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UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL
FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS
ESCUELA DE GRADUADOS
TITULO
MANEJO DE ENFERMERÍA A PACIENTES CON
PREECLAMPSIA Y ECLAMPSIA QUE ACUDEN A LA
EMERGENCIA DEL HOSPITAL PABLO ARTURO SUÁREZ,
QUITO 2013 - 2014
TESIS PRESENTADA COMO REQUISITO PARA OPTAR POR EL
GRADO ACADEMICO DE MAGISTER EN EMERGENCIAS
MÉDICAS
AUTOR
LCDA. SARA ESPÍN PRADO
TUTOR
DRA. PhD. MÓNICA VILLALOBOS ESPINOSA
AÑO 2015
GUAYAQUIL – ECUADOR
ii
AUTORÍA DEL TRABAJO DE INVESTIGACIÓN
Yo, Sara Isabel Espín Prado, declaro que el trabajo de investigación
denominado “MANEJO DE ENFERMERÍA A PACIENTES CON
PREECLAMPSIA Y ECLAMPSIA QUE ACUDE AL ÁREA DE
EMERGENCIA DEL HOSPITAL PABLO ARTURO SUAREZ 2013
– 2014”, es original, de mi autoría y exclusiva responsabilidad legal y
académica aviándose citado las fuentes correspondientes y en su
ejecución se respetaron las disposiciones legales que protegen los
derechos de autor vigentes.
Cedo mis derechos de propiedad intelectual a la Universidad de
Guayaquil sin restricción de ningún género o especial.
Quito, febrero 23 del 2015
EL AUTOR
Lcda. Sara Espín Prado
CC.: 171098464-0
iii
DEDICATORIA
A mi ser de luz que se convirtió en mi ángel de la guarda mi hijito
Alexander Sebastian Gavilanes Espín que partió a la presencia del
altísimo, pero siempre está a mi lado cuidándome y dándome la
fortaleza necesaria para momentos difíciles.
A mi hijito Guillermo Enrique Gavilanes espín que representa en mí
la fortaleza la fuerza el amor la sabiduría y la esperanza
convirtiéndose en el pilar de cada día de mi vida.
A mi esposo Guillermo Gavilanes Atiaja quien con su paciencia y
ternura logra que las cosas sean grandes.
A Sarita Prado mi madre que siempre apoya mis aciertos y
desaciertos.
A Manuelito y Lidita Espín que desde el cielo siempre me bendicen.
Mis hermanos Guido, Yolanda, Milton, Marco quienes siempre han
estado apoyándome en los momentos más difíciles y compartiendo la
alegría de seguir juntos.
A todos mis sobrinos jóvenes llenos de amor y lucha constante.
iv
AGRADECIMIENTO
A Dios que a pesar de todas las pruebas difíciles y retos que ha
puesto en mi vida me premia enseñándome a hacer cada día mejor ser
humano.
A la Universidad de Guayaquil, sus directivos y docentes por la
oportunidad brindada para la culminación de mi maestría.
De igual manera mi profundo agradecimiento a la Doctora PhD.
Mónica Villalobos quien con ese altísimo espíritu colaborador me
brindo todas las facilidades y el respaldo para terminar este proceso.
A mi coordinadora de cuidados de enfermería del Hospital Pablo
Arturo Suarez la Licenciada Martha Briones por todo su apoyo y
colaboración para que cada día sea mejor profesional.
A licenciada Lilian Pérez por el aliento, el apoyo que me dio durante
la elaboración de este proyecto.
v
RESUMEN
La Preeclampsia y eclampsia son síndromes clínicos caracterizados por
hipertensión, con disfunción orgánica múltiple, proteinuria, edema, convulsiones,
trastorno endotelial por la perfusión deficiente de la placenta (1).
Han sido identificadas a nivel mundial como las principales patologías
causantes de discapacidad crónica y muerte materna. En África casi una
décima parte de las defunciones obedecen a esta causa, en América Latina y
en Ecuador el comportamiento es similar de acuerdo al Boletín Epidemiológico
No 348 de la Organización Mundial de la Salud (OMS 2010).
El tratamiento y manejo de las mencionadas patologías, exige medidas que
ponen a prueba los conocimientos y la experticia del personal Médico y de
Enfermería en la práctica.
En el servicio de Emergencia Obstétrica del Hospital Pablo Arturo Suárez
(HPAS) pese a la incidencia de estas patologías y sus complicaciones, no se
cuenta con un PROCESO DE ATENCIÓN DE ENFERMERÍA.
Por lo que surge la necesidad de realizar un diagnóstico situacional real en el
que se evidencia un trabajo individualizado, con poca efectividad, sin
indicadores que permitan medir eficacia, eficiencia y efectividad de la atención
brindada.
Lo que lleva a plantear como objetivo general, el diseño de un proceso de
atención de enfermería para pacientes preeclámpticas y eclámpticas que acuden al
servicio de Emergencia Obstétrica del HPAS de la ciudad de Quito, en base al
conocimiento de la realidad, para contribuir al mejoramiento de la calidad de
atención que brinda el personal de enfermería, desde Junio del 2013 a junio del
2014.
La metodología utilizada, al igual que los instrumentos aplicados como la
encuesta y la guía de observación viabilizaron, el diseño y levantamiento de un
flujograma de atención, determinando las funciones y actividades de
Enfermeras y Auxiliares de Enfermería.
La propuesta del proceso, determina su principio y fin, permite medir los
tiempos de las actividades y tareas que se llevan adelante en la atención de las
vi
pacientes, identifica las acciones que agregan y no valor al proceso, guían
paso a paso y de forma técnica su actuar, fortalecen los hipervínculos y facilitan
medir su eficacia a través de indicadores de resultado, que demuestran
cuantitativamente una atención de calidad por parte del personal de
enfermería frente a las pacientes y comunidad.
Luego de la aprobación, socialización y aplicación del proceso el mismo
contribuirá a: disminuir los índices de morbimortalidad, minimizar, costos y
complicaciones, brindar atención inmediata estandarizada. A la vez permitirá
optimizar tiempos, talento humano, recursos, en base a una investigación de
tipo descriptivo, retrospectivo, con toda la población atendida con preeclampsia
y eclampsia en el servicio de Emergencia Obstétrica del HPAS. Como
universo, con un el estudio ejecutado durante el periodo Junio del 2013 a
Junio del 2014.
PALABRAS CLAVES:
ATENCION DE ENFERMERÍA, COMPLICACIONES DEL EMBARAZO,
ECLAMPSIA, MORBIMORTALIDAD, PREECLAMPSIA.
vii
SUMARY
Preeclampsia and eclampsia clinical syndromes are characterized by hypertension,
with multiple organ dysfunction, proteinuria, edema, convulsions, endothelial
disorder poor perfusion of the placenta (1).
They have been identified worldwide as the leading cause of chronic disability
diseases and maternal death. In Africa nearly a tenth of deaths are due to this
cause, in Latin America and Ecuador behavior is similar for the Epidemiological
Bulletin No 348 of the World Health Organization (WHO 2010).
The treatment and management of the aforementioned pathologies, requires
measures that test the knowledge and expertise of medical staff and nursing
practice.
In the service of Emergency Obstetric Hospital Pablo Arturo Suarez (HPAS)
despite the incidence of these diseases and their complications, you do not have a
PROCESS OF NURSING.
As the need arises to make a real situation assessment in which an individual work
is evident, ineffectively, without indicators to measure effectiveness, efficiency
and effectiveness of care provided.
Which leads to raise overall objective is to design a nursing process for pre-
eclamptic and eclamptic patients presenting to Emergency Obstetric HPAS of
Quito, based on the knowledge of reality, to contribute to improve the quality of
care provided by nurses, from June 2013 to June 2014.
The methodology used, as well as the instruments used as the survey and
observation guide made feasible, design and erection of a flowchart of care,
identifying tasks and activities of Nurses and Nursing Assistants.
The proposal process, determines its beginning and end, to measure the times of
activities and tasks that are carried out in the care of patients, identifies actions
that add no value to the process and, step by step guide and technical form their
actions, strengthen and facilitate hyperlinks measure their effectiveness through
viii
outcome indicators, which quantitatively demonstrate quality care by nurses deal
with patients and community.
After approval, socialization and implementation process it will contribute to:
reduce morbidity and mortality rates, minimize costs and complications, provide
standardized immediate attention. A time will optimize times, human talent,
resources, based on an investigation of descriptive, retrospective, with the entire
population served with pre-eclampsia and eclampsia in Emergency Obstetric
Service HPAS. as a universe, a study executed during the period June 2013 to
June 2014.
KEYWORDS:
NURSING CARE, PREGNANCY COMPLICATIONS, ECLAMPSIA,
MORBIMORTALITY, PREECLAMPSIA
ix
ÍNDICE
CONTENIDO PAGINA
AUTORÍA DEL TRABAJO DE INVESTIGACIÓN……………………...ii
DEDICATORIA...………………………………………………………….iii
AGRADECIMIENTO……………………………………………………...iv
RESUMEN………………………………………………………………....v
1. INTRODUCCIÓN……………………………………………………..1
1.1 PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA…………………………...2
1.1.1 DETERMINACIÓN DEL PROBLEMA………………….…..2
1.1.2 PREGUNTAS DE INVESTIGACIÓN…………………….....3
1.1.3 JUSTIFICACIÓN…………………………………….………..4
1.1.4 VIABILIDAD…………………………………….……………5
1.2. OBJETIVOS…………………………………………….……….....5
1.2.1 OBJETIVO GENERAL……………………………………....5
1.2.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS…………………………………6
1.3. HIPÓTESIS…………………………………………………………6
1.4. VARIABLES……………………………………………………......6
2. MARCO TEÓRICO…………………………………………………......7
3. MATERIALES Y MÉTODOS………………………………………....44
3.1. MATERIALES………………………………………………….....44
3.1.1 LUGAR DE LA INVESTIGACIÓN………………………....44
3.1.2 PERIODO DE LA INVESTIGACIÓN…………………........44
x
3.1.3 RECURSOS EMPLEADOS…………………………………44
3.1.4. UNIVERSO………………………………………………….45
3.2. MÉTODOS…………………………………………………………45
3.2.1. TIPO DE INVESTIGACIÓN…………………………....…..45
3.2.2. DISEÑO DE INVESTIGACIÓN……………………………45
4. OPERACIONALIZACIÓN DE VARIABLES………………………...46
4.1 PROCESAMIENTO DE RESULTADOS………………………48
4.- RESULTADOS Y DISCUSIÓN………………………………………..49
5.- CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES…………………… .68
5.1 CONCLUSIONES………………………………………………….68
5 .2.-RECOMENDACIONES...…………………………………...…….70
6. BIBLIOGRAFÍA…………………………………………………..…...71
7. ANEXOS……………………………………………………………….75
ANEXO No 1………………………………………………….……...76
ENCUESTA PARA EL PERSONAL DE ENFERMERÍA
DEL CENTRO OBSTÉTRICO DEL HOSPITAL PABLO
ARTURO SUAREZ
ANEXO No 2…………………………………………………………………77
GUÍA DE OBSERVACIÓN DE LA ACTUACIÓN DE
PERSONAL
ANEXO No 3…………………………………………………………………78
AUTORIZACIÓN PARA PROCEDER A LA INVESTIGACIÓN
ANEXO No 4…………………………………………………………………79
FOTO RELATORÍA
1
1. INTRODUCCIÓN
La preeclampsia, constituye una de las principales enfermedades hipertensivas
asociadas al embarazo, esta patología presentan del 7 al 10% de las gestantes. La
incidencia de la preeclampsia en los Estados Unidos de Norteamérica, es de
aproximadamente el 6 al 7% en nulíparas. En pacientes sin factores de riesgo se
estima es del 3 al 8% y en pacientes con factores de riesgo del 15 al 20% (Sibai B.
2005 / Chandiramany M, 2008)
La hipertensión arterial y sus tipos, la preeclampsia y eclampsia son las
complicaciones médicas más comunes del embarazo, la segunda después de la
anemia; la madre corre peligro, debido a posibles complicaciones renales y a la
disminución de oxígeno en el cerebro. En el Ecuador es la tercera causa de
muerte (INEC 2012), siendo la más frecuente en jóvenes durante el primer
embarazo y en multíparas de mayor edad, hipertensas previas o diabéticas.
La siguiente investigación, se ha centrado en la búsqueda de las estrategias más
viables, para mejorar la calidad de atención que brinda el personal de Enfermería
a las pacientes con preeclampsia y eclampsia que acuden a la emergencia
obstétrica del HPAS.
A lo largo del trabajo, mediante la recolección de información actualizada de las
diferentes fuentes bibliográficas, se presentan conceptualizaciones, evidencias y
criterios científicos sobre el tema, se refuerzan y actualizan conocimientos en el
manejo de la preeclampsia y la eclampsia; lo que induce a la investigación de
datos estadísticos a nivel internacional, nacional y local, permitiendo la
realización de un análisis interno o diagnostico situacional de partida.
El objetivo es dotar al personal de enfermería del Centro Obstétrico de una
herramienta técnico administrativa real, que contribuya a elevar la calidad de
atención y a disminuir los índices de morbimortalidad materna.
2
La Investigación será de carácter retrospectivo, descriptivo y transversal. El
universo del estudio está constituido por todas las pacientes que acuden al HPAS
al servicio de emergencia obstétrica y han sido atendidas desde Junio del 2013 a
Junio del 2014 por presentar las mencionadas patologías.
Como instrumentos para la recolección de la información a más de las fuentes
secundarias, se diseñara y aplicara una encuesta y una guía de observación, (Ver
Anexo No 1 y 2) dirigido al personal de enfermería, con preguntas cerradas. Los
resultados obtenidos, serán sistematizados, tabulados y analizados, permitiendo
obtener los elementos que permitan establecer un PROCESO DE ATENCIÓN
DE ENFERMERÍA PARA PACIENTES PREECLAMPTICAS Y
ECLAPTICAS.
Los resultados obtenidos y la propuesta serán presentados a las Autoridades del
HPAS, para su análisis socialización e implementación. Al brindar una atención
de calidad serán beneficiarias de los resultados las pacientes, sus familias, la
comunidad, el equipo de trabajo y como institución docente, los estudiantes de
las diferentes universidades que acuden para complementar su formación.
1.1. PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA
1.1.1 DETERMINACIÓN DEL PROBLEMA
Pese a las múltiples investigaciones científicas a los aportes de estudios basados
en evidencias, a la tecnología de punta aplicada en el mundo, hasta el momento no
se han podido identificar las causas de la aparición de la preeclampsia y la
eclampsia, por lo tanto continúan siendo patologías con tendencia a elevar los
niveles de incidencia.
