· El mantenimiento de la salud es siempre el gran objetivo, ... el estudio de posibles propuestas...
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El rEto dE la EficiEncia En El sistEma sanitario:
las ideas de los expertos
Club Gertech Madrid Network
Edita: MadridNetwork JoséAbascal,56 28003Madrid
ISBN: 84-616-3266-4
clubgertech.unavarra.es www.clubgertech.com
Abrilde2013
Comité editorial:
PresidenteJoséSoto
VocalesJosebaBarroeta,JoséMaríadelaHiguera,JuanReig,JoséAntonioValverdeyJoséLuisMonteagudo
CoordinadoresRafaelLamasyJoaquínGarcíaGuajardo
Traducción al inglésChrisAubeck
Agradecimientos:
AgradecemosatodosloscomponentesdelClubGertechsuestimablecolaboraciónenlosdebatesquehangeneradoestapublicación.Lasopinionesvertidasenestelibrosonresponsabilidaddelosdiferentesautores.ElClubGertechyMadridNetworknosehacenresponsablesdelasmismas.
ÍndicePrólogo ..........................................................................................................................7
Introducción ..................................................................................................................9
Presentación ...............................................................................................................11
José A. Valverde Albacete ...........................................................................................13
Joseba Barroeta Urquiza ............................................................................................20
José Mª de la Higuera .................................................................................................28
Juan Reig Redondo .....................................................................................................36
Antonio Pérez Rielo ....................................................................................................43
Alfredo García Díaz y Berta Ortiga Fontgivell .............................................................45
César Pascual .............................................................................................................47
Francisco Soriano Paredes .........................................................................................49
Santiago Rabanal Retolaza .........................................................................................50
Javier Colás Fustero y Francisco de Paula Rodríguez Perera ....................................51
Javier Fernández ........................................................................................................53
Mercedes Cueto ..........................................................................................................55
Jaime del Barrio .........................................................................................................57
Modoaldo Garrido .......................................................................................................58
Eduardo García Prieto .................................................................................................59
Joaquín García Guajardo .............................................................................................60
The Challenge of Efficiency in the healthcare system: Ideas from the experts ..........63
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Prólogo
Un año más, el Cluster de Salud y Bienestar de Madrid Network y el club de debate Gertech, nos ponemos de acuerdo para publicar este nuevo trabajo fruto de los debates entre los socios. Abordamos aquí una reflexión sobre un tema de vital importancia en los momentos actuales: la eficiencia del sistema de salud, o más exac-tamente, el aumento de la eficiencia que se hace imprescindible para poder mantener, e incluso mejorar, las cotas de calidad alcanzadas.
Tanto las cuatro ponencias como las aportaciones del resto de cola-boradores, suministran abundantes datos que refuerzan lo que todos sabemos por nuestra experiencia del día a día: que en España tenemos un buen Sistema de Salud, aceptado y valorado por los ciudadanos, y considerado como uno de los mayores logros de la democracia.
La coyuntura económica que estamos atravesando a consecuencia de la crisis global, nos hace sufrir recortes y reajustes que afectan a todos los servicios públicos de manera muy negativa. Para intentar paliar los perjuicios que de esta situación se puedan derivar y continuar disfru-tando de su nivel de calidad, habrá que aumentar la eficiencia de los mismos.
Desde el Cluster de Salud impulsamos la Innovación, y participamos junto a nuestros asociados en el desarrollo de proyectos empresariales cuyo fin último es la introducción de nuevos productos y procesos que mejoren la productividad, y por tanto, que hagan posible la sostenibili-dad de un sistema sanitario en creciente demanda.
La prolongación de la vida es una de las consecuencias positivas y una muestra del éxito del Sistema de Salud, pero de este éxito se derivan también otras consecuencias que suponen nuevos retos para el sis-tema, por ejemplo, el aumento o alargamiento de la cronicidad de las enfermedades, que implica la necesidad de cambiar los métodos de trabajo.El mantenimiento de la salud es siempre el gran objetivo, y una vida saludable es la mejor contribución a la sostenibilidad del sistema.
