04EGEST

Valoración clínica de la Edad Gestacional en el Recién Nacido

Universidad San Martín de PorresUniversidad San Martín de Porres

Neonatología, Hospital Arzobispo LoayzaNeonatología, Hospital Arzobispo Loayza

Dr. Gustavo Rivara D.Dr. Gustavo Rivara D.

““...Las familias más acomodadas de Lima tienen una costumbre ...Las familias más acomodadas de Lima tienen una costumbre generalizada que consiste en que las mujeres no amamantan a sus generalizada que consiste en que las mujeres no amamantan a sus hijos, ya que temen sufrir de enfermedades de los pulmones a hijos, ya que temen sufrir de enfermedades de los pulmones a causa del cumplimiento de este agradable deber maternal...”causa del cumplimiento de este agradable deber maternal...”

““...a los recién nacidos, en consecuencia, se les entrega al cuidado ...a los recién nacidos, en consecuencia, se les entrega al cuidado de una nodriza (esclavas negras, mulatas o chinas)... La influencia de una nodriza (esclavas negras, mulatas o chinas)... La influencia ejercida por estas nodrizas sobre sus pacientes es mucho más ejercida por estas nodrizas sobre sus pacientes es mucho más significativa que lo comúnmente aceptado...”significativa que lo comúnmente aceptado...”

AMA DE LECHE, AMA SECA...AMA DE LECHE, AMA SECA...

Johann Jakob von Tschudi, EL PERU, Johann Jakob von Tschudi, EL PERU, Esbozos de viajes realizados entre 1838 y 1842Esbozos de viajes realizados entre 1838 y 1842

Diario de la Diario de la MarinaMarina

3 de febrero de 3 de febrero de 1846 (año 3, 1846 (año 3, número 34, página número 34, página 4) 4)

Contrato de compra-venta de esclavo negro (Bozal, de 18 años)

Traído de Valparaíso, llegado al Callao el 4 de junio de 1794

Lima, 13 de Lima, 13 de Junio de 1794Junio de 1794

Contrato de compra-Contrato de compra-ventaventa

Agosto, 19th 1865Agosto, 19th 1865 Virginia USAVirginia USA

En nuestras manos…

Neonatología

Siglo XIXSiglo XIX ““Prematuro” no era sinónimo de pretérminoPrematuro” no era sinónimo de pretérmino Los científicos de la época agrupaban a los pequeños prematuros Los científicos de la época agrupaban a los pequeños prematuros

como: “premature and weak infants”, congenital “weaklings” for como: “premature and weak infants”, congenital “weaklings” for short…short…

Se conceptualizaba como un sufrimiento de falta de energía o vitalidadSe conceptualizaba como un sufrimiento de falta de energía o vitalidad Los fallecidos por SDR eran diagnosticados como: atelectasias Los fallecidos por SDR eran diagnosticados como: atelectasias

congénitas secundarias a respiración débil…congénitas secundarias a respiración débil… Había incertidumbre si esto obedecía a inmadurez en el desarrollo o un Había incertidumbre si esto obedecía a inmadurez en el desarrollo o un

defecto hereditariodefecto hereditario Incluso eran comparados con aquellos con sífilis congénita Incluso eran comparados con aquellos con sífilis congénita

Journal of Perinatology, 2000; 5: 321-328 Jeffrey P. Baker, MD, PhDJournal of Perinatology, 2000; 5: 321-328 Jeffrey P. Baker, MD, PhD

Neonatología

15-20% de los infantes de cualquier ciudad de USA no llegaba a 15-20% de los infantes de cualquier ciudad de USA no llegaba a su primer cumpleaños…su primer cumpleaños…

El periodo neonatal doblaba estas cifrasEl periodo neonatal doblaba estas cifras No se puede estimar a los prematuros, ya que fallecían en las No se puede estimar a los prematuros, ya que fallecían en las

casascasas Francia: mortalidad infantil 220/1000 nacidos vivos (1870)Francia: mortalidad infantil 220/1000 nacidos vivos (1870) Los recién nacidos eran ignoradosLos recién nacidos eran ignorados No existían centros dedicados a ellos…No existían centros dedicados a ellos… Algunos hogares: 85-95% de mortalidadAlgunos hogares: 85-95% de mortalidad

A Century of Neonatal Medicine, Minnesota Medicine 2001, Richard C. Lussky, MD.A Century of Neonatal Medicine, Minnesota Medicine 2001, Richard C. Lussky, MD.

Incubadoras..?

Stéphane TarnierStéphane Tarnier (obstetra francés), 1870 (obstetra francés), 1870 Inspirado por la muerte de muchos pretérminos por hipotermiaInspirado por la muerte de muchos pretérminos por hipotermia Se basó en las incubadoras de pollos del ZOO de ParisSe basó en las incubadoras de pollos del ZOO de Paris Incubadora con botellas de agua caliente que eran cambiadas Incubadora con botellas de agua caliente que eran cambiadas

cada 3 horascada 3 horas Canastas de lavandería con botellas de agua (Warmewänne), Canastas de lavandería con botellas de agua (Warmewänne),

uitlizadas en casa durante los años previosuitlizadas en casa durante los años previos Describió disminución de la mortalidad: 66% a 38% (pre/post Describió disminución de la mortalidad: 66% a 38% (pre/post

incubadora), 1200-2000grsincubadora), 1200-2000grs La mortalidad infantil en esa época: un problema político, más La mortalidad infantil en esa época: un problema político, más

que uno humanitario…que uno humanitario…

Fuchs R. Poor and Pregnant in Paris: Strategies for Survival in the nineteenth century. 1992Fuchs R. Poor and Pregnant in Paris: Strategies for Survival in the nineteenth century. 1992

"The first report to describe an incubator developed for "The first report to describe an incubator developed for care of the premature infant was written by Jean-Louis-care of the premature infant was written by Jean-Louis-Paul Denucé (1824-1889) of Bordeaux, France. About Paul Denucé (1824-1889) of Bordeaux, France. About 400 words long, citing no references, and 400 words long, citing no references, and published in the Journal de Médecine de Bordeaux in 1857, it described a double-walled zinc tub in which , it described a double-walled zinc tub in which the space between the walls was filled with warm water." the space between the walls was filled with warm water." – –

Thomas E. Cone, Thomas E. Cone, Am. J. Dis. ChildAm. J. Dis. Child. 135:658-660, July . 135:658-660, July 1981.1981.

Maternidad..? Deber patriótico de tener y criar hijos… (Francia)Deber patriótico de tener y criar hijos… (Francia) Tasas de natalidad menores que AlemaniaTasas de natalidad menores que Alemania Los obstetras se empezaron a centrar más en los neonatosLos obstetras se empezaron a centrar más en los neonatos El municipio de Paris donó 40’000 francos para la apertura de: El municipio de Paris donó 40’000 francos para la apertura de:

Maternité’ service (1893)Maternité’ service (1893)

Se apoyó el desarrollo y uso de incubadorasSe apoyó el desarrollo y uso de incubadoras Se creó el primer, de varios, Se creó el primer, de varios, “SERVICES DES DÉBILES” “SERVICES DES DÉBILES”

anexo a las maternidades…anexo a las maternidades… Carl CredéCarl Credé, 1883 (obstetra alemán, Leipzig), 1883 (obstetra alemán, Leipzig)

Henry Mme. Fondation du pavillon des enfants débiles á la Maternité de Paris, 1898Henry Mme. Fondation du pavillon des enfants débiles á la Maternité de Paris, 1898

Carl Siegmund Franz Credé, 1819-1892, used a warming tub called a "Wärmewanne" at the

Leipzig Maternity Hospital in the late 19th century. A drawing of the warming tub is shown

Back to mother…

Adolph PinardAdolph Pinard, 1902. Puericultura, educación materna, 1902. Puericultura, educación materna Pierre Constant BudinPierre Constant Budin, , “los servicios de los débiles sirven sólo como “los servicios de los débiles sirven sólo como

un depósito mortuario, un lugar donde uno transporta a su pequeño un depósito mortuario, un lugar donde uno transporta a su pequeño bebé cuando está a punto de sucumbir…”bebé cuando está a punto de sucumbir…”

