056-2011- Proceso de Validación Prestacional

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L. Huarachi

MINISTERIO DE SALUD

N°Q56 -2011/SIS

Resolucion Jefatural

Lima, 1 2 H A Y 2 0 1 1

VISTOS: EI Memorando N° 243-2011-SIS-GO de la Gerencia de Operaciones y el InformeW 149-2011-SIS/OAJ de la Oficina de Asesoria Juridica;

CONSIDERANDO:

Que, el Seguro Integral de Salud (SIS) es un Organismo Publico Ejecutor del Ministerio deSalud, creado por Ley N° 27657 - Ley del Ministerio de Salud y definido en el articulo T' dela Ley N° 29344 - Ley Marco de Aseguramiento Universal en Salud como una Instituci6nAdministradora de Fondos de Aseguramiento en Salud (IAFAS), encargada de administrar

los fondos destinados al financiamiento de prestaciones de salud u ofrecer coberturas deriesgos de salud a sus afiliados;

Que, por Resoluci6n Ministerial N° 240-2009/MINSA, se aprueba el Tarifario del SeguroIntegral de Salud para los Componentes Subsidiado y Semisubsidiado y se aprueban lasDefiniciones Operacionales;

Que, mediante Resoluci6n Ministerial N° 872-2009/MINSA se establecen disposiciones paraque el SIS aplique el Tarifario y Definiciones Operacionales aprobadas per ResolucionMinisterial N° 240-2009/MINSA en los ambitos del Aseguramiento Universal en Salud,mediante la implementaci6n del Plan Esencial deAseguramiento en Salud (PEAS);

Que, por Resolucion Ministerial W 226-2011/MINSA se dispone sustituir el Anexo N° 01"Tarifario del Seguro Integral de Salud para los Componentes Subsidiado ySemisubsidiado", aprobado por el articulo 1° de la Resoluci6n Ministerial W 240-2009/MINSA Y el Anexo N° 02 "Definiciones Operacionales", aprobado por el articulo 2° dela precitada Resolucion Ministerial, de conformidad con los documentos que forman parte dedicha resolucion sectorial;

Que, el articulo 2° de la Resoluci6n Ministerial W 206-2011/MINSA, ratifica la facultad delSeguro Integral de Salud para emitir las disposiciones necesarias a fin de sustituirgradualmente el Listado Priorizado de Intervenciones Sanitarias (LPIS) por el PEAS en losambltos del Aseguramiento Universal en Salud, e implementar progresivamente el desarrollode los Regimenes Subsidiado y Semicontributivo, en 1 0 concerniente a la afiliacion, cobertura

prestacional, control y pago de prestaciones;

Que, conforme al documento de vistos, la Gerencia de Operaciones sustenta la necesidadde contar con un instrumento normativo que regulen los procesos de validacion prestacionaldel SIS, a fin de contribuir con la implementaci6ndel Tarifario del Seguro Integral de Salud ycon el adecuado control de las prestaciones brindadas a los asegurados e inscritos al SIS,tanto en el ambito de la Ley N° 29344, Ley Marco de Aseguramiento Universal en Salid,como en el contexte del Decreto Supremo N° 004-2007-SA;

Que, con el visto bueno de la Sub Jefatura del SIS, Secretaria General, Gerencia deOperaciones, Oficina de Informatica y Estadistica, Gerencia de Financiamiento y con laopinion favorable de la Oficina deAsesoria Juridica;De conformidad a 1 0 establecido en el inciso i) del articulo 11° del Reglamento deOrganizaci6n y Funciones del Seguro Integral de Salud, aprobado por Decreto Supremo N°009-2002-SA;



SE RESUELVE:

Articulo 1°._ Aprobar la Directiva N°OO.2 . -2011-S IS /GO, "Directiva que regula los Procesos

de Validaci6n Prestacional del Seguro Integral de Salud" y sus Anexos, que forman parte

integrante de la presente Resoluci6n.

Articulo 2.- Dejar sin efecto todas las disposiciones que se opongan a la presente

Resoluci6n.

Articulo 3.- Encargar a la Gerencia de Operaciones, la coordinaci6n de las acciones·..............."OO'1---r:Jecesariasara la implementaci6n y ejecuci6n de la Directiva aprobada en el Articulo 1° de

la presente Resoluci6n.

Articulo 4.- Encargar a la Secretaria General la publicaci6n de la presente Resoluci6n en el

Diario Oficial "EI Peruano" y a la Oficina de Informatica y Estadistica su difusi6n en la pagina

web del Portal del SIS.

P. GRILLO Registrese y comuniquese.

C EspinozaB.



Directiva N° 00 z, -2011-SIS/GO

Directiva que regula los Procesos de Validaci6n Prestacional del Seguro Integral de Salud

MINISTERIO DE SALUD

SEGURO INTEGRAL DE SALUD

DIRECTIVA N° 002, -2011-SIS-GO

DIRECTIVA QUE REGULA LOS PROCESOS DE VALIDACIONPRESTACIONAL DEL SEGURO INTEGRAL DE SALUD

Mayo 2011



Directiva N° 002 -2011-SIS/GODirectiva que regula los Procesos de Validaci6n Prestacional del Seguro Integral de Salud

Jefe Institucional

Dr. Luis Alberto Huarachi Quintanilla

Sub Jefe Institucional

Dr. Jose Carlos Del Carmen Sara

Gerente de Operaciones

Med. Pedro Fidel Grillo Rojas

Subgerente de Operaciones

Med. Jose Emilio Aldana Carrasco

Equipo Tecnico

MM. Isabel Maurtua Urquizo Med. Supervisor de la Gerencia de Operaciones

MM. Ana Carmela Vasquez Quispe Gonzales Med. Supervisor de la Gerencia de Operaciones

MM. Nilda Terrones Valera Med. Supervisor de la Gerencia de Operaciones

Colaboraron

MM. Roy Horna Perez

Med. Cristhian Inga Palpa

Ing. Christian Cespedes Ortiz

Med. Merice Herrera Torres

Q.F. Saul Rimarachin Tarrillo

Med. Anyilo Pino Cardenas

Med. Oswaldo Huaynate Yali

MM. Miguel Nacari Vera

MM. Walter Dominguez Becerra

MM. Luis Felipe Pinedo Melgar

MM. Julio Salcedo Risco

MM. Pablo Altamirano Vargas Machuca

MM. Luis Antonio Paredes Ibarra

Med. Regina Murillo Curasi

MM. Kemyla Rodriguez Gonzales Said

MM. Lilian Sanchez Vasquez

Med. Ludwin Quinteros Frisancho

Med. Elisa Janampa Ramirez

Med. Supervisor ODSIS Bagua

Med. Supervisor ODSIS Bagua

Resp. Informatica ODSIS Cajamarca I

Representante ODSIS Callao

Representante ODSIS Chota

Representante ODSIS HNelE

MM. Supervisor ODSIS HNelE

Med. Supervisor ODSIS Ica

Med. Supervisor ODSIS Lambayeque

MM. Supervisor ODSIS Lima Este

Med. Supervisor ODSIS Lima Este



Med. Supervisor ODSIS Moquegua

Representante ODSIS Piura I

Representante ODSIS Piura II

MM. Supervisor ODSIS Puno

Representante ODSIS Ucayali

1



Dir ec tiv a N° OO~ -2011-SIS/GO

D ire ctiv a q ue reg ula lo s P ro ce so s d e V alid ac i6n P res ta cio na l d el S eg uro In te gra l d e S alu d

; J i ,

iNDICE

1. FINALIDAD 03

2. O BJETIVO S 03

3. AMBITO DE APLICACION 03

4. BASE LEGAL 03

5. D IS POSIC IONES GENERALES 06

5.1. Definiciones Operativas 06

6. D IS PO SIC IO NE S E SP EC fFIC AS 07

6.1. De la s R eg las d e Con tro l d e Registro 07

6.2. De llngreso de la In fo rmaci6n a l aplic ativo informanco web S IASIS 08

6.3. De la s Reg la s d e Consis te nc ia (RC ) 08

6.4. De la s Reg la s d e Valid ac i6 n (RV ) 08

6.5. E tapas del P roceso de Eva luac i6n Autornatica 08

6.5.1. Supervisi6n Autornatica (SA) 08

6.5.2. Supervisi6n Med ica E lec tr6n ica (SME) 08

6.5.3. Confo rm idad del PEA 09

6.6. De la period ic idad y plazos 09

7 . RESPONSAB IL IDADES 10

8. D IS POSIC IONES COMPLEMENTARIAS 10

9. D ISPOSICIONES TRANSITORIAS 11

10 . D ISPOSICIONES FINALES 11

11. ANEXOS 11

i_,i",t.,~;JIUjlllli Li,·ilil', l,llIIJI,JL

2



P. GRILLO

Directiva N° 00.,2 -2011-SIS/GO


DIRECTIVA N° 002 -2011-SIS/GO

DIRECTIVA QUE REGULA LOS PROCESOS DE VALIDACION PRESTACIONAL DEL

SEGURO INTEGRAL DESALUD

1. FINALIDAD

Contribuir con la implementaci6n del Tarifario del SIS y el adecuado control de las

prestaciones brindadas a los aseguradosl inscritos en el Seguro Integral de Salud tanto

en el marco de la Ley N° 29344, Ley Marco de Aseguramiento Universal en Salud como

en el marco del Decreto Supremo N° 004-2007 -SA.

2. OBJETIVOS

• Establecer las etapas del proceso de evaluaci6n autornatica de las prestaciones.

• Definir las reglas de consistencia necesarias para el ingreso al aplicativo informaticoSIS de las prestaciones registradas en los Formatos Unicos de Atenci6n del Seguro

Integral de Salud en el marco de la Resoluci6n Ministerial N° 226-2011/MINSA.

• Definir las reg las de validaci6n a aplicarse a las prestaciones reportadas en el tG s

aplicativos inforrnatlcos web SIASIS, durante el Proceso de Evaluaci6n Autornatica

de prestaciones financiadas por el Seguro Integral de Salud en el marco de la

Resoluci6n Ministerial N° 226-2011/MINSA.

• Definir los criterios de aplicaci6n del Proceso de Evaluaci6n Automatica de

prestaciones financiadas por el Seguro Integral de Salud en el marco de la

Resoluci6n Ministerial N° 226-2011/MINSA.

3. AMBITO DE APLICACION

La presente Directiva es de aplicaci6n obligatoria en los siguientes organismos: Seguro

Integral de Salud y sus Oficinas Desconcentradas a nivel Nacional (ODSIS). Direcciones

Regionales de Salud (DIRESAs), Direcciones de Salud (DISAs) y Establecimientos de

Salud en general incluyendo a las Comunidades Locales de Administraci6n de Salud

(CLAS) y proveedores privados que brindan servicios de salud autorizados por el SIS.

4. BASE LEGAL

La presente Directiva se fundamenta dentro del marco legal siguiente:

• Ley W 26842, "Ley General de Salud".

• Ley N° 27657, "Ley del Ministerio de Salud" que crea al SIS como OPD del MINSA.

• Ley N° 27785, "Ley Orqanica del Sistema Nacional de Control y Contraloria General

de la Republica".

• Ley N° 29344, "Ley Marco de Aseguramiento Universal en Salud"

• Decreto Supremo N° 009-2002-SA, inciso i) del Articulo 11° del ROF del SIS, que

faculta al Jefe del SIS a expedir Resoluci6n Jefatural dentro del ambito de su

competencia.

• Decreto Supremo W 004-2007 -SA, que establece el Listado Priorizado deIntervenciones Sanitarias de aplicaci6n obligatoria para todos los Establecimientos

de Salud que reciben financiamiento del Seguro Integral de Salud.

3



• Decreto Supremo N° 016-2009- SA, aprueba el Plan Esencial de Aseguramiento enSalud.

• Decreto Supremo N° 008-2010- SA, aprueba Reglamento de Ley N° 29344, LeyMarco de Aseguramiento Universal en Salud.

• Resoluci6n Ministerial N° 668-2004/MINSA, que aprueba las "Gulas Nacionales deAtenci6n Integral de la Salud Sexual y Reproductiva".

• Resoluci6n Ministerial N° 1753-2002-SAlDM, que aprueba la Directiva del Sistema

Integrado de Suministro de Medicamentos e Insumos Medico - Ouirurqicos

(SISMED).

• Resoluci6n Ministerial N° 367-2005/MINSA, que modifica la Directiva del Sistema

Integrado de Suministro de Medicamentos e Insumos Medico - Quirurgicos

(SISMED).

• Resoluci6n Ministerial N° 633-2005/MINSA, que aprueba la NT N° 034-

MINSAlDGSP-V.01 "Norma Tecnica para la Atenci6n Integral de Salud de la Etapa

de Vida Adolescente".

• Resoluci6n Ministerial N° 292-2006/MINSA, que aprueba la "Norma Tecnica para la

Atenci6n Integral de Salud de las Ninas y Nirios Menores de 5 anos".

• Resoluci6n Ministerial N° 597-2006/MINSA, que aprueba la NT N° 022-

MINSAlDGSP-V.02: "Norma Tecnlca de Salud para la Gesti6n de la Historia Cllnica".

• Resoluci6n Ministerial N° 645-2006/MINSA, sobre la Adquisici6n de Medicamentos

fuera del Petitorio Nacional de Medicamentos Esenciales (PNME).

• Resoluci6n Ministerial N° 1077-2006/MINSA, que aprueba el Documento Tecnlco:Orientaciones para la Atenci6n Integral de Salud del Adolescente en el Primer Nivel

de Atenci6n.

• Resoluci6n Ministerial N° 315-2007/MINSA, que aprueba la "Directiva Administrativa

N° 110-2007-MINSAI DGSP- V.01 para la Implementaci6n de Flujogramas deProcesos de Atenci6n de Afiliados del Seguro Integral de Salud en los

Establecimientos del Ministerio de Salud".

• Resoluci6n Ministerial N° 316-2007/MINSA, que aprueba la NTS N° 056-MINSAISIS-DGSP-V.01 "Norma Tecnica de Salud para la Implementaci6n del Listado Priorizado

de Intervenciones Sanitarias en el Marco del Plan de Aseguramiento Universal en

Salud en los Establecimientos del Ministerio de Salud a Nivel Nacional".

• Resoluci6n Ministerial N° 401-2007/MINSA, que aprueba la Directiva Administrativa

N° 111-MINSAISIS-V.01 "Directiva Administrativa que establece Normas

Complementarias para la implementaci6n del Decreto Supremo N° 004-2007 -SA".

• Resoluci6n Ministerial N° 422-2007/MINSA, que aprueba la Directiva Administrativa

N° 112-2007-MINSAISIS-V.0.1: "Directiva Administrativa que regula el proceso de

pago para las Prestaciones del Seguro Integral de Salud.

• Resoluci6n Ministerial W 277-2008/MINSA, que arnplla el Listado Priorizado de

Intervenciones Sanitarias del Anexo W 01 del Decreto Supremo W 004-2007-SA.

• Resoluci6n Ministerial N° 335-2008/MINSA, que aprueba la NT N° 064-2008-MINSAlDGSP-V.01 "Norma Tecnica para la Profilaxis de la Transmisi6n Madre -

Nino del VIH y la Sifilis Conqenlta",

• Resoluci6n Ministerial N° 240-2009/MINSA, que aprueba el Tarifario del Seguro

Integral de Salud para los Componentes Subsidiado y Semisubsidiado y sus

Definiciones Operacionales.

Oirectiva N° 00..2. -2011-SIS/GO

Oirectiva que regula los Procesos de Validaci6n Prestacional del Seguro Integral de Salud

4



Directiva N° OO.2--2011-SIS/GO


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p. GRILLO

• Resoluci6n Ministerial N° 872-2009/MINSA, que establece disposiciones para que el

Seguro Integral de Salud aplique el Tarifario y Definiciones Operacionalesaprobadas por Resoluci6n Ministerial N° 240-2009/MINSA.

Resoluci6n Ministerial N° 062-2010/MINSA, que aprueba el Petitorio Nacional Unico

de Medicamentos Esenciales.

Resoluci6n Ministerial N° 487-2010/MINSA, que aprueba "Gulas Tecnicas para la

Atenci6n, Diagn6stico y Tratamiento de las Condiciones Obstetricas en el marco delPlan Esencial de Aseguramiento Universal".

Resoluci6n Ministerial N° 990-2010/MINSA, que aprueba la NTS N° 087-

MINSAlDGSP-V.01 "Norma Tecnica de Salud para el control de Crecimiento y

Desarrollo de la Nilia y el Nilio Menor de Cinco Alios".

Resoluci6n Ministerial N° 070-2011/MINSA, que aprueba "Norma Tecnica de Salud

que establece el Esquema Nacional de Vacunaci6n".

Resoluci6n Ministerial N° 206-2011/MINSA, que ratifica la facultad del SIS paraemitir las disposiciones necesarias para sustituir gradualmente el LPIS por el PEAS

en los arnbitos del AUS, a implementar el desarrollo de los regimenes Subsidiado y

Semicontributivo en 1 0 concerniente a la afiliaci6n, cobertura prestacional, control ypago de prestaciones.

Resoluci6n Ministerial N° 226-2011/MINSA, que sustituye el Anexo N° 01 Y el Anexo

N° 02 de la Resoluci6n Ministerial N° 240-2009/MINSA.

Resoluci6n Jefatural W 060-200S/SIS, que aprueba la Directiva W 002-200S-SIS/J

"Directiva que regula los Procesos Operatives del Seguro Integral de Salud" y su

Anexos.

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• Resoluci6n Jefatural W 149-200S/SIS, que aprueba la Directiva W 03-200S-SIS/J

"Directiva que regula la Cobertura y Procesos de las Prestaciones de Salud del

Seguro Integral de Salud" y sus Anexos.

Resoluci6n Jefatural N° 173-200S/SIS-J, que aprueba la Directiva N° 004-2004/SIS-J

"Directiva que regula el uso de las aplicaciones lnformaticas de registro de formatos

del Seguro Integral de Salud" y sus Anexos.

