Resumen

Con este artículo me propongo reivindicar,tomando a Bleuler, el legado de muchos psiquiatrasde otras épocas, que habiendo sido figuraseminentes, apenas son reconocidos actualmente yque han dejado antecedentes de ideas que formanparte de las teorías psicoanalíticas y psiquiátricasdel presente. Fue Bleuler con su concepciónaperturista, quien, desde el ámbito de laPsiquiatría, abrió las puertas al Psicoanálisis.

Bleuler (Zurich, 1857-1939) estudió en Paríscon Charcot y luego volvió a Suiza. Trabajó envarios hospitales psiquiátricos y fue director delhospital de Burghölzli desde 1898 hasta 1927. Fueuna figura dominante entre los psiquiatras de suépoca. Se lo describe como enigmático y evitativo,gran clínico, observador, investigador imaginativocon una enorme experiencia clínica. Convirtió elHospital de Burghölzli en un centro de renombreinternacional a nivel de la investigación de lasenfermedades mentales.

Siguiendo a Charcot, fue de los pioneros enordenar los imprecisos diagnósticos de lasenfermedades psicológicas y elaboró unanomenclatura que resultó muy influyente. Laspalabras que acuñó: esquizofrenia, ambivalencia yautismo, quedaron incorporadas al vocabulariopsiquiátrico.

Facilitó el acceso del psicoanálisis en suhospital. Pidió a Jung que preparara un informe paralos médicos sobre «La Interpretación de los Sueños»de Freud.

Poco después de acabar la 1ª guerra mundial, en 1923, en la 4ª edición de su tratado, Bleulerincluyó la siguiente formulación: «La angustia está relacionada de algún modo con la sexualidad,hecho que conocemos desde hace mucho pero queFreud fue el primero en dejar más claro». (Bleuler, 1911).

En 1906 Jung escribió a Freud que «si bien alprincipio Bleuler se resistía, en este momento está

completamente convertido». Fue un comentarioprematuro.

Durante algún tiempo Bleuler perteneció algrupo freudiano. En 1908 estuvo presente en unpequeño congreso internacional en Salzburgo (1ercongreso de un grupo que se llamaba «Amigos delPsicoanálisis», con gente de Viena, Zurich, Berlín,Budapest, Londres y Nueva York) en que se leyerontrabajos de Jung, Adler, Ferenczi, Abraham, Jones yFreud. El objetivo de la reunión era promover unacooperación más estrecha, y se decidió la fundaciónde la primera publicación psicoanalítica, conBleuler y Freud como directores y Jung como editor.

La relación entre Bleuler y Freud era amigableaparentemente, aunque distante. Bleuler, si bienapasionado por las ideas de Freud, tenía dudas encuanto a si el énfasis en la sexualidad estabarealmente justificado. Esto, sumado a la idea deBleuler de que Freud estaba creando una maquinariapolítica muy controlada, hizo que fluctuara en suactitud respecto al establishment psicoanalítico quese iba formando. En 1911 renunció a la reciéncreada Asociación Psicoanalítica Internacional y ledijo a Freud, en relación a la frase «quien no estácon nosotros, está contra nosotros», que ese todo onada era en su opinión necesario para lascomunidades religiosas y útil para los partidospolíticos, pero para la ciencia le parecía dañino.Freud siguió manteniendo contacto con Bleuler perolo denunciaba en sus cartas a íntimos. A Ferenczi leescribió que le parecía insufrible. (Gay, 1988).

Aunque distanciado de Freud, Bleuler fue unode los firmantes (en 1928 y en 1930) cuando se hizola campaña a favor de la concesión del premioNobel a Freud.

Era ambivalente en su relación con Freud: noacordaba con muchas de sus ideas pero admiraba suaporte a la Psiquiatría. Dice en el prefacio de suTratado: «Un aspecto importante del intento deperfeccionar y ampliar los conceptos de laPsicopatología es la aplicación de las ideas de Freuda la Demencia Precoz. Estoy seguro de que todolector se da cuenta de cuán grande es nuestra deudarespecto a este autor». (Bleuler, 1911).

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Bleuler: un pionero

Liliana Elstein

Su enorme experiencia y observación lo llevó aestar convencido de que para definir laesquizofrenia era más importante el estudiotransversal de los síntomas que su curso ydesenlace. La definió como un «grupo de psicosiscuyo curso es a veces crónico y a veces estámarcado por ataques intermitentes y que puededetenerse o retroceder en cualquier etapa pero queno permite una completa «restitutio ad integrum».(Bleuler, 1911).

