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REPORTESituación del VIH/SIDA

en el IMSS Oriente

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Reporte

CEVECECentro Estatal de Vigilancia Epidemiológica y Control de Enfermedades

SITUACIÓN DEL VIH/SIDA EN EL IMSS ORIENTE

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Introducción

El más reciente informe de ONUSIDA, el órgano de Naciones Unidas encargado del control de la

pandemia de VIH, es muy optimista y señala: “Los países siguen consiguiendo resultados impresionantes

en la respuesta al SIDA, tanto salvando vidas como evitando nuevas infecciones. Incluso en un momento

en que la recuperación económica mundial sigue siendo incierta, nuestra visión de llegar a cero nuevas

infecciones por el VIH, cero discriminación y cero muertes relacionadas con el SIDA sigue ocupando

un lugar prominente en la agenda internacional.”.

Las cifras que nos da este organismo son alentadoras. “En tan solo 24 meses, el número de personas

que ha accedido a tratamiento vital para el VIH se ha incrementado un 60%, con su correspondiente

descenso en la mortalidad. Las tasas de nuevas infecciones han caído un 50% o más en 25 países, 13

de ellos en África subsahariana. La mitad de los descensos en las infecciones por el VIH de los últimos

dos años corresponden a niños, lo que alienta nuestra convicción de que no solo es posible conseguir

una generación libre de SIDA, sino que es algo inminente.”

Aunque advierte que, “es demasiado pronto para felicitarnos. El SIDA no ha terminado. Los datos

de este informe, facilitados por un número récord de 186 Estados miembros de las Naciones Unidas,

indican que en muchos países las personas que viven con el VIH o que se ven afectadas de alguna

manera por el virus todavía se enfrentan a estigma, discriminación e injusticias.”.

En el prólogo del informe Michel Sidibé, Director ejecutivo de ONUSIDA insiste “para conseguir

los objetivos relacionados con el sida en 2015. Cada uno de estos días pondrá a prueba nuestro

compromiso de acabar con esta epidemia. Confiamos en que todos nuestros asociados mundiales,

regionales y nacionales se unan para seguir progresando en la respuesta al SIDA y conseguir resultados

sin precedentes para las personas. Nuestras metas están a la vista.”

En este marco durante la sesión del Consejo de Salud del Estado de México, el delgado de la zona

oriente del IMSS en el Estado de México alerta sobre un posible incremento de casos de SIDA en su

delegación. Por instrucciones del Sr. Secretario de Salud y Presidente del Consejo se instruye al Centro

Estatal de Vigilancia Epidemiológica y Control de Enfermedades el análisis de la situación, este reporte

es el producto de este análisis.

Este documento describe la situación epidemiológica del SIDA en la Delegación oriente del Estado

de México, la cual no es diferente al comportamiento tanto nacional como internacional. Es dirigido a

los tomadores de decisiones de la salud de alto nivel. Refleja la experiencia reciente de los hallazgos

epidemiológicos en el mundo, en el país y especialmente en el Estado de México.

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AntecedentesSIDA (síndrome de inmunodeficiencia adquirida) y la Infección por el Virus de Inmunodeficiencia

Humana (VIH)

En el año de 1981, los centros para el control de enfermedades (CDC) de EUA comunicaron la aparición

de una enfermedad inusual en cinco varones homosexuales de San Francisco, California, en forma

de neumonía causada por Pneumocystis carinii (PCP), Sarcoma de Kaposi, un raro tumor maligno

de la piel, así como infecciones por citomegalovirus y otros agentes oportunistas. Esta fue la primera

noticia de una epidemia que ahora se sabe que comenzó antes de 1981, con la propagación silenciosa

del virus de la inmunodeficiencia humana (HIV) en todo el mundo, a mediados y finales del decenio

de 1970. En 1983, Robert Gallo en Estados Unidos y Luc Montaigner en Francia declararon de manera

independiente el aislamiento de un nuevo virus y publicaron sus hallazgos en el mismo número de la

revista Science. Mientras que Gallo afirmaba que dicho virus era un nuevo tipo de virus linfotrófico

humano (HLV), Motaigner declaró que era una nueva especie de virus, al cual lo denominó asociado

a linfadenopatías por su aislamiento (LAV). Con el fin de evitar conflictos, se decidió por una nueva

nomenclatura, naciendo de esta manera para la ciencia el Virus de Inmunodeficiencia Humana (VIH).

