Ateneo Central

6 de Julio de 2011

Datos Personales

Sexo: masculino Edad: 75 años

Factores de riesgo:

HTA

Ex tabaquista

Dislipémico

Antecedentes CV:

IAM hace 36 años (Según refiere el Pcte)

IAM anterior en 2001

Antecedente de TVP hace 5 años

Medicación habitual

•Atenolol

•Enalapril

•Acenocumarol

•Pentoxifilina

Enfermedad actual:

Paciente que consulta a la guardia por cuadro de epigastralgia de 2 horas de evolución, de tipo urente con irradiación a cuello, con síntomas neurovegetativos asociados.

Niega mareos, disnea, palpitaciones.

No presentó sintomatología en días previos.

ECG

Evolución

Paciente con inestabilidad hemodinámica.

Se decide realizar CVE

Post CVE

Medicación al ingreso

• SF 1000 cc

• AAS 100 mg

• Sinvastatina 20 mg

• Carvedilol 12.5 mg / 12 hs

• Enalapril 2.5 ms / 12 hs

• Acenocumarol

• Pentoxifilina 400 mg / 12 hs

• Clonazepam 0.5 mg

• Amiodarona (EV) x BIC

Laboratorio

Hto: 38 Hb: 12.5 GB: 6600

TP: 20” RIN: 1.69 KPTT: 43”

Glic: 113 Urea: 26 Creat: 0.97

GOT: 28 LDH: 393 CPK: 253 (MB= 32) Trop: 0.10

GOT: 61 LDH: 469 CPK: 1819 (MB= 61.9)

GOT: 120 LDH: 535 CPK: 4631 (MB= 67.3)

GOT: 127 LDH: 546 CPK: 3835 (MB= 60.2)

Ecocardiograma (pre informe)

•Disquinesia infero y anteroapical

•Esclerosis aórtica

•Fey: 50 %

•Resto: sin particularidades

Estudios Previos

ECG (Feb 2011)

Estudios previos

Ecoestres con esfuerzo (Feb 2011)Ecoestres con esfuerzo (Feb 2011):

•Se evaluó la motilidad del VI pre y post esfuerzo ergométrico

•Evidencia de aquinesia anteroapical en el eco basal, con Fey de 48%

post esfuerzo, sin angor, ni alteración del ST-T, mejoró la FSVI sin nuevas alteraciones segmentarias.

•Respuesta normal.

•Sin evidencia de isquemia miocárdica.

Coronariografía 2001

Coronariografía 2001

Coronariografía 2001

Que haría Ud?

Coronariografía 2011

Coronariografía 2011

Coronariografía 2011

Coronariografía 2011

Coronariografía 2011

Coronariografía 2011

Conclusiones:

• Obstrucción segmentaria, anfractuosa, suboclusiva de arteria coronaria descendente anterior en la unión del tercio proximal y medio, con compromiso de ramo diagonal.

• Volúmenes de fin de sístole y fin de diástole aumentados.

• Disquinesia antero-medial, antero-apical, apical, infero-apical e infero-medial con contractilidad compensatoria de los segmentos medio basales.

• Función sistólica ventricular izquierda con severo deterioro. FE: 40%.

Coronariografía 2001 2011

Evolución

• Se decide programar implante de cardiodesfibrilador

Estudio CASH (1994)

•Objetivo: (amiodarona, propafenona o metoprolol) vs CDI en ptes sobrevivientes a MS por taquiarritmia ventricular documentada.

•Diseño: (n= 259), prospectivo, multicéntrico, randomizado

•Estudio detenido por la excesiva mortalidad de la rama propafenona

•Hubo una reducción del 23% en la incidencia de paro cardíaco recurrente con el CDI comparado con la prpafenona

Estudio AVID (1997)

Objetivo: Determinar la sobrevida del CDI vs amiodarona o sotalol en ptes que presentaron una TVS sintomática y hemodinámicamente inestable y en los que fueron resucitados de una FV.

Diseño: (n=1016), multicéntrico, randomizado, seguimiento (3 años)

Resultados: el CDI disminuyó la tasa de mortalidad a 18 meses (15.8 vs 24 %) y aumentó la sobrevida a 1, 2 y 3 años de seguimiento (75.4 vs 64.1%).

Estudio MUSTT (1999)

Objetivo: Realizado para demostrar que la antiarrítmica guiada por EEF podía reducir el riesgo de MS y paro cardíaco en ptes con enf. coronaria, disfunción VI y TVNS espontánea.

Diseño: (n= 704), con enf. coronaria, FEY <=40% y con TVNS asintomática, en quienes se indujo TVS o TV polimorfa en el EEF, fueron randomizados a recibir: sin terapia AA (353), terapia guiada por EEF: drogas AA (184) y CDI (167).

Resultados: El tratamiento con CDI se asoció con un menor riesgo de paro cardíaco o muerte debido a arritmias comparado con los pacientes dados de alta sin CDI (p= 0.001)

Estudio CIDS I (2000)

Objetivo: Comparar la eficacia del CDI y la amiodarona en la prevención de la muerte en ptes con arritmias ventriculares sostenidas previas.

Diseño: (n= 659), randomizado. Ptes que en ausencia de isquemia aguda o factores reversibles habían tenido FV documentada, paro cardíaco resucitado, TV documentada que provocó síncope, TV sostenida documentada de > 150 lmp que causó presíncope o angina en pacientes con FEVI <= 35% o síncope no monitoreado con documentación subsecuente de TV espontánea .= 10 seg. o TVMS inducible.

Estudio CIDS I (2000)

Estudio CIDS II (2000)

Objetivo: Determinar si los ptes de alto riesgo se benefician más con CDI o con el tratamiento con amiodarona.

Diseño: (n=659), multicéntrico, randomizado. Seguimiento (3 años).

Resultados:

Sólo 3 variables fueron predictores significativos de mortalidad en el grupo tratado con amiodarona:

•Edad: mayores de 70 años (p=0.0005)

•FEVI: <= 35% (p= 0.0001)

•NYHA: CF III-IV (p= 0.0009)

•Estos paciente presentan una mortalidad anual del 30.1%

Recomendaciones para el implante de CD

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