Rafael LamasGerente del Cluster de Salud de Madrid Network
Eficiencia en el sistema sanitariom
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Parece que asociemos la eficiencia a la sostenibilidad del sistema de salud, y ponemos empeño en precisar su definición, en difundir su bondad a los diferentes esta-mentos profesionales que componemos las organizacio-nes sanitarias, y en objetivar los retos periódicos para su mejoría en forma de objetivos a alcanzar.
Asociemos la sostenibilidad a las medidas estructurales más que a las coyunturales para pensar en un horizonte a largo plazo de mantenimiento del sistema, y dejemos la eficiencia para la medida del éxito en la asignación de los oportunos recursos a los adecuados procesos con esquemas productivos que trasladen la evidencia a la práctica clínica, y estaremos aportando racionalidad económica y científica al trabajo de cada día.
El Club GERTECH aporta el trabajo de sus socios a esta reflexión y espera contribuir al reto que le justifica como organización: Promover la mejora de la gestión de los servicios de salud a partir de compartir los conocimien-tos y las mejores prácticas de sus miembros, en cual-quier lugar y función que se desempeñen como profe-sionales.
Saludamos el trabajo de Joseba Barroeta, José María de la Higuera, José Antonio Valverde y Juan Reig, y las aportaciones que al mismo añaden las firmas de la do-cena de invitados que enriquecen la publicación.
En sus manos, querido lector, está la oportunidad de en-riquecer este debate.
Muchas gracias a todos (también a los patrocinadores y auspiciadores que aparecen reseñados), por este nuevo desafío al inmovilismo.
José SotoPresidente Club Gertech
La eficiencia es un concepto económico “de moda” en la gestión de los servicios sanitarios
Introducción
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Este libro nace bajo la iniciativa del Club Gertech con el fin de contribuir, desde el conocimiento y la experiencia de la gestión hospitalaria de sus miembros, al debate sobre una de las cuestiones que han concitado mayor interés en el sector desde hace varias décadas: la mejo-ra de la eficiencia en los sistemas de salud.
Hoy día se habla mucho de la eficiencia en sanidad y muy a menudo sin precisar bien su significado, ni su alcan-ce, ni las dificultades para la implementación práctica de propuestas aparentemente simples. Ciertamente, la cuestión de la mejora de la eficiencia en los sistemas de salud no es nueva y ha sido discutida ampliamente en los entornos profesionales de gestión sanitaria ligado a las propuestas de cambio para la modernización del sector e implicando a cuestiones como la adopción y evaluación de nuevas tecnologías, la innovación social y otros temas objeto de investigación en sistemas de sa-lud. Si hay algo que se ha hecho patente es la dificul-tad para abordar los retos planteados y la existencia de múltiples factores, internos y externos a los propios sis-temas sanitarios, que interaccionan de forma muy com-pleja dentro del curso de un cambio evolutivo constante en contextos muy diferentes según los países y sus si-tuaciones específicas.
Teniendo en cuenta la relevancia del tema, el Club Ger-tech, por acuerdo de sus miembros, puso en marcha a finales de 2011 un conjunto de actuaciones que han te-nido como fruto este libro. Para ello, se organizó un gru-po de análisis cuyos trabajos y resultados preliminares se presentaron de forma pública en una Conferencia-Coloquio que sirvió de prólogo a las sesiones de debate interno en las X Jornadas del Club Gertech celebradas en Madrid el 17 abril de 2012. El debate e intercambio de ideas durante estas sesiones permitió enriquecer el análisis y definir el alcance y contenido de esta publica-ción. De acuerdo con sus principios y siguiendo la meto-
dología habitual las actuaciones del Club Gertech se han dirigido a estimular la comunicación del conocimiento experto sobre el tema desde las diferentes experiencias y conocimientos aportados por sus miembros.