Desde entonces se sabe que el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) pertenece a la familia de

los retrovirus, subfamilia lentivirus. Figura 1.

Figura 1. Dibujo del virus del VIH

Características específicas:

1. Gran diversidad genética (virus ARN) y genoma muy complejo (lentivirus)

2. En su ciclo vital hay 2 fases: virión infectante (ARN) y provirus (ADN). Esta fase intermedia de

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integración en el genoma huésped le permite prolongados periodos asintomáticos (latencia), a

pesar de una viremia persistente.

3. Se replica mediante un mecanismo inverso al habitual en los virus ARN. El papel fundamental lo

juega una enzima llamada transcriptasa inversa (TI).

4. Sus células huésped son los linfocitos CD4+, macrófagos, células nerviosas de la microglía y células

dendríticas residentes en mucosas (células de Langerhans).

Con los actuales conocimientos, se sabe que la infección por HIV sigue un curso crónico y progresivo

de duración variable. Luego del primer contacto con el virus, que puede pasar desapercibido o

expresarse clínicamente con signos que no permiten el diagnóstico si no se recurre al laboratorio

específico, transcurre un período en el que no se manifiesta síntoma alguno. Se trata del estado de

paciente infectado o portador asintomático. A medida que el número de linfocitos T CD4+ desciende

aparece una sintomatología cada vez más compleja y grave que conduce al paciente al cuadro clínico

del síndrome de inmunodeficiencia adquirida.Una vez aparecidos los síntomas, sin tratamiento la

evolución de la enfermedad suele ser rápida y el sujeto muere por infecciones oportunistas y por

neoplasias malignas. El virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) pertenece a la familia de los

retrovirus, subfamilia lentivirus.

Al igual que otras ITS en el caso del SIDA, se han identificado solo tres vías de transmisión del VIH: la

sexual , la sanguínea o parenteral y la perinatal o vertical.1 La sexual , se produce a través de secreciones

genitales del hombre y la mujer, como son los líquidos preeyaculatorios, el semen, las secreciones

vaginales y el sangrado menstrual, por lo que las personas infectadas, pueden trasmitir el virus

fácilmente a sus parejas sexuales.2 La sanguínea o parenteral, que es por la mezcla de sangre infectada

con el virus y la sangre de una persona sana. Esto se da a través de agujas usadas, jeringas, objetos

punzocortantes, como navajas de rasurar y por transfusiones de sangre o trasplante de algún órgano,

que no hayan sido previamente controlados por los servicios de salud.3 La otra forma de transmisión

es la llamada vertical o perinatal, cuando una mamá infectada o seropositiva transmite el virus su hijo

durante el embarazo, parto o amamantamiento.

Se ha estimado que el riesgo de adquirir el virus es distinto según la ruta de exposición, como se puede

observar en el Cuadro 1, de acuerdo a esto el riesgo de infección por Transmisión Sexual es bajo en

comparación a la Transfusión Sanguínea, pero es el más frecuente entre las personas el uso este tipo

de ruta de exposición; por lo existen más casos trasmitidos por esta forma de riesgo que el por la

Transfusión Sanguínea; esto es evidente dado que es más difícil realizar programas de prevención para

evitar las relaciones sexuales que establecer un programa de sangre segura.

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Cuadro 1. Porcentaje de infección por VIH según la ruta de exposición

Ruta de exposiciónPorcentaje de

infección estimado

Transfusión Sanguínea 90%

Materna, sin tratamiento 25%

Materna, con tratamiento 1% - 2%

Usuarios de Drogas IV 0.67%

Punción accidental con aguja contaminada 0.30%

Sexo Anal (receptivo) 1.70%

Sexo anal (insertivo) 0.11% - 0.62%

Sexo sin protección mujer - hombre (en países de bajos ingresos y alta prevalencia)

0.38%

Sexo sin protección hombre - mujer (en países de bajos ingresos y alta prevalencia)

0.30%

Sexo sin protección mujer - hombre 0.10%

Sexo sin protección hombre - mujer 0.50%

Felación (Sexo Oral) 0.01%

EpidemiologíaSituación Mundial

ONUSIDA, el órgano de Naciones Unidas encargado del control de la pandemia de VIH, declara que

A finales de 2011, 34 millones de personas [31,4 millones-35,9 millones] vivían con el VIH en todo el

mundo. Se calcula que el 0,8% de los adultos de edades comprendidas entre los 15 y los 49 años

son seropositivos, pero la morbilidad de la epidemia sigue variando considerablemente entre países y

regiones.