Resoluci6n Jefatural W 216-200S/SIS-J, que aprueba los documentos de aplicaci6n

para las atenciones de salud de los asegurados al Componente Subsidiado y

Semisubsidiado del Seguro Integral de Salud, de conformidad con la Metodologla de

Calculo del Indice de Focalizaci6n de Hogares que utiliza el SISFOH, como

instrumento para identificar a las personas que seran aseguradas en el SIS,

modificando la Resoluci6n Jefatural W 157-200S/SIS-J.

Resoluci6n Jefatural W 133-2010/SIS, que aprueba la Directiva N° 05-2010-SIS/GO

"Directiva que regula la cobertura prestacional del Regimen de Financiamiento

Subsidiado en el marco del Aseguramiento Universal en Salud, el PlanComplementario al PEAS y las Exclusiones Especificas".

Resoluci6n Jefatural W 134-2010/SIS, que aprueba la Directiva N° 01-2010-SIS/J

"Directiva que establece disposiciones sobre el Plan Complementario al PEAS,

denominado Cobertura Extraordinaria de Enfermedades para el Regimen Subsidiado

del Seguro Integral de Salud en el ambito del Aseguramiento Universal en Salud y

sus Anexos".

Resoluci6n Jefatural W 026-2011/SIS, que modifica el Articulo 1° de la Resoluci6nJefatural N° 133-2010/SIS asi como el Articulo 1° de la Resoluci6n Jefatural N° 134-

2010/SIS.

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Directiva N° 0oz -2011-SIS/GODirectiva que regula los Procesos de Validaci6n Prestacional del Seguro Integral de Salud

6

5. DISPOSICIONES GENERALES

5.1.Definiciones operativas:

5.1.1. Cargo Fijo

Es el monte que se paga por prestaci6n para gastos administrativos. Paraefectos del pago el SIS reconoce como cargo fijo los montos adyacentes a" + PC" 0 "+ NT", ser'ialadosen las columnas tituladas "Nivel I", "Nivel II" y"Nivelill" del Anexo N° 1 Tarifario SIS de la RMN° 226-2011/MINSA.

5.1.2. Codigo de observaclcn

Es el c6digo que identifica el motivo de observaci6n correspondiente a unaregia de validaci6n especifica.

5.1.3. Fecha de Reporte

Es la fecha en la que se realiza el ingreso de la data de las prestacionesrealizadas por el establecimiento de salud al aplicativo lnformatlco webSIASIS y siempre que superen las reglas de consistencia. L a fecha de

ingreso para el caso de los establecimientos que cuentan con ARFSIS serala fecha de envio de informaci6n al SIASIS.

5.1.4. Formato Onico de Atencion (FUA)

Es el formato aprobado por el SIS que sirve de sustento para pago de Iaprestaci6n correspondiente y en el que se registran los datos de la atenci6ny prescripci6n (procedimientos, medicamentos, insumos, apoyo aldiagn6stico) asi como los datos de afiliaci6n del aseguradol inscrito querecibe una prestaci6n de salud 0 una prestaci6n administrativa.

5.1.5. Puntos de Digitacion

Son todas aquellas instancias que realizan la digitaci6n de los formatos delSIS para 1 0 cual contaran con el aplicativo informatico de escritorio ARFSISo web SIASIS. Puede ser un Establecimiento de Salud, Unidad Ejecutora,00515 0 cualquier otra instancia autorizada y reconocida por el SIS.

5.1.6. Reglas de Consistencia

Criterios minimos de registro de las prestaciones que actuan como un filtrode control para permitir el ingreso de datos en el aplicativo informatico webSIASIS. Estas reglas podran tener dos tipos de respuesta: inmediata y

mediata.

5.1.7. Reglas de Control de Registro

Son todas 0 parte de las Reglas de Consistencia implementadas en elaplicativo escritorio ARFSIS. Sus resultados no implican la superaci6n deReglas de Consistencia del aplicativo inforrnaticoweb SIASIS.

5.1.8. Reglas de Validacion

Son los criterios que verifican el cumplimiento del adecuado registro,estandares de calidad de atenci6n, oportunidad e integralidad que debencumplir las prestaciones financiadas por el SIS. Existen dos tipos:

• Reglas de Validaci6n Automaticas, las que son aplicadas en elaplicativo informanco web SIASIS, en base a algoritmos

preestablecidos.

• Reglas de Validaci6n SME, aplicadas por Medico Supervisor 0profesional de la salud que no es medico, autorizado por la Gerencia

de Operaciones.

P. GRILLO



Directiva N° 00.2. -2011-SIS/GO


5.1.9. Prestaciones Observadas (PO)

Son aquellas prestaciones que no han superado los estandares establecidos

por las reglas de validaci6n, las mismas que no seran reembolsadas. Estas

prestaciones podran ser reconsideradas si son debidamente sustentadas

por el prestador.

Existen 2 tipos de prestaciones observadas: observadas totales y

observadas parciales.

5.1.10. Prestaciones Observadas Totales

Son aquellas prestaciones observadas en su totalidad, por 10que no serian

reembolsadas al 100%. Esto aplica para prestaciones por tarifa y por

consumo (incluye el descuento del cargo fijo).

5.1.11. Prestaciones Observadas Parciales

Son aquellas prestaciones a las que se observa algun consumo

(medicamento, insumo y /o procedimiento) durante el PEA, por 10que no se

reconoce el monto observado para el reembolso. Esto aplica s610 para

prestaciones por consumo (no incluye el descuento del cargo fijo).

5.1.12. Prestaciones No Observadas (PNO)

Son aquellas prestaciones que han cumplido con los estandares minimos

establecidos por las reg las de validaci6n, las mismas que pod ran ser

reembolsadas. Dichas prestaciones podran ser evaluadas posteriormente

evaluando la pertinencia del pago.

5.1.13. Proceso de Evaluaci6n Automatlca (PEA)

Consiste en la aplicaci6n de las reg las de consistencia y validaci6n a traves

del Aplicativo lnformatico Web SIASIS al consolidado de las prestaciones

reportadas por los establecimientos de salud.

Consta de las siguientes etapas:

a) Supervisi6n Automatica (SA)

b) Supervisi6n Medica Electr6nica (SME)

c) Conformidad del PEA

5.1.14. Procesos de Validaci6n Prestacional

Son los procesos de control que realiza el Seguro Integral de Salud para

determinar la validez de la prestaci6n para efectos de pago. Incluyen:

Proceso de Evaluaci6n Autornatica, Proceso de Reconsideraci6n, Proceso

de Control Presencial Posterior y otros que puedan ser implementados.

6. DISPOSICIONES ESPECiFICAS

6.1 De las Reglas de Control de Registro

6.1.1 Las Reglas de Control de Registro seran aplicadas cuando el punto de

digitaci6n ingrese la informaci6n de la producci6n al sistema inforrnatico de

escritorio ARFSIS.

6.1.2 EI aplicativo inforrnatico de escritorio ARFSIS conteniendo las reg las de

control de registro y sus actualizaciones podran ser descargados por los

prestadores por el acceso web que brinde OlE.

6.1.3 Su aplicaci6n se realiza a efectos de facilitar el control de la calidad de la

data del prestador para la aplicaci6n posterior de las reglas de consistencia.

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Directiva N° oo~ -2011-SIS/GO


P. RILLO8

6.2 Dellngreso de la Informaci6n al aplicativo informatlco web SIASIS

6.2.1 La data proveniente del aplicativo de escritorio ARFSIS sera ingresada alaplicativo informatico web SIASIS donde se aplicaran las reglas deconsistencia.

6.2.2 Los puntos de digitaci6n que cuentan con aplicativo web SIASIS ingresarandirectamente las prestaciones, en donde se aplicaran las reglas deconsistencia.

6.3 De las Reglas de Consistencia

6.3.1 EI ingreso de las prestaciones al aplicativo inforrnatico web SIASIS ocurrecuando las prestaciones superen lasReglasde Consistencia.

6.3.2 EI que un FUA pueda ser ingresado, superando las reglas de consistencia,no valida la prestaci6n, ya que puede ser observada durante el proceso deevaluaci6n automatica de las prestaciones.

6.3.3 Para el caso de las prestaciones que no superen las reglas de consistencia,el SIASIS generara un reporte con el nurnero de FUA y el motivo de noingreso.

6.4 De las Reglas de Validaci6n

6.4.1 La OlE consolida la informaci6n de las inscripciones, afiliaciones yprestaciones ingresadas al aplicativoweb SIASIS.

6.4.2 Las Reglas de Validaci6n seran aplicadas durante el PEA al consolidado deprestaciones que hayan superado las reglas de consistencia.

6.5 Etapas del Proceso de Evaluaci6n Automatica.

6.5.1 Supervisi6n Autornatica (SA)

a) Consiste en la aplicaci6n de las Reglas de Validaci6n Autornaticas

ejecutado por el aplicativo lnforrnatlco web SIASIS, sobre el 100% delas prestaciones ingresadas a este,

b) Su objetivo es identificar las prestaciones observadas y no observadas,y definirlas, en el primer caso, con un c6digo de observaci6n especfficoper no cumplir con las reglas de validaci6n implementadas en elSIASIS.

c) Luego, la OlE comunica a laGerencia de Operaciones la disponibilidadde la informaci6n en el M6duloSupervisor para el inicio de la SME

6.5.2 Supervisi6n Medica Electr6nica (SME)

a) Consiste en la aplicaci6n de las Reglas de Validaci6n SME. Estaactividad sera realizada en la ODSIS de la jurisdicci6n y por el Medico

supervisor. Si durante la evaluaci6n dicho profesional detectaprestaciones no conformes (que no se ajustan a reglamentos, normastecnicas de salud, documentos tecnicos, directivas y otros relacionadosa las prestaciones SIS) procedera con la asignaci6n del c6digo deobservaci6n correspondiente.

b) La SME podra ser realizada por profesionales de la salud que no sonmedicos, en el ambito de su competencia, para las prestacionesrealizadas por pares de su mismo grupo profesional, de acuerdo anecesidad ya requerimiento de laGerencia de Operaciones del SIS.

c) EI Medico Supervisor 0 profesional de la salud autorizado por laGerencia de Operaciones reahzara la SME aplicando las reglas devalidaci6n SME sequn sea el caso, utilizando como referencia las



Directiva N° ooz -2011-SIS/GO


normas tecnicas de salud, documentos tecnicos y otras disposiciones

vigentes que emita el ente rector en salud nacional y regional.

d) EI responsable informatlco de la ODSIS, brindara soporte tecnico en el

uso del m6dulo de Supervisi6n del SIASIS.

e) AI final de esta etapa, la ODSIS guardara una copia de seguridad de los

reportes de los resultados finales del PEA en medio rnaqnetico.

f) La SME se realiza sobre las prestaciones no observadas por la SA, al

menos 1500 por mes de producci6n por medico supervisor. Cuando la

prestaci6n evaluada resulta observada se qrabara en el SIASIS con el

c6digo de observaci6n definido en las reglas.

g) La Gerencia de Operaciones definira los criterios de priorizaci6n de

prestaciones para realizar la SME, los cuales seran comunicados a las

ODSIS por documento circular.

h) La Gerencia de Operaciones cornunicara las fechas de apertura y cierre

de Supervisi6n Medica Electr6nica a las ODSIS.

6.5.3 Conformidad del PEA

a) EI representante y/o administrador de la ODSIS dentro de los cinco (05)

dias utlles de culminado este proceso, debera suscribir el Acta de

Conformidad con el visado del Representante de la

DISAlDIRESAlUnidad Ejecutora correspondiente al mes de producci6n

(cuatro originales), describiendo los resultados del PEA, que incluye el

consolidado de las prestaciones no observadas y las prestaciones

observadas.

b) Las prestaciones observadas seran verificadas por el Representante de

la DISAlDIRESAlUnidad Ejecutora el mismo dia, de ello se obtendra el

siguiente resultado:

i. Prestaciones Observadas Conformes (el prestador se encuentraconforme con las prestaciones observadas y son no validas para el

reembolso); y

ii. Prestaciones Observadas No Conformes (prestador no se

encuentra conforme con las prestaciones observadas), estas

ultirnas seran devueltas al prestador para los fines

correspondientes.

c) EI Acta de Conformidad sera firmada por el Representante, el Medico

Supervisor de la ODSIS asi como un Representante de la

DISAlDIRESAlUnidad Ejecutora en cuatro originales, los que seranremitidos de la siguiente manera: Dos originales al SIS Central

(Gerencia de Operaciones y Gerencia de Financiamiento), otro original

quedara en la ODSIS y el cuarto original sera para laDIRESAlDISAlUnidad Ejecutora 0 la que haga a sus veces.

d) La ODSIS debera adjuntar al Acta de Conformidad generada para la

DISAlDIRESAlUnidad Ejecutora la base de datos de la producci6n del

periodo asi como el reporte de las prestaciones observadas conformes

y no conformes. Para todos los efectos se considera producci6n del

periodo al conjunto de prestaciones que hayan superado las reg las de

consistencia.

6.6 De la periodicidad y plazos

6.6.1 Los puntos de digitaci6n inqresaran la base de datos de la producci6n por

medio rnaqnetico al menos una vez al mes al SIASIS.

9



10

Directiva N° 00.2, -2011-SIS/GO

Directiva que regula los Procesos de Validaci6n Prestacional del Seguro Integral de SaIud

6.6.2 EI cronograma de actividades de cierre de la producci6n mensual seradeterminado por la Gerencia de Financiamiento.

6.6.3 EI plazo para reporte de las prestaciones de salud es de 90 dlas calendarioa partir de la fecha de atenci6n ambulatoria 0 la fecha de alta hospitalaria.

7. RESPONSABILIDADES

7.1. La Gerencia de Operaciones tiene la responsabilidad de brindar asistencia tecnicapara la implementaci6n del proceso de evaluaci6n automatica.

7.2. La Gerencia de Operaciones reallzara el monitoreo del Proceso de Evaluaci6nAutornatica de Prestaciones y sus resultados en el marco del control prestacional yotros Procesos de Gesti6n.

7.3. La Gerencia de Operaciones es responsable de proponer los mecanismos quepermitan realizar el seguimiento de las prestaciones observadas y revisadas a nivelde las ODSIS.

7.4. LaOficina de Informatica y Estadfstica tiene la responsabilidad del diserio, desarrolloe implementaci6n de los sistemas mforrnaticos que soporten la ejecuci6n de lasreglas de consistencia y del Proceso de Evaluaci6n Automatica (PEA) de lasprestaciones en coordinaci6n con laODSIS.

7.5. La Oficina de Informatica y Estadfstica es responsable de implementar en el SIASISlos mecanismos de seguimiento del punto 7.3.

7.6. La Oficina de Informatica y Estadfstica es responsable de la difusi6n y correctofuncionamiento de los procedimientos mtormatlcos que forman parte de la aplicaci6nde las Reglas de Consistencia en el aplicativo informatico web SIASIS y PEA.

7.7. La Oficina de Informatica y Estadistica es responsable de proveer a las ODSIS labase de datos de prestaciones del periodo de producci6n al cierre de la SME,previamente valorizadas por la Gerencia de Financiamiento, la cual sera puesta a

disposici6n de los prestadores via electr6nica.

7.8. La Gerencia de Financiamiento es responsable de la implementaci6n del proceso devalorizaci6n de las prestaciones para efectos de aplicaci6n de las reglas deconsistencia y de vahdaclon.

7.9. Las ODSIS tienen la responsabilldad de la ejecuci6n de la SME en los plazosestablecidos por el SIS Central asi como de difundir la presente Directiva a losprestadores de servicios de salud en el ambito de su jurisdicci6n.

8. DISPOSICIONES COMPLEMENTARIAS

8.1. La Gerencia de Operaciones se encargara de realizar la Supervisi6n Medica

Electr6nica (SME) cuando la ODSIS no cuente con Medico Supervisor0

en sudefecto designara a una ODSIS para que asuma la SME de dicha ODSIS.

8.2. Los profesionales de la salud de la Gerencia de Operaciones de acuerdo a sucompetencia podran tener acceso al M6dulo Supervisor SME para el monitoreo delProceso de Evaluaci6n Automatica.

8.3. Los profesionales de la ODSIS serialados en el numeral 6.5.2. autorizados por laGerencia de Operaciones tendran acceso al M6dulo Supervisor SME, mediante unaclave personal entregada por la Oficina de Informatica y Estadistica y sequn losperfiles de acceso establecidos por la Gerencia de Operaciones.

8.4. La Gerencia de Operaciones en coordinaci6n con la Oficina de Informatica y

Estadistica determlnaran los mecanismos necesarios que faciliten el ingreso de lasprestaciones de aquellos establecimientos con dificultades de acceso a internet.

P. GRILLO

, ~ _ _ " , " " ' ' ' ; ' . " " " . > " , . . . . . · . , • . . ',;".1



Directiva N° o0 .2 . -2011-SIS/GO


9. DISPOSICIONES TRANSITORIAS

9.1. Las reg las de consistencia y validaci6n autornaticas se aplicaran en las prestaciones

realizadas a partir del 01 de agosto de 2011.

9.2. Las prestaciones generadas a partir de la vigencia de la RM N° 226-2011/MINSA,

hasta el inicio de la aplicaci6n de los procesos establecidos en el numeral 9.1, seran

evaluadas mediante SME y PCPP.

10. DISPOSICIONES FINALES

10.1. La Revisi6n de Formatos (REVF) se realizara como parte del Proceso de Control

Presencial Posterior (PCPP), Fase de Evaluaci6n de la Conformidad del Registro del

FUA (ECR-FUA).

10.2. La Gerencia de Operaciones esta facultada para ampliar los periodos de ejecuci6n

del Proceso de Evaluaci6n Autornatica y Reconsideraci6n de Prestaciones asl como

para autorizar la no aplicaci6n de alguna de las reg las de validaci6n 0 consistenciaen casos debidamente justificados a traves de ta Oficina Desconcentrada

correspondiente.

10.3. Los aspectos no contemplados en la presente Directiva que generen cambios en la

operatividad informatica de las reglas de validaci6n y consistencia pod ran ser

modificados mediante documento de la Gerencia de Operaciones a la Oficina de

Informatica y Estadfstica.

11. ANEXOS

Anexo N° 01.- Equivalencias de las prestaciones serialadas en la Resoluci6n

Ministerial N° 226-2011/MINSA en relaci6n a la Resoluci6n Ministerial

N° 240-2009/MINSA.