La enfermedad, según Bleuler, se caracteriza porun tipo específico de alteración del pensamiento, lossentimientos y la relación con el mundo exterior. La«spaltung» de las funciones psíquicas en complejosindependientes compromete la unidad de lapersonalidad, estando dominada ésta ya sea por unou otro de tales complejos. Es una nueva manera deentender la enfermedad: más que detallar una causa,un cuadro sintomático y un curso, describe unaentidad estructural.

Recalca que la anormalidad fundamental comúna este grupo de psicosis es esa disociación de lasdiferentes funciones psíquicas, síntoma esencial ypatognomónico. De ahí el nombre de la enfermedad.Y hace un enfoque psicoanalítico de los síntomasesquizofrénicos: conserva de los primeros trabajosde Freud la importancia de la afectividad en laregulación, dirección y perturbación de la vidapsíquica y del pensamiento. Utiliza el concepto decomplejo emocional para designar un conjunto derepresentaciones, de recuerdos, de ideas, deimpulsiones, centradas sobre una experienciaafectiva. Los complejos constituyen en su acciónsobre el pensamiento (mecanismos decondensación, desplazamiento, simbolización,represión) y sobre la conducta del sujeto, en susluchas, el factor que motiva realmente la vidapsíquica. La represión de un complejo desagradableno le impide, como demostró Freud, ejercer suacción sobre el despliegue del pensamiento y de lasacciones. La originalidad de Bleuler estáprecisamente aquí: todo aquello que para autoresanteriores parecía deberse al azar o a la lesión, seconvierte en expresión de un movimientopsicológico: «deseo —en particular sexual—aversión, temor, negación, de una realidad penosa,reacción ante un acontecimiento vivido o esperado,ante una relación interpersonal, ante un medioespecífico». (Bleuler, 1911).

Bleuler da innumerables ejemplos de estosmecanismos a partir de la observación de pacientes.Establece una ordenación de los síntomas enprimarios o fisiógenos y secundarios o psicógenos,siendo los primeros los que surgen del propio

proceso patológico y los segundos los que empiezana operar cuando la psique enferma reacciona antealgunos procesos internos o externos. Los síntomasprimarios serían los fenómenos parciales necesariosde la enfermedad y traducen la alteración funcionaldel cerebro. En cambio, los síntomas secundariospueden estar ausentes o cambiar sin que varíe elproceso patológico, y son consecuencia de laescisión de las asociaciones. Representan elesfuerzo para adaptarse a una situación intolerable(realidad frustrante y presión de los deseos). Estaclasificación fue muy criticada, por considerarseque tal concepción no permitía afirmar ante unsíntoma concreto si era parte del trastornofundamental o de la estructura reaccionante.

Bleuler hizo una segunda división (con sentidomás pragmático que teórico) entre síntomasfundamentales y accesorios. Los primeros están entodos los casos y los segundos pueden faltar enalgunas etapas o durante toda la enfermedad. Nohay una coincidencia entre la primera clasificación yla segunda: ciertos síntomas accesorios (estadosmaníaco-depresivos, perturbaciones somáticas)forman parte de los trastornos primarios mientrasque la mayor parte de los síntomas fundamentalesson de génesis secundaria.

En cuanto a la etiopatogenia de la enfermedad,Bleuler habla de la intervención de una perturbación«generadora» que baña todo el cuadro. Lamanifestación de esta perturbación primera puedereconocerse en los diferentes síntomasesquizofrénicos, en la desaparición de la capacidadde regulación de la síntesis conciente de la instanciasuperior y directriz de la personalidad. Hay unarepresentación-fin que está en la base de la cadenaasociativa en el pensamiento lógico. No se trata deuna idea aislada, sino que existe una jerarquíainfinitamente complicada de ideas (objetivosmenores que se subordinan a la idea del objetivofinal). En la esquizofrenia, dice Bleuler, se pierde esajerarquía, esa dirección que ejerce la representación-fin. Equivale, en el sujeto normal, a la desapariciónvoluntaria o fisiológica de la acción directiva del Yo.Hay una especie de asociación libre, donde cadacomplejo se manifiesta de forma autónoma, sinintegración suficiente. En la persona sana, loscomplejos psíquicos se combinan en unconglomerado de esfuerzos con un resultadounificado. Esto falla en la esquizofrenia, dondeademás, los complejos parecen prescindir de uno omás de sus componentes esenciales; a veces sóloestán representados por algunas ideas truncadas. Así,el proceso de asociación opera a menudo con merosfragmentos de ideas y conceptos. (Bercherie, 1980).

