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Universidad Nacional Autnoma de Mxico

Facultad de Estudios Superiores Zaragoza

Maestra en Neuropsicologa Clnica

Alteraciones de la memoria en adultos de entre 20-30 aos que tienen epilepsia del Lbulo Temporal

Mtodos de investigacin Aplicada

Tania Orozco Moreno

Introduccin

La epilepsia es un trastorno que se manifiesta por medio de crisis epilpticas, las cuales pueden ser de varias formas desde simples ausencias hasta llegar al grado en que la persona pierde el control sobre su cuerpo. Este trastorno afecta a una buena parte de la poblacin, la epidemiologia nos indica que cerca de 1.5 millones de personas la padecen en Mxico y eso solo considerando los casos diagnosticados, porque en la actualidad existen muchas personas que no reciben atencin mdica adecuada, por lo que esta cifra podra subir. Existen mltiples causas por las cuales una persona puede llegar a tener epilepsia, podra ser hereditaria, causada por alguna neuroinfeccion o ACV, traumatismos, alguna alteracin qumica o elctrica en el cerebro, entre otras. Este proyecto de investigacin se centrara en la Epilepsia de Lbulo temporal (ELT) se eligi este sndrome ya que estadsticamente es el que ms se presenta en los adultos y nios, adems de tener la caracterstica de ser resistente a los frmacos y la neurociruga es la opcin ms viable para que no se tengan ms crisis. En la mayora de las epilepsias se presenta un dficit cognitivo el cual ser en menor o mayor medida, dependiendo de diversos factores como la edad de inicio, el tipo de epilepsia, los frmacos que se utilicen, el control de las crisis y el tiempo de duracin. Los dficits se manifiestan en alteraciones en la atencin, la memoria, el pensamiento, lenguaje, la percepcin y las funciones ejecutivas. Para este proyecto se eligi el proceso de la memoria ya que adems de ser una de las alteraciones ms comunes en la epilepsia, se presenta con mucha frecuencia debido a la Epilepsia del Lbulo Temporal. En el presente trabajo se revisara de forma breve que se ha investigado con respecto a las alteraciones de la memoria en persona que tienen ELT comparndolas con un grupo que son sanos, esta investigacin se realiza con el fin de obtener ms informacin sobre este tema ya que la informacin es contradictoria y eso complejiza la posibilidad de realizar una valoracin pertinente y as conozcamos realmente como se ve alterada la memoria por este trastorno.

Marco Terico

La Organizacin Mundial de la Salud (OMS) define a la epilepsia como una afeccin crnica, caracterizada por las crisis recurrentes debidas a la descarga excesiva de las neuronas cerebrales, asociadas a gran variedad de manifestaciones clnicas o paraclnicas. El factor comn de los cuadros epilpticos es su carcter paroxstico, presentando niveles variables de prdida de conciencia, generalmente acompaadas de fenmenos motores involuntarios1-2. La Liga Internacional contra la Epilepsia (ILAE) define la epilepsia como "Una condicin caracterizada por dos o ms convulsiones epilpticas recurrentes durante un perodo de ms de 24 horas, no provocada por cualquier causa inmediata identificado3 Los pases latinoamericanos tienen una tasa de prevalencia de 14 a 57x1000 personas, lo cual contrasta con la cifra global que acepta la OMS de 7/1000. Por lo menos en Mxico el nmero de personas aproximado que sufren alguna de las formas de crisis epilpticas es de 1.5 millones de habitantes4. En 2010 la liga internacional contra la epilepsia realizo una nueva clasificacin que clasifica a las epilepsias de la siguiente forma: 3 Sndromes electroclnicos (segn la edad de comienzo) Perodo neonatal (p. ej., epilepsia neonatal familiar benigna) Lactancia (p. ej., sndrome de West, sndrome de Dravet) Infancia (p. ej., crisis febriles plus, sndrome de Panayiotopoulos, epilepsia benigna con puntas centrotemporales, (epilepsia frontal nocturna autosmica dominante, sndrome de Lennox-Gastaut, epilepsia con ausencias infantil) Adolescente/adulto (p. ej., epilepsia con ausencias juvenil, epilepsia mioclnica juvenil,epilepsias mioclnicas progresivas) Con relacin menos especfica con la edad (p. ej., epilepsias reflejas) Constelaciones distintivas (p. ej., epilepsia temporal medial con esclerosis del hipocampo, sndrome de Rasmussen, crisis gelsticas con hamartoma hipotalmico) Epilepsias atribuidas a causas estructurales-metablicas (p. ej., ictus, malformaciones del desarrollo cortical, sndromes neurocutneos) Epilepsias de causa desconocida (p. ej., epilepsia rolndica benigna, sndrome de Panayiotopoulos) Entidades con crisis epilpticas no diagnosticadas como epilepsia (p. ej., crisis febriles)

