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RECORDEMOS..

GRADE (G) 0123

ROUGH (R) 0123

BREATHY (B)

0123

ASTENIC (A)

0123

STRAIN (S)

0123

0=normal 3=severo

RONQUERA (R) 0123

SPEREZA (A) 0123

SOPLO (S)

0123

ASTENIA (A)

0123

TENSIN (T)

0123

0=normal 3=severo

GRADO DE DISFONA Ronquera

Grade (G)

Severidad o anormalidad de la disfona. Ninguna medida

acstica se correlaciona con el grado de la disfona o ronquera

SPERO (R)

ROUGH

La impresin psicoacstica de irregularidad vibratoria de las

cuerdas vocales.La aspereza de la voz es la fluctuacin de la

frecuencia fundamental y de la amplitud del espectro glotal.

SOPLADO (B) BREATHY

La impresin psicoacstica de prdida de aire en la glotis.

Acsticamente es la presencia de ruido blanco. La abertura de la

glotis puede deberse a una parlisis de las cuerdas vocales,

tensin muscular, etc.

ASTENIA (A)

ASTENIC

La impresin psicoacstica de una voz dbil. Acsticamente

una voz dbil pierde los armnicos agudos y muestra una

inestabilidad de la frecuencia fundamental y/o de la amplitud.

Estas caractersticas se puede observar en atrofia de las cuerdas

vocales, mutacin de la voz, miastenia gravis, etc.

TENSIN (S)

STRAIN

0=normal 3=severo

La impresin psicoacstica de esfuerzo y de hiperfuncin.

Acsticamente el esfuerzo vocal con exesivo ruido y / o

armnicos en las frecuencias de banda altas y elevada frecuencia

fundamental. Se pueden observar estas caractersticas en

disfonas hiperfuncionales, disfona espstica de adduccin,

rigidez por cncer larngeo, etc. Recordemos anatoma

Cuerdas vocales

HISTOLOGA DE LAS CUERDAS VOCALES

Divisin de cuerdas vocales verdaderas en dos partes:

1. Porcin Membranosa o anterior

1. Zona fonatoria

2. Porcin intercartilaginosa o posterior

1. Zona respiratoria: Formada por las apfisis vocales de los aritenoides, con un mucopericondrio muy delgado (con forma de U) cuya base es el cartlago cricoides.

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HISTOlogA DE LAS CUERDAS VOCALES

En las ccvv se pueden reconocer las

siguientes estructuras:

a. El Epitelio que se asienta sobre el

tejido conectivo subepitelial. En la cara superior e inferior es de tipo cilndrico ciliado pseudoestratificado

a. El tejido conectivo que posee tres capas:

1. La membrana superficial o espacio de Reinke : una sustancia amorfa, tipo gelatinoso. Es la membrana que acompaa a la vibracin del epitelio.

Tiene adems fibras colgenas y elsticas.

2. La membrana intermedia, formada por fibras elsticas. En los extremos

anterior y posterior esta lmina forma una masa de fibras elsticas, fibroblastos y estroma (mcula flava).

Alteraciones de la voz, en cualquiera de sus cualidades: duracin, intensidad, timbre y tono.

Perturbaciones orgnicas o a una falta de coordinacin de los msculos respiratorios, larngeos o de las cavidades de resonancia que intervienen en el acto vocal.

Pueden tener una etiologa muy diversa.

Existe un proceso importante y bsico generador de las alteraciones de la voz, y este proceso consiste en un crculo perjudicial de sobreesfuerzo vocal.

Es la alteracin de la voz producida por una lesin anatmica en los rganos de la fonacin.

Puede estar producida por: 1. Inflamacin. 2. Infeccin. 3. Artritis o artrosis. 4. Enfermedades del aparato respiratorio. 5. Enfermedades endocrinolgicas. 6. Tumores. 7. Alteraciones de las propias cuerdas vocales. 8. Malformaciones congnitas.

Disfonas Orgnicas

Se generan por una lesin en cuerdas vocales o en alguna parte de los sistemas intervinientes en la produccin vocal (RGE, hipertiroidismo, hipervascularizaciones, etc.), no relacionada con el uso de la voz.

