Anticuerpos irregulares clnicamente significativos y su deteccin pre transfusional

Anticuerpos irregulares clnicamente significativos y su deteccin pre transfusionalDra Fabiana BastosDivisin InmunohematologaDepartamento de Hemoterapia e Inmunohematologa Hospital de Clnicas Jos de San Martn Universidad de Buenos Airescbastos@fmed.uba.arREGULARES o ESPERADOS

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IRREGULARES o INESPERADOSANTICUERPOScANTICUERPOSIRREGULARES o INESPERADOSAloanticuerpos INMUNES: en respuesta al estmulo con glbulos rojosTransfusinEmbarazoTrasplanteANTICUERPOSIRREGULARES o INESPERADOSAloanticuerpos ocurrencia NATURAL: en respuesta a estmulos ambientalesPolenHongosBacterias

ORIGEN DE ANTICUERPOS INMUNESDeteccin de anticuerpos irregulares Juega un papel fundamental en la medicina TransfusionalEs un proceso clave en las pruebas de compatibilidad pre-transfusinEl objetivo de los mtodos de deteccin es el hallazgo de los anticuerpos irregulares o inesperadosPresentes en 0.2 - 2 % de la poblacin generalANTICUEPOS CLINICAMENTE SIGNIFICAIVOSCapaces de iniciar la destruccin acelerada de los glbulos rojos portadores del antgenoISBT >300 antgenos 30 sistemas de grupo sanguneoEspecificidades asociadas con:EHFNRHPTAcortamiento de la sobrevida de los GR transfundidosAHAIReaccin hemoltica postransfusionalDestruccin de GR alognicos transfundidosDestruccin de GR autlogosAnemia HemolticaAutoinmuneDestruccin de GR fetalesEnfermedad HemolticaFeto NeonatalDao tejidos trasplantadosRechazo del injerto8RHP IntravascularSntomasFiebreEscalofrosShockHipotensinHemoglobinemiaHemoglobinuriaIRACID

RHP IntravascularHemlisis rpida 10 minIgM, fija C10% desenlace fatalAnticuerpos implicados:ABOPP1PKVel LewisKidd

RHP ExtravascularIgG (IgG1 o IgG3)Inmediata: durante o dentro de pocas horas:Ac serolgicamente detectableHiperbilirrubinemiaAnticuerpo implicados: KiddRhDuffy

Pacientes previamente inmunizadosAc presente Serolgicamente indetectable Transfusin inicia respuesta anamnsica5-7 das postransfusin (2-23 das)Fiebre, Hto/Hb, ictericia, hemoglobinuriaRHP Extravascular TardaFactores que determinan la importancia clnicaEspecificidad del anticuerpo.La concentracin y la avidez de los anticuerpos.Rango trmico Clase y subclase de inmunoglobulina Actividad del sistema mononuclear fagoctico.Movilidad y densidad de sitios antignicos en la membrana.Volumen de glbulos rojos administrados.Presencia de sustancias solubles del grupo sanguneoAlgunas especificidades tienen un comportamiento variableNo siempre podemos distinguir entre un Ac clnicamente significativo y uno benignoNo contamos con informacin inequvoca del comportamiento de algunos especificidades poco comunesA veces no podemos precisar la especificidad de un Ac determinado

