02 - Ingesta de Cuerpo Extraño

Dra Sandra Montedonico

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Educación Médica Continua SAVAL Curso de actualización en cirugía pediátrica SCHCP 2015

Ingesta de Cuerpo extraño, ¿Cuándo es una urgencia?

Dra Sandra Montedonico Rimassa Cirujano Pediatra

Hospital Carlos Van Buren, Valparaíso Profesor Adjunto Universidad de Valparaíso

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Introducción

•  Frecuencia de 1 por cada 2.800 habitantes (USA 2011) •  85% en niños de entre 6 meses a 5 años •  98% ingesta accidental •  Niños = niñas •  Otros: retraso mental, desórdenes psiquiátricos, autismo

Wright C et al. Pediatr Clin N Am 2013; 60: 1221-1239


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¿Qué ingieren los niños?

¿Dónde hay que buscar un cuerpo extraño?

80-90% avanza por el tubo digestivo y se elimina


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Esfínter esofágico superior (75%) Esófago medio (10-20%) Esfínter esofágico inferior (20%)

Kay M et al. Curr gastroenterol Rep 2005; 7: 212-208


•  Una patología esofágica puede predisponer al atascamiento de un cuerpo extraño:

•  Estenosis esofágica •  Atresia de esófago •  RGE/ Nissen •  Esofagitis eosinofílica •  Alteraciones deglución •  Acalasia


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•  Píloro •  Angulo de Treitz •  Válvula ileocecal •  Recto

Motivo de consulta

•  50% asintomáticos y consultan luego de haber ingerido un cuerpo extraño

•  Síntomas inespecíficos dependen de: •  Tipo de cuerpo extraño •  Tamaño del cuerpo extraño •  Localización del cuerpo extraño •  Duración de la impactación

Arana A et al. Eur J Pediatr 2001; 160: 468-472


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Síntomas de ingesta aguda

•  Disfagia •  Vómitos •  Salivación •  Náuseas y arcadas •  Sensación de cuerpo extraño •  Tos •  Dificultad respiratoria •  Rechazo alimentario •  Irritabilidad •  Dolor

Síntomas de cuerpo extraño crónico

•  Fiebre •  Baja de peso •  Vómitos con sangre •  Dolor persistente (cuello, tórax, abdomen) •  Rechazo alimentario •  Rectorragia •  Irritabilidad •  Anemia crónica


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Evaluación diagnóstica

•  Examen físico sin hallazgos importantes en ingesta aguda •  65% de cuerpos extraños son radiopacos •  Rx cuello, tórax y abdomen AP y lateral •  TAC o RNM en casos seleccionados si cuerpo extraño

radiolúcido (juguete, hueso pollo) •  Estudios radiológicos con contraste oral contraindicados por

riesgo de aspiración y mayor dificultad en endoscopía


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Monedas

•  60% de los cuerpos extraños ingeridos: $10 y $100 •  Siempre Rx AP y lateral de cuello, tórax y abdomen:

contraste vía aérea, objetos adicionales •  Moneda en esófago: visión de objeto redondo en Rx AP y

objeto alargado en Rx lateral •  No malinterpretar con pila de botón: doble anillo

Rx sólo de tórax


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Rx sólo AP


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Manejo Moneda

•  Estómago: •  Manejo expectante •  Observar las deposiciones •  Bajar la ansiedad de los padres •  Rx cada 2 semanas si no se ha eliminado •  Puede tardar hasta 4 semanas en salir del estómago

•  Esófago: •  Podría ser observado por 12 a 24 horas •  Paso espontáneo existe entre 6 y 19 horas:

•  14% monedas en el esófago proximal •  43% monedas en el esófago medio •  67% monedas en el esófago distal

Waltzman et al. Pediatrics 2005; 116: 614-619


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Extracción moneda esofágica

1) Endoscopía

! !

Instrumental endoscópico

Pinza de cuerpo extraño

Spider net

Pinza trípode

Canastillo de Dormia Asa


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Extracción moneda esofágica

2) Pinza Magill

3) Sonda Foley

Pilas de Botón

•  National Battery Ingestion Hotline (NBIH): 15 casos de ingesta de PB por cada millón de personas/año en USA

•  Complicaciones graves o fatales han aumentado en un

7% en los últimos 30 años por aumento de las pilas de litio

•  Fístula traqueoesofagica, parálisis cuerda vocales, perforación esofágica, estenosis esofágica, mediastinitis, hemorragia digestiva, perforación gástrica o intestinal


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Pilas de Botón

•  Mecanismos de daño: •  Descarga eléctrica: corriente eléctrica fluye desde el polo

negativo hasta el polo positivo causando hidrólisis y daño corrosivo tisular

•  Filtración de contenido: el ácido del estómago puede dañar el sello de la batería provocando filtración de contenido muy alcalino

•  Necrosis por presión: la pila comprime mucosa

•  Mayor riesgo en: •  Pila de botón de litio y ≥ 20 mm diámetro (mayor voltaje)

Pilas de botón

•  Factores de mal pronóstico :

•  Menor de 4 años •  Pila de litio nueva: carga completa •  ≥ 20 mm diámetro •  Ingesta no visualizada o momento de la ingesta desconocido •  Sin diagnóstico inicial •  Retraso en la extracción •  Más de 1 pila


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Doble contorno

Escalón

!