La lesin tiende a generar secundariamente un cambio en la funcin en forma compensatoria

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Disfonas Orgnicas

Las lesiones orgnicas ms frecuentemente derivadas a foniatra son:

Parlisis recurrenciales

Sulcus

Laringectomas parciales y totales

Distonas larngeas (neurolgicas)

Dentro del grupo de disfonas orgnicas estn las congnitas y adquiridas.

2. Disfonas Orgnicas Congnitas

Parlisis

recurrenciales

Sulcus

Distonas

Larngeas(Es

pasmdica)

Diafragma

larngeo

Quistes

Intracordales

Adquiridas

Traumticas

Inflamatorias

Neoplsicas

Endocrinolgicas

Neurolgicas

Iatrognicas

Laringectoma

Parcial o total

Trastorno de la voz caracterizado por movimientos

involuntarios y espasmos hiperfuncionales de la laringe.

Se clasifica en

El temblor puede ser percibido como fluctuaciones regulares

en el tono y amplitud durante el habla, dando como resultado una voz con calidad temblorosa.

La disfona espstica puede presentarse en cualquier momento de la vida.

Disfona de aduccin

Disfona de abduccin

Tiene mayor incidencia en el sexo femenino.

Los pacientes con disfona espstica presentan respiracin, deglucin y risa normales.

Algunos pacientes presentan historia familiar asociada a una alteracin en el cromosoma 9. Algunos casos espordicos pueden tener base gentica y desarrollarse por exposicin a factores gatillo del medio ambiente, principalmente procesos infecciosos y traumticos.

Los signos acsticos son caractersticos.

La videoestroboscopia es til para confirmar la integridad de la c.v

Se puede observar:

- Hiperquinesia muscular con excesivo contacto de las cuerdas vocales y de bandas ventriculares, lo que hace sentir un sonido agudo, timbre forzado, lo que comporta fcilmente paradas de la vibracin entrecortadas con momento de distensin.

- - temblor de la musculatura larngea que da a la voz un carcter caprino.

Diagnstico

La meta en el tratamiento de la disfona espstica es lograr control de los sntomas.

Mltiples terapias: farmacolgicas, quirrgicas e inyeccin de toxina botulnica.

Tratamiento farmacolgica: Anticolinrgicos, benzodiazepinas y baclofen son usados nicamente en pacientes con compromiso multifocal o generalizado. En casos difciles se utilizan medicamentos bloqueadores de dopamina.

Tratamiento

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Tratamiento quirrgico: Inicialmente se utiliza una tcnica por medio de la cual bloquea el nervio larngeo recurrente con la inyeccin de xilocana, obteniendo una inyecta el msculo contralateral. Si los dos msculos cricoaritenoideos han sido inyectados y no se obtienen resultados se puede realizar la inyeccin en el msculo cricotiroideo.

Inyeccin de toxina botulnica: La dosis recomendada es de 1.25 a 2.5 unidades de toxina botulnica.

disfona de aduccin: se realiza inyeccin de toxina botulnica en el msculo tiroaritenoideo con gua electromiogrfica.

disfona de abduccin: se realiza inyeccin de toxina botulnica en el msculo cricoaritenoideo posterior

Un tumor de la laringe es una lesin que puede aparecer en las cuerdas vocales o por encima de ellas.

Causas tabaco, alcohol.

Se da en personas mayores de 50 aos y los hombres tienen 10 veces mas de probabilidad de padecer cncer de laringe.

Sntomas

Sonidos respiratorios anormales. Tos. Expectoracin con sangre. Dificultad en deglucin. Ronquera. Dolor en el cuello. Dolor de garganta que no mejora en 2 semanas. Hinchazn o protuberancia en el cuello. Perdida de peso involuntaria.

Estadios

Etapa I El cncer se encuentra en el rea donde comenz y no se ha diseminado a

los linfonodos o ganglios

Etapa II El cncer se encuentra slo en la laringe y no se ha extendido a los

linfonodos.

Etapa III El cncer no se ha diseminado fuera de la laringe, pero se altera la

movilidad de las cuerdas o el cncer se ha diseminado a los tejidos prximos a la laringe.

El cncer se ha diseminado a un linfonodo del mismo lado (ipsilateral) y el linfonodo mide menos de 3 cm.