Anexo N° 02.- Denominaciones de las Reglas de Consistencia.

Anexo N° 03.- Denominaciones de las Reglas de Validaci6n.

Anexo N° 04.- Mapa de Reglas de Consistencia.

Anexo N° 05.- Mapa de Reglas de Validaci6n

Anexo N° 06- Gufa de reg las de consistencia y validaci6n para la Oficina de

informatica y Estadfstica del SIS Central.

Anexo N° 07.- Precisiones para eillenado del Formato Unico de Atenci6n

Anexo N° 08.- Flujograma de Consistencia de Datos.

Anexo N° 09.- Flujograma del Proceso de Evaluaci6n Autornatica.

11



Anexo N° 01

EQUIVALENCIAS DE LAS PRESTACIONES SENALADAS EN LARESOLUCI6N MINISTERIAL N° 226-2011/MINSA

ENRELACI6N A LA RESOLUCI6N MINISTERIAL N°240-2009/MINSA.

Directiva N° OOZ - 2011 -S IS /GO


1. INTERVENCIONES PREVENTIVAS

2. INTERVENCIONES RECUPERATIVAS

P. GRILLO



Directiva N° 00~-2011-SIS/GO


059

060

075Atenci6n extramural rural (visita domici liaria: recuperativo y/o

preventivo)

en adolescentes, adul tos y adul tos mayores

075Atenci6n extramural en zona rural (visita domici liar ia: recuperativo

y/o preventivo)

3. PRESTACIONES ADMINISTRATIVAS

115Tari la Un i ficada por Uso de Aeropuer to

100 Traslado de emergencia urbano y/o periurbano terrestre

104 Traslado nacional emergencia terrestre"

106 Traslado nacional emergencia aereo"117

107 Traslado de emergencia urbano y/o periurbano fluvial '

108 Traslado de emergencia regional terresfre '

11 2 Gas to d e sep elio p ara n at imuert os y re cie n nac id o

Traslado de emergencia

13



14

Directiva N° Oo~ -2011-SIS/GO


4. INTERVENCIONESDE REHABILITACI6N

2 00 Reh ab ilit ac i6 nd e e s gu in ce y fractura 200

p. GRIllO

UAtLl, l;;l.~.I I . . .. , .,I"""Wlii,ljl;.Jjj.II,IOjll",U



Directiva N° ()()~ -2011-SIS/GO


Anexo N° 02

DENOMINACIONES DE LAS REGLAS DE CONSISTENCIA.

Anexo N° 03

DENOMINACIONES DE LAS REGLAS DE VALIDACION.

P. GRILLO

15



Directiva N° 00,2 - 2 0 11 -S IS /GO


Anexo N° 04: Mapa de las Reglas de Consistencia

REGLAS DE

VALIDACION

RJ186·2009/SISMARCO NORMAT IVO

REGLASDE

CONSISTENCIA

R J 1 8 5 - 2 0 0 9 / S I S

DIRECTIVA

ACTUAL

RC 1 Ley N ° 2 9 3 4 4

D.S: N° 004·2007·SA

DESCRIPC ION DE LA REGLA DE CONSISTENC IA ACTUAL

RC 1

Co rre la cio na l os ranges de edad m in ima y max ima ent re l as c ua le s s e puedeb r indar cada una de las p restac iones de l t ar if ar ia S IS . Asi m ismo , estab lece en

cua les se p ue de b rind ar el se rv icio d e h osp italiz aci6 n, si la c on dic i6 n d e

gestante 0 puerpera es necesar ia 0 no para c ie rla p r es taci6n y su relac i6n con

los componentes Subsid iado y /o Semisubs id iada.

RC 2 Ley N ° 2 9 3 4 4

D.S: N° 004·2007·SARC 2

Corr elac iona los componen tes en los que puede estar consi der ada cada una

de las prestac iones.

RC 3 RC 3C orre la cio na ca da un a d e la s p re sta cion es co n lo s d ife re nte s co nce pto s

p restac iona les ( atenci6n d i recta, enfer rnedad de a lt o cos to , caso especia l,

sepello 0 t ras lado) en los que pueden ser cons ideradas.

Ley N ° 2 9 3 4 4

D.S: N° 004·2007·SA

Ley N ° 2 9 34 4

D.S: N°004·2007·SAR C 4 R C 4

Co rre la cio na c ada una de l as p re st ac io nes c on lo s d e stin os p os ib le s: A lta ,

c itado, hosp i ta l izado, refer ido (para emergencia, para consul ta ex tema 0 para

apoyo al diagn6stico) , contrarrefer ido 0 fallecido.

Ley N ° 2 9 3 4 4

D.S: N° 004·2007·SA

R C 5 RC 5Reconoc e l os rangos de l os p o sib le s v al ore s a s er in gre sa dos en c ada uno de

los serv ic ios matemo infant iles del FUA.

RC 6 RC 6

Reconoc e lo s ranges m in imos y max imos de lo s v al ore s a s er in gre sa dos en

e l a plica tiv o p or cad a U n id ad d e M e did a d e m ed icame nto ( am po lla , b arra ,

b lis te r, c artu ch o den ta l, g ranu la d o, p ol vo , s is tema te ra p eunc o, e sp onj a,

aerosol, c h a m p u , colutorio, emulsi6n, enema, gota, inyectab le , jarabe, jab6n,

loc i6n, soluci6n, suspensi6n, gases , imp lante, inyectab le , k i t, m il il it ros , 6vu los ,

p a rc he , c rema , e sp uma, gel , l ac a, u ng iie nto , s ob re , s up osito rio , ta b le ta 0

unidad) y segun sea una prestac i6n con intemamiento 0 sin internamiento.

Ley N ° 2 9 34 4

D.S: N°004·2007·SA

RC 7 D.S. N° 004·2007·SAC 7

Seiiala los v alores max imos d ad os norrnativ amente q ue p ued en ser

re co no cid os p ara la s p re sta cio ne s a dm in istra tiv as d e sep elio ( C 6d ig os

Prestac ionales 112, 113 Y 114).

R c aLey N ° 2 9 3 4 4

D.S: N"004·2007·SACS

Corr elac iona los t ipos de r esponsab le de a tenc i6n y la ob li ga to riedad 0 no d e

contar con colegiatura y regis tro de espec ia l idad.

Re g

Ley N ° 2 9 3 4 4

D.S: N° 004·2007·AS

RC 9

Sei ia la las p r es taciones en las que se puede i ng resa r e l consumo de ox igeno

o a cce so rios p ara la s b om bas d e in fu si6n . S eiia la los v alo res m in im os y

max lmos de consumo que pueden ser i ng resados pa ra estes i tems .

Ley N ° 2 9 3 4 4

D.S: N° 004·2007·SA

RC10Seiiala q ue si se registra al med ico resp onsab le d e la atenci6n como

espec ia li sta, se debera regis trar e l Regist ro Nacional de Espec ia li sta (RNE) .

I den ti fic a y av isa s i l as p r es taciones que f inanci a e l S IS a t raves de cobe rtur a

r egula r ( conc ep to p re st ac io na l a te nc i6 n d ire ct a) y d e c obe rtu ra no regu la r

Alto con los criterios norrnativos.

Ley N ° 2 9 3 4 4

D.S: N° 004·2007·SA

Ley N ° 2 9 3 4 4

D.S: N° 004·2007·SA

V erifica q ue en las p restaciones financiad as al SIS se les otorgue

med icamen tos y p r oced imientos de apoyo a l d iagnos tico de acuer do a nor rnas

tecnicas de atenci6n elaboradas por e l M INSA que se encuentran v igentes.

RC13Detecta el brindadas por p restaci6n a los b eneficiarios,

de aiio.

RC14

V erific a s i los esta ble cim ie nto s d e sa lud cum ple n e n b rind ar e l total d e la s

act iv idades inhe rentes pa ra las p r es taciones p r event ivas, l as m ismas que se

encuent ran i nc lu idas en las nor rnas de a tenc i6n y /o a tenc i6n i nteg ra l, guias

clinicas otros elaboradas el M INSA.

RC15

V erifica q ue la s p resta cio nes p re ve ntiv as b rin da da s in clu ya n to do s lo s

medicamentos y proced im ientos des tinados por las normas MINSA, cuando no

se cumpla 1 0 estab lec ido la regia observa la pres taci6n.

Ley N " 2 9 3 4 4

D.S: N° 004·2007·SA

Ley N ° 2 9 3 4 4

D.S: N° 004·2007·SA

Ley N ° 2 9 3 4 4

D.S: N° 004·2007·SA

RC16

Veri fi ca que las p r es taciones de salud b ri ndadas po r los estab lec im ientos de

sa lu d se a justa ron a su n iv el d e a te nci6n y si se se le ccio n6 la p re sta ci6 n

acorde al t ipo de atenci6n (Emergenc ia , referenc ia y atenci6n ambulatoria)

L ey N ° 2 9 3 4 4

D.S: N° 004·2007·SA

RC17Ve rific a en e lS i st ema que e l nume ro de FUA nos ea dup lic ad o c on uno que ya

se encuentre en el s is tema.

Ley N ° 2 9 3 4 4

D.S: N° 004·2007·SA

16



Directiva N° OO:J..- -2011-SIS/GO


Anexo N° 05: Mapa de las Reglas de Validaci6n

GRILLO

SlTUACI6N EN LAACTUAL

DlRECTIVAREG LAS DE

VALIDACION

SEGUN

RJ 186·2009/SISREG LAS DE REG LAS DE

CONSISTENCIA VALIDAC ION

RV 1 RV 1

RV 3 RV 3

RV 4

RV11

DESCRIPCI6N DE LA REGLA DE VALIDACI6N

ACTUAL

P re sta cio ne s amb ul ato ria s y d e in temamie nto q ue e xc ed en

los 9 0 d ias entre la fecha d e atenci6n (Fecha d e Alta p ara

lo s in temamie nto s) y l a fe ch a d e d ig ita ci6 n e n e l a plic ativ o.

RM N ° 2 2 6· 2 011/M INSA

V erifica si las p restaciones con d iagn6sticos incluid os

dentro de las exclusiones especificas cuentan con

a uto riz ac i6 n d el S IS , m ed ia nte C a so E sp ec ia l/ C ob ertu ra

Extraordinaria.

D.S. N° 0Q 4·2007·SA; RM N° 277·2008 /M INJSA; RJ N°

149·2008/SIS; D.S. N" 01 6· 200 9- SA; D .S . N ° 0 08 -2 010 -

SA; RJ N° 133-2010/SIS; RJ N° 134-2010/SIS.

qu e I a traves d e

cob ertura regular (C oncepto P restacional: Atenci6n

Directa) y verifica si las brindadas por el p restador

med iante intervenciones no regulares (coberturas no

reg ulare s, ex cep to e xclu sio ne s e sp ecificas) cu en tan con

aut or iz ac i6n d e l S IS .

RJ N° 149-2008/SIS; D.S. N° 016-2009-SA; RJ N° 133-

2010/SIS; RJ N° 134-2010/SIS.

Son

V erifica el numsro d e p resta cio ne s q ue b rind 6 un p erso na l

d e salud p or d ia e n d eterm in ad o n iv el d e a te nc i6n .

MARCO NORMATIVO

L ey N ° 2 93 44 ;

D .S . N ° 0 04 -2 00 7 - SA .

Le y N° 2 93 44 ;

D .S . N ° 0 04 -2 00 7 - SA .

(Segun cor responda) .

Le y N° 2 934 4;

D .S . N ° 0 04 -2 00 7 - SA .

(Segun cor responda) .

V erifica el exceso d e atenciones b rindadas por p restaci6n Ley N° 29 34 4;

a los b eneficiarios, de acuerd o al top e del d ia, mes y eno. D.S. N° 004 -2007 -SA.

V erifica si los EESS cump len con b rind ar las activ id ad es

inh erente s p ara la s p re stacion es p rev en tiv as, las m ism as

q ue se enc ue ntran in clu id as en la s no rm as d e aten ci6 n y /o

atenci6n integral, guias clinicas y otros elaboradas y

a pro ba da s p er e l M IN SA .

Le y N° 2 934 4;

D .S . N° 004 -2007-SA .

RV12

Verifica si los EESS cumplen con b rindar los

f-------""'="'--\.....----___1 medicamentos 1 p ro ce dim ie nto s d es tin ad os p or la s n orma s

MINSA.

RV13 RV13

V erific a q ue lo s d ia gn 6s tic os u nlc os e sta ble cid os d ura nte la

atenci6n d e sa I ud sean acord es a la p restaci6n, es d ecir si

corre sp ond e el d iag n6 stico p ara e l inte rnamie nto, 0 si

c orre sp on de p ara la c on su lta e xtema .

S on a plic ad as p er e l p ro fe sio na l c alific ad o d ura nte la SME.

Ley N" 29344 ;

D .S . N° 004 -2007-SA .

Ley N" 29344 ;

D .S . N ° 0 04 -2 00 7 - SA .

(Segun corresponda) .

RV14 RV14

RV15 RV15

Son criterios que las prestaciones requieren para ser

r econoc id as como valdas.

S on ap lca da s p or e l p rofe sio na l ca lific ad o d ura nte la SM E.

Son criterios que las prestaciones requieren para ser

r econoc id as como v il lid a s.

S on a plic ad as p or e l p ro fe sio na l c alific ad o d ura nte la SME.

L ey N° 2 934 4;

D.S. N" 004-2007-SA.

(Segun correspenda) .

Ley N" 29344 ;

D .S . N ° 0 04 -2 00 7 - SA .

(Segun corresponda) .

17



O-IMomeses

Odias la A A A

0-4Anos Odias 4a A A A

5-9Mos Sa 9a A A A

10-11 Mos lO a 11 a A A A

0-3Mos A A

A A

A A

2-14 anos 2a 14a A A A

0-17 anos o d ias 17a A A A Muest ra los rangos de los campos

edad, sexo, hospitalizaci6n, gestante,12-17 Mos 12a 17a A A A puerpera y componentel regimen en

Todas laslos que es posi ble i ngresar una

EdadesO dias 120a A A A prestaci6n.

120a A A A

Todas lasO d ias 120a A A A

Edades

12 a 60a F A A

Gestante 12a 60a F A A

12a 60a F A A

4Sa 120a M A A

Adultos

20a 120a F A A

Directiva N° 002. -2011-SIS/GO


ANEXO 6: GUiA DE REGLAS DE CONSISTENCIA Y VALIDACION PARA LA OFICINA DE

INFORMATICA Y ESTADisTICA DEL SIS

I. REGLAS DE CONSISTENCIA

RC1: Prestaciones segun etapa de vida, rangos de edad, sexo, hospitalizaci6n y si es

gestante 0 puerpera.

Apliea en el marco de la Ley N° 29344 Y el O.S. N° 004-2007-SA.

RC1: Preventivo.

12a 60a A A A

(") Se considera 6 meses dada la defi nici6n operacional senal ada en el Anexo 02 de l a R.M. N° 226-2011/MINSA en relaci6n a l a apl icaci6n de bami z fluorado.

18



P, GRILLO

Directiva N° oo.z -2011-SIS/GO


RC1: Recuperativo.

rangos

050A te nc i6 n i nmed ia ta d el r ec ie n n ac id o horas l os c am po s e da d,

normal 60sexo, hospital izaci6n,

12 aHaiiosH

F S N S N gestante, puerpera y

componen te i r eg imen

Internamiento del RN con p atologia no RN menord eo d ias 28d A S N N S e n lo s q ue e s p os ib le

051 i ng re sa r unaquirurgica 2 9 d ia s

12 aH 60

Fprestaclon.

ailos"S N S N

Int er namien to con i nt er venc i6n q u ir ur q ic aO dias 28d A S N N S A

052d el RN 60

S N

12 a 60 aiios

058 O bturaci6n y curaci6n d ental com puesta o d ias 120a A N S S S A A

059 Extracci6n dental (exodoncia) o d ias 120a A N S S S A A

060 o d ias 120a A N S S S A A

O dias 120a A N S S S A A

T od as la s

Edades o d ias 120a A N S S S A A

Int er v enci 6n med ico - q u ir ur gi caO dias 120a A N S S S A A

ambulatoria

065 2 9 d ia s 120a A S S S S A A

066 29 dias 120a A S S S S A A

067 29 d ias 120a A S S S S A A

068 Odias 120a A S S S S A A

069 Transfus i6n sangu inea 0 hemoderivados

070 A tenc i6n od on to l6gi ca esp eci al iz ad a

N S A A

S S A A

S S A A

02 6 12a 60a F N S S N A A

071 o d ias 120a A N S S S A A

1 1 1 ASignac i6n por A l imentac i6n 120a A S S S S A S

Sepe li o p a ra Nat imue rt os60

A N N S N A12anos

H

116 S ep el io p ar a R ec ie n N ac id os 2 8 d ia s A N N N S A

19



o d ia s 2 8 d ia s A N N N S A

Directiva N° o oz -2011-SIS/GO

D irectiva q ue regu la lo s P roceso s d e V alid aci6n P restacio nal del S egu ro In teg ral d e S alud

S e p e li o p a ra N i na s /o s N S1 3 lla S

S

A S

S1 4 S e p e ll o p a r a A d o l es c e n te s y A d u l t o s 1 2 a 1 2 0 a A N S

RC 1: Rehab il it ac ion y Administrativas:

zQ

~2 0 0

A t en c i6 n d e r eh a b il i ta c i6 n ( po s t..J

a s f ra c tu ra y /o p o s t e s gu in c e ) .

~w0: :

1 1 7 T r a s la d o d e E m e r ge n c ia

~ 1 1 1 A s i g n a ci 6 n p o r A l im e n t a c i6 n

~

Iiii! E:Ii 1 1 2 S e p e li o p a ra N a t im u e rt osc<enwzQ

1 1 6 S e p el i o p ar a R e c iim N a c id os

senw

1 1 3 S e p el lo p ar a N in as /o s::a..