Promovió la lactancia materna como método más efectivo que la Promovió la lactancia materna como método más efectivo que la incubadoraincubadora

Creó incubadoras con vidrio, anexas a la cama de la madre, y Creó incubadoras con vidrio, anexas a la cama de la madre, y supervisión aún al altasupervisión aún al alta

19001900, reconocido como una autoridad en el cuidado de los , reconocido como una autoridad en el cuidado de los prematurosprematuros

19071907, murió de Influenza inexplicablemente (“Salvó un batallón de , murió de Influenza inexplicablemente (“Salvó un batallón de infantes para Francia”)infantes para Francia”)

Budin P. The Nursing: The Feeding and Hygiene of Premature and Full Term Infants, 1907Budin P. The Nursing: The Feeding and Hygiene of Premature and Full Term Infants, 1907

Un tercio de los ingresos llegaba con temperaturas <33,5 CUn tercio de los ingresos llegaba con temperaturas <33,5 C La mortalidad era >75% (en las nurserias para prematuros)La mortalidad era >75% (en las nurserias para prematuros) Alexander LionAlexander Lion (1890), incubadora de metal, con termostato y (1890), incubadora de metal, con termostato y

ventilador propioventilador propio

Martin CouneyMartin Couney 1896, exposición en Berlin 1896, exposición en Berlin Luego en Londres (1901) y Panamericana en Buffalo, NY.Luego en Londres (1901) y Panamericana en Buffalo, NY.

Joseph B. DeLeeJoseph B. DeLee, reconoció que la incubadora no es todo…, reconoció que la incubadora no es todo… Abrió una estación en ChicagoAbrió una estación en Chicago

Julius HessJulius Hess (Michael Reese Hospital), 1914, una propia versión (Michael Reese Hospital), 1914, una propia versión de incubadorade incubadora

El desarrollo continuó en los siguientes años…El desarrollo continuó en los siguientes años…

Hess Incubator, Sarah Morris Hospital, Chicago, ca. 1915

Incubators in France Circa 1883

Figures from the article "De la Couveuse pour Infants" by A. Auvard (1855-1941)

Incubators at the Maternité around 1900.

The Trans-Mississippi and International Exposition in Omaha, 1898, included the first "Incubator Baby Exhibit" in the United States

Louisiana Purchase Exposition, St. Louis, Missouri, 1904

Incubators at Beaujon Hospital around 1910

Pan-American Exposition, Buffalo, New York, 1901

Edad Gestacional

Es uno de los primeros problemas que enfrentamos en Es uno de los primeros problemas que enfrentamos en el cuidado de un RNel cuidado de un RN

No siempre hay concordancia con los datos No siempre hay concordancia con los datos obstétricosobstétricos

La antropometría puede ser discordante con la edad La antropometría puede ser discordante con la edad gestacionalgestacional

Es fundamental el control precoz de la madre Es fundamental el control precoz de la madre embarazadaembarazada

Generalidades Embarazo normal : 40 semEmbarazo normal : 40 sem Embarazo AT : 37 – 41 semEmbarazo AT : 37 – 41 sem Emb. Post-término: 42 ó más semEmb. Post-término: 42 ó más sem Emb. Pre-término : 36 ó menos semEmb. Pre-término : 36 ó menos sem

RN bajo peso : menor de 2500grsRN bajo peso : menor de 2500grs RN MBP : menor de 1500grsRN MBP : menor de 1500grs RN EBP : menor de 1000grsRN EBP : menor de 1000grs ““Micropremie” : menor de 750grsMicropremie” : menor de 750grs

PEG : por debajo del 10 percentilPEG : por debajo del 10 percentil GEG : por encima del 90 percentilGEG : por encima del 90 percentil AEG : entre el 10 y 90 percentilAEG : entre el 10 y 90 percentil

Lubchenco LO, et al: Pediatrics 37:403, 1966

Percentiles del crecimiento intrauterinoPercentiles del crecimiento intrauterino Peso, talla, PCPeso, talla, PC Peso/talla ratioPeso/talla ratio PEG, AEG, GEGPEG, AEG, GEG

Pequeño para la Edad Gestacional: 1967

Curvas de crecimiento intrauterino (Lula Lubchenco, Curvas de crecimiento intrauterino (Lula Lubchenco, 1966), Denver, Colorado1966), Denver, Colorado

Frederick C. Battaglia, MD. Frederick C. Battaglia, MD. University of Colorado University of Colorado (Denver)(Denver)

Se comenzó a utilizar los términos: AEG, PEG, GEG, Se comenzó a utilizar los términos: AEG, PEG, GEG, según fueran AT, PT y PoT: 9 grupos… 1960’ssegún fueran AT, PT y PoT: 9 grupos… 1960’s

RCIURCIU Factores maternos, fetales, medicaciones, placentarios, y Factores maternos, fetales, medicaciones, placentarios, y

anormalidades uterinasanormalidades uterinas Problemas clínicosProblemas clínicos Diferencias significativas con los PTDiferencias significativas con los PT

Prematuro de 34 sem PEG de 40 sem AEG de 40 sem

The Small for Gestational Age Infant; NEOREVIEWS, vol.2 num.6; June 2001Patti J. Thureen, et al.

Contenido de grasa fetal al final del embarazo en % del peso corporal en diferentes especies

Curva de crecimiento intrauterino

Victor Morales y col. Victor Morales y col. Rev Chil de Ped, Rev Chil de Ped, mayo 2001 vol 72, No.3mayo 2001 vol 72, No.3

Prematuridad extrema… hasta dónde debemos llegar?

A lo largo de los años ha ido cambiando el concepto de viabilidad y A lo largo de los años ha ido cambiando el concepto de viabilidad y sobrevidasobrevida

Esto ha obligado, incluso a modificar los métodos de valoración de Esto ha obligado, incluso a modificar los métodos de valoración de la edad gestacionalla edad gestacional

Actualmente, se define como límite inferior a las Actualmente, se define como límite inferior a las 23 semanas23 semanas de de gestación, y gestación, y 400grs.400grs. de peso (AAP) de peso (AAP)

Existen diversas posturas: éticas, morales, económicas, religiosas, Existen diversas posturas: éticas, morales, económicas, religiosas, culturales, etc.culturales, etc.

Los cambios científicos irán alterando aún más este conceptoLos cambios científicos irán alterando aún más este concepto

Extreme Prematurity-The Continuing Dilemma (EDITORIAL, NEJM) vol 352:71-72, January 6, 2005 Num 1

Los tremendos avances en los 70’s y 90’s han generado controversias en los Los tremendos avances en los 70’s y 90’s han generado controversias en los RN de 22 a 25 semanasRN de 22 a 25 semanas

Marlow et al. Reportaron 6 años de experiencia en RN de 25 o menos semMarlow et al. Reportaron 6 años de experiencia en RN de 25 o menos sem Evaluaron habilidades neuromotoras y cognitivas, visión, audición y Evaluaron habilidades neuromotoras y cognitivas, visión, audición y

sobrevida. Constituye el estudio más grande con mayor seguimiento (78%), sobrevida. Constituye el estudio más grande con mayor seguimiento (78%), comparado con sus compañeros de escuela nacidos AT, a los 6 añoscomparado con sus compañeros de escuela nacidos AT, a los 6 años

SobrevidaSobrevida:: 1% : 22 sem 1% : 22 sem Sobrevida s/secuelasSobrevida s/secuelas:: 0% : 22 sem 0% : 22 sem

11% : 23 sem 1% : 23 sem11% : 23 sem 1% : 23 sem

26% : 24 sem 3% : 24 sem26% : 24 sem 3% : 24 sem

44% : 25 sem 8% : 25 sem44% : 25 sem 8% : 25 sem Más del 60% recibieron esteroides prenatales, 84% recibieron surfactanteMás del 60% recibieron esteroides prenatales, 84% recibieron surfactante

Betty R. Vohr, MD., and Marilee Allen, MD.Betty R. Vohr, MD., and Marilee Allen, MD.

