínicos.en.el.recién.nacido. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 67

3.3.2 Escenarios clínicos, estratificados por edad, para el tratamiento

. . . antirretroviral.en.niños. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 68

4 ...Necesidades.de.cambio.en.el.tratamiento.antirretroviral.en.niños.con.VIH. . . . . . . . . . 70

5 ...Monitoreo.de.terapia.antirretroviral.en.niños.con.VIH . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 71

6 ... Inmunización.activa.en.niños.con.VIH . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 72

7 ... Atención.de.salud,.en.los.diferentes.escenarios,.a.niños.nacidos.de.madre.con.VIH. . . . 73

. 7 .1.. Escenario.1:.maternidad.al.nacer.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 73

. 7 .2.. Escenario.2:.consulta.externa.por.especialista.en.VIH. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 74

. 7 .3.. Escenario.3:.consulta.en.la.red.de.atención.primaria,.

. . cita.de.los.ocho.días. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 74

. 7 .4.. Escenario.4:.consulta.en.atención.primaria. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 75

. 7 .5.. Escenario.5:.consulta.externa.por.especialista.en.VIH. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 75

8 ... Infecciones.oportunistas.en.niños.con.VIH . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 77

. 8 .1.. Infección.por.Mycobacterium.tuberculosis.en.niños.con.infección.por.VIH. . . . . . . 77

. . 8 .1 .1.. Aspectos.clínicos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 77

. . 8 .1 .2.. Diagnóstico.de.sospecha . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 77

8.1.3 Diagnóstico de confirmación. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 77

. . 8 .1 .4.. Tratamiento . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 77

8.2 Quimioprofilaxis de la tuberulosis en el niño con VIH . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 78

9 ...Otras.infecciones.oportunistas.en.niños.con.VIH . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 79

IV INFRAESTRUCTURA SANITARIA PARA EL TRATAMIENTO ANTIRRETROVIRAL

EN LA REPUBLICA DE PANAMA

1. Recomendaciones de la OMS para introducir los antirretrovirales en un segmento

del Sistema de Salud . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 83

2. Actuaciones del Ministerio de Salud y de la Caja de Seguro Social en el tratamiento

. antirretroviral.en.la.República.de.Panamá .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 83

3 ... Escenarios.que.ofrecen.la.prueba.de.VIH.en.la.Republica.de.Panamá. . . . . . . . . . . . . . 84

. 3 .1. Características.de.las.instalaciones.que.ofrecen.la.prueba.del.VIH.y.funciones.

. . del.personal.de.salud. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 84

4. Estrategias para la detección del VIH en los laboratorios del Sistema de Salud

. panameño . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 86

5 ... Tratamiento.antirretroviral.en.clínicas.de.atención.primaria. . . . . . . . . . . . . . . . . . . 87

. 5 .1 .1.Requisitos.para.iniciar.tratamiento.antirretroviral.en.clínicas.de.atención.

. . primaria. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 87

V RESUMEN DE LAS NORMAS

1 .. Normas.para.iniciar.tratamiento.antirretroviral.en.adolescentes.y.adultos.con.VIH . . . . 89

2 ... Terapia.antirretroviral.de.primera.elección.en.adolescentes.y.adultos.con.VIH. . . . . . . 89

3 ...Normas.para.iniciar.tratamiento.antirretroviral.en.embarazadas.con.VIH. . . . . . . . . . . 89

4 ... Terapia.antirretroviral.de.primera.elección.en.embarazadas.con.VIH . . . . . . . . . . . . . 89

5 ... Recomendaciones.de.tratamiento.en.el.puerperio.de.la.mujer.embarazada.con.VIH . . . 89

6 ...Normas.para.iniciar.tratamiento.antirretroviral.en.niños.con.VIH. . . . . . . . . . . . . . . . 89

7 ... Terapia.antirretroviral.de.primera.elección.en.niños.con.VIH. . . . . . . . . . . . . . . . . . . 89

BIBLIOGRAFIA. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 90

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TABLAS Y FIGURAS

Sección I: NORMAS PARA EL MANEJO TERAPÉUTICO EN ADOLESCENTES Y ADULTOS CON VIH

TABLAS

TABLA.I. Categorías.clínicas.de.la.infección.VIH.en.adolescentes.y.adultos. . . . . . . . . . 17

TABLA.II. Categorías.inmunológicas.de.la.infección.VIH.en.adolescentes.y.adultos . . . . . 18

TABLA III Clasificación mixta (clínica e inmunológica) de los adolescentes y adultos

. con.VIH. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19.

TABLA.IV. Inhibidores.nucleósidos.de.la.transcriptasa.reversa.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22

TABLA.V. Inhibidores.no.nucleósidos.de.la.transcriptasa.reversa.. . . . . . . . . . . . . . . . . 23

TABLA.VI.. Combinación.de.inhibidores.nucleósidos.y.no.nucleósidos.de.la.

. transcriptasa.reversa. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23

TABLA.VII. Inhibidores.de.proteasa.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23

TABLA.VIII.. Inhibidores.de.fusión. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24

TABLA.IX. Medicamentos.que.interactúan.con.los.fármacos.antirretrovirales.. . . . . . . . . 26

TABLA.X. Interacciones.entre.algunos.de.los.fármacos.antirretrovirales.con.las.

. comidas.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 28

TABLA.XI. Indicaciones.para.iniciar.el.tratamiento.antirretroviral.en.adolescentes.y.

. adultos.con.VIH. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29

TABLA.XII. Criterios.de.referencia.a.salud.mental.en.personas.con.VIH . . . . . . . . . . . . . 33

TABLA.XIII. Monitoreo.de.la.terapia.antirretroviral.en.adolescentes.y.adultos.con.VIH. . . . 34

TABLA XIV Quimioprofilaxis post exposición ocupacional al VIH. . . . . . . . . . . . . . . . . . . 35

TABLA.XV. Medicamentos.antituberculosos.de.primera.línea.en.adolescentes.y.

. adultos.con.VIH. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 39

TABLA.XVI. Efectos.adversos.graves.de.los.fármacos.antituberculosos. . . . . . . . . . . . . . . 40

TABLA.XVII. Dosis.de.trimetropin/sulfametoxazol.en.el.tratamiento.de.la.neumonía

. por.Pneumocystis.jiroveci.en.adolescentes.y.adultos.con.VIH .. . . . . . . . . . . . 41

FIGURAS

FIGURA.1. Lugares.de.acción.de.los.fármacos.antirretrovirales. . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20

FIGURA 2 Clínica respiratoria más fiebre en adolescentes y adultos con VIH:

. diagnóstico.diferencial. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 38

FIGURA 3 Clínica neurológica más fiebre en adolescentes y adultos con VIH:

. diagnóstico.diferencial. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 44

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Sección II: NORMAS PARA EL MANEJO TERAPÉUTICO DE LAS EMBARAZADAS CON VIH.

PROFILAXIS DE LA TRANSMISIÓN VERTICAL

TABLAS

TABLA.I. Alternativas.de.tratamiento.en.mujer.embarazada.con.VIH.en.labor.de.

. parto.y.tratamiento.del.recién.nacido. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

FIGURAS

FIGURA.1. Via.de.terminación.del.parto,.en.función.de.la.carga.viral,.en.embarazada.

. con.VIH. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

FIGURA.2. Tratamiento.de.elección.en.mujer.embarazada.con.VIH,.en.labor.de.parto.

. con.tratamiento.antirretroviral.previo.y.cesarea.programada . . . . . . . . . . . .

FIGURA.3. Tratamiento.de.elección.en.mujer.embarazada.con.VIH,.en.labor.de.parto,.

. sin.tratamiento.antiretroviral.previo.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Sección III: NORMAS PARA EL MANEJO TERAPÉUTICO DE LOS NIÑOS CON VIH

TABLAS

TABLA.I. Categorías.clínicas.de.los.niños.con.VIH. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

TABLA II Clasificación de la OMS de la inmunodeficiencia asociada al VIH en niños

. menores.de.15.años. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

TABLA.III. Recomendaciones.para.iniciar.el.tratamiento.antirretroviral.en.niños.con.VIH. .

TABLA.IV. Efectos.secundarios.graves,.asociados.al.tratamiento.antirretroviral.de.

. elección.y.sus.posibles.sustituciones.en.niños.con.VIH . . . . . . . . . . . . . . . . .

TABLA.V. Parámetros.de.laboratorio.para.el.monitoreo.en.lactantes.y.niños.con.

. VIH.al.momento.basal,.antes.y.durante.el.tratamiento.antirretroviral. . . . . . .

TABLA.VI.. Monitoreo.antes.y.durante.de.la.terapia.antirretroviral.en.niños.con.VIH. . . . .

TABLA.VII. Criterios.de.referencia.a.nutrición.del.niño.con.VIH. . . . . . . . . . . . . . . . . . .

TABLA.VIII.. Tratamiento.de.tuberculosis.en.niños.con.VIH. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

TABLA.IX. Tratamiento.de.infecciones.oportunistas.en.niños.con.VIH . . . . . . . . . . . . . .

TABLA X Recomendaciones de profilaxis para infecciones oportunistas recurrentes en

. niños.con.VIH. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

TABLA XI Recomendaciones de profilaxis primaria, en las infecciones oportunistas,

. en.niños.con.VIH. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

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FIGURAS

FIGURA.1. Diagnóstico.de.laboratorio.del.VIH.para.menores.de.18.meses.de.edad. . . . . . 64

FIGURA.2. Diagnóstico.de.laboratorio.del.VIH,.para.mayores.de.18.meses.de.edad.. . . . . 65

FIGURA.3. Tratamiento.preferencial.de.recién.nacido.a.término.hijo.de.madre.VIH.

. positiva.que.no.ha.recibido.tratamiento.antiretroviral.

. en.embarazo.y.parto. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 67

FIGURA.4. Tratamiento.preferencial.de.recién.nacido.prematuro,.hijo.de.madre.VIH.

. positiva,.que.no.ha.recibido.tratamiento.antirretroviral.

. en.embarazo.y.parto. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 67.

FIGURA.5. Tratamiento.antirretroviral.de.elección.en.menores.de.tres.años.con.VIH . . . . 69

FIGURA.6. Alternativas.a.la.zidovudina.en.la.terapia.antirretroviral,.en.todas.las.edades,.

. en.niños.con.VIH. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 69

FIGURA.7. Tratamiento.antirretroviral.de.elección.en.mayores.o.igual.a.3.años.con.VIH. .

FIGURA.8. Alternativa.al.efavirenz.en.la.terapia.antirretroviral.en.mayores.o.igual.de.

. 3.años.con.VIH . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 70

FIGURA.9. Flujograma.de.atención.al.recién.nacido.de.madre.con.VIH ... . . . . . . . . . . . . 76

FIGURA 10 Quimioprofilaxis de la tuberculosis en el niño con VIH . . . . . . . . . . . . . . . . . 79

Sección IV: INFRAESTRUCTURA SANITARIA PARA EL TRATAMIENTO ANTIRRETROVIRAL

EN LA REPUBLICA DE PANAMA

TABLAS

TABLA.I. Formulario.para.la.solicitud.mensual.de.medicamentos.antirretrovirales.

. en.las.regiones.de.salud ..República.de.Panamá. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 85

TABLA.II. Almacenamiento.de.los.fármacos.antirretrovirales . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 86

FIGURAS

FIGURA.I. Flujograma.de.actuación.para.la.detección.de.VIH.en.los.laboratorios.del.

. sistema.de.salud.Panameño. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 88

PRESENTACIÓN

ElVirusdelaInmunodeficienciaHumanayelSíndromedeInmunodeficienciaAdquiridaconstituyenhoyunodelosprincipalesproblemasensaludpública.Despuésde20añosdehabersediagnosticadoelprimercasoenPanamá,elim-pactoquehaproducidolaepidemiaenelpaísesindudable,tantodesdeelpuntodevistasocial,económico,laboral,individualyfamiliarcomoenelSistemadeSalud.

Se calcula que de 18 a 22 mil personas puedan ser portadores del VIH enPanamá.Delos7.931casosreportadosdesida,desdeeliniciodelaepidemia,5.548han fallecido y actualmente alrededorde3000pacientes reciben algúntipodetratamientoparaelVIH/Sida,entreellos170niños.SecalculaqueenPanamá,alrededorde30-35%delasembarazadassincontrolprenatalpuedanserdemujeresVIHpositivas.LatransmisiónverticaldelVIH/Sidaenlosniños,enPanamá,esresponsableporel90-95%deloscasosdeniñosVIHpositivos,siendoque,de1988hastahoy,703niñoshantenidocontactoconelVIH.

Apesardelosesfuerzosparacontrolarlaepidemia,nosehalogradoqueéstadisminuya. El diagnóstico temprano y tratamiento oportuno constituyen laprincipal intervención en el campo de la atención integral como parte de laprevenciónsecundaria,yaquebeneficianalaspersonasafectadasporelVIH/Sida.Unarespuestacompletarequierelaparticipacióndelaspartesinteresadas.LaspersonasinfectadasoafectadasporelVIH,estánsiendoatendidasendiversasinstitucionesdesaludatravésdeunequipomultidisciplinario,queseenfrentacotidianamente a diferentes problemas que frecuentemente presentan estospacientes.Porconsiguiente,existelanecesidaddecontarconunaherramientaprácticaqueseñaleconclaridadquéesloquedebehacerseenestassituaciones,dependiendodelniveldeatención.

Elprincipalretoalelegirlasintervencionesconsisteenreducirlamorbimortali-dadyelsufrimientodelaspersonasafectadas,optimizandolacapacidadtécnicayfinancieradelsistemasanitario.

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OBJETIVO GENERAL

Prevención y promoción de la salud en VIH.

DesdequesurgieronlosprimeroscasosdeVIH,seconocíaquesutransmisiónsehacíaporvíasexual,portransfusiónsanguíneayporotroshumoreshumanos.MuchoantesdequesurgiesenlasprimerasterapiasparaVIH,lasaccionesdeprevenciónseenfocabanfundamentalmentealadonacióndesangre,aloscuidadosmédicosydeenfermeríarelativosalosprocedimientosquirúrgicos y obstétricos y, a “la adopción de comportamientos más saludables y menosriesgososparalasaludsexualyreproductiva,mediantelaabstinencia,elaplazamientodelaedad en que los jóvenes comienzan a tener relaciones sexuales y la adopción de prácticassexualesmenos riesgosas, inclusive el uso correcto y sistemático de condones” (UNFPA,2003).Lasmedidasmencionadasseimplementaronyselogró,conexcelentesresultados,ladisminuciónde la incidenciadeVIHenmuchospaíses.Por lo tanto,esposiblecambiarelcursodelaepidemiadelVIH.

Por ser una enfermedad de transmisión sexual, es muy importante que las estrategias decomunicaciónsocialseenfoquenalosgruposmásvulnerablesentrelosqueseencuentranlosjóvenesquetodavíanoiniciaronlaactividadsexual.Tambiénexiste,enlaactualidad,unenfoquerecientealaprevencióndelaactividadsexualenlavejezyaqueconeladvientodenuevasdrogas,sehamodificadoelperfildecomportamientosexualenlaterceraedad,incrementandoelriesgodeinfecciónporelvirus.Además,todaslasestrategiasparalaprevencióndelVIHsepuedenaplicaraotras infeccionesdetransmisiónsexualya laprevencióndelembarazoprecoz.

Otra importantemedidapreventivaesmejorar lascondicionesdevidade laspersonasconVIHayudandoaincrementarsusensibilidadparaadoptarprácticassexualesmenosriesgosasyotrasmedidaspreventivas.

LasnormasdetratamientoparaelVIHsonunimportanteinstrumentoparalapromocióndelasaluddelaspersonasconVIH.Paraesoesnecesarioasegurarnosolamentelasdrogasindicadasencadacaso,sinotodoslosaspectosmultidisciplinariosquegaranticenelbienestardeestaspersonas(nutrición,saludmental,trabajosocialentreotros).

Todavíalaprevenciónatravésdelasprácticassexualesmenosriesgosasydelcontroldeladonacióndesangre,sonestrategiasdegranimportanciaenlaluchacontraelVIH.

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Ámbito de aplicación de las normas

Todoslosnivelesdeatención.

En la Republica de Panamá el acceso universal a la prueba de VIH es unDESAFIONACIONAL

Objetivos generales y específicos de las normas

Objetivo general

• Sintetizar evidencia científica relevante sobre las terapias antirretrovirales de las personas conVIH.

• Establecer el consenso respectode la evidencia científica relevante sobre las recomendacionestécnicasquedefinanlasterapiasantirretroviralesdelospacientesambulatoriosyhospitalizadosconVIH.

Objetivos específicos

• Losobjetivosespecíficosdeestaguíaestánenfocadosenadultos,adolescentesniñosymadresyseresumenen:

oIniciodetratamientoconesquemadeprimeralínea.

oAlternativasaltratamientodeprimerlalinea.

oMonitorearlacondiciónclínicadelpacienteylaadherenciaaltratamiento.

oInfraestructura del sistema sanitario para el tratamiento antirretroviral en la República dePanamá.

EnlaRepublicadePanamá,elgrupodeedadelmayornúmerodepersonasconVIHtieneentre20y44años,queespoblaciónenedadproductiva.

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I. Normas para el manejo terapéutico en adolescentes y adultos con VIH

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TratamientodeelecciónenadolescentesyadultosconVIHenlaRepúblicadePanamá

ÿEsquema 1:Combivir®*(AZT300mg/3TC150mg)VO1tabletacada12horas+Efavirenz600mgVO1tabletacadanocheo

ÿEsquema 2: Emtricitabina200mgVO1cápsulacada24horas+Tenofovir300mgVO1tabletacada24horas+Efavirenz600mgVO1tabletacadanoche.

Elesquemaqueenlaactualidadseutilizaesel1.

Seestima,queenunfuturosepuedaadministrartambiénelesquema2yaquesecomercializaralacombinacióndelostresfármacosquecontiene,facilitandolaposologíayporlotantoadherenciaaltratamiento.

1. Aspectos clínicos e inmunológicos del VIH en adolescentes y adultos

• ElVIHproduceunainfeccióncrónicayprogresivaqueseexpresaconunamplioespectrode manifestaciones clínicas, que van desde la infección aguda primaria hasta infeccionesoportunistasyneoplasiasqueamenazanlavida.

• Engeneral,eltiempomedioentrelainfecciónviralyeldesarrollodeenfermedadesmarcadorasdeSIDAesde10a12años.o SonpocoslospacientesqueprogresanaSIDAenlosprimeros18mesesopermanecen

libresdeenfermedaddespuésde18añosconlainfección.• LahistorianaturaldelainfecciónporelVIHestádominadapor4fasesqueseenumerana

continuación.

1. Período inmediatamente posterior a la infección primaria:

• Primerasreaccionesdeactivacióndelsistemainmunitario.• Síndromeretroviralagudo:

o Apareceenmásdel50%delosinfectados.o Semanifiesta,porlogeneral,algunassemanasdespuésdeuncontactoinfeccioso,en

formadeuncuadroinespecífico,autolimitadoy,muchasveces,oligosintomático.o Elmédico,enmuchasocasiones,porfaltadeinformación,puedeconfundirsey,noes

raro,hacerdiagnósticode“virosiscomún”ode“mononucleosis”..

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o Desde elpuntodevista inmunopatológico, tras la infecciónexisteuna alta tasadereplicaciónviral.

o Desdeelpuntodevistagenotípico,lapoblaciónviralesaltamentehomogénea.o Desde el puntodevista clínico, lasmanifestacionesmás frecuentes son:fiebre (96

%),linfadenopatías(74%),faringitis(70%),eritemamaculopapular(70%),mialgiasyartralgias(54%),diarreas(32%),cefaleas(32%),nauseasyvómitos(27%),hepatoes-plenomegalia(14%),candidiasisoral(12%),síntomasneurológicos(12%)yperdidadepeso(13%).

2. Largo intervalo de silencio clínico:

• Nohaysíntomasdelaenfermedadperoenelqueelviruscontinúaduplicándoseenlosganglioslinfáticos.

3. Período sintomático temprano:

• Síntomasintermitenteseinfeccionesquenoamenazanlavida.

4. Enfermedad avanzada:

• Destrucción,rápidamenteprogresiva,delacapacidadderespuestainmunitariacaracterizadapor:o DisminucióndeloslinfocitosCD4yo Aumentodelaviremiayo Aparicióndeinfeccionesoportunistas(IO)yneoplasias. EstaetapasedefinecomoSIDAatravésdediferentescriteriosdiagnósticosquese

redefinenenformacontinua.

1.1DefiniciónenadolescentesyadultosdeSIDA

• Los CDC en el año 1993 establecieron una clasificación, que continua vigente, y quebásicamenteclasificaalospacientessegúndatosclínicos,categoríaclínica,(TablaI)yelnúmerodelinfocitosCD4,categoríainmunológica(TablaII).

• Lascategoríasclínicaseinmunológicassecorrelacionan(TablaIII)yseutilizan,entreotras,paradefinirlainfección,y,comopuntodepartida,parainicioy/ocambiodetratamientoantirretroviral.

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TABLA I. Categorías clínicas de la infección VIH en adolescentes y adultos

Categoría A Se aplica a la infección primaria y a los pacientes asintomáticos con o sin linfadenopatía generalizada persistente.

Categoría B Se aplica a los pacientes que presentan o han presentado enfermedades relacionadas con VIH (no pertenecientes a la categoría C) o cuyo manejo o tratamiento puedan verse complicados debido a la presencia de la infección por VIH. Por ejemplo:

• Síndromes constitucionales como fiebre y diarrea de más de un mes deduración.

• Candidiasisorofaríngeaovaginalrecurrente • Trombocitopeniaidiopática • Enfermedadpélvicainflamatoria • Leucoplaciavellosaoral • Herpeszoster • Listeriosis • Neuropatíaperiférica • Angiomatosisbacilar

Categoría C Se aplica a pacientes que presenten o hayan presentado alguna de las complicaciones ya incluidas en la definición de SIDA, cuando el paciente tiene una infección por el VIH bien demostrada, y no existen otras causas de inmunodeficiencia que pueda explicarla:

• Candidiasistraqueal,bronquial,pulmonaroesofágica. • Criptococosisextrapulmonar. • Criptosporidiasisoisosporidiasiscondiarreamásdeunmes. • Infecciónporcitomegalovirusenelniñodemásdeunmesdeedad(enotra

localizacióndistintaahígado,bazooganglioslinfáticos). • Retinitisporcitomegalovirus. • EncefalopatíaporVIH. • Herpessimplequecausaunaúlceracutáneademásdeunmesdeevolución,

bronquitis,neumonitisoesofagitisdecualquierduración,queafectenaunpacientedemásdeunmesdeedad.

•Histoplasmosisdiseminada(enuna localizacióndiferenteoademásde lospulmones,ganglioscervicalesohiliares)

• SarcomadeKaposi • LinfomadeBurkittoequivalente. • Linfomainmunoblásticooequivalente. • Linfomacerebralprimariooequivalente. • Tuberculosispulmonar,extrapulmonarodiseminada. • InfecciónporMycobacteriumaviumintracelulareoMycobacteriumKansasii

diseminadaoextrapulmonar. • Infecciónporotrasmicobacteriasextrapulmonarodiseminada. • NeumoníaporPneumoncistisjiroveci •Neumoníarecurrente(másde2episodios/año). • Leucoencefalopatíamultifocalprogresiva • SepsisrecurrenteporSalmonellasp.diferenteaSalmonellatyphi. • Toxoplasmosiscerebral. • Síndromecaquéctico(Wastingsyndrome). • Carcinomadecérvixinvasivo. • Coccidiomicosisdiseminada(enuna localizacióndiferenteoademásde la

pulmonarolosganglioslinfáticoscervicalesohiliares).

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TABLA II. Categorías inmunológicas de la infección VIH en adolescentes y adultos

Categoría 1 LinfocitosCD4mayoroiguala500/mm3ennúmeroabsolutoobienCD4mayoroigualal29%

Categoría 2 LinfocitosCD4entre200y499/mm3obienentre14-28%

Categoría 3 LinfocitosCD4menorde200/mm3obienCD4menordel14%.

TABLA III. Clasificación mixta (clínica e inmunológica) de los adolescentes y adultos con VIH

Categorías Clínicas*

Categorías inmunológicas A B C

1- >500CD4oCD4>29% A1 B1 C12- 200-499CD4oCD414-28% A2 B2 C23- <200CD4oCD4<14% A3 B3 C3

*Todaslascategoríassonexcluyentesyelpacientedebeclasificarseenlamásavanzadaposible.

EnlaRepúblicadePanamáseconsideraafectosdeSIDAalospacientesincluidosenlascategoríasA3,B3,C1,C2yC3.

2. Diagnóstico de laboratorio del VIH

• Serología,paraeldiagnósticodiferencial,entreotrosde:o Mononucleosisinfecciosao Sífilissecundariao Toxoplasmosiso Rubeolao Hepatitisviralo Infeccióngonocóccicadiseminadao Infecciónprimariaporherpessimple

• Bioquímica,hematologíaycoagulación:o VSGmoderadamenteelevadao Hipertransaminemialeveo Niveleselevadosdefosfatasaalcalinao Linfopeniaalinicioyluegolinfocitosisreactivao Plaquetopenia.

• Subpoblacioneslinfocitarias:o LinfocitosCD4(células/mm3)o LinfocitosCD8(células/mm3)

• Marcadoresespecíficos:o Agdelcoreviral(componentedelvirus)

Elantígenodelcoreviral(p24)puededetectarseenformaprecozensangreApareceenelLCRalas2semanasdeexposicióncoincidiendoconlossíntomasdelSíndromeretroviral agudo (consultar “Aspectos clínicos e inmunológicos del VIH en adolescentes y adultos”).

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o Cargaviral(cuantificacióndelVIH)DeteccióndelDNAviralporreacciónencadenadelapolimerasa(PCR)(consultar“Estrategias para la detección de VIH en los laboratorios del sistema de saludPanameño”enSecciónIII)oRNAviralenausenciadePCRóSeccióndelDNA(bDNA).Son el método diagnóstico de elección en niños menores de 18 meses (consultar “Diagnóstico de laboratorio de la infección por el VIH en niños” en Sección III).

o Ensayoenzimoinmunoabsorbente(ELISA)Anticuerposdirigidosalasdistintasproteínascontenidasenelretrovirus.EnlaRepúblicadePanamáseutilizanELISAdeterceraycuartageneración(consultar “Estrategias para la detección de VIH en los laboratorios del sistema de salud Panameño” en Sección IV).Son el método diagnóstico de elección en niños mayores de 18 meses (consultar “Diagnóstico de laboratorio de la infección por el VIH en niños” en Sección III).

o InmunofluorescenciaoWestermblot.Anticuerposespecíficosdirigidosalasdistintasproteínascontenidasenelretrovirus(másespecíficoqueelELISA).Aparecenenunperíodode6semanasa3mesesdespuésdelainfeccióny,enunapequeñaproporción,puedediferirselaapariciónhasta1año.Pocoutilizado,enlaactualidad,enlaRepúblicadePanamá (consultar “Estrategias para la detección de VIH en los laboratorios del sistema de salud Panameño” en Sección IV).

o“Pruebarápida”DetectaanticuerposcontraelVIH.Esunapruebadetamizajequeproduceresultadosmuyrápidos,generalmenteen5a30minutos.Estudios evidencian que las pruebas rápidas proporcionan un resultado negativoinmediato o un “positivo preliminar” (consultar “Principios de la transmisión vertical del VIH” en Sección II y “Estrategias para la detección de VIH en los laboratorios del sistema de salud Panameño” en Sección IV).