1 1 4 S e pe li o p a r a A d ole sc en te s y A d u lt o s

T o da s la s

E d a d e sO d ia s 1 2 0 a A N S S S A A

O d ia s 1 2 0 a A N S S S A AT o da s la s

E d a d e sO d ia s 1 2 0 a A S S S S A S

(> de 2 86 0

s e m a n a s d e 1 2 a "a n o s "

A N N S N A

e d a d

2 9 d lla A N S S S A

1 2 a 1 2 0 a A N S S S A

• s l: E I c ampo DEBE se r marca do /l le na do ; NO : E I c ampo NO debe s er marc ado/ ll enado; OPC IONAL: E I c ampo PUEDE ser marc ado/ ll enado de

cor responde r e l caso pe ra tamb iEmpuede ser de jado en b lanco de NO cor responde r.

P ARA EL CASO DELOS PAC IENTES HOSP IT AL IZ ADOS : EDAD = ( FECHA DE INGRESO )· ( FECHA DE NAC IM IENTO ) .

Ejm: Si un n iilo naci6 el 0 3 d e feb rero d el 2 009 e ing re s6 el 05 d e fe brero d el 2 009 , su e dad se ra d e 02 dlas,

Po r t an to ; p ara h os pit aliz ad os , l a e da d esta ra su pe dita da a l a e da d a l in gre so del p ac ie nte d ado por l a f6 rrn ul a ante rio r. T ener e sto en c uenta a lmomenta de usar e l ser vic io de i ntemam iento de r ec ian nac ido r: ) 0 s/ in te rv en ci6 n quin irg ica ( va lid o h as ta lo s 2 8 d ia s d e v id a) v s e l s erv ic io d e

intemamiento en EESS r: ) 0 s/ in te rvenc i6n qu in irg ica ( val ido a pa rt ir de los 29 d ias de v ida ).

OPERATI VIZ AC ION DEL TERM INO "EDAD MAxiMA ":

Pa ra e l ca so de ANOS , p or e jemp lo s i e da d max ima es 3 anos, cons id era r a to do s l os n iilo s menore s d e 4 enos. Lo m ismo para to do s lo s c as os

en que l ae dad s e fij a en anos,

Pa ra e l c as o de MESES, p or e jemp lo s l e da d max ima es 12 meses, c onsid era r a t od os lo s n iil os menore s d e 13 meses . Lo m ismo para to do s l os

c as os enque l ae dad s e f ij a en meses .

Pa ra e l c as o de D IAS, p or e jemp lo s i e da d max ima es 2 8 d la s, c onsid era r a to do s lo s n iil os menore s d e 2 9 d ia s. Lo m ismo para to do s lo s c as as

en q ue la ed ad se fij a e n d ias.

O PERA TIV IZ AC ION DEL TERM INO "EDAD M IN IM A" ENEL CASO DE RANGOS :

Pa ra e l c as o que una p re sta ci6 n le nga un range de Edad M in ima: 5 a rio s y Edad Ma xima: 10anos , s e d ebe consid era r d e l a s ig uie nte manera :

ser a desde mayor 0 ig ua l a 5 a rlo s h asta menor d e 11a il os .

20



Directiva N° o0.2 -2011-SIS/GO


RC2: Prestaciones segun componente 0regimen de financiamiento

RC 2: Preventivas

M u es tr a lo s

componentes/

i-:-:--t--:-----:---:-----------------+----+---t----t------j re gim en es e n lo sq ue e s p os ib le

i ng re sa r una

prestacion.

RC2: Recuperativa, de Rehabilitaci6n y Administrativas:

componentes/

I---+------__----------------+---t----t---t----j reg im ene s e n lo s

q ue e s p os ib le

i ng re sa r una

prestaelcn.

21



22

Directiva N° 002 -2011-SIS/GODirectiva que regula los Procesos de Validaci6n Prestacional del Seguro Integral de Salud

z

'2~

X X X X.J

iii

:I iw0:

rn

rfi~

~i~!arnzw-0::E. . . ~



Directiva N° OO~ -2011-SIS/GO

Directiva que regula los Procesos de Validacion Prestacional del Seguro Integral de Salud

RC3: Prestaci6n segun concepto prestacional:

RC3: Preventivo

Hab il it a l os campos

de l 'Concep to

P re st ac io na l' e n l os

q ue e s p os ib le

r eg is tr ar l os

conceptos

1--+--------------+--+---+-+--+---+--+---+---+---+---1 p re st ac io na le s d e u nap r e s t a c t o n .

(* ) Atenci6n Directa en el marco d e la Ley N° 2 934 4, se refiere a la cob ertura d el P EAS y P lan C omp lementario.

23



Directiva N° 002 -2011-SIS/GO


RC3: Prestaci6n segun concepto prestacional: Recuperativo



Directiva N° 00 Z -2011-SIS/GO


Sepe li o pa ra N ii ia s/ os

S ep el io p ar a A do le sc en te s y A du lt os

(* ) Atenci6n Directa en el marco d e la Ley N° 2 934 4, se refiere a la cob ertura d el P EAS y Plan Complementario.

RC3: Prestaclon segun concepto prestacional: Rehabilitaci6n y Administrativas.

x x

Ha b il it a l os c ampos

de l 'Concepto

f--~-~-------------+--+--+-+-+-+-+---+-----+---+----l P re st ac io na l' e n l os

q ue e s p os ib lef--f---------------+---+----f----f----f----f----f---f----+---+--I reg is trar los

f--f---------------+---+----f----f----f----f----f---+-----+---+--I conceptos

p r es ta ci on al es de una

f--~-------------+--+--+-+-+-+-+---+-----+---+----l prestaci6n.

RC4: Prestaclon segun destine del asegurado:

Aplica en el marco de la Ley N° 29344 Y el D.S. N° 004 -2007-SA

c am pos d el item

' De st in o d el

I---+-___:_---------------+--+--+-+--+---+--~-t_--i A segurad o' en l os

q ue e s p os ib lef---+------------------t--+--+--+---t---+--j--j----j regist ra re l dest ino

d el asegurad o d e

una prestaci6n.

25

P . GR ILLO



Direetlva N° 004 -2011-SIS/GODireetiva que regula los Proeesos de Validaei6n Prestaeional del Seguro Integral de Salud

02 0 S a lu d B u c al X X X X

02 1 P r ev e nc i6 n d e c a ri es X X X X

02 2 D e te c c i6 n d e p ro b le m as e n S a lu d M e n ta l X X X X

00 9 A t e n ci 6 n p r en a ta l X X X X X

01 0 A t en c i6 n d e l p u er pe r io n o rm a l X X X X X

01 1 E x am e n es d e la bo ra to ri o c om p le to d e la g e s ta n te X X X

02 3 D e te c c i6 n p re c o z d e c an c e r d e p r6 s ta ta (P S A ) X X X X

02 5 D e te c c i6 n p re c o z d e c an c e r d e m a m a (M a m o gr af t a ) X X X X

01 3 E x a m e ne s d e e c og ra fi a o b st et rc a X X X

01 5 D i ag n 6s ti co d e l e m b a ra z o X X X

02 4 D e te c c i 6n p re c oz d e c a nc e r c e rv ic o -u te ri no X X X X

01 8 S a l ud r e pr o d uc t iv a ( p la n if ic a c i6 n f a m ili a r) X X X X

Leyenda: E I des ti no de ll nscr it o/Asegurado se debe reg is tra r con un aspa (X ). En caso cor responda reg is tr ar como "Hosp it al izac i6n" se agregaracon unse llo en e l Formato de A tenc i6n.

( *) : P a ra e l c aso de pac ie nte v iv o q ue re q uie re contra rre fe renc ia regis tra r e l c od ig o p re sta cio na l " Tra sl ad o de Eme rgencia " y el d estno seraContrarreferencia.

( O O ) : Para e l caso de paci en te fal leci do y que se requiere contrar referencia regis trar e l c6d igo pres tacional "Traslado de Emergencia" y el des tinosera Fallecido.

RC4:Prestaci6n segun destino del asegurado: RecuperativoAp lica en el marco d e la Ley N° 2 934 4 Y el D .S. N° 004 -2 007-SA

26

P. GRIllO



Directiva N° 002. -2011-SIS/GODirectiva que regula los Procesos de Validaci6n Prestacional del Seguro Integral de Salud

069 Trans fus ion sanguinea 0 hemoderivados X X X X X X X

07 0 A te nc i6n o do nto loq ica e sp ecia liz ad a X X X X X

027 T ra tami en to p ro fi li lc ti co a n in os e xp ue st os a l V I H X X X X X X

053 T ra tami en to d e V I H- SI DA ( 0- 19 a) X X X X X X

074 T ra tam ien to d e IT S en a do les ce nte s, ad ult os y a dul tos m ay ores X X X X X X

026T ra tami en to p ro fl la cf ic o p ar a g es ta nt e p os it iv a a p ru eb a

X X X X X Xn ip id ai EL ISA V IH

071 Apoyo al d iagn6stico X X X

"...

Leyend a: EI d estno d ellnscnto/Asegurad o se d eb e registrar con un asp a (X ). En caso corresp ond a registrar como H osp italizacion" se agregara

co n un selio en el Form ato d e Atenclon,

(*): P ara el caso d e p aciente viv o q ue req uiere contrarreferencia registrar el cod igo p restacional "T raslad o d e Emergencia" y el d esnno sera

Contrarreferencia.

(**): P ara el caso d e p aciente fallecid o y q ue se req uiere contrarreferencia registrar el c6d igo p restacional 'T raslad o d e Emergencia' y el cesnno

sera Fallecido.

RC4: Prestaci6n segun destino del asegurado: Rehabilitaci6n y Administrative.

Aplica en el marco de la Ley N° 29344 Y el D.S. N° 004-2007-SA

zo(3

~::J 2 00 Atencion d e reh ab fitecion (p ost fractura y/ o pos t esgu ince)co~w0::

X X X X X

Ha b il it a l os

c am po s d el i tem

' De st in o d el1--+---1---------------------11-----1---1---1--+--+---+---1----1se gu rad o' e n l os

I-----+-------------------+--+--+--+---+--+----+--+------j q ue e s p os ib le(f) !: i regis tra r e l des tino

~ ~ del asegurado de

Q ~ una prestaci6n.

~~ 1---4------------------+--+--+--+--+--+---+--+---1

~~ I---+------------------t--t--t--t---+--t----+--t-~D..~

~--~------------------------------+_~--_+--,_--r_--+_--,_--+_--~

Le yend a: EI d esfin o d elln scrito /Aseg urad o se d eb e registrar con un asp a ( X) . En caso corresp ond a registrar com o "H osp ltallzaclo n" se aq req ara

con un se llo en el Form ato d e Aten cion.

(*): P ara el caso de paciente v ivo q ue requiere contrarreferencia registrar el cod igo prestacional "T raslado d e Emergencia" y el destno sera

Contrarreferencia.

(** ): P ara el caso d e p aciente fallecid o y q ue se req uiere contrarreferencia registrar el cod igo p restacional "T raslad o d e Emergencia' y el d estno

sera Fallecido.

0GRILLO

27



Directiva N° oo a: -2011-SIS/GODirectiva que regula los Procesos de Validaci6n Prestacional del Seguro Integral de Salud

Re5: Servicios Materno - infantiles

Aplica en el m arco de la Ley N° 29344 y el D.S. N° 004-2007 -SA

is e rv i c i o s m a t e m o

i n fa n ti ls e n a la d o p a ra

1---------------t--------------+------1-----l u n c 6 d ig o 0 g ru p o d e

c 6 d ig o s d e p r es t ac i 6n .1-----------------+---------------+------11-----1 N o p e r m i te g r a b a rs i

e l v a lo r d e d ic h o

c am p o s ob re pa sa e l

r a n go a s ig n a d o .

8 1

V a c un a B C G

V a c un a O P T 3

056 V a c un a A n ti po li o O r a l A P O 3

001 , 002 , 016 , 005, 007 , 008 , 017 , 056 V a c u n a A n t is a ra m p i o n0 5 a

001,002,016,005,007,008,056 V a c un a 8 P R

001,002,016,028,005,007,008,017,056,050 V a cu n a A n ti H e pa ti t i s B 3

001,002,016,005,007,008,056 V a c u n a A n t i H a e m o p h i lu s ln f lu e n z a e 3

001,002,016,005,007,008,056 V a c u n a A n t i P a r o ti d it is

001,002,016,005,007,008,017,056 V a c un a A n ti R u b e ola

001 , 002 , 016, 005 , 007, 008 , 056 V a c u n a R o t a v ir u s 2

056,009,010,017,001,002,005,007,008,016,018 O T ( A d u lt o s/ P e d ii lt ri c o)

001,002,016,005,007,008,056 P e n ta v ale n te ( O P T + H ib + H V B ) m o n o do s is 3

001,002,016,005,007,008,017,056 V a c un a A n ti A m a r i li ca

001,002,016,005,007,008,017,056 V a c un a A n ti N e u m o c6 c ic a 3

056,009 ,010 , 017 ,056 V a c u n a A n t i te t il n ic a 5

001,002,016,005,007,008,056 V a c un a A n ti p o l io I ny e c t ab le I PV 3

P . GR ILLO

N O

28

i~, lIIII&lIiMllthf i .r t ttta.__1 '1 ,11, . , l i~j\l '~1I-1





009,001,002,005,010,017,018,023,024,074,050,

0 51 ,0 52 ,0 54 ,0 55 , 0 56 , 0 62 , 0 6 3, 0 64 , 0 6 5, 0 6 6, 0 67 , P e so ( K g )

068 ,070, 007,008 , 013, 016

250Kg.3kg

001,002,005,007,008,009,013,016,017,050,051,

0 52 , 05 6, 06 2 ,0 10 ,0 18 ,0 2 3, 02 4 ,0 74 ,0 54 ,0 55 ,0 63 , T a ll a ( em .)

064 , 065 ,066, 067, 068 ,070

10.0Ocm 250.00em

Grup o d e Riesgo V acuna H VB (H ep atitis V iral B ): = : tiene; 1: de 8alud ; T rabajadores 8exuales; 3: H 8H ;

P riv ad os d e Lib erta d; 5 : F FAA; 6: P NP; 7: E stud ian te s d e s alu d; 8 : P olitra sfu nd id os ; 9 : D ro go de pe nd ien te s.

'C on dic i6 n e xc lu ye nte : In dic a q ue n ec es ariamen te s e d eb e marc ar ' SI' 0 ' NO ' e n lo s ser vic io s mate rn oin fa ntile s sef ia la do s cuand o

se reg is tr an l os c6d igos especi fi cados .

"P ara reg istrar T es t A brev iad o, m arc ar ' NO ' ( RJ N ° 2 16- 20 08 /8 18 ).

ReG: Topes por Unidad de Medida de Medicamentos

Aplica en el marco de la Ley N° 29344 Y el D.S. N° 004-2007 -SA.

29

P. GRIllO



30

D ire ctiv a N ° 00.2. -2011-SIS/GO

D irectiva que reg ula los P rocesos d e V alid aci6n P restacion al d el S eg uro In tegral de S alud

P . GR ilLO



dIlUlllli&II,I IOII, , ,1 .1·1 II , f,·; I ,I II,; II r.. , .1 "B I



- La p resentacion INY inc luye a la ant igua p resentaeion CDE (Cartucho Denta l) .

- Las p resentaciones CRE_VAG y CRM VAG seran unificadas en la denom lnac ion CRM VAG.

- Las p resentaciones FCO -LOC y LOC seran unificadas en la denorn lnac lon LOC .- Las p resentaciones SUPOS y SUP seran unificadas en la denor rmac ion SUP .

- Es ta re gia no ap lic a p ara los Ca so s Esp ec ia les en e l marc o D .S. 00 4- 2007-SA, Y lo s casos de Cobertu ra E xtraor dinaria en e l

marc o d e la L ey N ° 2 9 34 4 .

(* ) En e l caso de hospita liz ados , esta reg ia NO aplica para loscod igos de p restacion 065 , 067 y 068 .

( ** ) En el caso de l ox igeno, e l cal cu lo de l tope max imo se hara mul tip l icando 43200 por los d ias de hosp ital lzac lon ( fecha de egreso

menos fecha de ingreso). Tope esta siendo validado en la Regia de Consistencia N°9.

RC7: Topes monetarios para las prestaciones de sepelios:

Aplica en el marco del D.S. N° 004-2007-SA

112 Sepelio para natimuerto. 350

116 Sepel io para Reclen Nacido. 350No pe rm it ir g rabar s i

113 Sepel io para Ninos 700sobrepasa el tope.

114 Sepelio para Adolescentes y Adultos 1000

RCS:Tipos de Responsable de atenci6n


31



Directiva N° OO~ -2011-SIS/GODirectivaque regula los Procesos de Validacion Prestacionaldel Seguro Integral de Salud

*OPC: Opc iona l.

RC9: Prestaciones que permiten oxigeno y accesorios de bombas de infusion

A plica en el m arco de la Ley N° 29344 Y el D.S. N° 004-2007-SA.

N o p e rm i ti r g ra b ar

s i s ob re pa sa e l

m a x i m o .

* E I tope es pa ra cua lqu ie ra de estos insumos en fo rma independ iente.

RC10: Segunda especialidad

A plica en el m arco de la Ley N° 29344 Y el D.S. N° 004-2007 -SA

N o g ra ba r s i n o

c on sig na R N E e n

c a so d e r eg is tr ar

a lg un a d e la s

e s p e c i a l i d a d e s

p a ra lo s

r e sp o n s a b le s d e

a t e n c i 6 n

s e n a l a d o s .