Changes in mortality and morbidities among infants born at less than 25 weeks during the post-surfactant era, Arch of Dis in Chilhood Fetal and Neonatal Edition 2005; 90:F128-F133

ObjetivoObjetivo:: comparar la mortalidad entre dos grupos de RN comparar la mortalidad entre dos grupos de RN < 25sem< 25sem en en dos periodos distintos de la era post-surfactantedos periodos distintos de la era post-surfactante

DiseñoDiseño:: Cohortes, Cohortes, 501-1500grs501-1500grs (grupo I: 1991-1994, n=1408; grupo (grupo I: 1991-1994, n=1408; grupo II: 1995-1998, n=1348)II: 1995-1998, n=1348)

ResultadosResultados:: mortalidad grupo I : 63.1% mortalidad grupo I : 63.1% mortalidad grupo II: 56.7% (p=0.0006)mortalidad grupo II: 56.7% (p=0.0006) Mayor prevalencia de esteroides, ATB antenatales, surfactante Mayor prevalencia de esteroides, ATB antenatales, surfactante

(p=0.0001) y broncodisplasia pulmonar (p=0.0008) en el grupo II(p=0.0001) y broncodisplasia pulmonar (p=0.0008) en el grupo II

ConclusionesConclusiones:: disminuyó la mortalidad general, pero hay mayor riesgo disminuyó la mortalidad general, pero hay mayor riesgo de incremento de la morbilidadde incremento de la morbilidad

S R Hintz, W K Poole et al. NICHD Neonatal Research NetworkS R Hintz, W K Poole et al. NICHD Neonatal Research Network

Fetal Infants: The Fate of 4172 Infants With Birth Weights of 401 to 500 Grams-The Vermont Oxford Network Experience (1996-2000). PEDIATRICS, Vol. 113 No.6 June 2004, pp. 1559-1566

ObjetivoObjetivo:: evaluar la mortalidad en esta población que antes raramente evaluar la mortalidad en esta población que antes raramente sobrevivíasobrevivía

MétodoMétodo:: revisión de todos los RN entre revisión de todos los RN entre 401-500grs401-500grs entre 1996 y 2000, Oxford entre 1996 y 2000, Oxford Vermont Network DatabaseVermont Network Database

ResultadosResultados:: 4172 infantes, EG: 23.3 sem +/- 2.1 sem, nacidos en 346 centros 4172 infantes, EG: 23.3 sem +/- 2.1 sem, nacidos en 346 centros participantes. 17% sobrevivieron, 2186 (52%) murieron en la sala de partos, participantes. 17% sobrevivieron, 2186 (52%) murieron en la sala de partos, 1986 (48%) fueron admitidos en una NICU (58% mujeres NICU vs 49% en 1986 (48%) fueron admitidos en una NICU (58% mujeres NICU vs 49% en S.partos), PEG (56% vs 11%), Esteroides PN (61% vs 12%), cesárea (55% vs S.partos), PEG (56% vs 11%), Esteroides PN (61% vs 12%), cesárea (55% vs 5%).5%).

36% de los admitidos en NICU sobrevivieron, EG prom de estos 690 RN: 25.3 36% de los admitidos en NICU sobrevivieron, EG prom de estos 690 RN: 25.3 +/-2.0 sem. Experimentaron una morbilidad significativa+/-2.0 sem. Experimentaron una morbilidad significativa

ConclusionesConclusiones:: la sobrevida y la morbilidad ha aumentado, existe poca la sobrevida y la morbilidad ha aumentado, existe poca información sobre la evolución a largo plazoinformación sobre la evolución a largo plazo

Jerold F. Lucey, MD, et al.Jerold F. Lucey, MD, et al.

Non-viable delivery at 20-23 weeks gestation: observations and signs of life after birth, Arch of Dis in Childhood Fetal and Neonatal Edition 2003; 88:F199

ObjetivoObjetivo:: describir la labor, el parto, y la sobrevida a las 20-23 sem describir la labor, el parto, y la sobrevida a las 20-23 sem DiseñoDiseño:: est.observacional, est.observacional, Confidential Enquiry into Stillbirths and Deaths in Confidential Enquiry into Stillbirths and Deaths in

Infancy 1995-2000. Infancy 1995-2000.

1306 bebés nacidos entre 20 y 23 semanas1306 bebés nacidos entre 20 y 23 semanas ResultadosResultados:: labor espontánea 2.5/1000 partos labor espontánea 2.5/1000 partos

30% murieron antes del parto30% murieron antes del parto

27% murieron durante la labor de parto27% murieron durante la labor de parto

35% mostraron signos de vida al nacer (39% sólo latido)35% mostraron signos de vida al nacer (39% sólo latido)

8% no fueron registrados8% no fueron registrados De los vivos (35%): sobrevida: mediana 60 minutos, <4hr (20-22sem)De los vivos (35%): sobrevida: mediana 60 minutos, <4hr (20-22sem)

mediana 6 horas (23 semanas)mediana 6 horas (23 semanas) 23 sem: 4.5% sobrevida al año de edad, todos >500grs23 sem: 4.5% sobrevida al año de edad, todos >500grs <23 sem. Ninguno sobrevivió<23 sem. Ninguno sobrevivió

P I Macfarlane et al.P I Macfarlane et al.

The EPIBEL Study: Outcomes to Discharge From Hospital for Extremely Preterm Infants in Belgium, PEDIATRICS Vol.114 No.3 September 2004, pp.663-675

ObjetivoObjetivo:: determinar la morbi-mortalidad al alta de los menores de 26 sem determinar la morbi-mortalidad al alta de los menores de 26 sem

MétodoMétodo:: enero 1999 a diciembre 2000, 19 Centros perinatales en Bélgica enero 1999 a diciembre 2000, 19 Centros perinatales en Bélgica

ResultadosResultados:: se recolectaron 525 infantes. 322 recibieron cuidados médicos. se recolectaron 525 infantes. 322 recibieron cuidados médicos. 303 fueron admitidos en una NICU303 fueron admitidos en una NICU

Tasa de sobrevida general: 54%Tasa de sobrevida general: 54% De los que llegaron a 1sem: 82% llegaron al altaDe los que llegaron a 1sem: 82% llegaron al alta Variables estudiadas: neuromorbilidad seria, enfermedad pulmonar crónica a Variables estudiadas: neuromorbilidad seria, enfermedad pulmonar crónica a

las 36sem, retinopatía del prematurolas 36sem, retinopatía del prematuro De los 175 sobrevivientes: 63% tuvieron por lo menos una de estas variablesDe los 175 sobrevivientes: 63% tuvieron por lo menos una de estas variables ConclusionesConclusiones:: al alta, <15% de los <26sem libres de morbilidad seria al alta, <15% de los <26sem libres de morbilidad seria

Se debe discutir las opciones terapéuticas, entre ellas la NO INTERVENCIÓN Se debe discutir las opciones terapéuticas, entre ellas la NO INTERVENCIÓN en <26semen <26sem

Piet Vanhaesebrouck, MD, PhD et al.Piet Vanhaesebrouck, MD, PhD et al.

Conclusiones…

Limite inferior de viabilidad en EG: 23 semanasLimite inferior de viabilidad en EG: 23 semanas Limite inferior en peso: 400grs..? (en Perú: 500grs..?)Limite inferior en peso: 400grs..? (en Perú: 500grs..?)

La sobrevida es bajísima en <23semLa sobrevida es bajísima en <23sem Las secuelas son al 100% en <23semLas secuelas son al 100% en <23sem

La intervención del hombre aumenta la incidencia de las patologías La intervención del hombre aumenta la incidencia de las patologías asociadas con la prematuridad: ROP, BDP, secuelas neurológicasasociadas con la prematuridad: ROP, BDP, secuelas neurológicas

Seguirán los cambios…Seguirán los cambios…

Hasta dónde debemos llegar…?Hasta dónde debemos llegar…?

3434 semanassemanas

Unidad alveolo-capilar

Neumocitos tipo I

Neumocitos tipo II

Capilar

Lung Surfactant, Respiratory Failure and Genes, NEJM, march 25, 2004, vol.350 No.13, Mikko Hallman, M.D., Ph.D.

Hydrophobic Surfactant Proteins in Lung Function and DiseaseJeffrey A. Whitsett, M.D., and Timothy E. Weaver, Ph.D.