Los perfiles cognitivos en la epilepsia son muy distintos entre s, las causas de esto pueden ser: la topografa de reas epileptognicas, mecanismos patognicos y las diversas caractersticas del curso clnico. Todo esto produce efectos en la cognicin, la epilepsia crnica no solo va deteriorando las capacidades mentales, induce los procesos de reorganizacin funcional y la compensacin del comportamiento. Estas alteraciones cognitivas se asocian con un inicio temprano, un larga duracin de la enfermedad y con pobre control de las convulsiones .Hay pruebas de que las funciones cognitivas ya se encuentran alteracin en el inicio de la enfermedad, en los adultos el deterioro cognitivo progresa muy lentamente durante dcadas.5-8 La epilepsia tiene muchas manifestaciones clnicas, a pesar de que la caracterstica principal sean las crisis de presentacin recurrente y de diversos tipos, Las funciones cognitivas principales como la atencin, la memoria, las capacidades lingsticas, las capacidades visuoespaciales y las funciones ejecutivas frontales, tambin son manifestaciones clnicas.9 Uno de los sndromes epilpticos ms comunes es Epilepsia del lbulo temporal (ELT) se cree que afecta a 25 % de los nios y 50 % de los adultos con esta enfermedad. Se utiliz por vez primera este trmino de para referirse al conjunto de alteraciones emocionales que se producan como consecuencia de las lesiones del lbulo temporal que acompaan a la epilepsia. Con frecuencia estos pacientes presentan sntomas caractersticos como dependencia, pedantera, excesivas preocupaciones religiosas, verborrea, paranoidismo y tendencia a los ataques de agresividad.5 La esclerosis del hipocampo es el hallazgo histolgico que se encuentra con ms frecuencia en la ELT. La introduccin de mtodos diagnsticos como el electroencefalograma (EEG), la tomografa axial computarizada craneal (TAC), la resonancia magntica craneal (RM), la tomografa computarizada craneal por emisin de fotn nico (SPECT), y la videomagneto encefalografa (VMEEG), entre otros, han permitido determinar la participacin de esta regin como generadora de la epilepsia, a pesar de que no se conocen por completo los mecanismos fisiopatolgicos subyacentes.10 Las crisis epilpticas de la ELT se originan en el hipocampo, la amgdala y el giro parahipocampal. La semiologa epileptognica est influida aparentemente por mecanismos relacionados con la edad. En los adultos, la ELT se caracteriza por crisis estereotipadas que consisten en la sensacin de malestar epigstrico, detencin de la actividad, mirada perdida, cambios en el estado de la conciencia, automatismos oroalimentarios, automatismos de las manos, sensacin de temor con activacin autonmica manifestada por palidez de piel y mucosas, piloereccin, rubefaccin facial, midriasis, taquicardia y taquipnea; Igualmente, los pacientes refieren episodios squicos, como de haber vivido algo previamente (dj vu) o de no haberlo vivido antes (jamais vu). Adems, se puede apreciar la presencia de posturas anormales de la extremidad contralateral en un 25% de los casos, es posible encontrar alteraciones del lenguaje durante la crisis que sugieren un foco en el lbulo temporal dominante o alteraciones del lenguaje en el estado postictal que sugieren un foco del lbulo temporal no dominante. Hasta un 50% de los pacientes pueden presentar crisis tnico clnicas secundariamente generalizadas que no son homogneas debido a la propagacin elctrica extensa.11 Las epilepsias del lbulo temporal, suelen ser parciales simples, parciales complejas o secundariamente generalizadas. Generalmente se caracterizadas por sntomas autonmicos y psquicos, crisis olfatorias, gustativas, auditivas, ilusorias o vertiginosas. Tomando en cuenta todas estas funciones y sntomas asociados con la epilepsia de estas regiones a nivel cerebral, el paciente con epilepsia tiene tres veces ms riesgo de presentar problemas que afecten su funcionamiento cognitivo y otros problemas mentales frente a individuos sin trastornos neurolgicos12