Factores que determinan la importancia clnicaImportancia clnicaClnicamente significativosSignificativos si reaccionan a 37CSignificativos algunas vecesClnicamente benignosABOLeaYtaChido/RodgersRhM, NGJMHKellP1GyaKnopsDuffyLutheranHyBgKiddA1AtaXgSsUSdaColtonCsaVelAnWjCromerYkaPP1PkDombrockMcCaH (Oh)IndianJraLanLWScianna AnticuerposComentariosABO, HRTHI intravascular gravesRh(D,C,c,E,e)RTH inmediatas y retardadasK,k,Ku / restoRTH inmediatas / retardadasFya, Fyb, Fy3RTH inmediatas y retardadasJka, Jkb, Jk3RTH inmediatas y retardadas1/3 de RTH retardadas son por anti-JkaS,s,U,Mur*,Mia*,Vw,Far,EnaRTH inmediatas y retardadas *Frecuentes en Sudeste AsiticoDoa, DobRTH inmediatas y retardadasP, PP1Pk (Tja)RTH inmediatas gravesVelRTH inmediatas gravesAnWja (CD44)RTH inmediatas gravesWraRTH inmediatas gravesCoa / Cob, Co3RTH retardadas / RTH levesKx, KmRTH inmediatas gravesSuelen producir RHPTAnticuerposExcepcionesA1, Lewis, P1, LKE, ISuelen ser IgM no activos >25CP1, A1, Lea, Leb : RTH Inmediatas y Retardadas Lua, LubAlgunas RTHR moderadasSistema DiegoWra es la excepcinYta, Scianna, LW, Ch/Rg, Ge, Cr, Kn, In, Er, COST, Xga, MER2, JMH, GIL, LKE, Sda, Lan, Ata, Jra, EmmYta, Tca(Cro2), Inb, Lan, Ata, Jra: RTH grave1 caso de RTHI por anti-JMHOka, GIL, PEL, MAMNo hay referencias, pero son potencialmente hemolticosRaramente producen RHPTHabitualmente producen EHFN AnticuerposComentariosRh(D), c C, E, e, GCe(f), Ce, Cw, Ew, Hro, Hr, Rh29,, Goa, Rh32, Bea, Evans, Tar, Sec, JAL, MAR-likeEHRN grave y frecuenteEHRN ocasionalKK, Kpa, Jsa, Jsb, Ula, Ku, K22Anemia aplsica > Anemia hemolticaEHRN leveABOEHRN poco frecuenteS,s,UMEna, Mia, Vw, Mur, Hut, Hil, Mta, Mv, Far, sD, Or, Mut, MurEHRN graveEHRN excepcionalmente graveEHRN ocasionalmente grave

Fya,FybEHRN leve, grave. 1 caso por anti-FybJka, JkbNo suelen producir EHRN. 1 caso graveCoa, CobEHRN graveDia, Dib, Wra, ELO, BowPocos casos. EHRN graveGeGralmente no causan EHRN2 casos graves. Inhibe la eritopoyesisHJK, Kg, REIT, JVF, JONES, MAMPocos casos. EHRN graveRaramente producen EHFNAnticuerposComentariosAnti-PP1Pk (fenotipo p)Se asocian a abortos recurrentes 1er trimestre.Lua, LubAgs poco desarrollados en el feto.Acs adsorbidos por la placenta.Lea, LebNo activos a 37C.No se expresan en el feto.Acs de los sistemas: Yt, Do, LW, Ch/Rg, Cr, Kn, InAcs: Cost, Er, Sc1, Sc2, Sc3, Xga, Oka, MER2, JMH, GIL, Emm, AnWj, Sda, Duclos, PEL, ABTI, HLANo se han descrito casos de EHRN grave.

1 caso por anti-Duclos.Vel

Lan, Ata, JraSlo formas leves. IgM. Poco expresado en el feto.Slo formas leves. 1 caso reciente grave por anti-Jra.Anticuerpos poco comunesConocer la etnia del pacienteConocer la historia clnica del pacienteConocer hallazgos serolgicos previosConocer medios ptimos de reaccin, temperatura, etc Especificidades relacionadas con la etniaEn un paciente de raza blanca, los Ac contra Ag de alta frecuencia se dirigen con mayor frecuencia contra: k, Kpb, Yta, Vel, Coa y Lub.En individuos de raza negra los fenotipos S-s-U-Js(b-) y hrs son exclusivos, y los fenotipos Fy(a-b-), Le(a-b-), Cr(a-) y Lu(b-) son ms comunesEl fenotipo In(b-) es exclusivo de la raza asitica, y los fenotipos Gy(a-), Jr(a-) y Di(a+b-) son mucho ms frecuentesEn latinoamericanos: Di(a+b-), Ge:-2,3 y Ge:-2,-3.En el este de Europa es ms comn el fenotipo Gy(a-).

