Procedimientos de atención farmacéutica al paciente VIH ... · El incremento progresivo de...

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[ 4 º S e m i n a r i o d e A t e n c i ó n F a r m a c é u t i c a ]

Procedimientos de atención farmacéutica alpaciente VIH. Aproximación prácticaDr. José Manuel Ventura CerdáServicio de FarmaciaUnidad de Atención Farmacéutica a Pacientes Externos (UFPE)Hospital General de CastellónCastellón


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INTRODUCCIÓN

El incremento progresivo de pacientes tratados con terapia antirretroviral degran actividad (TARGA) desde su inicio en 1996, ha obligado a las unidadesde atención farmacéutica a pacientes externos (UFPE) a definir y desarrollarun marco práctico específico para el paciente VIH que garantice unaatención farmacéutica adecuada. A partir de la definición inicial, propuestapor Hepler y cols.1,2 en la década de los noventa, entendemos la atenciónfarmacéutica como la asunción de responsabilidad, mediante actuacionesespecíficas relacionadas con la farmacoterapia, en los resultados de saludobtenidos en el paciente.

Para garantizar este objetivo en el paciente VIH con tratamientoantirretroviral, dada su complejidad, es necesario establecer sistemáticas detrabajo que permitan una atención individualizada, específica para estapatología (atención farmacéutica por formas de enfermar) y necesariamenteintegrada dentro de un equipo multidisciplinar.

En la actualidad se observa la tendencia a desarrollar modelos de trabajobasados en la evaluación de los componentes asistenciales de estructura,proceso y resultado3. Sin embargo, en el ámbito de la farmacia hospitalariaen general y, concretamente en el de la atención farmacéutica a pacientesexternos, no sólo no identificamos correctamente cada uno de los elementosestructurales, de proceso y de resultados, sino que es francamentepreocupante la escasez de resultados de salud y su evaluación4.

Una aproximación simple al estudio de cualquier proceso podría resumirseen el siguiente esquema:

1. Análisis del entorno:

- Interno (debilidades, fortalezas).

- Externo (amenazas, oportunidades).

- Necesidades de los pacientes.

- Priorización de problemas.

- Jerarquización de las actuaciones en función de su importancia.

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Procedimientos de atención farmacéutica al paciente VIH.Aproximación práctica

2. Establecimiento de los objetivos:

- Determinar los recursos, los conocimientos y las actitudes necesarias paraalcanzarlos.

3. Planificación y desarrollo de la estrategia (GESTIÓN= hago y controlo):

- Determinar y diseñar los procedimientos.

- Puesta en práctica.

- Control.

4. Medición de resultados

- Resultados asistenciales.

- Control de calidad y del proceso.

Por tanto, para establecer los procedimientos de trabajo en atenciónfarmacéutica, es fundamental el conocimiento del entorno, los objetivos queperseguimos y, sobre todo, qué resultados son importantes para un tipo depaciente concreto. Sólo de esta manera se garantizará una atenciónfarmacéutica de calidad capaz contribuir a que en los pacientes queatendemos, se obtengan los mejores resultados posibles.

Entorno

En el modelo actual de atención a los pacientes VIH pueden diferenciarseuna fase INTRAhospitalaria, durante la cual se lleva a cabo los procesos deanamnesis, diagnóstico, prescripción, dispensación, atención farmacéutica....Nuestro ámbito de actuación se desarrolla dentro de esta fase como unprofesional más en el proceso (atención multidisciplinar).

La segunda fase EXTRAhospitalaria es clave, ya que el paciente, en sudomicilio, debe llevar a la práctica todas aquellas recomendaciones einstrucciones que le han sido dadas en la fase anterior (adhesión al planterapéutico) asumiendo la administración de medicamentos y adoptandoactitudes que permitan el cambio o la mejora de los hábitos relacionados conla salud. De estos hechos derivarán los resultados, de manera que diferentesactuaciones (médico, farmacéutico, enfermas...) obtienen un resultadocomún.


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Por tanto, la atención farmacéutica está directamente relacionada con losresultados en el paciente, de manera que cuanto más eficiente sea, mayor ymejor impacto tendremos sobre los hábitos y estilos de vida del paciente y,por tanto, sobre los resultados de salud.

Las características más importantes de este proceso asistencial, son:

- es un proceso cíclico y continuo; requieren atención sanitaria interrumpiday de forma programada.

- Se establece una relación directa entre el farmacéutico y el paciente, noocasional y preferentemente consolidada, que va a condicionar no sólo lametodología de trabajo, sino también los resultados que podamos medir.

No podemos olvidar que el entorno relacionado con los medicamentos esun entorno de riesgo; es decir, existe un riesgo inherente al empleo demedicamentos5. La gestión de este riesgo conlleva la diferenciación dediferentes situaciones, que pueden o no alcanzar al paciente:

- “Desventuras con los medicamentos”: suponen un riesgo inherente a losmedicamentos que pueden o no causar daño al paciente. Son siempreindeseados e inesperados y su causa puede ser por error, idiosincrática oinmunológica. Dentro de esta definición se pueden distinguir, a su vez, loserrores de medicación (EM), los acontecimientos adversos (AAM) y lasreacciones adversas a medicamentos (RAM).

