Integrado Médico Quirúrgico II 2012Módulo de Endocrinología

Medicina - Universidad Mayor

Profesor: Dr. Perez Fecha: 04/09/2012Traspaso: Isabel Garcia, Claudia Garrido, Francisca Partos Clase N° 3

Hiperprolactinemia

Es el trastorno neuroendocrino más común en clínica.

La liberación de la prolactina se hace en una modalidad muy distinta al resto de los polipeptidos hipofisiarios. Todas las series hipofisiarias son estimuladas por factores hipotalámicos, excepto la prolactina. El principal mecanismo regulador de su liberación es un sistema de freno que está representada por el sistema dopaminérgico, que seria la forma en que el hipotálamo regula la secreción de prolactina. Tiene un factor de estimulo que es la TRH.

Causas: Fisiológicas: Embarazo – Lactancia. Fármacos: en general son fármacos muy usados en la clínica.

o Antagonistas Dopamina.o Neurolépticos.o Antidepresivos (tricíclicos).o Antihipertensivos.o Estrógenos.

Tumores hipotalámo-hipofisiario: la causa más frecuente son los hipofisiarios. Estos tumores condicionan desenfreno porque alteran el tallo hiposifisiario provocando que la dopamina no llegue a inhibir la secreción de la prolactina en la hipófisis (todos menos el microadenoma).

o Craneofaringioma.o Hamartomas.o Gliomas.o Microadenoma prolactínico: el más importante de los tumores y produce autonomamente

la secreción de prolactina.o Macroadenoma prolactinico: también tiene producción autónoma de prolactina.

Misceláneos: o Hipotiroidismo 1rio: porque la tiroides al no liberar T4, por feedback negativo se estimula

la hipófisis para secretar TSH y el hipotálamo para secretar TRH, que es el factor de estimulo para la secreción hipofisiaria de prolactina.

o Insuficiencia renal crónica.o Daño hepático crónico.

Idiopática.

Fisiopatología: La hiperprolactinemia mantenida provoca hipogonadismo secundario por disminución de pulsatilidad de GnRH hipofisiario. A nivel intimo de la regulación neuroendocrina del eje gonadal, se va a producir una falta de respuesta de la acción del hipotálamo hacia la hipófisis de dicho eje. Para que funcione el eje gonadal es necesaria la pulsatilidad, por ejemplo, si uno inyecta GnRH continuamente se deprime el eje.

Su expresión clínica es: En la mujer:

o Oligo-amenorrea: lo primero que se altera es el ciclo menstrual. Primero se ve una oligo y luego una amenorrea.

o Infertilidad.o Galactorrea: por estimulo fisiológico en la mama de la prolactina.

En síndrome Amenorrea – Galactorrea tiene que haber una hiperprolactinemia detrás (fisiológica o no fisiológica).

En el hombre: o Disminución de líbido: la libido en el hombre es absolutamente dependiente de los

niveles de testosterona.o Disfunción eréctil: consecuencia final. signo complejo de interpretar, pero si va asociado

a disminución de la libido puede ser la expresión final de un hipogonadismo gonadotropo.

En el hombre no hay galactorrea porque su tejido mamario no está estrogenizado. Los grandes niveles de estrógeno mantenidos durante el embarazo preparan el tejido mamario, y al momento del parto por el reflejo la succión se gatilla la lactancia. Por lo tanto en el hombre esto no puede ocurrir.

Diagnóstico: Descartar causas fisiológicas y farmacológicas, primero que todo. Medición de PRL y TSH.

Se mide TSH para descartar la concomitancia con un hipotiroidismo, que es una de las endocrinopatías más frecuentes sobretodo en mujeres (6:1).

Valores de PRL:> 100 ng orientan a origen tumoral benigna de la hipófisis, generalmente microadenomas. < 100 ng dejan en la duda y hay que revisar lo anterior nuevamente.< 80 ng son llamados funcionales, o sea, algo debe estar acarreando problemas en la regulación compleja de la prolactina pero no es un tumor.

Debe hacerse RNM región hipotalámica-hipofisiaria: se hace una vez descartandas las causas fisiológicas, la concomitancia con hipotiroidismo y la ausencia de fármacos, significa que la hiperprolactinemia es legítima. Se pide de la región hipotalámica – hipofisiaria porque podría haber algo alterando la regulación de la prolactina que no esté específicamente en la hipófisis.

Prolactinoma.