ElreconocimientoprecozdelainfecciónporVIHesmuyimportantepara: • Orientacióndelpaciente. • Prevencióndefuturastransmisiones. • Comenzarunaterapéuticatempranaquemejoreelpronóstico.

3. Terapia anterretroviral

• La evolución natural de la infección por el VIH se caracteriza por una gran y continuareplicaciónviral,endiferentesórganos.ProducedestrucciónydisfuncióndeloslinfocitosTCD4ydeotrascélulasdelsistemainmune.Estasituaciónllevaaunainmunodeficienciaque,ensusformasmásgraves,semanifiestaporIOy/oneoplasiasquecaracterizanalSIDA.

• Lasupresiónmáximaycontinuadelareplicaciónviralenelorganismo,esmuydeseableparareducir,retardarorevertirlosdañosinmunológicos.

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4. Objetivos del tratamiento antirretroviral

• Reducirlacargaviralpordebajodeloslímitesdedetecciónenelplasma(oalmenosenformasignificativa),poreltiempomásprolongadoposible.

• MejorarelsistemainmunológicoyevitareldesarrollodeIO.• Mejorarlacalidaddevidadelpacientesintomático.• Prolongarlaexpectativadevida.• Minimizarlanecesidaddehospitalización,yconelloreducirelcostodeltratamiento.

5. Medicamentos antirretrovirales

TodoslosantirretroviralestienenefectossecundariosperoSALVANLAVIDADELPACIENTE.LOBASICOesquesetomeconcienciasobrelaADHERENCIAaltratamiento.

Actualmentehaycuatrogruposdemedicamentosantirretroviralesqueactúanendiferentespuntosdelciclovitaldelvirus(Figura1).

FIGURA 1: Lugares de acción de los fármacos antirretrovirales

5.1 Inhibidores nucleosídicos de la transcriptasa reversa

• Los inhibidores núcleosídicosde la transcriptasa reversa (INTR) son los primeros antirre-troviralesdesarrolladosparaeltratamientodelVIH.

• Mecanismodeacción:o Compitenconsusanálogosnaturales(DNAyRNA)parabloquearlatranscriptasareversa

viral.o SeincorporanalDNAviral,dondeactúancomosecuenciasterminalesenlasíntesisdel

DNAproviralimpidiendolareplicacióndelvirus(Figura1).• Resistencia:

o Consisteenmutacionesenelgenpoldelgenomaviralquecodificaparalatranscriptasareversa.

o Nosiempreescruzada(sepuedeserresistenteaunfármacoynoalrestodelosINTR).• ElCombivir® (combinaciónde 2 INTR) se utiliza en combinación conun InhibidorNo

Nucleósido deTranscriptasa reversa (INNTR) elEfavirenz (EFV) comoprimera elección

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enadultosyenniños igualomayoresdetresaños (consultar “Terapia antirretroviral de primera elección en adolescentes y adultos con VIH”)yencombinaciónconunInhibidordeProteasa(IP),elLompinavir/Ritonavir,comoprimeraelecciónenembarazadasyenniñosmenoresdetresaños (consultar “Terapia antirretroviral de primera elección en la mujer embarazada con VIH” en Sección II y “Escenarios clínicos, estratificados por edad, para el tratamiento antirretroviral en niños” en Sección III).

5.2 Inhibidores no nucleósidos de la transcriptasa reversa

• Mecanismodeacción:o Tambiéninhibenlatranscriptasareversapero,adiferenciadelgrupoanterior,seunena

estaenzima,lejosdelsitioqueposeeactividad(Figura1).o Es diferente al de los INTR por ello, el uso combinado de ambos muestra actividad

sinérgicaoaditiva.• Resistencia:

o Producidaporelusodemonoterapiaodemanerainadecuada.o TiendeasercruzadaconlosdemásINNTR.

• UnINNTR,elEfavirenzseutilizaencombinaciónconelCombivir®comoprimeraelecciónenadolescentes,adultosyenniñosigualomayoresdetresaños(consultar “Terapia antirretroviral de primera elección en adolescentes y adultos con VIH”en Sección I, y “Escenarios clínicos, estratificados por edad, para el tratamiento antirretroviral en niños” en Sección III). Contraindicado el Efavirenz enembarazadas(consultar “Terapia antirretroviral de primera elección en la mujer embarazada con VIH” en Sección II).

5.3 Inhibidores de proteasa

• Mecanismodeacción:o LaproteasadelVIHesunaenzimacomplejaqueactúaalfinaldelciclodereplicacióndel

VIH(Figura1)yesindispensableparaquelosvirionesenformaciónseanmaduros.o Suinhibiciónproducelaliberacióndepartículasviralesestructuralmentedesorganizadasy

noinfecciosas.• Resistencia:

o Complejaynocompletamenteentendida(probablesmutacionesenlosgenesquecodificanlaproteasa).

o Senecesitanmúltiplesmutacionesviralesparaeldesarrollodeunaaltaresistenciala.o ResistenciacruzadaentrelosdiferentesIP.

• ElLompinavir/Ritonavir(Kaletra®)seutilizaencombinaciónconelConvivircomoprimeraelección en embarazas (consular “Terapia antirretroviral de primera elección en la mujerembarazadaconVIH”enSecciónII)ycomoprimeraelecciónenniñosmenoresoigualdetresaños(consultar“Escenariosclínicosparaeltratamientoantirretroviralenniñosestratificadosenfuncióndelaedad”enSecciónIII).

5.4 Inhibidores de la fusión

• Mecanismodeacción:o Extracelular(Figura1),impidiendolaentradadelvirusenlapropiacélula,porloquepoca

toxicidadsistémicadelfármaco.

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• Resistencia:o En el momento actual, no se han descrito resistencias cruzadas con ningún fármaco

previamentecomercializado.• Enelmomentoactual,noutilizadosenlaRepúblicadePanamá.

6. Clasificación de las terapias antirretrovirales

• Eltratamientoantirretroviral(TARV)consisteenlaadministracióndeunaampliacategoríaderegímenesdetratamiento,usualmenteabasedetresomásdrogas.o Enpacientesnotratadospreviamente,seesperaquereduzcanlosnivelesplasmáticosdel

virusalímitesbajolaposibilidaddedetección.o LamayoríadelosTARVincluyendrogasdedosdelastresclasesdeterapiaantirretroviral

INTRY/OINNTRY/OIP.o Laterapiarecomendadacomodeprimeralínea:2INTR+1INNTR.o LosfármacosquepuedenformarpartedelTARV,supresentaciónfarmacológicaasícomo,

sucomercializaciónenlaRepúblicadePanamásedescribenenlasTablasIV,V,VIyVII.

TABLA IV: Inhibidores nucleósidos de la transcriptasa reversa

Medicamento Presentación

Comercializados en Panamá

Abacavir(Ziagen®) Tabletade300mgosoluciónoral20mg/ml. Sí

Abacabir+3TC(Epzicom®) TabletaconAbacabir600mg+3TC300mg No

Combivir® TabletaconZidovudina300mg+Lamibudina150mg Sí

Didanosina(ddI,Videx-EC®) Cápsulade250mg,cápsulade400mg Sí

Emtricitabina(FTC,Emtriva®) Cápsulade200mgysoluciónoralde10mg/ml No

Estavudina(d4T,ZeritXR®) Cápsulasde30mg,cápsulasde40mgosoluciónoral de1mg/ml No

Lamivudina(3TC,Epivir®) Tabletasde150mg,tabletasde300mgysoluciónoral de10mg/ml Sí

Tenofovir(Viread®) Tabletade300mg No

Trizivir® TabletaconAbacabir300mg+AZT300mg+3TC 150mg No

Truvada® TabletaconTenofovir300mg+Emtricitabina200mg No

Zalcitabina(ddC,Hivid®) Tableta0.75mg,tabletas0.375mg No

Zidovudina(AZT,Retrovir®) Cápsulade100mg,tabletasde300mg,solución oral10mg/ml Sí

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TABLA V: Inhibidores no nucleósidos de la transcriptasa reversa



Delavirdina(Rescriptor®)* Tabletasde100mgotabletasde200mg No

Efavirenz(Sustiva®) Cápsulasde200mgotabletasde600mg Sí

Nevirapina(Viramune®)* Tabletasde200mgosuspensiónoralde50mg/ml No

TABLA VI: Combinación de inhibidores nucleósidos y no nucleósidos de la transcriptasa reversa



Atripla® TabletaconEmtricitabina200mg,Tenofovir300mg,(Emtricitabina/Tenofovir Efavirenz600mg. NoEfavirenz)

TABLA VII: Inhibidores de proteasa



Amprenavir(Agenerase®) Cápsulasde50mg,soluciónoralde15mg/ml Sí

Atazanavir(Reyataz®) Cápsulasde100,150y200mg Sí

Darunavir(Prezista®) Tabletade300mg No

Fosamprenavir(LexivaTM)* Tabletade700mg No

Indinavir*(Crixivan®) Cápsulade400mg Si

Lopinavir/ritonavir**(Kaletra®) Cápsulacon133.3mgdeLPV+33.3mgdeRTV, tabletascon200mgdeLPV+50mgdeRTV, soluciónoralcon400mgdeLPV+100mgdeRTV porcada5ml Sí

Nelfinavir***(Viracept®) Tableta625mg(blanca),tableta250mg(azul) No

Ritonavir(Norvir®) Cápsulade100mgosolucióncon600mgpor cada7.5ml Si

Saquinavir(Invirase®) Cápsulade200mg,tabletasde500mg Si

Tipranavir(Aptivus®) Cápsulade250mg No

*Sevaadejardeutilizarporcomplicacionesdeinsuficienciarenaly/onefrocalcinosis.**Enunplazodetiempoaúnsindeterminar,sólosecomercializaranlastabletas.***Enelmomentoactual,retiradodelmercado.

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ELNELVINAVIRDESDEJUNIODEL2007SEENCUENTRA,ANIVELMUNDIAL,RETIRADODELMERCADO.

TABLA VIII: Inhibidores de fusión

Medicamento Dosis


Enfuvirtide(Fuzeon®) 90mg,inyecciónsubcutanea No

7. Toxicidad de los fármacos antirretrovirales en adolescentes y adultos con VIH

7.1 Reacciones adversas de los fármacos antirretrovirales en adolescentes y adultos

• Hepatitissintomáticaagudas INNTR,enparticularlaNevirapina(NVP).s Puedehaberacidosislácticaacompañante,siessecundariaaunINTR.

• Pancreatitisagudas INTR,enparticularlaDidanosina(ddI)sola,ylacombinaciónddI+Estavudina(d4T)y

el3TCenniños.s Puedehaberacidosislácticaacompañante.

• Reaccióndehipersensibilidads Abacavir(ABC).

• SíndromedeStevens-Johnson/NecrolisisEpidérmicaTóxicas Nevirapina(NVP).s EFV.s Delavirdina.

• Acidosisláctica/Debilidadmuscularascendente,rápidamenteprogresivasINTR,enparticulard4T.

• AnemiagravepotencialmentemortalsAZT.

• NeutropeniagravesAZT.

• SupresióndemédulaoseasAZT.

• EpisodiosdesangradosIP.

• ResistenciaalaInsulinasIP.

• CardiovascularessIPexceptoelAtazanavir

• Nefrolitiasis,Urolitiasis,Cristaluria,InsuficienciaRenalsIndinavir.

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• Teratogenicidadpotencial (adolescentes en el primer trimestre de embarazo, o en edaddeprocrearyquenoutilizanmétodosanticonceptivosadecuados)sEFV.

• Lipodistrofiaysíndromemetabólico(dislipemiayresistenciaalainsulina)sd4T.sIP.

• Neuropatíaperiféricagrave(latoxicidadsobrenervioperiféricoesdosisdependiente)sAlgunosdelosINTR:d4T,ddI.

7.2 Otras reacciones adversas de los fármacos antirretrovirales en adolescentes y adultos

• EfectossecundariosdelSNC,sobretodo,duranteelprimermes:vértigo,insomnio,somnolencia,ansiedad,irritabilidad,alteracionesenlacapacidaddeconcentraciónysueñosanormales.s EFV.

7.3 Principios claves en el manejo de los efectos secundarios de los fármacos antirre-trovirales

• Determinarlagravedaddelefectosecundario.• Evaluar los medicamentos administrados concomitantemente y confirmar si el efecto

secundarioesatribuibleaunantirretroviral (ARV)oaotrotipodemedicaciónqueseestaadministrandosimultáneamente.

• Considerarotrasenfermedadesconcomitantes.• Tratareleventoadversosegúnlagravedad.

s Reacciones graves potencialmente mortales: suspender de inmediato todos los medicamentosantirretrovirales,tratareleventoadverso(tratamientosintomáticoydeapoyo)yreintroducirlosmedicamentosARVempleandounrégimenmodificado(sustituyendoelmedicamentoresponsable)cuandoseestabiliceelpaciente.

s Reaccionesgraves:sustituirelmedicamentoresponsable,sinsuspenderelTARV.s Reaccionesmoderadas(porejemplo,neuropatíaperiféricaolipodistrofia),:mantenimiento

de la terapia ARV mientras sea factible. Si no mejora con tratamiento sintomático, seplantearánlassustitucionesdeunúnicomedicamento.

s Reaccionesleves:sonmolestasperonorequierencambiosdeltratamiento.• Informardelaimportanciaenelmantenimientodeltratamiento,pesealatoxicidad,enelcaso

delasreaccioneslevesymoderadas.• Estosprincipiosclavesmencionadossemantienenenembarazadasyniños(consultarSección

IIyIII).

7.4 Interacciones entre los fármacos antirretrovirales y otros medicamentos

• LasinteracciónesentrelosfármacosantirretroviralesyotrosmedicamentossedescribenenlaTablaIX.

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TABLA IX: Medicamentos que interactúan con los fármacos antirretrovirales

Antirretrovirales Efavirenz Lopinavir/Ritonavir Nelfinavir* Saquinavir (EFV) (LPV/r) (NFV) (SQV)

Antimicobacteria

Rifampicina $AUC1elnivelde $AUC1deLVPun $AUC1deLVPun $AUC1deLVPunel EFVun25% 75%. elniveldeNelfinavir niveldeSQVenun84%. Nodebe enun82%. Sehareportadograve coadministrarse. Nodebe deteriorohepático. coadministrarse. Nodebecoadministrarse.

Rifabutina Niveles:EFV Niveles:rifabutina NFV$82%. Niveles:SQV$40%. sincambios. AUC#tresveces. Nodebe Contraindicadosalvoque Rifabutina$35%. Disminuirladosisde coadministrarse. setratedeSQV/RTV. Aumentar rifabutinaa150mg Dosis:150mgde rifabutinaa450_ unavezaldíaotres rufabutinaunavezaldía 600mgunavezal vecesporsemana. otresvecesporsemana. díao600mgtres LPV/r:estándar. vecesporsemana. EFV:estándar.

Claritromicina $claritomicina #claritromicinaAUC1 Noexistendatos SinRTV#elnivelde un39% un75%.Ajustarla claritromicinaun45%, Vigilarlaeficacia dosisdeclaritromicina #SQVun177% outilizarmedica- siseproducedeterioro RTVpuede#elnivelde mentosalternativos. renal. claritromicinaun75% Noserequiereajustarla dosisdeclaritromicina conSQVnoreforzado.

Antifúngicos

Ketoconazol Noexistencambios #AUC1LVP. Noserequiere #x3elniveldeSQV. significativosen #ketoconazolx3. ajustarladosis SinRTVnorequiere losnivelesde Nomásde200mgde ajustarladosis. ketoconazoloEFV ketoconazolpordía. ConSQV/rnoexisten datos(conRTVpuede triplicarelnivelde ketoconazol).

Fluconazol Noexistendatos Noexistendatos Noexistendatos Noexistendatos

Itraconazol Noexistendatos #elnivelde Noexistendatos, Sehaobservadointerac- itraconazol. peroexistelaposibi- ciónbidireccional.Puede Noexcederde200mg/ lidaddeinhibición resultarnecesario díadeitraconazol. bidireccional. disminuirladosisde Vigilarlastoxicidades. itraconazol.Vigilarniveles deSQV(especialmentesi seadministraconRTV).

Anticonceptivos orales

Etinilestradiol #etinilestradiol $etinilestradiolun $elniveldenore- Noexistendatosparael un37%.Utilizar 42%.Utilizarmétodos trindonaun18%. SQVnoreforzado.Con métodosalternati- alternativoso $elniveldeetinil RTV$elniveldeetinil vosoadicionales. adicionales. estradiolun47%. estradiolun41%.

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Antirretrovirales Efavirenz Lopinavir/Ritonavir Nelfinavir* Saquinavir (EFV) (LPV/r) (NFV) (SQV)

Tratamiento de sustitución de opioides

Metadona Niveles:metadona MetadonaAUC1$53%. ElNFVpuededismi- MetadonaAUC1$20% $60%.Escomún Puedeocurrirsíndrome nuirlosnivelesde cuandosecoadministra elsíndromede deabstinenciaa metadona.Raramente con400/400mgb.d.de abstinenciaa opiáceos.Vigilary seproducesíndrome SQV/RTV.Noserequiere opiáceos.Aumentar administrardosisy deabstinencia.Vigilar ajusteparaesterégimen ladosisde aumentarsies yaumentarladosissi deIP,sinolavigilanciade metadonahasta necesario. esnecesario. larespuestaalametadona lograrelefecto.

Buprenofina Nivelesdebupre- Noexisten Noexisten Noexistensignificativas nofina$50%,pero significativas significativas interacciones nosehareportado interacciones interacciones síndromede abstinencia.Nose recomiendaajustar ladosis.

Agentes de reducción de lípidos

Simvastatina, $simvastatinaun Posible#importante #AUC1de Posible#importantedelLovastatina 58%.Nivelde delniveldeestatinas. simvastatinaun niveldeestatina. EFVsincambio. Evitareluso. 505%.Posible# Evitarsuuso. Ajustarladosisde importantedelAUC simvastatinasegún delovastatina. larespuestadelos Evitarsuuso. lípidos;noexceder ladosismáxima recomendada.

Atorvastatina $AUC1de #AUC1deatorvasta- #AUC1deatorvasta- #elniveldeatorvastatina atorvastatinaun tina5,88veces.Utilizar tinaun74%.Utilizar un450%cuandoseutiliza 43%.EFVsin ladosisinicialmásbaja ladosisinicialmás comoSQV/RTV. cambios.Ajustar posible,concuidadosa bajaposible,con Utilizarladosisinicialmás ladosisde vigilancia. cuidadosavigilancia. bajaposible,con atorvastatinasegún cuidadosavigilancia. larespuestadelos lípidos;noexceder ladosismáxima recomendada.

Pravastatina Noexistendatos #AUC1depravastatina Noexistendatos $elniveldepravastatina 33%. un50%. Noserequiereajustar Noserequiereajustar ladosis. ladosis.

Anticonvulsivantes

Carbamazepina Utilizarconcautela. Carbamazapina≠ Desconocida,pero DesconocidaenelcasodeFenobarbital Uncasomostró nivelesconRTV puededisminuir SQVnoreforzadoperoFenitoina bajosnivelesde Fenitoína:$losniveles sustancialmenteel puede$marcadamenteelFenobarbital EFVconfenitoina. deLVP/rydefenitoína. niveldeNFV. niveldeSQV. Vigilarlosniveles Entodosloscasos Vigilarlosnivelesde Vigilarlosnivelesde deambosfármacos. evitarelusoconcomi- NFV/anticonvulsi- SQV/anticonvulsivantes. tanteovigilarlos vantesylarespuesta nivelesdeLPV/ virológica. anticonvulsivantes.

Otros fármacos TodoslosIPyEFVpuedenincrementarlosnivelesdecisaprideyantihistamínicosnosedantes(aztemizol,terfenedina),quepuedencausartoxicidadcardíaca.Noserecomiendalacoadministración.

1AUC:Areabajolacurva.

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7.5 Interacciones entre los fármacos antirretrovirales con las comidas• LasinteraccionesentrelosfármacosantirretroviralesylascomidassedescribenenlaTabla

X,y secompletancon laGuíapara laatenciónnutricionalde laspersonasconVIHen laRepúblicadePanamá.

TABLA X: Interacciones entre algunos de los fármacos antirretrovirales con las comidas

Medicamentos Recomendación1

Amprenavir(IP)2 Administrarconcomidassincontenidograso

Atazanavir(IP) Administrarconalimentos

Didanosina(INTR)3 Ayunode2horas

Efavirenz(INNTR)4 Ninguna

Indinavir(IP) Ayunode2horas

Indinavir/Ritonavir(IP) Ninguna

Lamivudina(INTR) Ninguna

Ritonavir(IP) Administrarconalimentos

Nelfinavir5(IP) Administrarconalimentos

Lopinavir/ritonavir(IP) Administrarconalimentos

Saquinavir/ritonavir(IP) Administrarconalimentosdealtocontenidograso

Zidovudina(INTR) Ninguna

1.ComplementarconlaGuíaparalaatenciónnutricionaldelaspersonasconVIHenlaRepúblicadePanamá.2.IP:Inhibidordeproteasa.3.INTR:Inhibidornucleósidodetranscriptasareversa.4.INNTR:Inhibidornonucleósidodetranscriptasareversa.5Enelmomentoactual,retiradodelmercadohastanuevoaviso(TablaVII).

7.6 Resistencia a fármacos antirretrovirales • Laresistenciaafármacosantirretroviralespuedecausardisminucióndelestadodeinmunidad

delospacientes,yresultarennuevoscasosdecontaminaciónporvirusresistentes(estudiosrealizadosenEuropayEstadosUnidosreportan,queaproximadamenteel10%delasnuevasinfeccionessedebenacepasresistentesdeVIH).

• LosvirusresistentesalmedicamentosonlosquemásrápidamentecrecenyseconviertenenlosvirusmásprevalecientesenelflujosanguíneodelapersonaconVIH.

• Porlogeneral,sedebecambiaraunanuevacombinacióndemedicamentos.

7.7 Pruebas de resistencia a los fármacos antirretrovirales en el laboratorio• Sirvenparamediracertadamentelaresistenciaalosmedicamentos.• Paralarealizacióndelaprueba, laspersonasdebenestartomandomedicamentoscontrael

VIHytenerunacargaviraldemásde1.000copias.• Laspruebasderesitencia,nosindicanlosfármacosquenodebemosadministrarynotantolos

quepodemosutilizar.• Existendostiposdiferentesdepruebasderesistencia:

o Pruebasgenotípicas:buscanmutacionesgenéticas.

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o Pruebas fenotípicas (difícil disponibilidad de esta prueba): evalúan quémedicamentospuedenimpedirqueelVIHcrezcaencondicionesdelaboratorioTodavíanoestáclarocuándo y con qué frecuencia se deben utilizar estas pruebas y cómo tomar decisionesbasándoseensusresultados.

• Tresgruposdepersonassepodríanbeneficiardelaspruebasderesistencia:o Losrecientementeinfectados(incluyendolosreciénnacidos).o Mujeresembarazadas.o Losquenecesitancambiodemedicamentosdebidoalafalladeltratamientoanterior.

EnlaRepublicadePanamásehaceimperativodarunusoracionalalosantir-retrovirales:• Desarrolloderesistencias• Losfármacossonlimitadosennúmerosyenmecanismodeacción.Laspruebasderesistenciaaantirretroviralessonrealizadasporinfectólogos.

8. Características generales del esquema terapéutico antirretroviral en adolescentes y adultos• Losfármacosdeberánseractualizadosdeacuerdoalasrecomendacionesdelosexpertosala

luzdelosnuevosconocimientos.Porlotanto,estasnormasseactualizaránperiódicamente.

8.1 Normas para iniciar tratamiento antirretroviral en adolescentes y adultos• LasrecomendacionesparainiciarelTARVenadultosyadolescentesserealizanenfunción

delestadioclínicoydeladisponibilidaddemarcadoresinmumunológicosysiesposibledelacargaviral(TablaXI).

• Las recomendaciones para continuar o suspender TARV en adultos y adolescentes sontambiénaplicablesalamujerenelpuerperio(consultar“RecomendacionesdetratamientoenelpuerperioenlamujerconVIH”enSecciónII).

• SielcentronodisponedecargavirallasrecomendacionesparainiciarTARVserealizanenfuncióndelestadioclínicoydeladisponibilidaddemarcadoresinmunológicos(TablaXI).

TABLA XI: Indicaciones para iniciar el tratamiento antirretroviral en adolescentes y adultos con VIH

Categoría clínica

Conteo de CD4 Carga viral en número células/mm3* de copias*

Recomendaciones

EnfermedaddefinitoriadeSIDAosíntomasseveros Cualquiervalor Cualquiervalor Dartratamiento

Asintomático <200mm3 Cualquiervalor Dartratamiento

Asintomático >200a350mm3 Cualquiervalor Dartratamiento

Asintomático >350mm3 ≥100,000copias Diferireltratamientoy seguimientoconCD4 ycargaviral.

Asintomático >350mm3 <100,000copias Notratar

* Si el centro no dispone de carga viral las recomendaciones para iniciar TARV se realizan en función del estadio clínico y de los marcadoresinmunológicos.Enestecaso,losvaloresdereferenciadelosCD4sonsimilaresalosquesedescribenenestaTabla.

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8.2 Terapia antirretroviral de primera elección en adolescentes y adultos con VIH• LaeleccióndependerádelcriteriopropiodelmédicodelaclínicadeTARVydelaexistencia

delantirretroviral.• Eltratamientodeelecciónconsisteenlaadministraciónde2INTR+1INNTR.• Existendosesquemasdemanejodeprimeraelección.• Elesquemadelosquesedescribenacontinuación,queenlaactualidadseutilizaenlaRepública

dePanamáesel1.• Seestima,queenunfuturosepuedaadministrartambiénelesquema2,yaquesecomercializara

la combinación de los tres fármacos que contiene, facilitando la posología y por lo tantoadherenciaaltratamiento.

ÿEsquema 1: Combivir®*(AZT300mg/3TC150mg)VO1tabletacada12horas+Efavirenz600mgVO1tabletacadanoche.