- “Error de medicación (EM)”: Acción prevenible, que potencialmente puedecausar daño al paciente o dar lugar a la utilización inapropiada de losmedicamentos cuando éstos están bajo el control de los profesionalessanitarios o los pacientes.

- “Acontecimiento o evento adverso por medicamentos (AAM)”: Es cualquierdaño causado por el uso (o la falta de uso) de un medicamento. Cuandoes prevenible, es un error de medicación (error con daño). Si esinesperado es una RAM. Si es inevitable, es realmente un AAM.

- “Reacción adversa a medicamentos (RAM)”: Todo efecto perjudicial, nodeseado, inesperado y no intencionado que presenta un paciente tras laadministración de un medicamento en condiciones de uso adecuadassegún la práctica clínica habitual

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Objetivos de la Atención Farmacéutica

Como objetivo fundamental propongo el concepto de AF de Hepler y cols 1,2,anteriormente presentado: “la atención farmacéutica es una actitudindividual que implica la participación en un proceso cooperativo para laprovisión responsable de farmacoterapia con el propósito de conseguirresultados óptimos que mejoren la calidad de vida de un pacienteconcreto.”

Ampliando esta definición, el objetivo de la atención farmacéutica es que enun paciente concreto se obtengan los mejores resultados de salud posibles.

Es pues necesario el profundo conocimiento de la farmacoterapia específicade cada patología, de la fisiopatología de la enfermedad considerada, de lametodología de atención farmacéutica y de la metodología de entrevistaclínica para poder ser sensibles a los problemas de salud de los pacientes ysus cambios. Sin embargo, adquirir estos conocimientos no garantiza eléxito; es necesario, además, obtener ciertas habilidades (comunicación,gestión de equipos...) y asumir una actitud proactiva.

RESULTADOS EN ATENCIÓN FARMACÉUTICA

Preferentemente, los resultados derivados de la atención farmacéutica debenser resultados de salud de los pacientes (tanto definitivos comosubrogados)6. En cualquier caso, es muy difícil establecer una relación deexclusividad entre la atención farmacéutica y los resultados obtenidos, yaque, como anteriormente se ha expuesto, el resultado deriva de unaactuación multidisciplinar7.

El modelo de resultados de salud distingue tres tipos de resultados6:

- Los clínicos o epidemiológicos. El objetivo de la atención farmacéutica esel incremento de la efectividad y seguridad de la farmacoterapia.

- Los económicos y de actividad. El objetivo es la reducción de los costes.

- Los denominados “del paciente” o “humanísticos”, que son la calidad devida relacionada con la salud y la satisfacción percibida. El objetivo esmejorar el estado funcional y el grado de satisfacción.


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Los resultados de tipo clínico o epidemiológico, al igual que aquéllosconsiderados “del paciente” se pueden clasificar, a su vez, en resultadosintermedios o subrogados (aquéllos relacionados implícita o explícitamentecon un objetivo a largo plazo: datos bioquímicos, adherencia, satisfacción...)o resultados definitivos (más robustos. Miden el grado de aparición de loseventos sobre los que realmente se quiere intervenir: mortalidad,supervivencia, calidad de vida,...).

Adicionalmente o, en ausencia de resultados de salud (frecuentementecuando se trata de evaluar eventos “evitados” o bien problemas “potenciales”que pueden interferir en los resultados de salud), pueden estimarse yasumirse resultados de tipo indirecto, como son las escalas de severidad8, lasescalas de idoneidad o valoración, o los costes asociados a consecuencias,frecuentemente empleados en el análisis de los problemas relacionados conlos medicamentos (PRM)9,10. Las principales limitaciones de éstos son:reproducibilidad en nuestro medio, asignación de causalidad, subjetividad yconcordancia con otros profesionales.

PROCEDIMIENTOS EN ATENCIÓN FARMACÉUTICA ALPACIENTE VIH. HISTORIA FARMACOTERAPÉUTICA

Strand definió en 1990 el concepto de Problema Relacionado con losMedicamentos (PRM) como aquel efecto indeseado relacionado con lafarmacoterapia que, bien potencialmente o realmente, interfiere con losresultados deseados en el paciente11. A partir de esta definición, es muyimportante considerar los PRM como “estados o condición médica (o desalud) del paciente”. Así, se clasificaron originalmente los PRM como:

- El paciente tiene una condición médica que requiere terapia farmacológica.(indicación no tratada).

- El paciente está tomando un medicamento no adecuado (no conveniente).

- El paciente está infradosificado.

- El paciente está sobredosificado.

- El paciente tiene una condición médica resultante de una reacción adversa.

- El paciente tiene una condición médica resultante de una interacción.

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- El paciente tiene una condición médica resultante de no tomar losmedicamentos prescritos (falta de adherencia, financiación…).

- El paciente tiene una condición médica resultante de tomar unmedicamento no indicado (automedicación, no indicación).