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Se entiende entonces la particularidad de lossíntomas fundamentales de la esquizofrenia:

1. Trastornos de asociación (despropósitos,bizarrerías, obstrucciones, estereotipias).

2. Trastornos de la afectividad (indiferencia,modulación anormal, labilidad afectiva, actualidadde emociones antiguas, displicencia).

Hay una especie de ataxia emocional donde semanifiesta el sometimiento de la conciencia a la leyde los complejos.

3. Ambivalencia afectiva (amor-odio), volitiva(querer y no querer hacer algo), intelectual (pensar ydecir algo y su inversa).

4. Autismo (predilección por la fantasía enoposición a la realidad).

Existe un punto fundamental que diferencia laesquizofrenia de los cuadros orgánicos: no hayalteración primaria de la percepción, orientación,memoria, sensaciones, conciencia, motilidad. Estasfunciones simples están intactas y si parecenperturbadas es por la alteración de los procesosafectivos y de asociación. Son estas últimas lasfunciones simples alteradas.

La relación con la realidad (autismo), sería unafunción compuesta que está alterada. No hay unapérdida de la realidad generalizada, sino sólo enalgunas cuestiones que amenazan contradecir loscomplejos. El autismo podría coincidir con elautoerotismo de Freud (sin tener en cuenta la teoríade la sexualidad): predominancia del deseo sobre lapercepción de la realidad. Vive en un mundo internosubjetivo.1 (Garrabé, 1992).

Otras funciones compuestas alteradas son laatención, la voluntad, la actividad y elcomportamiento. No está alterada la inteligencia; la«demencia» esquizofrénica es producto deldeterioro de las otras funciones.

Del autismo parten muchos de los síntomasaccesorios: alucinaciones, ideas delirantes,perturbaciones accesorias de la memoria,despersonalización, alteraciones del lenguaje y laescritura, algunos síndromes agudos como los estadoscrepusculares u oníricos y los síntomas catatónicos(estupor, mutismo, estereotipia, amaneramiento,catalepsia, hiperquinesia, negativismo, obedienciaautomática —ecolalia, ecopraxia—, automatismosespontáneos, impulsividad.

Otros síntomas accesorios son los somáticos:alteraciones encefálicas, endocrinas,cardiovasculares, hematológicas, glandulares,exocrinas, metabólicas, respiratorias, neurológicas,sensoriales, etc.

Bleuler considera que no hay estudios útilessobre las deformidades físicas en la esquizofrenia.Parece haber menos que en la idiotez y en lasepilepsias y más que en las personas sanas.

En cuanto a la naturaleza de la perturbacióngeneradora (etiología de la enfermedad), surgida apartir de una disfunción psicológica, sería efecto deuna afección orgánica del cerebro: déficit«negativo» que engendra el surgimiento «positivo»de los síntomas. Esa disfunción primaria es unaperturbación de las asociaciones, un debilitamientoque dificulta la síntesis mental, creando elaislamiento de los complejos, que se independizan einterfieren unos sobre otros. Bleuler no desecha,como vemos, la idea de una lesión orgánica. Sinembargo mantiene una posición ambivalente alrespecto.2 (Garrabé, 1992).

En la segunda parte de su tratado, Bleulerdistingue cuatro subgrupos de psicosisesquizofrénicas basándose en una descripciónsintomatológica tradicional:

a) forma paranoide-sistema delirante detemática persecutoria mística, mesiánica,megalomaníaca. Es el grupo que responde mejor alanálisis psicopatológico que funda la síntesis de laenfermedad (autismo con rico contenido,perturbación afectiva sin déficit).

b) Catatonía-conjunto de trastornospsicomotores que oscilan entre el estupor,inmovilidad, negativismo y movimientosestereotipados por una parte y las crisis deexcitación psicomotriz por otra.

c) Hebefrenia-empobrecimiento psíquicoprogresivo que afecta la esfera intelectual y afectiva.

d) forma simple o esquizofrenia latente-signosdiscretos de debilitamiento asociativo. No seobservan las manifestaciones secundarias de laenfermedad. Se descubre esta modalidad en muchospsicópatas, alcohólicos, toxicómanos, vagabundos,mendigos, excéntricos, etc.

Personas irritables, bizarras, morosas,replegadas, exageradamente puntillosas, fanáticas osoñadoras extremas, resultan a veces afectas de unaesquizofrenia latente. (Bercherie, 1980).

