09:40-10:00 Abordaje de la enfermedad residual ......2019/12/28 · Abordaje de la enfermedad...
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Abordaje de la enfermedad residual (linfadenectomía vs exéresis) Management of residual disease (lymph node dissection vs. exeresis) Dr J. Rubio Briones Jefe Servicio Urología Instituto Valenciano de Oncología 09:40-10:00
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Abordaje de la enfermedad residual (linfadenectomía vs exéresis)
Management of residual disease (lymph node dissection vs. exeresis)
Dr J. Rubio Briones
Jefe Servicio Urología
Instituto Valenciano de Oncología
09:40-10:00
Disclosures
• No disclosures
LDN tras QT por seminoma
Es muy rara la indicación hoy en día (> 90% -> necrosis)
Excepciones:
• Complicaciones 2ªs (Ureterolisis, cuadro suboclusivo)
• De rescate tras 2ª línea o HDQT
• Recurrencias tardías (> 2 años)
• FDG-PET positivo y > 3 cm (8 semanas); controversias con VPP
LDN tras QT por seminoma & PET+ a las 8 semanas
(Review) Heindenreich et al. Expert Review of Anticancer Therapy, DOI: 10.1080/14737140.2019.1580146
*** Siempre es ha de considerar caso de COMITÉ pues se ha de valorar;• Radiología pre y post QT• Posibilidades de radicalidad; equipo multidisciplinar & experiencia
quirúrgica• Experiencia Servicio de RT• Revisar patología en el tumor 1º; posibilidad de elementos NO seminoma
*** Repetir el FDG-PET (+/-TAC) a las 6 semanas; • Si disminuye; no cirugía (VPN muy alto)• Si no disminuye; Comité: Valorar Bx & cirugía (radicalidad) vs RT • Si aumenta; no cirugía --- QT vs HDQT
LDN en masa residual post seminoma
(Review) Heindenreich et al. Expert Review of Anticancer Therapy, DOI: 10.1080/14737140.2019.1580146
Morbilidad de la LDN post QT en seminoma
Pfister et al; Urologe 2019
SERIE ALEMANA DE EXCELENCIA
LDN post Seminoma LDN post NO seminoma
N 43 380
Mediana edad 35 (24-67) 26 (14-65)
Mediana tm (cm) 4,6 (0-15) 5,9 (0-32)
Mediana tpo quirg (min) 195 (90-360) 200 (50-660)
Mediana pérdida sang. (ml) 400 (150-2000) 400 (0-2200)
Tasa transfusión 4,6% 3,1%
Clavien-Dindo IIIa-IV 6,9% 8,1%
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LDN tras QT en No Seminoma• Normalización de marcadores• Masa residual; punto de corte 1cm … ¿o 2cm?
PRO LDN
PRO VIGILANCIA
Resultados Observación si masa post QT <1cm
(Review) Daneshmand et al. Eur Urol 2012; 62: 867-876
Marcadores negativos y masa residual < 1cm; 26-64%
Observación si masa post QT
• Masa residual < 1.5 cm, > 90% reducción y TT1º sin teratoma: presencia de teratoma en retroperitoneo = 18%
AP masa residual & tamaño
Steyerberg J Clin Oncol 1995; Oldenburg J Clin Oncol 2003; Fossa J Clin Oncol 1992; Fossa J Urol 1989, Stephenson J Clin Oncol 2007; Toner J Clin Oncol 1990; Stomper Radiology 1991
Ptes Tamaño (mm)
Necrosis(%)
Tm Viable (%)
Teratoma (%)
Steyemberg 275 ≤20 65 5 30
Steyemberg 162 ≤10 72 4 24
Oldemburg 87 ≤20 67 7 26
Fossa 78 ≤20 68 4 29
Fossa 37 ≤10 67 3 30
Stephenson 36 ≤5 69 6 25
Toner 21 ≤15 81 7 12
Stomper 14 ≤20 36 14 50
Argumentos para LDN post QT en masas pequeñas
• Muchas albergan Tm viable– Imposible predecir cual es solo necrosis– Imposible predecir cual tiene teratoma residual
• Riesgo de recaída con enfermedad quimiorresistente• Obviar más quimioterapia• Disminuir cadencia de TACs de control• Baja morbilidad peroperatoria y a largo plazo; generalmente se