ÿEsquema 2: Emtricitabina200mgVO1cápsulacada24horas+Tenofovir300mgVO1tabletacada24horas+Efavirenz600mg1tabletaVOcadanoche.

* SinoexistedisponibilidadutilizarAZT*300mg1tabletaVOcada12horas+3TC*150mg1tabletaVOcada12horas

Comentarios del esquema 1:Cómoda posología, por loquepermiteunaadecuadaadherencia (factormuy importanteparaeléxitodeltratamiento).

SielpacientepresentaanemiaporAZTsedebesuspendereltratamientoysesustituyeporotroINTR(consultar“Tratamientoparapacientesconanemiadebidoalautilizacióndezidovudinacomopartedelaterapiaantirretroviral”)

Comentarios del esquema 2: Las formas combinadas (en el momento actual no comercializadas en la República de Panamá)presentancómodaposologíapor loquepermiteunaadecuadaadherencia (factormuy importanteparaeléxitodeltratamiento).

Formascombinadas:ÿTruvada®(Emtricitabina200mg/Tenofovir300mg)VO1tabletacada24horas+Efavirenz

600mgVO1tabletacadanoche.ÿAtripla®(Emtricitabina200mg/Tenofovir300mg/Efavirenz600mg)VO1tabletacada24

horas.

En los dos esquemas:Efavirenz:• Contraindicado durante el embarazo por sus efectos teratógenos (consultar “Características

generales del esquema terapéutico antirretroviral en embarazadas con VIH” en Sección II).• InformarYadvertiralasmujeresenedadfértil,recomendandométodosanticonceptivos.

8.3 Tratamiento para pacientes con anemia debido a la utilización de zidovudina como parte de la terapia antirretroviral• Elesquemaescogidodependerádeladisponibilidaddelantirretroviral.• Losdosesquemasqueseexponenacontinuación,varíanenunsolofármacoconrespectoal

régimendeprimeraelección,enunoesddIyenelotrod4T.Ladosisyposologíadel3TCydelEFVsonsimilaresalaterapiadeprimeraelección.

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ÿEsquema1:ddI400mgVO1cápsulacada24horas(enayunas)+3TC150mgVO1tabletacada12horas+Efavirenz600mgVO1tabletacadanoche.

ÿEsquema2:d4T40mgVO1cápsulacada12horas+3TC150mgVO1tabletacada12horas+EFV600mgVO1tabletacadanoche.

Comentarios del esquema 1:ElddIsepresentaencápsulasde250mgo400mg.Serecomiendaquelospacientesconpesomenorde60KgtomenelddIde250mgcadadíaparadisminuirefectossecundarios.

Comentarios del esquema 2:Eld4Tsepresentaencápsulasde30mgo40mg.Serecomiendaquelospacientesconunpesomenorde60Kgtomenlascápsulasde30mgparadisminuirelriesgodetoxicidadmitocondrialyneuropatíaasociada.

8.4 Alternativas a la terapia antirretroviral de primera elección en adolescentes y adultos con VIH• Losesquemasalternativosalosdostratamientosdeeleccióndescritospreviamenteconsisten

enlaadministraciónde2INTR+2IP.Estenuevoesquemasóloesmanejableporelespecialistaen enfermedades infecciosas debido a los posibles efectos secundarios de los IP (consultar “Reacciones adversas de los fármacos antirretrovirales en adolescentes y adultos”).

• En todos los esquemas, que se describen a continuación, el Ritonavir actúa como unpotenciadordelotroIP,permitiendodisminuirladosisdeesteúltimoyporlotantolosefectossecundarios.ÿCombivir®*(AZT300mg/3TC150mg)VO1tabletacada12horas+Lopinavir200mg/

Ritonavir50mg2VOtabletascada12horas.ÿCombivir®*(AZT300mg/3TC150mg)VO1tabletacada12horas+Saquinavir 500mgVO2cápsulascada12horas+Ritonavir100mgVO1cápsulacada12horas.ÿCombivir®*(AZT300mg/3TC150mg)VO1tabletacada12horas+Atazanavir 150mgVO2cápsulascada24horas+Ritonavir100mgVO1cápsulacada24horas.ÿCombivir®*(AZT300mg/3TC150mg)VO1tabletacada12horas+Indinavir 800mgVO1cada12horas+Ritonavir100mgVOcada24horas.*SinoexistedisponibilidadutilizarAZT*300mgVO1tabletacada12horas+3TC*150mgVO1tabletacada12horas

9. Referencia al especialista de las personas con VIH

9.1 Referencia al especialista de enfermedades infecciosas

En la República de Panamá se pretende habilitar clínicas TARV en ciertos Centros de Salud para realizar inicio de TARV. Se debe referir a infectología ante el fracaso del tratamiento de primera elección.

Si el Centro no cuenta con el recurso para realizar un diagnóstico e iniciar un tratamiento específico, los pacientes DEBEN REFERIRSE tan pronto como sea posible a un infectólogo.

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Remitirainfectologíaante:• Fracasoderégimendeprimeralínea.• Efectosadversosseriosointoleranciaalosantirretrovirales.• Aparicióndeuna infecciónoportunista (IO), tantonuevacomouna recidiva si elpaciente

tomaba correctamente la profilaxis (consultar “Infecciónes oportunistas en adolescentesy adultos con VIH”), de síndrome de desgaste asociado al VIH (consultar “Monitoreo yevaluacióndeltratamientoantirretroviral”)odeunaneoplasiarelacionadaconelSIDA,enunpacienteconmásdeseismesesenTARV.

• No aumento del recuento de linfocitos CD4 (como mínimo 50-100/µL) o disminucióndel recuento de linfocitos CD4 mayor del 30% de la cifra basal durante el primer año detratamiento.

• Norespuestavirológica,definidacomo:o Cargaviralmayorde5000copiasalosseismesesdetratamiento.o Cargaviralmayorde2000copiasdespuésdeunañodetratamiento.o Pacientesquetrasalcanzarunacargaviralindetectable(<50copias/ml)éstavuelvaaser

detectableendosdeterminacionesconsecutivas.

Elfracasoterapéuticopuededefinirsedetresmaneras:• Fracaso virológico: cuando no se alcanza o no se consigue mantener una supresión vírica

máxima(cargaviralindetectable).• Fracasoinmunológico:cuandoseproduceunadisminuciónprogresivaenlacifradelinfocitos

CD4apesardelTARV.• Fracasoclínico:cuandoseproduceunaprogresióndelainfecciónporelVIHdefinidaporla

aparicióndenuevasenfermedadesdefinitoriasdeSIDA.

Losfactoresimplicadosenelfracasoterapéuticoson:• Faltadecumplimientoterapéutico(causamásimportante).• Aparicióndetoxicidadqueprovocaelabandonodeltratamiento.• Aspectosfarmacocinéticosyfarmacodinámicosquedependendelfármaco.• Apariciónderesistencias:

o Descartarloanterioresfactores.o Considerarqueenmuchasocasionestambiénsedebealosanterioresfactores.

9.2 Referencia a otros especialistasTodoslospacientesconsideradosparaTARV,debenseguirlassiguientesevaluaciones:• Médico especialista en enfermedades infecciosas, en los lugares donde esté el recurso, o el médico encargado de la

clínica de terapia:o Evaluarádeacuerdoconlosparámetrosinmunovirológicos,CD4ycargaviral(consultar

“Normasparainiciartratarmientoantirretroviralenadolescentesyadultos”)sielpacientetieneindicaciónparaeliniciodelaTARV,y

o En su defecto, el tratamiento se iniciará de acuerdo a las condiciones clínicas delpaciente.

• Salud mental, psicólogo o psiquiatra (Tabla XII): o Evaluarálapresenciadedesórdenespsiquiátricossubyacentesrefractariosatratamientos,

trastornosdepersonalidad,problemasdedrogadicción,locualpuedeafectarlaadherenciaaltratamientoy

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o Depresentarsealgunodeestosproblemasysilacondiciónmédicadelpacientelopermite,éstedeberásometerseprimeroaunprogramaderecuperacióncontinuaycomprobada.

o LoscriteriosdereferenciaasaludmentaldelpacientesedescribenenlaTablaXII.• Trabajo Social:

o Evaluaráelapoyofamiliar,estatuseconómicoylaboral.• Nutricionista(TablaVIIenSecciónIIIyGuíaparalaatenciónnutricionaldelaspersonascon

VIHenlaRepúblicadePanamá).

TABLA XII: Criterios de referencia a salud mental en personas con VIH

1 TodapersonaconconductasderiesgoparalasITS/VIH/Sida.

2 TodapersonaslaspersonasconVIH,menores,adolescentes,adultosyembarazadas.

3 Lospadresotutoresdelosmenoresoadolescentesseropositivos.

4 Los familiaresde laspersonasconVIHqueasí lo solicitenoquepresentenalgún tipodereacciónemocionalanteeldiagnósticodeVIH.

5 TodocandidatoalaTARV.

6 TodapersonaconVIHquesuspendalaTARV.

7. TodapersonaconVIHconconsumodealcoholy/odrogasilícitas.

8 TodapersonaconVIHconsíntomasdeenfermedadmental.

9. Todapersonaconriesgodesuicidiouhomicidio.

10.TodapersonaconVIHquedejedeasistiracontrolesdesalud.

11.Todoenfermoconsidaenetapaavanzadaquenorespondaaltratamientoysusfamiliares.

10. Monitoreo y evaluación del tratamiento antirretroviral en adolescentes y adultos

• ElmonitoreoyevaluacióndelaTARV,esmuyimportantepara:o Reforzarlaadherenciadelospacientes.o Manteneractivalasaccionesdeeducaciónyprevención.o Detenerefectosadversoseinteraccionesmedicamentosas.o Detecciónderesistenciaaantirretroviraleseinterrupcióndeltratamiento.

• Sedeberealizarunmonitoreoclínico,inmunológicoyvirológico(TablaXIII).• Si sepresentanefectosrelacionadosa la terapiaentre lascitas,elpacientedebeacudira la

clínicadeTARV.• Losprimerosseismesesdetratamientosedebeproducirmejoríaeinmunológica,perotambién

puede aparecer toxicidad a losmedicamentos y entre otros el Síndromede reconstitucióninmune.

• Recuperación de CD4o EnlamayoríadelospacienteselrecuentodeCD4aumenta.

• Toxicidad de los ARVo Suelesertempranaenlasprimerassemanasomesesdetratamientootardíao Lastoxicidadestempranasmásfrecuentesypotencialmentegravesincluyen:

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HipersensibilidadalosINNTI(EFVyNVP)sueleaparecerenlasprimerassemanasdeterapia.

Trastornos hematológicos como anemia y neutropenia asociados al AZT que sepresentanenlosprimerosmeses.

• Síndrome de reconstitución inmuneo SignosysíntomasclínicosporlarecuperacióninmunealcanzadaconelTARV.o OcurreporlogeneraldentrodedosadocesemanasdeliniciodelTARV.o Incidenciaestimada:10%entretodoslospacientesqueinicianTARV.o Incidenciaestimada:hastadel25%siseiniciaelTARVconrecuentosdeCD4inferiores

a50células/mm3.o Eventosmásfrecuentes(aproximadamenteenel60%detodosloscasos):infeccionespor

mycobacteriasycriptococosis.o Manejo: tratamiento de las IO, continuación del TARV y uso de antiinflamatorios o

corticosteroides.

TABLA XIII: Monitoreo de la terapia antirretroviral en adolescentes y adultos con VIH

mes

Monitoreo Basal 15 días 1º 2º 3º 4º 6º 8º 9º 12º

Evaluaciónclínica x x x x x x x x

Peso x x x x x x x x

BH1 x x x x x x x

Glc,PFR2,PFH3,Perfillipídico4 x x x x x

CD4 x x x x x x

CargaViral x x x x x x

1. BH: Bioquímica hemática.2. PFR: Pruebas de función renal: urea y creatinina fundamentalmente.3. PFH: Pruebas de función hepática: transaminasas, bilirrubina (directa, indirecta y total), proteinas totales y fosfatasa alcalina fundamentalmente.4. Perfil lipídico: Colesterol y fracciones (HDL, LDL), triglicéridos.

• Alescogerunesquematerapéuticonuevoes importanteponeratencióna la intoleranciaotoxicidaddelasdrogas.

• Siempre apropiado la substitución de la droga causal (o sospecha) por otra con lamismapotenciay,siesposible,delamismaclase.

• Unasubstituciónsolodebeocurrirdespuésdeagotadostodoslosrecursos.• Encasosdeinterrupcionesdeltratamientonoprogramadas,debidoporejemploadesabas-

tecimiento,serecomiendamantenerelesquematerapéuticoantirretroviralqueyaseutilizaba.• Existeevidenciadequehaybeneficiosenelmantenimientodelosesquemas.

11. Manejo de los fármacos antirretrovirales en situaciones especiales

11.1 Exposición ocupacional al VIH• Esunaemergencia• EXISTEQUIMIOPROFILAXISPOSTEXPOSCIÓN(PPE)(TablaXIV)

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o DebeSERINICIADALOMÁSRÁPIDOPOSIBLE,ENLASPRIMERAS12HORAS.o Loidealesqueseinicieentre2horasdespuésdelaccidenteyhastaunmáximode72horas

después.o Laefectividadnoesconocida.

• Estatusserológicodelpacientefuente:o SiNOesconocidodeberealizarsepruebadeVIHrápidaurgentemente.o SiesVIHnegativo,aunqueparezcaobvio,esnecesariorecalcarqueelpersonalexpuesto

alaccidentenodeberecibirprofilaxis.o Sinosedisponedelresultadoinmediatamenteyexistendatosquehagansospecharque

puedaserpositivo: Evaluareliniciodelaprofilaxis. Suspenderlaquimoprofilaxissielresultadoesnegativo.

• Estatusserológicodelapersonaexpuesta:o Debehacerselapruebarápidaenelmomento.o SólocomenzarlaPPEsielresultadoesnegativo.Siespositivo,referenciaainfectólogo.

• Medidasgenerales:o Lavadodelapielodeltejidoconalcoholyabundanteagua.o Determinarelriesgo:

Tipodeaccidente. Tipodefluidoinvolucrado. Determinacióndelacargaviraldelafuente.

o Referiralfuncionarioafectadoa: SaludOcupacionaloalCuartodeUrgenciasasignadoparaestefinencadaregióne

Infectología.

TABLA XIV: Quimioprofilaxis post exposición ocupacional al VIH

Estatus de la Fuente Exposición Riesgo Bajo1 Riesgo Alto2 Desconocido

Leve (superficial, 2drogas3 3drogas4 Ningunooconsiderar aguja sólida) 2drogas5

Percutánea Severa (aguja de gran 3drogas 3drogas Ningunooconsiderar calibre, con sangre 2drogas5

visible en el dispositivo, aguja en arteria o vena) Volumen pequeño Considerar 2drogas Usualmenteninguno; Mucocutánea (gotas) 2drogas considerar2drogas5

y piel no intacta Volumen grande 2drogas 3drogas Usualmenteninguno; considerar2drogas5

1. VIH positivo asintomático o con CD4 alto.2. VIH positivo sintomático con carga viral elevada o con CD4 bajo.3. 2 drogas: AZT* 300 mg VO 1 tableta cada 12 horas + 3TC* 150 mg VO 1 tableta cada 12 horas durante cuatro semanas.4. 3 drogas: AZT* 300 mg VO 1 tableta cada 12 horas + 3TC* 150 mg VO 1 tableta cada 12 horas + Efavirenz 600 mg VO 1 tableta cada noche durante cuatro semanas. 5. Para elegir o no dar quimioprofilaxis, se debe considerar, entre otros, las características del accidente, desde el punto de vista epidemiológico.

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Si existe riesgo, la persona debe comenzar el tratamiento lo antes posible, preferen-temente en las primeras 12 horas post exposición.Alternativas:

• 2 drogas: AZT* 300 mg VO 1 tableta cada 12 horas + 3TC* 150 mg VO 1 tableta cada 12 horas durante cuatro semanas.

• 3 drogas: AZT* 300 mg VO 1 tableta cada 12 horas + 3TC* 150 mg VO 1 tableta cada 12 horas + Efavirenz 600 mg VO 1 tableta cada noche durante cuatro semanas.

*La forma combinada es el Combivir®, también válido en esta combinación.

11.2 Exposición no ocupacional al VIH o abuso sexual• ElusodeTARVensituacionesdeexposiciónsexual,hasidomuyinvestigado,peronohay

consensoensuutilizaciónniensueficacia.• Las situaciones deben ser bien valoradas para que no haya riesgos de ampliar efectos de

resistenciaalasdrogas.• Además,paracasosdeabusosexualesnecesarioquehayaserviciosespecializadosdeapoyo

integral.• Larecomendación,mientrasnohayaesquemastradicionalesparaestoscasos,esunaterapia

potenteconbajatoxicidadsimilaralatripleterapiadelaexposiciónocupacional.

Si existe riesgo, la persona debe comenzar el tratamiento lo antes posible, preferen-temente en las primeras 12 horas post exposición.

• 3 drogas: AZT* 300 mg VO 1 tableta cada 12 horas + 3TC* 150 mg VO 1 tableta cada 12 horas + Efavirenz 600 mg VO 1 tableta cada noche durante cuatro semanas

*La forma combinada es el Combivir®, tambien válido en esta combinación.

12. Infecciones oportunistas en adolescentes y adultos con VIH• LasIOconstituyenlaprincipalcausademorbi-mortalidadenlospacientesconsida.• TodapersonaconinfecciónporVIHsintratamiento,tienemayorriesgoparaquesepresenten

IOyneoplasias.• LamayoríadelasIOsepresentanporunareactivacióndeunfocoinfeccioso“latente”,que

en condiciones de competencia inmunológica no semanifiestan. Su reactivación ocasionacuadrosclínicosquepuedendejarsecuelasoamenazarlavidadelpaciente.

• LasIOpuedenser,entreotras.o Sistema respiratorio: Neumonía Adquirida en la Comunidad (NAC), Neumonía por

Pneumocystis jiroveci (PCP), Histoplasmosis Diseminada y Tuberculosis.o Sistemaneurológico:meningitisbacteriana/tuberculosis/viral,meningitisporcriptococo,

toxoplasmosiscerebral.o Sistema digestivo: Cryptosporidium parvum, Isospora belli, Microsporidia spp., Cyclospora spp,

Giardia lamblia.• LaprofilaxispuedeserprimariaparaprevenirlaaparicióndeIOosecundariaparaevitarque

estarecurracuandoelpacienteyahapresentadounaIO.

La detección precoz de los pacientes con VIH, el inicio de TARV de forma adecuada, y la intervención temprana de las IO, PERMITE MEJORAR LA ESPERANZA Y CALIDAD DE VIDA DE LAS PERSONAS CON VIH.

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12.1 Infecciones oportunistas que se manifiestan con síntomas respiratorios en adolescentes y adultos con VIH

En la Republica de Panamá las IO más frecuentes son la tuberculosis y la histoplasmosis.

La tuberculosis, la neumonía por Pneumocystis jiroveci y la histoplasmosis diseminada son enfermedades definitorias de SIDA.

12.1.1 Neumonía Adquirida en la Comunidad • LospacientesconsidatienenmayorriesgodedesarrollarNeumoníaAdquiridaenlaComunidad

(NAC)silocomparamosconlapoblacióngeneral.• LaNACesporlogeneralbacteriana.• Los microorganismos que la producen son los mismos encontrados que en los pacientes

inmunocompetentes:StreptococcuspneumoniaeoHaemophylusinfluenzae.o SinorespondeaantibioterapiavalorarPseudomona aeruginosa y/o Staphylococcus aureus.

• LaclínicaydiagnósticosepresentanenlaFigura2.

Tratamiento de la Neumonía Adquirida en la Comunidad• Lospacientesquepuedensermanejadosambulatoriamentepuedenrecibirunadelassiguientes

alternativas:o Ceftriaxona2grsIMcada24horasdurantesietedías.o Levofloxacina 500mgVO cada 24 horas oMoxifloxacina 400mgVO cada 24 horas

durantecincoasietedías.• Sicon la radiografiade tóraxsesospechaneumoníaatípica (Legionellasp,Micoplasmasp,

Clamidiasp).o Ceftriaxona2grsIMcada24horas+Levofloxacina500mgVOcada24horasdurante

sietedías.o Ceftriaxona2grsIMcada24horas+Claritromicina500mgVOcada12horasdurante

sietedías.o Amoxicilina/clavulanato1grVOcada12horasdurantesieteadiezdías.

En el tratamiento de la NAC, si no existe mejoría clínica tras tres días se debe hospitalizar al paciente.

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FIGURA 2. Clínica respiratoria más fiebre en adolescentes y adultos con VIH: diagnóstico diferencial.

SÍNTOMAS Y SIGNOS RESPIRATORIOS+

FIEBRE

Tuberculosis

Cuadrocrónico>15díasFiebre vespertina/nocturna*Tos crónica*Hemoptisis*Disnealeve/moderadaPérdidadepesoCombe** positivo o historia previa de TB*Exploración física:Auscultaciónpulmonarpuedesernormal,masfrecuentecrepitantes.HepatomegaliaPruebas complementarias:RxTórax:normalóinfiltradoreticulonodularomiliarAdenopatias mediastínicas*DHL:altaPO2:normalobajaAnemiaTrombocitosis*Fosfatasa alcalina: alta**SignosysíntomassugerentesdeTBC.**ContactoconpersonaconTBC.

Neumonía Adquirida en la

Comunidad

Inicio agudo*Dolor pleurítico*TosproductivaDisnealeveamoderadaExploración física:AP**:estertoresRx tórax: infiltrado lobar*Pruebas complementarias:Leucocitosis y neutrofilia*DHLnormaloligeramenteelevadaPO2normalobaja*SignosysíntomassugerentesdeNAC.**AP:ausculataciónpulmonar

Histoplasmosis

Cuadrosubagudo/crónicoDisnea leve a moderadaTossecaocasionalExploración física:ErupciónmáculopapulareritematosaAP:normalocrepitantes.Hepatomegalia y esplenomegalia*Pruebas complementarias:Rxtórax:normaloinfiltradoreticulointersticial,nodularomiliarDHL:altaPO2:normalobajaPancitopenia marcada* Fosfatasaalcalina:alta*Signosysíntomassugerentesdehistoplasmosis.

Neumonía por Pneumocystis

jiroveciIniciosubagudoDolortorácicoTossecaoconesputohialinoDisnea moderada a severa*Cianosis*Exploración física:AP:normalosubcrepitantesPruebas complementarias:Rx Tórax: infiltrado reticulo intersticial bilateral/Neumotórax*DHL: muy alta*PO2: baja o muy baja**SignosysíntomassugerentesdePCP.

12.1.2 Tuberculosis en adolescentes y adultos con VIH• LaclínicayeldiagnósticosedescribenenlaFigura2.

En la República de Panamá en todo paciente con tuberculosis activa se debe realizar prueba de VIH.

Tratamiento de la tuberculosis activa• EnunpacienteconTuberculosis(TB)activaenelquesediagnosticainfecciónporVIHla

prioridadestratarlatuberculosis.• SedebeiniciartratamientoantelaSOSPECHAconcuatrodrogasdeprimeralínea.• Se recomienda administrar el tratamiento acortado estrictamente supervisado tal como lo

estableceel“ProgramaNacionaldeControldelaTuberculosis”.

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• Lospacientesinfecciososdejandeserloalas2semanasdeiniciadoeltratamiento.• SedesconoceelmomentoóptimoparainiciarlaterapiaARVenestospacientes.Enelmomento

actual,yalaesperadelosresultadosdeestudiosdeinvestigaciónenmarcha,laOPS/OMSrecomiendaquelaspersonasconrecuentosdeCD4inferioresa200células/mm3debeniniciarelTARVunavezqueelpacientesehaestabilizado,preferentementedentrodelasdosaochosemanasdeliniciodeltratamientoantituberculoso.

• PrimeraFase(CombinaciónA):o CuatrodrogastodoslosdíasVOdurantedosmeses. Isoniazida(INH)+Rifampicina(RFP)+Pirazinamida(PZA)+Etambutol(TablaXV)

• SegundaFase(CombinaciónB):o Dosdrogas,tresvecesalasemana,VOdurantecuatromeses. INH+RFP(TablaXV)

Óo Dosdrogas,todoslosdías,VOduranteseismeses INH+Etambutol(TablaXV)

TABLA XV. Medicamentos antituberculosos de primera línea en adolescentes y adultos con VIH

Dosis recomendada Dosis recomendada Medicamento de Modo de acción Potencia (mg/kg peso) (mg/kg peso) primera línea diaria intermitentemente tres veces por semana

Isoniacida Bactericida Alta 5 10 Rifampicina Bactericida Alta 10 10 Pirazinamida Bactericida Baja 25 35 Etambutol Bacteriostático Baja 15 30 Estreptomicina Bactericida Baja 15 15

Tratamiento acortado estrictamente supervisado• ReferiralpacientealTAESparasuseguimiento.• SerámanejadoigualqueunpacienteHIVnegativoconalgunasexcepciones:

o Sihepatotoxicidadseutilizaraunrégimenqueno incluyaelmedicamentoquecausó latoxicidad.

o Siinfeccióndiseminadaodesistemanerviosocentralprolongareltiempodetratamiento.• Vigilarefectossecundariosalasdrogas(TablaXVI)

o Unapartedelbuenmonitoreoclínicoeseducaralospacientesysusfamiliasacercadelosefectosadversosypreguntaracercadeellosencadavisitaalaclínica. Porejemplosedebeinformaralospacientesquelarifampicinapuedecoloreartodas

lassecrecionescorporales(orina, lágrimas,semenysudor)derojoonaranjaevitarámanchas,alarmaysobretodoelabandonodeltratamiento.

o La neuropatía periférica causada por INH que es más común en pacientes con VIH,alcohólicosodiabéticosypuedeprevenirseadministrandopiridoxina50mgcadadía.

o LosefectosadversosseverosdescritosenlaTablaXIIIdebendellevaralainterrupcióninmediatadelmedicamentobajosospecha.

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TABLA XVI: Efectos adversos graves de los fármacos antituberculosos

Medicamento responsable Efecto adverso

Estreptomicina Hipoacusiaovértigo Etambutol Trastornosvisualesydelapercepcióndeloscolores Rifampicina Insuficienciarenalotrombocitopenia Pirazinamida Hepatitis

• IniciarTARVluegodeconcluidalaprimerafase(CombinaciónA)deltratamientoantifimico.• ElesquemadeTARVindicadoesAZT+3TC+Efavirenzajustandoesteúltimo,debidoalas

interaccionesdelaRFP,adosisde800mgVO(1tableta600mg+1cápsula200mg)mientraselpacienteseencuentrerecibiendotratamientoantifímico(TablaIX).AlfinalizarelTAES,seregresaráalatomadeEfavirenz600mgVOcadanoche.

• NoadministrarIPjuntoconRFP(TablaIX).