New England Journal of Medicine Volume 347:2141-2148 December 26, 2002 Number 26

Maduración pulmonar: lecitina y esfingomielina en líquido amniótico (Lou Gluck, et al. 1971; University of Miami)

Evaluación de la E.Gestacional

Evaluación Pre-natal (Obstétrica)Evaluación Pre-natal (Obstétrica)

Evaluación Post-natal (Pediátrica) Evaluación Post-natal (Pediátrica)

Evaluación Pre-natal

I. I. Fecha de última reglaFecha de última regla (FUR) (FUR) En el 20% de las mujeres no es precisaEn el 20% de las mujeres no es precisa Regla de NaegeleRegla de Naegele:: FUR + 10d – 3meses FUR + 10d – 3meses (primíparas)(primíparas) FUR – 7d – 3mesesFUR – 7d – 3meses (multiparas)(multiparas)

...el tiempo de amenorrea, a partir del primer día de la última ...el tiempo de amenorrea, a partir del primer día de la última menstruación...menstruación...


II. II. Ultrasonografía Ultrasonografía (ecografía)(ecografía)

Mayor precisión mientras más precozMayor precisión mientras más precoz Mejor si antes de las 12 semMejor si antes de las 12 sem Error de estimación de 7días aprox.Error de estimación de 7días aprox.

Diámetro biparietal, longitud cráneo-caudal, área cefálica, Diámetro biparietal, longitud cráneo-caudal, área cefálica, área abdominal, etcárea abdominal, etc

A mayor EG la ecografía tiene mayor dispersión y es A mayor EG la ecografía tiene mayor dispersión y es menos confiablemenos confiable


Altura uterinaAltura uterina Aparición de los primeros latidos cardio fetales y Aparición de los primeros latidos cardio fetales y

los primeros movimientos fetaleslos primeros movimientos fetales ...estos datos tienen mucha variabilidad......estos datos tienen mucha variabilidad...

Fecha de positividad del Test del embarazo, fecha Fecha de positividad del Test del embarazo, fecha del coito fecundante, bioquímica en el líquido del coito fecundante, bioquímica en el líquido amniótico, sangre y/o en orina maternaamniótico, sangre y/o en orina materna

Evaluación Post-natal (Pediátrica)

Basada en la valoración clínica del niñoBasada en la valoración clínica del niño Características morfológicas y funcionalesCaracterísticas morfológicas y funcionales Existen diversos métodos para el cálculo de la Existen diversos métodos para el cálculo de la

edad gestacional...edad gestacional...

Pero, básicamente pueden ser:Pero, básicamente pueden ser:

- Morfológicos - Morfológicos (caracteres físicos)(caracteres físicos)

- Neurológicos- Neurológicos (desarrollo neuromuscular) (desarrollo neuromuscular)

Usher Usher CapurroCapurro

DubowitzDubowitz

Ballard ModificadoBallard Modificado ParkinParkin

DargassiesDargassies

BallardBallard……????……????

Dra. Suzanne Saint Anne Dargassies

1977, 1977, “Neurological Development in the “Neurological Development in the Full Term and Premature Neonate”;Full Term and Premature Neonate”; New New York: Excerpta MedicaYork: Excerpta Medica

Primera valoración neuromuscular y su Primera valoración neuromuscular y su relación con la edad gestacionalrelación con la edad gestacional

Dr. Usher (Usher R, Mc Lean F, Scott K. Judgement

of fetal age. Pediatr Clin North Am 1966;13:835)

Se basa en la evaluación de los caracteres físicos externos, Se basa en la evaluación de los caracteres físicos externos, que presentan diferenciación en el último mes del que presentan diferenciación en el último mes del embarazoembarazo

Da una seguridad de +/- 2semDa una seguridad de +/- 2sem Fácil de realizarFácil de realizar

Se alteran muy poco con el retardo de crecimiento Se alteran muy poco con el retardo de crecimiento intrauterinointrauterino

Método de Usher

Pliegues plantaresPliegues plantares Pabellón auricularPabellón auricular PeloPelo Nódulo mamarioNódulo mamario Genitales masculinos o femeninosGenitales masculinos o femeninos

Confiere información sobreConfiere información sobre:: - menores de 36sem - mayor de 38 sem- menores de 36sem - mayor de 38 sem - 36 – 38 sem- 36 – 38 sem

Dubowitz LMS, et al: J Pediatr 77:1, 1970

Crean un nuevo método de valoración de la edad Crean un nuevo método de valoración de la edad gestacionalgestacional

Unen la valoración neuro muscular y física Unen la valoración neuro muscular y física ideadas por ideadas por Suzanne A-Dargassies y UsherSuzanne A-Dargassies y Usher

11 criterios físicos11 criterios físicos 10 criterios neuromusculares10 criterios neuromusculares

Método de Dubowitz

Es de mayor precisiónEs de mayor precisión Requiere mayor tiempo y experienciaRequiere mayor tiempo y experiencia Da una aproximación de +/- 2 semDa una aproximación de +/- 2 sem Debe efectuarse luego de las 24hrs de vidaDebe efectuarse luego de las 24hrs de vida Gran utilidad en menores de 36 semGran utilidad en menores de 36 sem A cada signo se le da un puntaje de 0 a 5A cada signo se le da un puntaje de 0 a 5

Criterios físicos EdemaEdema Textura cutáneaTextura cutánea Color de la piel (niño sin llorar)Color de la piel (niño sin llorar) Opacidad de la piel (tronco)Opacidad de la piel (tronco) Lanugo (en la espalda)Lanugo (en la espalda) Surcos plantaresSurcos plantares Formación del pezónFormación del pezón Tamaño de las mamasTamaño de las mamas Forma de la orejaForma de la oreja Firmeza de la orejaFirmeza de la oreja Genitales Genitales

Criterios neurológicos PosturaPostura Ventana cuadradaVentana cuadrada Dorsi-flexión del tobilloDorsi-flexión del tobillo Retroceso del brazoRetroceso del brazo Retroceso de la piernaRetroceso de la pierna Angulo poplíteoAngulo poplíteo Talón – orejaTalón – oreja Signo de la bufandaSigno de la bufanda Caída de la cabezaCaída de la cabeza Suspensión ventralSuspensión ventral

Ballard JL, et al: J Pediatr 95:769, 1979

Estos autores abreviaron el Estos autores abreviaron el DubowitzDubowitz a 6 criterios físicos y 6 a 6 criterios físicos y 6 neurológicosneurológicos

Fue luego readecuado para prematuros de 23 a 27 semanas Fue luego readecuado para prematuros de 23 a 27 semanas (no contemplado por el Dubowitz); (no contemplado por el Dubowitz); New Ballard score, J New Ballard score, J Pediatr 119(3): 417-123, 1991Pediatr 119(3): 417-123, 1991

Es más confiableEs más confiable

Al ser más breve, permite la evaluación del RN enfermoAl ser más breve, permite la evaluación del RN enfermo

Ballard et al 1979 J. Pediatr 1979;95:769

New Ballard Score

New Ballard score, New Ballard score, J Pediatr 119(3): J Pediatr 119(3): 417-123, 1991417-123, 1991

Método de Capurro

Valoración netamente físicaValoración netamente física No es útil para RN menores de 29 – 30semNo es útil para RN menores de 29 – 30sem Es práctico, rápidoEs práctico, rápido Puede realizarse en el periodo inmediatoPuede realizarse en el periodo inmediato Se suma el puntaje calculado a 204, y se divide entre 7Se suma el puntaje calculado a 204, y se divide entre 7

A simplified method for diagnosis of gestational age in the A simplified method for diagnosis of gestational age in the newborn infant. newborn infant. J PediatrJ Pediatr 1978 Jul;93(1):120 1978 Jul;93(1):120

Haroldo Capurro, Uruguay, integrante del CLAPHaroldo Capurro, Uruguay, integrante del CLAP Tesis de doctorado, 1975Tesis de doctorado, 1975

Aplanada, Aplanada,

informe, informe,

incurvación incurvación

escasa o nulaescasa o nula

del Pabellóndel Pabellón

Gruesa Gruesa grietas grietas profundas profundas apergaminaapergamina--

dasdas

Gruesa Gruesa grietas grietas superficiales superficiales descamación descamación de manosde manos

y piesy pies

Mas gruesa Mas gruesa discreta discreta descamaciódescamación n superficialsuperficial

FinaFina

lisalisaMuy finaMuy fina

gelatinogelatinosasa

TEXTURA TEXTURA de lade la

PIELPIEL

PLIEGUESPLIEGUES

PLANTARPLANTARESES

FormacióFormación del n del

PEZONPEZON

Tamaño Tamaño de de

GlandulaGlandula

MamariaMamaria

FormaForma

de la de la OREJAOREJA

Surcos en mas de la Surcos en mas de la mitad anteriormitad anterior

Surcos en la mitad Surcos en la mitad anterioranterior

Marcas bien defini-das Marcas bien defini-das en la ½ anterior, en la ½ anterior, Surcos en ⅓ anterior Surcos en ⅓ anterior

Marcas mal definidas Marcas mal definidas en la mitad anterioren la mitad anterior

Sin plieguesSin pliegues

Diámetro mayor de Diámetro mayor de 7.5mm. 7.5mm.

