1FOBIAS ESPECIFICAS

Conceptualizacin y terapia iti d t lcognitivo-conductual

Dr. Alejandro Gmez Ch.

DEFINICION Temor excesivo, irrazonable y persistente

desencadenado por la presencia o anticipacin de un objeto o situacin especficos (p ej volar, alturas, animales, inyecciones, ver sangre).

La exposicin casi invariablemente provoca una respuesta inmediata de ansiedad, que puede tomar la forma de un ataque de pnico situacional. La persona reconoce que el temor es situacional. La persona reconoce que el temor es excesivo e irracional.

La situacin es evitada o soportada a costa de intensa ansiedad o malestar.

2 La evitacin, expectacin ansiosa o malestar interfieren significativamente con la rutina normal, funcionamiento ocupacional o acadmico, actividades o relaciones sociales, o bien provocan malestar clnicamente significativo.

Tipos de fobias especficas

Animal: perros gatos insectosAnimal: perros, gatos, insectosAmbiental: alturas, agua, tormentasSangre-inyeccin-heridaSituacional: lugares cerrados, conducir, volar,

ascensores, puentes, tneles

Otros

3Modos de adquisicin de los diferentes grupos de fobias

Animal Social Claustrofobia Agorafobia Sangre Dentala c a C a a g a a a g e e a

Condicio-namiento

48% 58% 69% 81% 45% 68%

Modelling 27% 13% 9% 9% 32% 12%

Instruccin/

Informacin

15% 3% 11% 0% 9% 6%

No recuerda 10% 26% 11% 10% 14% 13%

st LG (1988)

Sin embargo:

Existe asociacin a miedo en las madres en algunas fobias (aprendizaje vicario o modelling)

4Caractersticas cognitivas

Creencias miedosas Creencias miedosas Probabilidad sobreestimada de dao Distorsiones perceptuales (p, ej. la araa me

atac; las paredes se me vienen encima)

Distorsiones cognitivas (p. ej. pens. catastrfico) Razonamiento deductivo sesgado que confirma

temores

Preocupacin sobre las sensaciones fsicas

Quienes desarrollarn una fobia?

Variables de contexto (estrs al momento, apoyo l d d d d social disminuido, ausencia de percepcin de

control)

Variables individuales: extraversin, neuroticismo Experiencias previas positivas con el estmulo

protegen del desarrollo de fobia a ese estmulo ( f(p. ej. no desarrollar fobia a los perros quien ha tenido perros antes)

Experiencias posteriores: la pronta reexposicin previene del desarrollo de una fobia tras una experiencia negativa

5Modelos explicativos asociativos y no asociativos

Los modelos no asociativos refieren a lo Los modelos no asociativos refieren a lo evolutivo; explican fobias que no requieren condicionamiento de estmulos (p.ej a animales, alturas, agua); son fobias evolutivamente relevantes

Los modelos asociativos requieren la asociacin entre estmulos neutros y estmulos entre estmulos neutros y estmulos incondicionados (condicionamiento clsico). Ej: fobia dental, fobia al volar en avin). Del punto de vista evolutivo son irrelevantes

Edad de aparicin

Fobia a animales y sangre inyeccin Fobia a animales y sangre, inyeccin, heridas: infancia temprana

Situacional: juventud y adultez temprana (como la agorafobia)

Ambiental: variadab e ta : a ada

6Asociaciones

Entre diversas fobias especficas Entre diversas fobias especficasCon Trastorno de Pnico con Agorafobia

(20-30%)

Con TAG (16%) Con Fobia Social (20%) Con Fobia Social (20%)

Porqu las exposiciones espontneas o Porqu las exposiciones espontneas o naturales pueden no generar habituacin

y por tanto extincin y mejora de la fobia?

7EXPOSICIN NATURAL

EXPOSICIN TERAPUTICA

Impredecible e incontrolable

Breve duracin

Infrecuente

Con pensamientos catastrficos

Predecible y controlable

Prolongada

Frecuente

Incluye restructuracin cognitiva

E it i bi t catastrficos

Con evitacin encubiertaEvitacin encubierta es eliminada

Etapas del tratamiento

Diagnstico y conceptualizacinDiagnstico y conceptualizacin Socializacin en el modeloRestructuracin cognitiva Elaboracin de jerarquas E posicin con asignacin de ta eas Exposicin con asignacin de tareasPrevencin de recadas

8Socializacin I

Psicoeducacin en la naturaleza del miedo Psicoeducacin en la naturaleza del miedo y la angustia, y en el rol de la evitacin

Introduccin del modelo: derivar un modelo individualizado

Correccin de ideas errneas: por ej. el iesgo eal de n accidente a eoriesgo real de un accidente areo

Elaboracin de una estrategia teraputicaMostrar la necesidad de emplear tareas

Activacin de

Contacto con objeto fbico

PELIGRO

creencias

Conductas de Evitacin y

Aseguramiento

SntomasFisiolgicos

9Socializacin II

Describir cmo funciona la exposicinDescribir cmo funciona la exposicin Explicar porqu no funcion la exposicin

en el pasado

Explicar el procedimiento, sus costos (tolerar la angustia) y beneficios (mejora)(to e a a a g st a) y be e c os ( ejo a)

Apoyar con restructuracin cognitiva

Restructuracin cognitiva: objetivos

Elicitar creencias y supuestos fbicos Identificar las distorsiones cognitivasGenerar respuestas adaptativas