Quimioprofilaxis primaria• Descartarpreviamenteenfermedadactiva.• Indicaciónabsoluta:pacientesconinfecciónporVIHasintomáticoconPPDmayoroigualde

5mm.• SilaenfermedadestaavanzadalautilidaddelaPPDespobre.• SeutilizaIsoniazida300mgVOcada24horasdurante6-9meses.

Qumioprofilaxis secundaria

Los pacientes con VIH y antecedente de tuberculosis no se realiza quimioprofilaxis secundaria.

12.1.3 Neumonía por Pneumocystis jiroveci en adolescentes y adultos con VIH• Pneumocystis jiroveci (PCP),anteriormentellamadoPneumocystis carinii,esunodelospatógenos

másfrecuentesquecausaneumoníaenlospacientesconSIDA.• Laclínica,ydiagnósticosedescribenenlaFigura2.• Sedebevalorareliniciodetratamientoantesíntomas/signosleves.• Sedebevalorarelingresohospitalarioantedisneamoderadaasevera.

Ante la sospecha clínica de PCP: • Iniciar tratamiento lo más pronto posible, • Derivar a infectología.

Tratamiento de la Neumonía por Pneumocystis jiroveci • Estehongo,ensuestructura,carecedeergosterolloqueexplicalainactividaddelosantifúngicos

convencionalescontraestemicroorganismo.• ElTrimetropin-Sulfametoxazol(TMP/SMX)eselmedicamentodeelección.

o TMP:15-20mg/kg/día+SMX:75-100mg/kg/díaVOoIVenfuncióndelascondicionesdelpaciente,divididoen4dosis.

o Laduracióndelaterapiaesde21días.o LapresentaciónesTMP-SMXForte®:TMP160mg+SMX.800mg

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TABLA XVII: Dosis de trimetropin-sulfametoxazol en el tratamiento de la neumonía por Pneumocystis jiroveci en adolescentes y adultos con VIH.

Peso del paciente TMP-SMX Forte VO TMP-SMX Forte IV número de tabletas cada 6 horas número de ampollas cada 6 horas 40a<50kg 1a1_ 1a1_ >50kg 2 2

• SiPO2<70mmHgañadirPrednisonadurantelasprimeras72hdetratamientoendosisde40mgVOdosvecesaldíadurante5días,seguidopor40mgcadadíadurante5díasyde20mg/díadurante5días.Posteriormenteomitir.

Alternativas si alergias a las sulfamidas:• TMP-DAPSONA:

o TMP:5mg/kg/díadivididoencuatrodosisVOoIV+Dapsona:100mg/díaVO.o Laduracióndelaterapiaesde21días.

• Clindamicina-Primaquina:o Clindamicina:600-900mgIVcada6-8horaso300-450mgVOcada6h+Primaquina:30

mgVOunavezaldía.o Laduracióndelaterapiaesde21días.

• Desensibilizaciónalassulfamidas.Quimioprofilaxis primaria

• Condicionesparainciodequimioprofilaxisprimaria:o CD4menorde200células/mm3o Linfadenopatíageneralizada.o OtraIO.

• Tratamientodeelección:o UnatabletafortedeTMP/SMXcadadíasilosCD4soninferioresa100células/mm3.

CuandolosCD4subanyesténentre100-200células/mm3seadministraadíasalternos(porejemplolunes,miércolesyviernes).

o LaquimioprofilaxissemantienehastaquelosCD4sean>200células/mm3duranteuntiempoigualosuperioratresmeses.

Quimioprofilaxis secundaria • UnavezterminadoeltratamientodelaPCPsedebeadministrarquimioprofilaxissecundaria

conelobjetodeevitareldesarrollodelaenfermedadaexpensasdeunainfecciónlatenteyepisodiosrecurrentesdelaenfermedad.

• Tratamientodeelección:o Una tableta forte de TMP/SMX tres veces por semana y mantener en función de los

CD4.

12.1.4 Histoplasmosis Diseminada en adolescentes y adolescentes con VIH

La República de Panamá es área endémica de histoplasmosis.

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• Laclínica,ydiagnósticosedescribenenlaFigura2.• Eneldiagnósticodehistoplamosisesimportanterealizar:

o Hemograma:esfrecuenteencontraranemia(90%),leucopenia(80%)otrombocitopenia(80%).

o Químicasanguínea: losnivelesséricosdealaninaaminotransferasayfosfatasaalcalinaamenudoestánelevados.

o Hemocultivos: con interés en hongos, aunque también debe solicitarse por bacterias ymycobacteriasparadescartarotrascausas.

o Frotisdesangreperiférica:debeserteñidaconWright-Giemsa(buffy-coat)locualpermiteenocasionesverlaslevadurasdentrodeneutrófilosycélulasmonocíticas.(30-45%).

o Radiografíadetórax.o Ultrasonogramaabdominal:valorarhepatoesplenomegalia.o Aspiradoybiopsiademédulaósea:tomademielocultivossembradosenmediosinclinados

deagarglucosadeSabouraudymicosel(debesembrarsetambiénenLöwenstien-Jensenpara descartar TB). Los cultivos son positivos en un 50-90% de los casos, pero debeesperarsehastacuatrosemanasparaello.

o Biopsiadepiel:siexistenlesionescutáneasfácilesdeabordar.

Tratamiento de la histoplasmosis diseminada• IniciartratamientoantelaSOSPECHA.dehistoplasmosisdiseminadayreferiralhospital.• EltratamientodeeleccióneslaAnfotericinaB.• Laformadeadministraciónseharádelasiguientemanera:

o SiemprequeseadministreAnfotericinaBelpacientedebeserpremedicado30minutosantes con Acetaminofen 1 g VO y Benadryl 50 mg VO. Se puede adicionar heparina1000–1600Uenlabolsadeinfusiónparadisminuirelriesgodeflebitis.

o Dosisinicial:10a20mgdeAnfotericinaBdiluidosen200-300ccD/A5%parapasaren2-3horas.Posteriormenteseadministrarádosisplenade0.7mg/kg/díadiluidosen500ccD/A5%parapasaren4–6horasporsietedíasohastaquehayamejoríaclínica.

o Despuésdelaprimerasemanadetratamientocontinuoydelograr laestabilizacióndelpaciente,sepuedeseguirconladosisdiariaoconsiderarselaopcióndeuntratamientoendíasalternos.

o AlegresoydeformaambulatoriasedebecontinuarconlaTARVyademásexistendosalternativasparacontinuarconeltratamientodelahistoplasmosis: Itraconazol:200mgVOunavezaldíahastaquelosCD4seansuperioresa200células/

mm3ó AnfotericinaB:laadministracióndeestefármacoesIV,parasuadministracióndeforma

ambulatoriasehandeseguirlasindicacionesdelespecialista.Ladosises0.7mg/kgIVhastacompletar1gr(porlogeneral,seadministraadíasalternos).Posteriormentesepuedeadministrardosvecesporsemanahastacompletar1’5grsyposteriormenteseadministraunavezcadaquincedías(estasindicacionessonvariables).SemantieneenfuncióndelrecuentodeCD4.

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Quimoprofilaxis primaria• Noesnecesaria

Quimioprofilaxis secundaria • Existendosalternativasdeformaambulatoriapararealizarlaquimioprofilaxissecundaria:

o Itraconazol:200mgVOunavezaldíahastaquelosCD4seansuperioresa200células/mm3ó

o Anfotericina B: 0.7 mg/kg IV a dias alternos hasta completar 1gr. Posteriormente seadministradosvecesporsemanahastacompletar1’5grsyposteriormenteseadministraunavezcadaquincedías(estas indicacionessonvariables).SemantieneenfuncióndelrecuentodeCD4.

• VigilanciadeefectossecundariosconAnfotericinaB:o Vigilarcreatininaypotasioséricodosvecesporsemana

Riesgo de insuficiencia renal e hipocalemia. o Vigilarhemoglobinayhematocrito

Riesgo de anemia.• NoesaconsejableelFluconazolporlaaltafrecuenciaderecaídas.

12.2 Infecciones oportunistas que se manifiestan con síntomas neurológicos en adolescentes y adultos con VIH

• Lacefaleaporlogeneralesunsíntomafrecuentequeocasionamuchasconsultasmédicasyenlamayoríadelospacientestienencondicionesbenignas.

• LacefaleajuntoconotrossíntomasdeafeccióndelSNCYfiebreenpacientesconVIHpuedeorientarhacianeuroinfección.

La Meningitis por criptococo, la toxoplasmosis y la tuberculosis meningea son infecciones definitorias de sida.

12.2.1 Meningitis por criptococo en adultos y adolescentes con VIH• Laclínica,ydiagnósticosedescribenenlaFigura3.

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SÍNTOMASYSIGNOSNEUROLÓGICOS+

FIEBRE

Historia clínica y examen físico

MeningitisBacteriana/TB/Viral

FiebrealtaCefaleaRigideznucalAlteracióndelestadomentalNodéficitneurológico

Meningitis por Criptococo

FEBRICULACefaleaintensaVisióndobleConvulsionesNodéficitneurológicoNorigideznucal

Toxoplasmosis cerebral

FEBRICULACefaleaConvulsionesDéficitneurológicoNorigideznucalAlteracióndelestadomental

Contraindicaciónclínicaparapunciónlumbar

Sí

NO

RealizarTACcerebral

Lesionesintracerebrales(hipodensidades)

Nolesionesintracerebrales

RealizarPunciónLumbar

Lesiónúnicaquenoproducereforzamiento

Lesionesmúltiplesoúnicaquerefuerzanen

anilloconcontraste

Toxoplasmosis cerebralConsiderar linfoma

Diagnóstico y tratamiento según análisis del LCR

Diagnósticodiferencial

FIGURA 3. Clínica neurológica más fiebre en adolescentes y adultos con VIH: diagnóstico diferencial

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Tratamiento• SetratalaSOSPECHAdemeningitisporcriptocococonAnfotericinaB.• Ladosisypautadeadministraciónduranteelingresoessimilaralahistoplasmosisdiseminada.• Al egreso y de forma ambulatoria se debe continuar con la TARV y además existen dos

alternativasparacontinuarconeltratamientodelahistoplasmosis:o Fluconazol200mgVOunavezaldíahastaqueCD4seasuperiora200células/mm3.o Anfotericina B: dosis y pauta de administración similar al tratamiento al egreso de la

histoplasmosisdiseminada(consultar “Histoplasmosis diseminada”).

Quimioprofilaxis primaria• Noesnecesaria.

Quimioprofilaxis secundaria• Sepuedeadministrarcualquieradelasdosalternativasquesedescribenacontinuación:

o Fluconazol200mgVOunavezaldíahastaqueCD4seasuperiora200células/mm3.o AnfotericinaB:dosisypautadeadministraciónsimilaralaquimioprofilaxissecundariade

histoplasmosisdiseminada(consultar “Histoplasmosis diseminada”).

12.2.2 Meningitis por tuberculosis en adolescentes y adultos con VIH• Laclínica,ydiagnósticosedescribenenlaFigura3.• SerecomiendaadministrarelTAEStalcomoloestableceelProgramaNacionaldeControlde

laTuberculosis,porunperiododenuevemeses.• Sedebeincluirlaadministracióndecorticoidesparaevitarlascomplicaciones.

12.2.3 Meningitis aséptica en adolescentes y adultos con VIH• Laclínica,ydiagnósticosedescribenenlaFigura3.• Noserequieretratamientoespecíficoyaqueelcuadroesautolimitado.

12.2.4 Toxoplasmosis cerebral• LaclínicayeldiagnósticosedescribenenlaFigura3.

Tratamiento• Eltratamientodelatoxoplasmosisenlafaseagudadebeindicarseporespaciodeseissemanas

yconsisteenlaadministraciónduranteveintiundíasde:o Pirimetamina200mgVOelprimerdíayluego50mgcadadíasielpacientepesa<60Kg,

y75mgcadadíasipesa>60KgAdministrarse concomitantemente, para contrarrestar los efectosmielotóxicos conAcidoFolínico:15mgVOcadadía.+

o Clindamicina900mgIVcadaochohorasó600mgIVcadaseishoras.

Quimioprofilaxis primaria• SiempreindicadaconrecuentosdeCD4inferioresa100células/mm3.

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• La profilaxis que se utiliza para Pneumocystis jiroveci es efectiva para la prevención dereactivaciónoinfecciónporToxoplasma gondii.

Quimioprofilaxis secundaria• SemantienehastaquerecuentosdeCD4seansuperioresa200células/mm3.• Sepuedeadministrarcualquieradelasdosalternativasquesedescribenacontinuación:

o Pirimetamina 25–50 mg VO cada día asociado con acido folínico 15 mg cada día +Clindamicina300mgVOcadaochohorasó

o TMP/SMXForte®VO1tabletacadadía.

12.2.5 Otras causas de lesiones intracerebrales en adultos y adolescentes con VIH• LinfomaprimariodelSNC• Leucoencefalopatíamultifocalprogresiva• Tuberculosas• Criptococoma• Histoplasmoma• Chagomas.

13. Otras infecciones oportunistas en los adolescentes y adultos con VIH

13.1 Infecciones oportunistas producidas por otras mycobacterias

13.1.2 Mycobacterium avium complex• LainfeccióndiseminadaporMycobacteriumaviumComplexesunacomplicaciónrelativamente

frecuenteenestadiosavanzadosdelaenfermedadporelVIH.• Lasmicobacteriassueleningresaralorganismoporvíaoral,invadenlascélulasgastrointestinales

yalcanzanlosmacrófagos,dondesereplicanysediseminanhaciaelrestodelorganismo.• La clínica esmuyvariadas, entreotros, puedeproducir adenopatias (ver“Linfadenopatias en

adolescentes y adultos con VIH”),menigoencefalitisy/ocualquierotramanifestaciónsistémica).• ElTARVhahechoquelaincidenciadeestainfecciónhayadisminuido,perolospacientescon

unbajorecuentodelinfocitosCD4permanecenenriesgo.• Debetratarseconcombinacióndefármacos,pueslamonoterapiainduceenpocassemanasla

apariciónderesistencias.• Estasmycobacteriaspresentanresistenciaintrínsecaavariosantituberculososhabitualescomo

sonINH,PZAy,frecuentementealaestreptomicina.• Tratamiento: los macrólidos de segunda generación como la claritromicina y azitromicina

constituyeneltratamientodeeleccióno Claritromicina(500mgcada12horas)+Etambutol(15mg/kg/día)±RFP(600mg/día).o La dosis de rifampicina se debe ajustar si se utiliza concomitantemente tratamiento

antirretroviralconIPoEFV(TablaIX).o Existeinteracciónclaritromicina/EFV(TablaIX).

• Quimioprofilaxisprimaria

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o SerealizasiCD4son inferioresa50células/mm3ynohayposibilidadde tratamientoantirretroviral.

o SeadministraAzitromicinaoClaritromicina.• Quimioprofilaxissecundaria

o SeadministraClaritromicina+EtambutoloRFP

13.2 Infecciones oportunistas producidas por otros protozoos

13.2.1 Protozoos que producen infección gastrointestinal• El Cryptosporidium parvum, Isospora belli, Microsporidia spp., Cyclospora spp y la

Giardia lambliasonlosprincipalesprotozooscausantesdeinfecciónintestinalenelpacienteVIH/SIDA.

• Laclínicadelasinfeccionescausadasporlosprotozoosqueproduceninfeccióngastrointestinalsuelesermuysimilaryconsisteendiarreacrónica,conadelgazamientoprogresivo.Sinembargo,eltratamientoyevoluciónsondiferentes.

• La Isospora. belli produce fundamentalmente enteritis. La respuesta al tratamiento de esteprotozooesgeneralmentebuena,siendoTMP-SMXelantibióticodeelección:o TMP-SMXforte®(160/800mg)unatabletacada6-8hdurante10días,seguidadeuna

tabletacada12horasdurante3semanas.o Alternativa:Pirimetamina75mg/día+ácidofolínico10mg/día,durante2semanas+

Ciprofoxacino500mg/12hdurante7días.• El Microsporidia spp produce fundamentalmente enteritis y raramente queratoconjuntivitis,

hepatitisyformasdiseminadas.Eltratamientodeelección,inclusoenformasextraintestinalesdelaenfermedad,serealizacon:o Albendazol400mgVOcada12horasdurante4-8semanas.o OtrosfármacosconposibleactividadsonTMP/SMX,PirimetaminayPrimaquina.

• El Cryptosporidium spp produce fundamentalmente diarrea. La respuesta al tratamiento deeste protozoo no es buena. En la actualidad el único tratamiento eficaz es el tratamientoantirretroviral.

• Giardia lamblia, Entamoeba coli, Endolimax nana y Blastocystis hominis: también pueden causarcuadros diarreicos en pacientes infectados por el VIH, aunque su presencia en heces nosiempreimplicaunpapelpatógeno.Larespuestaaltratamientoesbuena,perolasrecidivassonfrecuentes.Tratamientodeprimeraelección:o Metronidazol250mgVOoIVdurante5-7díasoo Albendazol400mgdurantecincodías.

13.2.2 Leishmania donovani• Lasmanifestacionesclínicasdeesteprotozoosonsimilaresalasdelospacientesnoinfectados

porelVIH.Ladiferenciasebasaenquealgunosenfermospuedendesarrollarlocalizacionesatípicas(lengua,tubodigestivo...).

• Tratamiento:losantimoniales,sehanconsideradoeltratamientodeelección.o Antimoniopentavalente20mg/Kg/díaIMdurante3-5semanasoo Alterantiva:AnfotericinaB0.7mg/Kg(consultar“Tratamiento de histoplasmosis diseminada”).

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• Quimioprofilaxissecundaria:o Antimoniopentavalentemensual.

13.3 Infecciones oportunistas producidas por virus

13.3.1 Herpes simple• El tratamiento antivírico precoz disminuye la morbi-mortalidad asociada a la infección

herpética,ydebeadecuarsealascaracterísticasdelainfección(primoinfecciónorecurrencia),intensidad,localizacióndelaslesionesyalasituacióngeneraleinmunológicadelpaciente.

13.3.2 Herpes oro-labial• EnfermedadnodefinitoriadeSIDA(TablaI).• LosCD4puedentenernivelesvariables.• Diagnóstico de sospecha: vesículas dolorosas en labios, lengua, faringe y mucosa oral.

Al confluir formas ulceras grandes con una capa fina blanco-amarillenta con áreas denecrosis. Sin tratamiento, en personas VIH, no mejoran pero si lo hacen en personas noinmunodeprimidas.

• Tratamiento:Aciclovirqueestádisponibleencremastópicas,VOeIV.o Brotesleves:Aciclovir200mgVOcincovecesaldíadurante7a10díasó400mgVOtres

vecesaldíadurante7a10días.o Brotesseverososiexisteafectaciónsistémica:AciclovirIV:5-10mg/KgIVcada8horas

durantesietedíasoValaciclovir:1grVOdosotresvecesaldíao Herpesrecurrente:Aciclovir400mgvocada8horasdurante5díasoValaciclovir500mg

VOcada12horasdurante5días.

13.3.3 Herpes genital y/o ano rectal:• EnfermedadnodefinitoriadeSIDA(TablaI).• RecuentosdeCD4variables.• Diagnósticodesospecha:

o Genital:vesículasdolorosasconadenopatiasinguinaleso Ano-rectal:ulceracionesperianalescrónicasasociadasadolor,tenesmoyprurito.

• Tratamiento:similaralherpessimpleorolabial.

13.3.4 Esofagitis herpética• EnfermedaddefinitoriadeSIDA(TablaI).• RecuentosdeCD4menoresde100células/mm3.• Diagnósticodesospecha:pacientesconsospechadeesofagitisporcándidaquenomejoracon

antifúngicos.• Tratamiento:

o AciclovirIV:5-10mg/KgIVcada8horasdurante7a10días.

13.3.5 Encefalitis herpética• Eltratamientodebeiniciarsetanrápidocomoseaposibleparamejorarelpronóstico,porlo

queenmuchasocasioneseltratamientoconAciclovirIVseiniciadeformaempírica.

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13.3.6 Herpes mucocutaneo crónico• EnfermedaddefinitoriadeSIDA(TablaI).• RecuentodeCD4inferioresa200células/mm3.• Diagnósticode sospecha: signosy síntomasde las lesionesherpéticasdescritas (oro labial,

genitalyanal)durantemásdecuatrosemanas.• Tratamiento:

o Aciclovir:200mgVOcincovecesaldíadurante7a10díasóo Aciclovir:400mgVOtresvecesaldíadurante7a10días.o Casosrefractarios:AciclovirIV:5-10mg/KgIVcada8horasdurantesietedíasoValaci-

clovir:1grVOdosotresvecesaldíaoFamciclovir:250-200mgVOtresvecesaldía.

13.3.7 Quimioprofilaxis en la infección por herpes simple• Quimioprofilaxisprimaria:noestaindicada• Quimioprofilaxissecundaria:

o Indicadasóloencasosrecurrentesoseveras.o SeadministraAciclovirVOysemantieneenfuncióndelosCD4.

13.3.8 Herpes zoster• EnfermedadnodefinitoriadeSIDA(TablaI).• RecuentosdeCD4variables,perousualmentemenoresde350células/mm3.• Diagnósticodesospecha:lesionesvesicularesdolorosasendiferentesestadios,queafectanal

dermatomacorrespondiente.• Tratamiento:vadirigidoaprevenirladiseminacióndelainfección(sobretodoenpacientes

inmunodeprimidos ymayoresde50años),disminuir eldolor agudo, evitar la aparicióndeneuralgia postherpética y la sobreinfección bacteriana. La mayor eficacia de los fármacosantivíricosseconsiguecuandoseadministranenlasprimeras72horastraslaaparicióndelaslesionescutáneas.o Aciclovir:800mgVOcincovecesaldíadurante7a10díasoo Vanciclovir:1grVOdosotresvecesaldíadurante7a10díasóo Famciclovir:250-200mgVOtresvecesaldíadurante7a10días.o Si existe diseminación con afectación oftálmica o visceral:Aciclovir 30mg/kg/día IV

durante7-14días.

13.3.9 Retinitis por citomegalovirus• EnfermedaddefinitoriadeSIDA(TablaI).• CD4menoresde50células/mm3.• Tratamiento: al igual que sucede con la mayoría de IO, la incidencia de enfermedad por

citomegalovirusen lospacientes infectadosporelVIHhadisminuidograciasa losnuevostratamientosantirretrovirales.o Ganciclovir:5mg/kgen250ccD/A5%enunahoracada12horasdurante14a21días.

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13.3.10 Enfermedad extraocular por citomegalovirus• La enfermedad extraocular se manifiesta generalmente como enfermedad gastrointestinal

(colitis,colangitis)oneurológicaoneumonitis.• Tratamiento:

o Ganciclovir: 5mg/Kg IV en 250 cc D/A 5% en una hora cada 12 horas durante 3-6semanas.

13.4 Infecciones oportunistas producidas por hongos

13.4.1 Candidiasis oral • EnfermedadnodefinitoriadeSIDA,perosipuedeestarasociadaasudiagnóstico(TablaI).• LosCD4puedensersuperioresa200células/mm3.• Diagnósticodesospecha:placasblanquecinasconulceraciónsuperficialencarrillos,lengua,

paladarduro,faringeyquesangranalremoverlas.• Tratamiento:

o Fluconazol:150mgVOunavezaldíadurante7-10díasóo Itraconazol:200mgVOdosvecesaldíadurante7-10días.o Nistatinaomiconazoltópicos(enjuaguesygel):3-5vecesaldíadurante10-14días.

13.4.2 Candidiasis vaginal• EnfermedadnodefinitoriadeSIDA,perosipuedeestarasociadaasudiagnóstico(TablaI).• Presente,porlogeneral,siCD4inferioresa200células/mm3.• Diagnósticode sospecha: placasblanquecinas conulceración superficial enque sangran al

removerlas.• Tratamiento:

o Fluconazol:150mgVOunavezaldíadurante7-10días.o Cotrimazol:óvulosvaginalesde500mgunavezaldíapor3-5días.

13.4.3 Candidiasis esofágica• EnfermedaddefinitoriadeSIDAenpacientesVIHpositivos(TablaI).• PresentesiCD4menoresde100células/mm3.• Diagnóstico de sospecha: dolor retroesternal y disfagia y lesiones bucales (su ausencia no

descartaesofagitiscandidiasica)yrespuestaaltratamientoenlosprimerosdías.• Tratamiento:

o Fluconazol:150mgcada24horasdurante14a21díasóo Itraconzol:200mgcada12horasdurante14-21días.o Enloscasosmásgraves,oenpacientesmuyinmunodeprimidos:AnfotericinaBparenteral

(ver“Tratamientodehistoplasmosisdiseminada”).o Enfermedadesofágicarefractaria:valorarincrementodedosisdeFluconazol/Anfotericina

Bparenteral.

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13.4.4 Quimioprofilaxis secundaria de Candida sp• Indicadasirecidivasfrecuentesdecandidiasisoralovaginaloesofágica• SeadministraFluconazolysemantieneenfuncióndelrecuentodeCD4.

13.4.5 Aspergilosis • Laaspergilosispulmonarinvasoraylaaspergilosisdelsistemanerviosocentralsoncomplicaciones

propiasdepacientesinfectadosporelVIHextremadamenteinmunodeprimidos.• Tratamiento:

o AnfotericinaB(consultar“Tratamiento de histoplasmosis diseminada”)yenlosenfermosquerespondenaltratamientodebecontinuarseconItraconazoladosisde200mgdosvecesaldíadeformaindefinida.

14. Linfadenopatias en los adolescentes y adultos con VIH• LaslinfadenopatiaenpacientesconVIHtienevariasformasdepresentaciónclínica:

o Adenopatíasgeneralizadaspersistentesasociadasalainfecciónqueselocalizanendosomássitiosextrapulmonaresypormásdetresaseismesesyenausenciadealgúnproblemainfecciosolocal.

o Adenopatíasdecrecimientoaceleradoyasimétricoqueorientanaetiologíainfecciosaoneoplásica.

• Lascausasmásfrecuentesdelinfadenopatíason,entreotros,laTBganglionar,LinfomaNoHodgkingperiférico,infecciónporComplejoMycobacterium Avium,sobretodo,enaquellosconenfermedadmuyavanzadaoconCD4<50célulaspormm3,histoplasmosisysarcomadeKaposi.

14.1 Tuberculosis Ganglionar• Linfadenopatíasasimétricasasociadasafiebrevespertinay/onocturnaypérdidadepeso.No

haysíntomasrespiratoriososonmínimos.• Diagnóstico:citologíaporaspiraciónconagujafinaoporbiopsia.• EltratamientodelaTBganglionaresigualqueparalaTBpulmonar(consultar“Tuberculosis

enlosadolescentesyadultosconVIH”).• Sinohayrespuestasatisfactorialuegodedossemanasconterapiaantifímica,sedeberánbuscar

otrascausas.