Especificidades relacionadas con la etnia

REACTIVOS GLOBULARESCada frasco contiene suspensin globular (0.8-6%) de un individuoDeben estar tipificados al menos para los antgenos D, C, E, c, e, P1, Lea, Leb, K, k, Fya, Fyb, Jka, Jkb, M, N, S, sCada lote se manufactura con donantes diferentesCada lote se mantiene por 45 das

TECNICAColocar una gota de suspensin globular en un tuboColocar dos gotas de suero en estudioCentrifugar y leerIncubar a 37C 30 minutosCentrifugar y leerLavar tres veces con solucin fisiolgicaAgregar dos gotas de suero de CoombsCentrifugar y leerEn los negativos agregar Control CoombsINTERPRETACIONEn que fase ocurri la reaccin?cul es el resultado del control autlogo?Cuntas clulas reaccionan?Reaccionan con la misma fuerza y en la misma fase?Hay hemlisis o campo mixto?Estn realmente aglutinados los GR o se debe a fenmeno de rouleaux?INTERPRETACIONEn que fase ocurri la reaccin?IgG reacciona mejor en fase antiglobulnica. Pueden ser aglutinantes a 37C.IgM reacciona mejor a baja temperatura y es capaz de aglutinar GR suspendidos en solucin fisiolgica a temperatura ambiente. Hay IgM que pueden reaccionar en SAGH debido a la fijacin de complemento.

INTERPRETACION

INTERPRETACIONCul es el resultado del control autlogo?Se realiza enfrentando el suero del paciente con sus propios GR de la misma forma que se enfrenta a clulas del panel celular.Control autlogo negativo en presencia de una deteccin de anticuerpos irregulares positiva indica la presencia de un Aloanticuerpo.Control autlogo positivo indica la presencia de autoanticuerpos, anticuerpos inducidos por drogas.INTERPRETACIONCul es el resultado del control autlogo?Si el paciente ha sido recientemente transfundido el control autlogo positivo puede deberse a la presencia de una aloanticuerpo unido a los GR transfundidos.La evaluacin de muestras con control autlogo positivo o PCD positiva resulta en un problema complejo de resolver que necesita de la experiencia del operador.El control autlogo puede omitirse durante la DAI pero debe realizarse en la identificacin.INTERPRETACIONCuntas clulas reaccionan? Reaccionan con la misma fuerza y en la misma fase?Presencia de un nico anticuerpo dirigido contra un antgeno presente en ambas clulas del panel:Todas las clulas reaccionan en la misma fase y con la misma intensidadPresencia de mltiples anticuerpos.Las clulas reaccionan con diferente intensidad o en diferentes mediosPresencia de autoanticuerpos.Autocontrol positivo

INTERPRETACIONHay hemlisis o campo mixto?Anti-Lea, anti-Leb, anti-Vel y anti-PP1Pk producen hemlisis in vitroAnti-Sda, Lua y Lub producen reacciones en campo mixto.

INTERPRETACIONEstn realmente aglutinados los GR o se debe a fenmeno de rouleaux?Se observa en todas las pruebas que contengan suero del paciente (autocontrol, inversa ABO)Pacientes con relacin albmina-globulinas alterada (por ej. mieloma mltiple)Pacientes que recibieron expansores plasmticos (por ej. Dextran) No interfiere con la fase aniglobulnica de las pruebas de deteccin e identificacin de anticuerpos irregulares

Fya FybFya FyaHETEROCIGOTA HOMOCIGOTAEl panel ideal tiene G.R. con expresin homocigota para la mayor cantidad de Ags posibles. (que expresen efecto de dosis).

