Clase de Pediatra 12 de Septiembre Dra. Nolis Camacho

DESNUTRICIN Y OBESIDAD

La desnutricin es uno de los problemas que ms aqueja a las sociedades, sobretodo

a los pases sub-desarrollados, sin embargo, no solamente est desnutrido el que es pobre,

tambin tenemos la desnutricin de tipo secundaria que se debe a otro tipo de causalidades.

Inicialmente podramos comenzar por decir que es una de las principales morbi-

mortalidades que afectan sobretodo a los nios menores de 5 aos.

Para el ao 1999, haba 150 millones de nios desnutridos y de esos, 20 millones de nios

eran desnutricin grave, que aqueja fundamentalmente a los pases de frica y a los pases

de Centroamrica. En Venezuela las cifras del ao 2007 sealan 12% de desnutricin, a

pesar de esto la OMS seala que hasta el 13% de una poblacin de nios < 5a 15a debe

ser desnutrida, pero como en Venezuela tenemos un gran sub-registro tenemos que ver esas

cifras como entre comillas. En 1995, haba un 4,8% de mortalidad por desnutricin por

cada 100.000 hab. Eso es mucho para ser un pas tan rico y la mortalidad infantil por

deficiencias de nutricin se establece que mas o menos un 78% por cada 100.000 NVR.

Esto representa un gran porcentaje de los ingresos hospitalarios, debemos estar muy

pendientes porque Venezuela cuenta con un Graffar 4 (Pobreza crtica) y 5 (Pobreza

extrema) en un 80% de su poblacin y por el otro medidor de pobreza tenemos que el 69%

de los hogares venezolanos tienen algn grado de pobreza o desnutricin.

Clasificacin de la Desnutricin:

Segn:

- Etiologa

o Primaria: Ingesta insuficiente de macronutrientes o por una dieta

incompleta o desbalanceada.

o Secundaria: Aunque est bien nutrido y reciba una dieta balanceada,

existe la presencia de una patologa adyacente con un gasto o un

metabolismo exagerado que conlleva al nio a esa malnutricin (Cncer,

Fibrosis Qustica, Enf. Pulmonar de base)

o Mixta: Confluyen la primaria y la secundaria.

- Intensidad: Basada en el dficit de peso para la edad del nio.

o Leve o de 1er grado: Cuando hay un dficit del 10-24%

o Moderada o de 2do grado: Cuando hay dficit del 25-39%

o Grave o de 3er grado: Cuando el dficit es > 40%.

- Tiempo de Evolucin:

o Aguda: Proceso patolgico (Diarrea > 15dias, hay afectacin del peso

mas no de la talla), supresin brusca de la ingesta y aumento del

requerimiento, que a la larga el nio se recupera y vuelve a ganar peso.

o Crnica: Afecta la talla. La evolucin es lenta y progresiva. Hay

alteraciones anatmicas importantes y el proceso metablico afecta

todos los rganos del cuerpo. El dao, generalmente, es irreversible y

hay un gran dficit de talla para la edad.

OJO Preg. De Examen Cuando es Aguda: Peso- Edad, Crnica: Talla-

Edad.

- Presentacin Clnica y Fisiopatolgica:

o Desnutricin Marasmtica: Consumo de los tejidos. No hay edema

clnico. Prdida de la masa magra y generalmente el dficit es > 60% en

relacin al peso adecuado para su edad.

o Desnutricin Kwashiorkor: Caracterizado por un gran edema clnico.

Carita redonda o de luna, triste. Uno de los Dx. Diferenciales desde el

punto de vista clnico es con Sd. Nefrtico. El peso esperado para la edad

est entre 60-80%, porque ese nio tiene un gran volumen (edema) y en

ese caso no es confiable la medicin, se debe esperar que se reabsorba el

edema, que generalmente ocurre entre el 5to y 6to da del nio estar

hospitalizado, recibiendo tratamiento. Generalmente, la presentacin de

esta desnutricin es aguda, luego de una diarrea comienza a presentar

edema en los miembros, el cual se va generalizando progresivamente.

o Desnutricin mixta: Presencia de ambos tipos clnicos.