puede hacer preservación nerviosa
• Clarifica estado enfermedad y pronóstico
LDN masa residual en TGNS; Grupo alemán
N=392 LDN por masa residual cualquier tamañoEn <1cm; persistencia tm viable en 9.4% y teratoma en 21.8%En >1,5cm; persistencia tm viable en 36% y teratoma en 42%NO relación con grupo pronóstico IGCCCG inicial
LDN en todos los casos con masa residual
Pfister et al, Curr Opin Urol 2016; 26(6) : 590-95 [email protected]
LDN vs observación en masa post QT > 1cm
–330 pts: LDN retrop post QT electiva
–112 pts: observación y LDN retrop tras 2ª QT de rescate
LDN post QT electiva
LDN tras 2ª QT de rescate
% de resección incompleta
9% 21%
Supervivencia libre de recurrencia
83% 56%
Supervivencia global 89% 62%
Hendry et al. Cancer [email protected]
¿ Puede obviarse LDN post QT si RªC ?Sí, pero:
• Asegurar que cumplen estos 3 principios:– TAC sin ninguna duda de RªC
– Grupo de riesgo bueno del ICGGT
– Sin teratoma en el tumor primario
• Requerimientos para observar:– Necesidad de segto más exhaustivo
– Riesgo de QT a la recaída
– Riesgo de enfermedad quimiorresitente a la recaída
– Más dificultad de preservación nerviosa en LDN de rescate tras 2ª línea
¿Es innecesaria la resección de una masa necrótica?
• En series de LDN de rescate (tras recaídas) se ha objetivado normalización de marcadores tras resección de necrosis
• Análisis molecular de la “necrosis” de LDN post QT:
– Anomalías cromosómicas en 9/27 (33%) especímenes
– Células estromales (pueden estar derivadas del tumor germinal)
Eastham et al. Urology 1994, Cheng et al. J Pathol 2007
Límites de RPLND modificada, izquierda
Indiana 1981 Indiana modificado Testicular Tumor Study [email protected]
Cirugía preservadora de nervios retroperitoneales
Diapo cedida por Dr E. Julve
¿Cuándo y cómo hacer la LDN post QT?
• A las 2-6 semanas post QT
• Exéresis templete bilateral o unilateral modificada (criterios de Heidenreich)
• NO debe hacerse solo EXERESIS MASA RESIDUAL
Ehrlich et al, JCO 2010; 28: 531. Carver et al. JCO 2007; 25:1033. Beck et al, Cancer 2007; 110: 1235, Heindenreich et al Eur Urol 2009; 55: 217
n=152
· 54 RPLND bilateral
· 98 RPLND modificada:
- Marcadores tumorales normales
- Masa preQT ipsilateral al teste afecto
- Masa postQT < 5 cm
(U. Colonia&Kassel) Heindereich et al; Eur Urol 2009; 55: 217-219
Masa residual tras QT por NSGGT;¿LDN bilateral o unilateral modificada?
8 recaídas (5.2%), mediana seguimiento 39 meses (6-105):
- 1 dentro de los límites de la LND modificada
- 7 fuera de los límites de la LND radical
Conclusión: RPLND es segura en pacientes seleccionados:
· Lesión bien definida <5 cm· Lesión ipsilateral al teste afecto
(U. Colonia&Kassel) Heindereich et al; Eur Urol 2009; 55: 217-219 [email protected]
n= 59
· 36 RPLND bilateral
· 23 RPLND modificada:
- Criterio segto; AP templete contralateral en bilat + FU si se hizo unilat
- Decisión arbitraria tipo LDN / retrospectiva
*** NO recidivas en templete contralateral no resecado
*** Cr. Heindenreich validados para decisión unilateralidad & disminuir morbilidad
Vallier et al; World J Urol 2014
Validación externa de los criterios de Heindenreich
Descriptiva de LDN retrop en Ca teste IVO
N = 48
1998-2018
N = 56Remitidos para LDN rescate (8)
N = 31
Datos incompletos (17)