Considerada dentro de la Salud Publica como una de las más caras en su
tratamiento, su elevado costo social, los años de vida saludables perdidos por
muerte prematura o por invalidez (AVISAS) que son la carga y el peso de la
3
enfermedad, por incrementar el número de personas que ya no son
consideradas, población económicamente activa para el Estado. De acuerdo al
Centro de Estudios de Población y Desarrollo Sociales (CEPAR) 2011)
Si se realiza un análisis de costos para la Familia, el Estado y la sociedad se
podría evidenciar a cuanto alcanzan las pérdidas sufridas durante el embarazo,
parto y post-parto y las muchas secuelas físicas y emocionales con las que
deberán luchar por toda su vida.
No existe en el HPAS. una herramienta especifica técnico administrativa diseñada
para atender estas patologías llámense proceso, guía, flujograma, algoritmo que
permita al personal de Enfermería optimizar sus capacidades, tiempos, costos en
la atención de emergencia cuando una paciente llega a la Emergencia Obstétrica,
los Protocolos y Guías que se manejan son Médicos.
1.1.2 PREGUNTAS DE INVESTIGACIÓN
¿Se cumple en la emergencia obstétrica algún proceso de atención de enfermería
para las pacientes con preeclampsia y eclampsia?
¿El personal de enfermería reporta cumplimiento de metas e indicadores de
calidad que demuestre su trabajo?
¿Se cuenta con un plan de capacitación o entrenamiento sobre procesos de
atención de enfermería para estas patologías?
¿Qué ventajas se obtendría al contar con un proceso de atención de enfermería
en el centro obstétrico?
4
1.1.3 JUSTIFICACIÓN
Consciente de la necesidad de contar con una herramienta de trabajo, para la
atención de pacientes pre eclámpticas y eclámpticas, que permitan por un lado
contribuir a la disminución de las tasas de morbimortalidad materna y por otro,
cumplir con un trabajo profesional, eficaz y eficiente en pos de la obtención de la
calidad de atención de enfermería del HPAS. Se propone el diseño y
levantamiento de un proceso de atención de enfermería en la emergencia
obstétrica.
Conocedora de que los trastornos hipertensivos son las complicaciones médicas
más frecuentes del embarazo. Aproximadamente del 7 al 10% de los embarazos
se complican con hipertensión. (3) y pueden llevar a la paciente y al recién nacido
a la muerte, si no cuentan con la asistencia técnica inmediata, pues los segundos
son valiosos y determinan la vida o la muerte de las pacientes. Que mejor si se
cuenta con un proceso real y viable, producto de una investigación en terreno que
sea analizado, aprobado y socializado para su aplicación en terreno.
El beneficio que se conseguirá al aprobar e implementar la propuesta, impactara
positivamente, tanto en el cliente interno como en el externo, dado que es muy
importante visualizar, como la experticia y la responsabilidad en el trabajo en
equipo apoyados con una guía técnica, es posible lograr resultados alentadores
para la población en riesgo, con el manejo óptimo de la pre eclampsia y eclampsia
en circunstancias en las que siendo una situación de extrema delicadeza y donde
se debate la vida de un ser humano, se alcanzan los resultados esperados y se los
puede medir.
El prevenir y prepararse con la debida anterioridad, determinara el éxito de las
intervenciones de salud y más aún si se encuentran estandarizadas y vigentes para
el actuar cotidiano.
5
1.1.4 VIABILIDAD
Para lograr los objetivos trazados en la investigación se cuenta con los siguientes
recursos: autorización para realizar la investigación, al Director de Docencia e
Investigación del HPAS. Talento humano que labora en el Hospital y que
intervendrá en la investigación como son: médicos, enfermeras, auxiliares de
enfermería, internos rotativos de enfermería y medicina del servicio de
emergencia, así como también el apoyo del departamento de estadística, talentos
humanos propios, disponibilidad de materiales tales como fotografías,
computadora con impresora, materiales de oficina, acceso a fuentes bibliográficas
de texto y de Internet.
La capacidad técnica, la experiencia y el conocimiento del tema por parte de la
investigadora, que con los lineamientos emitidos por la universidad pondrá en
marcha la investigación.
El hecho de no existir supuestos que impidan el desarrollo del estudio, y la
facilidad de acceso, físico, geográfico y económico a las fuentes citadas.
1.2 OBJETIVOS
1.2.1 OBJETIVO GENERAL
Diseñar un proceso de atención de enfermería para pacientes
preeclámpticas y eclámpticas que acuden al servicio de Emergencia
Obstétrica del HPAS. De la ciudad de Quito, en base al conocimiento de la
realidad, para contribuir al mejoramiento de la calidad de atención que
brinda el personal de enfermería. Junio del 2013 a junio del 2014.
6
1.2.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS
Realizar un diagnóstico situacional de las actividades y funciones que el
talento humano de enfermería ejecuta con las pacientes de preeclampsia y
eclampsia.
Determinar donde inicia y termina el proceso de atención de enfermería,
sus insumos, hipervínculos y procedimientos.
Levantar el flujograma de atención del proceso y los subprocesos.
Construir el proceso, describir sus elementos e indicadores de resultado.
1.3 HIPÓTESIS
La aplicación del proceso de atención de enfermería para pacientes pre
eclámpticas y eclámpticas, evitará las posibles complicaciones que
pueden causar la muerte materna y fetal
1.4 VARIABLES
Embarazo
Procesos
Preeclampsia
Edad Gestacional
Edad Materna
Emergencia Obstétrica
7
2. MARCO TEÓRICO
2.1. BREVE HISTORIA DE LA PREECLAMPSIA Y ECLAMPSIA
La existencia de las convulsiones en la mujer embarazada, fue conocida en las
antiguas escrituras de Egipto y China miles de años AC. Hipócrates, en el siglo
IV AC, se refirió a la gravedad de las convulsiones durante la gestación. Celso en
el siglo I de nuestra era, destacó la asociación entre las convulsiones y la muerte
fetal. También fue referida por Galeno, en el siglo II DC, sin diferenciarla de la
epilepsia, tal como permanecería durante centurias. El término griego eklampsis
significa: brillantez, destello, fulgor o resplandor, para referirse al brusco
comienzo de las convulsiones. (28)
A lo largo de la Historia, muchos estudiosos brindaron su aporte a la
investigación científica en este campo, es importante mencionar a algunos de
ellos: Medioevo, Siglos XVI y XVII Los médicos franceses Guillaume Manquest
de la Motte (1665- 1737), Francois Mauriceau (1673-1709) fue el primero en
diferenciar la eclampsia de las convulsiones epilépticas, El siglo XVIII, William
Cullen (1710-1790), Chaussier en 1824. En 1831, Ryan, 1840 el patólogo francés
Francois Rayer (1793-1867) demostró la presencia de proteinuria en dos gestantes
edematizadas
Más tarde John Charles Lever (1811-1858), William Joseph Dieckmann (1897-
1957), de la University of Chicago, publica su primera edición del libro The
Toxemias of Pregnancy, Leon Chesley fue la figura más importante del siglo XX;
dedicó toda su vida al estudio de la hipertensión en el embarazo. El síndrome
HELLP, profesor Jack A. Pritchard (1921-2002), Louis Weinstein consultó con
sus dos instructores Donald Christian y William Droegemueller, quienes tampoco
estaban seguros del diagnóstico, pero concluyeron que resultaba conveniente dar
por finalizado el embarazo.( 28)
8
2.1.1 GENERALIDADES
La OMS estima que existen anualmente más, de 170 mil muertes por estas
toxemias. Su incidencia es del 5 al 10% de los embarazos, pero la mortalidad es
de 5 a 9 veces mayor en los países en vía de desarrollo. En Latinoamérica, la
morbilidad perinatal es de 8 al 45% y la mortalidad del 1 al 33%.
La preeclampsia es una complicación médica del embarazo también llamada
toxemia del embarazo y se asocia a hipertensión inducida durante el embarazo;
está asociada a elevados niveles de proteína en la orina proteinuria ( 2)
Puede ocurrir preeclampsia en cualquier momento después de la semana 20 de
gestación y hasta las seis semanas posparto. Se trata de una enfermedad exclusiva
del embarazo cuya única curación es el nacimiento del feto y la placenta.; la
incidencia del padecimiento aumenta en caso de embarazos múltiples,
hipertensión crónica, diabetes, enfermedad trofoblástica gestacional. Hasta 5% de
las mujeres con preeclampsia avanzan a la eclampsia, si no se controla es una
causa significativa de muerte materna. (Sánchez – Rodríguez, E 2010 /Pennington
2012)
Según las Guías Prácticas Clínicas de Enfermería de México 2011, Las tres
principales causas de muerte debidas a la preeclampsia son: hemorragia cerebral
46%, síndrome de HELLP 12%, y coagulación intravascular diseminada 10.7%
(14)
La eclampsia durante el embarazo esta caracterizados por presentar convulsiones
y estados de coma, que son los síntomas que la diferencian de la preeclampsia. Se
presenta después de las 20 semanas de gestación y es frecuente que se presente
durante el parto o hasta los 30 días después del parto. (5)
9
.Es posible desarrollar preeclampsia después del parto, hasta un período de 6 a 8
semanas después del alumbramiento. Por ello, se debe prestar atención las 24 - 48
horas seguidas del parto con el fin de detectar posibles síntomas y signos de
preeclampsia. La morbilidad y la mortalidad materna en la preeclampsia son el
resultado de disfunción terminal de un órgano, hemorragia cerebral, y eclampsia;
mientras que para el recién nacido lo son la restricción del crecimiento
intrauterino y el bajo peso por prematuridad (3)
2.1.1.1 PREECLAMPSIA
La preeclampsia es un síndrome específico del embarazo en el que hay menor
perfusión de los órganos secundaria a vasoespasmo y activación endotelial. La
proteinuria es un signo importante de preeclampsia; (Cheley 1985) menciono que
la ausencia de proteinuria el diagnóstico es cuestionable. Hay proteinuria cuando
se encuentran 300 mg o más de proteínas urinarias durante 24 horas o 30mg/dL
(1+ en la tirita reactiva) persistente en muestras urinarias tomadas al azar. El
grado de proteinuria puede fluctuar ampliamente en cualquier periodo de 24
horas, aun en los casos graves. Por lo tanto, es posible que una solo muestra
aleatoria no demuestre una proteinuria importante. (19)
(Mc Cartney y Col. 1971), en su extenso estudio de muestras de biopsia renal
obtenidas de mujeres embarazadas hipertensas, observaron que había proteinuria
en la lesión glomerular característica de la preeclampsia. Es importante destacar
que tanto la proteinuria como las alteraciones de la histología glomerular se
desarrollan tarde en la evolución de los trastornos hipertensivos debidos al
embarazo.
EL MSP, a través del Concejo Nacional de Salud (CONASA) en el 2008, dentro
del Componente Normativo Materno, Aprobar y publicar el Plan de Reducción
acelerada de la Muerte Materna y Neonatal y los capítulos normativos de la
Norma y protocolos de Salud Sexual y Reproductiva que lo sustenta. En el
mencionado documento se presenta la clasificación de los diferentes tipos de
trastornos hipertensiones gestacionales relacionadas con la preeclampsia y la
eclampsia.
10
TRASTORNOS HIPERTENSIVOS GESTACIONALES 2008
MSP. CONASA. QUITO - ECUADOR
Fuente: MSP. CONASA 2008
Fecha: Septiembre 2014
Elaborado: Lic, Sarita Espín
11
TRASTORNOS HIPERTENSIVOS GESTACIONALES 2008
MSP. CONASA. QUITO – ECUADOR
Fuente: MSP. CONASA 2008
Fecha: Septiembre 2014
Elaborado: Lic, Sarita Espín
12
2.1.2 EPIDEMIOLOGÍA
El riesgo más significativo en la aparición de preeclampsia es el haber tenido
preeclampsia en un embarazo previo. La preeclampsia es más frecuente en
mujeres con hipertensión y diabetes previos al embarazo, enfermedades
autoinmunes como lupus eritematoso, en pacientes con trombofilias, insuficiencia
renal, y mujeres con una historia familiar de preeclampsia, mujeres con obesidad
y mujeres con embarazos múltiples (gemelos, por ejemplo). El riesgo sube a casi
el doble en mujeres de raza negra. (6)
La preeclampsia es una de las principales causas de mortalidad materna en el
mundo, situación de Ecuador que no es tan ajena. La proporción de mortalidad
materna que ocurrió en 1983. El índice de preeclampsia está entre el 2% y el 7%
en nulíparas sanas. En embarazos gemelares es de 14% y si hay historia de
preeclampsia previa 18%. (6)
Un estudio en Ecuador, en 2011 en el Servicio de Patología Obstétrica del
Hospital Gineco-Obstétrico Maternidad Isidro Ayora donde fueron admitidas
1513 pacientes, el 13% presento preeclampsia y eclampsia. Igualmente el
menciona que la mortalidad materna por enfermedades hipertensivas del
embarazo disminuyó de un 24 por 10.000 en 1963, a un 14 por 10.000 en 1983.
De estas muertes el 34% eran debidas a la eclampsia. (HGOMIA Quito, 2011)
De igual manera se ha demostrado que niños nacidos en Ecuador, hijos de madres
preeclámpticas pesan menos que los de mujeres normales. Mientras los niños
hijos de madres normales pesaban aproximadamente 2964g, los hijos de madres
preeclámpticas pesaron 2624g. La mortalidad neonatal para preeclampsia fue de
13
18.63 por 10.000 y la mortalidad perinatal fue de 76.02 por 10.000 de pacientes
con preeclampsia. (13)
En el año 2007 en Ecuador datos INEC, anuario estadísticos vitales, la principal
causa de muerte materna se encuentra en tercer lugar con código O14
hipertensión gestacional (inducida por el embarazo) con proteinuria significativa.