32

P. GRILL0

U J lI . • ,O d . ·I; &1 11,1 ," " "; 1." 11 11 _, .1 .1 . . . " ,· ·" ·1 11 ,1 ;1 ,, , ,, . , • • , ,. ' "



! U J lI . • ,O d . ·I; &1 11,1 ,"

Directiva N° 00..2 -2011-SIS/GO


1 3 O TO R R IN O L A R IN G O LO G IA M E D IC O S I

1 4 C A R D IO L O G IA M E D I C O S I

1 5 N E U M O L O G IA M E D I C O S I

1 6 G AS TR O E N TE R O L O G I A M E D I C O S I

1 7 O N C O L O G IA M E D IC A IM E D IC IN A O N C O L O G IC A M E D I C O S

1 8 N E F R O L O G IA M E D I C O S

1 9 U R O L O G I A M E D I C O S2 0 N E O N A T O L O G I A M E D I C O sl2 1 R E U M A T O L O G IA M E D I C O S

2 2 H E M AT O LO G I A C L iN IC A M E D I C O S

IN F E C TO L O G IA ( M E D IC IN A D E E N FE R M ED A DE S I N F E C C IO S AS Y

M E D I C O3 T RO P IC A L E S I iN FE CT O L O G IN E NF E RM E D A D ES IN FE CC IO SA S Y slT R O P IC A L E S /M E D I C IN A D E I N FE C T O L O G IA )

2 4 A DM IN IS TR AC IO N Y G E S T IO N E N S A LU D /A D M IN IS TR AC IO N D E S AL U D M D IC O S

2 5 A N A T O M IA P A T O L O G IC A M D IC O S

2 6 A N A TO M IA P A TO L O G IC A O N C O LO G IC A M D IC O S

2 7 A NE ST ES IO LO G I A C AR D IO V A SC U L A R M D IC O S

2 8 A NE ST ES IO LO G i_ A O B S TE TR IC A M E D I C O S

2 9 C A R D IO L O G IA P E D IA T R IC A M E D I C O S I

3 0 C IR U G IA D E C A BE Z A Y C U E L LO /C IR U G IA D E C A BE Z A Y C U E L LO Y M A X IL O F AC IA L M E D I C O S I

3 1 C IR U G IA D E M A N O M E D I C O S I

3 2 C IR U G IA O N C O L O G IC N C IR U G IA G E NE R A L O N C O L O G IC A M E D I C O S

3 3 C IR U G IA O N C O LO G IC A A B D O M IN A L M E D I C O S

34

C IR U G IA O N C O L O G IC A D E C A BE Z A Y C U E L LO /C IR U G IA D E C A BE Z A Y C U EL LO

M E D I C O slO N C O L 6 G I C A

3 5 C IR U G IA O N C O L O G IC A D E M A M A S . T E J ID O S B L A N D O S Y P IE L M E D IC O S I

3 6 C IR U G IA P E D IA T R IC A M E D I C O S

3 7 C IR U G IA P L A S T IC N C IR U G I A P L A S T IC A Y R E P A R A D O R A M E D IC O S

3 8 C I R UG I A T O R A _ C IC A Y C A R D IO V A S C U LA R M E D I C O sl3 9 C U ID A D O S IN T E NS IV O S E N P E D IA T R IA M D IC O S I

40 D E R M A T O L O G IA P E D IA T R IC A M D IC O S I

4 1 E N D O C R IN O L O G IA P E D IA T R IC A M D IC O S

4 2 G A S T R O E N T E R O L O G IA P E D IA T R IC A M D IC O S I

4 3 G E N E T IC A M E D IC N G E N E T IC A M E D IC O S I

44 G E R I A T R I A M E D I C O S I

4 5 G E ST IO N E N S A L UD /M E D IC IN A IN T EG R A L Y G E ST IO N E N S A L UD M E D I C O S I

4 6 G IN E C O LO G A O N C O L OG IC A M E D I C O S I

4 7 G I N E C O L O G A Y O B S T E T R IC IA D E L A N IN A Y A D O L E S C E N T E M E D IC O S I

48 H E M A TO L O G A P E D IA T R IC A M E D IC O S I

4 9 I N FE C T O L O G IA P E D IA T R IC A M E D I C O S I

50 I N M U N O LO G IA Y A LE R G IA M E D IC O S I

5 1 I N M U N O R E U M A T O L O G IA M E D IC O S I5 2 M E D I C IN A D E L A D O L E S C E N TE IA D O L E S C E N TO L O G IA M E D IC O S I

5 3 M E D IC IN A D E E M E R G E N C IA S Y D E SA S T R ES M E D IC O S I

54 M E D IC IN A D E R E H A B IL IT A C IO N IM E D IC IN A F IS IC A Y R E H A B IL IT A C IO N M E D IC O S I

5 5 M E D IC IN A D E L D E PO R TE M E D IC O S I

56M E D IC IN A F A M IL IA R Y C O M U N IT A R IN M E D IC IN A F A M IL lA R IM E D IC IN A G E N E RA L

M E D I C O slIN T E G R A L - F A M IL IA R

5 7 M E D IC IN A F O R EN S E M E D I C O S I

5 8 M E D IC IN A L E GA L M E D IC O S I

5 9 M E D I C IN A I N TE N S IV A M E D I C O S I

6 0 M E D I C IN A I N TE N S IV A P E D IA T R IC A M E D IC O S I

6 1 M E D I C IN A IN T E R N A M D IC O S I

6 2 M E D IC IN A N U C LE A R M D IC O S I

6 3 M E D IC IN A O C U P A C IO N A L Y D E L M E D IO A M B IE N TE IS A L UD O C U P A C IO N A L M D IC O S I

6 4 N E F R O L O G IA P E D IA T R IC A M D IC O S I

6 5 N E U M O L O G IA P E D IA T R IC A M E D I C O S I

6 6 N E UR O C IR U G A M E D IC O S I

6 7 N E U R O C IR U G IA P E D IA T R IC A M E D IC O S I

6 8 N E U R O L O G IA P E D IA T R IC A M E D I C O S I6 9 O F TA L M O LO G IA O N C O LO G IC A M E D IC O S I

7 0 O F TA L M O LO G IA P E D IA T R IC A Y E S TR A B IS M O M E D I C O S I

7 1 O N C O L O G I A P E D IA T R IC A M E D IC O S I

7 2 P A T O L O G IA C L iN IC A M E D I C O S

7 3 P A TO L O G IA O N C O LO G IC A M E D IC O S

7 4 P E D IA T R IA D E E M E R G E N C IA S Y D E SA S T R ES M E D IC O S

7 5 P S I Q U I A T R I A M E D I C O S

7 6 P S IQ U I AT R IA D E A D IC C I O N E S M E D I C O S I

77 P S IQ U IA T R IA D E N IN O S Y A D O LE S C EN T E S /P S IQ U IA T R IA IN F AN T IL M E D IC O S

7 8 R A D I O L O G I A M E D I C O S

7 9 R A D I O T E R A P I A M E D I C O S

8 0 U R O LO G IA O N C O LO G IC A M E D IC O S

8 1 U R O L O G IA P E D IA T R IC A M E D I C O S

33



Directiva N° O()Z -2011-SIS/GO

Directiva que regula los Procesos de Validaci6n Prestacional del Seguro Integral de $alud

RC11: Cobertura prestacional y/o Cobertura de pago

A p l i c a e n e l m a rc o d e l N ° 0 0 4 - 2 0 0 7 - S A p a r a e l c om p o n e n te s u b s i d ia d o

3.1 .· LPIS REGULAR

DESCRIPCiON CRITERIOST OP E DE

ACCIONPAGO

Todos los Diagn6sticos (p resuntiv o, d efinitiv ~,

re pe tid os) q ue e sta n inc luid os en e l LP IS (D.S. N ° 04 - - A ten ci6 n D irec ta No g raba r s i

2 007 -SA y RJ N " 149 -2008 /SIS) seran cub ie rtos para -LPISHASTA 5 .0 U IT

va lo r b ruto de

los nin~s, adolescentes, gestantes y adultos - N inos, adolescentes, gestantes, FUA sobrepasa

( tocs liz ados y no foca liz ados ) has ta por un mon te de adu ltos foce liz ados y no f ocaliz ados ). las 5 U IT ( "") .

5 .0 U IT s in p rev ia autor izac i6n de l S IS .

3 .2 .· CASO ESPEC IA L· LP IS MAYOR A 5.0 U IT

DESCRIPC ION CRITERIOS T OP E DE ACCIONPAGO

T od os los Diagn6sticos (presuntivo, definitivo,- Caso Especia l

-LPISrepetid os ) q ue estan inciu id os en e l LP IS (D.S . N " 04 -

- Nii 'ios, adolescentes, gestantes yNo permit ir

2 007-SA y RJ N " 149 -2008 /SIS ) seran cub ie rtos paraadultos ( focalizados y no focalizados).

MAYOR A 5 .0 grabar si no

los nin~s, adolescentes, gestantes y adultos- N " de documento de autorizaci6n

U IT tiene autorizaci6n

( focalizad os y no focalizad os) hasta p er un m ontoSIS.

y monto.

mayor a 5 .0 U IT con auto riz ac i6n p re via del S IS- Monto total autorizado

3.3 .·NO LPIS REGULAR

DESCRIPCION CRITERIOS

T OP E DE

ACCIONPAGO

Para los Diagn6sticos (presunt ivo, defini ti v~, repetidos)

que no son EXC LUSIONES ni tampoco estan - Atenci6n Directa No grabar s i

incluid os en el LP IS y son d e monte menor a 2 .5U IT , - NO LP IS M ENORA 2.5 valor bruto d e

seran cub ie rtos s in autor izac i6n p rev ia de l S IS para los - Ninos, adolescentes, gestantes y U IT FUA sob repasa

n in~s , adolescentes , gestantes y adul tos focal izados adultos focalizados. la s 2 .5 U IT ( "" ).

(RJ N " 149-2008/SIS).

3.4 .· ENFERMEDAD DE ALTO COSTO NO LP IS

DESCRIPCION CRITERIOST OP E DE

ACCIONPAGO

T OO os los Diagn6sti cos (p resunt ivo , definlflvo, - Enfe rmedad de A lto Costo 1.- No permiti rg rabar s i no t iene

rep etid os) q ue no son EX C LU SIO NES ni tampoco - NO LP ISautorizaci6n y

estan incluid os en el LP IS y son d e monte mayor d e - N " de documento de autorizaci6n MAYOR A 2 .5monto ; y

2 .5U IT hasta 5.0 U IT , s e r a n cub iertos con de l S IS HASTA 5 .0 U IT2 .- No g raba r s i

autorizacion p rev ia de l S IS para n inos , adolescentes , - Ninos, adolescentes, gestantes yse sob repasa las

gestantes y adultos focel izados adultos focalizados.5 U IT ( "") .

P . GRILLO

34



Directiva N° OOZ -2011-SIS/GO


3 . 5 .· C A S O ESPECIAL NO LPIS

DESCRIPCION CRITERIOST O P E D E

ACCIONPAGO

- Caso EspecialT od os los O iagn6sticos ( presuntiv o, d e f l n i f l v o , -NO LP IS

repe ti dos ) con autor izac i6n de l SIS para enfermedad - Con autor izac i6n de enfermedad de a ltoNo permitir

d e alto costo No LP IS y q ue sup eran los 5.0 U IT costo No LP IS MAYOR A 5.0grab ar si no

s e r a n cubiertos para los nin~s, ad olescentes, - Ninos, ad olescentes, gestantes y ad ultos U ITtiene

ges tante s y adu lto s ( fo ca lizados y no fo ca lizados ) ( fo ca lizados y no focalizados ).autorizaci6n y

con autorizaci6n prev ia d el SIS - N° de documento d e autorizaci6n S IS.monto.

- Monto total autor izado

3 .6 NO LPIS REGULAR A ADULTO NO FOCAL IZADO


ACCIONPAGO

Los Oiagn6sticos (presuntivo, defini tiv~, repetidos) de lAnexo 2 de la RJ N° 149-2008/SIS son cubier tos

- Atenci6n Oirecta No grabar s i va lo r b rutohas ta un to pe de 2 .5 U I T s in auto rizac i6n p re via S IS , HASTA2.5

solo para adultos no focalizados.- ANEXO 2 (excep to neop lasias )

U ITde FUA sob re pasa la s

(Se e xcep taan las neop lasias las cuales tienen un- Adultos no focalizados. 2 .5 U IT ("").

to pe de gas to has ta 1 .5 U I T )

3.7.· ONCOLOGICOS


ACCI6NPAGO

Los diagn6st icos (presuntivo, deflni tivo, repetidos) de- Atenci6n O irecta Avisar si valor b ruto de

neopla sia has ta un to pe de 1 .5 U I T s in auto rizac i6n

- Neop lasias (Anexo 2 )

HASTA 1 .5

FUA sobrepasa las 1 .5prev ia de l SIS , s610en caso de adul tos no focal izados U IT

y que pertenezcan a l componen te subs id iado- Adultos no focal izados. UIT ( "" ).

3 . B . · CASO ESPECIAL ONCOLOGICOS

DESCRIPCI6N CRITERIOST O P E D E

ACCI6NPAGO

- Caso Especial

Los diagn6st icos (presuntivo, defini tiv~, repetidos) de - Neop lasias (Anexo 2 )No perm itir g ra ba r s i no

neop lasia con gas to mayor a 1 .5 UIT con autor izac i6n - Adultos no focal izados. MAYOR A 1.5

prev ia de l SIS , s610en caso de adul tos no focal izados - N° documento de autor izac i6n de l U ITtiene autorizaci6n y

del componente subsid iado SISmonto.

- Monto total autor izado

3.9.·EMERGENCIAS


ACCI6NPAGO

- HASTA 5.01 .- No g ra bar s i se

ATENCI6N DE EMERGENCIA (051,U IT

sobrepasa las 5 UIT

Las P restaciones d e emergencia se reconoce 052,062,063,065,066,067,068)- H asta 30

( " " ) .

hasta 30 d las d e estancia h osp italaria sin p rev ia - Gas to has ta 5 U I Td las d e

2 .- No g ra bar s i se

auto rizac i6n 0 has ta un to pe de 5 .0 U I T - Atenci6n por emergencia conestancia

sobrepasa los 30 d las

estancia hospi ta lar ia hasta por 30 dlas de estancia sinhospitalaria.

autorizaci6n I").

35

P. GRILLO



Directiva N° 00~ -2011-SIS/GODirectiva que regula los Procesos de Validaci6n Prestacional del Seguro Integral de Salud

3 .1 1 . ·C A SO S E S P E C IA L E S Q U E S U P E R A N M O N TO A U T O R IZ A D O

D E S C R I P C I O N C R I T E R I O ST O P E D E

A C C I O NP A G O

N o g ra ba r s i la s u m a d e lE I c os to d e la s p re s ta c i o n e s c on a u to riz ae io n d e l L a s um a d e la s p re s ta c i o n e s

M o n t o v a lo r b ru to d e la F U AS IS p a r a c a s o e s p e c i a l , n o d e b e n s u p e r a r lo s r e a li z a da s c o n a u to r l z a clo n d e l S ISa u t o ri z a d o p o r

s u m a do a la s F U Am o n t o s a u t o r i z a d o s . p a r a c a s o e s p e c ia l d e s d e la f e c h a d e v in c u la d a s a l m i s m oE I S IS r e co no ce ra c o m o m ax im o e l m o n t e a u to r lz a e lo n h a s ta e l c ie rr e d e p e rio d o ,

S IS p ar a C a s op a c i e n t e y m is m o N ° d e

a u to r iz a d o p a ra e l r ee m b o ls o . n o d e b e s u pe ra r e l m o n to a u to r iz a do .E s p e c i a l

a u to r lz a c io n s o b r e p a sa

e l m o n te a u to r i z a do ( •• ) .

· L a s E n fe rm e da d e s d e A lto C o s to y l o s C a s os E s p e c ia le s : S e d e b e i n g r e sa r e l n u r n e r o d e a u to ri z ac io n d e a te n c io n y e l m o n to

s o lic it a d o p a ra e l r ee m b o ls o .

( * * ) E n ta n to s e im p le m e n t e c om o r e g ia d e c o n s is te n c ia , fu n d o n a r a c om o r e g i a d e v a l id a c io n .

RC12: Prestaciones con medicamentos y/o apoyo al diagn6stico


P R E ST A C IO N / S E RV IC IOA C C I O N

N O D E JA R G R AB A R :

I

'L a a p l l c ac io n d e e s t a r e g ia e n e l c od ig o 0 5 6 s e e xc ep tu a e n lo s s ig u i e n t~ s d ia g n os ti ~ o s C IE ~ 1 ~ : 8 1 5 .9 ; J O O ;~ 0 9 y Z 3 5 . 0 -

Z 3 5 .9 ; e n lo s q u e p u e d e a ce p ta rs e c om o v a l id o s e n c a s o n o p re s e n te n r n e c lc am e n to s r u p ro c e d r n ie n t o s c o n s u m d o s .

L E Y E N D A :

S i f a lt a : N o d e ja g ra b a r s i f a lt a e l i t e m m a rc ad o c on ·X · .

36

P. GRillO



Directiva N° ooz -2011-SIS/GO


S i fa ltan ambos: Pa ra ser acep ta da en e l s is tema , la p re sta ci6n re qui ere la p re senc ia de po r 10menos un componen te . No

de ja g rabar s i no se ha reg is trado a l menos un med icamento, insumo, p roced imien to 0 apoyo al diagn6stico.

S i fal ta a lguno: Para ser acep tada en e l s is tema , la p res taci6n requ ie re la p resenciade ambos componentes . No de ja g rabar

s i no se ha reg is trado a lgun consumo de 'Med icamentos 0 insumos' y de 'Procedimientos 0 Apoyo al Diagn6stico ' .

RC13: Tope de atenclon por prestaclon por asegurado

Aplica en el marco de la Ley N° 29344 Yel D.S. N° 004-2007 -SA

RC14: Registro, topes, actividades y procedimientos en prestaciones preventivas.


Cuad ro N ° 1 PRESTAC IONES PREVENT IVAS DEL REC IEN NAC IDO

PRESTACION SERVIC IOS PREVENTIVOS ACCI6N

EDAD GESTAC IONA l DEL RN (SEM)

PESO (Kg)

TAlLA No grabar s i fal ta a lgun i tem

Atenci6n inmediata del RN normal (050) APGAR

PROFILAXIS OC ULAR

VACUNA BCGNo grabar s i fa lta a lgun i tem

s iemp re que 'Peso (Kg) " >= 2

Cu ad ro N ° 2 ' ACT IV IDADES ATENC I6N PRE NATAL

PRESTACION ACTIVIDAD ACCI6N

Atencion prenata l PESO , TA lLA, EDADGESTAC IONAl , No grabar s i fal ta a lgun i tem( 009 ) ALTURA UTERINA, PRESION ARTERIAL.