África subsahariana sigue siendo la región más afectada: prácticamente 1 de cada20 adultos (un 4,9%)

vive con el VIH, lo que representa el 69% de las personas seropositivas de todo el mundo. Aunque la

prevalencia regional de la infección es casi 25 veces superior en África subsahariana que en Asia, casi

5 millones de personas viven con el virus en Asia meridional, sudoriental y oriental. Después de África

subsahariana, las regiones más afectadas son el Caribe y Europa oriental y Asia central, donde en 2011

el 1% de los adultos vivía con el VIH.

Descenso de las Nuevas Infecciones

En todo el mundo, la cifra de nuevas infecciones sigue cayendo: el número de personas (adultos y

niños) que se infectaron por el VIH en 2011 (2,5 millones [2,2 millones–2,8 millones]) fue un 20% menor

que en 2001. Aquí las diferencias son también evidentes. Los mayores descensos de nuevas infecciones

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desde 2001 han tenido lugar en el Caribe (42%) y África subsahariana (25%).

Incidencia

De acuerdo al más reciente informe de ONUSIDA, Durante la última década, muchas epidemias

nacionales han cambiado exponencialmente. En 39 países, la incidencia del VIH entre adultos se redujo

más de un 25% entre 2001 y 2011 (ver tabla). Veintitrés de los países que presentan grandes descensos

en la incidencia están en África subsahariana, donde el número de personas que se infectaron por el

VIH en 2011 (1,8 millones [1,6 millones-2,0 millones] fue un 25% menor que en 2001 (2,4 millones [2,2

millones-2,5 millones]). A pesar de estos avances, en esta región se produjeron en 2011 el 71% de las

nuevas infecciones en adultos y niños de todo el mundo, lo que resalta la importancia de continuar y

fortalecer las iniciativas de prevención del VIH en la región.

Las tendencias epidemiológicas son menos favorables en otros países. En al menos nueve, el número

de nuevas infecciones en 2011 superó en al menos un 25% el de 2001.

Cuadro 2. Cambios en la incidencia de la infección por el VIH en adultos de entre 15 y 49 años, 2001-2011, países

seleccionados

Nota a Países con cambios inferiores al 25% (por encima o por debajo) en la tasa de incidencia.

Fuente: Estimaciones de ONUSIDA.Los países que no aparecen en esta tabla no tienen datos y/o análisis suficientes para calcular las últimas tendencias en la incidencia entre adultos ni para evaluar la repercusión de los programas de prevención del VIH para adultos. El análisis, o bien se publicó en documentos revisados por iguales, o se realizó mediante herramientas de elaboración de modelos recomendadas para las estimaciones nacionales sobre el VIH y el sida. Entre los criterios utilizados para incluir a países con modelos de estimación están que dispusieran de, al menos, cuatro años de datos de vigilancia de la prevalencia del VIH en el caso de países con epidemias concentradas y tres años en el caso de países con epidemias generalizadas para cada subpoblación utilizada en el cálculo, que los datos de vigilancia disponibles cubrieran al menos hasta 2009 y que la tendencia en la incidencia estimada no se contradijera con otras fuentes de datos. Para algunos países con epidemias complejas,

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como aquellos que tienen múltiples grupos de población con diferentes conductas de riesgo así como grandes diferencias geográficas, por ejemplo Brasil, China y la Federación de Rusia, este tipo de evaluación es especialmente compleja y podría no estar concluida en la ronda de estimaciones de 2012.

Mortalidad

En 2011, 1,7 millones [1,5 millones-1,9 millones] de personas fallecieron por causas relacionadas con el

sida en todo el mundo, lo que representa un descenso del 24% de lamortalidad relacionada con el VIH

respecto de 2005 (cuando se produjeron 2,3 millones [2,1 millones-2,6 millones] de muertes).