Como podrán observar los lectores, el libro tiene carac-terísticas singulares que lo diferencian de otras obras. La estructura de su contenido es dual. Se compone, por una parte, de un núcleo de artículos de análisis que tra-tan el tema con cierta extensión y profundidad con la in-tención de ofrecer bases para el pensamiento razonado. Por otra parte, como complemento y en contraste de es-tilo, se incorporan un amplio conjunto de aportaciones de síntesis mas directas y enfocadas a propuestas para la acción. Con ello se ha pretendido ofrecer al lector ba-ses de razonamiento y fundamentos rigurosos para el análisis junto con un rico repertorio de reflexiones que sintetizan una amplia experiencia y conocimiento de la realidad del sector, todo ello con la idea de estimular y facilitar el pensamiento crítico más allá de propuestas simplificadoras alimentadas por la coyuntura actual. No se han intentado alcanzar conclusiones o propuestas concretas sino más bien ampliar horizontes y referen-cias para el debate que sirvan a la elaboración de mar-cos para la decisión inteligente de cara a la construcción del futuro en el sector. Si esto se consigue será sin duda gracias a la generosa dedicación del tiempo y esfuerzo de los autores para ofrecernos el placer de gozar de su conocimiento. Gracias a todos ellos.
José Luis Monteagudo Peña Secretario de la Asociación Club Gertech
El reto de la eficiencia en Sanidad: una mirada desde el conocimiento y la experiencia
Presentación
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En el actual contexto de crisis global, la sociedad civil demanda que todos los servicios públicos ajusten sus gastos, incluidos los sanitarios. Estos servicios públicos debieran caracterizarse por la eficiencia en la gestión de los recursos, pero es cierto que en determinados momentos, presiones sociales y condicionantes políti-cos, han priorizado la eficacia sobre la eficiencia. Como diría un castellano viejo, “tirar con la pólvora del Rey” hace flaco servicio a la eficiencia, o por lo menos, hace poco por estimularla. Y, sin embargo, los organismos internacionales de la salud consideran que los ciudada-nos españoles disfrutan de un sistema sanitario con una buena relación coste-calidad.
La Sanidad no es un servicio público más, al menos en nuestro entorno socio-geopolítico Europeo. Junto con la educación y las pensiones construyen lo que llamamos el Estado del Bienestar. Los más recientes ajustes eco-nómicos a nivel nacional han obligado, y probablemente obligarán, a adoptar medidas restrictivas de gasto. Una vez más, el Sistema tendrá que hacerse aún más efi-ciente para no defraudar las expectativas ciudadanas, al mismo tiempo que capea el temporal económico.
Pero el Sistema Nacional de Salud Español tiene una gran fortaleza: la crisis es su forma de trabajo habitual. Por un lado, porque la crisis es algo cotidiano en cual-quier sistema evolutivo y abierto a la innovación como el sanitario. Muchas veces se ha criticado la inercia y el inmovilismo de la Sanidad, pero es el sistema que más innovación profesional y tecnológica introduce de forma continua, exceptuando quizá la Defensa. Por otro lado, porque desde su nacimiento el sistema español se ha mantenido “entrando y saliendo” de crisis económicas globales. Recordemos la década de 1980, tras la crisis del petróleo, y la de 1990 con la primera crisis de la bur-buja inmobiliaria.
En este capítulo introductorio presentaremos las razo-nes de este estudio, haremos un rápido resumen del SNS Español y una evaluación comparada de nuestro SNS respecto a los países del entorno Europeo para obtener una imagen del punto de partida, revisaremos conceptos
El Reto de la Eficiencia en el Sistema SanitarioJo
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ete para centrar el tema de discusión en la mejora de la efi-
ciencia del sistema y, finalmente, analizaremos algunos de los debates internacionales sanitarios emergentes en el entorno de crisis global.
Con todo ello esperamos situar al lector en el contex-to donde, en los capítulos siguientes, se analizarán las iniciativas internacionales que pueden ser de utilidad adaptadas a nuestro medio, los cambios organizativos en el enfoque del Sistema que propugnan algunos au-tores e instituciones, así como las oportunidades que las tecnologías de la Sociedad de la Información, imple-mentadas correctamente, pueden ofrecer para mejorar la eficiencia en Sanidad.
racional del estudioA finales de 2011, la Asociación Club GerTech1 puso en marcha un grupo de trabajo interno al objeto de contri-buir al debate actual sobre la eficiencia del sistema sa-nitario y los retos que plantea su mejora. Tras un primer análisis, tres aspectos fueron considerados claves para el estudio de posibles propuestas aplicables en nuestro ámbito.