Areola punteadaAreola punteada

Borde Borde

levantadolevantado

Diámetro mayor de Diámetro mayor de 7.5mm. 7.5mm.

Areola punteadaAreola punteada

Borde No Borde No

levantadolevantado

Diámetro menor de 7.5 Diámetro menor de 7.5 mm.mm.

Areola lisa y chataAreola lisa y chata

Apenas visibleApenas visible

sin areolasin areola

Palpable mayor de 10 Palpable mayor de 10 mm.mm.

Palpable entrePalpable entre

5 y 10 mm.5 y 10 mm.

Palpable menorPalpable menor

de 5 mm.de 5 mm.

No PalpableNo Palpable

Pabellón Totalmente Pabellón Totalmente IncurvadoIncurvado

Pabellón Incurvado Pabellón Incurvado todo el borde superiortodo el borde superior

Pabellón parcial-mente Pabellón parcial-mente

Incurvado en el borde Incurvado en el borde SuperiorSuperior

24 0 8 16

0 5 10 15

1510 5 0

0 15 20

201510

10

5

5

0

METODO DE CAPURRO PARA DETERMINAR LA EDAD GESTACIONAL EN EL RECIEN NACIDO.

____

____

____

____

____

Puntuación

____Puntaje Parcial =

Se suma204 + PuntajeParcial y se divideentre 7

Pequeño para la Edad Gestacional

Curvas de crecimiento intrauterino (Lula Curvas de crecimiento intrauterino (Lula Lubchenco, 1966)Lubchenco, 1966)

RCIURCIU Factores maternos, fetales, medicaciones, Factores maternos, fetales, medicaciones,

placentarios, y anormalidades uterinasplacentarios, y anormalidades uterinas Problemas clínicosProblemas clínicos Diferencias significativas con los PTDiferencias significativas con los PT

Atención Inmediata del Recién Atención Inmediata del Recién NacidoNacido

Sortie de MaternitéSortie de MaternitéA. Desmarest, 1900A. Desmarest, 1900

Maréchal, artist (Accouchement d’une Femme grecque de l’Archipel)

Trosst, Cornelis; 1697-1750 De Hollandsche Kraam Kamer

Rosa Clark, nurse (home delivery)

Georges Schreiber, artist. “Arrival”

La llegada de un bebé siempre es un motivo de alegría…

Every Baby’s a special delivery…

Atención inmediata del RN Atención inmediata del Recién Nacido, mortalidad evitable (Dr. Atención inmediata del Recién Nacido, mortalidad evitable (Dr.

Haroldo Capurro)Haroldo Capurro) 1847, Ignaz Phillipp Semmelweiss (1818-1865), Austria: 1847, Ignaz Phillipp Semmelweiss (1818-1865), Austria: “Fiebre “Fiebre

Puerperal”, Puerperal”, instituye el lavado de manos con agua y jabóninstituye el lavado de manos con agua y jabón Supervisar que el proceso de adaptación se realice en forma normalSupervisar que el proceso de adaptación se realice en forma normal Pesquisar oportunamente una alteración de éste y ayudar a la madre a Pesquisar oportunamente una alteración de éste y ayudar a la madre a

comprender las características propias de este periodo y los fenómenos comprender las características propias de este periodo y los fenómenos fisiológicos que no ocurren en ninguna otra edadfisiológicos que no ocurren en ninguna otra edad

Evaluación especial en 4 momentosEvaluación especial en 4 momentos::

- La atención inmediata al nacer- La atención inmediata al nacer

- Durante el periodo de transición- Durante el periodo de transición

- Al cumplir alrededor de 6 a 24 hrs- Al cumplir alrededor de 6 a 24 hrs

- Previo a ser dado de alta- Previo a ser dado de alta

Atención inmediata Conocimiento completo de los antecedentes perinatalesConocimiento completo de los antecedentes perinatales Contar con un lugar adecuado adyacente o en la misma sala de partosContar con un lugar adecuado adyacente o en la misma sala de partos Evitar la pérdida de calorEvitar la pérdida de calor Primera evaluación y examen del RN que incluye:Primera evaluación y examen del RN que incluye:

Evaluación de la respiración, frecuencia cardiaca y colorEvaluación de la respiración, frecuencia cardiaca y color::

Si están alterados se sigue la pauta de Si están alterados se sigue la pauta de reanimación neonatalreanimación neonatal (clase) (clase) Test de ApgarTest de Apgar::

Al minuto y a los 5 minutos. Expresión de la buena adaptación vital Al minuto y a los 5 minutos. Expresión de la buena adaptación vital del RN a la etapa extrauterinadel RN a la etapa extrauterina

Descartar malformaciones mayoresDescartar malformaciones mayores::

Algunas son emergencias vitales (hernia diafragmática, atresia de Algunas son emergencias vitales (hernia diafragmática, atresia de coanas, atresia esofágica, hipoplasia pulmonar, malformaciones coanas, atresia esofágica, hipoplasia pulmonar, malformaciones renales, disrafias espinales, genitales ambiguos e imperforación analrenales, disrafias espinales, genitales ambiguos e imperforación anal

American Academy of Pediatrics and American Heart Association AAP/AHA. Neonatal Resuscitation Textbook. 4th Edition, Dallas, TX. 2000

International Guidelines for Neonatal Resusc.International Guidelines for Neonatal Resusc. PEDIATRICS, 2000; 106:e29PEDIATRICS, 2000; 106:e29

TEST DE APGAR

SIGNO/PUNTAJE

00 11 22

FRECUENCIA CARDIACA

ASISTOLIAASISTOLIA <100<100 >100>100

ESFUERZO RESPIRATORIO

AUSENTEAUSENTE DÉBIL, DÉBIL, IRREGULARIRREGULAR

LLANTO LLANTO VIGOROSOVIGOROSO

TONO MUSCULAR

FLACIDEZ FLACIDEZ TOTALTOTAL

CIERTA FLEXIÓN DE CIERTA FLEXIÓN DE EXTREMIDADESEXTREMIDADES

MOVIMIENTOS MOVIMIENTOS ACTIVOSACTIVOS

IRRITABILIDAD REFLEJA

SIN SIN RESPUESTARESPUESTA

REACCIÓN REACCIÓN DISCRETADISCRETA

LLANTOLLANTO

COLOR CIANOSIS CIANOSIS TOTALTOTAL

CUERPO ROSADO, CUERPO ROSADO, CIANOSIS DISTALCIANOSIS DISTAL

ROSADOROSADO

Apgar Virginia. Proposal for a new method of evaluation of the newborn infant. Anesth Anal. 1952; 32:260-262

Virginia Apgar, M.D. (1909-1974)

Ingresó al College of Physicians and Surgeons at Ingresó al College of Physicians and Surgeons at Columbia University en 1929Columbia University en 1929