Si el resultado fuera anti-FyaEFECTO DOSIS351) Kidd y M, expresan dosis fuertemente.2) Lewis, P1, no expresan dosis.Qu antgenos del panel celular NO expresan EFECTO DE DOSIS con sus respectivos anticuerpos? I, i, Lea, Leb, P1LIMITACIONESRelacin suero-clulasExceso de anticuerposExceso de antgenosPuede aumentarse la relacin a 4 gotas de suero para detectar anticuerpos dbiles sin agregar potenciadores.TemperaturaTiempo de incubacinpHLIMITACIONESTiempo de incubacinReacciones Ag-Ac estn en equilibrio dinmicoEl rango de tiempo es entre 30-60 minutos para sistemas preparados en solucin salinaLos medios potenciadores pueden disminuir este tiempo a 10 minutosLIMITACIONESpHMayora de los anticuerpos reaccionan entre 6.8 y 7.2Hay ejemplos de anti-M que reaccionan mejor a 6.5METODO PARA INTERPRETAR RESULTADOS DE IDENTIFICACIONControl antlogoExclusinInclusinTipificacin GR del pacienteCalculo de error40METODO PARA INTERPRETAR RESULTADOS DE IDENTIFICACIONExclusinExcluir aquellas especificidades que no son responsables de la reactividad observadaExaminar las clulas con resultados negativos en todas las fasesLos antgenos presentes en las clulas que no reaccionaron no son el blanco del anticuerpo presente en el sueroEFECTO DE DOSIS41METODO PARA INTERPRETAR RESULTADOS DE IDENTIFICACIONEvaluar los resultadosInclusin: evaluar los resultados obtenidos y comparar con la clave para cada especificidadTipificar GR del pacienteDebe estar ausente el antgeno hacia el cual est dirigido el/los anticuerpos.Calculo de error

42METODO PARA INTERPRETAR RESULTADOS DE IDENTIFICACIONCalculo de error

43METODO PARA INTERPRETAR RESULTADOS DE IDENTIFICACIONPensar en mas de una especificidadLa claveobservada NO se ajusta a la de un slo anticuerpoSe observan reacciones de intensidad variable, que NO se explican por efecto de dosis. Diferentes hemates reaccionan en distintas fasesAl intentar confirmar la especificidad de un nico Ac, se obtienen resultados inesperados.

44loteDCEceCwKkFyaFybJkaJkbP1LeaLebMNSsTA37SAGENZ1++oo++o++o+ooo+++o+OOOO2++oo+o++o+o++o+o+++OOOO3+o++ooo++oo++o++oooOO3+4+4o+o++oo+++o++oo++++OOOO5oo+++oo+o+++++o++++OO1+4+6ooo++o++o+o++ooo+++OOOO7ooo++oo++oo+oo+o+++OOOO8+oo++oo+oo+o+oo++++OOOO9ooo++oo+o++o++++oooOOOO10ooo++oo+o+o+ooo+o++OOOO11ooo++oo++o+oooo+o++OOOOACMETODO para interpretar los resultadosCONTROL AUTOLOGO ?NEGATIVOALO ANTICUERPOEXCLUSIONQu Ag siguen implicados luego de la exclusinTIPIFICACION GR PACIENTEAg ausente en membrana del GRINCLUSIONLa clave obtenida coincide con alguna prevista en el panel?CONFIRMAR PROBABILIDAD DE ERRORloteDCEceCwKkFyaFybJkaJkbP1LeaLebMNSsTA37SAGENZ1++oo++o++o+ooo+++o+OOOO2++oo+o++o+o++o+o+++OOOO3+o++ooo++oo++o++oooOO3+4+4o+o++oo+++o++oo++++OO2+4+5oo+++oo+o+++++o++++OO2+4+6ooo++o++o+o++ooo+++OO2+4+7ooo++oo++oo+oo+o+++OO2+4+8+oo++oo+oo+o+oo++++OO2+4+9ooo++oo+o++o++++oooOO2+4+10ooo++oo+o+o+ooo+o++OO2+4+11ooo++oo++o+oooo+o++OO2+4+ACMETODO PARA INTERPRETAR RESULTADOS DE IDENTIFICACIONNO excluidoscELeaNO excluidos por heterocigotaMS48METODO PARA INTERPRETAR RESULTADOS DE IDENTIFICACIONInclusin: la clave obtenida coincide con alguna especificidad del panel?cTipificacin GR del pacienteR1R149

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GelAglutinacinTECNICA EN GELMuchas Gracias

TA37 CSAGCLASE DE Ig INVOLUCRADA+oo1) IgMoo+2) IgG++o3) IgM (alto rango trmico), (rara).+o+4) IgM que fija C o 5) IgM + IgGo++6) IgG aglutinante +++3, 4, 5, o 6

FyaFybSAG

++2+

+o4+

ooo

Tablas de 2 x 2 para calcular niveles de probabilidad (Fisher)REACCION DEL

SUEROGLBULOS ROJOSANTIGENO

PRESENTEANTIGENO

AUSENTETOTALPOSITIVO30 NEGATIVO03

TOTAL6