14. 2 Linfoma No Hodgking periférico• Crecimientorápidodeungrupoganglionar,ensitiosúnicosomúltiples.• Diagnósticodepresunción:LDHelevadaylarespuestaaAINE.• Diagnósticodefinitivo:biopsiaganglionar.• Tratamiento:valorarporhematología.

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II. Normas para el manejo terapéutico de las embarazadas con VIH. Profilaxis de la transmisión vertical

TODAS las mujeres que reciben Efavirenz necesitan acceso a anticonceptivos orales eficaces para evitar el embarazo.

1. Principios de la transmisión vertical del VIH

En la República de Panamá entre el año 2005 y 2006 tras el tratamiento adecuado de 153 mujeres tratadas con TARV durante el embarazo y/o parto NO SE PRODUJO TRASMISIÓN VERTICAL.

• LatransmisiónverticaleslainfeccióndelVIHqueocurredelamadreasuhijo.• Lainfecciónpuedetransmitirse:

o Duranteelembarazo(prenatal).o Enelmomentodelparto(intraparto).Eslamasfrecuente.o Posteriormente,porlalactanciapostnatal.

• Representahastael90%delavíadeadquisicióndeVIHenniños.• LasmujeresquecontraenlainfecciónporelVIHduranteelembarazooduranteelperiodode

lactancia,presentanunriesgomuyaltodetransmisióndelvirusasushijos.

En la República de Panamá TODA mujer embarazada debe estar sujeta a la realización de pruebas para detección temprana de la infección por VIH

• Sedebenrealizaral menosdospruebasrápidasenelembarazo:o Enlaprimeramitaddelembarazo: Pruebapositivasedebederivara:

ClínicadeAltoRiesgoObstétrico ClínicadeTARV

Seguimientoyprogramaciónde Evaluacióndelestatus terminacióndelembarazo inmunológicoyvirológico

Pruebanegativa Repetirpruebaenlasegunda mitaddelembarazo

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• SisediagnósticaVIHduranteelembarazoolamujerVIHestaembarazada:o Realizarinformacióndelriesgodetransmisiónvertical.o Énfasis en nutrición y suplementación (consultar “Guía para la atención nutricional de las

personas con VIH en la República de Panamá”).o Iniciartratamientoapartirdela14semanadeedadgestacional.

La EMBARAZADA VIH positiva debe recibir una evaluación adecuada, clínica, inmunológica y virológica.

En la Republica de Panamá se debe PREVEER que la mujer embarazada con VIH tenga acceso al TARV en los programas.

2. Características generales del esquema terapéutico antirretroviral en embarazadas con VIH Enestasecciónseresumenlasrecomendacionesdelgrupodeexpertosenelpaísparaconfirmar

lapresenciadeinfecciónporVIHconelfindeasegurarquelactantesyniñospuedanteneraccesoalaatencióntempranadelainfecciónporVIH.

AladministrarTARVaestegrupodemujereshayqueconsiderar:• Lareducciónconsiderabledelriesgodetransmisiónmaternofetal.• SiempreconsiderarconelTARVriesgospotencialesparalamadreehijo:

o Losefectossecundariosdependendeltipodefármaco,edadgestacionalalaexposición,duracióneinteracciónconotrosmedicamentos:

Hiperglucemia, acidosis láctica, toxicidad mitocondrial, rash cutáneo, daño hepático,síndromehipertensivo,teratogenicidad,carcinogenia,mutagenicidadypartoprematuro.

Mujeres que reciben Efavirenz necesitan acceso a anticonceptivos orales eficaces para evitar el embarazo.

• Engeneral,elriesgodetoxicidaddelTARVacortoymedianoplazoparalamujeryelniñoesmuybajo.

2.1 Normas para iniciar tratamiento antirretroviral en embarazadas con VIH• La recomendación para iniciar y escoger el tratamiento antirretroviral debe basarse en los

mismosparámetrosusadosenmujeresquenoestánembarazadas,sinembargo,elconocimientoydesconocimientodelosriesgosybeneficiosdecadaterapiaduranteelembarazodebeserconsideradoydiscutido.

• EnelmomentoactualtodamujerembarazadadiagnósticadadeVIHdeberecibirTARV,yaquesehademostradolareduccióndelatransmisiónvertical.

• Lanorma actual en laRepúblicadePanamáes comenzarTARVapartir de la 14 semanadegestación.Si lamujeryaestabaenTARV se debe suspender durante todo el primer trimestre de gestación (consultar los diferentes escenarios clínicos en la mujer embarazada con VIH que se describen en esta Sección).

2.2 Terapia antirretroviral de primera elección en la mujer embarazada con VIH• LaeleccióndependerádelcriteriopropiodelmédicodelaclínicadeTARVyensucasodel

infectólogo, de la disponibilidad del antirretroviral, de la tolerancia, de la carga viral y delconteodeCD4.

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• EltratamientodeelecciónenlamujerembarazadaconVIHconsisteenlaadministraciónde2INTR+2IP.

• Esquema 1: Combivir®*(AZT300mg/3TC150mg)VO1tabletacada12horas+Kaletra®(Lopinavir133.3mg/Ritonavir33.3mg)VO3cápsulascada12horas.

• Esquema 2: Combivir®*(AZT300mg/3TC150mg)VO1tabletacada12horas+Saquinavir500mgVO2tabletascada12horas+Ritonavir100mgVO1cápsulacada12horas.

* Si no existe disponibilidad utilizar AZT 300 mg VO 1 tableta cada 12 horas + 3TC 150 mg VO 1 tableta cada 12 horas * En las mujeres con anemia grave (hb < 7 g/dl) por azt se debe iniciar un esquema de tratamiento que no contenga azt y se debe tratar la anemia el tratamiento

alternativo es d4t. Tenofovir si no existe otra opción debido a posible teratogenicidad.

TRATAMIENTO ANTENATAL: el AZT debe ser un componente del tratamiento antirretroviral después del primer trimestre hasta donde sea posible.TRATAMIENTO INTRAPARTO Y DEL RECIEN NACIDO: el AZT debe ser un componente del tratamiento antirretroviral independientemente del régimen de TARV antes del parto.

2.3 Escenario 1: mujer embarazada en tratamiento antirretroviral• Controlclínico.• Controltrimestralde:

o Cargaviralo CD4

• TARVo Diagnóstico del embarazo antes del primer trimestre:

El TARV se debe suspender durante todo el primer trimestre de gestación.Si el estado clínico o inmunológico de la mujer sugiere una enfermedad avanzada, porejemploCD4inferioresa350células/mm3(consultar Tabla I,II, y XI en Sección I),eltratamientonodeberíaretrasarseyaquelosbeneficiosdeiniciartempranamenteelTARVpesanmásquecualquierposibleriesgoparaelfeto.Enestecaso,sedebedeasesorardelbeneficio/riesgodelamedicaciónduranteelprimertrimestre.

Alsuspenderterapiaduranteelprimertrimestre:SuspendertodaslasdrogassimultáneamenteReintroducir todas las drogas simultáneamente en la semana 14 de edadgestacional.

El tratamiento se debe reiniciar en la 14 semana de edad gestacional.o Diagnóstico del embarazo después del primer trimestre

Continuar el TARV pero con el régimen de tratamiento que se describe como deprimeraelección,esdecir,2INTR+2IP(consultar“Terapia antirretroviral de primera elección en la mujer embarazada con VIH”).SielrégimendeTARV,delamujer,incluiaEfavirenzSUSPENDERLODEFORMAINMEDIATA, y sustituirlo por un IP, a ser posible,Kaletra® (consultar “TerapiaantirretroviraldeprimeraelecciónenlamujerembarazadaconVIH”).

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o Elrégimenelegido,enlasdossituacionesanteriores,debecontenerAZTenlamedidadeloposible.Además,elAZTdebeserpartedeltratamientoduranteelpartoindependientementedelrégimenantirretroviralanteparto(TablaI).

o Régimen de tratamiento de primera elección 2 INTR+ 2 IP (consultar “TerapiaantirretroviraldeprimeraelecciónenlamujerembarazadaconVIH”).

o EltratamientoduranteelpartoyalreciénnacidosedescribeenlaTablaI.• Consultaprecozantelaaparicióndenuevossíntomas/signosquepuedanindicarapariciónde

IO.

2.4 Escenario 2: mujer embarazada que no ha recibido tratamiento antirretroviral previo• Controlclínico.• Controlinmediatode:

o Cargaviral.o CD4.

• Controltrimestralde:o Cargaviral.o CD4.

• TARV:o Si es una mujer con VIH que no requería TARV y esta embarazadasedebeiniciar

TARVapartirdelasemana14deedadgestacional(consultar“TerapiaantirretroviraldeprimeraelecciónenlamujerembarazadaconVIH”).

o Si se realiza diagnóstico del VIH en el embarazo, antes del primer trimestre:El tratamiento se debe iniciar en la semana 14 de edad gestacional. Previamente al inicio del tratamiento, disponer de marcadores inmunológicos y aserposiblecargaviralparaconocer lasituacióndepartidayfacilitarelseguimiento(consultarTablaI,IIyIIIenSecciónI)

o Si se realiza diagnóstico del VIH en el embarazo, después del primer trimestre:Iniciar tratamiento tan pronto como sea posible.Previamente al inicio del tratamiento, disponer tan pronto como sea posible, demarcadores inmunológicos y a ser posible carga viral para conocer la situación departidayfacilitarelseguimiento(consultar Tabla I, II y III en Sección I)

o Elregimenelegido,enlastressituacionesanteriores,debecontenerAZTenlamedidadelosposible.Además,elAZTdebeserpartedeltratamientoduranteelpartoindependientementedelrégimenantirretroviralanteparto(TablaI).

o Regimendetratamientodeprimeraelección2INTR+2IP(consultar“TerapiaantirretroviraldeprimeraelecciónenlamujerembarazadaconVIH”).

o Eltratamientoduranteelparto,alreciénnacidoyalamujerenelpuerperiosedescribeenlaTablaI.

o ContraindicadoEfavirenz,Indinavir,Amprenavirylacombinaciónd4T+ddI.• Consultaprecozantelaaparicióndenuevossíntomas/signosquepuedanindicarapariciónde

IO.

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2.5 Escenario 3: mujer embarazada con VIH, en labor de parto, con tratamiento antirretroviral previo

• En toda mujer embarazada VIH positiva que siga los controles de rutina, la vía determinacióndelembarazosedecideenfunción,entreotrosdelosnivelesdecargaviral(Figura1).

• Lacesáreaprogramadaestaasociadaconmenorriesgodetrasmisiónverticalquelacesáreaurgente.

• ElAZTduranteelpartosepuedeadministrarIVoVOenfuncióndeladisponibilidad(TablaI).

• EltratamientoduranteelpartoyalreciénnacidosedescribeenlaTablaI.

FIGURA 1: Vía de terminación del parto, en función de la carga viral, en embarazada con VIH

CargaViral

<1000copias ≥1000copias

Valorpartovaginal Cesarea

2.6 Escenario 4: mujer embarazada con VIH, en labor de parto, con tratamiento antirretroviral previo y cesárea programada• EltratamientopreferencialdeesteescenariosedescribeenlaFigura2.• ElAZTduranteesteescenariosedebeadministrarIV(Figura2).• EltratamientoalreciénnacidosedescribeenlaTablaI.

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FIGURA 2: Tratamiento de elección en mujer embarazada con VIH, en labor de parto, con tratamiento antirretroviral previo y cesárea programada:

EmbarazadaconVIHentratamientoantirretroviralycesáreaprogramada

Zidovudina2mg/kg/dosisIVenbolo3horasantesdelacesárea.Posteriormenteladosissemodificaa1mg/Kg/horaIVhastalaextraccióndelproducto1

Postparto

Madre Reciénnacido

Continuarterapia ReferiraClínicade Inciaralmenosemlas antirretroviralconesquema AtenciónIntegraly/o primerasochohorasde indicadoenfuncióndel Pediátricaasuegreso vidaZidovudina2mg/Kg recuentodeCD4y VOcada6horasdurante delacargaviral 6semanas2

1. En caso de no contar con Zidovudina IV, se puede utilizar la siguiente opción terapéutica: Zidovudina 600mg + Lamibudina 150 mg VO al inicio de la labor, luego Zidovudina 300 mg VO cada 3 horas hasta el parto + Zidovudina 150 mg VO cada 12 horas hasta el parto.

2. Posteriormente seguir recomendaciones que se indican en “Escenarios clínicos para administrar terapia antirretroviral en recién nacidos” y en Figura 9 de la Sección III.

2.7 Escenario 5: mujer embarazada con VIH, en labor de parto, sin tratamiento antirretroviral previo• Lavíadeterminacióndelembarazo,entodamujerVIHpositivaysintratamientoantirretroviral

previo,sedescribeenlaFigura3.• Eltratamiento,enesteescenario,duranteelpartoyenelreciénnacidosedescribeenlaTabla

I.• ElAZTduranteelpartosepuedeadministrarIVoVOenfuncióndeladisponibilidad(Tabla

I).• Silamujerembarazada,norecibióningúntratamientoduranteelembarazoyeltratamiento

delreciénnacidodebesersimilaralrestodelosescenarios,conAZT2mg/KgVOcadaseishorasydurante6semanas(TablaI).

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FIGURA 3: Tratamiento de elección en mujer embarazada con VIH, en labor de parto, con tratamiento antirretroviral previo y cesárea programada

EmbarazadaconVIHsintratamientoantirretroviralyenlabordeparto

AZT2mg/kg/dosisIVenbolo.Posteriormenteladosissemodificaa1mg/Kg/horaIVhastaelparto1

Rupturademembranas

SI NO

Mayordecuatrohoras2 Menordecuatrohoras

PartoVaginal Cesárea Cesárea

Reciénnadido: inicaralmenosenlãsprimerashorasdevidatratamientocomZidovudina2mg/KgVOcada6horasdurante6semanas3

+

ReferiraClínicadeAtenciónIntegraly/oPediátricaasuegreso

1. En caso de no contar con Zidovudina IV, se puede utilizar la siguiente opción terapéutica: Zidovudina 600mg + Lamibudina 150 mg VO al inicio de la labor, luego Zidovu-dina 300 mg VO cada 3 horas hasta el parto + Zidovudina 150 mg VO cada 12 horas hasta el parto.

2. Si se anticipa una labor corta3. Posteriormente seguir recomendaciones que se indican en “Escenarios clínicos para administrar terapia antirretroviral en recién nacidos” y en Figura 9 de la Sección III.

Descartar depresión postparto y/o stress por el nacimiento del niño ya que puede conllevar falta de adherencia al tratamiento

Lactancia materna contraindicada se forma absoluta debido al paso del VIH a la leche materna. Reemplazar lactancia materna con fórmula maternizada.

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TABLA I: Alternativas de tratamiento en mujer embarazada con VIH en labor de parto, en el puerperio y tratamiento del recién nacido

Tratamiento en Post-parto a la madre embarazo y alternativas

Intraparto a la madre y al neonato

RecibioTARV AZT12mg/Kg.IVdosisdecarga Madre:TARV2

seguidode1mg/Kg./horahastaque Neonato:AZT2mg/Kg.cada ocurraelnacimiento. 6horasVOdurante6semanas3.

NorecibióTARV AZT12mg/Kg.IVdosisdecarga Madre:TARV2

seguidode1mg/Kg./horahastaque Neonato:AZT2mg/Kg.cada ocurraelnacimiento. 6horasVOdurante6semanas3.

NorecibióTARV AZT1300mgVOcada3horas Madre:TARV2

hastaqueocurraelnacimiento. Neonato:AZT2mg/Kg.cada 6horasVOdurante6semanas3.

NorecibióTARV AZT1600mgVOaliniciodela MADRE:TARV2

laboryposteriormentea300mg Neonato:AZTadosisde4mg/Kg cada3horas+3TC150mgalinicio cada12horas+3TC2mg/Kgcada delalaboryposteriormentecada 12horaspor7díasVO3. 12horashastaelparto.

NorecibióTARV Norecibiótratamiento MADRE:TARV Neonato:AZT2mg/Kg.cada6 horasVOdurante6semanas3.

1. La dosis de AZT es similar en el parto vaginal y en el parto por cesárea.2 Las indicaciones para continuar con TARV a la madre en el postparto, son similares a las que se describen para adolescentes y adultos (consultar “Características generales

del esquema terapéutico antirretroviral en adolescentes y adultos” en Sección I). Por lo general si la mujer en el post-parto presenta un recuento de CD4 superior a 350 células/ mm3 Y una carga viral inferior a 100,000 copias se puede suspender el régimen de TARV.

3. Posteriormente seguir recomendaciones que se indican en “Escenarios clínicos para administrar terapia antirretroviral en recién nacidos” y en Figura 9 de la Sección III.

El tratamiento antirretroviral del recién nacido se debe iniciar en las primeras ocho horas de vida.

3. Recomendaciones de tratamiento en el puerperio de la mujer con VIH• ElmanejodebesercoordinadoentrelosserviciosdeObstetricia/GinecologíaeInfectología:

o Modificarlaterapia,alosregimenespreferidos,segúnlanormaparaadultosyadolescentes(consultar“Características generales del esquema terapéutico antirretroviral en adolescentes y adultos” en Sección I).

o Porlogeneral,silamujerenelpost-partopresentaunrecuentodeCD4superiora350células/mm3Yunacargaviralinferiora100,000copiassepuedesuspenderelrégimendeTARV(TablaI).

• Sedeberealizarunaevaluaciónporsaludmental(consultar“Referencia a otros especialistas” en Sección I):o Valorar,entreotros,depresiónpostpartoy/ostressdesencadenadoporelnacimientodel

niño.

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III. Normas para el manejo terapéutico de los niños con VIH

Para el diagnóstico del VIH en mayores de 18 meses, se recomienda utilizar prueba de anticuerpos contra el VIH para el diagnóstico.


Tratamiento de primera elección: usar tres fármacos• MENOR DE 3 AÑOS: 2 INTI + Lopinavir /Ritonavir • MAYOR O IGUAL DE 3 AÑOS: 2 INTI + Efavirenz

1. Aspectos clínicos e inmunológicos del VIH en niños• LahistorianaturaldelVIHenniñosesvariable:

o Puedenpresentarundeterioroclínicoenlosdosprimerosañosdevida.o Puedenpresentarsíntomasenlosprimerosañosdelaadolescencia.o El50a70%presentanlasmanifestacionesclínicasentrelos5a7añosdeedad.

• Existenmúltiplesclasificacionesclínicase inmunológicasde losniñosconVIH.ParaestasnormassehaelegidolaclasificaciónclínicadelosCDCylarecienteclasificacióninmunológicadelaOMS.o LosCDCclasificanalosniñosconVIH,desdeelpuntodevistaclínicoen:asintomáticos

(N),consintomatologíaclínicaleve(A),moderada(B)ograve(C)(TablaI).o La OMS clasifica a los niños con VIH desde el punto de vista inmunológico, desde

inmunodeficienciaausentehastasupresióngrave(TablaII).

La determinación de la carga viral antes de iniciar el tratamiento no se considera estrictamente necesario. Sin embargo, en la República de Panamá se han hecho valiosos esfuerzos para que esta prueba pueda estar disponible más ampliamente. Por ello, en los niños mayores de un año, a ser posible, SIEMPRE se debe tener una carga viral previa al inicio del tratamiento.

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TABLA I. Categorías clínicas de los niños con VIH

Categoría N: Niños sin síntomas ni signos considerados como resultado de la infección por VIH o que sólo tiene una de lasNo sintomático condiciones listadas en la categoría A

Categoría A: Niños con 2 o más de las siguientes condiciones, pero ninguna de las listadas en la categoría B y C:Síntomas Leves • Linfadenopatía(contamañossuperiora0.5cmsenmásdedossitios) • Hepatomegalia • Esplenomegalia • Dermatitis • Parotiditis • Infeccióndeltractorespiratoriarecurrenteopersistente,sinusitisuotitismedia

Categoría B: Niños con condiciones sintomáticas otras no listada en categoría A ni C y que son atribuibles a la infecciónSíntomas por VIH. Abajo siguen ejemplos de condiciones clínicas incluidas en la categoría B: Moderados • Anemia(<8g/dL),neutropenia(<1,000células/mm3),otrombocitopenia(<100,000célu-

las/mm3)quepersistepor>30días •Meningitisbacteriana,neumoníaosepsis(episodioúnico) • Candidiasisenlaorofaringequepersistepor>2mesesenniñoscon>6meses • Cardiomiopatia • Citomegalovirusenniños<1mes • Diarrearecurrenteocrónica • Hepatitis • Estomatitisporherpessimpleorecurrente(ejemplo:>2vecesenunaño) • Bronquitisporherpesvirus,neumonitisoesofagitisqueiniciaantesdelmesdeedad •Herpeszoster(almenos2episodiosoen2lugaresdiferentes) • Leiomiosarcoma • Neumoníaintersticiallinfoideohiperplasialinfoidepulmonarcompleja • Nefropatia • Nocardiosis • Fiebrepersistenteconduraciónde>1mes • Toxoplasmosisqueiniciaantesdelmesdeedad • Variceladiseminada(complicada)

Categoría C: Incluir los niños que tengan alguna condición referida en la definición de casos de SIDA, con excepción deSíntomas Severos neumonía linfoide intersticial (incluida en la categoría B). • Infección bacteriana severamúltiple o recurrente ( infecciones confirmadas por cultivos

dentrode2años)delossiguientestipos: o Septicemia,neumonía,meningitis,infecciónenhuesosoarticulacionesoabscesosdeun

órganointernoocavidadcorporal(excluyendootitismedia,abscesosdelapielsuperficialodemucosaseinfeccionesrelacionadasacatéter)

• Candidiasisesofágicaopulmonar(bronquios,tráquea,pulmones) • Coccidiodomicosis,diseminada(enotrossitiosoconnóduloscervicales,hiliaresopulmo-

nares) • Criptocococisextrapulmonar • CriptosporidiasisoIsosporiasiscondiarreapersistentemásde1mesdeevolución • Enfermedadporcitomegaloviruscon iniciodesíntomasantesdelmesdeedad(enotros

sitioscomohígado,bazoynóduloslinfáticos) • Encefalopatíadefinidacomo,almenosunodelossiguientessíntomasysignosprogresivos,

enuntiempodedosmesesYenausenciadeenfermedadesconcurrentesdiferentesalVIHquelospudieranexplicar:

oFallaparalaatenciónopérdidadelashabilidadesintelectuales oFallaenelcrecimientocerebralomicrocefaliaadquiridademostradapormedidasdelperí-

metrocefálicooatrofiacerebraldemostradaporCAToRMN

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oDéficitmotorsimétricoadquiridomanifestadopordosomásdelossiguientes:paresia,reflejospatológicos,ataxia,disturbiosenelgateo.

• Infecciónporherpessimplesvirusqueocasionaúlceramucocútaneapersistentepormásdeunmes,bronquitis,neumonitisoesofagitisdecualquieraduraciónqueafectaaunniñomayordeunmesdeedad

•Histoplasmosisdiseminada(otrossitiosoenadiciónapulmonar,nóduloslinfáticoshiliaresycervicales)

• SarcomadeKaposi • Linfomaprimarioencerebro • LinfomadecélulasdeBurkittoinmunoblásticoolinfomagrandedecélulasBofenotipo

inmunológicodesconocido •Mycobacteriumtuberculosis,diseminadaoextrapulmonarotras, •Mycobacteriundeotras especies o indefinidas, diseminadas (en adición a pulmón, piel o

nóduloscervicalesohiliares) • NeumoníaporPneumocystis • Leucoencefalopatíamultifocalprogresiva • SepticemiaporSalmonellarecurrente • Toxoplasmosiscerebralqueiniciaantesdelmesdeedad • SíndromededesgasteenausenciadeotrasenfermedadesconcurrentesdiferentesalVIHque

pudieranexplicarlossiguienteshallazgos: o Pérdidadepesomayordel10%delpesobasal o Dospercentilespordebajodelalíneapromediodepesoparalaedad,enunniñomayor

oigualalañodeedad. o Dosmedidasconsecutivasenmenosde30díaspordebajodelquintopercentildeacuerdo

alatablaquerelacionalelpesoylatallaMAS(1)diarreacrónica(dosevacuacionespordíaspormásde30días)o(2)Fiebredocumentada(intermitenteoconstante)pormásde30días.

En la República de Panamá se considera afectos de sida a los niños incluidos en la categoría C de la clasificación de los CDC.

TABLA II. Clasificiación de la OMS de la inmunodeficiencia asociada al VIH en niños menores de 15 años.

Valores de CD4 en función de la edad Clasificación de la inmunodeficiencia ≤11 meses (%) 12-35 meses (%) 36-59 meses (%) > 5 años asociada al HIV (células/mm3)

Ausente >35 >30 >25 >500

Supresiónmoderada 30-35 20-25 20-25 350-499

Supresiónavanzada 25-30 25-30 15-20 200-349

Supresiónsevera <25 <20 <15 <200o<15%

2. Diagnóstico de laboratorio de la infección por el VIH en niños• Enestasecciónseresumenlasrecomendacionesdelgrupodeexpertosenelpaísparaconfirmar

lapresenciadeinfecciónporVIHconelfindeasegurarquelactantesyniñospuedanteneraccesoalaatencióntempranadelainfecciónporVIH.

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2.1 Estratificación, en función de la edad, de las pruebas diagnósticas para el VIH Niño menor de 18 meses

• LaspruebasdeanticuerposcontraelHIVNOsepuedenutilizarparadiagnósticodefinitivo,enesterangodeedad,debidoaqueelpasodeanticuerposmaternosalfetodeterminaqueelresultadoseasiemprepositivo.o Laspruebasde anticuerpos contra elVIHSI sepuedenutilizar a los9-12mesespara

identificaralactantespotencialmenteno infectados.Alos12mesesdeedadlamayoríadelosniñosnoinfectadoshanperdidolosanticuerposmaternos.Aúnasí,alos18mesesdeedadsedebetenerunasegundapruebaconfirmatoriadenoinfección.“ConsiderarqueelreciénnacidonoestainfectadosipresentaresultadonegativoadosmuestrasprobadaspordeteccióndelDNAviral”.

• Testviralesdirectos:PCRdeDNA,bDNA,cargaviral,PCRdeRNAycultivo (consultar“Diagnóstico de laboratorio del VIH”en Sección I).o RealizarestetestalasCUATROsemanasdevida(siserealizaanteslosresultadosserian

negativosenlactantesinfectadosúltimomesesdeembarazoeintraparto)(Figura1).o “Considerar que el recién nacido se encuentra infectado o probablemente infectado si

presenta resultadopositivo adosmuestrasprobadaspordeteccióndelDNAproviral”(Figura 1). En su caso, la alternativa a esta prueba es la cuantificación de RNA viralplasmático.

o ReciénnacidoamamantadodeunamadreVIHpositiva,debeconsiderarsecomoexpuestoalVIH,yrealizarlapruebatresmesestraselabandonodelalactancia.