Caracterstica Marasmo Kwashiorkor

INICIO Intrauterino- 1er ao

(Madre desnutrida) Despus de 2do ao

SE ASOCIA CON

Destete temprano (poca lactancia

materna e introduccin de

alimentos muy precoz 3 a 4m)

Destete tardo y ablactacin tarda

EVOLUCIN Crnica Aguda

APARIENCIA Emaciada Edematosa

CONDUCTA Irritable (No acepta el cario ni la Aptico, triste

socializacin)

TEJIDO

MUSCULAR Disminuido Disminuido

TEJIGO GRASO Disminuido Presente, escaso

HIGADO Tamao normal Aumentado de tamao

EDEMA Ausente Presente

PIEL Seca, plegadiza

Lesiones hmedas (Flictenas

como quemaduras y secrecin por

todo el cuerpo, que se infectan y

producen dermatitis como punto

de partida para mortalidad).

PROTENAS Casi normales Bajas

RECUPERACIN Prolongada (meses) Breve (Semanas)

Existe una serie de factores que contribuyen en la aparicin de la desnutricin,

como por ejemplo la existencia de un 80% de la poblacin que no tiene acceso a los

recursos, acceso insuficiente a los alimentos, la carencia de programas eficientes en la parte

de atencin materno-infantil (vacunacin, promocin de lactancia materna, ablactacin

adecuada).

Condicionado por:

- Nivel socioeconmico del grupo familiar o de quien mantiene al nio.

- Nivel socioeconmico de la poblacin.

- Ambiente que se desarrolla el nio.

Todo eso conlleva a un ciclo infeccin desnutricin.

Modificacin de patrones biolgicos y la creacin de nuevas condiciones hemostticas.

Este grado de adaptacin es tan importante que al hacerle una hematologa a ese nio,

aparece que tiene 4 o 5 de Hb y si no presenta un cuadro respiratorio o de vas areas que

condicione al transporte de los glbulos rojos, hay que dejarlo tranquilo, porque podemos

hacer ms dao si colocamos un concentrado y llevamos la Hb a 10.

Caractersticas que diferencian a un nio desnutrido de un nio normal:

A nivel intestinal:

- Acortamiento y aplanamiento de las vellosidades intestinales.

- Disminucin de la secrecin de enzimas digestivas. (No hay absorcin)

- Sobrecrecimiento bacteriano y parsitos. (Aumento de procesos infecciosos)

- Intolerancia a la lactosa (Si no hay frmula de soya debemos dar leche completa

pero diluida, normalmente son 8oz. de agua por 4Oz. de leche, diluida seria 8Oz

de agua por slo 2Oz de leche, porque si le damos la cantidad normal

probablemente habr ms procesos diarreicos y aumentar la deshidratacin)

- Alteracin en la absorcin de grasas (Diarreas explosivas con esteatorrea)

- Modificacin de la motilidad intestinal. Mayor velocidad del trnsito intestinal

(Gran cant. de evacuaciones al da 5 o 6)

Compartimiento acuoso:

- Incremento del agua corporal total. Debemos evitar sobrecargarlo de agua (El

nio desnutrido se hidrata con Sol. Ringer 0.9 a 15ccxKg de peso.)

- Menores concentraciones sricas de Sodio, Potasio y Magnesio. Pero debemos

recordar que el Sodio intracelularmente si est elevado, por eso las

correcciones de Na deben ser muy cuidadosas y al darle suero oral ste debe

estar diluido en el doble de agua (2L) que para el nio normal y ms distanciado

el intervalo de tiempo, para evitar el edema.

Aparato inmunolgico:

- Alteracin de la inmunidad mediada por clulas

- Atrofia de los rganos linfticos.

- Alteracin de la respuesta inflamatoria.

- Disminucin de la IgA secretora. Recuerden que es la primera fase de

proteccin (piel y barreras externas)

Aparato Endocrino:

- Alteracin de la funcin tiroidea (hipotiroidismo)

- Somatomedina C disminuida. Recuerden que est la Hormona del Crecimiento,

pero la Somatomedina C es su metabolito activo, por ello podemos tener niveles

normales de HC pero al estar los niveles de SmC disminuidos no hay

crecimiento adecuado.

- Aumento de la Hormona de Crecimiento.

- Se revierte al recuperarse.

Hgado:

- Reserva de grasa alterada. Las mediciones de Colesterol, Triglicridos, TGO y

TGP en nios desnutridos (Kwashiorkor) estn elevadas, ya que la grasa

depositada no se metaboliza.