• Por un lado, el análisis comparativo de sistemas de sa-lud y aportar información sobre experiencias en otros países relevantes para la propia situación nacional, son herramientas probadas en gestión sanitaria. Las cuestiones planteadas en los distintos países son muy similares, aunque en ocasiones resulte difícil la com-paración debido a las diferencias en la financiación y la prestación de los servicios. En Europa, los modelos de sistemas de salud están adaptados a las peculiari-dades históricas y sociales, pudiéndose decir que son tantos como países existen. Sin embargo, estudiando una serie de casos modelo podemos hacernos una idea de las principales tendencias.
• Por otro lado, en varios países de nuestro entorno se han comenzado a desarrollar modelos de organización y gestión sanitaria, diferentes a los modelos clásicos
1 GerTecheselacrónimodeGerentesporlasTecnologías.http://clubgertech.unavarra.es/social/activity
El reto de la eficiencia en el sistema sanitario: las ideas de los expertos
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centrados en la atención hospitalaria de pacientes agudos. Se analizaron cuales eran estas innovaciones y que podrían aportar a nuestra realidad autonómica.
Finalmente, las tecnologías sanitarias tienen un fuerte impacto sobre la eficiencia del sistema. Desde posicio-namientos dispares, se esgrimen argumentos, tal si fue-sen armas arrojadizas, tanto a favor como en contra de su papel en el encarecimiento de las prestaciones sani-tarias. Sin embargo, son excelentes elementos de inno-vación, que pueden permitir multiplicar la eficiencia de un sistema sanitario, si se introducen correctamente.
Los trabajos y resultados preliminares fueron presenta-dos en una Conferencia-Coloquio pública y en las X Jor-nadas del Club GerTech celebradas en Madrid los días 16 y 17 abril de 20122. El debate interno durante estas sesiones permitió enriquecer el análisis y finalmente se planteó su publicación dentro de la reciente línea edito-rial de la asociación.
El sns Español y su evaluación comparativa en el entorno EuropeoAntes de evaluar nuestro SNS respecto a los países de nuestro entorno, nos ha parecido oportuno realizar un pequeño resumen de lo que actualmente es. La princi-pal fuente utilizada para ello ha sido el informe realizado por el Observatorio Europeo de Sistemas y Políticas de Salud3 de la Organización Mundial de la Salud - Europa en 2010. Este informe pertenece a una extensa colec-ción, “Sistemas de salud en transición”, que además de realizar un estudio descriptivo del SNS, ofrece una com-pilación de las reformas e iniciativas políticas en curso4. El perfil sobre España cuenta con la ventaja añadida de haber sido elaborado conjuntamente con la Sociedad Española de Salud Pública y Administración Sanitaria (SESPAS)5.
sistema nacional de salud Español - snsEEl SNSE es un sistema de cobertura universal, financia-do por impuestos y cuyas prestaciones da fundamental-mente el sector público. La prestación es gratuita,
2 ClubGerTech,BoletínWebNº21.http:/clubgertech.unavarra.es/social/blog/view/103/
3 http:/www.euro.who.int/en/who-we-are/partners/observatory4 http:/www.euro.who.int/en/who-we-are/partners/observatory/health-
systems-in-transition-hit-series5 http:/www.sespas.es
excepto la participación por copago en las recetas a menores de 65 años. Se trata de un sistema descentra-lizado, con tantos departamentos de sanidad como co-munidades autónomas, es decir 17. La autonomía afecta a la jurisdicción sobre la organización, la prestación de servicios, así como a los gastos e ingresos.
El Consejo Interterritorial del Sistema Nacional de Salud (CISNS) es la máxima autoridad del SNS. Sus decisiones se toman por consenso y se plasman en recomenda-ciones dirigidas a las comunidades autónomas. A nivel regional, la estructura habitual consiste en un departa-mento o consejería que regula, planifica, organiza terri-torialmente los servicios y establece las competencias de las estructuras de gestión. Un servicio regional de salud actúa de prestador de servicios, estableciendo generalmente una gerencia de atención primaria y otra de especializada. La zona básica de salud constituye la estructura organizativa mínima en torno a un equipo de atención primaria y actúan como puerta de entrada en el sistema.
