CONVULSION EN LA EMERGENCIA

Dr Victor PirizDra Ines BazinoInternado 2005

HISTORIA CLINICA 22 años.AP: TEC hace 10 años.MC: Crisis epileptica.EA: Hace 2 hs episodio de movimientos

anormales de los 4 MM, duración 5 minutos. Relata fiebre de hasta 39°, tos y expectoración.

Al examen: Lúcido, Glasgow 15, Polipneico.PP: Estertores crepitantes bibasles.Neurolgico: clinicamente normal.sin sind

meningeo

CUESTIONARIO

Realice diagnostico positivo.Planteo diagnostico diferencialParaclinica en la emergencia.Directivas terapéuticas.

EPILEPSIA

CRISIS EPILEPTICA

CONVULSION

EPILEPSIA

-Enfermedad cronica-Presencia de al menos 2 crisis epilepticas.-Ausencia de injuria encefalica aguda ( estructural o toxico-metabolica).-Manifestacion de multiples entidades patologicas.-No existe epilepsia sin crisis epilepticas

DEFINICIONES

CRISIS EPILEPTICA

-Manifestacion clinica de la descarga sincronica, paroxística, de un grupo neuronal cortical.

-La semiologia depende del grupo neuronal activado inicialmente y de la difusion de la descarga.

DEFINICIONES

EPILEPSIA

ETIOLOGIA de la EPILEPSIA

Cualquier injuria sobre el SNC puede ser causa de EPILEPSIA.

Terreno o base genetica predisponente.

Existe un tiempo de LATENCIA entre la injuria y la enfermedad cronica (EPILEPSIA).

CLASIFICACION ETIOLOGICA

IDIOPATICAS. CRIPTOGENETICAS SINTOMATICAS o ADQUIRIDAS:

Multiples patologias , en funcion de la edad y condiciones exogenas.

EPILEPSIA SINTOMATICA Causas frecuentes. TEC PATOLOGIA CEREBRO-VASCULAR TUMORES MAV INFLAMATORIAS ( vasculitis, enf

desmielinizantes)

CRISIS EPILEPTICA

Analisis:

1.Identificarla2.Tipificarla3. Primer episodio o es un epileptico conocido4. Factores Desencadenantes5. Duracion: Estado de Mal.6. Numero de crisis.

CRISIS EPILEPTICA

Analisis:

1.Identificarla2.Tipificarla3. Primer episodio o es un epiléptico conocido4. Factores Desencadenantes5. Duración: Estado de Mal.6. Numero de crisis.

Crisis EpilépticaDiagnostico Diferencial

AIT SINCOPE HIPOGLICEMIA MIGRAÑA CRISIS HISTERIA

CRISIS EPILEPTICA

Analisis:

1.Identificarla2.Tipificarla3. Primer episodio o es un epiléptico conocido4. Factores Desencadenantes5. Duración: Estado de Mal.6. Numero de crisis.

CRISIS EPILEPTICATipificacion.

PARCIAL PARCIAL SIMPLE.

MOTORA SENSITIVA o SENSORIAL VEGETATIVA Con sintomas PSIQUICOS.

PARCIAL COMPLEJA.PARCIAL con GENERALIZACION SECUNDARIA

CRISIS EPILEPTICATipificacion.

GENERALIZADA( con o sin compromiso de conciencia)

-Ausencias-Mioclonias-Tonicas-Clonicas-Tonico-clonicas-Atonicas

CRISIS EPILEPTICA

Análisis:

1.Identificarla2.Tipificarla3. Primer episodio o es un epiléptico conocido4. Factores Desencadenantes5. Duración: Estado de Mal.6. Numero de crisis.

Crisis epiléptica en Epiléptico conocido

Crisis Epiléptico en un Epiléptico conocido

Son sus crisis habituales? Con que frecuencia las presenta? / Clusters Medicación que recibe y dosis. / Cambio en

posología /Cumplimiento. FACTORES DESENCADENANTES:

INFECCION TOXICOS DISIONIAS TEC DEPRIVACION DE SUEÑO

CAUSAS PRINCIPALES DE EPILESIA SEGÚN LA EDAD

JOVENES: TRAUMATISMOS

TUMORES IDIOPATICAS AGRESION SNC PERINATAL INFECCIONES ENF. DEGENERATIVAS

CAUSAS PRINCIPALES DE EPILESIA SEGÚN LA EDAD

ADULTOS Y ANCIANOS:

- ENF. VASCULAR CEREBRAL- ENF. DEGENERATIVAS DEL SNC- TOXICOS ( ALCOHOL)- TUMORES- TRAUMATISMOS

Pac. EPILEPTICO conocido.

Ex a solicitar y Conducta

Existio un aumento en la frecuencia de las crisis , evaluar:

Factores Desencadenantes Dosificacione de drogas AE * Aumento de dosis de DAE. Insistir en cumpliemiento de medicacion.

NO modificar el tipo de droga ni agregar segunda droga.

Remitir al Neurologo tratante.

*La dosificacion plasmatica de dae esta indicada: al inicio del tratamiento, cuando existe cambio brusco en la frecuencia de las crisis o si se sospecha intoxicacion.

Pac. EPILEPTICO conocido.

