1. Clasificación del Crecimiento Intrauterino...

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1.

Clasificación del Crecimiento

Intrauterino Restringido Dra. Magda Sanz Cortés

Curso OnlineACTUALIZACIÓN EN MEDICINA MATERNOFETAL

Servicio de Medicina Maternofetal - ICGONHospital Clínic


Crecimiento intrauterino restringido (CIR):

Limitación del potencial de crecimiento intrínseco del feto.

1/5 Muertes perinatales

1/5 Prematuros < 34 semanas

1/3 Morbilidad neonatal


¿Cómo clasificaríamos la gravedad?

¿Cómo detectamos que un feto es pequeño?

¿Cómo detectamos la gravedad del caso?


¿Cómo detectamos que un feto es pequeño?


�Todas las gestantes entre la 32-34 sg

�Pacientes de alto riesgo: 28 sg

�Si Altura uterina < p10

PC CA LF

Meler E Prog Obstr Ginecol 2005, Hadlock FP AJOG 1985

Estimación del peso fetal por ecografía


Figueras F EJOGR 2007

Cálculo del percentil de crecimiento fetal


...¿qué es “pequeño”?

PERCENTIL 100 100

Detección 77%Falsos “pequeños” 12%


peso fetal estimado <P10

¿FUR correcta?

si

noNO PEG

Robinson HP BJOG 1975

Abril 2011


¿FUR correcta?

si

no NO PEG

¿malformaciones / Infecciones/ cromosomopatía?

• Ecografia anatómica detallada

• Neurosonografía y ecocardio si <p3

• Serologías (CMV en CIR, Toxoplamosis)

• Tóxicos en orina

• Ac. Antifosfolípido > CIR II

• Cariotipo si <28s+<p3 + riesgo>1/1000 ó no screening 1er T o asoc. malformación

• TA + proteinuria + perfil hepático


Peso fetal estimado <P10

¿FUR correcta?

sino NO PEG

¿malformaciones / Infecciones / cromosomopatía?

síPEG anormal


Peso fetal estimado <P10

¿FUR correcta?

sino NO PEG


síno

PEG anormal

Doppler arteria

umbilical

ANORMAL

NORMAL


peso fetal estimado <P10

¿FUR correcta?

si no NO PEG


síno PEG anormal

¿existe insuficiencia placentaria?

CIR

PEG

síno


Comportamiento similar a los CIR precoz

Importancia Doppler cerebral

PEGCIR

PFE < p10

PEG

constitucional

CIR tardío


a

EG<34

CIR PRECOZ CIR TARDÍO

•CIR no severos

•Patología frecuente

•EG >34s

•Problema: Diagnóstico

•Insuficiencia placentaria moderada

•Moderada hipoxia: No adaptación CV

•Baja mortalidad; Moderada Morbilidad

•CIR severo de debut precoz

•Infrecuente

•EG<34s

•Problema Manejo

•Insuficiencia placentaria severa

•Hipoxia severa:adaptación CV

•Alta Morbimoratlidad


¿ Cómo detectamos la gravedad del caso?


ESTUDIO DOPPLER

ARTERIA UMBILICAL

DUCTUS VENOSO

ARTERIA CEREBRAL MEDIA

ARTERIAS UTERINAS


DOPPLER ART. UMBILICAL

• Importancia seguimiento CIR precoz

• Si alteración doppler AU: 2 arterias

• Comprobar >12 hrs antes de

decisión clínica basada en doppler AU

• En PEGs: Estabilidad >95%

Oros UOG 2009

AU pulsátil con FD

presenteAU pulsátil con FD

ausente

AU pulsátil con FD revertido


DOPPLER ART. UMBILICAL

Rev iew: UA Doppler

Comparison: 01 Abnormal vs. normal UA Doppler

Outcome: 01 Perinatal mortality

Study OR (f ixed) OR (f ixed)

or sub-category 95% CI 95% CI

Rochelson BL 4.45 [0.23, 84.83]

Bekedam DJ 3.43 [0.18, 66.94]

Burke G 3.67 [0.99, 13.59]

Trudinguer BJ 3.76 [2.20, 6.42]

James DK 4.30 [0.23, 79.38]

Gaziano EP 1.97 [0.41, 9.52]

Yoon BH 39.12 [2.22, 689.47]

McCowan L 19.91 [1.10, 358.89]

Sterne G 7.26 [0.28, 188.10]

Madazli R 30.43 [1.78, 519.50]

Sey am YS 1.00 [0.05, 21.80]

Soregaroli M 19.52 [6.90, 55.17]

Clinic 2.15 [0.19, 24.08]

Total (95% CI) 6.49 [4.46, 9.46]

Total events: 165 (Normal UA Doppler), 39 (Abnormal UA Doppler)

Test f or heterogeneity : Chi² = 17.00, df = 12 (P = 0.15), I² = 29.4%

Test f or ov erall ef f ect: Z = 9.73 (P < 0.00001)