Niños con edad igual o mayor de 18 meses (Figura 2) • UnamuestranegativaparaanticuerposVIH(ELISA)(consultar“Diagnóstico de laboratorio del

VIH” en Sección I).


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FIGURA 2: Diagnóstico de laboratorio del VIH para mayores de 18 meses de edad

PacienteconsospechaenriesgodeinfecciónVIH

Consejeríapreprueba

Consejeríapostprueba

Negativo Positivo

Positivo Negativo

Consejeríapostprueba

InfecciónsintomáticaVIH InfecciónasintomáticaVIH

PrimerapruebadeanticuerposELISA

SegundapruebadeanticuerposELISA

Sesolicitanuevamuestra

3. Características generales del esquema terapéutico antirretroviral en niños• Losfármacosdeberánseractualizadosdeacuerdoalasrecomendacionesdelosexpertosala

luzdelosnuevosconocimientos.Porlotanto,estasnormasseactualizaránperiódicamente.

3.1 Normas para iniciar el tratamiento antirretroviral en niños con VIH

Antes del inicio de la TARV realizar manejo apropiado de las enfermedades agudas.

• LaterapiaantirretroviraldebeseriniciadaentodoniñoMENORDEUNAÑODEEDADcon diagnóstico confirmado, INDEPENDIENTE de las manifestaciones clínicas y de lacategoríainmunológica.

• SedebeiniciarquimioprofilaxisconTMP/SMXalmesdeedadhastadescartareldiagnósticodeinfección.

• EnelniñomenordeunañodiagnosticadodeVIHsedebeiniciartratamientoloantesposible,aunquenosedispongadecargaviral.

• EnelniñomayordeunañodiagnosticadodeVIHyasintomáticosisepuedeesperaralacargaviralparavalorariniciodeTARV.

• Enelniñomayordeunañosedebeiniciartratamientoenfuncióndelaclínica,delacargaviralydelosCD4.RespectoalconteoCD4:o Enlosniñosmenoresdecuatroañosseutilizacomoreferenciaelporcentajedelinfocitos

totalesyenlosmayoresdeestaedadelrecuentodeCD4.• LasrecomendacionesparainiciareltratamientoantirretroviralenniñosconVIHsedescriben

enlaTablaIII.o Sedebe tratar todomenordeunaño, independientementedequeeste asintomáticoo

sintomático.

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o Losniñosmayoresdeunañosetratan: Siestánsintomáticosy SiestánasintomáticossetratanenfuncióndelrecuentodeCD4,quevaríasegúnla

edad,ydelacargaviral(TablaIII).

TABLA III. Recomendaciones para iniciar el tratamiento antirretroviral en niños con VIH

Edad Clínica Tratamiento

<12meses Siempre tratar

SidaosíntomassignificativosdeVIH1 Tratar

Asintomático2osíntomasmoderados3YCD4<20% Tratar

12a<4años Asintomático2osíntomasmoderados3YCD420%-24%ó RNAVIH>100.000copias Considerar tratamiento

Asintomático2Y CD4>25%-24%ó RNAVIH<100.000copias/mL Diferir tratamiento5


Asintomático2osíntomasmoderados3YCD4<15%4 Tratar

>4-12años Asintomático2osíntomasmoderados1YCD415%-24%ó RNAVIH>100.000copias/mL Considerar tratamiento

Asintomático2YCD4>25%Y RNAVIH<100.000copias/mL Diferir tratamiento5


Asintomático2osíntomasmoderados1Y CD4<200células/mm3 Tratar

>13años Asintomático2osíntomasmoderados1Y CD4201-350células/mm3ó RNAVIH>100.000copias/mL Considerar tratamiento

Asintomático2Y CD4>350células/mm3Y RNAVIH<100.000copias/mL Diferir tratamiento5

1. Categoría clínica de los CDC definida como C y B (excepto para las categorías que están dentro de B: neumonitis intersticial linfoide y un único episodio de infección bacteriana grave).

2. Categoría clínica de los CDC definida como N.3. Categoría clínica de los CDC definida como N, A o las siguientes categorías incluidas en B neumonitis intersticial linfoide y un único episodio de infección bacteriana grave.4. Para los niños por encima de esta edad el recuento absoluto de CD4 es <200-300 células/mm3. 5. Datos clínicos y de laboratorio deberían ser re-evaluados cada 3-4 meses.

3.2 Terapia antirretroviral de primera elección en niños con VIH

Tratamiento de primera elección: usar tres fármacos • MENOR DE 3 AÑOS: 2 INTI + Lopinavir /Ritonavir • MAYOR O IGUAL DE 3 AÑOS: 2 INTI + Efavirenz

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3.3 Escenarios clínicos para administrar terapia antirretroviral en recién nacidos

3.3.1 Escenarios clínicos en el recién nacido

Escenario 1: Recién nacido de madre con VIH que no ha recibido TARV durante el embarazo o intraparto.

• RégimendeAZTporseissemanasalRN.LamadredebeserinformadadelrégimenainiciarseenelRN(Figura3y4).

• ElAZTdebeseriniciadatanprontocomoseaposibleentrelas6y12horasdelnacimiento(Figura3).

• Despuésde lasseissemanasdetratamientoconAZT,ysielprimer testdeDNAproviral(realizado a las cuatro semanas) es positivo se comienza TARV (Figura 1) y se espera alresultadodelsegundotest(realizadoaltercermesdevida).

• DespuésdelasseissemanasdetratamientoconAZT,ysielprimertestdeDNAproviral(realizadoalascuatrosemanas)esnegativo,seesperaalresultadodelsegundotest(realizadoalsextomesdevida)(Figura1).SiestesegundotestespositivosecomienzaTARVhastaelresultadodeuntercertest.

• ReferiralegresoaClínicadeAtenciónIntegraly/oPediátrica

FIGURA 3: Tratamiento preferencial de recién nacido a término hijo de madre VIH positiva que no ha recibido tratamiento antiretroviral en embarazo y parto

ReciénnacidoatérminodemadreconVIHquenoharecibidoTARVduranteelembarazoeintraparto.

AZT2mg/Kg/dosiscada6horasVO*, deinicioenlasprimeras8horasdevida, ReferiraClínicadeAtención hastacompletar6semanasdeedad. Integraly/oPediátricaasuegreso. *SielbebenotoleralaVOdarAZT1.5mg/Kg/dosisIV

FIGURA 4: Tratamiento preferencial de recién nacido prematuro, hijo de madre VIH positiva, que no ha recibido tratamiento antirretroviral en embarazo y parto

Reciénnacidoconedadgestacionalmenoroiguala35semanasmadreconVIHquenoharecibidoTARVduranteelembarazoeintraparto.

AZT1.5mg/Kg/dosisIVcada12horas ReferiraClínicadeAtención avanzandocada8horasalasdossemanas Integraly/oPediátricaasuegreso. deedadhastacompletar6semanasdeedad.

Escenario 2: Recién nacido de madre con VIH que ha recibido tratamiento antirretroviral durante el embarazo e intraparto.

• Eltratamientodelreciénnacidoessimilaralescenarionúmerouno(Figuras3y4).

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3.3.2 Escenarios clínicos, estratificados por edad, para el tratamiento antirretroviral en niños • La elección de la terapia inicial está basada, entre otros, en la edad del paciente y en la

disponibilidaddelosmedicamentos(consultar “Terapia antirretroviral de primera elección en niños con VIH”).

• Todomenordeunañodeedaddebesertratadoindependientedesuestadoinmunológico,esdecirconteodeCD4,cargaviralocondiciónclínica.

• Norecomendado:MONOTERAPIAnid4T+AZT.

Escenario 1: Tratamiento antirretroviral en menores de tres años• LadescripcióndeltratamientoantirretroviralenmenoresdetresañossedescribeenlasFiguras

5y8.

FIGURA 5: Tratamiento antirretroviral de elección en menores de tres años con VIH

ZIDOVUDINA:Dosisparalactantesmayoresde6semanas180-240mg/m2sc*/dosisdosvecesaldiaJarabe: 10 mg/mlCapsulas: 100 mg * metro cuadrado de superficie corporal

+LAMIVUDINA4mg/Kg/dosisdosvecesaldíaSuspensión oral: 10mg/ml

ÓEMTRICITABINA:6mg/Kg/dosisunavezaldíaSuspensión oral: 10mg/ml

+ Primera elección Ó

+Segunda elección

LOPINAVIR/RITONAVIR: <15kg:12mg/kg/dosisdosvecesaldía NELFINAVIR*: >15kg:10mg/kg/dosisdosvecesaldía <10kg::75mg/kg/dosisdosvecesaldíaSoluciónoral:400mg/5ml ≥10kg:19,9kg:~60mg/kg/dosisdosvecesaldía ≥20kg:dosismáximarecomendadade1.250mg/dosis dosvecesaldía Polvoparasuspensiónoral:50mgporcucharillade 1,25ml(200mgporcucharaditade5ml) *Enelmomentoactualretiradodelmercado

• En los pacientes menores de tres años, en caso de anemia por AZT se utiliza el mismoorganigramaqueenlaFigura5,perosesustituyeelAZTporddIopord4Tenfuncióndelatolerancia.EnlaFigura6sepresentaladosisdeddIyded4Tutilizadaenfuncióndelaedadypesodelpaciente.

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FIGURA 6: Alternativas a la zidovudina en la terapia antirretroviral, en todas las edades, en niños con VIH.

DIDANOSINA: <3meses:50mg/m2sc/dosisdosvecesaldía 3mesesa<13años:90-120mg/m2sc/dosisdosvecesaldía ≥13añoso>60kg:200mg/dosisdosvecesaldíao400mgunavezaldíaSolución oral a partir de polvo pediátrico y agua: 20 mg/ml. Se debe reconstituirse con antiácido adicional: Maalox Reconstitución:200mlparallegara20mg/ml

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ESTAVUDINA*:Dosisproyectada:1mg/kg/dosis <30kg:1mg/kg/dosisdosvecesaldía >30kg:30mg/dosisdosvecesaldía Adultos>60kg:40mgdosvecesaldíaSolución oral: 1 mg/ml* La estavudina puede venir combinada con Lamivudina

Escenario 2: Tratamiento antirretroviral en mayores o igual de tres años.• Eltratamientoantirretroviralenmayoresoigualdetresañosysusalternativassedescribenen

lasFiguras6,7y8.

FIGURA 7: Tratamiento antirretroviral de elección en mayores o igual a 3 años con VIH

ZIDOVUDINA*: 180-240mg/m2sc*/dosisdosvecesaldiaJarabe:10mg/mlCapsulas:100mgComprimido:300mg*metrocuadradodesuperficiecorporal

+LAMIVUDINA*: 4mg/Kg/dosisdosvecesaldíaSuspensiónoral:10mg/mlComprimido:150mg

* Combinación: Combivir® (AZT 300 mg/3TC

EFAVIRENZ:Datosclínicosdisponiblessóloenniños>3añosymayoresde10KgdepesoDosisproyectada: 9,5mg/kg/día(jarabe)o15mg/kg/día (cápsula/comprimido) >40kg:600mgunavezaldíaJarabe*:30mg/mlCápsulas:50mg,100mg,200mgComprimidos:600mgNodarconjugosácidos,darconproductoslácteos(leche,yogurtohelados)

*El jarabe tiene biodisponibilidad inferior y se sugiere una razón de 1,3 del jarabe respecto a la forma farmacéutica sólida para lograr una dosis equivalente.

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FIGURA 8: Alternativa al efavirenz en la terapia antirretroviral en mayores o igual de 3 años con VIH

ZIDOVUDINA*: 180-240mg/m2sc*/dosisdosvecesaldiaJarabe:10mg/mlCapsulas:100mgComprimido:300mg* metro cuadrado de superficie corporal

+LAMIVUDINA*: 4mg/Kg/dosisdosvecesaldíaSuspensiónoral:10mg/mlComprimido:150mg* Combinación: Combivir® (AZT 300 mg/3TC 150 mg)

EFAVIRENZ:LOPINAVIR/RITONAVIR: <15kg:12mg/kg/dosisdosvecesaldía >15kg:10mg/kg/dosisdosvecesaldíaSolución oral: 400 mg/5mlCápsulas:Kaletra®(133mgdeLopinavir/33mgdeRitonavir)Administrardespuésdeingerirlosalimentos

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4. Necesidades de cambio en el tratamiento antirretroviral en niños con VIH• Seindicacambiosdelaterapia,entreotros,encasosdeintolerancia,toxicidad,desarrollode

resistencia,progresióndeenfermedad,nuevosdatosquedemuestrenqueunadrogaorégimenessuperioralquerecibeenesemomentoy/oabandonoeneltratamiento(TablaIV).

• Antes de decidir un cambio terapéutico por sospecha de intolerancia considerar que lossíntomasmásfrecuentesquesepresentanaliniciarlaterapiaantirretroviral:nauseas,vómitos,dolorabdominal,cefalearemitenenaproximadamenteunasemana.

TABLA IV. Efectos secundarios graves, asociados al tratamiento antirretroviral de elección y sus posibles sustituciones en niños con VIH

Medicamento Efectos secundarios importantes Medicamento antirretroviral antirretroviral de más frecuentes de primera línea sugerido primera línea del medicamento antirretroviral como sustituto

Abacavir(ABC) Reaccióndehipersensibilidad AZTZidovudina(AZT) Anemiagrave1oneutropenia2 d4ToDidanosina(ddI) Acidosisláctica ABC3

Intoleranciagastrointestinalgrave4 d4ToddIEstavudina(d4T) Acidosisláctica5 AZToABC3

Neuropatíaperiférica AZToABC3

Pancreatitis AZT Síndromedelipoatrofiaosíndromemetabólico6 ABCEfavirenz(EFV) EfectossecundariosdelSNCpersistentesygraves7 Lopinavir/Ritonavir Teratogenicidadpotencial(adolescentesenel primertrimestredeembarazo,oenedaddeprocrear yquenoutilizanmétodosanticonceptivosadecuados)

Nota: se ha descrito en adultos pancreatitis asociada a 3TC/Emtricitabina pero se considera muy rara en niños. 1. Descartar paludismo en las zonas endémicas de malaria; la anemia grave se define como una cifra de Hb <7,5 g/dl y el V MCV superior a 100 micras cúbicas.2. Definida como un recuento de neutrófilos <500/mm3. 3. Si fuera posible, el reinicio del TARV se debe utilizar ABC. 4. Definida como intolerancia gastrointestinal refractaria grave que impide la ingestión de un régimen con ARV (por ejemplo, náuseas y vómitos persistentes). 5. Valorar realizar gasometria.6. Sustitución de d4T normalmente no revierte la lipoatrofia. 7. Por ejemplo, alucinaciones persistentes o psicosis.

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5. Monitoreo de terapia antirretroviral en niños con VIH• Laevaluaciónymonitoreodelpacienteesbásicaydelamismadependegranpartedeléxito

de la adherencia, y comprende además de la evaluación clínica y de laboratorio, una faseinformativa, una fase de consenso y compromiso y una fase de mantenimiento y soporteprevia.

• Laevaluacióndebeserrealizadaantesdeiniciarlaterapiaydurantelamisma.• LosparámetrosdelaboratorioparaelmonitoreosedescribenenlaTablaV.• ElmonitoreoantesydurantedelaterapiaantirretroviralenniñossedescribeenlaTablaVI.

En la República de Panamá la vigilancia de pacientes en TARV es un DESAFIO NACIONAL

TABLA V. Parámetros de laboratorio para el monitoreo en lactantes y niños con VIH al momento basal, antes y durante el tratamiento antirretroviral

Pruebas de laboratorio de Basales Al iniciar el Según sea monitoreo y diagnósticas (al inicio de TARV de Cada necesario o en la atención) primera o de tres meses función de los segunda línea síntomas

DiagnósticodelainfecciónporelVIH:pruebavirológicayanticuerpos x

Hemoglobina1 x x x

RGB2ydiferencial x x x

PorcentajeorecuentoabsolutodeCD43 x x x x

Pruebadeembarazoenlasadolescentes x x4 x

Bioquímicacompleta(queincluye,peronoserestringaa,ALT,otrasenzimashepáticas,funciónrenal,glucosa,lípidos,amilasa,lipasayelectrólitosséricos)5 x

DeterminacióndelacargaviraldelVIH6 x x

1 Algunos expertos recomiendan el control de la hemoglobina en las semanas 4, 8 y 12 posteriores al inicio del TARV cuando se utiliza AZT. 2 El monitoreo en las semanas 4, 8 y 12 posteriores al inicio del TARV es optativa. 3 En los niños que aún no requieren TARV deben controlarse los CD4 cada seis meses. En cuanto a los lactantes y niños que desarrollen eventos nuevos o recurrentes o tengan

cifras de CD4 en valores límites, puede aumentarse la frecuencia de determinación de los CD4. El porcentaje de CD4 es preferible en los niños menores 5 años. 4 La prueba del embarazo en las adolescentes puede ser necesaria antes de iniciar un régimen que contenga EFV. 5 El monitoreo regular, cada tres meses, de la bioquímica completa debe incluir glucosa, creatinina, urea, acido úrico, proteinas totales, bilirrubina (total, directa, indirecta), CO2,

sodio, potasio, cloruro, calcio, amilasa, transaminasa (oxal-acet, gula-piruv), colesterol (total, HDL, LDL) e insulina (la determinación de insulina es anual). 6 Actualmente, la determinación de la carga viral no se recomienda por la OMS a la hora de tomar decisiones sobre el inicio del TARV. En la República de Panamá a los

menores de un año se comienza tratamiento independientemente de que se disponga viral, sin embargo en los mayores de esta edad y asintomáticos si se debe de disponer de carga viral para valorar TARV. También pueden utilizarse pruebas para la determinación del ARN del VIH a fin de diagnosticar la infección por el VIH, y para evaluar los datos clínicos y los resultados del análisis de CD4 discordantes en los niños en los que se sospeche un fracaso del TARV

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TABLA VI: Monitoreo antes y durante de la terapia antirretroviral en niños con VIH

Antes de iniciar la terapia

Evaluación clínica y de laboratorio• Estadoclínicodelpaciente.• Hemogramacompleto,funciónhepática.• Radiografíadetórax.• Hemogramadiferencial,valoresdeCD4ycargaviralbasal.

Fase informativa•Asesoríaparaqueelresponsabledelpacientecomprendalosriesgosybeneficiosdelaterapia.Estaasesoría debeirrespaldadaconelapoyodepsicología.•Investigarsituaciónsocial,laboralyfamiliardelresponsabledelpaciente.•Conocersituaciónpsicológicayconcomitante(drogodependencia).•Conocerdificultadesparaeltratamiento.•Explicarlosobjetivos,razonesdedosificación,efectosadversospotenciales.

Fase de consenso y compromiso•Adaptareltratamientoalavidacotidianadelpaciente.•Informarsobrelaimportanciadelusodemedicamentosydosisalpaciente(siemprequeseaposible)ya suresponsable.• Solicitarelcompromisodelpacienteysuresponsableenlaadherenciaaltratamiento.

Durante la terapia

Evaluación clínica y de laboratorio•Estadoclínicodelpaciente(citascada3meses)odependiendodelacondicióndelmismo).•Hemogramacompleto,funciónhepática,funciónrenal,determinacióndelípidos(triglicéridos,colesterol, LDL,HDL)(cada3meses).•Pruebasadicionalesdependiendodelaterapiaantirretroviralseleccionada.•ConteodeCD4(cada3meses).•Cargaviral(cada6meses,segúndisponibilidad).•Hemogramadiferencial

o AlasseissemanasdeadministracióndeAZToAlasdocesemanasdeAZToRepetirhemogramadiferencialantesdeloprevistosiseencuentranresultadosanormales.

Fasedemantenimientoysoporte• Evaluarlaadherenciaaltratamiento•Conocerlosproblemasyofrecersoluciones(efectosadversos,relaciónconlascomidas,horarios).•Atenciónaccesible

6. Inmunización activa en niños con VIHLosniñosconinfecciónporVIH/SIDAdebenrecibirtodaslasvacunasquetendríaunniñonormaldelamismaedaddeacuerdoalesquemanacional,sinembargo,existenalgunasrecomendacionesespeciales:• BCG: noestácontraindicadaenelreciénnacidohijodemadreconVIH.• MMR (sarampión,parotiditisyrubéola):Siinmunosupresióngrave(CD4menorde15%)no

aplicarnitampocolamonovalenteconantisarampión.• Polio: lavacunadevirusvivosatenuados(Sabin)sedebesustituirporunadevirusinactivados

VPI(Salk).o ElniñoVIHnodebeestarencontactoconotrosniñosquehayanrecibidolavacunaSabin

enlasúltimasdossemanas.

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o Valorarelriesgo-beneficiodenovacunarcontralapoliomielitisyadministrarlavacunaSabina losniñosconeldiagnósticodeexposiciónperinatalconVIHynoaplicarlaenpacientesconinmunosupresióngrave.-

• Haemophilus influenzaeyneumococo:esindispensable,porlagranfrecuenciadeestosgérmenesenniñosconVIH.

• Varicela:siniñoasintomáticoosintomatologíalevevacunar.o Seaconsejaaplicardosdosisdevacunaconunintervalodetresmeses(valorarelriesgo

beneficio).• Influenza: (virusinactivados)anualmente.• Rotavirus: no hay estudios que sustenten la seguridad de la vacuna contra el rotavirus en

poblacióninmunocomprometida,sinembargo,noparecehabercontraindicación.• Hepatitis B:

o SireciénnacidoeshijodemadreHbsAgnegativodeberecibirunadosisdevacuna.Lasegundadosisdebeseradministradaalmesdeedadylaterceraalos6mesesdeedad.

o SireciénnacidohijodemadreHbsAgpositivodeberecibir:InmunoglobulinaparahepatitisBdentrode las12horasdespuésdelnacimiento+simultáneamenteadministrarlavacunadehepatitisBsegúnelesquemaanterior.

o Niñosyadolescentesnovacunadosdurantelainfanciapuedencomenzarelesquemaencualquiermomento.

• Las vacunas inactivadas y toxoides no plantean ningún tipo de problema, salvo la escasarespuestainmunológicaquepuedaproducirse.

No diferir innecesariamente la vacunación, ya que el deterioro inmunológico progresivo puede incrementar la pérdida de la eficacia vacunal.

7. Atención de salud, en los diferentes escenarios, a niños nacidos de madre con VIH

7.1 Escenario 1: maternidad al nacer Tipo de paciente: Hijo de madre con VIHActividades / intervenciones (Figura 9)

• IniciartratamientoconAZTdesdeelnacimientosegúnprotocolo.• Egresarcon:

o Referenciaaredprimariaaloctavodíaparacontroldesalud.o RecetaporAZTpara6semanassegúnprotocolo.o Recetaporfórmulalácteao Recomendacionesgenerales:o Nodarlactanciamaterna.o Darformularartificial

• Tratamientocomplementario:o Cuidadosgeneralesdelreciénnacidosegúnnorma.o Precaucionesuniversalesenelmanejodesecrecioneso Vacunación(consultar“InmunizaciónactivaenniñosconVIH”) Poliointramuscular HepatitisBsegúnnorma. BCG

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Lactancia materna contraindicada de forma absoluta debido al paso del VIH a la leche materna. Reemplazar lactancia materna con formula maternizada.

7.2 Escenario 2: consulta externa por especialista en VIH• PediatracapacitadoenVIH• EnfermeracapacitadaenVIH

Tipo de paciente: Hijo de madre con VIH menor de 7 días de edadActividades/intervenciones (Figura 9)

• Asesoriao Explicareldiagnósticoalosfamiliaresysusimplicaciones.o Necesidaddeapegarsealtratamientoo Importanciaderealizarlaspruebasespeciales(PCR)

• Seguircontrolesdesaludporredprimariasegúnnorma• IniciartratamientoconTMP+SMXalmesdeedadycontinuarhastaconfirmardiagnóstico.

ContinuartratamientoprofilácticoconAZThastacompletar6semanassegúnprotocoloyposterior-mente seguir normas de “Escenarios clínicos para administrar terapia antirretroviral en el reciénnacido”.

7.3 Escenario 3: consulta en la red de atención primaria, cita de los ocho días Tipo de paciente: Hijo de madre con VIH Actividades / intervenciones (Figura 9)

• Atencióndecrecimientoydesarrollosegúnnormainfantil.• Vacunaciónsegúnnorma(consultar “Inmunización activa en niños con VIH”).• Verificar:

o CumplimientodeprofilaxisconAZTsegúnprotocolo.o Fechaenqueterminaeltratamientode6semanasconAZT.

• RealizardeteccióndeDNAviralalascuatrosemanasdetratamientoconAZT.• Darrecetaoproporcionarfórmulaláctea.• Orientación:

o Generalsegúnnorma.o Nodarlactanciamaterna.o Darformularartificial.

• ReferiraTrabajoSocialparaprogramar.o Trámiteexámenesdelaboratorio.o Programarvisitadomiciliaria.

• Indicarfechadelassiguientecitaparaverresultadosdeexámenes.• Si los resultados de las pruebas son positivos, referir a Infectólogo o clínica de TARV

correspondiente.• Silosresultadosdelaspruebassonnegativossecontinuaráelseguimientodelpacientehasta

los5añosdeedad,ensuscontrolesdecrecimientoydesarrollosegúnnormainfantil• IncluirdentrodeldiagnósticodiferencialVIH:

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o Retrasoenelcrecimiento.o Retrasoeneldesarrollo.o AlteracionesSNC.o Otrapatologíaquecomprometaelestadogeneraldelpaciente.

7.4 Escenario 4: consulta en atención primaria Tipo de paciente: niños/niñas con VIH de 3 meses a 5 años de edadActividades/intervenciones (Figura 9)

• Controlesdesaludsegúnnormasinfantiles.• Vacunaciónsegúnnormas(consultar “Inmunización activa en niños con VIH”).• Garantizarlaprovisióndeatenciónintegral.• Abordajemultidisciplinario:trabajosocial,nutrición(TablaVII),saludmental,yotrosrecursos

localesydelasinstalacionesmáscercanassegúnnecesidad.• Reforzarimportanciadeltratamiento.• Seguimientodereaccionesadversasaltratamiento(consultar “Necesidades de cambio en el tratamiento

antirretroviral”).• Deteccióntempranadeinfeccionesoportunistas.• Identificarnecesidadesdeinformacióndelpacienteysufamilia.• Educación,orientaciónyasesoríadepacientes

7.5 Escenario 5: consulta externa por especialista en VIHElespecialistaenVIHpuedeseruninfectólogo/pediatracapacitadoenVIH.Tipo de paciente: niños /niñas con VIH de 3 meses a 5 años de edad.Actividades/Intervenciones (Figura 9)

• Garantizarlaatenciónintegraldelpaciente.• Aclararelsignificadoeimplicacionesdeldiagnóstico• Explicareltratamiento,seguimientoycuidadosespeciales• Recetapor:

o TARVsegúnprotocolos.o Terapiaparaenfermedadesoportunistas.o Fórmulalácteahastaprimerañodevida.