A partir de esta primera clasificación se han desarrollado muchasclasificaciones alternativas. Sin embargo e independientemente de éstas, lomás importante, a mi juicio, es el establecimiento del estándar de práctica enatención farmacéutica; al igual que los médicos realizan procesos deanamnesia y de exploración mediante los cuales “testan” o “chequean” lascaracterísticas y los potenciales y reales problemas de salud que pueda tenerel paciente, los farmacéuticos, debemos seguir procedimientos sistemáticosque permitan “chequear” los problemas de salud de los pacientes en generaly los PRM en particular con el fin de actuar sobre ellos y resolverlos,mejorando supuestamente los resultados de salud del paciente. Por tanto, losPRM no se pueden considerar exclusivamente como resultados de atenciónfarmacéutica, sino que fundamentalmente son una herramienta de trabajo oprocedimiento.

Ej: Durante la entrevista clínica tenemos que contestar a las siguientespreguntas:

¿Tiene el paciente una condición médica que requiera algúnmedicamento?, ¿Está el paciente tomando un medicamento no adecuado?,¿Está el paciente infradosificado o sobredosificado?, ¿Tiene el paciente unacondición médica resultante de una reacción adversa?, ¿Tiene el pacienteuna condición médica resultante de una interacción?, ¿Tiene el pacienteuna condición médica resultante de no tomar los medicamentos prescritospor falta de adherencia, financiación…?, ¿Tiene el paciente unacondición médica resultante de tomar un medicamento no indicado obien se automedica?.

Recientemente la ASHP ha establecido, en un documento derecomendaciones, los principales campos de actuación del farmacéuticodentro del equipo asistencial además de la dispensación de medicamentos12,que se pueden completar con numerosos documentos de consenso tantogenerales para pacientes ambulatorios o específicos para pacientes VIH13-16.Así, recomiendan la evaluación sistemática de interacciones, adherencia yefectos adversos, junto con actuaciones encaminadas a detectar, prevenir yresolver otros problemas relacionados con los medicamentos (PRM)


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referentes a la indicación, efectividad y seguridad. También contemplan elreconocimiento y la prevención de potenciales infecciones oportunistas uotras complicaciones clínicas, la educación y prevención en el ámbito desalud pública y, por supuesto, la información o las recomendacionesencaminadas a ayudar a la correcta toma de la medicación antirretroviral.

Las actividades efectuadas deben registrarse de manera normalizada17,preferentemente en la historia clínica del paciente, en un documentoindependiente que debería contener como mínimo: el perfilfarmacoterapéutico del paciente, incluyendo los tratamientos anteriores y eltratamiento actual, las prescripciones no documentadas y la automedicación;las actuaciones encaminadas al ajuste posológico, a la modificación de la víade administración, del intervalo posológico, de la forma farmacéutica o delprincipio activo (intercambio terapéutico); los PRM y los errores demedicación (EM) potenciales y reales detectados, las posibles duplicidades,el cumplimiento, las interacciones, los eventos adversos y las reaccionesadversas a medicamentos (RAM); los signos y síntomas que caracterizanprocesos concurrentes que puedan influir sobre la farmacoterapia; y, porúltimo, toda actividad educacional y de recomendación ejercida sobre elpaciente y sus familiares.

Por tanto, un programa integral de atención farmacéutica al paciente VIHcon tratamiento antirretroviral, debe necesariamente incorporar un modelo osistemática normalizada de trabajo adecuadamente documentado,constituyendo una historia farmacoterapéutica útil y completa.

La historia farmacoterapéutica debe estar orientada por problemas y cumplircon algunos requisitos que permitan su aplicación sistemática:

- Carácter asistencial. Por su estructura sencilla y visual, en la mayoría delos casos, debe poder consultarse y/o cumplimentarse durante la propiaentrevista con el paciente (o inmediatamente después).

- Registro de los datos objetivos y subjetivos relevantes para la asistenciay el seguimiento del paciente.

- Debe establecer una sistemática de trabajo, por cuanto se estructura deacuerdo al contenido y al orden de la entrevista clínica, aunque essuficientemente flexible para modificar esta sistemática en función deldesarrollo de la entrevista y las necesidades de cada paciente.

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- Estructura transversal, a diferencia de la historia tradicional de carácterlineal. Esta característica permite durante la consulta ver fácilmente laevolución temporal de cualquier variable de interés.

- Preferentemente las variables deben registrarse codificadas para mejorarel carácter visual, impedir sesgos de interpretación y facilitar, además, lainvestigación de resultados.

- Debe aplicarse, de forma sistemática e individualizada, una estrategia ohistoria básica, pudiendo completarse con todas las actuaciones adicionalesdocumentadas y relevantes para la asistencia del paciente, como son losformularios de monitorización farmacoterapéutica (PRM), de evaluación dela adherencia, de calidad de vida, de satisfacción con la asistencia recibiday los formularios correspondientes a la metodología SOAP.

Cualquiera que sea la sistemática de trabajo no debe, en ningún caso,convertirse en un fin (“no dejemos pacientes por atender porque estamosrellenando formularios”). Es sólo un instrumento necesario para aseguraruna atención farmacéutica de calidad.

Entrevista clínica

Una de las primeras barreras que encontramos los farmacéuticos paradesarrollar la atención farmacéutica es que carecemos de experiencia yconocimientos en entrevista clínica y counseling. Por tanto, para desarrollarnuestra actividad en relación directa con los pacientes es necesario adquirirnuevos conocimientos en este campo y cimentarlos de manera que formenparte de la formación sistemática de residentes en farmacia hospitalaria.

