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FBioyF - UNR Area Tecnologa en Salud Pblica. Asignatura Salud Pblica. Ao: 2002 Autor: Docente Dra. Claudia Abecasis Material curricular: Breve Historia de la Salud Pblica. Los saberes o conocimientos relativos a los procesos de salud-enfermedad tienen origen en la vivencia del sufrimiento provocado por las dolencias en los seres humanos. La enfermedad era considerada inicialmente como una perturbacin en el ejercicio habitual de la vida cotidiana de los hombres, slo despus en la conciencia y en la ciencia de los mdicos. Se puede decir que la medicina existe porque hay hombres que se sienten dolientes. En la antigedad se crea que enfermarse era acercarse a Cristo (los hospitales eran manejados por religiosos para consolar, no para curar) y hay registros de las intenciones desarrolladas por los diferentes pueblos con el sentido de controlarlas, pero generalmente estas intervenciones eran en la dimensin individual. Ser ms tarde (en el siglo XVII Edad Moderna) en la historia del hombre donde aparecern prcticas y saberes referidos al proceso de salud-enfermedad en su dimensin colectiva. Cuando son producidas las nociones de poblacin, Estado y colectivo. Cuando se da inicio al desarrollo de la era industrial y comercial y los viajes comienzan a diseminar las enfermedades, el hombre se enfrenta al problema para pensarlo en forma colectiva, lo que determina la especializacin del saber diferencindolo de la medicina individual. En los siglos XVI, XVII y XVIII se va constituyendo la Salud Pblica como un tpico especfico de conocimiento. A la Salud Pblica le interesaba cmo hacer para que las epidemias no maten a la gente, haba fenmenos que se manifestaban en las poblaciones, NO en los individuos. Hasta inicios del siglo XIX no hay un saber cientfico propio sobre la salud y la enfermedad en su dimensin colectiva, sino ms bien una ideologa: conjunto de nociones sobre un fenmeno. Haba prcticas discursivas marcadas por la cuantificacin de los eventos vitales: nacimientos, muertes y el desarrollo de estudios incipientes sobre las causa de las enfermedades. Se sabe que la salud internacional surgi frente al temor del clera y esta es una parte de la verdad. El desarrollo industrial y comercial de inicios del siglo XIX fue responsable de la difusin del clera desde su reservorio en Bengala, el deseo de proteger al comercio internacional de posibles excesos cuarentenarios fue una importante motivacin complementaria para el establecimiento de mecanismos de informacin y de acuerdos sobre normas y procedimientos. Se puede agregar que en las Amricas la salud internacional tuvo su origen en el temor a 2 enfermedades epidmicas: clera y fiebre amarilla. Este proceso, que culmin en una salud internacional americana, tuvo su origen en el Ro de la Plata.