En África subsahariana, el número de personas que fallecieron por causas relacionadas con el sida

descendió un 32% entre 2005 y 2011, si bien en 2011 se produjeron en la región el 70% de todas las

muertes relacionadas con el sida. El Caribe (48%) y Oceanía (41%) fueron testigos de descensos

significativos durante este mismo periodo de tiempo. Más modestos son los datos de América Latina

(10%), Asia (4%) y Europa occidental y central y América del Norte (1%). Sin embargo, la mortalidad

relacionada con el sida aumentó significativamente en otras dos regiones: Europa oriental y Asia central

(21%) y Oriente Medio y África septentrional (17%).

Cuadro 3. Cambio porcentual en el número de personas que fallecen por causas relacionadas con el SIDA, 2005-2011a

a Países en los que se produjeron 100 o más fallecimientos relacionados con el sida en 2011.

Fuente: Estimaciones de ONUSIDA

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Situación en México

Desde fines de la década de los años ochenta del siglo XX, en México, el Síndrome de Inmunodeficiencia

Adquirida (SIDA) ha sido un problema de salud pública, con múltiples repercusiones psicológicas,

sociales, éticas, económicas y políticas que rebasan el ámbito de la salud y que constituye un reto

para los servicios de salud ante un grupo organizado de la sociedad mexicana. El primer caso de SIDA

en México se infectó a finales de la década de los setentas o inicio de la década de los ochentas del

siglo XX. Seguramente de mexicanos que se infectaron en los Estados Unidos de Norte América por

transmisión sexual.

Morbilidad

Desde el inicio de la epidemia en nuestro país, hasta el 30 de junio del 2011, en el Registro Nacional de

Casos de SIDA se han contabilizado 149,883 casos acumulados de SIDA, como se puede observar en

la gráfica 1 la tendencia de los casos nuevos (casos diagnosticados en el año) en México después de un

incremento muy acelerado en las últimas dos décadas del siglo XX, en la primer década del siglo XXI se

inicia una estabilización que a partir del 2007 muestra una disminución en los últimos 3 años; aunque

el dato del 2011 corresponde a la mitad del año, de cualquier forma esta disminución es confirmada por

la situación a nivel mundial.

Gráfico 1. Casos de Síndrome de Inmunodeficiencia Humana según año de diagnóstico.

Estados Unidos Mexicanos. 1983-2011

Fuente: SUIVE/DGE/SS. Sistema de Vigilancia Epidemiológica de VIH/SIDA.

Información preliminar hasta el 30 de junio del 2011

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El análisis por grupo de edad y sexo de los casos nuevos del año 2011 muestra que el sexo masculino

es el más afectado y el grupo de 25 a 29 es el de mayor número de casos nuevos. De acuerdo a estos

datos la epidemia en México afecta a población económicamente activa principalmente a personas de

20 a 49 años de edad. Gráfico 2

Gráfico 2. Casos nuevos de SIDA según grupo de edad y sexo.

Estados Unidos Mexicanos. 2011

Fuente: SUIVE/DGE/SS. Sistema de Vigilancia Epidemiológica de VIH/SIDA.

De acuerdo a los datos actuales México se clasifica como un país con una epidemia de SIDA concentrada,

lo que quiere decir que se caracterizada por una prevalencia de infección por VIH que se ha difundido

rápidamente en uno o más subgrupos de la población, pero que aún no se establece en la población

en general. En este tipo de epidemias, la prevalencia de infección por VIH se ha mantenido constante

por encima del 5% en por lo menos un subgrupo de la población, y entre las mujeres embarazadas de

zonas urbanas es inferior al 1 %.

Figura 2. Incidencia de Síndrome de Inmunodeficiencia Humana según entidad federativa.

Estados Unidos Mexicanos. 2011

Fuente: SUIVE/DGE/SS. Sistema de Vigilancia Epidemiológica de VIH/SIDA.

Tasa por 100,000 habitantes

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Como se puede observar en el mapa anterior el Estado de México se encuentra por debajo del promedio

nacional que es mayor a 4.7 por 100,000 habitantes.

Mortalidad

La mortalidad por el Síndrome de Inmunodeficiencia Adquirida desde su aparición hasta el año 2011 ha

provocado 92,642 muertes en México, de acuerdo al INEGI. La tendencia del riesgo de morir por este

padecimiento fue, de acuerdo a los datos que de 1988 a 1996, francamente exponencial. De 1997 al año

2011 el riesgo se ha mantenido una tasa entre 4.5 y 5 por 100,000 personas.