La incidencia y prevalencia de esta patología es un indicador que también
develan las condiciones de vida las mujeres. Son distintas las tasas de mortalidad
por esa enfermedad en países desarrollados, que en países pobres. En América
Latina es del 36,7 por cada mil nacidos vivo, frecuente en mujeres que no
recibieron control médico prenatal adecuado, relacionado con baja ingestión de
proteínas, calcio, determinados a su vez por una dieta inadecuada. (4)
2.1.3 PATOGENIA
Se piensa que en algunos casos de preeclampsia, la madre carece de receptores
para las proteínas que la placenta usa para inhibir la respuesta del sistema inmune
materno en su entorno. Los fetos corren el riesgo de ser prematuros (7)
CORTE DE LA PLACENTA
14
Fuente: Berek, J. 2004
Fecha: Septiembre 2014
Elaborado: Lic, Sarita Espín
Pese a que la preeclampsia ha sido llamada la enfermedad de las mil teorías, aún
se desconoce el mecanismo responsable de su producción. Se sabe que sin
placenta no ocurre preeclampsia y que no se necesita la presencia del feto para
desarrollarla. El 60 a 70% de los casos se le atribuyen a una mala placentación la
cual puede originarse por varios factores genéticos asociados a la susceptibilidad
materna; la herencia en relación con la preeclampsia es completa. (8). Entre las
teorías que tratan de explicar la ocurrencia de la preeclampsia se pueden citar: la
isquemia placentaria, el incremento de las lipoproteínas de muy baja densidad, la
mala adaptación inmune, el estrés oxidativo y la susceptibilidad genética;
reactividad endotelial, respuesta inflamatoria sistémica, ninguna de ellas, sin
embargo, explica la totalidad de la patogénesis de esta enfermedad: por eso una
enfermedad multicausal. En la actualidad se acepta que el estrés oxidativo y la
dislipidemia interactúan para producir la disfunción endotelial característica de
la preeclampsia. En la fase o estadio inicial se presenta característicamente una
respuesta hipóxica que más tarde se amplía; ocurre entonces el compromiso
clínico evidente o síndrome materno o caracterizado por una disfunción orgánica
múltiple. (8)
15
Fuente: Bogota, 2000, Guia de Manejo del Síndrome Hipertensivo del Embarazo
Fecha: Septiembre 2014
Elaborado: Lic, Sarita Espín
La disfunción endotelial es la vía común de todos cambios patológicos de la
preeclampsia por lo que cualquier órgano puede resultar comprometido en esta
enfermedad. Sin embargo, no existe en el momento actual un predictor que revele
cuál órgano será afectado ni cuál caracterización se desarrollará en la paciente
preeclámptica. El tratamiento agresivo de la contracción del volumen
intravascular en la preeclampsia con el uso de líquidos y electrolitos para
expandirlo, aumenta también el líquido intersticial (edema) y aumenta el riesgo
de edema pulmonar. (22)
16
2.1.4. BASES FISIOPATOLÓGICAS DE LAS MANIFESTACIONES
CLÍNICAS DE LA PREECLAMPSIA
La lesión endotelial constituye la lesión fundamental de la preeclampsia, y en
relación con ésta se explican todas las manifestaciones clínicas. Ahora bien la
preeclampsia es un cuadro extremadamente inconstante en su desarrollo, puede
debutar con cualquiera de estas manifestaciones y de la misma forma pueden estar
ausentes algunas en cuadros extremadamente graves. (1)
Efectos cardiovasculares
La presión sanguínea es el producto de la resistencia vascular sistémica y el gasto
cardíaco; ambos factores pueden contribuir a la hipertensión en las pacientes con
preeclampsia. Estas pacientes presentan una tendencia marcada al vasoespasmo,
que es un componente importante del síndrome hipertensivo y probablemente la
principal causa de muchos de los efectos deletéreos sobre los órganos blancos. Se
desconoce la causa exacta de este vasoespasmo (4)
La mujer embarazada normal presenta una resistencia aumentada a las aminas
presoras; en contraste, en la embarazada que desarrolla síndrome hipertensivo no
se encuentra esta mayor resistencia. Factores adicionales que pueden predisponer
al vasoespasmo en estas pacientes incluyen: disminución de la síntesis de
prostaciclina con relación al tromboxano y alteraciones en la síntesis del factor
relajante derivado del endotelio, la endotelina 1 y el óxido nítrico. Al aumento de
la resistencia vascular sistémica por el vasoespasmo se suma la elevación del
gasto cardiaco; ambos factores pueden contribuir a la hipertensión en las mujeres
con síndrome hipertensivo del embarazo. (29)
Efectos hematológicos
Las plaquetas presentan unas características muy similares a las del endotelio
vascular, por lo que los cambios descritos para el endotelio vascular son
aplicables a secuestro de plaquetas en la pared vascular, en la mayoría de casos
17
existe una reducción significativa del recuento plaquetar y un aumento del tamaño
medio, indicativo de la hiperproducción plaquetar. Cuando el grado de lesión
vascular es importante, se produce hemólisis por destrucción de hematíes a su
paso por arteriolas y capilares. El estado de hipercoagulabilidad fisiológico de la
gestación normal se acentúa en la preeclampsia, pero es poco habitual el
desarrollo de un síndrome de coagulación diseminada clínico. La alteración
hepática grave o la asociación de desprendimiento de placenta incrementan dicho
el riesgo. (16)
Función renal
Muy comúnmente se encuentran disminución de la filtración glomerular, aumento
de la filtración de proteínas por el glomérulo (excreción mayor de 300 mg/ en 24
horas) y aumento de la retención de sodio. También se han encontrado
alteraciones de las funciones tubulares. (10)
Cambios hepáticos
Hay edema, necrosis hepatocelular con filtración de aminotransferasas
deshidrogenada láctica. Hay hemorragia subcapsular e intrahepática y aún ruptura
de la capsula de Glisson. La necrosis hemorrágica en las áreas periportales es la
lesión característica de la eclampsia. (30)
Función neurológica
El sistema vascular a nivel cerebral es extremadamente sensible en la
preeclampsia. Un porcentaje muy elevado de mujeres con preeclampsia grave
presentan un marcado vasoespasmo cerebral. El grado de vasoespasmo no
siempre se correlaciona de manera clara con la tensión arterial.
Aparte del desarrollo de eclampsia y el riesgo de hemorragia cerebral, el área
occipital presenta un porcentaje mayor de manifestaciones clínicas, al ser una
zona intermedia entre dos territorios vasculares y, por tanto, especialmente
18
sensible a las situaciones de vasoespasmo y reducción de la perfusión. Esto
explica el claro predominio sobre otras manifestaciones, de fotopsias y escotomas,
e incluso ceguera cortical transitoria, en casos de preeclampsia grave. (30)
Efectos en el feto
La disminución de la perfusión placentaria que acompaña al vasoespasmo
materno provoca el incremento de la mortalidad perinatal asociada con la
preeclampsia. Esta menor perfusión tiene efectos deletéreos en el crecimiento y el
bienestar del feto y puede inducir retardo en el crecimiento intrauterino y
oligoamnios. (10)
2.2. CLASIFICACIÓN DE LA PREECLAMPSIA
2.2.1 Preeclampsia Leve
Es la hipertensión específicamente inducida por el embarazo, afecta de preferencia
a mujeres jóvenes, menores de 25 años, sin antecedentes cardiovasculares o
renales; aparece en la segunda mitad de la gestación y es característicamente en el
postparto.
La tensión arterial sistólica (TAS) se encuentra hasta 30 mm Hg y la tensión
arterial diastólica (TAD) hasta 15 mm Hg por encima de la basal. Las pacientes
suelen tener unas cuantas manifestaciones y su presión arterial diastólica es menor
de 90 a 110 mm Hg. La proteinuria se sitúa entre 30 mg/ ml y 3 g/ml. Hay edema
que puede abarcar miembros inferiores. (17)
La aparición repentina de proteínas en la orina o con sin otras observaciones,
siempre se considera como signo de preeclampsia. El análisis de orina completo
que incluye examen microscópico, ayuda excluir infecciones como causa de la
proteinuria. Como ésta por lo general se desarrolla en etapas más tardías que la
hipertensión, el incremento de peso puede indicar progresión de la enfermedad.
(29)
19
Hay otras manifestaciones clínicas de hipertensión inducida por el embarazo que
cuando las reconoce la paciente o el miembro del equipo al cuidado de la salud,
requieren de atención inmediata; como: (22)
Dolor de cabeza continúo e intenso en la región frontal u occipital.
Edema en la cara o dedos, y oliguria menor de 20 cc/h.
Visión borrosa o poco clara.
Vómitos persistentes.
No hay dolor epigástrico.
Es conveniente insistir en que los tres signos tempranos del preeclampsia
(hipertensión, aumento de peso y proteinuria), son muy importantes. Aunque los
tres estén presentes en grados considerables, es probable que aún se sientan bien.
Sólo mediante un examen regular y cuidadoso antes del parto es posible detectar
estos signos. En una mujer con embarazo menor de 37 semanas de gestación,
existe la posibilidad del manejo hasta que se logre la madurez fetal, Para ellos se
debe vigilar los siguientes criterios: (32)
Tensión arterial estable (< 140/90).
Tensión arterial media:<106 MmHg.
Proteinuria < 100 mg/ 24 horas
Paciente asintomática
Edema no patológico
Pruebas fetales normales.
Sin alteraciones de órganos blancos.
2.2.2 Preeclampsia moderada a severa
Los síntomas son más notorios y persistentes. La presión arterial está casi siempre
bastante elevada, con niveles mayores de 160/110mmHg. Puede haber
trombocitopenia (recuentos plaquetarios < 100 000/ul) y avanzar hacia la
coagulación intravascular diseminada.
20
La proteinuria mayor de 5gr en orina de 24 horas o una prueba de cinta de 3
cruces (+++), en dos ocasiones tomadas al azar y con una diferencia mínima de 4
horas. El edema puede ser generalizado, puede presentarse oliguria y alteraciones
visuales y cerebrales, dolor epigástrico, edema pulmonar. Las pacientes con
preeclampsia grave siempre corren el riesgo de presentar alguna convulsión.
Para ellos se debe vigilar los siguientes criterios: (32)
Tensión arterial >160/110 Mm Hg.
Tensión arterial media > 126 Mm Hg.
Proteinuria: +++ ó > 5 g/L
Edema generalizado (Anasarca)
Aumento de peso > 2 Kg. / Semana
Compromiso de órgano blanco:
Neurológico: Inminencia de eclampsia
Renal: Insuficiencia Renal Aguda
Hepático/Hematológico: Síndrome de HELLP,
Unidad feto placentaria (retardo del crecimiento intrauterino /
Insuficiencia
Placentaria).
Cardiovascular (Crisis Hipertensión arterial)
Otros órganos: pulmón, suprarrenal, corazón.
El compromiso neurológico suele indicar la inminencia de eclampsia, por lo que
es importante valorar los indicadores siguientes: (24)
Criterios mayores:
Somnolencia
Agitación psicomotora
Ansiedad o delirio
Desorientación
21
Síntomas visuales persistentes
Clonus Patelar
Fasciculaciones
Criterios menores:
Cefalea
Epigastralgia
Fosfenos
Tinnitus
Vómito
Hiperreflexia
Para hablar de compromiso neurológico se requiere la presencia de por lo menos
un criterio mayor y uno menor.
2.3. FACTORES DE RIESGO
Los factores que incrementan el riesgo de que la mujer gestante son: (25)
Nuliparidad:
Aproximadamente el 75% de los casos se atribuye a menor desarrollo de la
vascularización uterina ya que se ha confirmado que el calibre de sus arterias
uterinas es menor que la multíparas.
La preeclampsia es casi exclusivamente una enfermedad de la nulípara, que afecta
con más frecuencia a las gestantes muy jóvenes y a las añosas.
Multiparidad:
La hipertensión inducida por el embarazo puede aparecer ocasionalmente en la
multípara con un embarazo múltiple o en presencia de un Hidrops fetal.
Historia Familiar:
Las madres, hermanas e hijas que han presentado preeclampsia o eclampsia tienen
una incidencia significativa mayor de la enfermedad, lo que apunta a factores
genéticos predisponentes.
22
Grupos de edad extremos:
La mayor parte de los estudios muestra una incidencia mayor antes de los 20 años
y después de los 35 años.
Embarazo Múltiple:
La incidencia de la enfermedad se quintuplica en relación con lo esperado.
Diabetes Mellitus:
Existe una mayor incidencia de la preeclampsia y eclampsia en embarazadas
diabéticas con inadecuado control metabólico y con nefropatía diabética.
Hipertensión Crónica:
La incidencia de la enfermedad se quintuplica en relación a lo esperado.
Mola Hidatiforme:
La aparición de preeclampsia y eclampsia es más precoz y frecuente en las molas
de gran tamaño.
Pobreza:
Afecta directamente los aspectos nutricionales y de anemia.
Obesidad.
Hiper o hipotiroidismo.
Enfermedad Renal.
Adicción a la Cocaína
Hidrops fetal inmune. (25)
2.4 TRATAMIENTO
El desconocimiento de la etiología de la preeclampsia ha hecho que no exista una
única terapéutica de esta grave afección y que siga habiendo controversia respecto
del nodo de tratarla. La realidad es que todos los tratamientos actuales son
sintomáticos y controvertidos, no llegan a curar la enfermedad y están
encaminados a prevenir o disminuir los riesgos para la madre, el feto y el recién
nacido. (5) (Foto No. 1)
El tratamiento con drogas antihipertensivas en la preeclampsia puede reducir la
perfusión placentaria y afectaría el crecimiento fetal normal.
23
Por lo tanto el tratamiento antihipertensivo se realiza con el fin de proteger a la
madre y se trata sólo cuando las cifras adquieren un valor tal que pueden provocar
un accidente cerebrovascular.
La elección del tratamiento depende de la severidad y naturaleza de la
hipertensión materna, la edad gestacional y el estado de salud del feto. (5)
FLUJOGRAMA DE ATENCIÓN DE LA PREECLAMPSIA
Fuente: Bogota, 2000 Guia de Manejo del Síndrome Hipertensivo del Embarazo
Fecha: Septiembre 2014
Elaborado: Lic, Sarita Espín
Tratamiento de la preeclampsia leve:
24
El manejo de la paciente con preeclampsia leve consiste en evitar la progresión
hacia una enfermedad grave o severa. Apenas hecho el diagnóstico de
preeclampsia es conveniente hospitalizar a la paciente para evaluar en forma
seriada la condición materno-fetal. Ordenes de ingreso de una paciente con
preeclampsia. (21)
Reposo relativo
Dieta hiperproteica agregar menos sal a las comidas
Signos vitales cada 4horas
Peso inicial y diario
Ultrasonido en el que evaluaremos el peso fetal y su crecimiento, volumen de
líquido amniótico ,flujo de cordón ,localización y grado placentarios y
movimientos fetales(deben realizarse cada 3 a 4 semanas para evaluar el
crecimiento fetal)
Control de ingesta y excreta
Realización de fondo de ojo
No visitas
Monitoreo fetal dos a tres al día
Perfiles biofísicos seriados ,incluyendo controles de la velocidad del flujo
doppler
Exámenes de laboratorio: biometría y plaquetas, TP, TTP, fibrinógeno;
EMO, enzimas hepáticas, ácido úrico, glucosa, úrea, creatinina y una
colección de orina de 24 horas para volumen total, depuración de creatinina y
proteinuria total.