Graduada en primer puesto en 1933Graduada en primer puesto en 1933 Virtuosa violinista y cellista, un grado en Virtuosa violinista y cellista, un grado en

zoología en 1929zoología en 1929 Ganó un Surgical Intership en Columbia, y lo Ganó un Surgical Intership en Columbia, y lo

hizo brillantementehizo brillantemente Alan Whipple, MD. la desanima por una mala Alan Whipple, MD. la desanima por una mala

experiencia previa con una mujer en cirugíaexperiencia previa con una mujer en cirugía La convence de desarrollarse en Anestesiología, La convence de desarrollarse en Anestesiología,

necesitaba de su energía, inteligencia y habilidadnecesitaba de su energía, inteligencia y habilidad 1949, primera mujer en ser nombrada Full 1949, primera mujer en ser nombrada Full

Professor en la Universidad de Columbia Professor en la Universidad de Columbia (College of Physicians and Surgeons(College of Physicians and Surgeons

1959 maestría en Salud Pública, Johns Hopkins 1959 maestría en Salud Pública, Johns Hopkins University (Fundación para los defectos de University (Fundación para los defectos de nacimiento y parálisis infantil)nacimiento y parálisis infantil)

Original Papers Title PageOriginal Papers Title Page

Departament of Departament of Anesthesiology, College of Anesthesiology, College of Physicians and Surgeons Physicians and Surgeons and the Anesthesia Service, and the Anesthesia Service, The Presbyterian HospitalThe Presbyterian Hospital

Dra. Virginia Apgar

Virginia Apgar auscultando el Virginia Apgar auscultando el corazón de un recién nacido, corazón de un recién nacido, 19661966

Library of Congress, Prints and Library of Congress, Prints and Photographs Division, New Photographs Division, New York World Telegram & Sun York World Telegram & Sun CollectionCollection

Virginia Apgar (1909-1974)

The Apgar Score and Its Components in the Preterm Infants. PEDIATRICS Vol.101 No.1. 1 January 1998. Thomas Hegyi, MD.; et al

Registro de 1105 RN <2000grs y el Apgar al min y 5min. New JerseyRegistro de 1105 RN <2000grs y el Apgar al min y 5min. New Jersey Análisis múltiple de regresión usado para explorar su relación con pH, Análisis múltiple de regresión usado para explorar su relación con pH,

características perinatales y mortalidadcaracterísticas perinatales y mortalidad

ResultadosResultados:: Pobre correlación entre pH y ApgarPobre correlación entre pH y Apgar Mientras más a término, un pH >7.25 se relaciona mejor con un Apgar Mientras más a término, un pH >7.25 se relaciona mejor con un Apgar

al minuto de 7 ó más. A menor EG, menor Apgar ante un pH >7.25al minuto de 7 ó más. A menor EG, menor Apgar ante un pH >7.25 La pobre correlación enfatiza las limitaciones del score Apgar para La pobre correlación enfatiza las limitaciones del score Apgar para

predecir morbilidad o mortalidad inmediata en PT (similar a lo hallado predecir morbilidad o mortalidad inmediata en PT (similar a lo hallado por Schmidt et al. por Schmidt et al. J Clin EpidemiolJ Clin Epidemiol. 1988; 41:843-850. 1988; 41:843-850

Test de Apgar: ¿Cuál es el minuto cero...?

A) Cuando cortamos el cordón umbilicalA) Cuando cortamos el cordón umbilical

B) Al coronarB) Al coronar

C) Al salir todo el cuerpo del bebéC) Al salir todo el cuerpo del bebé

D) Cuando sale la cabezaD) Cuando sale la cabeza

E) Al primer llanto o respiración del bebéE) Al primer llanto o respiración del bebé

El Recién Nacido...

Se suceden numerosos cambios Se suceden numerosos cambios adaptativosadaptativos

El stress de nacer,El stress de nacer, enfrentarse a enfrentarse a un nuevo mundoun nuevo mundo

Atención inmediata del recién Atención inmediata del recién nacidonacido

Diferentes conductas en Diferentes conductas en distintas épocas y distintos distintas épocas y distintos lugareslugares

Un solo instinto...Un solo instinto...

...el stress de nacer...

““...supongamos que después de un viaje muy accidentado usted ha ...supongamos que después de un viaje muy accidentado usted ha naufragado y se encuentra solo y sin ninguna pertenencia en una naufragado y se encuentra solo y sin ninguna pertenencia en una tierra desconocida; unos gigantes, de comportamiento extraño y tierra desconocida; unos gigantes, de comportamiento extraño y de habla enrevesada lo toman bajo su cuidado pero usted se de habla enrevesada lo toman bajo su cuidado pero usted se encuentra desvalido e incapaz de comunicar sus deseos o encuentra desvalido e incapaz de comunicar sus deseos o necesidades...”necesidades...”

Diane E. Papalia & Sally Wendkos Olds, Diane E. Papalia & Sally Wendkos Olds, Desarrollo HumanoDesarrollo Humano

Periodo Transicional: las primeras 6 horas de adaptación de la vida intra a extra-uterina

COMPLEJO PROCESO DE AJUSTES FISIOLÓGICOSCOMPLEJO PROCESO DE AJUSTES FISIOLÓGICOS

Cambios en la función de órganos y sistemasCambios en la función de órganos y sistemas:: Inicio de la respiraciónInicio de la respiración Cambio de la circulación fetal a neonatalCambio de la circulación fetal a neonatal Cambio en la función hepática y renalCambio en la función hepática y renal Eliminación de meconionEliminación de meconion

Reorganización de los procesos metabólicosReorganización de los procesos metabólicos::

PATRONES DE ACTIVIDADPATRONES DE ACTIVIDAD

Periodo de ReactividadPeriodo de Reactividad:: primeros 15 min de vida primeros 15 min de vida Primeras reacciones espontáneasPrimeras reacciones espontáneas TremoresTremores LlantoLlanto

Incremento de actividad motoraIncremento de actividad motora Excelente para iniciar la lactancia (CPPI)Excelente para iniciar la lactancia (CPPI)

Segundo PeriodoSegundo Periodo:: siguientes 60 ó 90 minutos de vida siguientes 60 ó 90 minutos de vida Recién nacido letárgico: se duerme...Recién nacido letárgico: se duerme... Marcada disminución en la actividad motoraMarcada disminución en la actividad motora El examen de los componentes neurológicos de maduración pueden verse El examen de los componentes neurológicos de maduración pueden verse

afectados por una marcada hipotoníaafectados por una marcada hipotonía Puede haber: bradicardia y bradipneaPuede haber: bradicardia y bradipnea Reflejos disminuidosReflejos disminuidos

Tercer PeriodoTercer Periodo:: “Segundo Periodo de Reactividad”: “Segundo Periodo de Reactividad”: de 10 minutos a de 10 minutos a varias horasvarias horas

Aumento del tono muscularAumento del tono muscular Llanto (tiene hambre)Llanto (tiene hambre) Elimina meconion (aumento de los RHA)Elimina meconion (aumento de los RHA) Reflejos activosReflejos activos SecresionesSecresiones Excelente momento para la alimentaciónExcelente momento para la alimentación

Trasporte placentario de nutrientesTrasporte placentario de nutrientesRelación Materno-FetalRelación Materno-Fetal

PlacentaMadre Feto

Glucosa Glucosa

Aminoácidos

Cetonas

Glicerol

Aminoácidos

Cetonas

Glicerol

Insulina

Glucagon

H.Crecimiento

Insulina

Glucagon

X

X

X

X

X

X

Crecimiento Fetal y reservas de Crecimiento Fetal y reservas de glucógenoglucógeno

22 24 26 28 30 32 34 36 38 40 Semanas

Depósito de glucógeno (hepático)

Potencial decrecimiento

Peso

(gramos)

3500

400

Cambios seriados en los niveles de glucosa Cambios seriados en los niveles de glucosa plasmática en RN AT normalesplasmática en RN AT normales

40

100

1 2 3 4 5 6 7 ------ 12 ------ 24 ------ 48 ------- 72 ------96 Hrs

Glucosa plasmática (mg/dl)

Journal of Pediatrics 109:114 (1986)

Reorganización de los procesos metabólicos

Metabolismo de la glucosaMetabolismo de la glucosa Disminución fisiológica de los valores de glicemia al nacerDisminución fisiológica de los valores de glicemia al nacer Dependiente de los depósitos de glucógeno hepático: PEG, prematuros, etc.Dependiente de los depósitos de glucógeno hepático: PEG, prematuros, etc. Transporte placentario de nutrientesTransporte placentario de nutrientes