Se da más frecuentemente entre la 2° y 4° década de la vida.La mayoría corresponde a microadenomas hipofisiarios (< 10 mm). Los macroadenomas son muy invasivos y tienen mal pronóstico.Representan la principal causa de amenorrea-galactorrea no fisiológica en la mujer.

Tratamiento: Es el único tumor de la hipófisis cuyo tratamiento es esencialmente médico. Esto es porque cuando se usan los agonistas dopaminérgicos para frenar la secreción de la prolactina se logran los objetivos del tratamiento que son: la reducción del tamaño tumoral y normalización niveles de PRL. Con esto la mujer recupera la menstruación, el hipogonadismo gonadotropo se va normalizando en ambos sexos

Se usan drogas agonistas dopaminérgicos como la Bromocriptina o la Cabergolina. Esta última es la que mas se usa en todo el mundo porque es mucho mejor tolerada.

Después de un par de meses el microadenoma comienza a achicarse e incluso hay algunos que desaparecen, y los niveles de PRL se normalizan.La duración del tratamiento depende de lo que quiera el paciente. Por lo general los hombres prefieren ser tratados debido a la disminución de la libido. En el caso de las mujeres depende de si quieren ser madres porque estos fármacos están contraindicados durante el embarazo. Hay mujeres que incluso prefieren no tratarse si ya son de más edad.

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Se dejó la Enfermedad de Cushing fuera de esta clase. Esta de debe a un microadenoma hipofisiario que produce exceso de ACTH. Se verá en patología suprarrenal.

Hipopituitarismo.

El hipopituitarismo de refiere a la deficiencia de la antehipofisis. Es la deficiencia de una o más hormonas hipofisiarias debido a alteración hipofisiaria o a falta de estímulo regulador hipotalámico.

La expresión clínica es variable y depende de la velocidad de instalación del déficit, de su magnitud y del número de ejes afectados.

Generalmente las detectamos por un eje que nos llama la atencion, cuando están todas alteradas se llaman panhipopituitarismo. Pero en general son parciales toman uno o dos ejes alterados.Clásicamente las hormonas declinan en el siguiente orden: gonadotrofinas, GH, TSH y ACTH. Probablemeten deriva de las distintas fortalezas que tienen estos ejes en la naturaleza. Lo primero que se altera es el eje reproductivo, para cuidar la especie, luego en ultimo lugar la mas vital, la ACTH.

Es muy dificil darse cuenta si la falla esta por que falta produccion, o no tiene estimulo del hipotalamo

Dentro de las causas se les divide en hipofisiarias e hipotalamicas.

Aracnoidocele: la silla turca esta tapizada por arriba por una dependencia de la duramadre y la aracnoide esta totalmente en contacto con la hipófisis misma. Cuando hay cambios en la presión, se empieza a herniar la aracnoide y el LCR hace una acción positiva y invade la silla turca. Era conocido antiguamente como silla vacía.

De las infiltrativas, la mas común es la hemocromatosis que también se deposita en la hipófisis anterior.

De las causas hipotalamicas, los tumores son muy frecuentes. El síndrome de Kallman es una causa genética, donde hay un defecto en la migración de los sistemas olfativos, por lo que se acompaña de anosmia.

Diagnostico y tratamiento: vamos adelantar algunas palabras. Paciente hipopituitario, imagínese que tenga solamente el eje tiroideo, este paciente va a tener características muy especiales, desde el punto terapéutico no tengo otra opción de darle lo que le falte, es decir T4. Lo mismo para la insuficiencia suprarrenal de origen alto, lo que estará en falencia es el cortisol, por lo tanto el tratamiento es suministrar cortisol. Deficiencia gonodotropa, si es varón le daremos testosterona.

TIROIDES

Fisiología introductoria:

Este es el llamado eje tiroideo que tiene como centro la glándula tiroides, que es la encargada de producir la hormona tiroidea. La regulación como todo eje viene del hipotálamo: la TRH va a estimular al tirotropo hipofisiario, para producir TSH, péptidos que va a interactuar con el receptor propio y va a generar básicamente T4, esta es la principal producción tiroidea. Sin embargo la hormona que va a

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actuar a nivel de los tejidos es la T3, y esta sale de la conversión periférica que ocurre fundamentalmente en el hígado pero también en el riñón, por acción de una monodesyodasa, que le quita un yodo a T4 y la transforma en triiodotironina, y esta hormona es la que va a actuar a nivel de las células. El feedback se produce a nivel cerebral midiendo los niveles de T3, pero que fueron convertidos por otra enzima que se encuentra en el cerebro, la primadesyodasa? Así el censor se informa de cómo esta trabajando la tiroides. Este enorme circuito es muy importante, todo este mecanismo de conversión periférica es un mecanismo regulatorio muy fino que nos va a mostrar diferencias en las distintas patologías, en los pacientes críticos, en pacientes desnutridos, en pacientes con estrés, paciente séptico, hay modalidades distintas y el organismo se va a encargar de regular esto. El riñón e hígado son parte del eje.