C u ad ro N ° 3' CALENDARIO DE INMUNIZAC IONES

PRESTACION VACUNAS DOSIS ACCI6N

BCG 1No ingresar FUA a l

A tenc ion inmed ia ta del RN norma l ( 0 5 0 )s is tema s i se excede e l

H VB 1 top e d e d osis d e

vacunas porContro l de crecimiento y desarrol lo en PENTAVAlENTE 3 asegurado.

menores de 0 • 4 a iios (001) ,

AP O 3

Contro l de crecimiento y desarrol lo en

menores de 5 ·9 aiios ( 1 1 8 ) y O PT 2

37

p, GRILLO



Directiva N° 00.2 -2011-SIS/GO


Con trol d e crecim iento y d esarrollo enSP R 1

menores d e 10 · 12 aiios ( 119 ). NM C 3

AM A 1

ROTAV 2

IP V 3

Leyenda d el C u ad ro 3:

BCG: V acuna contra TBC HV B: Vacuna contra la H epatitis B APO : Vacuna O ral contra la Poliomielitis

OPT : Vacuna Tr ip le con tra la Oi fier ia , Pe rtus is (Tos Convu ls iva ) y Tetanos

PENTAVALENTE (PENTAVAL) : Vacuna Pentava lente (OPT +H vB + HiB )

ANTIAMARIL ICA (AMA): Vacuna con tra la F iebre Amari ll a

SPR: Vacuna contra el Sarampi6n, Parot id i tis (Paperas 0 Fiebre Urleana) y Rubeola.

ANT INEU M OC O CIC A (NM C ): V acuna contra el neumococo RO TAV IRU S: V acuna contra el rotav irus

Cua dro N ° 4 : INMUNIZAC ION ANT ITETANICA EN LA MUJER GESTANTE

PRESTACION OOSIS VACUNAS ACCION

Atenc i6n Prenatal (009 ) 3 DT,TTNo ingresa r FUA a l s is tema s i se e xcede e l t ope de dos is de

vacunas por asegurada a 1 0 largo del embarazo.

C ua dro N ° 5 .· AC T IV IDAOES DEL CONTROL DE CREC IM IENTO Y DESARROLLO

PRESTACION ACTIVIDADES ACCION

Control de crecimiento y desarro llo en menores de 0 - 4 anos (001) ,P ESO , T AlLA, C O NSEJ ERIA No grab ar si f alta alguna

Control de crecimiento y desarro llo en menores de 5 - 9 a iio s (118) yNUTRIC IONAL. activ idad .

Control de crecimiento y desarro llo en menores de 10 -1 2 a iio s (119) .

RC15:Procedimientos de prestaciones preventivasAplica en el marco de la Ley N° 29344 Yel D.S. N° 004-2007 -SA

Atenci6n inmediataNo grabar s i p roced imien tos no se inc luyen

del RN (050)Grupo sangu ineo y Fac to r Rh 86899 en esta pres taci6n cuando se rea li ce en

EESS categor ia 1-30 superior.

a) Hemoglobina, Hematocr ito 085018685013685031

Hemograma

b) Glicemia 82947Nog rabar s i no secump le a lguna de la s

Examenes de c) Grupo sanguineo y Factor Rh 86899 combinaciones:

laboratorio completod ) Or ina comp le ta 81005

1 .- Con ta r con los proced imien tos de la a )

de la ges tante (011) a laf ) ; 0

e ) Serolog ia RPR 0 VORL 86592 2 . - Con ta r con los proced imien tos c ) y g ).

D Prueba rapidaJELISA para VIH 86689 6 86701

g) Per fi l Prenata l 80055

38



Directiva N° (JO.2.-2011-SIS/GO


P. GRillO

RC16: Prestaciones segun nivel y tipo de atenci6n


C O D . P R ES T .

R M 2 26 ·

2 0 1 1 / M I N S A

00 1

11 8

11 9

00 2

Leyenda:

A C C I O N

No de ja r g ra ba r

en l as

condicioness om br ea da s e n

gris cuand o se

d igite el cO d igo d e

prestaci6n.

Bloquear

c as il le ro s e n g ri s

c uan do s e d ig it e

el c6d igo d e

prestacion.

Bloquear

c as il le ro s e n g ri s

c uan do s e d ig it e

el cod igo d e

prestaci6n.

39





EMERGENCIA E

RC17: FUAS Duplicadas


NUMERO DE FUA YA DIGITADO EN EL SISTEMANo ingresar FUA duplicado

al sistema.

II. REGLAS DE VALIDACI6N

RV1: Prestaciones Extemporaneas: De Observaci6n Autornatica. Aplica en el marco de la

Ley N°29344 (AUS) Ydel D.S. N° 004-2007-SA

001,118,119,002,005,007,008,009,010,011,

015,016,017,018,019,020,021,022,023,024,

025,026,027,029,050,053,056,057,058,059,

060,061,062,063,064,069,070,071,074,075,

200.

P res tac iones ambula to rias que e xceden Cuando la fe cha de

los 90 d las entre la fecha de a tenc ion y d igitacion exced e 90 d ias 1··1

la fech a d e d igitacion en el ap licativ o. a la fecha d e atencion,

2 .· ATENC ION CON HOSP ITALIZAC ION (MAS DE 2 4 HORAS)

Prestaciones con hospitalizaci6n 0

i nte rnamiento que exceden los 90 d las

entre la fecha de alta hospitalar ia (fecha

de atencion) y l a fecha de d ig itac ion en

el aplicativo.

Cuando la fecha de

d ig itacion excede 90 d las

ala fe cha del a lta .

1··251,052,054,055,065,066,067,068

RV3: Exclusiones Especificas: De observaci6n Automatlca. Prestaciones con Diagn6stico de

egreso (definitivo, repetido) sin autorizaci6n del SIS*.

D.S. N° 004-2007-SA (* ) 3-1

D.S. N° 004-2007-SA (* ) 3-2

D.S. N° 004-2007-SA (* ) 3-3

D.S. N° 004-2007-SA (* ) 3-4

D.S. N° 004-2007-SA (* ) 3-5

D.S. N° 004-2007-SA (* ) 3-6

40

Agresiones (intentos de lesionar 0 matar po r uso de la fue rza corpo ra l 0

cualquier medio. homicidio. vlolaclon, maltrato)

Paralisis cerebral y otros sindromes paralit icosG8 0 - G8 3

3 T 80 - T 88

T 90 - T 98

4 (excep to T95 y

5 X60-X84

6 X 8 5 - Y09

Complicacion de la atencion medica y quirurgica, no clasi ficadas en otra parte

Secuelas de traumatismo, envenenamientos y de otras consecuencias de

causas extemas

Lesiones autoinflingidas (intento de suicidio)

P. GRILLO



Directiva N° 00 e -2011-SIS/GO


7 Y40 - Y8 4 C omp licaciones d e la atenci6n medica y quirurq ica D .S . N " 004 - 2007-SA (*) 3-7

Z 40 - Z 4 8; Z 50 C irugfa p rofilactlca, estetica 0 c osme tic a, a te nc lo n po r p ro ce dim iento s d e

8 - Z 54 , (ex cep to rehab ilitacion, d on antes d e orq anos, p ersonas en contacto con serv icios d e D .S . N ° 004 - 2007-SA (* ) 3- 8

Z50.1 Y Z51) s al ud p a ra p ro ce d im iento s espec ffic os no real iz ad o s, c on va le cenc ia .

Z 95 - Z 99 Im plantes funcionales, injertos card iov asculares, d isp ositiv os (ex cep to p ara

9 (ex cep to Z 96 y d rena je d e I cr) , p ro te sts y d ep en de ncia d e rna qu in as ( de pe nd en cia d e D .S . N ° 004 - 2007-SA ( *) 3- 9

Z 98 ) respirador) y o tro s ( ex ce p to d ia l i sis re na l) .

10 Y85 - Y 89 Secuelas de causa externa de morb ilidad y de mortal idad. D .S . N ° 004 - 2007-SA (* ) 3-10

12 Z40 - Z 41Ci rugfa prof ilac tca, estetca 0 co sm etlca , p roc ed im ie nto s q ue n o se an

LE Y N° 2 934 4 ( * * ) 3-12m ej ora r e l esta do d e s alu d.

"RV3: (*) Esta regia tambien se ap lica a las atenciones ambulatonas, se observa cuando no cuenta con autorizacion

p rev ia d el SIS (N° d e autorizaci6n d e caso esp ecial), solamente p ara el comp onente sub sid iad o.

RV3: (**) Este criterio ap lica p ara las p restaciones amb ulatorias y l as p re st ac io nes c on in te rnam iento .

RV4: Cobertura Prestacional y/o Cobertura de Pago segun marco normativo:De validaci6n SME (aplicada por profesional calificado). Aplica para prestaciones brindadas en el

marco del AUS y del D.S. N° 004-2007-SA

3.1.· LP IS REGU LAR (C omp onente Sub sid iad o)

DESCRIPCI6N CRITERIOST OP E DE CODIGO MARCO

PAGO DEOBS. NORMATIVO

Todos l os D ia q nostl co s ( p re suntiv o, d ef ln itiv o,

rep etid os) q ue estan incluid os en el LP IS (D.S. N° 04 - - Atenclon Directa

2007-SA y RJ N" 149 -2008 /SIS) seran cub iertos para - LP IS HASTA4-3.1

D .S . N "004 -

l os n in~s , a d ole sc en te s, g es tante s y adultos - N inos , adolescentes , ges tantes , 5.0 U IT 2007-SA

(focalizad os y no focalizad os) hasta p or un monto d e ad ultos focalizad os y no focalizad os).

5.0 U IT sin p rev ia aulorlz acion d el SIS.

3.2 .·C ASO ESP EC IAL·LP IS M AYO R A 5.0 U IT (C omp onente Sub sid iad o)

DESCRIPC I6N CRITERIOST OP E DE CODIGO MARCO

PAGO DE O BS. NO RM AT IV O

Todos l os D ia qnos fic os ( p re suntiv o, d e fin in vo , - C a so Espec ia l

repetidos) que estan incluidos en el LP IS (D.S. W 04- - LP IS

2007-SA Y RJ W 14 9-2 008 /SIS) seran cub iertos p ara - Ninos, adolescentes, gestantes y M AYOR A4-3.2

D .S . N ° 0 04 -

l os n in~s , a d ol es cent es , g es tante s y adultos adultos ( focal izados y no focalizados). 5.0 U IT 2007-SA

(focalizados y n o fo ca liz ad os) h asta p or u n m on to - W d e d ocumento d e autorlzacion SIS.

mayor a 5.0 U IT con autorizacion p rev ia d el SIS - M onto to ta l a uto riz ad o

3.3.· NO LP IS REG ULAR (C omp onente Sub sid iad o)

DESCRIPCI6N CRITERIOS T OP E DE CODIGO M ARCOPAGO DEOBS. NORMATIVO

Pa ra lo s D ia qnos tic os ( p re suntiv o, d e fin it iv ~, re pe tid o s)

q ue no son EX C LU SIO NES ni tam p oco estan incluid os- Atenclon Directa- NO LP IS - Ninos,

en el LP IS y son d e monto men or a 2 .5U IT , seranadolescentes, gestantes y adultos

MENORA4-3.3

D .S . N ° 0 04 -

cu bie rto s sin a uto rlz acio n p rev ia d el S IS p ara lo s n in ~s,focalizados.

2 .5 U IT 2007-SA

adolescentes, gestantes y ad ultos focalizad os (RJ W

149-2008/SIS).. GRILLO

41



P. G R I L L O 42

Directiva N° ()O.2 -2011-SIS/GODirectiva que regula los Procesos de Validaci6n Prestacional del Seguro Integral de Salud

3 .4 .- E N F ER M E D A D D E A LT O C O S T O N O L P IS (C om p on e n t e S u b si d i a do )

D E S C R I P C I O N C R I T E R I O ST O P E D E C O D IG O M A R C OP A G O D E O B S . N O R M A T IV O

T o d o s lo s D i ag n o s ti c o s ( p r es u n tiv o , d e fi n it i v o , - E n fe rm e d ad d e A lt o C o s to

r e pe tid o s ) q ue n o s on E X C L U S IO N E S n i ta m po co - N O L P IS M A Y O R A

e sta n i n clu id os e n e l L P I S y s o n d e m o n to m a y o r d e - N ° d e d o c um e n t o d e a u to ri z ac lo n d e l 2 .54 - 3 . 4

O .S . N ° 0 0 4 -

2 .5 U IT h a s ta 5 .0 U IT , s e r a n c u b ie r t o s c o n a u to r iz a c i6 n S IS H A S T A 2 0 0 7 - S A

p re v i a d e l S IS p a r a n in os , a d o le sc en te s , g e s ta n t e s y - N if i o s , a d o le sc en te s , g e s ta n te s y 5 .0 U IT

a d u l to s f o c a li z a d o s . a d u l to s f o c a li z a d o s .

* E n fe rm e da d e s d e A lt o C o sto , lo s C a so s E s p e c ia le s y C o be rt u ra E x tr a o r d in a r ia : S e d e b e i n g r e s a r e l n u r n e r o d e a u t o ri z a c i6 n

d e a te n c i6 n y e l m o n to s o l i c it a d o p a r a e l r e em b o ls o .

3 .S .- C A S O E S P E C IA L N O L P IS ( C o m p on en te S u b s id ia do )

D E S C R IP C IO N C R IT E R IO ST O P E D E C O D I G O M A R C OP A G O D EO B S . N O R M A T IV O

T o d o s lo s D i ag n 6 s t ic o s ( p r es u n ti v o , d e fi n it i v o , - C a s o E s pe c ia l- N O L P IS - C o n a u to ri z a c io n

r e p e t id o s ) c o n a u to r i z a c i6 n d e l S IS p a r a d e e n f e rm ed a d d e a l to c o s t o N o L P IS - N if io s ,

e n f e rm e d a d d e a l to c o s to N o L P IS y q u e s u p e r a n a d o le s c e n te s , g e s ta n te s y a d u l to s M A Y O R A4 - 3 . S

D .S . N ° 0 0 4 -

lo s 5 .0 U IT s e r a n c ub ie rto s p a r a lo s n in o s , ( fo c a l iz a d o s y n o fo c e li za d o s ) . 5 .0 U IT 2 0 0 7 - S A

a d o le s ce n te s , g e s ta n te s y a d u lt o s ( fo c a l iz a do s y - N " d e d o c um e n to d e a u t o riz a c i6 n S IS .

n o f o ca li z a do s) c o n a u to ri z a ci6 n p re v i a d e l S IS - M o n to t o ta l a u to riz a do

3 . 6 N O L P IS R E G U L A R A A D U L T O N O F O C A L IZ A D O (C om p o n e n t e S ub s i d ia d o )

D E S C R I P C I O N C R I T E R I O ST O P E D E C O D IG O M A R C OP A G O D E O B S . N O R M A T I V O

L o s D i ag n o s t ic o s ( p r es u n ti v o , d e fi n it i v o , r ep e t id o s ) d e l

A n e x o 2 d e la R J N ° 1 4 9 - 2 0 0 8 / S I S s o n c ub ie rt o s h a s ta u n - A t e n c i6 n D i re c ta H A S T A D .S . N ° 0 0 4 -to p e d e 2 .5 U IT s in a u to r iz a c i6 n p re v i a S IS , s o lo p a r a - A N E X O 2 ( e x c e p to n e o p la s i a s )

2 .5 U IT4 - 3 . 6

2 0 0 7 - S Aa d u l to s n o f o c a l i z a do s ( s e e x ce p ta e n la s n e op la s ia s , la s - A d u lto s n o f o c a tz a d o s.

c ua le s t ie n e n u n to p e d e g a s to h a s ta 1 .5 U IT ).

3 .7 .- O N C O L O G IC O S (C o m p on e n te S u b s id ia d o )

D E s c R I P C I O N C R I T E R I O ST O P E D E C O D I G O M A R C OP A G O D E O B S . N O R M A T I V O

L o s d ia g n o st ic o s ( p r es u n tiv o , d e fi n it i v o , r e pe t id o s ) d e- A t en c lo n D i re c ta

n e o p la s i a h a s ta u n t o pe d e 1 .5 U IT s in a u to r lz a c io n p re v i a- N e op la s ia s ( A n ex o 2 )

H A S T A4 - 3 . 7

D .S . N ° 0 0 4 -

d e l S IS , s 61 0 e n c as o d e a du lto s n o f o ca ll z ad o s y q ue- A d u lt o s n o fo c a liz a d o s.

1 .5 U IT 2 0 0 7 - S A

p e rt e n e z ca n a l c o m p on e n t e s u bs id ia d o

3 .8 .- C A S O E S P E C IA L O N C O LO G IC O S (C o m po ne n t e S u b s id ia d o )

D E S C R I P C I O N C R I T E R I O ST O P E D E C O D IG O M A R C O

P A G O D E O B S . N O R M A T I V O

L o s d ia g n 6 s t i c o s ( p r es u n tiv o , d e fi n it i v o , r ep e t id o s ) - C a s o E s pe c ia l- N e o p la s i a s (A n e x o 2 )

d e n eo p la s ia c on g a s to m a yo r a 1 .5 U IT c on - A d u lto s n o f o c a liz a d o s. M A Y O R A4 - 3 . 8

D . S . N" 0 0 4 -

a u to r iz a ci 6 n p re v ia d e l S IS , s 6 1 0 e n c a so d e a d u lt o s - N ° d o c um e n to d e a u to r iz a c i6 n d e l S IS 1 .5 U IT 2 0 0 7 - S A

n o fo c a l iz a do s d e l c o m p on e n t e s u bs id ia d o - M o n t o to ta l a u to r i z a d o



\ HI I: IIi lt il lo~ Ll I~ I,d i ll ; .~ . .J .I .i 11. .1 11. ,, 1 . • 1; 1



3.9.-EMERGENCIAS (Componente Subsidiado)

DESCRIPCION CRITERIOS T O PE DE P AGOCOOIGO MARCO

OEOBS. NORMATIVO

La s P re sta cion es d e em erg en cia " se re co no ce - ATENCION DE EMERGENCIA (051,

ha sta 3 0 d ia s d e esta ncia h osp ita l aria sin p rev ia 05 2,0 62 ,0 63 ,06 5, 06 6,0 67 ,0 68 ) - H asta 5.0 U IT .

autorizacion 0 hasta un tope de 5.0 U IT . - Gasto hasta 5 U IT . - H asta 30 d las4-3.9

D.S. N ° 00 4-

'Atencion d e emergencia comp rend e a tod as las - A tencion por emergencia con de estancia 2007-SA

p restaciones cuyo ingreso al EESS haya sid e p or estancia hosp italaria hasta p or 30 hosp italaria.