Esta estabilización en el riesgo de morir se puede explicar dado que el SIDA ha sido quizá la enfermedad

más estudiada de los últimos años y por ello se han dado grandes avances en la inmunología y en

especial en el descubrimiento de medicamentos como los antirretrovirales, por ello la expectativa de

los enfermos por esta entidad nosológica ha mejorado drásticamente. Aun que aún se considera mortal

el pronóstico de una persona que vive con el VIH en mucho mejor ahora que hace 20 años (Gráfico

3). El impacto del descenso descrito por ONUSIDA impactará en México en los próximos años que de

acuerdo a las estimaciones de esta institución internacional será entre 25 y 49%.

Gráfico 3. Tasas de mortalidad por Síndrome de Inmunodeficiencia Humana según año de ocurrencia.

Estados Unidos Mexicanos. 1988-2011

Fuente: CEVECE con datos del sitio de la Dirección General de Información en Salud (DGIS) en Internet: http://dgis.salud.gob.

mx/ ó http://www.salud.gob.mx/

Tasa por 100,000 Hab.

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Situación del SIDA en la Delegación IMSS

La problemática descrita por el Delegado de la Delegación Oriente del IMSS se resume en las

conclusiones siguientes:

• La enfermedad por Virus de Inmunodeficiencia Humana en la Delegación Estado de México Oriente

del IMSS al igual que en el país, ha mostrado en los últimos años una mayor Incidencia y Prevalencia

• De acuerdo al comportamiento histórico en la Delegación, era un problema que se había controlado

durante los años 2008 – 2010; sin embargo se observa un incremento de más del 35% de los casos

nuevos durante el año 2011 respecto al 2010.

• Al momento de realizar el análisis por zona encontramos que entre la zona Ecatepec y Tlalnepantla

existe un aumento del 30% al 40% de casos nuevos; pero es de llamar la atención el aumento de

más del 100% en la zona Reyes y más aun en la zona Texcoco donde encontramos que de seis

casos durante los años 2009 - 2010 aumentaron a 20 durante el 2011; lo cual dispara una alerta

epidemiológica donde se tendrán que tomar las medidas necesarias de prevención para evitar la

tendencia que muestra la incidencia en esta enfermedad.

• Respecto a las defunciones encontramos que durante los años 2009 – 2010 se logró controlar

el proceso, sin embargo aumenta durante el 2011 y si observamos la tendencia será un mayor

problema durante el año 2012.

• La afección por grupo de edad ya no solo es de 20 a 59 años si no que se han encontrado casos

desde menores de un año, de entre 10 a 19 años pero sobre todo de 60 años y más, comportamiento

que en años anteriores no se había observado.

• Con los resultados observados es indispensable establecer un sistema de Vigilancia Epidemiológica

más maduro para esta enfermedad, donde podamos identificar los grupos más vulnerables, realizar

las ACCIONES PREVENTIVAS correspondientes y en aquellos casos donde ya se adquirió el

padecimiento, vigilar en forma adecuada el apego al tratamiento para evitar las resistencias al

mismo y como consecuencia un mayor número de defunciones por dicha entidad.

Estas conclusiones se basaron en los datos analizados del 2007 a la fecha. E incluye la Gráfica 4, que

nos muestra una tendencia ligeramente ascendente de la incidencia por SIDA en la Delegación del

2007 al 2011.

Gráfica 4. Tasa de incidencia de SIDA en la Delegación México Oriente, 2007-2001

Fuente: Delegación del IMSS oriente, Estado de México.

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En relación al grupo de edad, la evidencia mostrada, no muestra la tendencia del incremento de casos

en menores de 1 años ya se trata de una sola defunción y no se sabe cuál es la fecha de diagnóstico de

la misma, por otro lado es altísimo el porcentaje de defunciones entre 20 y 59 años como se muestra

en la Gráfica 5, presentada en la sesión.

Gráfica 5. Defunciones por SIDA por grupo de edad 2007 - 2012

Fuente: Delegación del IMSS oriente, Estado de México

Ante la evidencia de la Delegación Oriente del IMSS en el estado de México se realizaron una serie de

análisis que se resumen a continuación.