La siguiente tabla muestra un resumen de los tipos y características deentrevistas clínicas:

LibreDesarrollo de los contenidos según surgen.Preguntas abiertas. Escucha activa.

Estructurada o dirigida Comunicación unidireccional (Ej: cuestionarios).

Semiestructurada

Comunicación bidireccional, diálogo. Escucha activa.Abordaje flexible de las demandas del paciente.Fase exploratoria: Trata de obtener informacióncompleta.Fase resolutiva: donde se interviene (educación,negociación, plan...).


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Para el desarrollo de la atención farmacéutica al paciente VIH se prefiere unmodelo de entrevista clínica semiestructurada. Su principal característica esque la estructura está relacionada con el documento de la historiafarmacoterapéutica, de manera que se obtiene información y se ejerce laactuación farmacéutica en un orden concreto y sistemático18.

Historia básica

Las actividades básicas desarrolladas para todos los pacientes, y en todas lasvisitas, comprenden los cinco aspectos que constituyen el conjunto mínimode datos necesarios para un adecuado control del paciente VIH:

- Registro y documentación de la farmacoterapia completa del paciente.

- Evolución clínica y detección de PRM.

- Evaluación y promoción de la adherencia.

- Información y asesoramiento individualizado.

- Valoración nutricional.

Así, tras la recepción del paciente, el primer punto a determinar es si elpaciente acude a las consultas de acuerdo a la programación y,seguidamente, si ha habido modificaciones en el esquema de tratamiento.Tras este primer contacto, se obtiene información acerca de la evoluciónclínica y de la tolerancia al tratamiento, y se recaba información sobre elestado nutricional y la adherencia al tratamiento. Por último, una vezevaluada esta información, se procede a la actividad individualizada deasesoramiento, información y/o recomendación.

La figura 1 muestra el formato de la historia básica. Como puede observarse,la mayoría de las variables que se recogen están codificadas. En el anverso,además de los datos de filiación, se recoge sistemáticamente el cumplimientode las citas programadas, la cantidad de medicamentos dispensada y todoslos medicamentos que el paciente toma en ese momento incluyendo, si esel caso, terapias alternativas y automedicación. En el reverso se recogen, deforma codificada, datos globales referentes a la evolución clínica: la cargaviral (copias RNA vírico/ml), el recuento de linfocitos T CD4 (céls·103/ml),los efectos adversos del tratamiento, las posibles interacciones y los motivosde cambio de tratamiento.

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Visita/prescripción médica

PRÓXIMA VISITA CCEE CN

FECHA DE DISPENSACIÓN

674499 CRIXIVAN 400 mg C/180 704650 FORTOVASE 200 mg C/180 674663 INVIRASE 200 mg C/270 906974 KALETRA 133/33 C/180 849414 NORVIR 100 mg C/84 CAPS 675793 NORVIR SOLUCIÓN C/5 846899 VIRACEPT 250 mg C/270 661751 VIRAMUNE 200 mg C/60 826495 SUSTIVA 600 mg C/30 661587 COMBIVIR 300/150 mg C/60 675900 EPIVIR 150 mg C/60 693630 HIVID 0,75 mg C/100 668517 TRIZIVIR 300/300/150 mg C/60 901165 VIDEX 250 mg C/30 901140 VIDEX 400 mg C/30 818435 VIREAD 245 mg C/30 648147 ZERIT 30 mg C/56 648154 ZERIT 40 mg C/56 811869 ZIAGEN 300 mg C/60 648709 649541

ZIDOVUDINA 250 mg C/60

Farmacéutico

NR

OTROS MEDICAMENTOS

Historia Farmacoterapéutica VIH/SIDA/infecciosos.

UAFPE. Servicio de Farmacia. H.G. de Castellón

[ Figura 1] Historia básica. Historia farmacoterapéutica


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FECHA DE CONSULTA

¿Quién viene? CD4 CV Efectos adversos Motivo cambio tratamiento Interacciones

DATOS GLOBALES

Otros ¿Quién viene? ➸ 1: Paciente 2: Familiar 3: Otro/acompañante. CD4 ➸ 1: < 200 2: 200 < CD4 < 350 3: > 350. CV ➸ 1: Negativa 2: < 10.000 3: > 10.000. Efectos adversos: ➸ 1: Gastrointestinales 2: Dermatológicos 3: Lipodistrofia 4: Dislipemia 5: Neuropatía 6: Otros.

Motivo cambio tto: ➸ 1: RA 2: fracaso terap. 3: A petición paciente 4: Otros(especificar en observaciones).

Interacciones: ➸ (especificar en observaciones). Otros: ➸ (especificar en observaciones).

Peso (kg) Talla (m) Valoración subjetiva

VALORACIÓN NUTRICIONAL

IMC

Valoración Subjetiva: 1: Mala 2: Regular 3: Buena En función de dieta Suficiente/insuficiente, Equilibrada/no equilibrada y de los hábitos alimentarios.

Acude a visitas Conoc. posología Nombre medicamentos Toma adecuada (hora, comid) Val subj: Clínica, social...