Evolución de la Glicemia durante el Primer Día de Vida: PEG vs. AEG, Estudio Prospectivo, ComparativoEvolución de la Glicemia durante el Primer Día de Vida: PEG vs. AEG, Estudio Prospectivo, Comparativo

XXIII CONGRESO PERUANO DE PEDIATRÍA, 2004: Larissa Silva, Antonio Silva, Rosario Villarán, Myryam XXIII CONGRESO PERUANO DE PEDIATRÍA, 2004: Larissa Silva, Antonio Silva, Rosario Villarán, Myryam Vitorino, Aarón Zea, Carlos Zegarra & Gustavo RivaraVitorino, Aarón Zea, Carlos Zegarra & Gustavo Rivara

90-100mg%

30-40mg%

AEG

PEG

2 horas

p:0.005

Atención inmediata del recién nacido

Los aspectos más importantes sonLos aspectos más importantes son::

Recepción del RN en la Sala de partos u operacionesRecepción del RN en la Sala de partos u operaciones Aspiración de secresiones *Aspiración de secresiones * Secado del niño y cuidado de la termorregulaciónSecado del niño y cuidado de la termorregulación Ligadura y sección del cordón Ligadura y sección del cordón (limpieza) *(limpieza) * Identificación del RNIdentificación del RN Antropometría (somatometría: peso, talla, PC, PT)Antropometría (somatometría: peso, talla, PC, PT) Paso de sonda nasogástrica, permeabilidad anal *Paso de sonda nasogástrica, permeabilidad anal * Administración de vitamina K *Administración de vitamina K * Profilaxis ocularProfilaxis ocular Muestra de cordón para grupo sanguíneo y factorMuestra de cordón para grupo sanguíneo y factor Registro del RNRegistro del RN

Vitamina K

La enfermedad hemorrágica del recién nacido (1/400 RN)La enfermedad hemorrágica del recién nacido (1/400 RN) (O.25-1.7% de incidencia)(O.25-1.7% de incidencia)

Ocasionada por deficiencia de Vit K, se manifiesta entre Ocasionada por deficiencia de Vit K, se manifiesta entre los días 1 a 7 luego del parto: hemorragias cutáneas, los días 1 a 7 luego del parto: hemorragias cutáneas, gastrointestinales, torácicas, incluso intracraneales.gastrointestinales, torácicas, incluso intracraneales.

La variante tardía ocurre al cabo de 1 a 3 meses, La variante tardía ocurre al cabo de 1 a 3 meses, generalmente cuando la madre ha recibido ATB, generalmente cuando la madre ha recibido ATB, anticonvulsivantes hidantoínicos o, cumarínicos (4.4-anticonvulsivantes hidantoínicos o, cumarínicos (4.4-7.2/100’000 RN)7.2/100’000 RN)

En el adulto es muy difícil, ya que la vit K está presente en En el adulto es muy difícil, ya que la vit K está presente en la mayoría de los alimentos, es sintetizada por la flora la mayoría de los alimentos, es sintetizada por la flora intestinal y porque es recuperada casi totalmenteintestinal y porque es recuperada casi totalmente

Vitamina K Se recomendó su uso estandarizado desde 1961 para la prevención de la VKDB Se recomendó su uso estandarizado desde 1961 para la prevención de la VKDB

(vit.K deficiency bleeding)(vit.K deficiency bleeding) American Academy of Pediatrics, Committee on Nutrition. Vitamin K compounds and American Academy of Pediatrics, Committee on Nutrition. Vitamin K compounds and

the water-soluble analogues: use in therapy and prophylaxis in pediatrics. the water-soluble analogues: use in therapy and prophylaxis in pediatrics. Pediatrics.Pediatrics.1961; 28 :501 –507 1961; 28 :501 –507

La incidencia bajó de 4.4-7.2 a 1.4-6.4/100’000La incidencia bajó de 4.4-7.2 a 1.4-6.4/100’000

Sin embargo, algunos autores han puesto en duda el uso de la Vit.K IM por su Sin embargo, algunos autores han puesto en duda el uso de la Vit.K IM por su eventual relación con Leucemia infantileventual relación con Leucemia infantil

Golding et al. buscaron una asociación entre el uso de la vit.K IM y cáncer en Golding et al. buscaron una asociación entre el uso de la vit.K IM y cáncer en niños, sin lograr mayor éxitoniños, sin lograr mayor éxito

Se han realizado diversos estudios al respectoSe han realizado diversos estudios al respecto

Draper & Stiller, cuestionaron los resultados de GoldingDraper & Stiller, cuestionaron los resultados de Golding American Academy of Pediatrics estudiaron estos estudios, y muchos más, American Academy of Pediatrics estudiaron estos estudios, y muchos más,

concluyendo la concluyendo la NO ASOCIACIÓNNO ASOCIACIÓN entre vit.K y leucemia infantil entre vit.K y leucemia infantil

Ross & Davies, 2000, publicaron una revisión de la evidencia, sin encontrar Ross & Davies, 2000, publicaron una revisión de la evidencia, sin encontrar asociación randomizada o quasi-randomizada entre ambasasociación randomizada o quasi-randomizada entre ambas

Controversies Concerning Vitamin K and The Newborn. Committee on Fetus and Newborn. PEDIATRICS vol.112 No.1 July 2003, pp. 191-192

Because parenteral vitamin K has been shown to prevent VKDB of the Because parenteral vitamin K has been shown to prevent VKDB of the newborn and young infant and the risks of cancer have been unproven, newborn and young infant and the risks of cancer have been unproven, the American Academy of Pediatrics recommends the following: the American Academy of Pediatrics recommends the following:

1.1. Vitamin K1 should be given to all newborns as a single, intramuscular dose of Vitamin K1 should be given to all newborns as a single, intramuscular dose of 0.5 to 1 mg.0.5 to 1 mg.

2.2. Additional research should be conducted on the efficacy, safety, and Additional research should be conducted on the efficacy, safety, and bioavailability of oral formulations and optimal dosing regimens of vitamin K bioavailability of oral formulations and optimal dosing regimens of vitamin K to prevent late VKDB. to prevent late VKDB.

3.3. Health care professionals should promote awareness among families of the Health care professionals should promote awareness among families of the risks of late VKDB associated with inadequate vitamin K prophylaxis from risks of late VKDB associated with inadequate vitamin K prophylaxis from current oral dosage regimens, particularly for newborns who are breastfed current oral dosage regimens, particularly for newborns who are breastfed exclusively. exclusively.

PEDIATRICS Vol. 113 No. 5 May 2004, pp. 1466-1467 Did "Controversies Concerning Vitamin K and the Newborn" Cover All the Controversies? To the Editor.-

We are concerned about the July 2003 American Academy of Pediatrics We are concerned about the July 2003 American Academy of Pediatrics policy statement about vitamin K, "Controversies Concerning Vitamin K and policy statement about vitamin K, "Controversies Concerning Vitamin K and the Newborn," which recommends a 0.5- to 1-mg dose for vitamin K in the the Newborn," which recommends a 0.5- to 1-mg dose for vitamin K in the newborn.newborn.

We have reason to believe this dose is too high for some infants. The 4th and We have reason to believe this dose is too high for some infants. The 4th and 5th editions of 5th editions of Pediatric Nutrition Handbook,Pediatric Nutrition Handbook,by the American Academy of by the American Academy of Pediatrics, recommends 0.3 mg/kg vitamin K for infants with birth weights Pediatrics, recommends 0.3 mg/kg vitamin K for infants with birth weights <1000 g.<1000 g.

Kumar et al documented that premature infants (28 weeks’ gestation, 90% Kumar et al documented that premature infants (28 weeks’ gestation, 90% formula fed) had excessively high plasma vitamin K levels of 130.7 ± 125.6 formula fed) had excessively high plasma vitamin K levels of 130.7 ± 125.6 ng/mL on day 14 of life after receiving 1 mg of vitamin K intramuscularly ng/mL on day 14 of life after receiving 1 mg of vitamin K intramuscularly shortly after birth and 71.2 ± 39.6 µg/kg per day from total parenteral nutrition shortly after birth and 71.2 ± 39.6 µg/kg per day from total parenteral nutrition (TPN). (TPN).