No utilizar diuréticos, ni sedantes, ni antihipertensivos (en el caso de la
preeclampsia leve). Manejo ambulatorio de la preeclampsia leve (21)
25
MANEJO DE LOS TRASTORNOS HIPERTENSIVOS GESTACIONALES
2008 MSP. CONASA. QUITO ECUADOR
Fuente: MSP. CONASA 2008
Fecha: Septiembre 2014
Elaborado: Lic, Sarita Espín
26
Luego de la evaluación inicial de la paciente preeclámptica en el hospital,
dependiendo del cuadro clínico y de la edad gestacional, podemos mantenerla en
el hospital por el resto del embarazo o continuar el manejo en forma ambulatoria.
El manejo ambulatorio será con un control constante y frecuente de la paciente
por parte del médico o de personal especializado y, en caso de cualquier
empeoramiento de la madre o del feto, habrá que hospitalizarla enseguida.
La madre tiene que estar muy atenta a los movimientos fetales y lleve un registro
de los mismos.
En algunos países se acostumbra hacer monitoreos fetales a través del teléfono,
con lo cual se ha visto una significativa disminución de re hospitalizaciones en
estas pacientes.
Este manejo ambulatorio no se debe hacer si la paciente no es confiable, no
entiende cuál es su problema o logísticamente no puede llegar al hospital pronto
en caso de una complicación. (28)
Tratamiento de la preeclampsia moderada a severa
Cuando la tensión arterial alcanza los valores de 160/100 mm Hg o más o aparece
proteinuria, signos clínicos de agravamiento o signos de sufrimiento fetal se debe
intentar inmediatamente a la embarazada y comenzar el tratamiento.
En la admisión al hospital se debe (29)
Realizar un examen clínico buscando hallazgos tales como cefaleas,
trastornos visuales, epigastralgia y aumento brusco de peso.
Solicitar exámenes de laboratorio
Determinar el peso y la tensión arterial
27
Manejo de la preeclampsia severa
Las pacientes con preeclampsia severa deben ser atendidas en unidad de cuidados
especiales, hasta su estabilización o hasta la terminación del embarazo, o sea,
durante el periodo de mayor riesgo de desarrollar una crisis.
El manejo de la paciente con preeclampsia severa consta de la siguiente: (30)
Estabilización de su cuadro cardiovascular o hemodinámica en una
unidad de cuidados especiales, en caso de crisis en cuidados intensivos.
Manejo multidisciplinario.
Monitorización hemodinámica permanente.
Vigilancia con oximetría de pulso.
Control estricto del balance hídrico. Son vesical permanente para evaluar
cada hora el gasto urinario.
Evaluación de laboratorio según la gravedad de la paciente: cada que se
presente deterioro del estado clínico o cada que la paciente lo requiera,
debe actualizarse el estudio e laboratorio.
Manejo de los líquidos parenterales: el volumen mínimo de infusión es de
100 a 120 ml/hora, principalmente con solución de cloruro de sodio. Debe
llevarse la cuenta del total de líquidos administrados, incluyendo los de
preparados como el sulfato te magnesio y otros medicamentos.
Administración de sulfato de magnesio intravenoso hasta 24 a 48 horas
después de haber estabilizado a la madre o terminada la gestación.
La toxicidad del sulfato de magnesio se monitoriza con la eliminación
urinaria, los reflejos osteotendinosos y la frecuencia respiratoria.
Uso de hipertensores de acción rápida, en casos de presión arterial mayor
de 160/110 mm Hg, según los protocolos de cada institución. El fármaco
de elección es la apresolina venosa.
En pacientes con embarazo menor de 34 semanas utilizar un curso único
de dos dosis de esteroides para la maduración pulmonar fetal;
betametasona intramuscular, 12 mg con un intervalo de 24 horas.
28
Terminación del embarazo, si es mayor de 37 semanas o cuando no se
logra estabilización a la madre, independientemente de la edad
gestacional. (30)
Fármacos antihipertensivos en la preeclampsia severa
Se deben administrar cuando la presión arterial sistólica supera los 160 mm Hg y
la diastólica es de 110mmHg o más a fin de prevenir las complicaciones de la
hipertensión severa, sobre todo el accidente cerebrovascular. El objetivo del
tratamiento consiste en mantener la presión arterial dentro del espectro de 140-
150/90-100 o reducir la presión arterial media inferior a 125 mm Hg. No es
necesario administrar diuréticos salvo se encuentre con edema pulmonar. (22)
Independientemente del fármaco es importante no reducir excesivamente la
presión arterial, dado que existe el riesgo de agravar la isquemia cerebral materna,
deteriorar la función renal o aumentar el riesgo fetal como consecuencia de una
disminución del flujo sanguíneo cerebral, renal y placentario. (5)
El fármaco antihipertensivo ideal debe ser: potente, seguro, de acción rápida,
controlable y sin efectos negativos para la madre y el feto. Los fármacos más
utilizados recomendados por grupos de consenso en Estados Unidos; Canadá,
Australia, Holanda, y España son: hidralazina, labetalol, nifedipina. Añadiéndose
el nitroprusiato sódico por el grupo norteamericano, dióxido por el grupo
australiano. (3)
Nifedipina:
Se administra en forma de bolos intravenosos de 5 a 10 mg cada 15-20 minutos
hasta obtener una respuesta satisfactoria. Induce una relajación directa del
músculo liso arterial lo que determina una estimulación del sistema nervioso
simpático y un aumento resultante de la frecuencia y la contractilidad cardíaca.
29
Efectos colaterales maternos; rubor, cefalea, palpitaciones, náuseas y vómitos. La
administración por vía parenteral puede inducir una disminución de la perfusión
uteroplacentaria con riesgo de sufrimiento fetal. (17)
La acción de la hidralazina comienza 20 a 30 minutos, y alcanza un pico máximo
60 minutos después de la administración del fármaco. Por lo tanto después de una
infusión intravenosa continua existe el riesgo de acumulación e hipotensión
resultante. (39)
Labetalol:
Se administra en la forma de bolos intravenosos repetidos. La dosis inicial es de
20mg y si no se observa una respuesta satisfactoria de la presión arterial pueden
administrarse dosis repetidas de 40mg y luego 80mg cada 10 a 20minutos hasta
llegar a una dosis máxima de 300mg. En comparación con la hidralazina, el
labetalol se asocia con menos efectos colaterales, con un comienzo de acción más
rápido y con una disminución más gradual de la presión arterial.
Nifedipina:
Tiene mayor potencia vasodilatadora y menor efecto a nivel cardíaco se
administra con una dosis oral inicial de 10 a 20 mg que puede repetirse a los 30
minutos en caso necesario. La dosis total no debe exceder de 120mg en 24 horas.
Estudios que comparan nifedipina vs labetalol mostraron que si bien ambos son
efectivos, el control fue rápido con nifedipina, aumentando más la diuresis, el
gasto cardíaco y disminuyó las resistencias periféricas en contraste con el
labetalol.
Nitroprusiato sódico:
Es un potente vasodilatador arterial y venoso. Se administra en forma de infusión
intravenosa continua con una velocidad inicial de 0,2 ug/Kg/minuto. Este fármaco
se asocia con una acción de rápido comienzo y breve duración. Se recomienda el
30
monitoreo invasivo de la presión arterial. Este fármaco sólo debe utilizarse en
casos de suma urgencia durante el embarazo debido a los efectos potenciales de
envenenamiento y acidosis metabólica fetal por acción del cianuro.
Diazoxido:
Administrado en bolos de 30-60 mg/1-5 min, no produce toxicidad fetal. Algunos
recomiendan su administración en infusión ya que produce una disminución más
gradual de la presión arterial. Junto al Nitroprusiato Sódico debe reservarse para
pacientes con cifras extremadamente elevadas de presión arterial o que no
respondan a otros fármacos. (31)
Diuréticos:
No están indicados en la preeclampsia ya que disminuyen el volumen plasmático
y por tanto el flujo útero-placentario. Su uso se reserva para casos de oliguria
persistente, preeclampsia sobreañadida a cardiopatía o nefropatía, o preeclampsia
severa que acompañe de edema cerebral o pulmonar. El fármaco a utilizar es
habitualmente furosemida 20-40 mg a intervalos individualizados para obtener la
normalización de la diuresis o la mejoría hemodinámica.
Tratamiento anticonvulsivante
El tratamiento de elección de las convulsiones es el Sulfato de Magnesio
(MgSO4) es la droga d elección parta pacientes con preeclampsia. No trata la
hipertensión, es sólo un anticonvulsivante que trata y previene las convulsiones y
que actúa sobre la corteza cerebral. Tiene efecto sobre la inhibición presináptica
mioneural y es un vasodilatador periférico. Su administración es por vía
intravenosa o intramuscular. (12)
La dosis de carga o ataque por vía intravenosa es de 4 a 6g diluido en 100ml de
dextrosa al 5% administrado en 15 a 20 minutos. A continuación la dosis de
mantenimiento por infusión IV comienza con 2g/ hora diluida en 100ml de
31
solución. Luego mantener la infusión aproximadamente a 1g/hora a 7 gotas/ min o
21ug/min, según la magnesemia controlada cada 4 a 6 h. ajustar la infusión a
niveles entre 4 y 7 m Eq/L. efectuar estricto control de la eventual disminución de
reflejo patelar, de la diuresis (oliguria) y del ritmo respiratorio (bradicardia) y
cardíaco materno y fetal. El tratamiento con MgSO4 debe continuar por lo menos
24 horas luego de haber desaparecido los síntomas de agravamiento o hasta que la
indicación que motivó su utilización haya cesado (crisis hipertensiva) o retirado
24 horas después del parto. (17)
Cuando una paciente presenta signos y/o síntomas de toxicidad por magnesio se
debe: (31)
Interrumpir su administración.
Administrar 1g de gluconato de Ca por via IV.
Mantener una vía aérea libre y administrar oxígeno.
Efectuar ECG (probabilidad de arritmias).
Administrar diuréticos.
Tratamiento con líquidos
Es habitual la administración de solución de Lactato Ringer a un ritmo de 60ml
hasta no más de 125 ml/h a menos que exista una pérdida inusual de líquido por
vómitos, diarrea o diaforesis o más probablemente, pérdida excesiva de sangre en
el parto. La oliguria, frecuentemente en los casos de preeclampsia grave, junto
con el conocimiento de que el volumen sanguíneo materno es muy probable que
esté contraído comparado con el embarazo normal, hace tentador administrar
líquidos intravenosos más enérgicamente. El fundamento para la administración
conservadora y controladora de líquidos es que la mujer preeclámptica típica tiene
demasiado líquido extracelular que está distribuido inadecuadamente entre los
espacios intravascular y extravascular. (32)
Oliguria
32
Se define como un volumen menor de 30ml de orina por hora durante 2 horas; en
la preeclampsia grave pocas veces progresa hasta la insuficiencia renal. La
oliguria relacionada con la preeclampsia puede tener varias causas probables:
Es la deficiencia de volumen intravascular.
Es la oliguria acompañada de función cardiaca y resistencia vascular
sistémica normales, tal vez por espasmo arteriolar renal aislado y que a veces
responde a dosis bajas de dopamina (1 a 5 ug/Kg/min y 3) es la sobrecarga de
volumen con depresión de la función ventricular sistémica alta, que se trata
con restricción de líquidos y disminución de la poscarga.(32)
Manejo clínico
Se basa en dos elementos principales:
La caracterización clínica de la enfermedad: historia clínica, antecedentes.
Presencia de síntomas premonitorios, signos de gravedad, etc.
Parto en la preeclampsia
La evaluación del estado de salud fetal y de sus alteraciones debe estar
determinada por la condición de la madre y la edad gestacional y ser congruente
con los recursos que se dispone de la institución donde se atiende la paciente: (33)
Monitorización de los movimientos fetales
Prueba no estresante
Prueba con estrés
Ecografía
Perfil biofísico
Doppler del cordón y de los vasos fetales
Parto en la preeclampsia
33
Excepto en circunstancias poco comunes, puede intentarse el parto vaginal si la
paciente ya ha estado en trabajo de parto activo o el cérvix es muy favorable, y en
caso de que la paciente se encuentre clínicamente estable. La rapidez con la cual
debe realizarse el parto depende del estado fetal y materno después de la
inducción, así como de la disponibilidad de los datos de laboratorio de la paciente.
Puede usarse oxitocina para inducir o aumentar el trabajo de parto. La analgesia o
la anestesia regional son aceptables. La cesárea se usa en caso de indicaciones
obstétricas ordinarias o cuando es necesario realizar un parto rápido por
indicaciones materna o fetal. (33)
Manejo Hospitalario
Reposo Absoluto.
Evitar estímulos externos.
Mantener Vías aéreas libres
Suspender vía oral.
Oxígeno por cánula nasal o máscara facial.
Líquido parenteral: Dextrosa al 5 %.
Prevenir las convulsiones con sulfato de magnesio.
Control de la Hipertensión arterial.
El objetivo primario del tratamiento en mujeres con hipertensión severa y
preeclampsia es prevenir las complicaciones cerebrales tales como encefalopatía y
hemorragia. Con el tratamiento se debe lograr mantener la tensión arterial media
(TAM) debajo de 126 mm Hg (no < 105 mm Hg) y la TAD debajo de 105 mm Hg
(no < 90 mm Hg).
Indicaciones Para interrupción del embarazo (33)
Edad gestacional mayor a 34 Semanas de gestación.
Puntuación de la escala de Bishop mayor que 6.
Peso fetal menor que el percentil 10.
34
Test de Nonstress (NST)) con patrón hipo activo.
Paciente que se encuentra iniciando el período de labor.
Ruptura de membranas.
Sangrado vaginal.
Cefalea persistente o visión borrosa.
Dolor epigástrico, náuseas, vómito.
Manejo en el posparto (10)
Después del parto la paciente debe seguir siendo monitoreada, en la sala de
recuperación durante 12 a 24 horas, periodo en el cual se encuentra indicado
el control de los signos vitales (incluidos los reflejos) y el ingreso y egreso
de líquidos una vez por hora.