La ELT se caracteriza por una gran heterogeneidad en los antecedentes clnicos, los sntomas ictales, los hallazgos en neuroimagen, las caractersticas electroencefalogrficas y las condiciones neuropatolgicas subyacentes. Esto se hace ms evidente si tenemos en cuenta la influencia que tienen determinados parmetros clnicos de la epilepsia sobre la funcin neuropsicolgica de los pacientes. As, se sabe que los frmacos antiepilpticos, el tipo de crisis (parciales o generalizadas), la edad de inicio del trastorno, la duracin del mismo o la frecuencia de las crisis, tienen una gran influencia sobre el rendimiento neuropsicolgico, ms incluso que la existencia de lesiones cerebrales11 La ELT se ha asociado con la disfuncin cognitiva, trastornos de la memoria particularmente corta y larga duracin, que puede ser identificada por la evaluacin neuropsicolgica. Varios estudios han documentado la presencia de dficit de memoria en los pacientes epilpticos de difcil control se ha encontrado que cuando las crisis se deriva del lado izquierdo del lbulo temporal, la perturbacin alcanza el almacenamiento de la informacin verbal, y cuando se origina en el lbulo temporal derecho, el trastorno se refleja en la retencin de la informacin no verbal y visoespacial11 -14 El hipocampo y la corteza rinal son los principales componentes del sistema frontotemporal, que est involucrado en la formacin de la memoria declarativa episdica, que estn fuertemente ligado al hemisferio el cual controla al lenguaje. El lado izquierdo se caracteriza por la memoria verbal especfica sobre todo en la consolidacin a largo plazo y recuperacin. Una asociacin similar del lado derecho Se sugiere el sistema del lbulo temporal con la memoria no verbal para TLE en el hemisferio no dominante13 Aunque en otras investigaciones no se han encontrado diferencias significativas entre la lateralizacin y el dficit en la memoria ya sea verbal o no verbal, esto puede ser debido a que la ELT es heterognea y no es posible realizar una diferenciacin como tal, las condiciones y los instrumentos que se usan para la valoracin tal vez no son los ptimos para poder encontrar la diferencia, tambin estn otros factores como la subjetividad del sujeto, otras enfermedades que lo acompaen como la esclerosis mesial temporal, el nmero de sujetos, la rehabilitacin entre otras 15-24 Al tener esta informacin donde se manifiestan las contradicciones entre las investigaciones ya que unas sealan que hay una lateralizacin de las funciones de la memoria, mientras que otros no han encontrado evidencia suficiente es importante continuar con este tipo de investigaciones y mejorar los mtodos para evaluar, de esta forma podramos tener ms claridad en este tema 25 En varios artculos se ha sealado que este tipo de estudios son de gran importancia especialmente cuando se da tratamiento quirrgico, ya que el neuropsicologo debe de realizar una valoracin pre y post quirrgica para saber si la ciruga realmente favoreci al paciente. 26-28 El tratamiento quirrgico para eliminar las crisis se recomienda, particularmente, en los sndromes remediables quirrgicamente, en los que se destaca la epilepsia del lbulo temporal mesial o medial (ETM) como la forma ms comn de epilepsia humana y la ms refractaria a la farmacoterapia.29 Uno de los temas ms investigados en neurociruga es averiguar si el paciente realmente sali beneficiado con el procedimiento y la forma en que lo plantean es saber si las alteraciones de la memoria han disminuido, se han encontrado con lo siguiente: se han denominado" ganadores doble " a los pacientes que salieron bien en la ciruga y la memoria verbal esta estabilidad o en recuperacin y " dobles perdedores " pacientes que an tienen crisis continuas y la memoria verbal sigue afectada.30 Otro factor para continuar con este tipo de investigaciones para tener un mayor conocimiento es que en muchos casos los perfiles de la memoria en pacientes con ELT no coinciden con la literatura ya sea que tiene un dficit bilateral a pesar que la lesin es unilateral, tiene un rendimiento normal, entre otras31

Planteamiento del problema

Revisando diferentes artculos sobre las alteraciones cognitivas en la epilepsia, primeramente de forma general y despus enfocndose en las alteraciones de la memoria en el caso de la ELT, se ha encontrado informacin contradictoria, si bien es cierto todos coinciden que en este trastorno la memoria, especficamente en la modalidad verbal es la que resulta ms afectada, tambin se ha hecho la observacin que la memoria no verbal tambin se ve alterada, y depende de donde este focalizados el dao, sin embargo otras fuentes indican que los test aplicados no tienen la suficiente potencia para realizar esta relacin anatomo-clinica y que estas alteraciones no estn tan lateralizadas como se crea, de hecho se menciona que el dficit en la memoria puede deberse a muchas otras circunstancias que no estn relacionadas con la epilepsia, por ejemplo: las pruebas que se aplicaron o como se calificaron. En la mayora de las investigaciones se utilizaron grupos reducidos, por lo que los resultados no podrn generalizables, se menciona que no se tiene un consenso de que pruebas aplicar para realizar una valoracin pre y post quirrgica que es de gran necesidad para los cirujanos, con el fin de conocer donde podra verse afectado el cerebro mientras opera, adems cuando se realice la valoracin post se podra tener mayor certeza si la operacin funciono o no. En base a o reportado en diversas investigaciones que sealan estas alteraciones en la memoria cuando se tiene ELT, pero los estudios son contradictorios y no se llega a un acuerdo por lo que se considera que es necesario comparar a un grupo con ELT con un grupo de sujetos sanos para saber si hay diferencias y cules. Por tal motivo la pregunta de investigacin que se plantea es:

Existen diferencias en el proceso de la memoria de las personas que tienen ELT, comparndolas con personas sanas?