Etapa IV El cncer se ha diseminado a los tejidos alrededor de la laringe, como

faringe o tejidos del cuello. El cncer se ha extendido a ms de un linfonodo ipsilateral del cuello, a

uno o ambos lados del cuello, o cualquier linfonodo que mide ms de 6 cm.

El cncer se ha diseminado a otras partes del cuerpo.

Para llegar al diagnostico es necesario una entrevista previa con el paciente, para conocer sus hbitos orales y hacer una evaluacin audio perceptual de la voz.

Disfona es el signo y sntoma mas temprano del carcinoma.

Palpacin del cuello

Es necesario hacer una videoestrobiscopia

Tomografa computarizada

Diagnstico

Diagnstico

supraglticos tpicamente: dolor de garganta, odinofagia,

otalgia refleja,

cambios en la calidad de la voz, o

ndulos cervicales.

Los cnceres precoces de cuerdas vocales se detectan por la ronquera.

Al momento de ser detectados, los cnceres subglticos comnmente comprometen las cuerdas vocales, es decir se encuentran en estado de diseminacin local.

Confirmacin histolgica

Confirmado por biopsia.

Panendoscopa (endoscopa digestiva alta) bajo anestesia general

Examen minucioso de las vas respiratorias superiores ( faringe, nasofaringe, laringe, trquea, hipofaringe y esfago),

El fin es establecer topografa del tumor, tomar las biopsias necesarias y verificacin de otra lesin tumoral simultnea u otras alteraciones en el resto de las Vas respiratorias superiores.

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Diagnstico

Interrogatorio (sospechas, factores)

Laringoscopia indirecta (hipofaringe)

Videofibroendoscopa (rgido o flexible).

Sntomas: Disfona

Disfagia, Rinofona (vocales), dolor irradiado al odo, halitosis

Obstruccin respiratoria y Asfixia.

Diagnstico

videoestroboscopa.

Tomografa computarizada (ante lesiones mayores).

Determina evidencias de invasin.

Visualiza extensin

Detecta metstasis regionales

Establece respuesta ante terapia

Biopsias

Tratamiento

Quirrgico: Laringectomia total o parcial.

Radioterapia.

Quimioterapia.

Laringectomia

Laringectomia total

Laringectomia Parcial

El tratamiento mas radical y definitivo es el quirrgico

Laringectoma o tcnicas de extirpacin parciales horizontales o verticales larngea.

Tratamiento fonoaudiolgico, para poder recuperar la funcin de la cuerda vocal o ver tratamientos alternativos para facilitar la comunicacin del paciente

Tratamiento Son lesiones qusticas que asientan profundamente en el

corion de la CV y que pueden tener diversa naturaleza segn su histologa y etiologa.

Etiologa Quistes congnitos: procedentes de malformaciones

embrionarias. Se produciran por restos de mucosa que quedaron en el espacio de Reinke.

Quistes adquiridos: Como los quistes de retencin mucosa, Quistes epidermoides y los cistadenomas. Excepcionalmente pueden ser iatrgenos, producindose por inclusiones epiteliales submucosas en el transcurso de intervenciones de microciruga larngea.

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Estn situados por encima de la lmina propia y adheridos superficialmente a la mucosa.

Histolgicamente pueden ser:

Quistes de retencin mucosa: obstruccin del conducto excretor de una glndula mucosa de la CV; circunscribe una cavidad que contiene un lquido viscoso y moco secretado por las c glandulares y que no puede ser vertido al exterior.

Quistes epidermoides: Suelen ser ms pequeos que los de retencin.

Quistadenomas:

Histopatologa

La ms frecuente es en el tercio anterior, o el medio, de CV. Pueden situarse en la vertiente superior o en la subgltica de la CV, deformando en su crecimiento casi siempre el borde libre.

Es difcil que aparezcan en el borde vibratorio, donde no existen glndulas, o en el tercio anterior de la cuerda.

Casi siempre son unilaterales, solos los congnitos pueden ser bilaterales.

Localizacin

Disfona, que puede ser reciente, brusca, o despus de un episodio inflamatorio de vas respiratorias altas.

La deformidad que produce en el borde libre de la CV impide el cierre gltico y produce esta sintomatologa.

Tambin pueden producir foniastenia.

Clnica

El tono fundamental suele estar descendido, disminuyendo la intensidad de la voz.