• Ordenporpruebasespecialesyderutinasegúnflujograma(Figura9).• Referenciaparaseguimientoporredprimaria.• Fechadepróximacitadeseguimientosegúnflujograma(Figura9)

En cualquiera de los escenarios se debe: • Identificar necesidades de información del paciente y su familia • Garantizar la provisión de atención integral • Reforzar importancia del tratamiento

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HIJODEMADREVIH+ATENCIÓNENMATERNIDAD

RECETAS REFERENCIA

AZT FÓRMULALÁCTEA

REDPRIMARIAALOS8DIASDEVIDA

REFERENCIAAINFECTOLOGIAPEDIATRICAoCaptacióndeNiñoInfectadooManejosegúnnormas

Controldecrecimientoydesarrollosegúnnormainfantilenredprimaria

Actividadeso Controldecrecimientoydesarrolloo Vacunaciónsegúnnormao ContinuarfórmulalácteayadministracióndeAZTo IniciodeTMP/SMXalmesdeedadhastadescartarel

diagnósticodeInfección.o ProgramacióndepruebadeDNAproviralo Programarvisitapararesultadosysegundapruebade

PCR

PCRnegativo

DNAproviral(2)

FIGURA 9: Flujograma de atención al recién nacido de madre con VIH.

TABLA VII: Criterios de referencia a nutrición de niño con VIH*

1. Diagnósticorecienteonuncaatendidoporunnutricionista2. Nofueevaluadoporelnutricionistaenlosúltimostresmeses3. Diagnosticoconsíntomas,SIDA,opararecibirorientaciónsobrecuidadopaliativo4. Pesoporedad<10ºpercentilNCHS5. Estaturaypesoporedad<10ºpercentilNCHS6. Bajopesosegúnlaaltura<25ºpercentil7. Pesomayorquelaedad8. Apetitodeficiente,renuenciaaingeriralimentosylíquidos9. Lactaciónprolongadaocariesdentalgrave10. Cambiosenlasheces(consistencia,color,frecuenciayolor)11. niñosde0-12mesesconbajopesoalnacer12. Niñosde0-12mesessincambiosdepesoduranteunmes13. Niñosde0-12mesescondiarreaovomitodemasdedosdías14. Niñosde0-12mesesconsuccióndeficiente15. Niñosde1-3añossinaumentodepesoenlosúltimosdosmeses16. Niñosde1-3añoscondiarreaovomitopormasdetresdías17. Niñosmayoresde4-15añossinaumentodepesodurantetresmesesconsecutivos18. Niñosmayoresde4-15añoscondiarreaovomitopormasde4días19. Albúminamenorde3.5gr/dl20. Colesterol<65mg/dlo>200mg/dl21. Trigliceridos<40mg/dlo>160mg/dl22. Persistentesnauseas,vómitos,gases,acidezestomacal23. Alergiasointoleranciasalosalimentos24. Hipoglicemia,ohiperglicemia,resistenciaalainsulina,insuficienciahepáticaorenal,afeccióncardiaca,cáncer,

embarazo,anemia,defectometabólicoocongénitouotracondiciónnutricionalrelacionada25. Necesidaddenutricionenteraloparenteral26. Quimioterapiaoradioterapiaplanificada27. Medicamentosqueimpliquenmodificacionesenlosalimentosocomidas28. Controldepesoporiniciodesuplementovitamínicoomineral,odietasalternativas,vegetarianasocomplementarias

* Consultar “Guía para la atención nutricional de las personas con VIH en la República de Panamá”. MINSA. Diciembre de 2007.

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8. Infecciones oportunistas en niños con VIH

8.1 Infección por Mycobacterium tuberculosis en niños con infección por VIH

8.1.1 Aspectos clínicos• Tuberculosiscongénita:síntomas inespecíficoscomofallaengananciaponderal, trastornos

enlaalimentacióny/osíntomasysignosrespiratorios(neumonía)y/ohepatoesplenomegaliaprogresivaeinclusomeningitis.

• Tuberculosispulmonar:puedeserinespecíficacomopérdidadepeso,fiebre,fallaparacrecer.Enniñosloshallazgosradiográficospuedenseratípicos.Losadolescentespuedenpresentarclínicaysignosradiológicossimilaresaladulto.

• Tuberculosis extrapulmonar: por lo general, existe linfadenopatías generalizadas con o sinafeccióndelsistemanerviosocentral,osea,y/oserosas(pericardio,peritoneo,pleura).

8.1.2 Diagnóstico de sospecha• Contactoconadultoenfermo.• PPD(pruebadeintrodermoreacción):seconsiderapositivacuandoesmayoroiguala5mm

deinduraciónenniñosinmunocomprometidos.UnaPPDnegativanoexcluyeeldiagnóstico.• Placadetórax(noexistensignospatognomónicos).

8.1.3 Diagnóstico de confirmaciónMicrobiológico• Aspiradogástricooesputoinducido(enelniñoconcapacidadparaexpectorar):tresaspirados

gástricosmatutinos, sebuscanbacilosacido-alcohol resistentes.Lapreparaciónse tiñecontinción Ziehl-Neelsen (bacilos acido-alcohol resistentes). También se realiza cultivo (tardaentre6y8semanas).

Anatomo-patológico• Biopsiaganglionar,bronquial,pulmonar,hepática,demédulaóseauotrosórganos:demostrar

lapresenciadegranulomastuberculosos.

8.1.4 Tratamiento• IniciartratamientoantelaSOSPECHAdeTBC.• EltratamientodeTBCenelniñoconVIH,similaraloqueocurreenadulto,esigualaladel

niñonoinfectado.Sólovaríaladuracióndeltratamientoqueesmayor.• En niños con TB pulmonar activa la duración mínima debe ser de 9 meses y en la TB

extrapulmonar(miliar,ganglionar,huesos,articulacionesoSNC),laduracióndebeserdeunaño(TablaVIII).

• EltratamientoinicialempíricodebetenerunaduracióndedosmesesydebeconstardecuatrodrogasISH,RFP,PZAyEtambutoloEstreptomicina(TablaVIII)

• Eltratamientoenlasegundafasedebetenerunaduraciónvariable,enfuncióndeltipodeTBydebeconstardedosdrogasISHyRFP(TablaVIII).Enniñosconinmunosupresiónsevera(CD4<15%),elrégimendebeserdiario.

• LacoinfecciónTB/VIH,debidoalatoxicidaddelasdrogasantirretroviralesyalainteraccióndeestasconlosmedicamentosparalaTB(consultarTablaIXenSecciónI),ambasenfermedadesdebensertratadasporespecialistasconexperienciaenambascondiciones.

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o Porejemplo,Kaletra®,NelvinafiryRifampicina,interaccionancondrogasantifímicas,porlotanto,elrégimendeltratamientoantifímicodeberáserrevisadoymodificado(consultarTablaIXenSecciónI).

• Enpacientesconmalaevolución,apesardeltratamiento,considerarresistenciaantimicrobianayreferirainfectología.

TABLA VIII. Tratamiento de tuberculosis en niños con VIH

Primera fase de tratamiento: laadministraciónesdiariayconstade60dosis,esdecirestaentre8y10semanas.Usodetresdrogasmásestreptomicinaoetambutol.

Medicamentos Presentación Dosis Diaria Dosis Máxima

Vía y pauta de Administración

Isoniazida Tab100mg 10-15mg/Kg. 300mg Oraldiario Rifampicina Cap300mg 10-15mg/Kg. 600mg Oraldiario Pirazinamida Tab500mg 15-30mg/Kg. 1.5-2grs. Oraldiario Estreptomicina Vialesde1gr. 15mg/Kg. 1g IMdiario Etambutol* Tab400mg 15-20mg/Kg. 2,5grs. Oraldiario

*Contraindicado en niños ≤ 6 años de edad por imposibilidad a la detección de toxicidad sobre el nervio óptico y en personas con neuropatía óptica previa. En ambos casos debe utilizarse estreptomicina a la dosis descrita.

Segunda fase de tratamiento1:laadministraciónesdeformaintermitente,dosvecesporsemana.

Medicamentos Presentación Dosis Diaria Dosis Máxima

Vía y pauta de Administración

Isoniazida Tab100mg 15mg/Kg. 750mg Oralbisemanal Rifampicina Cap300mg 10mg/Kg. 600mg Oralbisemanal

1. La duración de tratamiento en tuberculosis primaria progresiva y tuberculosis post-primaria (re-infección o reactivación endógena) se alargará hasta un tiempo entre 9 y 12 meses. La duración de tratamiento en enfermedad extrapulmonar grave (meningitis tuberculosa, miliar, ósea) se alargará hasta un tiempo entre 15 y 18 meses.

8.2 Quimioprofilaxis de la tuberulosis en el niño con VIH• Laprofilaxisdebe realizarsecon INHa10mg/Kg/díadeacuerdo, entreotros, a factores

epidemiológicos,comoelcontactoconenfermosyafactoresinmunológicos,comoelgradodeinmunodepresión(Figura10).

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ContactoconTbCBaciloscopiapositiva

PPD(pruebadeintradermoreacción)

POSITIVA>5mm NEGATIVA

ISONIAZIDADURANTE9MESES

INMUNOCOMPROMISO

Si

ISONIAZIDAPOR9MESES

No

ISONIAZIDADURANTE3MESESYREEVALUAR

CONPPD

CONTINUARDURANTE9MESES

DESCONTINUAR

POSITIVA NEGATIVA

FIGURA10:QuimioprofilaxisdelatuberculosisenelniñoconVIH

9. Otras infecciones oportunistas en niños con VIHEltratamientodelasIO,ylaquimioprofilaxisdelasIOmásfrecuentesenniñosconVIHsedescribenenlasTablasIX,XyXI.

TABLA IX: Tratamiento de infecciones oportunistas en niños con VIH

Tipo de Infección Tratamiento

Protozoos

Toxoplasmosis1 Pirimetamina:dosisdeataque2mg/Kg/díapordosdíasyposteriormente1mg/Kg/díadurantedosmesesyposteriormente1mg/Kg/día3vecesporsemanadurante6meses+

Sulfadiazina*:50mg/Kg./díaVOcada12horas+ Leucovorín®:5-10mg/Kg./díaVO3vecesalasemanadurante28días. *Alternativa: TMP-SMX 19mg/Kg/día VO durante un año. Si reacción a Sulfadiazina utilizar Clindamicina a 40mg/Kg/día

en 4 dosis.

Criptosporidium2 Paromomicina:30mg/Kg./díaVO3veces/día*ó Azitromicina:10mg/Kg./díaVOdurante4semanas

Giardia lamblia Metronidazol:15-30mg/Kg/díaVOtresvecesaldíadurante5díasó Tinidazol:50mg/KgVOdosisúnica(máximo2g)

Entamoeba histolítica Metronidazol*:30mg/Kg/díaVO3vecesdíadurante10díasó Tinidazol*:50mg/Kg/VOdosisúnica(máximo2g)ó Yodoquinol*:30-40mg/Kg/díaVO3vecesaldíadurante20días * Administrar tratamiento sólo en caso de amebiasis sintomática.

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Isosporabelli TMP-SMX:8mg/Kg/díaVO,2vecesaldíadurante10días,luego2vecesaldurantetressemanasó

Pirimetamina:1mg/Kg/díaVO3vecesaldíadurante14días(máximo25mg)

Bacterias

Salmonella sp. Amoxicilina:40mg/Kg/díaVOtresvecesaldíadurante14díasó Cloramfenicol:50-100mg/KgVOdurante14díasó TMP-SMX:10mg/Kg./díaVOdurante14díasó Ceftriaxona:100mg/Kg./díaIVdurante10díasó Ciprofloxacina:30mg/Kg./díaVOendosdosisdurante10días.

Shigella TMP-SMX:10mg/Kg/díaVOendosdosisdurante7díasó Ceftriaxona*100mg/Kg/díaIVdurante10díasó Ciprofloxacina*encasosderesistencia30mg/Kg./díaendosdosisVOdurante10días. * Administrar tratamiento sólo en caso de amebiasis sintomática.

Virus

Herpes virus tipo 1 Aciclovir:10mg/Kg./IVoVOcada8horasdurante10días.

Herpes simple Oral Aciclovir:30mg/Kg./díaVOdurante7a10días

Herpes simple Aciclovir*:1,500m2sc/díaIVen3dosisdurante7a10díasdiseminado * El aciclovir IV debe ser administrado en una hora.

Citomegalovirus Ganciclovir: Inducción:7.5-10mg/Kg./díaIVcada12horas4. Mantenimiento:5mg/Kg./díaIVcada24horas4.

Hongos

Pneumocistis Mayorde2mesesTMP/SMX*15-20mg/Kg./díaIVdurante6horasdurante21díasjiroveci3 posteriormenteigualdosisVO4. *Alterantiva: si hay reacción al TMP/SMX o falla al quinto o séptimo día se debe administrar Pentamidina4mg/Kg./díaIV

durante21días.Además,conelTMP/SMXsedebecontinuarconquimioprofilaxissecundariadeporvida. La dosis en niños mayores de 5 años es igual que en adultos.

Candidiasis oro 100,000U/mlVO4vecesaldíadurante5días(hasta6millonespordía)ófaríngea Nistatina: Fluconazol:3-6mg/Kg/díaVOcada24horas4

Candidiasis Fluconazol:3-6mg/Kg/díaVOunavezaldía4óesofágica AnfotericinaB:1mg/Kg/díaIVdurante14días4

1. Clínica: en la toxoplasmosis congénita existe un exantema maculopapular, ictericia, hepatoesplenomegalia, y alteraciones neurológicas, y alteraciones coagulación (trombocitope-nia). En la toxoplasmosis adquirida existen alteraciones visuales y neurológicas. Diagnóstico: es independiente del nivel de CD4. En la mujer embarazada se debe de realizar el PCR en el líquido amniótico, además existen test sexológicos (IgG e IgM).

2. Clínica: diarrea persistente, cólicos abdominales, fatiga, pérdida de peso y pobre ganancia ponderal. Diagnóstico: tinción Kinyou.3. Clínica: disnea de reposo, taquipnea, tos no productiva, fiebre + infiltrado intersticial + disociación O2 /CO2: hipoxemia con normocapnia. Diagnóstico: en niños menores de

1 año de edad el riesgo no depende de los CD4 y en los mayores de 1 año de edad las células CD4 son inferiores al 15%. El diagnóstico definitivo se realiza con broncoscopía y lavado broncoalveolar.

4. Cuando no se especifica el tiempo de duración del tratamiento, este se mantiene en función del recuento de células CD4.

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TABLA X: Recomendaciones de profilaxis para infecciones oportunistas recurrentes en niños con VIH

Microorganismo Indicación Primera elección1 Alternativa

Protozoos

Toxoplasma gondi Encefalitispor Suldadiazina*85-120mg/Kg./díaVOen2-4dosiscada24horas toxoplasmosisprevia +Pirimetamina1mg/Kgó15mg/m2(máximo25mg)VOcada 24hrs.+Ácidofólico5mgVOcada3días. *Alternativa: Clindamicina 20-30 mg/Kg/día VO en 4 dosis + Pirimetamina 1 mg/Kg. VO cada 24hrs + Ácido fólico 5 mg VO cada 3 días

Bacterias

Salmonella sp Bacteriemia TMP/SMX150-750mg/m2VOen2dosisVOcada24horas(no typhi) durante12semanas.

Micobacterias atípicas

Complejo Enfermedadprevia Claritromicina7.5mg(máximo500mg)VOcada12horas+alMycobacterium menosunodelossiguientes:avium Etambutol15mg/Kg(máximo900mg)VOcada24horasó Rifabutin*5mg/Kg(máximo300mg)VOcada24horas. *No comercializado en la República de Panamá

Virus

Citomegalovirus Enfermedad Ganciclovir5mg/KgIVcada24horaso orgánicaterminal Foscarnet90-120mg/kgIVcada24horas.

Hongos

Pneumocistis jiroveci Neumoníapreviapor Eltratamiento*sedescribeenlaTablaIX. Pneumocistisjiroveci *Alterantiva: Clindamicina: 20- 30 mg/Kg/día VO en 4 dosis + Pirimetamina 1 mg/Kg VO cada 24 horas. + Ácido fólico 5 mg VO cada 73 días.

Criptococcus Enfermedad Fluconazol*3-6mg/KgVOcada24horas.neoformans documentada *Alternativa: Itraconazol 2-5 mg/Kg VO cada 12-24 horas o Anfotericina B 0.5-1.5 mg/Kg IV durante 1 a 3 semanas.

Histoplasma Enfermedad Fluconazol3-6mg/KgVOcada24horasócapsulatum documentada AnfotericinaB1mg/KgIVcadasemana.

1. Cuando no se especifica el tiempo de duración del tratamiento, este se mantiene en función del recuento de las células CD4.

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TABLA XI: Recomendaciones de profilaxis primaria, en las infecciones oportunistas, en niños con VIH

Microorganismo Indicación Primera elección

Mycobacterias atipicas1

Complejo DependiendodelaedadyrecuentodeCD4. Claritromicina*7.5mg(máximoMycobacterium avium 1,200mg)cadasemana. * Alternativa: en mayores de 6 años Rifabutina 300 mg VO cada 24 horas y en menores de esa edad5 mg/Kg VO cada 24 horas o Azitromicina 5 mg/Kg (máximo 250 mg) VO cada semana.

Hongos1

Pneumocistis jiroveci Infectadooinfecciónindeterminadainferior TMP/SMX*150/750mg/Kg./díaen a12meses. 1ó2dosisaldía3vecesalasemanaen Infectadoconedadentre1y5añosyCD4 díasconsecutivosoalternos menoresde500célulasmm3omenoresdel15%. *Alternativa: Dapsona o Pentamicina Infectadoconedadentre6y12añosyCD4 menoresde200célulasmm3omenoresdel15%. Continuarprofilaxisdeporvida.

Toxoplasma gondii AnticuerposIgGfrenteatoxoplasmae TMP/SMX(150/750)mg/m2/díaVO inmunosupresióngrave. en2dosiscada24horas

Virus

Varicela zoster Exposiciónavaricela,sinantecedentesde Gammaglobulinahiperinmune1vial/ enfermedad. 10KgIM,máximo5viales,yalmenos enlasprimeras96horasdespuésdel contacto.

1. La profilaxis se mantiene en algunos de los casos por vida como en la infección por Pneumocistis jiroveci, y en otras infecciones en función del recuento de CD4.

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IV. Infraestructura sanitaria para el tratamiento antirretroviral en la República de Panamá1. Recomendaciones de la OMS para introducir los antirretrovirales en un segmento del

Sistema de Salud SegúnindicacionesdelaOMS,previoaintroducirelusodeantirretroviralesdentrodeunsegmento

delsistemadesalud,lospaísesdebenasegurarquelossiguienteselementosesténdisponibles.De forma básica:• Entornos adecuados, tanto físicos como de laboratorio y suministros, que permitan el

seguimientodelospacientesambulatoriosinfectadosporVIH.• Accesoalaevaluaciónurgenteyalcuidadodepacienteshospitalizados.• Sistemadeinformaciónyregistrodepacientes.• Profesionalesdelasaludconexperienciabásicaenelmanejogeneraldepacientesinfectados

porVIH.• Acceso a expertos con amplia experiencia en el manejo del VIH, para los casos más

complejos.• Mecanismosparalacapacitaciónpermanentedelosprofesionalesdelasaludenelmanejode

lainfecciónporVIHyelusodeantirretrovirales.• Mecanismosfiablesparalasadquisiciones,elalmacenamientoydistribucióndelosmedicamentos

antirretrovirales.• Medicamentosnecesariosparaprevenirytratarlatuberculosis,laneumoníaporPneumocistis

cariniiyotrasinfeccionesoportunistas(parasitarias,bacterianas,viralesyfúngicas).• Medios de laboratorio que incluyan el acceso a estudios básicos como son los recuentos

sanguíneosypruebasbioquímicas.• LaboratorioqueproporcioneaccesooportunoalrecuentodecélulasdeCD4,porcitometría

deflujouotratécnicadeconfiabilidadequivalente.En lugares con recursos suficientes:

Accesooportuno,aunquedeunaformaregulada,alapruebadecargaviralyaseaporlatécnicadeARN-PCRoporbDNA(consultar “Diagnóstico de Laboratorio del VIH” en Sección I)

2. Actuaciones del Ministerio de Salud y de la Caja del Seguro Social en el tratamiento antirretroviral en la República de Panamá.• ElMinisteriodeSalud (MINSA)seencuentraanivelejecutivoencargadodemonitoreary

garantizarelabastecimientodeinsumos.

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• ElMINSAdeberáfacilitarlosantirretroviralesparasudisposiciónpormédicosencargadosencadacentro.

• LaCSSproveeserviciosdeatencióndirectaalapoblaciónderecho-habitanteytambiénfacilitalosantirretroviralesparasudisposiciónpormédicosencargadosencadacentro.

3. Escenarios que ofrecen la prueba de VIH en la Republica de Panamá Todoslosmiembrosdelequipodesaluddebenparticiparenlapromocióndelaprueba. Los siguientes son algunos de los escenarios en los que se deberá ofrecer la prueba (consultar

“Normas para la Atención Integral a las personas con VIH en la República de Panamá”):• Todaslasinstalacionesproveedorasdeserviciosdesalud(puestosycentrosdesalud,policlínicas,

unidadlocaldeatenciónprimariaenSalud,centrosdeatenciónprimariaensalud,hospitales,salas de emergencias, y otras) de las instituciones gubernamentales fundamentalmente delMINSA,CSS,MIDES(MinisteriodeDesarrolloSocial),MEDUCA(MinisteriodeEducación)ypatronatoseinstitucionesprivadas.

• Organizaciones y empresas contratadas por el Estado para la prestación de servicios desalud.

• Clínicasdeestudiantes,escolaresadolescentesyuniversitarios.• OrganizacionesqueofrecenserviciosapersonasconVIH.• Clínicasdeplanificaciónfamiliar,controlprenatalysaluddelamujer.• Clínicasdetuberculosis.• Centroscorreccionalesypenitenciarios.• Programasparalaprevenciónytratamientodealcoholismoy/oadicciones.• Clínicasdesaludocupacional.• Proveedoresdelapruebadelsectorprivado.

En la República de Panamá se producen aproximadamente entre 10 a 15 casos por semana de infección por VIH.

3.1 Características de las instalaciones que ofrecen la prueba del VIH y funciones del personal de salud

En la República de Panamá sólo una de cada 20 mujeres embarazadas tiene acceso a servicios de prevención.

• Se capacitara al personal que se defina como el encargado de realizar la extracción de lamuestraydecorrer laspruebasrápidasyde lasolicitiudymantenimientode losfármacosantirretroviralesenlaregión(TablasIyII).

En la República de Panamá se pretende habilitar Centros de Salud que cuenten con laboratorio para inicio de terapia. Referir al especialista ante fracaso del tratamiento de primera línea.

• Cada instalación constará de dos pruebas rápidas diseñadas con principios técnicosdiferentes.

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EL OBJETIVO ES GARANTIZAR PARA EL PACIENTE • El acceso a la prueba, el menor tiempo posible de espera para los resultados.

TABLA I: Formulario para la solicitud mensual de medicamentos antirretrovirales en las regiones de salud. República de Panamá.

MINISTERIODESALUDDIRECCIÓN NACIONAL DE PROVISIÓN DE SERVICIOS DE SALUD

SOLICITUDMENSUALDEMEDICAMENTOSANTIRETROVIRALESREGIÓNDESALUD__________________________________________________________________________FECHA____/____/____

Medicamento Existencia Fecha de Número de Número de Cantidad total (A) vencimiento y pacientes en pacientes solicitado por Nº de lote tratamiento nuevos mes

INTR1

Abacabirtabl.300ósol.20mg/ml Combivir®(Zidovudina300mg/Lamivudina®150mg) Didanosinacaps.200mg,400mg Lamivudina150mgcapssol.10mg/mL—240mL Zidovudina100mgcapssol.10mg/mL—240mL

INNTR2

Efavirenzcaps.200mg,tabl.600 Inhibidores de Proteasa

Amprenavircaps.50sol15mg/ml Atazanavirtabl.150mg Indinavir3caps.400mg Lopinavir/Ritonavir4

caps.(133.3mg/33.3mg)tabl.(200mg/50mg)tabl(400/100mg) Ritonavircaps.100mgsol.600mg/7.5 Saquinavircaps.500mgtabl500mg

1 Inhibidores nucleósidos de la transcriptasa reversa2 Inhibidores no nucleósidos de la transcriptasa reversa3 Se dejará de utilizar por complicaciones de insuficiencia renal y/o nefrocalcinosis4 En un plazo aún sin determinar, sólo se comercializaran las tabletas

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TABLA II: Almacenamiento de los fármacos antirretrovirales

Nombre del fármaco Requisitos de almacenamiento1

Inhibidores no nucleósidos de la transcriptasa reversa

Abacavir Temperaturaambienteparatabletasycápsulas. Polvotamponadoreconstituidodeberefrigerarse;lasoluciónoralparaniñoses establedurante30díasdespuésdelareconstituciónsiestárefrigerada.

Didanosina Temperaturaambienteparatabletasycápsulas. Polvotamponadoreconstituidodeberefrigerarse;lasoluciónoralparaniñoses establedurante30díasdespuésdelareconstituciónsiestárefrigerada.

Lamivudina Temperaturaambiente.

Zidovudina Temperaturaambiente.

Inhibidores no nucleósidos de la transcriptasa reversa

Efavirenz Temperaturaambiente.

Inhibidores de proteasa

Amprenavir Temperaturaambiente.

Atazanavir Temperaturaambiente.

Lopinavir/Ritonavir)cápsulas Refrigerarparaalmacenamientoalargoplazo.

Estable durante 30 días a temperatura ambiente.

Lopinavir/Ritonavir)tabletas Temperaturaambiente.

Ritonavir Refrigerarlascápsulashastaquesedispensan. Establedurante30díasatemperaturaambiente. Temperaturaambienteparalasoluciónoral(norefrigerar).

Saquinavir Temperaturaambiente.

1. La temperatura ambiente se define entre 15 y 30 ºC. La refrigeración se define como entre 2 y 8 ºC.2. Lopinavir/Ritonavir: en un plazo aún sin determinar, sólo se comercializaran las tabletas.

4. Estrategias para la detección del VIH en los laboratorios del sistema de salud panameño.

En la República de Panamá aproximadamente 17.000 personas son VIH positivos y lo desconocen.

Estrategia I: Vigilancia en el nivel local• Serealizaenelnivellocal(Figura1).• Lamuestradesangresesometeaunaprimeraprueba.

o Silamuestraesnegativa,seinforma(consejería).o Silamuestraespositiva,serefierealnivelregional.