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En los inicios del siglo XIX comenzaron a verse las primeras consecuencias sanitarias de la industrializacin y la expansin del comercio internacional. En 1817-23 se produce la primera pandemia de clera, desde Bengala atraviesa y afecta el Golfo Prsico, Asia Menor, Arabia, Ocano Indico, Ceylan, Java, Borneo, Filipinas, China y Japn. En 1926 se inicia la segunda pandemia que llega velozmente al sur de Rusia, pasa al Bltico y alcanza Inglaterra en 1831. En 2 aos origina unas 30.000 defunciones. Desde la medicina no se saba qu hacer, cmo actuar?, era una enfermedad contagiosa o responda a causas favorecidas por cierta predisposicin personal?. Si era contagiosa la lgica mdica y administrativa requera cuarentenas y cordones sanitarios, pero se saba que la prosperidad de Gran Bretaa dependa de su flota mercante y de la libertad de comercio internacional. Se vio que los ricos miembros de la sociedad londinense de ascendencia protestante y anglo irlandesa no se enfermaban, mientras que los catlicos que eran pobres y supersticiosos s, entonces se fortaleci la idea de la predisposicin individual. Se origin un debate y se form una comisin de 18 mdicos para que estudiaran la situacin y en noviembre de 1831 el gobierno vio el clera como NO CONTAGIOSO. Se dijo que era una fiebre inglesa (que no estaba relacionada con el clera de la India) y que atacara a quienes tuvieran una predisposicin a ella por su vida inmoral, su pobreza, su olvido de los valores familiares, sus opiniones sobre asuntos polticos y el exceso en la bebida. Esta segunda pandemia no se detuvo en Europa, de Inglaterra pas a Canad, EEUU, Cuba, Mjico, Colombia, Ecuador, Per y Chile. La difusin fue de tal magnitud que se cre un Consejo Sanitario Martimo y Cuarentenario en Alejandra y en Tnger, y en 1839 se cre el Consejo Superior de Sanidad. Comenzaban as las respuestas administrativas nacionales e internacionales. En 1848-49 el clera volvi a visitar Inglaterra produciendo 60.000 defunciones y es en 1850 cuando John Snow (uno de los padres de la epidemiologa) hace su estudio sobre la transmisin de clera en Londres. El trabajo de Snow contiene esbozados en lneas grales. todos los diseos de investigacin que la epidemiologa utilizar de ah en adelante para el estudio de la distribucin y de los determinantes de la enfermedad. Snow inicia sus investigaciones describiendo el progreso de la enfermedad en Asia y su difusin en Europa preocupndose de caracterizar a las personas afectadas con relacin a la edad, sexo, ocupacin, condiciones de vida, etc. Vio que la velocidad de migracin del clera no era superior al tiempo de migracin del hombre (el hombre deba transmitirla). Buscando elementos para fortalecer su opinin que la transmisin era por va hdrica, relaciona las tasas de mortalidad por clera con el tipo de abastecimiento de agua existentes en cada uno de los distritos de Londres, realizando una investigacin de agregados o ecolgica, demostrando la fuerte asociacin entre haber bebido agua de la compaa Lambeth y haber enfermado y/o muerto de clera. Como primer intento de crear un organismo internacional de salud pblica para combatir las epidemias de clera, fiebre amarilla y otras enfermedades tropicales en Amrica ,se convoc a una Conferencia Sanitaria Internacional en Pars en 1851: all se discutieron las teoras existentes sobre la naturaleza de la infeccin, las opiniones estaban divididas entre quienes defendan la idea del contagio y quienes sostenan la existencia de los miasmas (algo que penetraba al organismo y

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lo desintegraba probablemente proveniente de los cementerios o zonas de putrefaccin). No se llega a ninguna conclusin. Es a mediados del siglo XIX, donde se empieza a demostrar que la calidad de vida en la ciudad era mala o peor que en las zonas rurales y aparece la Medicina Social asociada a los movimientos de izquierda revolucionarios. Se busca demostrar que las organizaciones sociales tienen que ver con las enfermedades. Aparece el capitalismo y para mantenerlo hay que controlar la explotacin de los trabajadores porque de ellos depende la mano de obra disponible, entonces nace la legislacin sobre el trabajo: descanso, ambiente, agua potable, nios, embarazadas... Esto da origen a la Salud Pblica: se trataba de compensar a travs de polticas pblicas, que el estado tena que asumir y supervisar, para mantener y mejorar las condiciones del trabajo y la salud de los trabajadores. Entre 1880 y 1890 la sanidad pblica reciba el aporte de los hallazgos bacteriolgicos: se identifican los agentes causales de la tuberculosis, clera (Koch), fiebre tifoidea (Eberth), neumona (Frenkel) y fiebre amarilla (Reed). En 20 aos el concepto del origen miasmtico de las enfermedades transmisibles fue reemplazado por conocimientos con base experimental sobre agentes causales y mecanismos de transmisin Es en 1892 cuando despus de muchos esfuerzos surge la Primera Convencin Sanitaria Internacional cuya accin estaba limitada al clera. En 1901-02, en Mjico, en la II Conferencia de los Estados Americanos se presenta un informe en el cual se sugiere se convoque a una convencin general de representantes de las oficinas de salubridad de las repblicas Americanas para formular acuerdos y disposiciones sanitarias. En 1902 se crea en Washington la Oficina Sanitaria Internacional que con el tiempo se convertira en la actual Organizacin Panamericana de la Salud. Dicha oficina deba obtener de cada pas informacin sobre el estado sanitario de los puertos y territorio nacional, proporcionar su experiencia y ayuda para el mejoramiento de la salud de los pueblos, facilitar el comercio entre las naciones y propender al mejoramiento sanitario de los puertos En 1910 se realiza en Bs. As. la IV Conferencia, all se expresa la intencin de fortalecer el panhispanoamericanismo como condicin previa para adherir al panamericanismo, idea que compartan varios de los salubristas argentinos. La 1 Guerra Mundial interrumpi la realizacin de nuevas Conferencias hasta 1920. En 1920 se convoca a una nueva conferencia Sanitaria (Montevideo), fue una conferencia re-fundacional. Se decidi la publicacin de un boletn Panamericano de Sanidad Creacin de las Escuelas de salud Publica En las ltimas dcadas del siglo XIX como consecuencia de la creciente demanda de personal en Salud Pblica surgieron cursos sobre higiene, control de enfermedades infecciosas, transmisibles o tropicales y saneamiento ambiental, en el seno de universidades, ministerios de salud, institutos y laboratorios. Haba dos modelos conceptuales que orientaban estas actividades docentes: 1. El alemn basado en los institutos de investigacin que hicieron posible los