En primer lugar se analizó la información que publica la Dirección General de Epidemiología que presenta

la tendencia de los casos incidentes de los últimos 10 años, dado que el SIDA es una enfermedad

crónica con un periodo de incubación de más de 10 años, para observar una tendencia de la incidencia

se requiere al menos este número de años en el análisis. Los datos que se muestran en el cuadro # 4 se

puede observar que los casos incidentes por SIDA en el país tienen dos marcadas tendencia una que

muestra un discreto incremento del 2002 al 2006 y otra con un marcado decremento de los casos.

Este comportamiento de los casos nuevos de SIAD en el país es similar al que muestran los casos

incidentes por SIDA en el Estado de México.

A pesar de ser el Estado con el segundo lugar de casos con un total de casos acumulados de 16,936,

después del Distrito Federal que tiene, hasta la fecha del reporte, 24,372 casos nuevos acumulados. Sin

embargo, la tasa de incidencia del Estado de México (109.9 por 100,000 habitantes) está por debajo

de la tasa nacional (141.45 por 100,000 habitantes).

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Cuadro 5. Casos nuevos y acumulados de SIDA por Entidad Federativa según año de diagnóstico (1983-2012)

http://www.censida.salud.gob.mx/descargas/2012/casos_acumulados_marzo2012.pdf

En segundo lugar se le solicitó a la delegación al menos un histórico de 8 años para obtener una

tendencia más representativa de la evolución de la incidencia por SIDA en el área. El resultado se

puede observar en la gráfica # 6. Con más años en el análisis la tendencia cambia esta es negativa ya

que de 4.58 en el 2004 pasa a 4.16 en el 2011.

Gráfica 6. Tasa de Incidencia de SIDA en la Delegació México Oriente, 2004-2011

Fuente: Delegación del IMSS oriente, Estado de México

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Discusión.

No se tiene evidencia de un incremento de casos nuevos por SIDA en la Delegación Oriente del IMSS

en el Estado de México, lo que podemos observar es un incremento en el año 2011 con respecto al 2010,

no sabemos cómo se comportará 2012, dado que aún no se tienen los datos finales. La evidencia que

se tiene es que cuando se incrementa el número de casos en el análisis la tenencia de la incidencia es

negativa como se muestra en la gráfica 6, diferente situación a lo que muestra la gráfica # 5 que con

menos años analizados la tendencia es positiva.

Por otro lado, la tendencia mundial, nacional y estatal que mostramos en el documento se tiene la buena

noticia de un descenso de casos y un camino hacia el control de la epidemia. No tenemos ninguna

información que nos haga pensar que en la zona oriente del estado de México existan condiciones

diferentes que aumenten el riesgo de adquirir el SIDA. La conclusión sobre el incremento en niños no

puede hacerse a partir de una defunción en los últimos cinco años.

Las explicaciones del incremento en los últimos dos años de los casos de SIDA podrían tener algunas

explicaciones, primero es un efecto del registro dado que los casos pueden haber sido diagnosticado

por otra institución en años anteriores o incluso por otra delegación del IMSS, lo que provocaría que

este caso no pueda ser considerado caso nuevo para el Registro Nacional de Casos de SIDA, debido a

que fue incluido en años anteriores, este información no se tiene por la delegación ya que no existe un

procedimiento de clasificación de casos después de la revisión a nivel nacional.

Conclusiones.

Es para el CEVECE un distinción poder colaborar en el análisis de este tipo de situaciones, que refleja la

preocupación que un delegado, en este caso el Químico Sigona de la Delegación Oriente del IMSS en

el Estado de México, tiene por la salud de los mexiquenses que están bajo se jurisdicción. Aun cuando

discrepamos en las conclusiones, es importante resaltar que este tipo de análisis permite conocer con

mejor precisión la salud pública del Estado de México y nos lleva a trabajar en grande para mejorar la

salud de los mexiquenses.

Las buenas noticias expresadas en el informe mundial de ONUSIDA, deben ser conocidas por el

personal que maneja la epidemiología en las jurisdicciones y delegaciones del IMSS y del ISSSTE, ya

que de esa manera se tendrá una mejor visión y manejo de los datos de la epidemia de SIDA en

cada área geográfica del Estado. Po ello, proponemos que este tipo de información se difunda entre

los epidemiólogos del Estado de México y el CEVECE está en la mejor disposición de crear una red

de epidemiólogos estatales que se acerquen al conocimiento epidemiológico de las epidemias que

padecemos en el mundo, en el país y en el Estado.

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Referencias

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