Biosíntesis de la hormona tiroidea

Empieza fundamentalmente con la captación de yodo y con la organificación que se hace en base a la acción de las Tirotiroxidasas (enzimas oxidativas). Luego ocurre una iodificación y acoplamiento con la posterior incorporación al coloide. Finalmente se producen las hormonas tiroideas con la acción de Iodasas. La tiroides produce muy poco T3 y mucha T4. Todo este proceso ocurre en el seno de una gran macromolécula llamada Tiroglobulina que es sintetizada por las células tiroideas. Pero en el interior de la célula ocurren todos los cambios enzimáticos. Entonces cuando se genera la reabsorción del coloides hay que hacer una proteolisis para liberar de la tiroglobulina a las hormonas propiamente tales que van a salir a la secreción (la tiroglobulina esta en el extremo apical en la parte sanguínea).

Todas estas etapas son inhibidas por distintas condiciones. Las Tioureas que son fármacos antitiroideos por que bloquean alguna etapa de la biosíntesis de la hormona tiroidea, fundamentalmente la organificación del yodo. Este es el caso del Propiltiouracilo y del Metilmercaptoimidasol. A su vez hay trastornos genéticos que alteran la biosíntesis y el feto no es capaz de producir hormona tiroidea. Esta es una de las causas del hipotiroidismo congénito. En la organogenesis forman la tiroides pero no son capaces de sintetizar la hormona de forma suficiente, con gran deterioro de la formación de todo su organismo pero principalmente del SNC por lo cual tienen debilidad mental y son los llamados Cretinos (la palabra cretino en semiología significa debilidad mental profunda).

Recuerden que hay un sistema activo, la “bomba de yodo” (Na/I) que hace que estas células tan diferenciadas sean las únicas en el organismo capaces de incorporar yodo. Cuando yo hago entrar yodo al organismo de cualquier forma solamente el tejido tiroideo es capaz de incorporarlo. Es interesante que estas células aunque se desdiferencien, como en el caso de las neoplasias, van de igual forma a conservar esta propiedad y aun siendo un carcinoma va a poder captar yodo. Esto lo usaremos más adelante por lo que es muy importante que recuerden esta bomba.

Finalmente ambas hormonas penetran a las células blanco y dentro de ellas es convertida la T4 en T3 para que T3 pueda ejercer su acción genómica.

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Esto también ocurre en las neuronas hipotalámicas y en la hipófisis, entra T4 y se transforma en T3 y así se informa del tenor independiente de que también pueda reaccionar a la T3.La T3 tiene distintos sitios de acción, pero básicamente conduce a la síntesis proteica específica para cada célula y no hay célula que se escape de la acción de ella, que no la necesite. He ahí la importancia de las disfunciones tiroideas. La T3 tiene acciones genómicas y no genómicas.

Exploración de la función tiroidea:

Funcional:

1) TSH, T4 libre, T3, Tiroglobulina: estos son los productos de secreción de la célula tiroidea y todos nos interesan en distinto grado.

- T4 Libre: Se usa la T4 libre y no la T4 por que normalmente las hormonas circulan unidas a su transportador. La tiroxina sale de la célula y se une a la TBG (Tiroxin binding globulin) una globulina que la transporta. Pero estos complejos no son activos, la que entra a la célula es la hormona libre (siempre la libre es la metabólicamente activa). En el caso de la TBG hay muchas condiciones que la alteran, la más importante es la acción de los estrógenos. Toda mujer que esta bajo acción estrogénica (anticonceptivos, embarazo o terapias de reemplazo hormonal) esta con la TGB aumentada. Entonces al mirar T4 total (conjunto de T4 libre y unida a TGB) esta está muy alta por que la TBG esta falseada. Por lo que si una mujer esta bajo la acción de estrógenos hay que pedirle la T4 libre para obtener la información de la actividad biológica.