N=31
(LDN 1ª post QT)
Seminoma
N=8
Non seminoma
N=23
No seminomas; n=23 LDN
N %
Treated according to Heidenreich 12 52.17
No treated according to Heidenreich 11 47.83
Total 23 100.00
Candidate unilateral dissection Candidate bilateral dissection Total
We did unilateral 2 (22.22%) 7 (77.78%) 9 (39.13%) 1
We did bilateral 4 (28.57%) 10 (71.43%) 14 (60.87%)
Total 6 (26.09%) 17 (73.91%) 23 (100.00%)
N %
Treated according to Heidenreich 12 52.17
We did unilateral but for Heidenreich should be bilateral 7 30.43
We did bilateral but for Heidenreich should be unilateral 4 17.39
Total 23 100.00
All patients. Progression Progression:No Progression:Yes Total
Treated according to Heidenreich 11 (91.67%) 1 (8.33%) 12 (52.17%) 0.209
We did unilateral but for Heidenreich should be bilateral
4 (57.14%) 3 (42.86%) 7 (30.43%)
We did bilateral but for Heidenreich should be unilateral
3 (75.00%) 1 (25.00%) 4 (17.39%)
Total 18 (78.26%) 5 (21.74%) 23 (100.00%)
Progression:No Progression:Yes Total
Treated according to Heidenreich 11 (91.67%) 1 (8.33%) 12 (52.17%) 0.262
No treated according to Heidenreich 7 (63.64%) 4 (36.36%) 11 (47.83%)
Total 18 (78.26%) 5 (21.74%) 23 (100.00%)
All patients. Retroperitoneal recurrence. Retro_recurrence:No Retro_recurrence:Yes Total
Treated according to Heidenreich 11 (91.67%) 1 (8.33%) 12 (52.17%) 0.483
We did unilateral but for Heidenreich should be bilateral
5 (71.43%) 2 (28.57%) 7 (30.43%)
We did bilateral but for Heidenreich should be unilateral
3 (75.00%) 1 (25.00%) 4 (17.39%)
Total 19 (82.61%) 4 (17.39%) 23 (100.00%)
Retro_recurrence:No Retro_recurrence:Yes Total
Treated according to Heidenreich 11 (91.67%) 1 (8.33%) 12 (52.17%) 0.518
No treated according to Heidenreich 8 (72.73%) 3 (27.27%) 11 (47.83%)
Total 19 (82.61%) 4 (17.39%) 23 (100.00%)
RPLND post 2010.Retroperitoneal recurrence. Retro_recurrence:No Retro_recurrence:Yes Total
Treated according to Heidenreich 8 (100.00%) 0 (0.00%) 8 (61.54%) 0.296
We did unilateral but for Heidenreich should be bilateral
1 (100.00%) 0 (0.00%) 1 (7.69%)
We did bilateral but for Heidenreich should be unilateral
3 (75.00%) 1 (25.00%) 4 (30.77%)
Total 12 (92.31%) 1 (7.69%) 13 (100.00%)
Retro_recurrence:No Retro_recurrence:Yes Total
Treated according to Heidenreich 8 (100.00%) 0 (0.00%) 8 (61.54%) 0.805
No treated according to Heidenreich 4 (80.00%) 1 (20.00%) 5 (38.46%)
Total 12 (92.31%) 1 (7.69%) 13 (100.00%)
En contra criterios Heindenreich; diseminación cruzada (cross spreading)
• La diseminación linfática de Ca Teste sigue patrón conocido
• Incidencia; 3-8%
• Mayor incidencia en:
– Derecha a Izquierda
– Tumores bulky (bilateralidad & tamaño)
– Interaortocava (territorio “complicado”)
Weissbach et al; J Urol 1987; 138(1): 7-82
Wood et al; J Urol 1992; 148(6): 1812-15, Rabbani et al; BJUInt 1998; 81(2): 295-300
Mortalidad en cáncer de testículo
Mal control quirúrgico del retroperitoneo
“segundas partes” a QT / a LDN
Recurrencias tardías
Teratoma “incontrolado”: Growing Sd & Tranf. maligna
Cirugía tras QT de rescate (2ª línea)
• Tras RªC; 60-70% de curación
• Tras Rª parcial; 10-50% de curación
• La resección completa es el factor más potente de supervivencia en pacientes con tumor viable en retroperitoneo
Cary et al. Cancer 2015; Fizazi et al. Ann Oncol 2008
AP de las LDN post QT