Ex a solicitar y Conducta

Situaciones especiales Aumento en la frecuencia de las crisis CON

dudas sobre el cumplimiento: Dosificacion plasmatica de las drogas y eventual

ajuste de dosis.

Investigar y tratar causas desencadenantes: Metabolicas:Iono,F.renal,Glicemia; Infecciosas: Leucocitosis y evaluar posible/s focos; Traumatico/Vascular: TAC

Crisis epiléptica – Primer episodio

Primera crisis

Valorar: Contexto o sustrato lesional

INTERNACION TAC cráneo urgente: valorar

causas estructurales.

Primera crisis epiléptica

Indagar causas exogenas, potencialmente reversibles:

Evaluar historia de Insuf Renal, Diabetes.

Encuesta de farmacos y toxicos Ex para valorar medio interno. Adecuar tto a hallazgos.

Primera Crisis sin causa exogena

Factores de ALTA recurrencia: Lesion estructural encefalica

(PEIC,MAV,Stroke Cortical,Absceso). AF (hermanos). AP de Convulsion Febril. Presencia de pseudo-paralisis de

Todd. Debut como estado de mal epileptico

Primera Crisis

Factores de BAJA recurrencia: Abstinencia Alcoholica Abuso de drogas Enf aguda ( hiponatremia,

hipoglicemia) Crisis inmediatos post_TEC.

Crisis epiléptica – Tratamiento

CONVULSIONES EN LA EMERGENCIA

NO HACER:

- APERTURA BUCAL FORZADA- INTRODUCIR OBJETOS EN LA BOCA- INTUBAR INICIALMENTE- EVITAR TRASLADO EN CRISIS

UNICA EN EPILEPTICO CONOCIDO

Epileptico conocido

Monoterapia Dosis minima suficiente para inhibir

crisis Aumento lento de dosis CRISIS PARCIALES (simples,parciales,

secundariamente generalizadas): CARBAMAZEPINA Y FENITOINA.

CRISIS GENERALIZADAS: VALPROATO.

Primer episodio

SIN CONTEXTO LESIONAL: NO TRATAR.

Insistir en investigar y tratar causas desencadenantes

CON CONTEXTO LESIONAL: Inicio de Fenitoina iv. DC: 18 mg/ kg en 200 cc SF, en 20 min. Mantenimiento: 125 mg iv cada 8 hs.

Estado Epileptico

ESTADO EPILEPTICODefinicion

Situacion CLINICA en las cuales las crisis epileticas son tan frecuentes y/o tan prolongadas que provocan una condicion epileptica fija y durable ( Gastaut,1975)

Deben persistir por un periodo de 30 minutos con perturbacion de consciencia entre crisis.

ESTADO EPILEPTICOClasificacion

Estado convulsivo generalizado ( estado de gran mal);

Estados NO convulsivos ( estados de ausencias y estado parcial complejo);

Estados parciales simples ( somatomotor , afasico)

ESTADO EPILEPTICODiagnostico

CLINICO, en Estado convulsivo generalizado ( estado de gran mal);

EEG en Estados NO convulsivos , para diferenciarlos de otros estados confusionales de origen psiquiatrico, metabolicos o farmacologicos.

ESTADO CONVULSIVO GENERALIZADO Es el mas frecuente; Aprox 50% son consecuencia de una Lesion Intracraneal ( Stroke,TEC,PEIC); En el niño la causa mas frecuente es la FIEBRE; Es una EMERGENCIA NEUROLOGICA, con ALTA MORBI-MORTALIDAD; Mortalidad aprox 20%; La probabilidad de desarrollar una epilepsia luego de un estado convulsivo generalizado,

como primer episodio, es del 41%. Las crisis son TONICO-CLONICAS GENERALIZADAS, de duracion variable seguidas de un

periodo de alteracion de consciencia que , a medida que avanza el periodo convulsivo dismiuye la duracion de la crisis y se prolonga el periodo de coma.

Una vez cesadas clinicamente es importante control con EEG para despistar la presencia de uin estado convulsivo generalizado larvado por accion de medicacion;

Intensificar busqueda de posibles factores desencadenantes: Suspension de medicacion, Enf infecciosa Trasntornos metabolicos.

Pronostico: depende de la causa subyacente del estado convulsivo. Es mejor el pronostico en pac epilepticos conocidos La rapidez y efectividad del tto mejoran el pronostico.

ESTADO EPILEPTICOTratamiento:INMEDIATO, ENERGICO, DROGAS DE ACCION RAPIDA

Anestesia GralTiopental 4mg/kg en 10 cc SF, en 2 min

60

IOT-Fenobarbita 10-20 mg/kg iv lento 100 mg/min, hasta 1000mg

30

-Repetir Diazepam iv15

Tiamina iv (sospecha de abstiencia OH)

-Diazepam 10 mg iv en 5 min;-DFH 1gr ,en 50 mg /min

5

Via aereaO2VVP/ Pcl

0 2-3

Medidas generalesFarmacos especificosTiempo(min)

CONVULSIONES EN LA EMERGENCIA

ECLAMPSIA:

Crisis: DIAZEPAM

Mantenimiento: SULFATO DE MAGNESIO – DC: 4 grs iv.

- MANTENIMIENTO 1g/h por BIC

EPILEPSIA

EPILEPSIA