Entre el 15-20% de los servicios especializados son sub-contratados a entidades privadas, generalmente cirugía ambulatoria y servicios diagnósticos de alta resolución. Los seguros privados voluntarios cubren el 13% de la po-blación y son de carácter complementario. Además, exis-ten tres mutuas (MUFACE, MUGEJU e ISFAS)6 que cubren a los funcionarios públicos, un 4,8% de la población.
El gasto sanitario español representaba el 8,5% del PIB en el año 2007, por debajo de la media Europea. El 71% del gasto corresponde a fondos públicos, el 5,5% a se-guros privados y el 22,4% es sufragado por los ciudada-nos. El gasto público se desglosa, a su vez, en un 54% en atención especializada, 16% en atención primaria, 19,8% en farmacia y un 1,4% en prevención y salud pública. Las autonomías gestionan el 89,91% del gasto, un 3% el Mi-nisterio y un 1,25% los municipios.
Respecto a la financiación, el 94,7% procede de tributos generales del estado, el 2´53% de contribuciones de los trabajadores para mutuas profesionales y de accidentes,
6 MUFACE:MutualidadGeneraldeFuncionariosCivilesdelEstado. http:/www.muface.es
MUGEJU:MutualidadGeneralJudicial.http:/www.mugeju.es/es ISFAS:InstitutoSocialdelasFuerzasArmadas.http:/www.defensa.gob.
es/isfas/
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y el 3,4% de mutuas de funcionarios. La adjudicación de los fondos se basa en un criterio per capita, ponderado por estructura poblacional y su dispersión, así como por factores geográficos como extensión e insularidad.
El marco jurídico básico del SNSE lo establecen la Ley 14/1986, de 25 de abril, General de Sanidad7 y la Ley 16/2003, de 28 de mayo, de cohesión y calidad del SNS8.
La principal herramienta de gestión para proveedores públicos es el contrato programa, que funciona como un sistema de gestión por objetivos, e incentivos para reforzar determinadas líneas estratégicas. Además, coexisten muchas otras formas de gestión de servicios, que van desde la estricta gestión basada en el Derecho administrativo, hasta entidades sujetas al Derecho pri-vado. En algunas autonomías se han ensayado iniciati-vas de financiación privada mediante concesiones admi-nistrativas a empresas, o la más tradicional financiación privada de construcción de hospitales.
La atención primaria es pública en su totalidad y la ma-yor parte de los profesionales son asalariados públicos. En 2010 había 13.121 centros de atención primaria, asis-tiendo a una media de 3.523 ciudadanos/centro.
El SNS posee aproximadamente el 40% de los hospitales y además financia el 40% de las altas hospitalarias pri-vadas. En 2010 había 160.981 camas hospitalarias (3,43 camas/1000 habitantes), de las que el 71,2% dependían funcionalmente del sector público.
En los últimos años se ha realizado una fuerte inversión para desarrollar servicios públicos digitales, como el programa Sanidad en Línea9. Se establecieron infraes-tructuras como el nodo central del SNS, y se trabaja ha-cia una historia clínica digital común que permita la inte-roperabilidad interregional y la continuidad asistencial.
Las reformas sanitarias de los años 90 se centraron en la contención de costes y la innovación en la gestión, consecuencia del contexto económico de crisis. En los
� http:/www.msc.es/organizacion/sns/planCalidadSNS/pdf/transparen-cia/Ley_14_86_GRAL_SANIDAD_1.pdf
8 http:/www.msc.es/organizacion/sns/planCalidadSNS/pdf/transparen-cia/LEY_COHESION_Y_CALIDAD.pdf
� http:/www.msc.es/organizacion/sns/planCalidadSNS/tic_pnc01.htm http:/www.red.es/redes/actuaciones/sanidad-en-linea
años 2000 el objetivo fue la coordinación y cohesión tras la descentralización del SNS (2002). Así las últimas re-formas se centraron en:
• Plan de Calidad del SNS (2005) y Estrategia de Seguri-dad de los Pacientes.