No es necesario restringir la ingesta de sal ni administrar diuréticos.
Administrar el sulfato de magnesio durante más de 24horas.
Si la paciente desarrolla una hipertensión severa durante este periodo, la
presión arterial puede ser controlada con nifedipina oral.
2.5 PREVENCIÓN
Dado que no conocemos la etiología de la preeclampsia, es muy difícil que se
pudiera predecirla. De hecho no existe ningún método preciso y confiable que
pueda aplicarse en la práctica clínica.
Calcio: el hallazgo de que entre los indígenas mayas de Guatemala había una
incidencia de preeclampsia mucho más baja que en el resto de Latinoamérica,
debido a que consumían una dieta con un alto contenido de calcio, llevó a muchos
investigadores a postular un papel protector del calcio en el desarrollo de la
preeclampsia. Subsecuentemente, numerosos estudios demostraron que existe una
relación inversa entre ingesta de calcio y presión arterial durante el embarazo. Se
especula que la baja ingesta de calcio liberaría la hormona paratiroidea y la renina,
aumentando los niveles del calcio intracelular y disminuyendo el calcio sérico.
(35)
35
Esto haría que aun, ente la reactividad vascular produciendo vasoconstricción. La
suplementación del calcio en la dieta, haría el efecto contrario: aumentaría el
calcio sérico y disminuiría el calcio intracelular y la reactividad del músculo liso
vascular produciendo vasodilatación. Dicha suplementación también reduciría la
sensibilidad vascular a la angiotensina II. Niveles séricos elevados de calcio
iónico son muy endotelial, el cual mantiene la vasodilatación característica de un
embarazo normal. La disminución en la producción del óxido nítrico sería muy
importante en la fisiopatología de la preeclampsia. (35)
La administración de 2g de calcio diarios ha sido recomendada para pacientes con
una baja ingesta de calcio en sus dietas. La suplementación de calcio es una forma
segura, efectiva y barata en la prevención de la preeclampsia en estos grupos de
riesgo.
Zinc: las concentraciones de zinc en los glóbulos rojos, plasma y tejido
placentario se encuentran disminuida en mujeres con preeclampsia, por lo que se
ha pensado que su suplementación podría prevenir el desarrollo de esta
enfermedad.
Antioxidante: vitamina C y E: hay algunos estudios que sugieren que altas dosis
de vitamina C (1000mg/día) y de vitamina E (400 UI/ día) pueden disminuir la
incidencia de preeclampsia en un 50%. No existen actualmente estudios
adecuados que nos demuestren el rol que tendrían estas substancias en la
prevención de la preeclampsia. (35)
Aspirina: la administración diaria de bajas dosis de aspirina (50 a 150mg/día9
durante el tercer trimestre de la gestación reduciría la incidencia de la
preeclampsia en pacientes de alto riesgo.
Reposo en cama: esta ha sido y continúa siendo una de las recomendaciones más
frecuentes en el manejo de las pacientes con riesgo de tener preeclampsia, sin
embargo no se ha podido documentar científicamente que tenga ningún valor.
Restricción de sodio: tradicionalmente se había pensado que la restricción de
sodio en las dietas de las embarazadas podría disminuir la incidencia de la
36
preeclampsia ya que esta modalidad se utiliza en el tratamiento de la hipertensión
arterial crónica. Sin embargo, no existe ninguna evidencia científica en este
sentido y por el contrario podría tener un efecto contraproducente al disminuir el
flujo útero-placentario.
Roll over test: se realiza entre las 28 y 32 semanas y consiste en tomar la presión
arterial a la paciente primero en decúbito lateral y luego en dorsal, si se produce
un aumento de más de 20 mm Hg de la presión diastólica entre las dos tomas, esa
mujer tiene un riesgo mayor de desarrollar preeclampsia en el futuro. (36)
Además de lo mencionado anteriormente se debe añadir algunos puntos
importantes como:
Los cuidados preconcepcionales y el control prenatal precoz y periódico
ayudan a remover algunos factores de riesgo que se asocian con el
desarrollo de la hipertensión.
Las mujeres obesas con latos valores de colesterol plasmático y más aún
con antecedentes familiares de hipertensión merecen un control más
estricto.
La ecuación deficitaria (menos de 6 años de estudios) también se asocia
con la aparición en la producción de hipertensión gestacional.
Las dietas con aceite rico en ácido grasos marinos como suplemento
actuarían mejorando la relación PGI/TxA2 y reduciendo la viscosidad
sanguínea y también reducirían la tensión arterial mejorando el flujo útero
placentario.
2.6.1 ECLAMPSIA
Es la hipertensión durante el embarazo y esta caracterizados por presentar
convulsiones y estados de coma, que son los síntomas que la diferencian de la pre-
eclampsia. Se presenta después de las 20 semanas de gestación y es frecuente que
se presente durante el parto o hasta los 30 días después del parto.(37)
37
2.6.2 CAUSAS
Aún no se comprenden bien las causas de la eclampsia. Los investigadores creen
que los genes de una persona, la dieta, los vasos sanguíneos y factores
neurológicos pueden jugar un papel en su manifestación; sin embargo, aún no se
ha comprobado ninguna teoría.
Esta afección se presenta después de una pre-eclampsia
2.6.3 EPIDEMIOLOGIA
Es difícil predecir cuáles de las mujeres que presentan pre-eclampsia padecerán
las convulsiones. Las mujeres compresión sanguínea alta, dolores de cabeza,
cambios en la visión o exámenes sanguíneos anormales presentan pre-eclampsia
grave y están en alto riesgo de sufrir convulsiones. (37)
La tasa de la eclampsia es de aproximadamente 1 por cada 2.000 a 3.000
embarazos. Las siguientes características incrementan las probabilidades de que
una mujer padezca pre-eclampsia:
Primeros embarazos
Embarazos en adolescentes
Tener 35 años o más
Ser de raza negra
Embarazos múltiples
Antecedentes de diabetes, hipertensión o enfermedad renal (del riñón)
Los trastornos hipertensivos durante la gestación, son la primera complicación
médica en muchos países del mundo, contribuyendo una de las principales causas
de morbilidad y mortalidad materna, fetal y neonatal.
Se sabe que la Eclampsia se presenta más frecuentemente en madres menores de
15 años y mayores de 35 años según la literatura mundial. (38)
38
2.6.4 FISIOPATOLOGÍA
En la eclampsia, las alteraciones morfológicas y funcionales que exhiben las
células endoteliales, serían responsables directas del vaso espasmo arterial, el
incremento de la agregación plaquetaria y el aumento de la permeabilidad capilar.
La hipertensión arterial, presente en la mayoría de los casos, facilita el desarrollo
de las lesiones neurológicas.
Se ha propuesto el modelo de dos etapas:
Etapa 1.- alteración de perfusión placentaria
Etapa 2.-disfunción endotelial o síndrome materno
2.6 CUADRO CLÍNICO
Aunque es casi imposible de predecir cuándo se presenta, existen una serie de
síntomas que nos alertan de la posibilidad de aparición próxima de las
convulsiones. Dentro de estos están: (38)
Trastornos nerviosos: Cefalea intensa, irritabilidad e hipereflexia.
Trastornos digestivos: Lengua seca y áspera y dolor en epigastrio en barra.
Trastornos sensoriales: Moscas volando, diplopía, zumbido, alteración de
los oídos, vértigo
Elevación brusca de la tensión arterial.
Problemas en la visión
Oliguria-anuria
Proteinuria
Edemas en las manos y cara
39
Convulsiones tónico clónicas
2.8 MEDIOS DE DIAGNOSTICO
2.8.1 EXAMEN FÍSICO.- Aparece repentinamente una elevación de la presión
arterial.
2.8.2 EXÁMENES DE LABORATORIO.- En el laboratorio encontramos
proteinuria >2,000mg/dl/24 horas, pruebas de hiperazoemia (aumento sérico de la
creatinina, ácido úrico o el nitrógeno de la urea), coagulación intravascular
diseminada y daño hepatocelular. (38)
2.8.3 DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
El diagnóstico diferencial debe de realizarse con:
Epilepsia
Traumatismo cerebral
Hemorragia subaracnoidea
Aneurisma cerebral roto
Coma barbitúrico o hipoglicémico.
40
2.9 TRATAMIENTO
FLUJOGRAMA DE MANEJO DE LA ECLAMPSIA
Fuente: Bogota, 2000 Guia de Manejo del Síndrome Hipertensivo del Embarazo
Fecha: Septiembre 2014
Elaborado: Lic, Sarita Espín
Una mujer con eclampsia debe ser vigilada continuamente y el parto es la opción
de tratamiento en un embarazo de más 28 semanas. Para los embarazos de menos
de 24 semanas, se recomienda iniciar los trabajos de parto, aunque es posible que
el bebé no sobreviva. (39)
Prolongar el embarazo en el cual la mujer tenga eclampsia ocasiona peligro de
muerte tanto para la madre como para el bebé en aproximadamente el 87% de los
casos.
41
Frente al gran riesgo materno y fetal que supone la eclampsia, debe recordarse que
el único tratamiento efectivo y específico de la enfermedad es la interrupción del
embarazo. Los tres objetivos principales que se pretenden alcanzar son (39)
Prevenir el desarrollo de convulsiones y de esta manera, disminuir el
riesgo de un ACV (accidente cerebro vascular).
Disminuir el vasoespasmo y evitar así, que la HTA deje secuelas en la
madre.
Obtener un RN en buenas condiciones para evitar problemas en la etapa
neonatal y en el desarrollo neurológico. Hay que tener en cuenta que la
identificación de pre-eclampsia durante el embarazo es un potente
productor de Apgar bajo, muerte u hospitalización neonatal, como también
recién nacido prematuro.
Los puntos básicos en el manejo de la eclampsia son:
Hospitalización en área quirúrgica.
Mantención de vía aérea permeable (evitar la mordedura de lengua) e
instalación de vía venosa.
Yugulación de la crisis convulsiva mediante el uso de sulfato de
magnesio comenzando con un bolo endovenoso lento de 4 a 6 grs.
Diluidos en
500cc de dextrosa 5% (pasar en 10 min.) y continuar con un goteo de 10
grs. de SO4Mg en 500 cc dextrosa 5% a 35 gotas por min. (39)
2.9.1 TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO
El tratamiento consistirá en:
prevenir las crisis
controlar la hipertensión arterial
extraer el feto.
42
2.9.2 PREVENCIÓN
La prevención debe realizarse en tres niveles:
Evaluación pregestacional.
Control prenatal
Anticoncepción y orientación post evento obstétrico en la paciente con
pre-eclampsia/eclampsia (40)
DEFINICIÓN DE PALABRAS CLAVES
PREECLAMPSIA LEVE:(26)
TA sistólica mayor o igual 140 y menor 160 mm Hg.
TA diastólica mayor o igual 90 y menor 110 mm Hg en embarazo > 20
semanas.
Proteinuria en tirilla reactiva positiva ++.
Proteinuria en 24 horas positiva.
Ausencia de signos, síntomas y exámenes de laboratorio que indiquen
severidad.
PREECLAMPSIA MODERADA A SEVERA:
TA sistólica mayor o igual 160 mm Hg.
TA diastólica: mayor o igual 110mmHg en embrazo > 20 semanas.
Proteinuria > 3g en 24 horas o proteinuria en tirilla reactiva ++/+++.
Presencia de uno de los siguientes signos, síntomas y exámenes de
laboratorio.
Vasomotores: cefalea, tinitus, acúfenos, dolor en epigastrio e
hipocondrio derecho.
Hemólisis.
Plaquetas < 100 000 mm3.
Disfunción hepática con aumento de transaminasas.
43
Oliguria menor 500ml en 24 horas.
Edema generalizada (anasarca)
Insuficiencia renal aguda.
ATENCIÓN DE ENFERMERÍA
Constituye la esencia de la profesión, pero con una mirada global se debe
considerar como un medio para lograr un fin que es propender a la salud
de las personas
Se basa en el respeto a las personas
Es intencional, es planificado, es dirigido
Es un proceso, tiene etapas
Relacional, es un proceso interpersonal
Su carácter es personal ya que implica una interacción profesional.
Competente, requiere preparación profesional
Se da en un contexto, no es aislado
Se mueve en un continuo salud – enfermedad
PACIENTE.-
Es un individuo que necesita ayuda para recuperar su salud, independencia o una
muerte tranquila, el cuerpo y el alma son inseparables. Contempla al paciente y a
la familia como una unidad.
ECLAMPSIA.-
Es la hipertensión durante el embarazo y esta caracterizados por presentar
convulsiones y estados de coma, que son los síntomas que la diferencian de la pre-
eclampsia. Se presenta después de las 20 semanas de gestación y es frecuente que
se presente durante el parto o hasta los 30 días después del parto.
MORBIMORTALIDAD.-
44
Es la muerte causada por enfermedades. (40)
3. MATERIALES Y MÉTODOS
3.1 MATERIALES
3.1.1 LUGAR DE LA INVESTIGACIÓN
La investigación se realizó en el Servicio de Emergencia Obstétrica del HPAS,
ubicado al norte de la ciudad de Quito, en las calles Ángel Ludeña y Machala
Teléfonos: 2598101 / 593333 (Foto No. 2)
3.1.2 PERIODO DE LA INVESTIGACIÓN
El periodo de investigación fue desde el mes de junio del 2013 hasta junio del
2014.
3.1.3 RECURSOS EMPLEADOS
3.1.3.1 Recursos Humanos
La investigadora
Tutor
3.13.2 Recursos Físicos
Computador
Impresora
Encuestas
Guías de observación
45
Hojas de papel bond
Bolígrafos
3.1.4 UNIVERSO
Cincuenta y siete personas pertenecientes al equipo de salud, equivalentes al cien
por ciento que trabajan en la emergencia obstétrica del Hospital Provincial
General Pablo Arturo Suarez 2013 – 2014.
MÉTODOS
3.2.1 TIPO DE INVESTIGACIÓN
Fue un trabajo:
Retrospectivo
Transversal
Descriptivo
3.2.2 DISEÑO DE INVESTIGACIÓN
No experimental
46
3.-OPERACIONALIZACIÓN DE VARIABLES
No VARIABLE DEFINICIÓN DIMENSIÓN INDICA
DORES
ESCALA INSTRU
MENTOS
1 EMBARAZO O gravidez, del
latín gravĭdus 1’
período que
transcurre entre la
implantación del
cigoto en el útero,
hasta el momento
del parto.