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Causa de muerte por Pilas de Botón

•  Fístula aortoesofágica con hemorragia masiva: ocurre días después que la pila se ha extraído

•  70% de los casos hay sangrado escaso antes del sangrado masivo

•  Por lo tanto: seguimiento estricto!!

Manejo Pila de Botón

•  Esófago: •  Extracción endoscópica inmediata •  Otro método de extracción está contraindicado

•  Estómago: •  Extracción endoscópica. •  Hay reportes de necrosis de pared gástrica hasta 4 horas después

de ingesta de pila de botón

•  Intestino: •  Seguimiento clínico y radiográfico estricto hasta eliminación

Takagaki et al. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2011; 53: 222-223


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Objeto punzante

•  Alfileres, alfileres de gancho, tornillos, agujas •  Riesgo de perforación •  Esófago: riesgo de absceso retrofaríngeo, mediastinitis •  Riesgo de perforación en zonas anguladas:

•  C duodenal •  válvula ileocecal

Wyllie R. Curr Opin Pediatr 2006; 18: 563-564


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Manejo objeto punzante

•  Orofaringe: extracción por laringoscopía directa •  Esófago: extracción endoscópica •  Estómago y duodeno: extracción endoscópica •  Intestino: seguimiento con radiografías seriadas. Si no se

mueve durante 3 días, considerar cirugía


Manejo objeto punzante

Sobretubo

Capucha protectora


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Objeto largo/grande

•  Cepillo de dientes, cucharas •  Tipico de adolescentes y adultos •  Intencional •  Se atascan en: esófago, píloro, C duodenal, válvula

ileocecal •  Necrosis por presión, obstrucción y perforación •  Objeto grande puede que no traspase el píloro

Manejo objeto largo/grande

•  Adultos, remover objetos que sean: •  >6 cm de longitud •  Objetos ovoideos mayores de 5 x 2 cm, no pasan el píloro

•  Niños, no existe un criterio de tamaño para remoción: •  > 1 x 3 cm, no pasan el píloro en niños pequeños



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Magnetos

•  1995: primer reporte de perforación intestinal 2ª a ingesta múltiple de magnetos

Honzumi M. Surg Today 1995; 25: 552-553

Buckyballs

Magnetos

•  Riesgo de ingesta de 2 o más magnetos: se atraen entre ellos a través de la pared del intestino:

•  Necrosis por presión, ulceración, perforación intestinal y fístula.

•  Obstrucción intestinal •  Siempre Rx con al menos dos ángulos de visión, porque

varios magnéticos pueden parecer sólo uno en una radiografía en un plano


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Manejo ingesta múltiples Magnetos

•  Esófago y estómago: extracción endoscópica •  Intestino y paciente sintomático: cirugía •  Intestino y paciente asintomático: seguimiento radiográfico

estricto. Si no progresan o el paciente se vuelve sintomático: cirugía


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Impactación de alimentos

•  9 años promedio •  Carne •  Mayor incidencia en niños con patología esofágica:

•  Estenosis esofágica •  Esofagitis por RGE •  Alteraciones de la motilidad

•  Si no hay antecedente de patología: •  39% esofagitis eosinofílica

El Matary W. Pediatr Emerg Care 2012; 28: 611-613


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!

! !

Axel, 3 años

•  Antecedente de ingesta de cuerpo extraño (parte de linterna) mientras jugaba con el papá

•  Rx (-) •  ORL: esofagoscopía rígida (-) •  El niño sigue sintomático


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Fernanda, 13 años

•  Dolor epigástrico de dos semanas de evolución •  Masa epigástrica


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Bárbara, 2 años y medio

•  Consulta UEI por ingesta de Botón


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Alexander, 8 años

•  Ingresa a pediatría por anemia crónica severa •  Hematocrito 16% •  Hemoglobina: 4.2


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!

1.  Cuerpo extraño esofágico, cualquiera que éste sea 2.  Pila de botón u objeto punzante o muy grande en estómago 3.  Múltiples magnetos 4.  Paciente sintomático



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