grandes descubrimientos bacteriolgicos, fsicas, qumicas e inmunolgicas que cambiaron el panorama sanitario de los pases en pleno desarrollo industrial. Se promova la generacin de conocimientos.

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2. El modelo ingls que tena por objetivo la capacitacin de los mdicos oficiales de sanidad que en las distintas comunidades eran los responsables de los programas de Salud Pblica, basados fundamentalmente en inmunizaciones y saneamiento ambiental. Se priorizaba la aplicacin de los conocimientos a la solucin de problemas puntuales mediante una adecuada gestin.

Era imprescindible crear una clase profesional que pudiera llevar a la prctica estos programas de salud colectivos, ms all de la atencin individual de la enfermedad y, en la mayora de los casos, totalmente al margen de esta atencin. En EEUU, en Canad y en Europa se crean las primeras escuelas de Salud Pblica. En 1922 y 24 se crean en Mjico y Brasil (San Pablo), en 1944 en Chile que fue durante muchos aos el centro de capacitacin en Salud Pblica de Amrica Latina de mayor proyeccin y que influy considerablemente en le pensamiento sanitario de Amrica del Sur. Nacimiento de la OMS En 1945 en San Francisco, en la Conferencia de la Naciones Unidas sobre Organizaciones Internacionales se aprueba por unanimidad que se estableciera una nueva organizacin autnoma de salud internacional. Asi en 1946 en la Conferencia Sanitaria Internacional que se reuni en NY, se aprob la Constitucin de la Organizacin mundial de la Salud (OMS). Al ao siguiente fue necesario prestar ayuda a Egipto para combatir una nueva epidemia de clera. El 7 de abril de 1948 entr en vigencia la Constitucin de la OMS con 61 Estados firmantes, ese da se conmemora anualmente como Da Mundial de la Salud. Fundamentos conceptuales de la OMS La OMS nace como respuesta al deseo milenario de la humanidad de liberarse de las enfermedades y disfrutar de una larga vida plena de salud. La primera declaracin que aparece en la Constitucin de la OMS dice: La salud es un estado de completo bienestar fsico, mental y social, y no solamente la ausencia de afecciones o enfermedades, en ese mismo documento aparecen una serie de principios menos citados pero de suma importancia como fundamentos para la felicidad, las relaciones armoniosas y la seguridad de todos los pueblos del mundo. Estas proclamaciones son eco de las aspiraciones de los Estados Miembros en la poca de posguerra de los aos 40. A medida que la OMS fue adquiriendo experiencia se fue manifestando cada vez ms claramente la necesidad de llevar esa visin a la prctica mediante la creacin de un marco conceptual, estrategias y principios operacionales. El marco conceptual se hizo realidad en 1977 cuando a partir del reconocimiento del derecho a la salud y la responsabilidad de la sociedad para garantizar los cuidados de la misma se decidi que la principal meta social de los gobiernos y de la OMS en el futuro debera consistir en alcanzar para todos los ciudadanos del mundo en le ao 2000 un grado de salud que les permitiera llevar una vida social y econmicamente productiva. En 1978 en Alma Ata se hizo hincapi en que la atencin primaria sera la estrategia central para el logro de la meta de salud para todos en el ao 2000 como parte del desarrollo general conforme al espritu de justicia social. Los ltimos 20 aos