"Emergencia' sin referencia. d ias.

"Enfermedades de Alto Costo, los Casos Especiales y Cobertura Extraordinaria: Se d eb e in gresa r el n urne ro d e au to rlz aclon

d e atencion y el monto solicitad o p ara el reemb olso.

3.11.-CASOS ESPECIALES QU E SUPERAN MONTO AUTORIZADO (Componente Subsidiado)

DESCRIPCION CRITERIOS T O PE DE P AGOCOOIGO MARCO

OEOBS. NORMATIVO

EI costa d e las p restaciones con autorizscion La suma d e las p restaciones realizad asMonto

d el SIS p ara caso esp ecial, no d eb en sup erar co n a uto riz aclo n d el S IS p ara ca soauto riz ad o por D.S . N° 0 04 -

los montos autori zados. e sp ec ia l d es de l a f ec ha de auto riz ac i6 n 4-3.11

EI SIS reconocera como max imo el monto hasta el cierre d e p eriod o, no d eb e sup erarSIS p ara ca so 2007-SA

autorizado para el reembolso. el m onto autorizado.especial.

3.12.- PLAN COMPLEMENTARIO REGULAR (Regimen Subsidiado)

DESCRIPCION CRITERIOSTOPE DE CODIGO MARCO

PAGO DEOBS NORMATIVO

Todos lo s D ia qnost ic os ( pre sunt iv o, d efin itiv e,

rep etid os) q ue estan incluid os en el P LAN

- Atencion Directs- FU A con C IE-10 d el P lan HASTA LEY N°COM PLEMENTAR IO (R .J . N° 13 3- 20 10 /S IS )C om plem en ta rio q ue no in clu ya C IE -1 0 PEAS. 1.5 U IT

4-3.1229344

seran cub iertos hasta p or un monto d e 1.5 U IT

sin p re via a uto rlz acion d el SIS.

3.13.- COBERTURA EXTRAORDINARIA (Regimen Subsidiado)

DESCRIPCION CRITERIOSTOPE DE COOIGO MARCO

PAGO DEOBS. NORMATIVO

- Cobertura Extraord inaria

To dos l os D ia qnos tic os ( pre sunt iv o, d ef in it iv e,- N" d e d ocum en to d e au torlz acio n SIS .

- M onto to ta l a uto riz ad ore pe tid o) q ue esta n au to riz ad os com o

- La sum a de las prestaciones realizadas con Monto total LEY N°C O BERT URA EX TRAO RDINARIA (R.J . N°

autonzaclon del SIS para cobertura autorizado.4-3.13

29344

1 34 -2 01 0/ SIS) se ran cu bierto s h asta e l m on to e xtra ord in aria d es de la fe ch a de auto riz ac io nautorizado.

hasta el cierre d e p eriod o, no d eb e sup erar el

monto autori zado.

"Enfermedades de Alto Costo, los Casos Especiales y Cobertura Extraordinaria: Se d eb e ing resar e l n um ero d e a utorlza clo n

d e atencion y el monto solicitad o p ara el reemb olso.

P. GRILLO

43



Directiva N° ooa, -2011-SIS/GO


M E D I C O 6 0 4 0 3 0 S·1·N

2 O D O N T 6 L O G Ofo rm a to s d e

5 0 4 0 4 0 S·2·Na t e n c i 6 n / d i a l p e r s o n a

3 E N F E R M E R Afo rm a t o s d e

5 0 0 0 S·3·Na t e n c i 6 n / d i a l p e r s o n a

4 O B S T E T R I Zfo rm a t o s d e

5 0 0 0 S·4-Na t e n c i 6 n / d i a l p e r s o n a

5 T E C N IC O D E E N F E R M E R IAf o rm a to s d e

5 0 0 0 S·S·Na t e n c i 6 n / d i a l p e r s o n a

(*) E t rnp l ernen ta ra la codificaci6n de manera que el literal "N" represente el nivel deatenci6n.

RV8: FUAS POR NIVEL DE ATENCION, DIA Y PERSONAL.De observaci6n autornatica.

Aplica en el marco de la Ley N° 29344 (AUS) Ydel D.S. N° 004-2007-SA.

RV9: Tope de atenelen por prestaclon por asegurado.

De observaci6n autornatica.

Aplica en el marco de la Ley N° 29344 (AUS) Ydel D.S. N° 004-2007-SA.

RV11: Registro, topes, actividades y procedimientos de prestaciones preventivas.

De observaci6n automatica.

Aplica en el marco de la Ley N° 29344 (AUS) Ydel D.S. N° 004-2007-SA

44

P. GRILLO

i,kHh 1"llIIIl~:!l!iji '11l1'i,djl,j:il



P . GR ilLO



1 >=7av<8a 11-1-001-9

1 >=8av<9a 11-1-001-10

1 >=9av<10a 11-1-001-11

Control de crecimiento y desarrollo en 1 >=10av<11a 11-1-001-12

menor es d e 10 - 12 a ii os ( 119) 1 >= llav< 12a 11-1-001-13

1 < 2 8 d ia s ( 0 d ia s a 2 7 d i es f 11-1-016-0

1 l' m es ( 28 d ia s a 59 d ias) 11-1-016-11 2 'mes 60di asal19d ias) 11-1-016-2

1 4 'mes 12 0d ia s a 179 d ia s 11-1-016-3

1 6'mes 18 0d ia s a 2 09 d i as 11-1-016-4

1 7'mes 2 10d ias a 2 69 d ia s 11-1-016-5

Est imu laci on Temp rana en menores de 36 1 9'mes 2 70 d ias a 364 d ia s 11-1-016-6

meses (016) 1 12' mes ( 365d i es a4 4 9 d ia s) 11-1-016-7 11-1-016

1 15' mes ( 4 50 d ia s a 539 d la s) 11-1-016-8

1 18' mes ( 54 0 d ia s a 62 9 d l as ) 11-1-016-9

1 21' mes (630 d ias a 719 d ies) 11-1-016-10

1 2 4' m es ( 72 0 d ia s a 8 9 9 d ia s) 11-1-016-11

1 30' mes ( 9 00 d ia s a 1079 d i as ) 11-1-016-12

1 3 6' m es 1 08 0 d i as a 1 09 5 d ia S) 11-1-016-13

(RV11: Atenci6n Prenatal)

Se ob serv a s i n o

se consigna al

menos uno de

los c6d igos 11-3-009-2

sefialados,

CODIGO

o s o s s .CRITERIODE

OeSERVACIONRESTACI6N

ADM INISTRACION DE H IERRO ( 00148 6 01759 6 03558 6035516

03 552 6 0 35 53 6 0 355 9 6 03 560 6 03 561 6 03 56 2 6 0 35 63 6 03 56 4 6

0809 36 21 64 2 62 16 436 216 44 62 16 48 6 ( 03 51 6 has ta 0 35 53) 6

081796184596192236 27 .F .1 .F 6 27 .F .2 .J 6 27 .F .3 .J 6 27 .F .4 .J 6

27 .F.5 .G 6 27 .F.6 .T 6 27 .G.0 .T 6 27 .S.1 .J 6 27 .S.1 .S 6 27 .S.1 .T 6

27 .S .2 .J 6 27 .S .2 .S 6 27 .S .2 .T 6 27 .S .3 .J 6 27 .X . 1.T 6 ACM482 6

ACM503 6 ACM952 6 0 6472 6 06 47 3 6 27.H .1 .1 )0

ACIDO F6L1CO + SU LFATO FERROSO (00194 6001956001966

00 1976 00 19 8 600 19 9 60 35 1260 35 13 60 351 46 ACM20) , 0

H IERRO + VIT 812+ ACIDO F6L1CO (03995)

A part ir de la Semana ges tacional17 has ta lasemana 32 .

Atencion

prenatal

(009)

RV12: Medicamentos y procedimientos de prestaciones preventivas.

De observaci6n autornatica.Aplica en el marco de la Ley N° 29344 (AUS) Ydel D.S. N° 004-2007-SA

A tenc ion de pa rto

vag inal ( 054)

0 5253 6 0 5254 6 ACM436 6

ACM 923 625.0.1.A

Seobserva cuando no se

administra (si falta).12-3-054-1xitocina

RV13: Prestaclon versus Diagnostico

De observaci6n autornatica.

Aplica en el marco del D.S. N° 004-2007-SA.

Categoria Descr ipcl6n:Diagn6st ico nocorresponde con.elServ ic io de Atenci6n: CODIGO DE 085.

INTERNAMIENTO (0 6 5 , 0 6 6 , 0 6 7) con DlAGN65TICO UNICO:

A590, A598 , A599 , A600, A601, A609 , A630, A638 , A679 , A698 , A699 , A070, A071,A072 , A073, A078

B68 0, B 68 1, B 689 , B 710 , B 711 , B 718 , B 719 , B 779 , B 781 , B 789 , B 79X , B 8 0X , B 8 10 , B 8 11 , B 8 12 , B 8 13, B 8 14, B 8 18,

B 8 2 0, B 8 2 9 , B 8 30 , B 8 31 , B 8 32, B 8 33, B 8 34 , B 8 38, B 8 39 , B 350 , B 351 , B 352 , B 353 , 8 354 , 8 355, 8 356. 8 358 , 8 359 ,

Servicio8360,8361,8362,8363,8370,8372,8373

Vs0500, 0508 , D509 13-1-1G430 , G4 31 , G4 32 , G4 33 , G4 38 , G4 39 , G4 40 , G4 41 ,G4 4 2 , G4 43 , G4 44 , G4 48

Oiagn6sticoH l00, H l0l, H l02 , H l03, H l04 , H l05, H l08 , H l09 , H ll0, H lll, H l12 , H l13, H l14 , H 118 , H l19 , H 650, H 651, H 652 ,

H653 ,H654 , H659 , H660 , H661 , H662 , H663 , H664 , H680 , H69 0, H71X , H72 0, H72 1, H72 2

J 020 , J 02 8 , J 02 9 , J 030 , J 038 , J 039, J OOX ,J 010 , J O ll , J 012 , J 013 , J 014 , J 018 , J 019 , J 060, J 068, J 069 .

KOOO ,K001 , K 002 , K 003, K 004 , K 005 , K 006, K 007, K 008 ,K 009 , K 010, KO ll , K 030, K 031, K 032 , K 033, K 034, K 035 ,

K 036, K 037, K 038 , K 039, K 040 , K 04 1 , K 04 2 , K 04 3 ,K 04 4 , K 04 5 ,K 04 6, K 04 7 , K 04 8 , K 04 9 , KOSO ,K051, K 052 , K 053,

45



46

Directiva N° 002. -2011-SIS/GO


K 05 4. K 05 5. K 05 6. K 06 0. K 06 1. K 06 2. K 0 20 . K 02 1. K 02 2. K 02 3. K 02 4. K 02 8. K 02 9. K 2 99 .

Ll00. u o t , Ll0 2. Ll0 3. Ll0 4. Ll0 5. L1 08 . Ll0 9. L1 10 . L1 11 . L1 18 . Ll1 9. L1 20 . L1 21 . L1 22 . L1 23 . L1 28 . L1 29 . L1 30 .L1 31 . L1 38 . L1 39 . L1 4X . L2 00 . L2 08 . L2 09 . L2 10 . L2 11 . L2 18 . L2 19 . L2 2X . L2 30 . L2 31 . L2 32 . L2 33 . L2 34 . L2 35 . L2 36 .

L 23 7. L 23 8 . L 23 9 . L 24 0. L 24 . L 01 O . L O ll. L 02 0. L 02 1 . L 02 2 . L 02 3 . L 02 4 .

M 40 0. M 40 1. M 40 2. M 40 3. M 40 4. M 40 5. M 41 0. M 41 1. M 41 2. M 41 3. M 41 4. M 41 5. M 42 9. M 43 5. M 43 6.

N 34 1. N 34 2. N 34 3. N 75 8. N 75 9. N 76 0. N 76 1. N 76 2. N 76 3. N 76 4. N 76 5. N 76 6. N 76 8. N 770 . N 771 .

R 03 0. R 03 1. R 05 X. R 06 0. R 06 1. R 06 2. R 06 3. R 06 4. R 06 5. R 06 6. R 06 7. R 06 8. R llX . R I2 X. R I3 X. R I4 X. R 15 X. R 16 0.

R 16 1. R 070 . R 500 . R 501 . R 509 . R l0 0. R l0 l. R l0 2. R l0 3. R l0 4.

S OO O .S OO I. S 002 . S 003 . S 004 . S 00 5. S 00 7. S 008 . S 009 . S OlO . S Ol1 . S 01 2. S 01 3. S OI4 . S 01 5. S 01 7. S OI8 . S 01 9.

S 09 2 . S 1 01 .

0260 .0261.0280 .0281.

Z 34 0. Z 34 8. Z 01 0. Z O II. Z O I2 . Z O I3 . Z 01 4. Z 01 5. Z O I6 . Z O I7. Z O I8 . Z O I9 . Z 02 0. Z 02 1, Z 02 2, Z 02 3, Z 02 4, Z 02 5. Z 02 6,

Z 02 7. Z 02 8. Z 02 9, Z 03 0, Z 03 1, Z 03 2, Z 03 3, Z 03 4, Z 03 5, Z 03 6, Z 03 8, Z 04 4, Z 04 0, Z 20 0, Z 201 , Z 20 2, Z 203 , Z 20 4, Z 205 ,

Z 20 6. Z 207. Z 20 8, Z 209 , Z 22 0. Z 22 1. Z 22 2, Z 22 3, Z 22 4, Z 22 5. Z 22 6. 2 22 8, Z 22 9, Z 23 0, Z 23 1, Z 23 2, Z 23 3, Z 23 4, Z 23 5.

Z 23 6. Z 23 7. Z 23 8, Z 24 0, Z 24 1, Z 24 2. Z 24 3, Z 24 4, Z 24 5, Z 24 6, Z 25 0. Z 25 1, Z 25 8, Z 26 0, Z 26 8, Z 26 9, Z 270 . Z 31 6, Z 32 1.

Z 33 X. Z 370, Z 371 . Z 372 , Z 373 . Z 374 , Z 375 , Z 376 , Z 377, Z 379 , Z 55 0, Z 55 1, Z 55 2. Z 55 3, Z 55 4, Z 55 8, Z 55 9. Z 56 0, Z 56 1 ,

Z 56 2. Z 56 3. Z 56 4, Z 56 5, Z 56 6, Z 56 7. Z 570 , Z 571 . Z 572 , Z 573 , Z 574 , Z 575

U C I ( 06 8 ) con D IA G N O ST IC O U N IC O :

A 58 X, A 59 0. A 59 8. A 59 9. A 60 0. A 60 1. A 609 . A 63 0. A 63 8. A 64 X. A 65 X. A 66 0. A 66 1. A 66 2. A 66 3. A 66 4. A 66 5. A 66 6.

A 6 67 . A 6 68 . A 6 69 . A 6 70 . A 6 71 . A 6 72 . A 6 73 . A 6 79 . A 6 90 . A 6 91 . A 6 92 . A 6 98 . A 6 99 . A 70 X. A 74 0. A 74 8. A 74 9. A 77 0.

A 771 . A 772 . A 77 3. A 77 8. A 779 . A 78 X . A 7 9 . A 02 0. A 02 1. A 02 2. A 02 8. A 02 9. A 04 0. A 04 1. A 04 2. A 04 3. A 04 4. A 04 5. A 04 6.

A 04 7. A 04 8. A 04 9. A 0 70 . A 071 . A 072 . A 073 . A 07 8. A 07 9. A 09 X

8 68 0.8 68 1.86 89 .86 90 .86 91 .8 69 8.8 69 9.8700 .8701 . 8 71 0. 8711 . 8 71 8. 8 71 9. 875X . 8770 . 8778 . 8779 . 8 78 0.

8 78 1.8 78 7.8789 . 879X . 88 0X . B 81 0. 8 81 1. B 81 2. 88 13 . B 81 4. 88 18. 88 20 . B 82 9. 88 30. 8 831 . 8 83 2. 8 83 3. 8 83 4.

8 83 8.8 83 9. B 350 . B 351 . B 352 . B 353 . B 35 4. 83 55 . B 356 . 8 35 7. 83 58 . 83 59 . 8 36 0. 83 61. 83 62 . B 36 3. 8 36 8. 8 36 9.

B 370. B 371 . B 372 . B 373 . B 374 . 8 375 . B 376 . 8 377. B 378 . 8 379 . 8 38 0. 8 38 1. B 38 2. 8 38 3. 8 38 70 50 0. 0 50 1. 0 50 8. 0 50 9

G4 30. G4 31 . G4 32 . G4 33 . G4 38 . G4 39 . G4 40. G4 41 . G4 42 . G4 43 . G4 44 . G4 48

H l00. H l0 l. H l02. H l03. H l04 . H l05 . H l08 . H l09 . H ll0 . H Ill. H 11 2. H 11 3. H 114 . H 11 8. H 11 9. H 13 0. H 13 1. H 132 .

H 13 3. H 13 8. H 35 0. H 35 1. H 35 2. H 35 3. H 35 4. H 35 5. H 35 6. H 35 7. H 35 8. H 35 9. H 65 0. H 65 1. H 65 2. H 65 3. H 65 4. H 65 9.

H 66 0. H 66 1. H 66 2. H 66 3. H 66 4. H 66 9. H 670 . H 671 . H 678 . H 68 0. H 68 1. H 69 0. H 69 8. H 69 9. H 70 0. H 70 1. H 70 2. H 708 .

H 709 . H 71 X. H 72 0. H 72 1. H 72 2. H 72 8. H 72 9. H 73 0

J0 20 . J0 28 . J0 29 . J0 30 . J0 38 . J0 39 . JO O X. J01 0. JO ll. JO I2 . J0 13 . J0 14 . J0 18 . JO I9 . J0 60 . J06 8. J06 9. J2 00 . J2 01 . J2 02 .

