ENDODONCIAVolumen 15Número 4Octubre-Diciembre 1997

Caso Clínico

INTRODUCCIÓN

La invaginación de tejidos duros dentarios dentrodel propio diente, proceso patológico denominadodens in dente o diente invaginado, es relativamentepoco frecuente, pero puede causar problemas tera-péuticos cuando se presenta patología pulpoperiapi-cal por comunicarse la pulpa con la cavidad oral, tantopor la anormal morfología interna dentaria, como porla anomalía de forma que generalmente presenta lacorona.

INFORME DEL CASO

Paciente varón de 16 años de edad y profesión estu-diante, sin antecedentes personales ni familiares deinterés, que se presenta a la consulta con malforma-ción dentaria, anomalía de forma, diente conoide en1.2 y absceso fluctuante con fístula espontánea enregión periapical (Fig. 1). La exploración nos revelauna palpación periapical ligeramente dolorosa, per-cusión normal y pruebas pulpares, tanto térmicas comoeléctricas, negativas. La radiología periapical nos pre-senta una imagen de radiopacidad anómala que ocupa

la porción cameral y se extiende al tercio coronarioradicular; así como una radiolucidez patológica ubi-cada en la zona periapical del mismo diente. En lazona radicular parece observarse un doble conductoa lo largo de toda la raíz, con inicio en la zona dondetermina la radiopacidad y finalización en el ápice, conimportante diferencia de tamaño entre ambos (Fig. 2).

Todo lo cual nos conduce al diagnóstico de dien-te invaginado con periodontitis apical crónica supu-rada.

Después de valorar las diferentes posibilidades tera-péuticas, como se describirá posteriormente en la dis-cusión, se optó por realizar el tratamiento de conductosconvencional, siempre con el interrogante de si losprocedimientos técnicos actuales permitirían unacorrecta obturación del diente a tratar.

Se realizó la apertura cameral, bajo cobertura anti-biótica (amoxicilina 750 mgr/8 h.), y se colocó unacura antiséptica con pasta yodofórmica (Kri 1,Pharmachemie, Zurich, Suiza); procedimiento que norealizamos normalmente, pero pensamos que en estecaso nos ayudaría, debido a la radiopacidad del mate-rial, a poder visualizar mejor la compleja morfologíaintrarradicular a la que nos enfrentábamos. En la figu-ra 3 puede observarse la dificultad que presentaba la

E. Brau Aguadé Terapéutica endodóncica en uncaso de diente invaginado

Catedrático

Patología y Terapéutica Dental

Facultad de Odontología

Universidad de Barcelona

Correspondencia:

Dr. E. Brau Aguadé

C/ Consejo de Ciento, 226 4º4ª

08011 Barcelona

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penetración del material. Se selló la apertura cameralcon pasta polivinílica (Cavit, Espe, Seefeld, Alemania)y al cabo de 1 semana, después de haber desapare-cido los síntomas clínicos, se procedió al tratamientoconvencional; se levantó la obturación provisional, seintentó la permeabilización de los conductos y, si bienuno fue relativamente fácil, el otro, con el instrumen-tal convencional de endodoncia, fue totalmente impo-sible, por lo que tuvo que aplicarse al final de la coni-cidad que provocaba la invaginación, una fresa redon-da (LN. Maillefer, Ballaigues, Suiza) a muy baja velo-cidad 250 r.p.m. a fin de perforar y permitir el acce-so a través de la estructuras invaginadas. Una vez per-meabilizados ambos conductos, se procedió a la men-suración convencional (Fig. 4) y a la preparación bio-mecánica mediante limas K (Flexofile, Maillefer) e irri-gación abundante de hipoclorito sódico al 2,5% yEDTA. Una vez instrumentados considerablemente losconductos y logrado el stop apical se procedió al seca-do de los mismos con puntas de papel y a la corres-pondiente obturación. Para ello se procedió a la radio-grafía de conometría (Fig. 5) en la que además de com-probarse la ubicación de los conos pudo observarseque, a pesar de la exhaustiva instrumentación, debi-do a la compleja morfología radicular, todavía que-daban algunas zonas de las paredes del conducto sininstrumentar, por lo que se procedió a una nueva ins-

trumentación (poco agresiva) debido al tamaño de lasparedes remanentes, y abundante irrigación.

Después del consiguiente secado se procedió a laobturación de los conductos mediante puntas de guta-percha estandarizada (Maillefer, Ballaigues, Suiza) ycemento con base de óxido de Zinc-eugenol (TubliSeal, Kerr, MI, EUA). La técnica empleada en la obtu-ración fue la convencional con condensación lateral.Seguidamente se procedió a la obturación de la cáma-ra pulpar mediante una obturación provisional conpolivinilo y se practicó la radiografía post-operatoriainmediata (Fig. 6), donde puede observarse la obtu-

Figura 1. Imagen de 1.2 donde se aprecia la anomalía de forma(conicidad de la corona) y absceso periapical.

Figura 2. RX diagnóstica; se observa invaginación de esmalte ydentina que ocupan porción coronaria y un tercio coronaradicular, así como lisis ósea periapical.

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ración del espacio radicular y la importante lesión óseaperiapical existente.