0.1 0.2 0.5 1 2 5 10

Normal UA Doppler Abnormal UA Doppler

Mortalidad 34% Ingreso neonatal 13%

Ingreso materno 44% Cesáreas urgentes 22%

Inducciones 22%


-2,00 -1,00 0,00 1,00 2,00 3,00 4,00 5,00

-4,00

-3,00

-2,00

-1,00

0,00

1,00

2,00

Índ

ice

de

Pu

lsat

ilid

ad d

e la

Art

eria

Cer

ebra

l Med

ia

Resultado adverso

No

Sí

N=16620 resultados adversos

CS por pérdida de bienestar fetal

Índice de Pulsatilidad Arteria Umbilical21


-2,00 -1,00 0,00 1,00 2,00 3,00 4,00 5,00

-4,00

-3,00

-2,00

-1,00

0,00

1,00

2,00

Resultado adverso

No

Sí

N=16620 resultados adversos

CS por pérdida de bienestar fetal

Índice de Pulsatilidad Arteria Umbilical

Índ

ice

de

Pu

lsat

ilid

ad A

rter

ia C

ereb

ral M

edia

22


DOPPLER ART. CEREBRAL MEDIA

• Realizar SIEMPRE en feto con PFE <p10

• IP ACM < p5: VD cerebral (“brain sparing”)

• Si alteración: Comprobar >12 hrs antes de decisión

clínica basada en doppler ACM

• CIR precoz: Signo de progresión deterioro y define

mejor la población con mayor riesgo

• PEG: Importancia en su detección

VD cerebral Identifica a CIR tardío

20% de PEGs a términoevolucionan a CIR por VD cerebral

32 34 36 38 40 42

Edad gestacional

100

80

60

40

20

0

% n

orm

al

Turan UOG 2008; Bahado/Sinh AJOG 1999


DOPPLER ART. CEREBRAL MEDIA

VD cerebral:

• Signo hipoxemia establecida

• CIR precoz:-Asociado con mayor riesgo mal resultado perinatal peor pronóstico

neurológico neonatal

• CIR tardío:-Asociado peor resultado perinatal (68% cesárea; 58% cesárea por distrés fetal, 20%

acidosis neonatal)

-Peor resultado neurodesarrollo neonatal y a los 2 años

Figueras F UOG 2011; Cruz-Martinez, AJOG 2009;

Cruz-Martinez OG 2011;Eixarch UOG 2008

Controles y PEGS a termino +/- VD cerebral

Controles

PEGS sin VD

PEGS con VD

Cesárea Cesárea

por distrés

fetal

Acidosis neonatal

*

Fre

cue

nci

a (

%)


RATIO CEREBROPLACENTARIO: IP ACM/ IP AU

Si RCP < p5:

• Identifica redistribución vascular. Más precoz que ACM

• Identifica CIR precoz y tardío en riesgo de peor resultado perinatal

• Importancia de detección en PEGs:

- 23% PEGS a término presentan RCP

-Implica aumento del riesgo perinatal (51% cesárea, 38% cesárea por distrés fetal)

Gramanellini 1992,Odibo 2005;Jain 2004;Habek 2007;

Oros UOG 2009; Cruz-Martinez, OG 2011

Controles y PEGS a termino +/- RCP

Controles

PEGS RCP normal

PEGS RCP disminuido

Cesárea Cesárea

por distrés

fetal

Acidosis neonatal

Fre

cue

nci

a (

%)

*


DOPPLER DUCTUS VENOSO

Cruz-Martinez, R UOG 2011;Ghidini A. OG 2007; Baschat A. UOG 2003

• Importancia monitorización CIR precoz

• Si alteración: Presente en >50% ciclosComprobar >12 hrs antes de decisión clínica basada en doppler DV

•Si DV patológico: -Asociado a disfunción cardíaca subclínica- Asociado a acidosis- Necrosis miocárdica - Aumento del riesgo de muerte perinatal


DOPPLER ART. UTERINAS

Vergani P. AJOG 2002.Severi FM. UOG 2002

• Promedio de IP de ambas art. Uterinas/Independiente de si notch

• Estabilidad a lo largo del tercer trimestre

• AUt anormal: - Identifica un 70% cesáreas urgentes- Identifica 65% ingresos neonatales


¿ Cómo clasificaríamos a un feto pequeño según la gravedad del cuadro?


Feto con PFE <p10 y estudio complementario negativo:

CLASIFICACIÓN

PFE con p 3-9+ Doppler normal

PFE < p3+ Doppler normalPresentan mayor riesgo mal resultado perinatal

PFE < p10+ (Doppler IP medio Art Ut>p95 ó ratiocerebro placentario <p5)

Savchev UOG 2011

PFE < p10+ Doppler art.Umbilical con flujo diastólico ausente

PEG

CIR I

CIR II

CIR III


Feto con PFE <p10 y estudio complementario negativo:

CLASIFICACIÓN

PFE < p10 + ratio cerebroplacentario <p5+ IP ACM <p5

PFE < p10+ 1 criterio de gravedad:

-PBF <4/10 o <6/10 con oligoamnios, 2 ocasiones >12 hrs

-CTG patológico (variabilidad <5 en ausencia de sedación o patrón desacelerativo)

-REDV: flujo diastólico reverso AU (>50% ciclos 2 arterias, 2 veces >12hrs)

-IP DV >p95 y/o pulsaciones venosas dícrotas y persistentes, 2 veces 12 hrs

CIR IV

CIR V


1- Diagnóstico de feto pequeño por <p10.

2-Protocolo de estudio de feto pequeño en todos los casos

3- Doppler en todos los casos de AU, ACM, Art Uterinas y en CIRes DV

4-Concepto de CIR precoz y CIR tardío

5-Descartar concepto todos los PEG=constitucionalmente pequeños

6-Importancia detección de CIR tardío a partir de PEGs con doppler cerebral anómalo: identifica riesgo de mal resultado perinatal y de neurodesarrollo

7-Clasificación de CIR

Conceptos clave

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