El timbre: puede ser rasposo, velado, opaco, con desincronizaciones y bitonalidad.

Endolaringoscopia: es fundamental para su buena identificacin, pudiendo ser pasados por altos durante la exploracin convencional con espejillo larngeo. Sobre-elevacin de la CV hacia su cara superior, borde libre o cara subgltica. Superficie lisa. A veces se aprecia un contenido viscoso blanco-amarillento bajo una mucosa distendida.

Su apariencia de consistencia ms blanda que el plipo. En su cara superior pueden observarse, a veces,. Su tamao es variable a partir de unos 2 mm. En la otra CV pueden observarse lesiones contralaterales de contacto.

Signos

http://www.youtube.com/watch?v=idUlwbsDCnY&feature=player_embedded#!

Existe una zona de rigidez mas o menos amplia con disminucin de la amplitud vibratoria y de la ondulacin mucosa. Ambas cuerdas vibran de forma asimtrica e irregular

El cierre es incompleto observndose un cierre en reloj de arena mayor a menor segn el tamao de la lesin de contacto

Signos estroboscpicos

Extirpacin microquirrgica: cordotoma por la cara superior de la CV, paralela al borde libre. Diseccin cuidadosa del quiste separndolo de la mucosa y del ligamento cordal al que puede estar muy adherido, sin dejar restos para evitar recidivas y sin lesionar la mucosa

Cuidados postoperatorios:

- Reposo vocal absoluto una semana. Posteriormente reposo vocal relativo segn se vaya observando la evolucin. como ocurre con frecuencia, se asocia una hiperfuncin vocal.

- En nios es necesaria una reeducacin vocal prequirrgica para corregir comportamientos de esfuerzo vocal y como preparacin se recomienda reposo vocal absoluto.

Tratamiento

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Inervacin Larngea:

1. N. Larngeo Superior: Rama Superior: Inervacin sensitiva, distribuida por toda la mucosa laringe. Rama Inferior: Inervacin motora al musculo cricotiroideo.

2. N. Larngeo Inferior o Recurrente: Rama exclusivamente motor que se divide en dos: N. Larngeo Recurrente Der: Rodea la A. Subclavia, asciende hacia la laringe siguiendo

el borde derecho de la trquea y esfago. N. Larngeo Recurrente Izq: Rodea el cayado artico, asciende a la laringe siguiendo

el borde izq de la trquea.

En ambos lados el ltimo trayecto se realiza por la cara posteroinferior del lbulo tiroideo para introducirse en la laringe e inervar los msculos larngeos.

1. Traumticas: Quirrgicas (Tiroidectoma, Operacin en el

vrtice del pulmn, crneo, de columna cervical), intubacin abrupta o prolongada

2. Virales.

3. Tumor: esfago y trquea.

4. Adenopatas mediastnicas.

5. Hipertrofias cardiacas.

6. Aneurisma artico, de la arteria subclavia y de las yugulares.

7. Otras causas: ACV, intoxicaciones, las vasculopatas.

La parlisis puede ser parcial o total, uni o bilateral. Instrumento para determinar el grado:

1. Electromiografa () 2. Estroboscopia (mas usada en la practica clnica)...

Signos

Subjetivos

Disminucin de la eficacia vocal.

Sensacin de voz grave, por parte del pcte.

Imposibilidad de hablar en ambientes ruidosos o a distancia.

Seudovrtigo y fatiga intensa, generando sensacin de ahogo.

Sensacin de cuerpo extrao carraspeo.

TMF: disminuido

Signos

Vocales

Voz soplada y destimbrada.

En ocasiones existe nasalizacin.

Bitonalidad, presente en 2/3 de los casos,

Altura tonal: Hombre: por encima de la media, frecuente registro de

falsete. Mujer: voz mas grave que la media.

Intensidad de la voz limitada, sin pasar de los 80 dB.

Voz cantada: irregular, puede ser imposible. Algunos intentos pueden

dar lugar a emisiones incontroladas.

Existen pctes que puede producir sonidos de buena calidad en registro

agudo.

Exploracin

Laringoscpica

Inmovilidad de CV.

Movilidad del aritenoides debido a la inervacin del N.L.Superior en la zona

laringo-esofgica.

CV puede permanecer inmvil en posicin paramedial, intermedial o abduccin.