Se practicaron los correspondientes controles y almes se apreció la total desaparición de la clínica, obser-vándose una total normalidad de la encía del fondodel vestíbulo, lo que pronosticaba una evolución favo-rable de la lesión. Las figuras 7 y 8 muestran el con-trol radiográfico a los 6 meses y al año, donde se apre-cia en la primera, una disminución importante de laradiolucidez periapical, y al año la imagen de recu-peración de los tejidos óseos periapicales. En estemomento el paciente fue remitido a su estomatólogo

para realizar la restauración coronaria correspondien-te, a fin de corregir la anomalía de forma que pre-sentaba el diente en cuestión.

DISCUSIÓN

Clínicamente, un diente invaginado presenta, antela terapéutica, dos problemas conceptuales importan-tes; la patología pulpar propiamente dicha y la recons-trucción coronaria.

La anomalía de forma provocada por la invagina-

Figura 3. RX que constata la poca penetración de la pastaantiséptica.

Figura 4. RX de mensuración.

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ción de la corona dentaria, obliga si es notable, a unareconstrucción coronaria protésica mediante corona afin de mantener el espacio en la arcada. Sin embargo,como es un proceso que se presenta a tempranaedad(1) debe valorarse, antes de establecer una tera-péutica conservadora, la posibilidad de la extraccióny el cierre ortodóncico del diastema a fin de poder evi-tar la colocación de una prótesis, aunque sea simple-mente una corona, a tan temprana edad.

La patología pulpar se desencadena a partir de unacomunicación del tejido pulpar con el exterior, a par-tir del fondo de la invaginación con la pulpa y de ésta

con el exterior. Lo curioso de la clínica es que la mayo-ría de las veces el proceso, en su inicio, es asintomá-tico y hasta que no se instaura el absceso periapicalel paciente sólo observa la anomalía de forma, sien-do la evolución del proceso la mayoría de las vecesindolora(1).

Una vez se considera apropiado el tratamiento con-servador, debido a la anormal morfología interna den-taria, profundidad y forma de la invaginación(2), pue-den establecerse diferentes terapéuticas:1º.Establecer un tratamiento de conductos conven-

cional, como en el caso que nos ocupa, siempre y

Figura 5. RX de conometría; pueden observarse restos de pastaantiséptica en las paredes del conducto, que constatan la no totalpreparación de las paredes del conducto.

Figura 6. RX Post-operatorio inmediato.

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cuando la forma de invaginación prevea la posibi-lidad de acceso en la radiografía de diagnóstico y,si se consigue un relleno convencional del espaciopulpar, controlar con radiografías a distancia paraconstatar la favorable evolución del proceso.

2º.Realizar un tratamiento de conductos vía coronal y,en el caso de que no se pueda acceder a la correc-ta obliteración de conductos, realizar una cirugíaperiapical con obturación a retro, con los procedi-mientos quirúrgicos convencionales a fin de con-seguir la obturación apical(3).

3º.Si la morfología de la invaginación nos hace pen-

sar en la imposibilidad de acceso cameral, se puedeintentar directamente el acceso apical y obturaciónretrógrada con gutapercha(4).Aparte de las diferentes planificaciones terapéuti-

cas expuestas, podría asimismo considerarse, res-pecto a las técnicas endodóncicas, el problema sobre-añadido de que al ser un proceso patológico que sepresenta a muy temprana edad, la raíz puede encon-trarse en un periodo de rizogénesis incompleta, porlo que deberían aplicarse técnicas de apicoforma-ción. Creemos que el proceso es lo suficientemen-te complejo y el pronóstico de las mismas es tan

Figura 7. RX control a los 6 meses. Se aprecia disminución de lalisis periapical.

Figura 8. RX control al año. Imagen de restauración tejidosperiapicales.

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178 dudoso que es más aconsejable la no aplicación delas mismas.

También puede valorarse, respecto a la obturaciónde conducto, el tipo de técnica a emplear, si gutaper-cha termoplastificada, condensación lateral, etc, debi-do a la anormal morfología del conducto y la posibi-lidad de una mejor obturación tridimensional con unau otra técnica. Estudios realizados en dientes con mor-fología normal(5) han demostrado una similitud en elsellado obtenido entre gutapercha termoplastificada ycondensación lateral, por lo que en estos casos en losque, como se ha comentado, el foramen puede estar

ligeramente abierto, nos inclinaremos por la conden-sación lateral, a fin de evitar posibles sobreobturacio-nes accidentales con la gutapercha termoplastificada.

De lo expuesto anteriormente, podemos concluirque la toma de decisiones terapéuticas frente a un densin dente es un proceso complejo, que involucra a dife-rentes especialidades (ortodoncia, prótesis, endodon-cia) y que siempre debe advertirse al paciente y fami-liares, debido a la edad de aquél, de la problemáticaque acarrea y del pronóstico reservado que conllevacualquier tratamiento conservador aplicado a este tipode patología.

1. Nadal Valldaura A. Patología dentaria. Ediciones Rondas,Barcelona, 1987, 52-54.

2. Brau Aguadé E. Estudio morfopatológico de un caso de dienteinvaginado. Rev Esp Estomatol 1982;30:181-194.

3. Benenati FW. Tratamiento complejo de un incisivo lateral supe-rior con dens invaginatus y morfología anormal asociada. J Endod(ed. esp.) 1:11-14.

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BIBLIOGRAFÍA