QT de 1ª línea QT de rescateNecrosis Tm viable Teratoma Necrosis Tm viable Teratoma
32-60% 9-15% 31-60% 15-65% 36-55% 13-36%
Fizazi et al, JCO 2001; 19: 2547
Si IGCCCG de buen pronóstico y <10% tm viable, QT adyuvante puede ser obviada
>10% o LDN incompleta; QT consolidación con dos ciclos basados CISPLA
2ª LDN
• Factor pronóstico ominoso per se– Si teratoma; SG 100%
– Si tumor viable; SG 44%
– Si teratoma con transformación maligna; SG 20%
• SI existe recurrencia retroperitoneal tras 1ª LDN + elevación marcadores --- QT y luego 2ª LDN
• Si existe recurrencia retroperitoneal tras 1ª LDN sin elevación de marcadores ---- 2ª LDN directa
Recurrencias tardías (>2años)
• El retroperitoneo es su lugar más frecuente
• Caracterizada por resistencia a la QT
• Mal Pronóstico & depende de resección completa
• Incidencia 3-4% en tumores germinales avanzados (1.4% enseminomas y 3.2% en no seminomas)
Oldenburg et al. JCO 2006; 24(35): 5503-11,
Ronnen et al ; JCO 2005; 23(28): 6999-7004
Etiología recurrencias tardías
• USA; LDN 1ª inadecuada +/- QT inadecuada• EUROPA; LDN de masa residual NO realizada o MAL realizada
Retroperitoneo“NO CONTROLADO”
RECURRENCIA TARDIA
Recurrencias tardías; tasas progresión
Baniel et al. J Clin Oncol 1995; George et al. J Clin Oncol 2003; Sharp et al. J Clin Oncol 2008; Gerl et al. Ann Oncol 1997; Dieckmann et al. J Urol 2005; Ronnen et al. J Clin Oncol 2005
Centro Ptes Progresión Mediana Segto
U. Indiana 83 54% 24m
MSKCC 50 58% 42m
Registro alemán 72 51% -
Tratamiento de la recaída tardía
Cirugía (si es factible)
QT inicial si:Localización múltipleAFP&BHCG muy altasCirugía no factible
AP de la recaída tardía
Tm viable más frecuente; Yolk SakTransf. Maligna más frecuente; Adenocarcinoma
Baniel et al. J Clin Oncol 1995; George et al. J Clin Oncol 2003; Sharp et al. J Clin Oncol 2008; Gerl et al. Ann Oncol 1997; Dieckmann et al. J Urol 2005; Ronnen et al. J Clin Oncol 2005
Centro Ptes Tm viable Teratoma Tr. Maligna
U. Indiana 83 67% 17% 12%
MSKCC 50 54% 28% 18%
U. Munich 25 88% 12% -
Cirugía “desesperada” en NO respondedores a QT
• Def; cirugía en contexto de NO Rª a QT 2ª línea (radiológica o marcadores)
• Si la enfermedad es resecable, pueden curarse (37-57%)
Necrosis 12%
Tm viable 34%
Teratoma 54%
Eastham et al, Urology 1994, Beck et al. Urol Oncol 2005, Ravi et al, BJUInt 1998
o Tumor teratomatoso que crece durante la QT con
marcadores negativos
o Típicamente resistente a QTy RT
o Tto; LDN retrop bilateral +/- cirugías adyuvantes
o Recurrencia:
o 83% resección parcial
o 25% resección completa
o Transformación maligna; impredecible
o Si existe teratoma en TT 1º ↑probabilidad en
retrop
Growing Teratoma Syndrome
(MD Anderson) Spiess et al, J Urol 2007; 177: 1330-4
Diapo cedida por Dr E. Julve
Transformación maligna
• Definición: elementos malignos no germinales en el primarioo en la M+ (sarcoma, adenocarcinoma, PNET, linfoma)
• 6-8% LDN retrop
• Deriva de teratoma en retroperitoneo
• Resistente a QT convencional
• Pronóstico depende de resección radical; letal si resecciónincompleta
Carver et al. J Clin Oncol 2007; Little et al. J Urol 1994;Lutke-Holzik et al. Ann Surg Oncol 2003
Mortalidad en cáncer de testículo
Mal control quirúrgico del retroperitoneo
Resistencia al CISPLATINO
Hasta el 50% de las muertes por Ca teste son prevenibles