- Disminucin del contenido de glucgeno.

SNC:

- Disminucin en:

o Crecimiento cerebral (El cerebro crece hasta los 5 aos)

o Mielinizacin

o Produccin de Neurotransmisores.

o Velocidad de conduccin de estmulos nerviosos.

Dx. Integral:

- Indicadores Biomdicos.

- Indicadores de Riesgo: Nutricionales y socioeconmicos.

- Clnicos y Antropomtricos: P-E (< 2 aos), P- T (> 2 aos), T-E.

Circunferencia ceflica.

- Bioqumicos: Protenas (Albmina). Funcionales: Velocidad de Crecimiento.

Cuando el nio est muy edematizado, el parmetro Peso-Edad est invalidado,

porque el nio tiene ms agua y es difcil evaluar ese parmetro para ello existe la

Puntuacin de Mc. Laren:

Signos Puntuacin

Edema 3

Dermatitis 2

Edema + Dermatitis 6

Cambios en el cabello 1

Hepatomegalia 1

Albmina srica 0 7. Los valores normales de Albmina estn entre

3,5 y 5,5. Entonces, por cada 0,5 que bajen los niveles se sumar 1 punto.

Clasificacin:

Marasmo: 0 a 3 ptos.

Mixta: 4 a 8 ptos.

Kwashiorkor: 9 a 15 ptos.

Objetivos del tratamiento del nio desnutrido:

- Disminucin de la mortalidad

- Minimizar los efectos adversos sobre el desarrollo. Depende ms de la familia y

de los cambios que se implementen en la nutricin que el tratamiento mdico.

- Evitar recadas.

Tratamiento de acuerdo al diagnstico: Equipo Multidisciplinario: Pediatra, Nutricionista,

Trabajador Social y Grupo Familiar.

Curativo: - Ambulatorio si es Desnutricin Leve. (Educacin nutricional en

relacin a macro y micronutrientes, cura para los parsitos e infecciones, atencin social y

estimulacin psicomotriz).

Apoyo nutricional: Alimentos adecuados al grupo familiar pero fundamentalmente al

sexo, la edad y la condicin del nio. Dieta hipercalrica, hiperproteica. Suplementacin de

vitaminas (A, D, C, Complejo B y cido Flico). Suplementacin de minerales (Hierro y

Zinc). EL hierro se da siempre y cuando el nio no tenga ningn proceso infeccioso

asociado.

-Hospitalario si es Moderado o grave.

Manejo del desequilibrio hidroelectroltico, tratar el proceso infeccioso, la anemia cuando

est grave y est complicando la situacin y estar pendiente de la hipotermia, de las diarreas

no infecciosas.

Apoyo nutricional Fase Aguda (I):

1era Semana:

- Abordaje cauteloso.

- Caloras: 70-100 Kcal/kg/da. El organismo est adaptado a poca cant. de

caloras.

- Protenas: 0,6 1 gr/kg/da.

- Volumen total: 120/150cc/kg/da.

- Poco volumen por toma. Intervalos cortos: 2-3h.

Alimentos van a depender de: Edad, Enfermedad subyacente, Alimentacin previa y

disponibilidad.

Rehabilitacin:

- Caloras: 150-200 Kcal/kg/da

- Protenas 4 /kg/da.

- Mantener vitaminas y minerales.

Criterios de egreso Fase de inicio de la dieta familiar.

- Peso Talla (P10)

- Madre entrenada para cuidar al nio (Evitar recadas).

MANEJO DE LA OBESIDAD INFANTIL

Obesidad: Aumento de la gras corporal total. El problema es la grasa distribuida alrededor

de la cintura, que es la que tiene que ver con aumento de los niveles de colesterol,

hipertensin, resistencia a la insulina.

Obesidad infantil: Se considera un nio obeso aquel cuyo Peso Talla est por encima del

Percentil 97 o cuando tiene un aumento de ms del 20% de su peso en relacin del peso

adecuado para la edad.

Sobrepeso: Cuando el P-E o P-T est por encima del P90 o un 20% por encima del ideal.

Causas de Obesidad:

MULTIFACTORIAL: Psicolgicos, Hormonales, Ambientales, Genticos Hereditarios (1

Padre obeso 40%, 2 Padres obesos 80%, Ningn padre obeso 7-14%).