Tiempo de
embarazo:
.Primer
trimestre
.Segundo
trimestre
.Tercer
trimestre.
Tiempo de
embarazo
/ 9 meses
de
embarazo
Embarazo
en
semanas:
5 – 10 –
15- 20 -
25- 30- 35
- 40
Carnet de
control
prenatal.
Historia
Clínica
2 PROCESO Vinculo del
sistema que
consta de 3
elementos (input)
materia prima,
(oput) mezcla y
resultados. 5’
Proceso de
inicio.
Proceso de
Gestión
Proceso de
Resultado
Proceso
de
atención
diseñado
/ Proceso
de
atención
de
propuesto
Macro
procesos
Procesos
Subproces
o
Micro
procesos
Proceso
levantado
Proceso
Diseñado
Proceso
Graficado
3 PROCEDI
MIENTO
Serie de pasos
ordenados que
conducen al
cumplimiento de
un objetivo.
Corazón del
proceso
Asistenciales
Administrativos
No de
procedi
mientos
cumplidos
/ No de
procedimi
entos
estableci
dos
Iniciados
Medios
Concluidos
Procedi
mientos
estableci
dos
dentro de
los
procedim
ientos
4 PRE
ECLAMPSIA
Complicación del
embarazo toxemia
del embarazo se
asocia a elevados
niveles de
proteína en la
orina proteinuria)
Tipo de
preeclampsia:
Leve
Grave
Hellp
Diagnosti
co
Confirma
do /
Impresión
Diagnosti
ca
Niveles de
Tensión
Arterial y
Proteinuri
a
Bajos
Hoja de
control de
signos
vitales
47
No VARIABLE DEFINICIÓN DIMENSIÓN INDICA
DORES
ESCALA INSTRU
MENTOS
5 GUÍA DE
OBSERVA
CION
Instrumento de
monitoreo y
evaluación que
permite participar
en los diferentes
momentos de un
proceso 5’
Directa
E
Indirecta
No de
guías de
atención
directa
aplicadas /
No de
pacientes
atendidas
Conocimi
ento.
Aplicació
n del
procedimi
ento
Destrezas
de
enfermería
Guía de
observaci
ón
directa.
6 EMERGEN
CIA
OBSTETRI
CA
Eventos
perinatales, de
origen materno o
fetal y que es un
peligro inminente
para la vida de
uno o de ambos,
requiere una
conducta rápida
del equipo de
salud.6’
Tiempo que la
paciente
permanece en
el área hasta
lograr
estabilizarla
para el traslado
a sala de
partos o
cuidados
intensivos.
Numero
de
protocolos
aplicados
en el área
/ número
de
protocolos
requeridos
en el área
Proceso
donde
inicia el
alto riesgo
hasta
donde
termina el
riesgo.
Historia
Clínica y
registros
de
enferme
ría con
informes
escritos
1’ Diccionario de la lengua española (vigésima segunda edición), Real Academia
Española, 2001.
3 y 3’ Villalobos Mónica, 2010, Guía Metodológica para elaborar Planes
Estratégicos y Procesos, Artes Gráficas p 41 – 60
4’ University of Virginia 2007, Health System. La Hipertensión Inducida por el
Embarazo (H I E). El Embarazo de Alto Riesgo.
5’ Clavero Salvador PA, Rodríguez de Isla Sánchez JL, Gilabert Fernández T,
Samba J. 1978, Factores relacionados con la morbimortalidad perinatal: edad
materna. 32:269.
48
3.- PROCESAMIENTO DE RESULTADOS
Continuando con el desarrollo de la investigación planteada, se procede de la
siguiente forma:
Se gestionó y conto con la autorización de la Directora de Docencia e
Investigación de la Institución. (Ver ANEXO No 3)
La observación del respeto a los principios éticos, como en toda
investigación realizada con seres humanos, tomó en cuenta los principios
básicos para garantizar privacidad y ética, mismos que se consideraron a
lo largo de la investigación, pese a que las pacientes no fueron sometidas a
ningún tipo de experimentación o situación de riesgo, ni se intervino en
aspectos personales de las pacientes o del personal.
En todo momento, el estudio brindó un trato respetuoso, justo y equitativo a
las pacientes, no se afectó las normas de privacidad, derechos legales, ni
humanos, dado que los instrumentos aplicados en la atención a cada una de
las pacientes, fueron codificadas salvaguardando su identidad.
A través de la operacionalizacion de las variables, se estructura una
encuesta para aplicar al personal de enfermería y una Guía de
Observación.
Directa, en la que participa la investigadora como parte del equipo de salud
que labora en la Institución.
Se realizó, una prueba piloto y retroalimento el documento inicial.
Con las respectivas correcciones, se rediseño el instrumento y el formato
final se aplicó.
Con los formatos definitivos aplicados, se procede a la recolección de la
información.
Se ejecuta el plan de tabulación de los datos.
Se procede al análisis e interpretación de la información obtenida.
La presentación de resultados se desarrolla de acuerdo a cada uno de los
objetivos trazados, los datos fueron expresados en valor numérico y
porcentual en tablas, o representaciones gráficas.
49
4. RESULTADOS Y DISCUSIÓN
4.1. Objetivo No 1. EL Diagnostico situacional de las actividades y funciones
que el talento humano de enfermería ejecuta con las pacientes de pre
eclampsia y eclampsia.
Para desarrollar el mencionado diagnóstico, se procede a utilizar las diferentes
fuentes de investigación, tanto primarias como secundarias y los resultados de
los instrumentos aplicados. El análisis retrospectivo de la documentación
existente en el HPAS, los documentos de la historia de la Institución, libros y
estadísticas, plan estratégico, manual de enfermería, resultados de la guía de
observación directa y de las entrevistas entre otros.
DESCRIPCIÓN DE LA EMERGENCIA OBSTÉTRICA DEL HPAS.
La emergencia obstétrica del HPAS, hospital del MSP, de tercer nivel área de
referencia de la zona 9 de la ciudad de Quito, abre sus puertas al público en
1984, con el objetivo de descongestionar la gran cantidad de pacientes, apoyar
a satisfacer la demanda insatisfecha, contribuir a la disminución de los índices de
morbi-mortalidad materno infantil del Hospital Gíneco – Obstétrico “Isidro
Ayora”. Iniciándose así, la atención para las madres gestantes de la zona norte
de la ciudad de Quito, de las provincias aledañas y de fuera del país.
La mencionada emergencia, cuenta con una planta física mínima requerida para
brindar el servicio, área para atender un parto de emergencia, cuna de calor
radiante, un sitio para la toma de signos vitales, área de recepción de pacientes,
camillas para observación, espacio para las utilerías, baño y ducha para
pacientes, cuarto crítico con dos camas y la estación de enfermería. (Foto No. 3)
50
El equipamiento con el que está dotada la Emergencia Obstétrica, permite
estabilizar a la paciente luego del triaje, hasta su completa estabilización y
traslado a la solución definitiva del problema.
En cuanto al talento humano el servicio funciona con: 10 médicos tratantes, 5
médicos postgradistas, 8 médicos residentes, 14 enfermeras, 2 obstetrices, 15
auxiliares de enfermería, 3 internos rotativos de medicina, 2 paramédicos, 4
personas de varios servicios y 3 guardias, de esta manera se proporciona la
atención a las usuarias las 24 horas del día en turnos rotativos.
El tema procedimental, que es el objetivo central de la investigación, no cuenta
con respaldos técnicos, ni físicos, ni en magnético, que evidencie
homogeneidad en el actuar del equipo de salud de la emergencia obstétrica.
Los 57 talentos humanos relacionados con la atención directa de las pacientes,
que prestan sus servicios en la emergencia obstétrica fueron entrevistados para
lograr contar con resultados objetivos del 100% de los actores involucrados.
De acuerdo al instrumento aplicado, a continuación se describe cada uno de las
respuestas de la entrevista:
TABLA N° 1:
¿CUENTA EL CENTRO OBSTÉTRICO CON UN PROTOCOLO DE
ATENCIÓN?
No ITEM VALOR %
1 SI 12 21
2 NO 43 75
3 NO RESPONDE O NO CONOCE 2 4
4 TOTAL 57 100
51
PROTOCOLO DE ATENCIÓN
FECHA: Noviembre 2014
FUENTE: Instrumentos aplicados en la Investigación
ELABORADO: Lic. Sarita Espín
A la pregunta planteada, de que si en la emergencia obstétrica se cuenta o no con
un protocolo de atención para aplicarlo en la preeclampsia y eclampsia.
Las respuestas indican que, 12 personas mismas que corresponden al 21 %
manifiestan que SI cuentan con el protocolo, 43 que representan el 75 % indican
que NO cuentan con un protocolo y 2 personas que significan un 4% NO
responden o NO conocen si existe o no un protocolo.
Frente a la descripción e interpretación del resultado, se puede concluir que,
no se cuenta con un protocolo general, lo que viabiliza la presentación de la
propuesta de diseñar un proceso integral de atención de enfermería, que mejore el
Manejo de la Atención de Enfermería a las pacientes que presentan Preeclampsia
y eclampsia.
12 - 21%
43 - 75%
2 - 4%
SI
NO
NO RESPONDE ONO CONOCE
52
TABLA N° 2:
¿USAN ESTÁNDARES O INDICADORES PARA MEDIR LOS
RESULTADOS DE LAS ACCIONES DE ENFERMERÍA EN LA
PREECLAMPSIA Y LA ECLAMPSIA?
No ITEM VALOR %
1 SI 5 8
2 NO 48 85
3 NO RESPONDE O NO CONOCE 4 7
TOTAL 57 100
ESTÁNDARES O INDICADORES
FECHA: Noviembre 2014
FUENTE: Instrumentos aplicados en la Investigación
ELABORADO: Lic. Sarita Espín.
Las respuestas ante la pregunta de que si usan estándares o indicadores para
medir los resultados de las acciones de enfermería en la preeclampsia y la
eclampsia fueron: el 85% de personal de salud, es decir 48 de ellos, indican que
NO lo hacen, 4 personas que corresponden al 8% indican que SI manejan
estándares y el 7% restante NO responde o NO conoce.
0
5
10
15
20
25
30
35
40
45
50
SI NO NO RESPONDE ONO CONOCE
5
48
4
53
TABLA N° 3:
¿CUENTA EL CENTRO OBSTÉTRICO CON UN PROCESO DE
ATENCIÓN DE ENFERMERÍA PARA LA PREECLAMPSIA Y LA
ECLAMPSIA?
No ITEM VALOR %
1 SI 2 3
2 NO 54 95
3 NO RESPONDE O NO CONOCE 1 2
TOTAL 57 100
PROCESO DE ATENCIÓN DE ENFERMERÍA
FECHA: Noviembre 2014
FUENTE: Instrumentos aplicados en la Investigación
ELABORADO: Lic. Sarita Espín
2
54
1
SI
NO
NO RESPONDE ONO CONOCE
54
Ante la inquietud de que si se cuenta o no con un proceso de atención de
enfermería: 54 personas, que son el 95% del personal de emergencia obstétrica,
indican que NO se cuenta con un proceso de atención de enfermería, 2 personas
que corresponden al 3% responden que SI existe el mencionado proceso y uno
que es el 2% NO conoce si se cuenta o NO con el proceso de atención de
enfermería.
Se ratifica el hecho de que las unidades de salud como las que nos ocupa, deben
contar con un instrumento que guie el accionar del personal de enfermería en la
emergencia obstétrica, hecho que debe ser generado por el personal que se prepara
y puede proponer la mejora continua.
TABLA N° 4:
¿SE APLICAN LOS LINEAMIENTOS DE SEGURIDAD DEL PACIENTE
EN EL CENTRO OBSTÉTRICO?
No ITEM VALOR %
1 SI 15 26
2 NO 40 70
3 NO RESPONDE O NO
CONOCE
2 4
TOTAL 57 100
55
SEGURIDAD DEL PACIENTE
FECHA: Noviembre 2014
FUENTE: Instrumentos aplicados en la Investigación
ELABORADO: Lic. Sarita Espín
Las aseveraciones en relación a la seguridad del paciente se reflejan en las
siguientes repuestas: 40 personas que determinan un 70%, indica que NO se
aplican lineamientos de seguridad del paciente, 15 trabajadores que son el 26%
SI aplica los lineamientos y el 4%, 2 empleados, NO conocen o NO responden.
La razón de ser de la institución es el paciente y su seguridad el elemento central
de la calidad. Por lo que los procesos deben estar establecidos para poder
evaluarlos, no cabe unidad o servicio que no reporte sus eventos adversos y no
cuente con planes de acción y retroalimentación que garantice una óptima
atención a sus usuarios.
15 - 26%
40 - 70%
2 - 4%
SI
NO
NO RESPONDE O NOCONOCE
56
TABLA N° 5:
¿REALIZAN DIAGNÓSTICOS Y PLANES DE CUIDADO PARA
ATENDER A LAS PACIENTES PREECLAMPTICAS Y ECLÁMPTICAS?
No ITEM VALOR %
1 SI 4 7
2 NO 53 92
3 NO RESPONDE O NO CONOCE 1 2
TOTAL 57 100
PLANES DE CUIDADO
FECHA: Noviembre 2014
FUENTE: Instrumentos aplicados en la Investigación
ELABORADO: Lic. Sarita Espín
0
10
20
30
40
50
60
SI NO NO RESPONDE ONO CONOCE
SI, 4
NO, 53
NO RESPONDE O NO CONOCE,
1
Series1
57
Respondiendo a la inquietud sobre los planes de cuidado, las respuestas se
generalizaron en el sentido de que el 92 % del personal indica que NO manejan
planes de cuidado, en su mayoría por los tiempos para brindar el cuidado directo,
53 de los 57 NO realizan planes de cuidado, no planifican el cuidado ni la
atención que brindan.
El 7% de manera independiente 4 personas SI manejan y contemplan un plan de
cuidado individual en su accionar y un 2% que generalmente son las mismas
personas NO conocen o NO responden.
GUÍA DE OBSERVACIÓN DIRECTA
La guía de observación directa, fue aplicada durante los 12 meses del año, tiempo
de duración de la investigación, de junio 2013 a junio 2014, a 120 pacientes que
son todo el universo, permitiendo observar, la atención de enfermería que se
brinda en la emergencia obstétrica del HPAS a quienes presentaron
preeclampsia y eclampsia.