ADHERENCIA ⊕ Positivo ∅ Negativo Medicación sobrante: ∅ si sobra > 1 envase entero

Medicación sobrante

GRADO ADHERENCIA

Posología, administración Inf. Enfermedad, clínica, evol Objetivo tto, consec. no adhes Efectos adversos Interacciones Recordatorio estrategia Recomendac. dietéticas Inf. otros medicamentos/terap. Coste tratamiento Involucrar familiares/amigos

ATENCIÓN FARMACÉUTICA: Asesoramiento o consejo asistido (Counselling)

⊕ si oral ⊕⊕ si escrito

Otros (en observaciones)

OBSERVACIONES:

[ Figura 1] Historia básica. Historia farmacoterapéutica (continuación)

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La valoración nutricional básica se lleva a cabo mediante el índice de masacorporal y los hábitos dietéticos de los pacientes, y la adherencia se evalúamediante alguno de los métodos propuestos en la figura 2.

Por último, la actividad sistemática de asesoramiento y consejo estáigualmente codificada y su objetivo es proporcionar información sobreposología, vías de administración, la propia enfermedad y su evoluciónclínica, los objetivos y mecanismos de actuación de los medicamentos y lasconsecuencias de la falta de adhesión, los potenciales efectos adversos y sumanejo, las interacciones, las recomendaciones dietéticas relacionadas con eltratamiento y la estrategia, general o individual, de manejo de la enfermedad.

Procedimientos adicionales

Dado que la atención farmacéutica es una actuación individualizada, cuandoun paciente presenta problemas adicionales que la historia básica no es capazde caracterizar adecuadamente, o bien cuando la atención farmacéutica querequiere un paciente no puede describirse con precisión, debe completarsecon documentos específicos, igualmente estructurados y codificados.

Monitorización farmacoterapéutica de PRM y EM

Los casos de PRM clínicamente relevantes, de baja incidencia o en los cualesel asesoramiento estándar no es suficiente, precisan de una estrategia demonitorización farmacoterapéutica adicional capaz de tipificar correctamenteel PRM, describir la actuación efectuada y evaluar sus consecuencias. Estametodología de monitorización farmacoterapéutica utiliza la documentaciónpropuesta por Climente y cols.19,20, que divide los PRM en cuatro grupos:relacionados con la indicación, la efectividad, la seguridad y la adherencia.Cada grupo está perfectamente caracterizado mediante subdivisiones, demanera que es posible tipificar con precisión la situación real del paciente.Además, se recogen el efecto clínico en el paciente, la gravedad del PRM, laactuación farmacéutica, que a su vez puede ser de optimización deltratamiento, preventiva y/o educativa y la valoración clínica de esta atenciónfarmacéutica.

Evaluación complementaria de la adherencia

Dada la importancia de la adherencia al tratamiento antirretroviral paragarantizar el éxito terapéutico21-23, es necesario en algunos casos una


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Medida continua por recuento de farmacia (registro de dispensación). Mínimo 6 meses

(Claim for medication)

Formulario SMAQ grupo GEEMA “La mayoría de los pacientes tienen dificultades para tomar correctamente sus medicinas todos los días.”

Sí No

¿Se olvida alguna vez de tomar los medicamentos antirretrovirales? ¿Toma los medicamentos a la hora indicada? Si alguna vez Ud. se siente mal ¿Deja Ud. de tomar su medicación? Durante la última semana, ¿Cuántas veces cree haber dejado de tomar la medicación?

Ninguna 1-2 3-5 > 6 ¿Ha tenido algún olvido durante el fin de semana?

En los últimos tres meses, ¿cuántos días no ha tomado sus medicinas correctamente? < 2 > 2

Test de Haynes-Sacket modificado Muchos pacientes tienen dificultades para tomar correctamente sus medicinas. 1. En los últimos 15 días, ¿Ha tenido alguna dificultad para tomar todos sus medicamentos antirretrovirales?

Sí No

2. En los últimos 15 días, ¿Se le olvidó alguna de las dosis de sus medicamentos antirretrovirales?

Sí No

En caso de respuesta afirmativa al menos a una de estas preguntas, se procederá al cálculo de la

adherencia (para los últimos 15 días) completando el cuadro adjunto a partir de las siguientes preguntas:

1. ¿Cuántas dosis ha olvidado tomar de cada medicamento? (Nº dosis omitidas) 2. ¿Cuántos días olvidó tomar alguna pastilla? (Nº días con dosis omitidas) 3. ¿Tomó alguna dosis a destiempo? (Toma incorrecta)

Toma incorrecta

Medicamento y pauta Nº dosis omitidas

Nº días con dosis omitidas Sí No

Test de Morisky-Green-Levine “Muchos pacientes tienen dificultades para tomar correctamente las medicinas.”

Sí No ¿Alguna vez olvida Ud. tomar los medicamentos antirretrovirales? ¿Toma los medicamentos a la hora que debe tomarlos? Cuando se encuentra bien, ¿deja de tomar sus medicinas? Si alguna vez las medicinas le sientan mal, ¿Deja Ud. de tomarlas?