Factores genticos:

Teora del adipocito: Aumento de la ingesta de alimentos en los perodos crticos del

crecimiento tienen altas probabilidades de ser obeso en la vida adulto. Estudios sobre

Lectina.

Factores Ambientales:

Ingesta alimentaria. Actividad fsica (20min/da 3 veces por semana). Creencias. Actitudes

y prcticas errneas. Condicin social.

Factores psicolgicos:

Baja autoestima Sentimientos de inferioridad Aislamiento social, menor

participacin Desajuste de personalidades Aumento de la ingesta de alimentos.

ETIOLOGA:

Primaria: Ingesta aumentada.

Secundaria: Enfermedad de base que predisponga a obesidad.

Podemos sospechar de una obesidad por enfermedad cuando el nio es

gordo y tiene: talla baja, retardo de la edad sea, retardo mental, retardo en la aparicin de

los caracteres sexuales secundarios.

Obesidad secundaria por:

Hormonales: S. Cushing

Hipotiroidismo

Hiperinsulinismo

Genticos: S. Prader-Willi

S. Lawrence Moon Bardet

S. Altrons

Frmacos: Glucocorticoides

Estrgenos

COMPLICACIONES:

Mdicas: Hipertensin, Dislipidemia, Diabetes, problemas ortopdicos,

dermatolgicos. Sndrome de Hipoventilacin y problemas de tipo digestivo.

Psicosociales: Estudio: Poblacin 6-24a (1981-1988)

< Casamiento. < Ingresos (Menos contratacin en trabajos) > Pobreza domiciliaria.

Diagnstico:

Historia Clnica. Interrogatorio. Antecedentes Personales, Antecedentes familiares.

Actividad fsica. Evaluacin de Hbitos de alimentacin y condiciones alimentarias

(Recordatorio de 24h).

Examen fsico: Juicio visual. General, Distribucin de tejido adiposo (central o

generalizada), Tensin arterial, piel, anomalas genticas, desarrollo sexual.

Antropometra: Peso, Talla, CBI, rea muscular y rea grasa, velocidad de

crecimiento, antecedentes de los padres. Indicadores: P-T, IMC, P-T.

Laboratorio: Hematologa Completa (Anemia), Glicemia basal y post-prandial,

Perfil Lipidico.

Estudios radiolgicos: Edad sea.

Tratamiento: Individualizar Programa Ideal.

- Prdida ponderal ideal: 500gr semanales.

- Metablicamente inocua. Balanceada.

- Hambre mnima

- Conserve masa magra y velocidad de crecimiento.

- No genere problemas psicolgicos.

Cambios en los hbitos: deben participar los padres, debe haber actividad fsica y

modificacin de la dieta.

Dieta: Clculo del requerimiento nutricional (Peso ideal para talla)

Distribucin: Protenas 12-15%, Grasas 30%, Carbohidratos 55%. Mejorar

actividad fsica. Ensear a los padres la pirmide nutricional y las RACIONES.

Intervencin debe ser temprana (< 5 aos).

Involucrar a la familia y a los cuidadores. El mdico debe animar y no criticar. Y el

programa debe ser para la vida y no para unos meses solo para bajar de peso.

Pirmide de alimentacin: Evitar alimentos fritos y elevados en grasas, remover la

grasa de las carnes, utilizar solo la cantidad de aceite necesario, evitar el agregado

de azcar, consumir vegetales y ensaladas y no comprar los alimentos tentadores.

Ejercicio: Aumento del gasto energtico. Conservar la masa magra. Mejora el

estado de nimo. Intenta que el nio este en otro grupo de amigos y aumentar la

actividad fsica adecuada a su edad.

- Autovigilancia.

- La participacin de los padres es fundamental. Tips para padres: Nunca usar

comida como recompensa, establecer horarios, eliminar las tentaciones, ofreces

alternativas saludables, servir como ejemplo, ser consistente.

Prevencin:

- Vigilar el crecimiento

- Detectar los nios con riesgo

- Hbitos de alimentacin

- Actividad fsica y el tiempo dedicado a la televisin.

Debe prevenirse porque: A nivel individual y familia, a nivel de la comunidad,

participacin.