Estrategia II: Diagnóstico en el nivel regional• Serealizaenelnivelregional(Figura1)• Lamuestradesangresesometeaunasegundaprueba,porlogeneralsueleserunELISAde

tercerageneración• Sielresultadoesnegativoseinforma(consejería-post-prueba).

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• Sielresultadoespositivosesometeaunatercerapruebadeprincipioopreparaciónantigénicadiferente(porejemploELISAdecuartageneración).

• Sielresultadodeestatercerapruebaespositivo,seinforma(consejeríapost-prueba).• Sielresultadodealgunadeestaspruebasesindeterminadooelcentrodelnivelregionalno

disponedelatercerapruebaserefierealLaboratorioCentraldeReferenciaenSaludPública(LCRS).

Estrategia III: Diagnóstico en el Laboratorio de Referencia de Salud Pública• SerealizaenelInstitutoConmemorativoGorgasdeEstudiosdelaSalud(GORGAS).• Porlogeneral,comosedescribiópreviamente,serefierenmuestrasalGORGAScuando:

o Elnivelregionalnodisponedelainfraestructurapararealizarunapruebaconprincipioopreparaciónantigénicadiferente,enestecasoelGORGASrealizaunELISA(Figura1).

o Elnivelregionalolocalobtienenresultadosdealgunadelastrespruebasindeterminadosodiscordantes,enestecasoelGORGASrealizaunWesternBlotoensudefectoelDNAproviralconunanuevamuestradesangre(Figura1).

Silapruebaesnegativasesolicitanuevamuestradesangrepararepetir.Silapruebaesdenuevoindeterminada,serealizaconsejeríaysesolicitaunanuevamuestraendossemanas.Si la prueba es positiva se realiza consejería postprueba y se remite a clínica detratamientoantirretroviral.

5. Tratamiento antirretroviral en clínicas de atención primaria Elobjetivodelasclínicasdeatenciónanivelprimarioson,entreotros,:• Ofrecer tratamiento antirretroviral de manera oportuna, deteniendo así el deterioro inmunológico y la aparición

de infecciones oportunistas,• Facilitar el acceso de los pacientes a los servicios de atención integral.• En su caso referir al especialista en enfermedades infecciosas (ver “Referencia al especialista en enfermedades

infecciosas” en Sección I)

En la República de Panamá la vigilancia de pacientes en TARV es un desafío nacional

5.1.1 Requisitos para iniciar tratamiento antirretroviral en clínicas de atención primaria

Debe conformarse un Comité de Admisión de Terapia Antiretroviral a nivel local coordinado por el médico encargado del centro,Todos los miembros evaluadores discutirán si el paciente es apto para recibir la TARV,Si el paciente no es apto, debe planificarse las medidas tendentes a ayudar al paciente para que ingrese al programa.

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FIGURA 1: Flujograma de actuación para la detección de VIH en los laboratorios del sistema de salud panameño

FLUJOGRAMA PARA EL DIAGNÓSTICO SEROLÓGICO DEL VIH/Sida

A.ASINTOMÁTICOS

LaboratoriosNivelLocal/Regional

PruebadeElisaopruebasimple

Negativa Positiva

Informar Repetirconlamismamuestra,una2dapruebade

unprincipiodiferente

Negativa Positiva

Solicitarnuevamuestrainmediatamente Información

preliminaralpacientepor

elmédicotratante

Solicitarnueva

muestrainmediata-

mente

Informar

Negativa Positiva Indeterminada

3ra.pruebadeVIHy/oconfirmación

Solicitarnuevamuestraendos

semanas

LaboratoriosCentraldeReferenciaenSaludPública

Nota:– EncualquieretapadelprocedimientosepuedesolicitarconsultasalLCRSP– Loslaboratoriosquenotengan2dapruebaconprincipiodiferente,enviaralLCRSP– SólodeberánusarsepruebasconcriteriotécnicoaprobadoporelLCRSP– LoslaboratoriosdelaregiónMetropolitanaySanMiguelitodelaCajadeSeguroSocialydeacuerdoaloestablecido,

deberánenviarlasmuestraspositivasalaPoliclínicaPresidenteRemónyalCHAAM– PacientesconresultadosindeterminadosquerequieranunapruebadePCRselessolicitaránuevamuestra.

* Pacientesaquienesselesharequeridolapruebaporsegundavez,ysuresultadocontinúadiscordante,solicitarmuestranuevaparapruebaPCRcualitativo.

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V. Resumen de las normas para elmanejo terapéutico de las personas con VIH en la República de Panamá1. Normas para iniciar tratamiento antirretroviral en adolescentes y adultos

• SetratantodoslospacientesconsidaysiestánasintomáticososíntomaslevessetratanenfuncióndelrecuentodeCD4ydelacargaviral.

2. Terapia antirretroviral de primera elección en adolescentes y adultos con VIH• Eltratamientodeelecciónconsisteenlaadministraciónde2INTR+1INNTR.• Existendosesquemasdemanejodeprimeraelección.• ElesquemaqueenlaactualidadseutilizaenlaRepúblicadePanamáesel1• Seestima,queenunfuturosepuedaadministrartambiénelesquema2yaquesecomercializara

la combinación de los tres fármacos que contiene, facilitando la posología y por lo tantoadherenciaaltratamiento.

• Esquema 1:Zidovudina+Lamivudina+Efavirenz• Esquema 2:Emtricitabina+Tenofovir+Efavirenz

3. Normas para iniciar tratamiento antirretroviral en embarazadas con VIH• Lanorma actual en laRepúblicadePanamáes comenzarTARVapartir de la 14 semana

degestación.SilamujeryaestabaenTARVsedebensuspendersimultáneamentetodaslasdrogas,durantetodoelprimertrimestredegestación.

4. Terapia antirretroviral de primera elección en la mujer embarazada con VIH• EltratamientodeelecciónenlamujerembarazadaconVIHconsisteenlaadministraciónde

2INTR+2IP.• Esquema1:Zidovudina+Lamivudina+Lopinavir/Ritonavir.

5. Recomendaciones de tratamiento en el puerperio de la mujer con VIH• SesiguennormassimilaresaladelosadolescentesyadultosconVIH.

6. Normas para iniciar el tratamiento antirretroviral en niños con VIH• LaterapiaantirretroviraldebeseriniciadaentodoniñoMENORDEUNAÑODEEDAD

con diagnóstico confirmado, INDEPENDIENTE de las manifestaciones clínicas y de lacategoríainmunológica.

• Losniñosmayoresdeunañosetratan:o Siestánsintomáticosyo SiestánasintomáticossetratanenfuncióndelrecuentodeCD4,quevaríasegúnlaedad,

ydelacargaviral.

7. Terapia antirretroviral de primera elección en niños con VIH• Menor de tres años se utilizan 2 INTR+ 2 IP:Zidovudina+Lamivudina+Lopinavir/Ritonavir.• Mayor o igual a tres años se utilizan 2 INTR + 1 INNTR: Zidovudina+Lamivudina+Efavirenz.

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Bibliografía• Antiretroviraldrugsfor treatingpregnantwomenandpreventingHIVinfection in infants.Guidelinesoncare,treatmentandsupportforwomenlivingwithHIV/AIDSandtheirchildreninresource-constrainedsettings. Geneva, World health organization, 2004 (http://www.who.int/HIV/pub/mtct/guidelines/en/,accessed19June2006).

•AntiretroviralGuidelinesforAdultandAdolescents.Guidelinesfortheuseof antiretroviralagentsinHIV-infected adults and adolescents. Department of Health and Human Services. October 10, 2006; 1-113(http://www.aidsinfo.nih.gov/ContentFiles/AdultandAdolescentsGL.pdf).

• ARVparaeltratamientodelasembarazadasylaprevencióndelainfecciónporelVIHenloslactantesenLatinoaméricarecomendacionesparaunenfoquedesaludpública.OPS/OMS(pendientedepublicación).

•Centers forDiseaseControl andPrevention.Revised classification system for human immunodeficiencyvirusinfectioninchildrenlessthan13yearsof age.MMWR,1994.43(RR-12).

• CentersforDiseaseControlandPrevention.RevisedClassificationSystemforHIVInfectionandExpandedSurveillanceCaseDefinitionforAIDSAmongAdolescentsandAdults.MMWR,1993.41(RR-17).

•DHHSPediatricPanelNoticeonNelfinavirFDA-PfizerLetter.September11,2007.

•Dr.RolandoA.Cedillos,TUBERCULOSISYVIHGUÍACLÍNICA.OganizaciónMundial de la Salud(RevisióndeJuliodel2007).

•GuíadetratamientoantirretroviralydeinfeccionesoportunistasdeGuatemala.ProgramaNacionaldeITS,VIHySIDA.MinisteriodeSaludPública.Abril2006.

• HIVPaediatricPrognosticMarkersCollaborativeStudy.Useof totallymphocytecountforinformingwhentostartantirretroviraltherapyinHIV-infectedchildren:ameta-analysisof longitudinaldata.Lancet.2005Nov26;366(9500):1868-74.

• KaraolisN, JacksonD,AshworthA,SandersD,SogaulaN,McCoyD,etal.WHOguidelines for severemalnutrition:aretheyfeasibleinruralAfricanhospitals?ArchDisChild2007;92(3):198-204.

• LynneM.Mofenson,JamesOleske,LeslieSerchuck,RussellVanDyke,CathyWilfert.TreatingOpportunisticInfectionsamongHIVExposedandInfectedChildren:RecommendationsfromCDC,theNationalInstitutesof Health,andtheInfectiousDiseasesSocietyof America.TreatingOIsinChildren•CID2005:40(Suppl1).

•MinisteriodeSaluddeBrasil–“GuiadeTratamentoClínicodaInfecçaopeloHIVemCrianças”,Brasilia,2004.

• MinisteriodeSaluddeBrasil–“RecomendaçoesparaProfilaxiadaTransmissaoVerticaldoHIVeTerapiaAnti-retroviralemGestantes”,Brasilia,2004.

•MinisteriodeSaluddeBrasil–“RecomendaçoesparaTerapiaAnti-retroviral emAdultoseAdolescentesInfectadospeloHIV”,Brasilia,2004.

• MinisteriodeSaluddeCuba–“PautasCubanasparaelTratamientoyManejodelosPacientesVIH-SIDASometidosaTerapéuticaAntirretroviral”,Habana,2003.

��

• Ministerio de Salud deHonduras – “Normas deAtenciónClínica del PacienteAdulto conVIH-SIDA”,Tegucigalpa,2003.

•MinisteriodeSaluddePanamá–“GuíaparalaatenciónnutricionaldelaspersonasconVIHenlaRepúblicadePanama”(pendientedepublicación).

•MinisteriodeSaluddePanamá–“PlanEstratégicoMultisectorialdeITS-VIH-SIDA”,ProgramaNacionaldeITS-VIH-SIDA,Panamá,2003.

• MinisteriodeSaluddePanamá–“ManualdeOrganizaciónyFuncionamiento”,ProgramaNacionaldeITS-VIH-SIDA,Panamá,2002

• MinisteriodeSaluddePanamá–“GuíaparaManejode laExposiciónOcupacionalalVIH,VHB,VHCyRecomendacionespara laProfilaxisPost-Exposición”,ProgramaNacionalde ITS-VIH-SIDA,Panamá,2002.

• MinisteriodeSaluddePanamá–“Guíapara laAsesoríayApoyoPsicológicoenVIH-SIDA”,ProgramaNacionaldeITS-VIH-SIDA,Panamá,2002.

• MinisteriodeSaluddePanamá–“GuíadeAtenciónIntegralparalasPersonasViviendoconVIH-SIDA”,ProgramaNacionaldeITS-VIH-SIDA,Panamá,2002.

• MinisteriodeSaluddePanamá–“NormasTécnicasAdministrativasparalaAtencióndelasEnfermedadesTransmitidasSexualmenteyelVIH-SIDA”,ProgramaNacionaldeITS-VIH-SIDA,Panamá,1999.

•MinisteriodeSaluddeNicaragua–“PautasdeTratamientoAntirretroviral”,Managua,2005.

• MinisteriodeSaludde laRepublicaDominicana–“ProgramaNacionaldeReducciónde laTransmisiónVerticaldelVIH”,2002.

• NewData on the Prevention of Mother-to-Child Transmission of HIV and Their Policy Implications:conclusions and recommendations.WHO technical consultation on Behalf of the unfpa/unicef/Who/unaidsinter-agencytaskteamonmother-to-childtransmissionof HIV.Geneva,Worldhealthorganization,2001 (WHO/rhr/01.28) (http://www.who.int/reproductive-health/publications/new_data_prevention_mtct_HIV/index.html,accessed12July2006).

•OMS.ScalingupARTinresource-limitedsettings:treatmentguidelinesforapublichealthapproach;2003revision.Ginebra,Suiza;2004.

•OMS–“Expansióndeltratamientoantirretroviralenentornosconrecursoslimitados:directricesterapéuticasparaunenfoquedesaludpública”,revisión2003,Ginebra,2004.

• OMS-ONUSIDA–“GuíassobrelavigilanciadelVIHdesegundageneración”,Ginebra,2000.

•OPS-OMS – “Programas nacionales del SIDA: guía de monitoreo y evaluación de la atención y apoyorelacionadosconelVIH7SIDA”,Washington,DC,OPS,2004.

• OPS-OMS-ONUSIDA-UNICEF–“VIHyalimentacióninfantil”,Octubre1999.

• OPS-OMS-ONUSIDA-UNICEF–“VIHyalimentacióninfantil”,Octubre1999.

• Podzamczer D, Arribas JR, Mallolas J, Peña JM, Pulido F. Tratamiento de las infecciones oportunistasenpacientesadultosyadolescentes infectadosporelvirusde la inmunodeficienciahumanaen laeradeltratamientoantirretrovíricodegranactividad.EnfermInfeccMicrobiolClin2001;19:376–392.

��

•RevisedWHO clinical staging and immunological classification of HIV and case definition of HIV forsurveillance2006.

•TratamientoantirretroviraldelainfecciónporelVIHenadultosyadolescentesenLatinoaméricayelCaribe:en ruta hacia el acceso universal 2007. Recomendaciones para un enfoque de salud pública. OPS/OMS(pendientedepublicación).

• TratamientoantirretroviraldelainfecciónporelVIHenlactantesyniñosenlosescenarioslatinoamericanoycaribeño:enlarutahaciaelaccesouniversal2006.OPS/OMS(pendientedepublicación).

• TreatingOpportunisticInfectionsAmongHIV-ExposedandInfectedChildren-December3,20041-74(http://aidsinfo.nih.gov/ContentFiles/PediatricGuidelines.pdf).

•UNFPA–“PrevencióndelainfecciónconelVIH,promocióndelasaludreproductiva”,NewCork,USA,UNFPA,2003.

• WHO.Earlydetectionof HIVinfectionininfantsandchildren.Guidancenoteontheselectionof technologyfortheearlydiagnosisof HIVininfantsandchildren.http://www.who.int/hiv/paediatric/EarlydiagnostictestingforHIVVer_Final_May07.pdf.

• WHO.HIVandinfantfeeding:Aguideforhealth-caremanagersandsupervisors.Ginebra,Suiza;2003.

•WorkingGrouponAntiretroviralTherapyandMedicalManagementof HIV-InfectedChildren.GuidelinesfortheUseof AntiretroviralAgentsinPediatricHIVInfection.October26,20061-126(http://aidsinfo.nih.gov/ContentFiles/PediatricGuidelines.pdf).

• WHO. Guidelines for Using HIV Testing Technologies in Surveillance: Selection, Evaluation, andImplementation.2001(WHO7CDS/CSR/EDC/2001.16).

•WHO.Scalingupantiretroviraltherapyinresource-limitedsettings:Treatmentguidelinesforapublichealthapproach;2003edition.Geneva:WorldHealthOrganization;2004.

•WHO-UNAIDS-UNICEF–“YoungpeopleandHIV-AIDS”,reprintedMarch2003.

Peso del paciente TMP-SMX Forte VO númerode tabletas cada 6 horas

TMP-SMX Forte IV númerode ampollas cada 6 horas

Norma para el manejo terapéutico de las personas con VIHen la República de Panamá

FE DE ERRATAS

Los cambios respecto al original están resaltados en color azul.

Página 18: La primera de las categorías inmunológicas de la Tabla III debe decir: 1- >500 CD4 ó CD4> 29%

Página 29: En la "Tabla XI. Indicaciones para iniciar el tratamiento antirretroviral en adolescentes y adultos con VIH", el conteo de CD4 correspondiente a la segunda categoría de asintomáticos debe ser ">200 a 350 mm3", en lugar de ">200 a 350 mm3".

Página 41: La "Tabla XVII: Dosis de trimetropin-sulfametoxazol en el tratamiento de la neumonía por Pneumocystiis jiroveci en adolescentes y adultos con VIH" debe decir:

40 a <50 kg. 1 a 1½ 1 a 1½

Página 43: Las indicaciones para la quimioprofilaxis secundaria deben ser:

Página 52: El flujograma de derivación de la mujer embarazada con VIH debe ser el siguiente:

Página 53: El apartado 2.1, tercer párrafo, debe decir: "La norma actual en la República de Panamá es comenzar la TARV a partir de la 14 semana de gestación. Si la mujer ya estaba en TARV, el especialista la asesorará para considerar los beneficios y riesgos potenciales de la administración de la TARV durante ese periodo".

Quimioprofilaxis secundaria " Existen dos alternativas de forma ambulatoria para realizar la quimioprofilaxis secundaria: s Itraconazol: 200 mg. VO una vez al día hasta que los CD4 sean superiores a 200 células/mm3 ó s Anfotericina B: 0.7 mg./kg. IV a días alternos hasta completar 1gr. Posteriormente se administra dos veces por semana hasta completar 1'5 grs. y posteriormente se administra una vez cada quince días (estas indicaciones son variables). Se mantiene en función del recuento de CD4." Vigilancia de efectos secundarios con Anfotericina B: s Vigilar creatinina y potasio sérico dos veces por semana Riesgo de insuficiencia renal e hipocalemia. s Vigilar hemoglobina y hematocrito Riesgo de anemia." No es aconsejable el Fluconazol por la alta frecuencia de recaídas.

" Se deben realizar al menos dos pruebas rápidas en el embarazo: s En la primera mitad del embarazo:

Prueba positiva se debe derivar a:

Clínica de alto riesgo obstétrico

Seguimiento y programación determinación del embarazo

Evaluación del estatusinmunológico y virológico

Repetir prueba en la segundamitad del embarazo

Clínica de TARV

Prueba negativa

Peso del paciente TMP-SMX Forte VO númerode tabletas cada 6 horas

TMP-SMX Forte IV númerode ampollas cada 6 horas

Norma para el manejo terapéutico de las personas con VIHen la República de Panamá

FE DE ERRATAS

Los cambios respecto al original están resaltados en color azul.

Página 18: La primera de las categorías inmunológicas de la Tabla III debe decir: 1- >500 CD4 ó CD4> 29%

Página 29: En la "Tabla XI. Indicaciones para iniciar el tratamiento antirretroviral en adolescentes y adultos con VIH", el conteo de CD4 correspondiente a la segunda categoría de asintomáticos debe ser ">200 a 350 mm3", en lugar de ">200 a 350 mm3".

Página 41: La "Tabla XVII: Dosis de trimetropin-sulfametoxazol en el tratamiento de la neumonía por Pneumocystiis jiroveci en adolescentes y adultos con VIH" debe decir:

40 a <50 kg. 1 a 1½ 1 a 1½

Página 43: Las indicaciones para la quimioprofilaxis secundaria deben ser:

Página 52: El flujograma de derivación de la mujer embarazada con VIH debe ser el siguiente:

Página 53: El apartado 2.1, tercer párrafo, debe decir: "La norma actual en la República de Panamá es comenzar la TARV a partir de la 14 semana de gestación. Si la mujer ya estaba en TARV, el especialista la asesorará para considerar los beneficios y riesgos potenciales de la administración de la TARV durante ese periodo".

Quimioprofilaxis secundaria " Existen dos alternativas de forma ambulatoria para realizar la quimioprofilaxis secundaria: s Itraconazol: 200 mg. VO una vez al día hasta que los CD4 sean superiores a 200 células/mm3 ó s Anfotericina B: 0.7 mg./kg. IV a días alternos hasta completar 1gr. Posteriormente se administra dos veces por semana hasta completar 1'5 grs. y posteriormente se administra una vez cada quince días (estas indicaciones son variables). Se mantiene en función del recuento de CD4." Vigilancia de efectos secundarios con Anfotericina B: s Vigilar creatinina y potasio sérico dos veces por semana Riesgo de insuficiencia renal e hipocalemia. s Vigilar hemoglobina y hematocrito Riesgo de anemia." No es aconsejable el Fluconazol por la alta frecuencia de recaídas.

" Se deben realizar al menos dos pruebas rápidas en el embarazo: s En la primera mitad del embarazo:

Prueba positiva se debe derivar a:

Clínica de alto riesgo obstétrico

Seguimiento y programación determinación del embarazo

Evaluación del estatusinmunológico y virológico

Repetir prueba en la segundamitad del embarazo

Clínica de TARV

Prueba negativa

Páginas 57 y 58: La nota al pie número 1 de las Figuras 2 y 3 debe decir: "En caso de no contar con Zidovudina IV, se puede utilizar la siguiente opción terapéutica: Zidovudina 600 mg + Lamivudina 150 mg VO al inicio de la labor, luego Zidovudina 300 mg. VO cada 3 horas hasta el parto + Lamivudina VO cada 12 horas hasta el parto".

Página 58: El título de la figura 3 debe ser: "Tratamiento de elección en mujer embarazada con VIH sin tratamiento antirretroviral y en labor de parto".

Página 59: La Tabla I contiene recuadros en los que se lee "AZT1", y debe decir "AZT1".

Página 62: La edad indicada en el último tramo etario de la Tabla II debe ser: " > 5 años ", en lugar de ">5 años".

Página 63: La indicación para la realización de tests virales directos en el primer párrafo del segundo apartado del epígrafe 2.1 debe decir: "Realizar este test a las CUATRO semanas de vida (si se realiza antes, los resultados serian negativos en lactantes infectados en los últimos meses de embarazo e intraparto)".

Página 64: El recuadro indicativo del primer DNA pro viral en "Figura 1: Diagnóstico de laboratorio del VIH para menores de 18 meses de edad", debe decir: DNA pro viral (PCR cualitativa para VIH) al primer mes

Página 65: La figura 2: Diagnóstico de laboratorio del VIH para mayores de 18 meses de edad, debe tener la siguiente forma:

Página 66: En la "Tabla III. Recomendaciones para iniciar el tratamiento antirretroviral en niños con VIH", la 3ª categoría clínica de los 12 meses a <4 años, debe decir: "Asintomático2 ó síntomas moderados3 Y CD4 20%-24% ó RNA VIH >100.000 copias". El tercero de los tramos etarios debe ser: ">4-12 años". En dicho tramo etario, la última de las categorías debe ser: "Asintomático2 Y CD4 >25% Y RNA VIH <100.000 copias/mL".

Página 71: En la Tabla V. "Parámetros de laboratorio para el monitoreo en lactantes y niños con VIH al momento basal, antes y durante el tratamiento antirretroviral", deben aparecer marcados con una "x" los cuadros correspondientes al examen de hemoglobina cada tres meses, así como los que corresponden a bioquímica completa basal y cada tres meses.

Página 76: La Figura 9 contiene una nota al pie de página (2) que no corresponde con ninguna aclaración. Debe obviarse.

Página 86: En la "Tabla II. Almacenamiento de los fármacos antirretrovirales", donde dice "Ritonavir)" debe leerse "Ritonavir2".

Paciente con sospecha o en riesgo de infección por VIH

Consejería pre prueba

Primera prueba de anticuerpos ELISA

NegativoConsejería postprueba

Infección sintomática VIH

Negativo

Infección asintomática VIH

Positivo

PositivoConsejería postprueba

Segunda prueba de anticuerpos ELISA

Se solicita una nueva muestra

Páginas 57 y 58: La nota al pie número 1 de las Figuras 2 y 3 debe decir: "En caso de no contar con Zidovudina IV, se puede utilizar la siguiente opción terapéutica: Zidovudina 600 mg + Lamivudina 150 mg VO al inicio de la labor, luego Zidovudina 300 mg. VO cada 3 horas hasta el parto + Lamivudina VO cada 12 horas hasta el parto".

Página 58: El título de la figura 3 debe ser: "Tratamiento de elección en mujer embarazada con VIH sin tratamiento antirretroviral y en labor de parto".

Página 59: La Tabla I contiene recuadros en los que se lee "AZT1", y debe decir "AZT1".

Página 62: La edad indicada en el último tramo etario de la Tabla II debe ser: " > 5 años ", en lugar de ">5 años".

Página 63: La indicación para la realización de tests virales directos en el primer párrafo del segundo apartado del epígrafe 2.1 debe decir: "Realizar este test a las CUATRO semanas de vida (si se realiza antes, los resultados serian negativos en lactantes infectados en los últimos meses de embarazo e intraparto)".

Página 64: El recuadro indicativo del primer DNA pro viral en "Figura 1: Diagnóstico de laboratorio del VIH para menores de 18 meses de edad", debe decir: DNA pro viral (PCR cualitativa para VIH) al primer mes

Página 65: La figura 2: Diagnóstico de laboratorio del VIH para mayores de 18 meses de edad, debe tener la siguiente forma:

Página 66: En la "Tabla III. Recomendaciones para iniciar el tratamiento antirretroviral en niños con VIH", la 3ª categoría clínica de los 12 meses a <4 años, debe decir: "Asintomático2 ó síntomas moderados3 Y CD4 20%-24% ó RNA VIH >100.000 copias". El tercero de los tramos etarios debe ser: ">4-12 años". En dicho tramo etario, la última de las categorías debe ser: "Asintomático2 Y CD4 >25% Y RNA VIH <100.000 copias/mL".

Página 71: En la Tabla V. "Parámetros de laboratorio para el monitoreo en lactantes y niños con VIH al momento basal, antes y durante el tratamiento antirretroviral", deben aparecer marcados con una "x" los cuadros correspondientes al examen de hemoglobina cada tres meses, así como los que corresponden a bioquímica completa basal y cada tres meses.

Página 76: La Figura 9 contiene una nota al pie de página (2) que no corresponde con ninguna aclaración. Debe obviarse.

Página 86: En la "Tabla II. Almacenamiento de los fármacos antirretrovirales", donde dice "Ritonavir)" debe leerse "Ritonavir2".

Paciente con sospecha o en riesgo de infección por VIH

Consejería pre prueba

Primera prueba de anticuerpos ELISA

NegativoConsejería postprueba

Infección sintomática VIH

Negativo

Infección asintomática VIH

Positivo

PositivoConsejería postprueba

Segunda prueba de anticuerpos ELISA

Se solicita una nueva muestra

Manejo de Paciente Vih Panama

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