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En los 80 el nuevo orden mundial inspirado en el neoliberalismo provoca una fragilizacin de los esfuerzos para enfrentar colectivamente los problemas de salud. En los pases de economa capitalista dependiente la opcin por El estado mnimo y el corte de los gastos pblicos como respuesta a la crisis financiera del estado comprometen a la salud Pblica en el mbito institucional. La salud ha sufrido los mayores deterioros all donde las economas no pueden garantizar ingresos adeuados para todos, los sistemas sociales se han colapsado y los recursos ambientales han sido inadecuados o mal administrados. En los ltimos 20 aos la pobreza y el aumento de las desigualdades e inequidades sociales tambin han impedido en gran medida el progreso en salud. Hay casi 1.300 millones de personas que viven en suma pobreza, una de las causas primordiales de desnutricin y enfermedad. En los lugares que no han podido mantener los servicios bsicos, la salud de la poblacin se ha deteriorado, especialmente frente a la nueva amenaza de las enfermedades nuevas o reemergentes. Estamos frente a una crisis de la salud pblica . Para la superacin de esta crisis se han propuesto diferentes aportes, cada uno de ellos apuntando a la necesidad de nuevos paradigmas en el campo de la salud pblica. Se verifica la necesidad de construir un marco terico conceptual capaz de reconfigurar el campo social de la salud. ARGENTINA El clera lleg a la Argentina en la 3 pandemia mundial (1852-59) y la epidemia de fiebre amarilla iniciada en febrero del 1857 tuvo su origen en la violacin por parte de contrabandistas de la cuarentena que se impona a las naves procedentes de Brasil. Hasta 1870 Bs. As. no era otra cosa que una ciudad de Espaa reproducida en Amrica, con su gobierno municipal y provincial, ausencia de tranvas u otros medios de transporte, calles sin cloacas y aislamiento por falta de ferrocarriles y caminos...... En esta poca la fiebre amarilla haba desaparecido de Europa (se ocupaban del clera) y an no se haban puesto de acuerdo sobre el origen infeccioso o miasmtico. En 1866 llega el clera a Bs. As. y se difunde rpidamente provocando 1.600 defunciones sobre 90.000 habitantes. En esos aos el clera afect a Rosario, Crdoba, San Luis y San Juan. El gobierno alienta la publicacin de informaciones sobre el mal y sobre medidas de prevencin aconsejables. Se informa que parece haberse probado el contagio por aguas contaminadas por evacuaciones colricas y se sugiere cambiar la fuente de aprovisionamiento o filtrarla con carbn antes de hervirla. La epidemia fue benigna. Comienza la poca de la inmigracin, italiana, espaola francesa, inglesa y alemana y hay gran crecimiento demogrfico. En las provincias centrales la agricultura se desarrolla con rapidez, crecen las industrias y se promueve el comercio, llega el ferrocarril y el telgrafo cubre el pas. La sociedad que haba sobrevivido al clera en el 68 y a la fiebre amarilla en el 71 (13.600 defunciones/2000.000 habitantes) esperaba que el gobierno actuara. Desde la Ctedra de Higiene Pblica en la Facultad de Medicina en 1873 se analiza y critica el crnico dficit de saneamiento hdrico.

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La I Convencin Sanitaria Internacional se realiz en Montevideo en 1873, participaron Argentina, Brasil y Uruguay. En 1886 vuelve el clera a la Argentina (en 1883 Koch haba aislado el vibrin colrico), la capital haba progresado en su saneamiento bsico y en el conocimiento de la enfermedad y de las medidas de prevencin. En 1889 desembarca la peste bubnica en Asuncin y entra a la Argentina donde produjo brotes de pequea magnitud durante dcadas. En 1887 se realiza en Ro la III Convencin Sanitaria Internacional y as se inaugura la cooperacin panamericana en pro de la Salud Pblica. En 1892 Emilio Coni, Director de la Asistencia Pblica, la organiza en 3 ramas: 1. Administracin sanitaria (se ocupa de los asuntos relativos a la higiene del

municipio 2. Asistencia pblica (la asistencia domiciliaria, hospitalaria y proteccin a las