Disminucin de la longitud de la CV.

Borde libre de la CV paralizada puede aparecer arqueado

Movimiento de aritenoide afectado hacia delante, descenso del la CV afectada,

generando un desnivel.

Aspecto inflamatorio de CV paralizada o de la CV sana debido al esfuerzo

realizado como compensacin.

Exploracin

Estroboscpica

Asimetra vibratoria con ausencia o disminucin en la CV paralizada.

La hipotona del msculo de la CV paralizada favorece que la masa muscular

este a merced del flujo areo.

En fonacin el aritenoides sano se acerca en < o > grado hacia el aritenoides

paralizado, sobrepasando la lnea media, compensando el defecto de cierre.

Cierre gltico incompleto a lo largo del bode libre, 1/3 posterior.

Onda mucosa se encuentra disminuida o abolida.

Mecanismo compensatorio de bandas ventriculares durante la fonacin.

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a: medial b: Paramedial c: Abduccin.

Se debe realizar un diagnstico etiolgico basado en una anamnesis rigurosa y antecedentes personales que incluya:

1. Hbitos txicos.

2. ntervencin Tiroidea.

3. Intubaciones traqueales.

4. Accidentes, Traumatismos.

5. Sntomas de fatiga. 6. Disfagia.

7. Disfona.

8. Pedir pruebas complementarias:

Rx de trax, TAC cervical y torcico, RNM craneal.

Se debe diferenciar de aquellos procesos que producen inmovilidad de la cuerda sin afectar al nervio. 1Artritis cricoaritenoidea: Provoca inmovilidad de la CV durante el movimiento inspiratorio. En estroboscopa se observa que la vibracin larngea es normal y que el cierre gltico es correcto. 2.Cicatrices larngeas: Retienen el movimiento de las cuerdas vocales. 3. Procesos neurolgicos: Como la miastenia gravis.

Una exploracin clnica exhaustiva basada:

1. Videoestroboscopia digital.

2. Fibrolaringoscopia.

3. Tcnicas de imagen (RNM, TAC).

4. Puebas neurofisiolgicas como la electromiografa.

Permiten la diferenciacin de estos procesos.

Terapia Vocal

- Informar al paciente sobre nociones bsicas del rgano vocal y su

funcionamiento normal y la patologa vocal que presenta.

- Sobrearticular, para compensar las deficiencias de la voz.

- Evitar voz susurrada.

- Principios Bsicos en los intentos de fonacin:

a. Evitar prdida de aire: ejercicios de soplo abdominal en el contexto de

proyeccin vocal.

b. Obtencin del contacto de las CV: Manipulacin laterocervical.

c. Precisin y musicalidad en la emisin.

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Tratamiento Mdico Quirrgico

- Inyeccin intracordal de grasa o de silicona si el efecto

de cierre es moderado.

- Laringoplasta

Formacin de tejido cicatricial submucoso que

provoca adherencia ente la mucosa y el

ligamento vocal generando gran rigidez de la

CV.

Asimetra.

Habitualmente corresponden a lesiones

yatrognicas secundarias a:

1. Intubacin laringo-traqueal.

2. Instrumento de microciruga.

Presin sub-gltica aumentada.

Intubacin quirrgica.

Ciruga de cuerda vocal mal realizada.

Tratamientos con radioterapia.

Trauma.

Quemadura.

Disminucin de la amplitud vibratoria.

Ausencia de tonos agudos.

Vibraciones asincrnicas y asimtricas.

Disminucin o ausencia de ondulacin mucosa.

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Disfona funcional.

Disfona psicgena.

Estroboscopia, examen que pone de manifiesto la existencia de una rigidez de la CV.

Tratamiento Mdico Quirrgico

-Depender del grado de compromiso de los tejidos, alteracin

que haya sufrido la voz y de las necesidades vocales del paciente.

- Existen diferentes alternativas quirrgicas:

a. Inyeccin de esteroides.

b. Elevacin de un Microflap.

c. Diseccin de las de las bandas fibrosas.

d. Microciruga Larngea con inyeccin de colgeno o grasa

abdominal que se extraer del propio pcte, en los pliegues vocales,

para lograr as un correcto acercamiento o medicalizacin de los

mismos.