Bleuler, al considerar el cuadro clínico comosecundario y no creer pertinente prejuzgar acercadel grado de perturbación primaria, da una enormeimportancia a la terapéutica sobre todo a nivel de losaspectos psicológico y social: lucha contra elautismo para lograr un mayor contacto con larealidad y los cuidados que ya se promovían en lostratamientos «morales» clásicos.

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Para concluir quiero resaltar las aportaciones, ami juicio, más relevantes de este eminentepsiquiatra, pionero en el reconocimiento delpsicoanálisis como herramienta fundamental en lacomprensión y tratamiento de las enfermedadesmentales.

En 1906, Bleuler utiliza el término deesquizofrenia (grupo de las esquizofrenias) parasustituir el de demencia precoz de Kraepelin porconsiderar que no se trata de una verdaderademencia sino de una pseudodemencia, resultantede la acción combinada del trastorno de lasasociaciones, de la discordancia afectiva y de laevasión autística. Dice que no siempre es juvenil niprecoz en el desarrollo del proceso patológico y suaparición en el estadio terminal no es un criteriounitario del grupo. Este es uno de los aspectosrevolucionarios de la concepción de Bleuler y que leotorga su modernidad: no hace hincapié en el cursoy evolución de la enfermedad, sino que plantea unaidea de estructura psicopatológica.

Otro aspecto revolucionario que será unantecedente para el psicoanálisis es la idea deBleuler de que hay un proceso que provocadirectamente los síntomas primarios, mientras quelos secundarios se deberían al intento de adaptacióna los trastornos primarios: el delirio como tentativade curación, de reinvestimiento libidinal de larealidad exterior.

Asimismo hay que destacar que Bleuler fue unpionero en la aplicación de los conceptospsicoanalíticos a esta enfermedad mental.

También podríamos decir que fue pionero en lacrítica al absolutismo de la comunidad científica: seseparó de Freud por considerar que no era tolerantecon las corrientes psicoanalíticas que se opusieran asus propuestas.

En 1919 publicó un libro: «El pensamientoautístico-indisciplinado en Medicina y susdesarrollos» en que dice que el pensamiento médicoes en gran parte irreal, desprovisto de lógica, quetoma los deseos por realidades y no admitecontradicción. Ante el gran escándalo por usar lapalabra autístico; la tuvo que reemplazar por otra.Plantea de alguna manera la contraposición demodelos médico y psiquiátrico psicológico.

Liliana ElsteinCan Targa, 2908320 Masnou93 555 99 21lielstein@hotmail.com

Notas

1. Observación de Bleuler: «El autismo es análogo a lo queFreud llama autoerotismo. Pero para Freud erotismo y libidotienen un significado mucho más amplio que para las demásescuelas. El autismo expresa el lado positivo de lo que Janetllama negativamente pérdida del sentido de la realidad,denominación que no podemos aceptar sin examen porquecircunscribe al síntoma de una manera muy general. El sentidode la realidad no falta completamente en el esquizofrénico. Nole falta más que para ciertas cosas que están en contradiccióncon sus complejos. Los esquizofrénicos prueban cada vez quepara ellos el sentido de la realidad no está perdido, que sólo estáabolido relativamente para ciertos contactos». Bleuler, (1911).

2. Otra observación: «La esquizofrenia es una afecciónfisiógena, es decir, de base orgánica, pero posee no obstante talsuperestructura psicógena que la gran mayoría de los síntomasmanifiestos de esta afección, como las alucinaciones, las ideasdelirantes y toda la manera de comportarse del enfermo,conciernen a factores y mecanismos psicológicos… Laesquizofrenia tiene en común con las psicosis orgánicas, poruna parte, la existencia de síntomas que derivan directamente deun proceso cerebral; y con las neurosis, por la otra, la evoluciónde síntomas psicógenos sobre la base de una constituciónparticular».

Informe de Bleuler en el congreso de médicos alienistas yneurólgos de Francia y países de lengua francesa. París 1926.Garrabé (1992).

Bibliografía

BERCHERIE, P. (1980). Los fundamentos de la clínica. Historia yestructura del saber psiquiátrico. Buenos Aires: Manantial,1986.

BLEULER, E. (1911). Demencia Precoz. El grupo de lasEsquizofrenias. Buenos Aires: Lumen-Hormé, 1993.

GARRABÉ, J. (1992). La noche oscura del ser. Una historia de laesquizofrenia. México: Fondo de Cultura Económica, 1996.

GAY, P. (1988). Freud. Una vida de nuestro tiempo. Barcelona:Paidós, 1990.

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