[ Figura 2] Evaluación de la adherencia

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evaluación exhaustiva de la adherencia mediante más de un métodovalidado. La figura 2 muestra algunos de los cuestionarios y medidas deadherencia que se pueden emplear en la práctica asistencial. La adherenciase evalúa mediante registros de dispensación24, el cuestionario SMAQ,validado por el grupo GEEMA (Grupo español para el estudio multifactorialde la adherencia)25, el test de Morisky-Green modificado o la adherenciaautorreferida por el propio paciente en las dos últimas semanas26.

SOAP

Por último, para completar la documentación adicional en aquellos casos enque sea necesario, se desarrolla un formato SOAP27-28 que permite describirdetalladamente los datos objetivos y subjetivos, la lista detallada deproblemas, la evaluación global efectuada, el plan de actuación y suseguimiento.

Otros

Forma parte esencial de la atención farmacéutica adoptar una actitudproactiva en el logro de los mejores resultados para el paciente. Para ello,es imprescindible sistematizar en la historia del paciente la recogida deestos resultados. Algunos de ellos (resultados clínicos como CD4, CV,adherencia... o económicos) pueden recogerse en otros documentos, perodeben incorporarse documentos específicos que permitan un seguimientoglobal de la calidad de vida y la efectividad de la atención farmacéuticaprestada, aspectos importantes en pacientes con patologías y tratamientoscrónicos.

La calidad de vida relacionada con la salud (CVRS) es un concepto complejoque engloba no sólo la capacidad o dimensión física del individuo, sino quetambién considera su capacidad psíquica y social. La medida de la CVRS esespecialmente relevante en patologías crónicas porque:

- Se trata de una valoración subjetiva que el propio paciente hace de susalud.

- Es una medida de resultado definitivo y permite comparar alternativas.

- Ayuda a detectar problemas específicos de los pacientes.


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Para medir la CVRS existen múltiples instrumentos validados que puedendiferenciarse entre instrumentos genéricos (aquéllos no específicos depatología) e instrumentos específicos (Artritis reumatoide, esclerosismúltiple, VIH…). Los instrumentos genéricos más utilizados son el SF-36,SF-20, EuroQoL (EQ-5D), Sickness Impacy Profile (SIP), Nottingham HealthProfile (NHP), Health Utility Index u otras escalas de bienestar como laQuality of Wellbeing (QWB). Entre los instrumentos específicos para medirla CVRS en el paciente VIH, los dos únicos traducidos y adaptados en Españason el MOS-HIV (medical outcome study) y el MQOL-HIV29-30.

Para la evaluación de la calidad de vida se emplea el cuestionario EQ-5D delgrupo EuroQoL, validado en España31 debido a que es sencillo y rápido derellenar, gratuito, está validado, se interpreta fácilmente y permite obtener nosolo resultados como estados de salud, sino también medidas de utilidad otarifa social. La satisfacción percibida por el paciente se evalúa mediante unaencuesta no validada, adaptada de la diseñada originalmente por el Dr.Emilio Monte en la UFPE del Hospital La Fé de Valencia (Figura 3), querecoge los aspectos más importantes relacionados con la UFPE.

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ENCUESTA DE SATISFACCIÓN Estamos interesados en conocer su opinión acerca de la calidad de la atención que se le ofrece desde la Unidad de Atención Farmacéutica a Pacientes Externos (UFPE) del Servicio de Farmacia. Para ello, solicitamos su colaboración con esta encuesta, que será de gran utilidad para mejorar día a día. SU PARTICIPACIÓN ES VOLUNTARIA Y ANÓNIMA Por favor, marque la casilla que más se identifique con su opinión. Marque sólo una casilla en cada enunciado. Datos demográficos Sexo: Hombre Mujer Grupo de edad: Menos de 18 años De 19 a 40 años De 41 a 65 años Más de 65 años ¿Desde cuándo acude a por su tratamiento a la consulta/servicio de farmacia?

Es la primera vez Menos de 1 año Entre 1 y 3 años Entre 3 y 5 años Más de 5 años ¿Cuánto tiempo hace que toma tratamiento?

Es la primera vez Menos de 1 año Entre 1 y 3 años Entre 3 y 5 años Más de 5 años

1. Respecto a la localización y facilidad de acceso a la Unidad de Pacientes Externos, le parece: Muy buena (5) Buena (4) Indiferente (3) Mala (2) Muy mala (1)

2. En cuanto a la sala de espera, cuál es su opinión acerca de Espacio: Amplio (5) Suficiente (4) Indiferente (3) Insuficiente (2) Muy insuficiente

(1) Mobiliario: Muy cómodo (5) Cómodo (4) Indiferente (3) Incómodo (2) Muy incómodo (1)

Temperatura: Muy adecuada (5) Adecuada (4) Indiferente (3) Inadecuada (2) Muy inadecuada (1)

3. El horario de atención (Martes 10-13 h, Miércoles y Jueves 09-11 h) le resulta: Muy adecuado (5) Suficiente (4) Indiferente (3) Insuficiente (2) Muy insuficiente (1)

4. Cuando ha necesitado contactar con el personal de la Unidad de Pacientes Externos (personalmente, por teléfono,...), le ha resultado:

Muy fácil (5) Fácil (4) Indiferente (3) Difícil (2) Muy difícil (1) 5. Hasta que se le atiende, el tiempo que debe esperar le parece:

Muy corto (5) Corto (4) Indiferente (3) Excesivo (2) Muy excesivo (1) 6. Su opinión acerca del personal que le atiende es: Cortesía del trato: Muy agradable (5) Agradable (4) Indiferente (3) Desagradable (2) Muy desagradable (1)

Competencia profesional: Muy competente (5) Competente (4) Indiferente (3) Incompetente (2) Muy incompetente (1)

[ Figura 3] Cuestionario de satisfacción del paciente con la unidad deenfermedades infecciosas y la UFPE


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7. En cuanto al proceso de dispensación: Cuando se le atiende, el tiempo que se tarda habitualmente en realizar su dispensación le parece:

Muy rápido (5) Rápido (4) Indiferente (3) Lento (2) Muy lento (1)

La cantidad de medicación que se le dispensa le parece: Muy adecuada (5) Adecuada (4) Indiferente (3) Inadecuada (2) Muy inadecuada (1)

La fecha que se le programa para volver, ¿se adapta a otras visitas programadas en el hospital (visita con el médico, analíticas...?

Siempre (5) A menudo (4) Indiferente (3) Casi nunca (2) Nunca (1)

Las condiciones de confidencialidad mientras se le dispensa su medicación son: Muy adecuadas (5) Adecuadas (4) Indiferente (3) Inadecuadas (2) Muy inadecuadas (1)

El modo en que se le entrega la medicación (bolsas,...) le resulta:

Muy adecuado (5) Adecuado (4) Indiferente (3) Inadecuado (2) Muy inadecuado (1) 8. Respecto a la consulta farmacéutica:

¿Ha tenido consulta con el farmacéutico/a? Sí No

Accesibilidad del farmacéutico/a: Muy accesible (5) Accesible (4) Indiferente (3) Poco accesible (2) Inaccesible (1)

Cortesía del trato:

Muy agradable (5) Agradable (4) Indiferente (3) Desagradable (2) Muy desagradable (1)

Competencia profesional:

Muy competente (5) Competente (4) Indiferente (3) Incompetente (2) Muy incompetente (1)

El farmacéutico/a me informa sobre el correcto uso de los medicamentos y me aclara todas las dudas acerca de las medicinas que tomo:


Recibo toda la información que necesito sobre mi tratamiento:


Para mi estado de salud en líneas generales, el farmacéutico/a me resulta: Muy útil (5) Útil (4) Indiferente (3) Poco útil (2) Nada útil (1)

9. De forma global, indique su grado de satisfacción con la Unidad de Pacientes Externos.

Muy satisfecho/a (5) Satisfecho/a (4) Indiferente (3) Insatisfecho/a (2) Muy insatisfecho/a (1) Finalmente, indíquenos cualquier comentario o sugerencia que pueda repercutir en la mejora de su satisfacción respecto a la Unidad de Pacientes Externos:

¡¡¡¡MUCHAS GRACIAS POR SU COLABORACIÓN!!

[ Figura 3] Cuestionario de satisfacción del paciente con la unidad deenfermedades infecciosas y la UFPE (continuación)

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APLICABILIDAD DE LA HISTORIA FARMACOTERAPÉUTICA.EXPERIENCIA EN LA UFPE DEL SERVICIO DE FARMACIA DELH. G. DE CASTELLÓN

La tabla 1 muestra las características de los pacientes VIH atendidos y laactividad de la UFPE durante el año 2003.

[TABLA 1] Características de los pacientes con tratamiento antirretroviralanti-VIH atendidos en la UFPE del H. G. de Castellón durante elaño 2003

Pacientes totales atendidos1 472

Pacientes activos en tratamiento1 396

Nº consultas (visitas) 2.122

Primeras consultas (naive) 104

Edad (años ± DE) 39 ± 7

Sexo (% varones) 73%

Pacientes/consulta 18

Tiempo medio por paciente (min.) 7,7

Nº envases/pte/año2 22

Coste pte/año (€)2 5.298

Devoluciones totales (€)3 46.348

1 Se consideran pacientes totales atendidos aquellos que han acudido al menos 1 vez a laUFPE a por tratamiento antirretroviral durante este período. Pacientes activos son aquellosque acuden regularmente en los últimos seis meses. La diferencia corresponde a la sumade las bajas por defunción, por traslado o por desactivación (sin acudir a la consulta en almenos seis meses).

2 Referido exclusivamente a medicación antirretroviral anti-VIH.3 Referido a devoluciones de medicamentos antirretrovirales anti-VIH en condiciones deposterior reutilización.


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La figura 4 muestra la evolución de datos clínicos en cinco visitas sucesivasa la UFPE de 355 pacientes. Como puede observarse, el porcentaje depacientes con carga viral indetectable y pacientes con valores de linfocitos TCD4 > 200 cel·103/ml se incrementa conforme se suceden las visitas,encontrándose diferencias significativas para los valores de carga viral entrela primera y la quinta visita. No se apreciaron diferencias para los valores delinfocitos T CD4.