Hiptesis

Considerando las evidencias que sealan la existencia de alteraciones en la memoria de tipo verbal y no verbal en personas que tienen epilepsia del lbulo temporal al compararlas con individuos que no tengan alguna afeccin neurolgica el desempeo de ambos grupos ser diferente.

Objetivo General

Comparar el proceso de la memoria en personas que tienen epilepsia del lbulo temporal y personas que no tengan algn trastorno neurolgico.

Objetivos especficos

Comparar el desempeo de la memoria verbal en personas que tienen epilepsia del lbulo temporal con individuos sin alteraciones neurolgicas.

Comparar de la memoria verbal en personas que tienen epilepsia del lbulo temporal con individuos sin alteraciones neurolgicas.

Material y mtodos

Poblacin y diseo

Se llevara a cabo un estudio descriptivo, prolectivo transversal, comparativo de casos y controles en una muestra de 60 sujetos conformada por dos grupos 30 que tengan epilepsia del lbulo temporal de entre 20 a 50 aos y 30 sujetos sanos de entre 20 a 50 aos.

Criterios de Exclusin

Que hayan sido operados para controlar las crisis Tener otra enfermedad aparte de epilepsia Tener controladas las crisis

Variables

V. independiente:

Edad (adultos de entre 20 50 aos)

Diagnostico (Epilepsia del lbulo temporal y sanos)

V. dependiente

Memoria: es una funcin neurocognitiva que permite registrar, codificar, consolidar, retener, almacenar, recuperar y evocar la informacin previamente almacenada.

Operacionalizacion de las variables

Diagnstico clnico

Diagnstico de ELT de acuerdo a la evidencia clnica Cualitativa nominal Con ELT sin trastorno neurolgico

Edad

La que refiere la persona Cuantitativa discreta Aos cumplidos

Memoria

Retencin de dgitos Cuantitativa discreta Series de nmeros recordadas

Figura de rey Cuantitativa discreta Nmero de elementos recordados

Batera neuropsicolgica en espaol aprendizaje de palabras (Artiola, 1999) Cuantitativa discreta Numero de palabras recordadas

Batera neuropsicolgica en espaol memoria verbal-prosa (Artiola, 1999) Cuantitativa continua Elementos recordados de la historia

Tcnicas

Historia clnica completa con estudios Resonancia magntica, electroencefalograma acorde al diagnstico. Entrevista clnica. Aplicacin de la Batera neuropsicolgica en espaol aprendizaje de palabras. Se le dirn una serie de palabras que el paciente tendr que memorizar. Aplicacin de la Batera neuropsicolgica en espaol memoria verbal-prosa se le dirn dos historias y l usuario tiene que recordar lo ms que pueda de ellas. Aplicacin de la figura de rey se le dar a copiar una figura y despus de 3 minutos se le indicara que la vuelva a dibujar. Aplicacin de retencin de dgitos se le dirn una serie de dgitos y l usuario tiene que repetirlos.

Diseo estadstico

Primero se calcularan las medidas descriptivas de los datos cuantitativos: media, desviacin estndar, despus se llevar a cabo un anlisis de comparacin de medias a travs de la prueba t de student para muestras independientes con un nivel de confianza 95%.

Recursos

Oficina para realizar las valoraciones Lpiz, papel, pluma Protocolos de las pruebas a usar Computadora y spss para realizar el anlisis estadstico

Cronograma

actividadresponsableInicioFecha lmite

conseguir sujetos con ELTevaluador04/01/201401/02/2014

conseguir sujetos con ELTevaluador03/02/201401/03/2014

conseguir sujetos sanosEvaluador03/03/201428/03/2014

Conseguir sujetos sanosevaluador08/03/201405/04/2013

neuropsicologovalorar sujetos con ELT14/04/201425/04/2013

neuropsicologovalorar sujetos sanos28/04/201423/05/2014

neuropsicologointerpretar resultados de ambos grupos26/05/201413/06/2014

neuropsicologorealizar la base de datos16/06/201420/06/2014

neuropsicologoanalizar y escribir resultados23/06/201430/06/2014

neuropsicologorealizar la discusin y conclusiones01/07/201418/06/2014

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AutorTipo de estudioMuestra VariablesTratamiento Tecnica Hallazgos