J2 03 . J2 04 . J2 05 . J2 06 . J2 07. J2 08 . J2 09 . J2 10 . J2 18 . J2 19

K O O O.K O O I. K 0 02 . K 00 3. K 00 4. K 00 5. K 00 6. K 00 7. K 00 8. K 00 9. K 01 0. «en. K 03 0. K 03 1. K 03 2. K 03 3. K 03 4. K 03 5.K 03 6. K 03 7. K 03 8. K 0 39 . K 04 0. K 04 1. K 04 2. K 04 3. K 04 4. K 04 5. K 04 6. K 04 7. K 04 8. K 04 9. K O SO .K 05 1. K 05 2. K 05 3.

K 05 4. K 05 5. K 05 6. K 06 0. K 06 1. K 06 2. K 02 0. K 02 1. K 02 2. K 02 3. K 02 4. K 02 8. K 02 9. K 29 0. K 29 1. K 29 2. K 29 3. K 29 4.

K 2 95 . K 2 96 . K 2 97. K 2 98 . K 2 99

L1 00 . Ll0 1. L1 02 . L1 03 . L1 04 . L1 05 . Ll0 8. L1 09 . Ll1 0. Lili. L1 18 . L1 19 . L1 20 . L1 21 . L1 22 . L1 23 . L1 28 . L1 29 . L1 30 .

ServicioL1 31 . L1 38 . L1 39 . L1 4X . L2 00 .L2 08 . L2 09 . L2 10 . L2 11 . L2 18 . L2 19 . L2 2X . L2 30 . L2 31 . L2 32 . L2 33 , L2 34 . L2 35 . L2 36 .

V sL 23 7. L 23 8 . L 23 9 . L 24 0. L 24 . L O OX .L O IO . L O ll. L 02 0. L 02 1 . L 02 2 . L 02 3 . L 02 4 . L 02 8 . L 02 9 . L 03 0, L 03 1 , L 03 2 , L 03 3 .

13-1-2

Oiagn6sticoL 03 8 . L 03 9 . L 04 0. L 04 1 . L 04 2 . L 04 3 . L 04 8 . L 04 9 . L 05 0. L 05 9 . L 08 0. L 08 1 . L 08 8 . L 08 9

M 40 0. M 40 1. M 40 2. M 40 3. M 40 4. M 40 5. M 41 0. M 41 1. M 41 2. M 41 3. M 41 4. M 41 5. M 41 8. M 41 9. M 42 0. M 42 1. M 42 9.

M 43 0. M 43 1. M 43 2. M 43 3. M 43 4. M 43 5. M 43 6. M 43 8. M 43 9. M 45 X . M 46 0. M 46 1. M 46 2, M 46 3. M 46 4. M 46 5. M 46 8.

M 46 9. M 47 0. M 471 . M 472 . M 47 8. M 479 . M 48 0. M 48 1

N 25 0. N 25 1. N 26 X. N 270 . N 271 . N 279 . N 28 0. N 28 1. N 28 8. N 28 9. N 29 0. N 29 1. N 29 8. N 31 0. N 31 1. N 31 2. N 31 8. N 31 9.

N 32 0. N 32 1. N 32 2. N 32 3. N 32 4. N 32 8. N 32 9. N 33 0. N 33 8. N 34 0. N 34 1. N 34 2. N 34 3. N 35 0. N 35 1. N 35 8. N 35 9. N 36 0.

N 36 1. N 36 2. N 36 3. N 36 8. N 36 . N 71 0. N 71 1. N 71 9. N 75 1. N 75 8. N 75 9. N 76 0. N 76 1. N 76 2. N 76 3. N 76 4. N 76 5. N 76 6.

N 76 8. N 770 . N 771 . N 778

R 03 0. R 03 1. R 04 0. R 05 X. R 06 0. R 06 1. R 06 2. R 06 3. R 06 4. R 06 5. R 06 6. R 06 7. R 06 8. R 070 . R 071 . R On . R 073 . R 074 .

R 09 3. R 09 8. R l1 X. R 12 X. R I3 X. R 14 X. R I5 X. R 16 0. R 16 1. R 16 . R 500 . R 50 1. R 509

S OO O .S OO I. S 00 2. S 003 . S 004 . S 005 . S 007. S 00 8. S 00 9. S OlO . S Ol1 . S OI2 . S OI3 . S OI4 . S OI5 . S 01 7. S 01 8. S OI9 .

S 04 0. S 04 1. S 04 2. S 04 3. S 04 4. S 04 5. S 04 6. S 04 7. S 04 8. S 04 9. S 09 0. S 09 1. S 09 2. S 09 7. S 09 8. S 09 9. S 100 . S 101 .

S 107. S 108. S 109. S IlO . Sill. S l12

0 80 0.08 01 .08 08 .0 809 .0 20 0.0 20 8.02 09 .02 10 .02 11 . 0 21 2. 0 21 8. 0 21 9. 02 20 . 02 21 .02 22 .02 23 .0 22 4.0 22 5.

0228.0229 .0230 .0231 .0232.0233.0234 .0235 .0239 . 0240. 0241. 0242. 0243 . 0244 . 0249, 025X , 0260 . 0261 .

026 2.0263 . 0264 . 0265 . 026 6 . 0267. 026 8. 0269 . 0280 . 0281

Z 39 0. Z 39 1. Z 39 2. Z 34 0. Z 34 8. Z 34 9. Z 35 0. Z 35 1. Z 35 2. Z 35 3. Z 35 4. Z 35 5. Z 35 6. Z 35 7. Z 35 8. Z 35 9. Z 36 0. Z 36 1. Z 36 2.

Z 36 3. Z 36 4. Z 36 5. Z 36 8. Z 36 9. Z O OO .Z O OI. Z 00 2. Z 00 3. Z 00 4. Z O OS . Z0 06 . Z 00 8. Z 01 0. zen. Z O I2 , Z 01 3. Z 01 4. Z O I5 ,Z OI6 . Z 01 7. Z OI8 . Z OI9 . Z 02 0. Z 02 1. Z 02 2. Z 02 3. Z 02 4. Z 02 5. Z 02 6. Z 02 7. Z 02 8. Z 02 9. Z 03 0. Z 03 1. Z 03 2, Z 03 3. Z 03 4.

Z 03 5. Z 03 6. Z 03 8. Z 03 9. Z 04 0. Z 04 1. Z 04 2. Z 04 3. Z 04 4. Z 04 . Z 200 . Z 20 1. Z 202 . Z 20 3. Z 204 . Z 20 5. Z 206 . Z 20 7. Z 208 .

Z 20 9. Z 22 0. Z 22 1. Z 22 2. Z 22 3. Z 22 4. Z 22 5. Z 22 6. Z 22 8. Z 22 9. Z 23 0. Z 23 1. Z 23 2. Z 23 3. Z 23 4. Z 23 5, Z 23 6, Z 23 7. Z 23 8.

Z 24 0. Z 24 1. Z 24 2. Z 24 3. Z 24 4. Z 24 5. Z 24 6. Z 25 0. Z 25 1. Z 25 8. Z 26 0. Z 26 8. Z 26 9. Z 270. Z 27. Z 31 0, Z 31 1. Z 31 2. Z 31 3.

Z 31 4. Z 31 5. Z 31 6. Z 31 8. Z 31 9. Z 32 0. Z 32 1. Z 33 X. Z 370. Z 371 . Z 372 . Z 373 . Z 374 . Z 375 . Z 376 . Z 377. Z 379 . Z 55 0. Z 55 1.

Z 55 2. Z 55 3. Z 55 4. Z 55 8. Z 55 9. Z 56 0. Z 56 1. Z 56 2. Z 56 3. Z 56 4. Z 56 5. Z 56 6. Z 56 7. Z 570. Z 571 . Z 572 . Z 573 . Z 574 . Z 575

O i ag n 6 st ic o ( Z OO .O ) 13-2-2

O i ag n 6 st ic o ( Z OO .6 ) 13-2-3

ConsultaO i ag n 6 st ic o ( Z OO .8 ) 13-2-4

E x te m a ( 05 6 )

O i a g n6 s ti co (Z 0 4 .3 ) 13-2-5

O i a g n6 s ti c o (Z 57.O -Z 57 .9 ) 13-2-6

RV14 SME - A (Errores y omisiones en FUA)

Regia de Validaci6n SME.Aplica en el marco de ta Ley N° 29344 (AUS) Y del D.S. N° 004-2007-SA

P . GR ILLO



II 1,,11 ;J.lliillljJ&~I;II'IL,j .r I I " lJli II, I II. "I,j1 I, I

Directiva N° 0 ().2 -2011-SIS/GO


P. GRILLO

RV15: SME - A (Discordancias en FUA)

Regia de Validaci6n SME.

Aplica en el marco de la Ley N° 29344 (AUS) Ydel D.S. N° 004-2007-SA

14-050-1

14-054-1

14-065-1

14-065-3

14-069-1

TERAPEUTICAPa rc ia l: p re sc ri pc i6n ( dos is ) no cub re to dos lo s D iagn6s tic os 0 es s610pa ra

algunos dlas

15-2-1

Inadecuada: no corresponde con la Prestaci6n 0 el Diagn6stico. Ejemplos:

Diagn6stico Coxalg ia y Rayos X de t6rax ; d iagn6stico Faringit is y t ratamiento

con

APOYOAL

DIAGNOSTICO,

PROCEDIMIENTOS

2

15-1-1

47



Incumplimiento de Normas Tecnicas d e E s tr a te g ia s S a n i ta r ia s ( A te n c i6 n1 5 - 3 - 1

I n te g ra l d e l N i n o , S a lu d R e p ro d u c ti v a , M e t a x en ic a s, e tc .)

3 N O R M A S P R O G R A M A S Financiada por otras fuentes s e g u n N o rm a s T e c n i c a s d e D G S P ( e j. G o t a1 5 - 3 - 2

g ru e sa , B K e s pu to ).

4S E C U E N C I A D E

Secuencia d e a te n c io n e s d e d a n e e s p e c i f i c o s i n c o r r e la c i6 n e n t r e e l ia s 1 5 - 4 - 1P R E S T A C I O N E S

Formato irregular: e n m e n d a d u ra s , b o rr o ne s , i le g ib le s , in c o m p le to s , r eg is tr o d e

5 F O R M A T O S d a to s e r r6 n e o s y o tr o s . U s o d e f o rm a to s n o o fi c ia le s d e a cu e r d o a n o rm a 1 5 - 5 - 1

6 O T R O S A l g u n otro motivo d e r e ch a z o d e b e d e s c r ib ir s e e n fo rm a s u c in ta . 1 5 - 6 - 1

C O N C O R D A N C I A E N E L

7 R E G IS T R O D E C 6 d ig o d e p re s ta c i6 n , d ia g n 6 s ti c o C IE - 1 0 y t r a ta m ie n to d i s c o r d a n te . 1 5 - 7 - 1

Directiva N° oo.z· -2011-SIS/GODirectiva que regula los Procesos de Validaci6n Prestacional del Seguro Integral de Salud

P.GRILLO

48



Directiva N° OO.l -2011-SIS/GO


Anexo N° 07

1. Precisiones para el Llenado del Formato Unico de atenclon (FUA)

En el caso de las consultas externas, el calculo de la edad del aseguradol inscrito en

el formato unico de atenci6n es igual:

Fecha de Atenclon - Fecha de Nacimiento

En el caso de los internamientos, el calculo de la edad del aseguradol inscrito en elformato unico de atenci6n es igual:

Fecha de Ingreso al EESS - Fecha de Nacimiento

En el caso de los pacientes hospitalizados, la fecha de atenci6n sera la misma delalta.

En el caso de los sepelios, es necesario consignar en el Formato Unico de Atenci6n

la FECHA DE FALLECIMIENTO, la cual debera ser escrita en la esquina superior

derecha de dicho formato.

Para los pacientes que deban ser internados despues de su atenci6n, deberanescribir el destine HOSPITALIZACI6N en la esquina superior derecha del Formato

Unico de Atenci6n.

La vacuna consignada como INFLUENZ en el Formato Unico de Atenci6n se refiere

a la vacuna contra el HAEMOPHILUS INFLUENZA TIPO B (Hib).

Los c6digos 054 "Atenci6n de Parto" y 055 "Cesarea" en el III nivel de atenci6n,

cuando el paciente requiera un manejo adicional que amerite continuar su

internamiento en el establecimiento, el consumo del mismo debe ser registrado en el

mismo FUA, no debiendose crear una FUA adicional para el registro de este

internamiento. En este FUA, se debera registrar ei/los diagn6sticos que justifiquen el

internamiento.

En el c6digo 021 "Prevenci6n de caries", la practica de restauraci6n atraurnatica

(PRAT) s610 sera reconocida cuando se realice en forma extramural y la aplicaci6nde barniz fluorado en mayores de 6 alios s610 sera reconocida en asegurados con

riesgo estomatol6gico alto.

Asimismo, para el mismo C6digo Prestacional 021 "Prevenci6n de caries", cada uno

de los procedimientos incluidos s610 pod ran reconocerse para las edades y

condiciones establecidas en las definiciones operacionales selialadas en el Anexo

N° 02 de la RM N° 226-2011/MINSA.

Para un mismo periodo de internamiento y un mismo paciente, el c6digo 050

"Atenci6n Inmediata del Recien Nacido" no podra ser reportado adicional a otra

prestaci6n.

Precisar que el uso del c6digo 062 "Atenci6n de emergencia" es valido para aquellas

atenciones de emergencia que no requieren observaci6n y que no sobrepasan las 12

horas para su atenci6n. AI finalizar la atenci6n el prestador debera senalar el destine

del asegurado: alta, referencia, internado, fallecido, otro.

Precisar que el uso del c6digo 063 "Atenci6n de emergencia con observaci6n" es

valido para aquellas atenciones de emergencia que requieren observaci6n por no

mas de 24 horas. AI finalizar este periodo, el prestador debera senalar el destino del

asegurado: alta, referencia, internado, fallecido, otro.

Precisar que el c6digo 062 y el c6digo 063 son mutuamente excluyentes para una

misma atenci6n.

EI C6digo Prestacional 112 de la Resoluci6n Ministerial N° 226-2011/MINSA se

reqistrara en dos c6digos, conservando el c6digo 112 para el "Sepelio para

Natimuertos" y el c6digo 116 para el"Sepelio de Recien Nacidos".

49



Oirectiva N° OOZ -2011-SIS/GO

Oirectiva que regula los Procesos de Validaci6n Prestacional del Seguro Integral de Salud

Los C6digos Prestacionales de la RM N° 240-2009/MINSA: 100 de "Traslado de

Emergencia Urbano y /o Periurbano Terrestre", 107 de "Traslado de Emergencia

Urbano y Periurbano Fluvial", 108 de "Traslado de Emergencia Regional Terrestre",

109 de "Traslado de Emergencia Regional Fluvial", 104 de "Traslado de Emergencia

Nacional Terrestre" y 106 "Traslado de Emergencia Nacional Aereo" de acuerdo a la

Resoluci6n Ministerial N° 226-2011/MINSA desde ahora se registraran como C6digo

Prestacional 117 "Traslado de Emergencia" y se marcara el concepto prestacional

TRASLADO.

Los C6digos Prestacionales de la RM N° 240-2009/MINSA 004 de "Ex.

Inmunol6gico de nino nacido de madre RPR 0 VDRL +", 003 de "Ex. Inmunol6gico

del nino nacido de madre VIH (+) de acuerdo a la Resoluci6n Ministerial N° 226-

2011/MINSA se registraran como C6digo Prestacional 071 "Apoyo al Diagn6stico".

EI item Gestante/Puerpera se debera consignar como "Gestante" en el caso de los

servicios de "Atenci6n de Parto Vaginal" 0 "Cesarea",

EI C6digo Prestacional 072 de "Consulta Medica Especializada" de la RM N° 240-

2009/MINSA, de acuerdo a la Resoluci6n Ministerial N° 226-2011/MINSA desde

ahora se registraran como C6digo Prestacional 056 "Consulta Externa".

2. Precisiones a algunas definiciones operativas de la Resoluci6n Ministerial N°

240-2009/MINSA:

C6digo Prestacional 028 que correspondia a "Detecci6n precoz de hipotiroidismo

conqenito" ahora es el c6digo prestacional 029 "Tamizaje Neonatal". Este c6digo

reconoce el tamizaje de 4 enfermedades: Hipotiroidismo conqenito, hiperplasia

suprarrenal conqenlta, fibrosis qufstica y fenilcetonuria; excepto en zonas bajo el

ambito del Decreto Supremo N° 004-2007 -SA donde se reconocera s610 el tamizaje

de hipotiroidismo conqenito hasta la emisi6n de la norma tecnlca especifica.

C6digo Prestacional 001 que correspondia a "Control de Crecimiento y Desarrollo en

Nitios" ahora es "Control de Crecimiento y Desarrollo en menores de 12 anos",

C6digo Prestacional 016 que correspondia a "Estimulaci6n Temprana" ahora es"Estimulaci6n temprana para menores de 36 meses".

C6digo Prestacional 005 que correspondfa a "Consejeria Nutricional nitios en

riesgo/en desnutrici6n" ahora es "Consejerfa Nutricional para nitias y nitios en riesgo

nutricional y desnutrici6n".

C6digo Prestacional 017 que correspond fa a "Control de Crecimiento y Desarrollo

del Adolescente" ahora es "Atenci6n Integral del Adolescente".

C6digo Prestacional 053 que correspondia a "Tratamiento de VIH-SIDA en nitios y

adolescentes" ahora es "Tratamiento VIH - SIDA (0 - 19 anos)".

C6digo Prestacional 068 que correspondfa a "Internamiento en Unidad de Cuidados

Intensivos (UCI)" ahora es "Internamiento con Estancia en Unidad de Cuidados

Intensivos".C6digo Prestacional 069 que correspondia a "Transfusi6n sanguinea 0

hemoderivados de Emergencia (1 0 mas unidades)" ahora es "Transfusi6n

sanqulnea 0 hemoderivados".

C6digo Prestacional 111 que correspondia a "Asignaci6n por alimento" ahora es

"Asignaci6n por alimentaci6n".

C6digo Prestacional 113 que correspondia a "Sepelio de Nines" ahora es "Sepelio

para Nil'iDs".

C6digo Prestacional 114 que correspondia a "Sepelio de Adolescentes y Adultos"

ahora es "Sepelio para Adolescentes yadultos".

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P. GRIllO

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056-2011- Proceso de Validación Prestacional

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