Los pacientes que inician tratamiento, reciben en la primera consulta unasesoramiento sistemático y exhaustivo: de este modo, de 152 pacientes quese consideraron como primera visita durante el año 2003 (104 naive y 48reinicios tras períodos prolongados sin tratamiento), en un 76% de los casosse proporcionó información referente a la posología, en un 75% referente ala enfermedad y su evolución clínica, en un 70% referente al objetivo deltratamiento, en un 63% referente a potenciales acontecimientos adversos y

[ Figura 4] Evaluación de la carga viral (copias RNA/ml) y linfocitosT CD4 (células 103/ml) durante cinco visitas sucesivas a laUFPE en una muestra de 355 pacientes

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en un 62% referente a recomendaciones dietéticas y nutricionales. Elasesoramiento se complementa con información escrita en más del 40% delos casos. Estos datos no se recogen en la figura 5, que muestra la actividadde asesoramiento desarrollada en la UFPE. Dado que sistemáticamente seinforma a los pacientes, todos ellos han recibido algún tipo de asesoramientoen algún momento. Hay que tener en cuenta que estos resultados se recogenprospectivamente a partir de un corte transversal, de manera que la visitanúmero uno no implica necesariamente que se trate de la visita inicial de unpaciente.

Respecto a la documentación adicional, entre julio y diciembre de 2003, secompletaron 56 formularios de metodología SOAP y 51 de monitorizaciónfarmacoterapéutica. Los PRM más frecuentes corresponden a problemas deadherencia en el 30% de los pacientes, eventos adversos en el 27%,sobredosificación en un 13% de los casos e infradosificación en el 9% delos pacientes en este período.

[ Figura 5] Porcentaje de pacientes que reciben consejo o actividadde asesoramiento (counseling) durante cinco visitassucesivas


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Por último, entre enero y marzo de 2004 se entregaron a 200 pacientes queacudieron consecutivamente a la consulta, respectivos formularios EQ-5D decalidad de vida y encuestas de satisfacción. Durante este período se hanrecogido 134 formularios de calidad de vida y 121 encuestas de satisfacción,cuyos resultados todavía no se han analizado pero que, sin embargo,muestran la operatividad del programa en el ámbito asistencial.

COMENTARIOS

El modelo descrito se viene empleando en la UFPE del servicio de farmaciadel Hospital General de Castellón desde el año 2000. Inicialmente limitadoa la historia básica, ha ido incorporando progresivamente actividades yprocedimientos de acuerdo a las necesidades de los pacientes, a laexperiencia asistencial y a los conocimientos adquiridos por losfarmacéuticos responsables. Actualmente se aplica de forma íntegra.

La sistemática de trabajo, así como su documentación en la historiafarmacoterapéutica, busca integrar la evaluación del estado del paciente conla atención farmacéutica efectuada y los resultados obtenidos. En estemodelo, la historia farmacoterapéutica recoge tanto las recomendacionesgenerales13,15, como las específicas para la atención farmacéutica a pacientesVIH12,14,32-33. Asimismo, permite documentar resultados de salud económicos,clínicos y epidemiológicos, o bien resultados de calidad de vida relacionadacon la salud y de calidad de la asistencia prestada percibida por el pacientey obtenida a través de la encuesta de satisfacción.

La historia farmacoterapéutica que proponemos está orientada porproblemas y cumple con algunos requisitos que permiten su aplicaciónsistemática; Tiene un marcado carácter asistencial. Por su estructura sencillay visual, en la mayoría de los casos, puede consultarse y/o cumplimentarsedurante la propia entrevista con el paciente (o inmediatamente después).Registra los datos objetivos y subjetivos relevantes para la asistencia y elseguimiento del paciente. Permite establecer una sistemática de trabajo porcuanto se estructura de acuerdo al contenido y al orden de la entrevistaclínica, aunque es suficientemente flexible para modificar esta sistemática enfunción del desarrollo de la entrevista y las necesidades de cada paciente. Seestructura transversalmente, a diferencia de la historia tradicional de carácterlineal, y permite durante la consulta ver fácilmente la evolución temporal de

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cualquier variable de interés. Algunas variables aparecen codificadas paramejorar el carácter visual, impedir sesgos de interpretación y facilitar, además,la investigación de resultados. Por último, completan la historia todas lasactuaciones documentadas relevantes para la asistencia del paciente, comoson los formularios de monitorización farmacoterapéutica, de evaluación dela adherencia, de calidad de vida, de satisfacción con la asistencia recibida ylos formularios correspondientes a la metodología SOAP.

Cualquiera que sea la sistemática de trabajo no debe, en ningún caso,convertirse en un fin. Es sólo un instrumento necesario para asegurar unaatención farmacéutica de calidad. Desde esta premisa y, aunque el diseño dela historia farmacoterapéutica ha estado condicionado a las características delos pacientes y del propio servicio de farmacia del Hospital General deCastellón, pensamos que este modelo se puede aplicar con pequeñasmodificaciones en otras unidades de atención farmacéutica a pacientesexternos.

En resumen, el modelo propuesto de documentación de un programa deatención farmacéutica a pacientes VIH con tratamiento antirretroviral sepresenta como una herramienta útil y eficaz en la práctica clínica cotidiana,avalada por más de cuatro años de experiencia y una permanenteactualización.

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