clases menesterosas 3. Patronato y asistencia de la infancia Refunde las publicaciones del Departamento Nacional de Higiene con las de la Asistencia Pblica y comienza uno de los perodos ms brillantes de la sanidad en Buenos Aires. Los cambios que se operaron en la sociedad argentina en las 3 ltimas dcadas del siglo XIX produjeron asombro y admiracin en el extranjero, sobre todo en Europa, origen principal del aluvin migratorio. En 1889 la peste bubnica desembarc en Asuncin desde donde ingres a la Argentina. Al adoptar en 1887 la Convencin Sanitaria de Ro de Janeiro, la Argentina, Brasil y Uruguay inauguraron la cooperacin panamericana en pro de la Salud Pblica En 1947 comienza a funcionar en Santa Fe la primer escuela especficamente dedicada a la Salud Pblica: Facultad de Higiene y Medicina Preventiva de la Universidad Nacional de Litoral. En 1956 se desdobla y en Rosario se crea la Escuela Superior de Sanidad para la docencia de posgrado (Fac. de Medicina). En 1959 se crea la Escuela Nacional de Salud Pblica (dependiente del Ministerio de Salud de la Nacin) y en el 60 la Escuela de la Univ. de Bs. As. Se formaban especialistas en Estadstica Mdica, Epidemiologa, Planificacin, Administracin de Programas de Salud y Administracin Hospitalaria La demanda social es superior a la calidad y cantidad de recursos humanos y de elementos indispensables para atenderla. Por ello hay que identificar los problemas en trminos de magnitud y trascendencia, establecer prioridades, definir objetivos para cada cual, as como los mtodos que recomiendan la ciencia y la tcnica modernas, registrar las acciones y los efectos logrados y evaluar todo el proceso; en una palabra PLANIFICAR. Cada 2 aos se organizaban reuniones de escuelas de Salud Pblica latinoamericanas, este intercambio produjo cambios de contenido, de metodologa y el fortalecimiento de las actividades prcticas, se fomentaba a los alumnos en la lectura crtica y en darles el bagaje metodolgico para poner en marcha programas especficos. Con los cambios de gobierno y de ministros de salud algunos programas quedaban en la mitad y los problemas que atendan no llegaban a solucionarse, es decir las iniciativas no se sostenan en le tiempo, pero hubo programas trascendentes como la introduccin de la atencin primaria en salud.

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En 1976 le gobierno militar decapit prcticamente la escuela de salud Pblica de la UBA y hasta ahora no se pudo recuperar. En los ltimos aos han y estn proliferando maestras y cursos de posgrado, sin embrago la investigacin en servicios de salud y epidemiologa siguen siendo deudas. Tampoco se ha conseguido introducir la investigacin de los servicios de salud como actividad habitual dentro de las instituciones que prestan atencin mdica, de manera que no se mide la calidad ni el costo. En el reciente final de siglo los argentinos sumamos alrededor de 36 millones, ahora con ms mujeres que hombres. Por cada adulto en edad de ser abuelo hay poco ms de 2 nios en edad de ser nietos. Constituimos, como Uruguay, una sociedad envejecida, que deber afrontar los desafos de este envejecimiento. En el conjunto latinoamericano, la tasa de mortalidad infantil y la expectativa de vida nos coloca en el 5 lugar, mostrndonos que algunas sociedades han progresado ms rpido que nosotros (Cuba, Costa Rica y Chile) Hace 10 aos el clera (en su 7 pandemia) volvi a desembarcar en Amrica, en Argentina se propag por buena parte de territorio, permaneci 10 aos y produjo varios miles de casos. No hemos tenido fiebre amarilla pero s dengue (erradicado en 1965). Los xitos para encerrar a algunos agentes en el zoolgico de las enfermedades dominadas, de donde slo podran salir si la ignorancia o la estupidez humana les abren la puerta requieren, para mantenerlos encerrados, de un riguroso sistema de vigilancia epidemiolgica en todo el territorio nacional que incluya tambin el control mediante organizaciones rigurosas. Todava no lo hemos conseguido, tal vez porque se trata de procesos de maduracin institucional necesariamente lentos. Bibliografa La OPS en la Argentina. Crnica de una relacin centenaria.1902-2002 La equidad y el futuro por labrar en el campo de la salud. George Alleyne. Rev

Pannam Salud Pblica vol 10 n6. Dec 2001 La OMS cumple 50 aos. . Rev Pannam Salud Pblica v.4 n.4 oct 1998