Los resultados obtenidos permitieron observar de cada ítem planteado en el
instrumento lo siguiente:
1. Se aplica un protocolo de atención médica o de Enfermería.
El personal de Enfermería conoce y manifiesta que el MSP. A través de la Ley de
Maternidad Gratuita, de los lineamientos de la Dirección de Normalización y el
CONASA, con el diseño de una Guía de tratamiento de enfermedades
hipertensivas del embarazo.
El flujograma de atención médica de la mencionada guía, se exhibe en emergencia
Obstétrica para el actuar durante la estabilización de la paciente.
El equipo de enfermería, realiza funciones y actividades, de acuerdo a su
conocimiento, experiencia y criterio personal, no se exhibe un flujograma o
proceso propio de enfermería.
58
2. Indique donde inicia y donde termina la atención de Enfermería
Se evidencia que la paciente acude a la emergencia, donde un acompañante
proporciona los datos de filiación (hoja 08), mientras se inicia la atención de
enfermería.
Luego del saludo y presentación del personal, se toma signos vitales y se realiza
la valoración, del estado de conciencia, la valoración céfalo caudal, tratamiento
prescrito, administración de medicamentos indicados, y preparación de la
paciente para su traslado al servicio de centro obstétrico, UCI, gineco - obstetricia.
3. Indique cuanto tiempo se tarda un Auxiliar de Enfermería en atender la
emergencia
El personal Auxiliar de Enfermería tarda aproximadamente 13 minutos en
cumplir sus actividades determinando 3 minutos en la toma de signos vitales y 5
minutos en la preparación para su traslado, mencionando entre otros la rasura,
colocación de bata, gorra, botas e identificación de la pre eclámptica o la
eclámptica, 5’ desinfección terminal.
4. Indique que tiempo le demanda a la Enfermera atender la emergencia
Un total de 30 minutos distribuidos de la siguiente forma: 5’ valoración de la
paciente 3 minutos en identificar, e iniciar el tratamiento, 5 minutos adicionales en
canalizar vía, recolectar muestras de laboratorio, 5 minutos en administrar
medicación, 5 minutos en el registro de medicación, balance hídrico, descargos
de lo actuado, 5 más en el informe del estado de la paciente y condición en la que
egresa del servicio con la documentación respectiva, 2 minutos en supervisar el
traslado de la paciente.
5. Describa brevemente los principales pasos que cumple el talento humano
en la emergencia obstétrica. (Foto No. 4)
59
Control de signos vitales y registro cada 30 minutos y luego cada hora
Peso y talla
Colocación de vía y medicación
Toma de muestra para exámenes de laboratorio
Control de ingesta y eliminación
Colocación de bata
Rasura
Colocación de sonda Foley
Apoyo emocional a la paciente
Actividad uterina y eliminación de liquido
Asistir en caso de inducción del parto
Informe de enfermería
4.1.1. Discusión: En el primer objetivo diseñado y cumplido se puede
observar que el diagnóstico situacional, en relación a la bibliografía
consultada de la OPS, el MSP, y el CONASA, existen diferencias
como las siguientes:
Talento humano. El personal de enfermería, no es suficiente en relación
a los justificativos técnicos que de acuerdo a la normativa se requiere,
50% de personal en la mañana, 30% en la tarde y 20% en la noche. El
número de enfermeras en el justificativo técnico debe responder al
índice de atención de 5 horas de atención enfermera por turno.
Infraestructura. El espacio físico destinado para la emergencia
obstétrica no está distribuido de acuerdo a la bibliografía consultada, la
OPS y el MSP, determinan espacios sanitarios para la funcionalidad de
los servicios en relación a la demanda de la población, en el caso que
nos ocupa, se han distribuido los ambientes de acuerdo a las áreas
asignadas.
60
Procedimientos. Los procedimientos se aplican dependiendo del
profesional de turno, no se encuentra escrita la normativa, no se han
levantado los flujogramas de procesos, y se actúa de acuerdo al
conocimiento y experiencia. Los autores insisten en la aplicación de
protocolos, algoritmos, guías prácticas, para poder medir la calidad de
atención y la Ley de Maternidad Gratuita.
Funciones. Se han convertido en rutinas y cada uno de los miembros del
equipo de salud, determina sus tiempos y hasta donde actúa. La
evaluación del desempeño por competencias se encuentra en la
normativa MSP, sin embargo no se aplica en el servicio.
4.2. Objetivo No 2. Se Determina dónde inicia y termina el proceso de
atención de enfermería, sus insumos, hipervínculos y procedimientos.
(Foto No. 5)
Los materiales, insumos y equipos que el personal de salud utiliza, son
aquellos de los cuales el área esta provista, mismos que dependen de la
cantidad y calidad que la institución puede proveer.
Los hipervínculos con los que mantiene relación la emergencia Obstétrica
son:
Estadística. Proporciona la hoja 08, con los datos de filiación, la
historia clínica con las hojas establecidas, los consentimientos
informados para las firmas de la paciente, si se encuentra en
condiciones o de un familiar. Legaliza la permanencia de la
paciente en la institución.
Laboratorio. Procesa las muestras de laboratorio y entrega en
forma urgente los resultados para la toma de decisiones y los
diagnósticos definitivos.
61
Rayos X. Toma las placas radiográficas o los exámenes de imagen
solicitados, el radiólogo coloca los informes y envían de vuelta al
servicio.
Centro Obstétrico. Servicio al que se solicita un quirófano y la
preparación del equipo humano, técnico y médico para la
intervención y finalización del embarazo.
Terapia Intensiva. Dependiendo de la gravedad de la paciente se
transfiere directamente a la UCI, allí se aplican procedimientos
invasivos urgentes, que demanda otro tipo de tecnología, ya que
la vida de la madre se encuentre en peligro.
Neonatología. Es el sitio en el que obligadamente debe permanecer
un recién nacido de madre eclámptica o preeclamtica, mientras es
estabilizado y pasa al manejo materno, se solicita con anterioridad
espacio físico, termocuna, si es necesario el respirador artificial,
dependerá de la prematurez y condiciones del nacimiento.
4.2.1. Discusión. Respondiendo donde inicia y donde termina el proceso, el
concepto de Emergencia Obstétrica, es la atención que tarda mientras
transcurre la emergencia, el proceso va desde que se inicia la
atención a la paciente, hasta que esta se estabiliza y es trasladada. Es
lo que se cumple y hace en el servicio.
Además se observa el criterio de Hawkins J. 2003 Anesthesia related
maternal mortality. Clinical obstetrics and gynecology; 46 (3): 679-
687 en el que menciona que son eventos perinatales, de origen
materno o fetal y que es un peligro inminente para la vida de uno o de
ambos, requiere una conducta rápida del equipo de salud.
Mientras esto transcurre el equipo de salud, se sirve de los diferentes
medios de diagnóstico y procedimientos clínicos, que permiten
identificar los niveles de peligro y gravedad en el que se encuentra la
62
preeclamptica o la eclámptica. A la vez que utiliza, insumos y
materiales para cada uno de los procedimientos que aplica.
4.3. Objetivo No 3. Se grafica el flujograma de atención del proceso y los
subprocesos.
Luego de conocer donde inicia y donde termina el procedimiento, los
pasos que siguen, el listado de funciones y actividades se construye el
presente flujograma.
Ingreso de la Paciente
Transferencia
Ce
ntro
Ob
stetrico
UIC
Fin del Procedimiento
Apertura HCL hoja 008. Toma de signos vitales y
medidas antropométricas. Consentimientos
Colocacion de Via, Examenes de Laboratorio, Imagen,
Administracion y registro de Medicamentos
Procedimientos Especiales y preparación para la
transferencia. UCI, Neo, Trabajo Social
Informe de Enfermería y documentación
Estadistica
LLLaboratorio, Rx,
rF Neonatologia Far
mamacia.
UCI, Centro
Obstetrico.
Trabajo Social
Fuente: Guía de Observación.
Fecha: Enero 2015
Elaborado: Lic. Sarita Espín
63
4.3.1. Discusión. Se investigó durante un año y apoyándose en la
bibliografía de Villalobos M, 2010, quien describe el flujograma de un
procedimiento como, la representación gráfica de una la serie de pasos
ordenados y concatenados, que cuentan con una simbología
internacional propia y conducen al cumplimiento de un objetivo, los
insumos utilizados, materiales, indicando además que el
procedimiento es el corazón del proceso. Se realizó el flujograma del
procedimiento.
4.4.Objetivo No 4. Se construyó el proceso, y describió sus elementos e
indicadores de resultado.
PROPUESTA:
La propuesta consiste en realizar el levantamiento gráfico como se lo realiza en
la parte superior, primero de un Flujograma de atención específico e integral de
enfermería en el servicio de emergencia obstétrica y luego un Proceso, que
permita sistematizar las acciones que se realizan y ordenarlas de acuerdo a la
prioridad, para optimizar tiempos, talentos humanos, materiales, insumos y
equipos que conduzcan a mejorar el manejo de la atención de enfermería en el
servicio.
DESCRIPCIÓN
El proceso responde a los siguientes pasos:
Ingreso de la Paciente, Apertura HCL hoja 008. Toma de signos vitales y
medidas antropométricas. El hipervínculo es el servicio de Estadística.
Identificación y Valoración de Enfermería.
Colocación de Vía, Exámenes de Laboratorio, y otros. El Laboratorio es el
siguiente hipervínculo.
Administración y Registro de Medicamentos, se coordina directamente con
Farmacia.
64
Procedimientos Especiales y preparación para la transferencia. Trabajo Social
en este hipervínculo se encarga del contacto familiar.
Informe de Enfermería y documentación.
Transferencia se realiza a la UIC. o Centro Obstétrico, hipervínculos que
deben estar preparados para la recepción de la preeclamptica o de la
eclámptica.
Y concluye con el Fin del Procedimiento
BENEFICIARIOS
Las beneficiarias directas serán las pacientes que estadísticamente, acuden
anualmente al servicio con preeclampsia o eclampsia, que son de 120 o 150 y los
beneficiarios indirectos son de 600 a 700 y por ende se beneficiara a toda la
población del área de influencia de la zona. Y evitará las posibles
complicaciones que pueden causar la muerte materna y fetal. (Foto No. 6)
FACTIBILIDAD
La factibilidad de que el proceso se aplique es del 100%, ya que técnicamente las
Enfermeras están capacitadas para hacerlo y convertirse en agentes
multiplicadores del conocimiento para el personal Auxiliar de Enfermería,
operativamente el talento humano optimizaría sus tiempos y recursos.
Lo más importante, contribuirá a disminuir los índices de las posibles
complicaciones de mortalidad materna y fetal.
COSTOS
Existe la factibilidad económica, dado que no se debe asignar montos para su
implementación, se requiere únicamente cambio de actitud e implementar el
cambio.
65
4.1.2. Discusión. Se comparte plenamente con la bibliografía consultada, MSP,
Villalobos. M, OPS, sobre los elementos del proceso descritos y aplicados. Los
insumos obtenidos durante la investigación, fueron la base fundamental, que
genero la construccion del proceso de atención de enfermería a pacientes
preeclámpticas o eclámpticas que acuden a la emergencia obstétrica del HPAS.
INDICADORES
No. de pacientes ingresadas con consentimientos firmados
------------------------------------------------------------------ x 100
No. de pacientes ingresadas
No de pacientes con historia clínica identificadas, signos vitales y medidas
Antropométricas registradas.
------------------------------------------------------------------ x 100
No. de pacientes ingresadas
No de pacientes valoradas por enfermería.
------------------------------------------------------- x 100
No. de pacientes ingresadas
No de pacientes con vía canalizada, muestras enviadas, otros exámenes
realizados, medicación administrada y registrada
------------------------------------------------------- x 100
No. de pacientes ingresadas del servicio
No familiares informados, pacientes con procedimientos especiales
realizados y registrados, medidas de aseo y confort
66
------------------------------------------------------- x 100
No. de familiares de pacientes ingresadas del servicio
Pacientes, con informe de enfermería céfalo - caudal realizado y
Documentación de transferencia
------------------------------------------------------- x 100
No. de pacientes transferidas del servicio
Pacientes egresada del servicio, desinfección
Terminal realizada
------------------------------------------------------- x 100
No. de pacientes egresadas del servicio
MONITOREO DE EVALUACIÓN
Tanto el monitoreo como la evaluación del proceso se realizara mediante un
Check list a los indicadores mismos que serán los parámetros que permitirán
medir el cumplimiento de los pasos del procedimiento establecido. La evaluación
de desempeño se realizara de manera cuantitativa y no solo cualitativa.
APROBACIÓN
Dado el apoyo de La Coordinación de Docencia, la Subdirección de Enfermería,
y la Jefatura de Centro Obstétrico, para el desarrollo de la presente investigación
se procederá de la siguiente forma:
Se realizara una reunión de presentación del proceso para su aprobación,
socialización e implementación del proceso.
67
OB
JETI
VO
No
4 P
RO
CES
O
68
5 CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES
5.-1 CONCLUSIONES
A través del diseño y la aplicación de uno de los instrumentos de la
investigación como es la guía de observación, el acompañamiento
durante el año de estudio, se determina que el proceso responde a la razón
de ser de la emergencia obstétrica, inicia cuando la paciente acude al
servicio en busca de ayuda y termina la atención de enfermería, cuando
se estabiliza y es transferida para la solución definitiva de su problema,
permitió además identificar el talento humano que interviene en las
actividades y tareas, sus insumos, materiales, equipos, los hipervínculos y
los procedimientos que conforman el proceso.
Se realiza un diagnóstico situacional integral de las actividades y
funciones específicas, que el talento humano de enfermería ejecuta con
las pacientes preeclámpticas y eclámpticas. El mencionado diagnóstico
fue el punto de partida para poder cumplir con los objetivos establecidos
en el estudio.
El personal de enfermería, no es suficiente en relación a los justificativos
técnicos y a la normativa que se requiere.
El espacio físico destinado para la emergencia obstétrica no está
distribuido de acuerdo a las normas de la OPS y el MSP, que determinan
espacios sanitarios para la funcionalidad de los servicios en relación a la
demanda de la población.
Paso a paso se procede al diseño y levantamiento grafico del flujograma
de atención, se miden ciclos de tiempo, identifican los conectores o
hipervínculos, los factores claves y todas aquellas actividades que agregan
o no valor al proceso.
69
A lo largo de la investigación se responde a las preguntas formuladas en
el planteamiento del problema, probando la hipótesis de que la aplicación
de un proceso de atención de enfermería para pacientes preeclámpticas y
eclámpticas, evitarán las posibles complicaciones que pueden causar la
muerte materna y fetal.