In our study, "Vitamin K Prophylaxis for Preterm Infants: 1 mg versus 0.5 In our study, "Vitamin K Prophylaxis for Preterm Infants: 1 mg versus 0.5 mg," we reported extremely high plasma vitamin K levels in preterm infantsmg," we reported extremely high plasma vitamin K levels in preterm infants

Costakos et alCostakos et al

Cuidado tópico del cordón umbilical en el nacimiento La infección del cordón umbilical causó muchas defunciones en La infección del cordón umbilical causó muchas defunciones en

neonatos antes de la llegada de la asepsia ( Cullen ,1916 ). neonatos antes de la llegada de la asepsia ( Cullen ,1916 ).

En los países en vías de desarrollo los recién nacidos aún mueren a En los países en vías de desarrollo los recién nacidos aún mueren a causa de sepsis por infección del cordón umbilical ( OMS , 1998 ) causa de sepsis por infección del cordón umbilical ( OMS , 1998 )

Su contaminación a veces da lugar al tétanos neonatal en las Su contaminación a veces da lugar al tétanos neonatal en las poblaciones desprotegidas ( Woodruff y col. , 1984 ). poblaciones desprotegidas ( Woodruff y col. , 1984 ).

En las infecciones francas es frecuente que el cordón esté En las infecciones francas es frecuente que el cordón esté edematizado, la piel circundante aparezca inflamada y puede haber edematizado, la piel circundante aparezca inflamada y puede haber fetidez si está infectado por bacterias anaerobias. fetidez si está infectado por bacterias anaerobias.

Se debe tener presente que esta colonización bacteriana puede causar Se debe tener presente que esta colonización bacteriana puede causar septicemia , o desembocar en otras infecciones focales como resultado septicemia , o desembocar en otras infecciones focales como resultado de una propagación por sangre de una propagación por sangre

Cuidado tópico del cordón umbilical

Lo principal es mantener medidas de asepsia y antisepsia Lo principal es mantener medidas de asepsia y antisepsia durante la limpieza del cordóndurante la limpieza del cordón

Puede utilizarse soluciones antisépticas o antibacterianas Puede utilizarse soluciones antisépticas o antibacterianas dependiendo de la situación o el grado mayor de dependiendo de la situación o el grado mayor de exposición a agentes infeciososexposición a agentes infeciosos

Es mejor dejar el cordón libre del pañalEs mejor dejar el cordón libre del pañal

La caída del cordón es variable, y la aplicación de diversas La caída del cordón es variable, y la aplicación de diversas sustancias podrían retrazar aún más la caídasustancias podrían retrazar aún más la caída

Zupan J, Garner P. Topical umbilical cord care at birth (Cochrane Review ) In: Zupan J, Garner P. Topical umbilical cord care at birth (Cochrane Review ) In: The cochrane Library, Issue 4, 2002. The cochrane Library, Issue 4, 2002. Oxford: Update software.Oxford: Update software.

CUIDADOS DEL CORDÓN UMBILICAL: Efecto de tres soluciones antisépticas (alcohol al 70%, clorhexidina al 4% y iodopovidona al

5%) sobre la colonización bacteriana, infección y separación

Dr. Gustavo Rivara; Quiñones Meza, Eva María; Quiroz Villanueva, Cynthia; Ruiz Serkovic, Dr. Gustavo Rivara; Quiñones Meza, Eva María; Quiroz Villanueva, Cynthia; Ruiz Serkovic, Karina; Rusca Jordan, Fiorella; Samamé Pérez-Vargas, Juan Carlos; Santa Cruz De Lama, FlorKarina; Rusca Jordan, Fiorella; Samamé Pérez-Vargas, Juan Carlos; Santa Cruz De Lama, Flor

CONGRESO IBEROAMERICANO DE NEONATOLOGÍACONGRESO IBEROAMERICANO DE NEONATOLOGÍA, Cancún, México 2006, Cancún, México 2006

CRECIMIENTO BACTERIANO CON ALCOHOL AL 70%

24

1818

13

24

20

4 32 14

11

36

4 5

1 00 1

0

5

10

15

20

25

30

HISOPADO CORDON

TIPO DE MUESTRA

Escherichia colli Stafilococo coagulasa (-) Stafilococo aureus

Enterobacter aerogenes Acynetobacter Pseudomona aeruginosa

NADA Klebsiella spp Proteus mirabillis

Bacillus subtillis

CUIDADOS DEL CORDÓN UMBILICAL: Efecto de tres soluciones antisépticas (alcoho al 70%, clorhexidina al 4% y iodopovidona al


CRECI MI ENTO BACTERI ANO CON YODOPOVI DONA AL 5%

22

18

14 15

23

14

10

6

1 0

7 64

12

3 21 1

0

5

10

15

20

25

HISOPADO CORDON

TIPO DE MUESTRA

Escherichia colli Sp. Coagulasa (-) Stafilococo Aureus

Enterobacter aerogenes Acynetobacter Pseudomona aeruginosa

NADA Klebsiella spp. Proteus mirabillis

CUIDADOS DEL CORDÓN UMBILICAL: Efecto de tres soluciones antisépticas (alcohol al 70%, clorhexidina al 4% y iodopovidona al


CRECI MI ENTO BACTERI ANO CON GLUCONATO DE CLORHEXI DI NA AL 4%

5

86

10

24

2 21 1

4 5

32

24

2 1

0

5

10

15

20

25

30

35

Hisopado Cordón

TIPO DE MUESTRA

E.Coli Sp. Coagulasa (-) Sp. Aureus

Enterobacter Acinetobacter Pseudomona

NADA Klebsiella Proteus

Tiempo de caída del cordón para cada solución antiséptica

TIEMPO DE CAIDA del Cordón

0

5

10

15

SAS-A SAS-B SAS-C

SUSTANCIAS

Día

s

SAS-A

SAS-B

SAS-C

SASPROMEDIO DE

TIEMPO DE CAÍDA (días)

SAS-A 6.48

SAS-B 8

SAS-C 14.2

Harvie’s Methode (by Dr. Ludwig Knapp, Wien and Leipzig, 1898: Early Neonatal Resuscitation Equipment and Techniques)

From "Der Scheintod der Neugeborenen" [The Apparent Death of the

Newborn], by Dr. Ludwig Knapp, published by Wilhelm Braumüller, Wien and Leipzig, 1898.

Early Neonatal Resuscitation Equipment and Techniques

Neonatal Resuscitation ca. 1944, by Paluel J. Flagg, MD. The Art of Resuscitation

Illustration by May Wilson Preston. From The Incubator Baby, by Ellis Parker Butler, Funk and Wagnalls Company, New York, 1906.

Incubators in France Circa 1883Incubators in France Circa 1883

Figures from the article "De la Couveuse pour Infants" by A. Auvard (1855-1941)

The Trans-Mississippi and International Exposition in Omaha, 1898, included the first "Incubator Baby Exhibit" in the United States

Pan-American Exposition, Buffalo, New York, 1901

Incubators at the Maternité around 1900.

Los delfines... Durante el parto las demás hembras permanecen cerca y Durante el parto las demás hembras permanecen cerca y

pendientes de todo movimiento, prestas a dar su ayuda si pendientes de todo movimiento, prestas a dar su ayuda si fuera necesario; a estas acuáticas comadronas se las fuera necesario; a estas acuáticas comadronas se las denomina tías...denomina tías...

El cordón umbilical se rompe al acabar el parto y la El cordón umbilical se rompe al acabar el parto y la recién nacida criatura recién nacida criatura será ayudada por su madre y otras será ayudada por su madre y otras hembrashembras a ganar la superficie para poder realizar sus a ganar la superficie para poder realizar sus primeras inspiraciones...primeras inspiraciones...

Durante una semana será seguida muy de cerca por su Durante una semana será seguida muy de cerca por su madre, al objeto de evitar cualquier posibilidad de madre, al objeto de evitar cualquier posibilidad de accidente... accidente...

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