Consecuencia de un traumatismo o infeccin que forma

una membrana de tejido conectivo entre los pliegues

vocales.

La membrana puede aumentar el espesor si es que se

encuentra cerca de la comisura anterior.

Puede afectar el 1/3 anterior cuando esta ha sido

intervenida.

Reaccin contra un traumatismo forzado mecnico.

Infeccin crnica.

Sntomas

Longitud cordal acortada.

Alteracin de la intensidad.

Aumento del la altura tonal (diafragmas de mayor extensin).

Voz ronca, por vibracin asincrnica.

Pcte tiende a tener un registro de falsete.

Sobre esfuerzo vocal.

Dificultad en respiracin forzada, con estridor

Presencia de cierre de repliegues vestibulares.

Signos

Laringoscopicos

Diafragma de tejido conectivo que ocluye parcialmente

la laringe.

Nacen en la comisura anterior y crecen posteriormente.

Variaciones de espesor, dependiendo del paciente.

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Tratamiento Mdico Quirrgico

- Los diafragmas larngeos traumticos se debe en primera

instancia dilatar utilizando un broncoscopio.

- Separacin quirrgica, cauterizando los bordes de los

pliegues vocales.

Sulcus es un trmino anatmico genrico, para referirse

e identificar un surco o una arruga, una invaginacin

epitelial unida al ligamento vocal.

Sera una forma

incompleta de duplicacin

de las cuerdas vocales, es

ms frecuente en mujeres

en una relacin 3:1.

Superficial:

Cuando est confinado a la lamina propia superficial, se relaciona con la atrofia de la cuerda vocal.

Profundo:

Cuando el sulcus penetra en la cuerda vocal y se aproxima al ligamento vocal. No existe la lamina propia.

Tipo bolsa:

El tipo profundo en el cual el sulcus exhibe una forma de bolsa.

Signos

Disfona.

Voz montona que se apaga al final de la frase.

Ronquera, fatiga vocal y gran esfuerzo para proyectar la voz.

Laringoscopia

indirecta

Se observa en las cuerdas vocales una depresin con forma de

aguja arqueada.

Estroboscopia

Se observa disminucin de la vibracin.

Tratamiento Mdico Quirrgico

- Se inyectan sustancias de relleno para cerrar el mal cierre y

evitar as el escape de aire.

Tratamiento Vocal

- Compensar la hiperfuncin.

- Higiene vocal.

- Apoyo respiratorio.

Es la etiologa ms comn de tumores larngeos en nios, aunque tambin afecta a los adultos. Producida por un ADN virus (Virus del Papiloma Humano HPV) , genera lesiones en las cuerdas vocales y el resto de la laringe y faringe, as como en otras reas del organismo.

Estas lesiones son conocidas por la gente como "verrugas". Se puede presentar en nios y en adultos independientemente del sexo.

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Signos

Cambios en la voz.

Estridor, ronquido.

Afona.

Algunos pacientes presentan sndrome obstructivo de la va area.

Laringoscopia

indirecta

Imgenes ssiles semejantes a frambuesas o racimos de uvas

de color rojo o rosa plido.

Estroboscopia

Aumento de la tensin y de la masa de la mucosa con bordes irregulares.

Movimientos asimtricos.

Aumento de la presin sub gltica.

Laringe tensa en fonacin.

Tratamiento Mdico Quirrgico

- Microciruga de Larngea.

- Es importante recordar que esta patologa es muy recidivante,

es decir que estas verrugas vuelven a crecer principalmente en

los nios.

- Existen medicamentos como el cidofovir.

En los nios la forma ms frecuente de contagio cuando nacen al pasar por el canal de parto. En los adultos puede ser de transmisin sexual o por una lesin latente de la infancia.

Existen mas tipos de disfonas orgnicas

La voz patolgica. Jackson Menaldi.2002.

Ejercicios que restauran la funcin vocal (Observaciones clnicas). Dra Patricia Farias. 2007.

Manual de Teraputica de la voz. R.J.Prater y R.W.Swift.1986.

La voz Tomo 3. Patologa Vocal de Origen Orgnico. Francois Le Huche, Andr Allali. 2004.

Atlas Videoestroboscpico de las principales patologas benignas de la laringe. Guy Cornut, Marc Bouchayer.