En base al conocimiento de la metodología de procesos y de la realidad
del servicio, sin costo o inversión económica y para contribuir al
mejoramiento de la calidad de atención que brinda el personal de
enfermería a las usuarias, se diseña un proceso de atención de enfermería
para pacientes preeclámpticas y eclámpticas que acuden al servicio de
Emergencia Obstétrica del HPAS.
Los procedimientos se aplican dependiendo del profesional de turno, no se
encuentra escrita la normativa, no se han levantado los flujogramas de
procesos, y se actúa de acuerdo al conocimiento y experiencia. La
legislación ecuatoriana y los estudios científicos, insisten en la aplicación
de protocolos, algoritmos, guías prácticas, para poder medir la calidad de
atención.
Con la iniciativa de una persona que se prepara para mejorar las cosas
dentro del equipo, que motive la realización de estudios como el presente
se logran muchas cosas positivas.
70
5.2. - RECOMENDACIONES
Al Gerente, Director Médico y Coordinador de Talento Humano, se
establezca una política de motivación e incentivos para los profesionales
que incursionan en trabajos técnicos o científicos que beneficien a la
Institución.
Solicitar a las Autoridades del Hospital, se llenen las vacantes de
enfermeras existentes en la Institución, permitan la realización de trabajos
de investigación, que contribuyan a la disminución de los índices de
morbimortalidad infantil y al mejoramiento de los procesos que se
cumplen en la Institución.
A la Subdirección de Enfermería, que autoricen la socialización e
implementación del presente trabajo “Proceso de Atención de Enfermería
en pacientes preeclámpticas y eclámpticas en la emergencia Obstétrica” y
se realice el seguimiento del mismo.
Al Líder del servicio, gestione el cumplimiento de los parámetros de
talento humano, infraestructura y procesamiento.
Al equipo de salud del Centro Obstétrico, actores involucrados consideren
un deber, mantener los diagnósticos situacionales integrales y los
manuales de actividades y funciones específicas actualizados, ya que
estos elementos permiten cumplir con los objetivos establecidos en los
diferentes estudios.
Al contar con herramientas medibles se monitoree, supervise y evalúen
los procesos implementados con los indicadores presentados.
71
6.- BIBLIOGRAFÍA
1. Asociación Bogotana de Obstetricia, 2000 Guía de manejo del Síndrome
Hipertensivo del Embarazo, Bogota, Colombia, Editorial Santander. P 9 (1)
2. Ahued J.2003. Ginecología y Obstetricia. México; Editorial Manual
Moderno. p 1069.( 2 )
3. Almeida E, Yepez R. 2007. Manual de la Enfermería. Quito- Ecuador;
Edición MMV. p 927.( 3 )
4. Bongar, F. 2003. Diagnóstico y Tratamiento en Cuidados Intensivos.
México; Editorial El Manual Moderno. p 1059.( 4)
5. Botero, J; Júbiz, A. 2004. Obstetricia y Ginecología. Bogota- Colombia.
Editorial Universidad de Antioquia. p 660.(5)
6. Briceño Pérez C, Briceño Sanabria L.2006, Conducta obstétrica basada en
evidencias. Preeclampsia leve: manejo expectante ¿hospitalario o
ambulatorio? Revista de Ginecología y Obstetricia de México, p 47 ( 6)
7. Berek, J. 2004. Ginecología de Novak. México; Editorial Mc Graw- Hill
Interamericana. p 1069.(7 )
8. BerKow, R. 2007. Manual MercK. Barcelona – España; Editorial Océano
S.A. p 1588.(8)
9. Bautista, A, 1999, Hipertension y Eembarazo. Toxemia Gravidica.
Obstetricia y Perinatologia , Editorial Uupjohn p 275 ( 9)
10. Carrascal E, González M, De Miguel JR, Ortiz C.2004, Preeclampsia
grave y síndrome de hellp posparto. Revista Cubana de Ginecología y
Obstetricia 38-39 (10 )
11. Cabero L, Cabrillo E. 2007. Tratado de Ginecología Obstetricia y
Medicina de la Reproducción. Madrid; Editorial Médica Panamericana. p
1567. (11 )
72
12. Cunningham,F. Gary.2004. Willians Obstetricia. Buenos Aires; Editorial
Médica Panamerica. p 1422. (12 )
13. Copeland, Jarry. 2002. Ginecología. Buenos Aires; Editorial Médica
Panamericana. p 1658. (13)
14. Dickason, Y Otros. 2000. Enfermería Materno Infantil. Editorial
Harcourt/Brace. Espana.p 550 ( 14 )
15. Gonzáles, J. 2006. Obstetricia. Barcelona – España; Editorial El Sevier. p
874 (15)
16. Gleicher N, Buttino L. 2000. Tratamientos de las Complicaciones Clínicas
del Embarazo. Buenos Aires. Editorial Médica Panamericana. p 1155.(16)
17. Johns Hopkins. 2005. Ginecología y Obstetricia. Madrid S.L; Editorial
Marban. p 606. (17 )
18. Jijón, A. 2006. Alto Riesgo Obstétrico. Quito- Ecuador; 1rea Edición. p
546.( 18)
19. Kindheimer M, Roberts J, Cunningham F. Chesley, Hipertension en el
embarazo. Mc Graw-Hill Interamericana, 2da edicion. Mexico. 2001 (19)
20. Lopez-jaramillo, p., Casas, j.p. and Serrano, 2001, Preeclampsia: from
epidemiological observations to molecular mechanisms. vol. 34, no. 10
pp. 1227-1235. (20)
21. León Diego, Guerra A. 2006. Evaluación Integral de la Gestante en estado
crítico. Impresión: Quebecor World Bogotá S.A. Colombia.p 353.(27)
22. Lawrence M, Stephen J. 2004. Diagnóstico t Tratamiento. México;
Editorial El Manual Moderno. p 1757. (22)
23. Matthew Warden; Brian Euerle (7 de mayo de 2005). Preeclampsia
Toxemia of Pregnancy e Medicine - Obstetrics/gynecology. Consultado el
20 de diciembre de 2007 ( 23)
73
24. Moffett a, hiby se. (2007). "How does the maternal immune system
contribute to the development of preeclampsia? ; 28 suppl a: s51-6. pmid
17292 ( 24)
25. MSP, CONASA, 2008, Guia de manejo de patologias Hipertensivas,
Quito, Ecuador.
26. Organización Mundial de la Salud, 2010, Boletin Epidemiológico No 348
27. Océano Mosby. 2002, Diccionario de Medicina.Barcelona – España
Editorial Océano.p 1568. ( 26)
28. Pacheco Romero, José. 2003, Disfunción Endotelial en la Preeclampsia.
an., p.43-54. disponible en la world wide web: [1]. issn 1025-5583. (27)
29. Purkerson M, Vekerdy L. A history of eclampsia, toxemia and kidney in
pregnancy. Am J Nephrology 1999;19:313-319 ( 28)
30. Pritchard J, Weisman R, Ratnoff O, Vosburgh G. 1998 Intravascular
hemolysis, thrombocitopenia and other hematologic abnormalities
associated with severe toxemia of pregnancy. N Engl J Med 1954;250:89-
98 (29 )
31. Peralta Pedrero ML, Guzmán Ibarra MA, Cruz Alvear A, Martínez García
MC. 2006, Utilidad para establecer el diagnóstico y severidad de los
síntomas y signos más frecuentes, de la paciente preeclámptica. Gaceta
médica ( 30 )
32. Quintana NP, Rey FD, Sisi TG, Antonelli CA, Ramos 2003, MH.
Preeclampsia. Revista de postgrado de la VI cátedra de medicina; 133: 16-
20.(31 )
33. Rose & Post. 2004. Electrolitos y equilibrio Ácido- Base. Editorial
Marbán Libros,S.L. España .p 995. de México; 140: 513-517 ( 32 )
34. Rev Fac Med UNAM Vol.50 No.2 Marzo-Abril, 2007 (33)
35. Torales MC, Zelaya MB, Schiaffino PM, y col. 2003, Estados
hipertensivos del embarazo en el hospital Madariaga. Revista de postgrado
de la VI cátedra de medicina 2003;126: 20-28 (34)
74
36. Uranga Imaz F, Uranga Imaz. 1983 Obstetricia. 5ta edición. Buenos
Aires: intermedicina p 714-754 (35)
37. University of Virginia Health System, 2007, Generalidades, La
Hipertensión Inducida por el Embarazo (HIE). El Embarazo de Alto
Riesgo. ( 36 )
38. Valdez G, Oyarzun E. 2000 Síndromes hipertensivos del embarazo.En:
Pérez Sánchez A, Donoso Siña E, ed. Obstetricia 3ra edición. Santiago de
Chile: mediterráneo, p 595-617. (37)
39. Sheeny. 2007. Manual de Urgencias de Enfermería. Madrid- España;
Editorial Mosby. p 955. ( 38)
40. Sadler Langman. 2007. Embriología Médica con orientación Clínica.
Buenos Aires; Editorial Médica Panamericana.p 386. (39 )
41. TStephen, J,Maxine A. 2008. Diagnóstico y Tratamiento. México;
Editorial Mc Graw Hill Interamericana. p 1682. ( 40)
75
ANEXOS
76
ANEXO No 1
ENCUESTA PARA EL PERSONAL DE ENFERMERÍA DEL CENTRO
OBSTÉTRICO DEL HOSPITAL PABLO ARTURO SUAREZ
1. Cuenta el Centro Obstétrico con un Protocolo de Atención Medica
SI NO
2. Cuenta el Centro Obstétrico con un proceso de atención de enfermería para la
preeclampsia y la eclampsia SI NO
3. Existe algún tipo de guía, procedimiento o sistema de atención para este tipo
de pacientes. SI NO
4. Están de acuerdo Médicos, Enfermeras y Auxiliares de Enfermería en la forma
de actuar con las pacientes preeclampticas y eclámpticas SI NO
5. Usan estándares o indicadores para medir los resultados de las acciones de
enfermería en la preeclampsia y la eclampsia SI NO
6. Se aplican los lineamientos de Seguridad del paciente en el Centro Obstétrico
SI NO
7. Realizan diagnósticos y planes de cuidado para atender a las pacientes
preeclampticas y eclámpticas SI NO
Gracias
77
ANEXO No 2
GUÍA DE OBSERVACIÓN DE LA ACTUACIÓN DE PERSONAL
1. Se aplica un protocolo de atención médica o de Enfermería.
…………………………………………………………………………..
2. Indique donde inicia y donde termina la atención de Enfermería
…………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………..
3. Indique cuanto tiempo se tarda un Auxiliar de Enfermería en atender la
emergencia.
……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………
4. Indique que tiempo le demanda a la Enfermera atender la emergencia
………………………………………………………………………......
5. Describa brevemente los principales pasos que cumple el talento humano en la
emergencia obstétrica.
…………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………….
Gracias
78
ANEXO No 3
AUTORIZACIÓN PARA PROCEDER A LA INVESTIGACIÓN
79
ANEXO No 4
FOTO RELATORÍA
Foto No. 1. Tratamiento y cuidados en pacientes preeclampticas
Tomada: Lic. Sarita Espín
Fecha: Noviembre 2014
Foto No. 2. Hospital Pablo Arturo Suarez
80
Tomada: Lic. Sarita Espín
Fecha: Noviembre 2014
Foto No. 3. Sala de partos de emergencia obstétrica
Tomada: Lic. Sarita Espín
Fecha: Noviembre 2014
81
Foto No. 4. Área de recepción de pacientes en emergencia obstétrica
Tomada: Lic. Sarita Espín
Fecha: Noviembre 2014
Foto No. 5. Proceso de atención de enfermería
Tomada: Lic. Sarita Espín
Fecha: Noviembre 2014
Foto No. 6. Beneficiarios
82
Tomada: Lic. Sarita Espín
Fecha: Noviembre 2014
83
REPOSITORIO NACIONAL EN CIENCIA Y TECNOLOGÍA
FICHA DE REGISTRO DE TESIS
TÍTULO Y SUBTÍTULO: MANEJO DE ENFERMERÍA A PACIENTES CON PREECLAMPSIA
Y ECLAMPSIA QUE ACUDEN A LA EMERGENCIA DEL HOSPITAL PABLO ARTURO
SUÁREZ QUITO 2013 - 2014
AUTOR/ES: Lic. Sara Isabel Espín Prado TUTOR: Dra. PhD. Mónica Villalobos Espinosa
REVISOR: Dr. Ángel Ortiz A.
INSTITUCIÓN: Universidad de Guayaquil FACULTAD: Ciencias Médicas
CARRERA: Maestría en Emergencias Médicas
FECHA DE PUBLICACIÓN: 12 de Agosto
del 2015
No. DE PÁGS: 82
ÁREAS TEMÁTICAS: Salud
PALABRAS CLAVE: Preeclampsia, Eclampsia, Morbimortalidad, Complicaciones en el
embarazo, atención y proceso de enfermería.
RESUMEN: La preeclampsia y eclampsia son síndromes clínicos caracterizados por hipertensión,
con difusión orgánica múltiple, proteinuria, edema, convulsiones, trastorno endotelial por la
perfusión deficiente de la placenta, el tratamiento y manejo de las mencionadas patologías, exigen
medidas que ponen aprueba los conocimientos y la experticia del personal médico y de enfermería
en la práctica. En el servicio de emergencia obstétrica del hospital Pablo Arturo Suárez pese a la
incidencia de estas patologías y sus complicaciones no se cuenta con un proceso de atención de
enfermería. Por lo que surge la necesidad de realizar un diagnóstico situacional real en el que se
evidencia un trabajo individualizado con poca efectividad sin indicadores que permita medir
eficacia y efectividad de la atención brindada, lo que lleva a plantear como objetivo general el
diseño de un proceso de atención de enfermería para pacientes preeclámpticas y eclámpticas que
acuden al servicio de emergencia del hospital Pablo Arturo Suárez en base al conocimiento de la
realidad para contribuir al mejoramiento de la calidad de atención que brinda el personal de
enfermería.
No. DE REGISTRO (en base de datos):
No. DE CLASIFICACIÓN:
DIRECCIÓN URL (tesis en la web):
ADJUNTO PDF: SI NO
CONTACTO CON
AUTOR/ES:
Teléfono: 0998049626 E-mail: [email protected]
CONTACTO EN LA
INSTITUCIÓN:
Nombre: SECRETARIA DE LA ESCUELA DE GRADUADOS
Teléfono: 2- 288086
E-mail: [email protected]
P r e s i d e n c i a
d e l a R e p ú b l i c a
d e l E c u a d o r
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