10

Restructuracin cognitiva: estrategias

Educar acerca de los peligros realesExaminar la evidenciaReducir catastrofizacinGenerar respuestas racionales: si tengo dolor en

el dentista, ser una experiencia breve; se cae un avin en 1 milln: coping cardsun avin en 1 milln : coping cards

Imagine que XZ tiene ese temor..., qu le dira?Anlisis ventajas-desventajas Introducir automonitoreo

Hoja de automonitoreo

Situacin Temor Ideas/predicciones Respuesta Resultadoac e

(0-100)

dea /p ed cc e catastrficas

e p e a racional

e ad

Calle llena de perros

80 Me van a morder, voy a pescarme una rabia

A otra gente no le pasa nada, no son perros bravos,

No me pas nada y sin pasarlo tan mal (40)

,estn jugando

11

MiedoConversacin sobre temas mdicosAlgodn y alcohol

10

20

Paciente con fobia las inyecciones

Ponerme una vacuna sin mirarFoto de inyeccin o extraccin de sangreVer a alguien con inyeccin o sueroVer a alguien ponindose un suero o inyeccinVideo de operacin, parto, extraccin de sangrePonerme una vacuna observando el procedimientoMe coloquen inyeccin sin mirar

20

30

30

50

50

50

60Me coloquen inyeccin sin mirarVideo extraccin de sangre in vivoLe sacan sangre a alguien, en posicin defensivaMe pongan inyeccin en el brazoMe saquen sangre acostadaMe saquen sangre de pie y en la clnica

60

60

70

85

90

100

Tipos de exposicin

En imaginera vs. in vivoGradual vs. rpida Situacional vs. interoceptiva

12

Exposicin en imaginera vs. in vivo

La exposicin in vivo es ms efectiva La exposicin in vivo es ms efectiva Cundo indicar exposicin en imaginera:

a) cuando existe marcada renuencia inicial

b) Cuando no es factible programar exposiciones frecuentes ( p.ej. fobia a las tormentas, al viaje en avin)

c) cuando la exposicin in vivo puede ser riesgosa o muy perturbadora (enf. mdicas; pacientes con TEPT y fobias secundarias).

Se puede emplear fotografas, videos, role play.

Orientaciones (1) Elaborar jerarquas de situaciones, para planificar las

exposiciones. Acordar exposiciones estructuradas y predeciblespredecibles

Sin embargo, preparar para situaciones no predecibles. Duracin: dos horas aprox. No debe interrumpirse hasta

que la ansiedad se haya reducido a 30-50 de UDP No pasar a otra situacin hasta que la ansiedad no se

haya reducido a 30-50 UDP Intensidad: se recomienda exponer en niveles moderados

a elevados (70UDP) Niveles mayores resultan en a elevados (70UDP). Niveles mayores resultan en tcnicas de evitacin encubierta. Exponer a niveles muy bajos: generalizacin insuficiente

UDP: Unidades subjetivas de perturbacin

13

Orientaciones (2)

Frecuencia: si es posible diaria, intercalando exposiciones brevesbreves

Intentar variar los estmulos (p.ej. a distintos perros) Con atencin focalizada Con abandono de conductas de aseguramiento Promover una actitud de aceptacin y monitoreo del

miedo

Puede utilizarse modelling Supervisin directa (al comienzo); puede continuarse con

supervisin indirecta (por ejemplo, reunirse tras la exposicin)

Orientaciones (3)

Emplear restructuracin cognitiva como preparacin y tras las exposiciones

Cun lejos llegar: Se recomienda continuar hasta que el paciente pueda

enfrentar situaciones ms difciles que las tpicas

C l Cmo evaluar progreso: Poner el acento no en cmo se siente durante la

prctica, sino en lo que ha efectuado durante ella (lo esperable es que no se sienta cmodo)

14

Orientaciones (4)

Registrar tras cada exposicin: Duracin de la exposicin______Miedo inicial ____ Miedo final ____

Cmo evala el resultado del ejercicio?Qu aprendi de l? Cun precisas eran sus

i i i ?anticipaciones?

Problemas con el tratamiento Si el miedo no decrece con el tratamiento:

cogniciones que interfieren; evitacin encubierta; cond. de autoaseguramiento ; uso de sustancias; frecuencia excesivamente baja de las exposiciones; j p

Si el miedo no remite durante una sesin: tomar un breve descanso y reiniciarla, o pasar a un ejercicio ms fcil

Si la situacin fbica es difcil de crear (p.ej. fobia a volar): nfasis en tcnicas cognitivas, o tcnicas de imaginera, aprovechar las situaciones

que se den

Si las situaciones fbica es muy breve como para disear exposiciones prolongadas (p.ej. usar ascensores) incrementar su frecuenciaincrementar su frecuencia

Renuencia a cumplir las tareas de exposicin: reducir dificultad, examinar predicciones (me va a hacer mal la exposicin

Reaparicin de miedo entre sesiones: elevar frecuencia de exposiciones

15

Fobia sangre-heridas-inyeccin

Poca experiencia.Poca experiencia.Se ha sugerido el siguiente protocolo: Prctica de ejercicios de tensin muscular de

todo el cuerpo (10-15 segs) varias veces al da por 1 semana

Aplicar el ejercicio en exposiciones graduales, progresivamente.

Abatiendo la ansiedad, puede abandonar los ejercicios de tensin