- T3: Es menos influenciable por el binding por que tiene menos afinidad por los transportadores por lo que basta con medir la T3 total, aunque también se puede medir la T3 libre.

- Tiroglobulina: Es muy importante por que es una molécula propia de la secreción de la célula tiroidea lo que tiene especial importancia para los médicos en pacientes que no tienen tiroides por acción quirúrgica (cáncer de tiroides). Va a ser un buen elemento rastreador por que si hay Tiroglobulina circulante hay que buscar y ver quien la esta produciendo. También sirve para medir noxas inflamatoria en la glándula tiroides en la que se supone hay una liberación de productos.

2) Anticuerpos antitiroideos: anti TPO, anti Tg, TRAB

- Anti TPO: Gran parte de las enfermedades tiroideas tienen un origen autoinmune por lo tanto vamos a aceptar que la célula tiroidea tiene elementos antigénicos muy importantes. Los más importantes son el sistema de las Tiroxidasas que participan en la parte oxidativa y vamos a ver anticuerpos Anti Tiroxidasas (antiguamente anticuerpos Anti Microsomoales).

- Anti Tg: Los Antitiroglobulina, que es el otro antígeno importante en si mismo, cuando se detecta un cáncer hay que ver si tiene anticuerpo positivos, de tenerlos me esta alterando el significado de la hipertensión (?) que tenga.

- TRAB: más especifico, es el anticuerpo anti receptor de TSH.

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Imágenes:

1) Ecotomografía de alta resolución: Gold estándar. Es equipo y operador dependiente pero es lo mejor que hay. Nos va a precisar absolutamente toda la naturaleza física de la glándula y como habitualmente le asociamos el estudio doppler vamos a ver también su vascularización. A su vez nos permite explorar el resto del cuello donde también la ecografía es de alto rendimiento.

2) Cintigrafía y rastreo sistémico: Cintigrafía en general en medicina es la representación de una imagen del estado funcional de un tejido. En el caso de la tiroides vamos a usar históricamente yodo radioactivo (I 131). Como es la única célula del organismo que introduce yodo, es muy útil darle al paciente yodo marcado y hacerle este estudio. Sirve para ver como es una glándula interiormente cuando hay otros componentes. Sirve también para ver las diferencias de funcionalidad entre los nódulos encontrados con la ecografía y el resto de la glándula. Hay 3 posibilidades:Isocaptante: el ecografista dijo que ahí hay un nódulo pero el cintigrama no lo muestra (lo ve igual). Hipercaptante: Hiperfuncionante con respecto a la glándula, es un nódulo autónomo. En su autonomía es capaz de producir mucha T4 que me va a frenar el eje y va a ser que la TSH baje. Como es autónomo la TSH no lo afecta pero el resto de la glándula que es normal al no tener TSH va a palidecer al hacer el cintigrama. Este es un “nódulo caliente”. Hipocaptante: El nódulo caliente puede haber dejado de producir hormona tiroidea por cualquier razón transformándose en un nódulo frío, captando menos que la glándula. Otra posibilidad es que no sea un nódulo y sea un quiste coloideo y que tenga puro líquido en su interior. Siempre son imágenes complementarias con el Eco y la usamos cunado en esta se encuentran nódulos. También sirve para rastrear tejido tiroideo que este fuera de la glándula (metástasis de Ca tiroideo).

3) TAC: Tiene poca importancia a nivel cervical. Pero hay que recordar que algunos bocios pueden crecer hacia el mediastino, se insinúan por el opérculo y van bajando. Recuerden que la tiroides esta sobre el cartílago cricoides pero no tiene elementos de sostén, vive en una atmósfera de tejido celular laxo y con su peso con los años, si crece, va bajando. Es la principal causa de masas en el mediastino superior (Bocios endotorácicos). Aquí el TAC es fundamental, ya que la Eco no ve nada de la horquilla esternal hacia abajo.

4) PET: La patología tumoral tiroidea a veces cuesta localizarla, por ejemplo a las metástasis cuando están tan desdiferenciadas que no captan yodo. Entonces este examen me sirve para reconocer si alguna masa es metástasis de tejido tiroideo o para ubicar las metástasis. Por que puedo tener Tiroglobulinas muy altas en un paciente que ya fue tratado lo que puede deberse a una metástasis.

Esta es la forma de explorar la tiroides desde el punto de vista del laboratorio, el resto lo vamos a ir viendo cuando estudiemos la clínica.

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