• Catálogo de Prestaciones (2006) y actualización de la cartera de servicios10.
• Distribución de fondos a las administraciones autonó-micas, fijando un nuevo criterio per capita, ajustado a la población protegida efectiva, población en edad es-colar y mayor de 65 años, y los factores geográficos previos.
• Implantación del Sistema de información sanitaria na-cional.
Evaluación comparativa del snsEEn las conclusiones del informe conjunto del Observato-rio Europeo de Sistemas y Políticas de Salud y SESPAS, se pone de manifiesto que con arreglo a criterios de medi-ción internacionales, el SNSE ocupa una posición bastan-te elevada en general. Esto se constata en los informes de la OCDE sobre Europa (Health at a Glance, 2010), cuyos datos coinciden con el informe de la OMS-Europa (Health in the European Union. Trends and Analysis, 2009).
Revisando las evidencias cuantitativas y cualitativas dis-ponibles sobre los resultados del SNSE, se observa que, de forma sostenida, obtiene buenos resultados en varios ámbitos:• Estado de salud de la población.• Cobertura, acceso y equidad financiera.• Resultados de salud atribuibles a la acción del sistema
sanitario.• Calidad y seguridad de la atención sanitaria.• Satisfacción de los usuarios y legitimidad del sistema.
Otro aspecto que merece la pena destacar es que los lo-gros del SNSE se han alcanzado con un porcentaje de gasto relativamente bajo (8,5% del PIB), en compara-ción con otros sistemas Europeos. Es por todo ello que la Organización Mundial de la Salud – Europa y SESPAS concluyen en su informe que los ciudadanos españoles disfrutan de un sistema sanitario con una buena relación coste-calidad.10http:/www.msps.es/organizacion/sns/docs/prestaciones08.pdf http:/www.seg-social.es/Internet_1/Normativa/index.htm?LANG=es&ss
UserText=120838&dDocName=0��41�
El reto de la eficiencia en el sistema sanitario: las ideas de los expertos
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sns Español ocdECáncer Mortalidad por cáncer colorectal 19,2 19
Mortalidad por cáncer de mama 16,7 20,8Enfermedades crónicas
Ingresos por Asma en mayores de 15 años 44 51
Ingresos por EPOC 139 201Ingresos por complicaciones agudas de la Diabetes
18 21
Ingresos por Hipertensión en mayores de 15 años
13 84
Salud Mental Reingresos por brotes de Esquizofrenia 10,9 18,1Reingresos por Desordenes Bipolares 11,1 16,8
Vacunaciones Pertusis (2 años) 96,4 93,5Sarampión (2 años) 97,2 92Hepatitis B (2 años) 96,3 95,1Gripe (65 años) 62,3 55,9
Obstetricia Cesáreas 26 25,7
• La atención a la dependencia y la integración en un sistema sociosanitario, que priorice las soluciones co-munitarias.
• La estructuración e integración de los cuidados palia-tivos.
• La gestión de la cartera de servicios y la evaluación de nuevas prestaciones mediante una evaluación basada en la evidencia y un mayor uso de los análisis coste-efectividad.
• La reducción de la distancia entre la evidencia y la práctica clínicas.
• La necesidad de adecuar los incentivos a los objetivos de calidad y eficiencia del sistema en su conjunto.
• La mejora de las políticas basadas en la evidencia en el ámbito de la equidad y la calidad de la atención sa-nitaria.
• La transparencia pública respecto al coste-efectividad de las políticas aplicadas y respecto a proveedores, permitiendo la elección informada del ciudadano.
• La sostenibilidad financiera.
figura 1: Indicadores sanitarios asistenciales españoles comparados con la media de la OCDE, año 2009.
Fuente: Adaptado de “Spain: Health system review”. Health Systems in Transition, OMS-Europa, 2010.
A pesar de estas buenas evaluaciones generales, el SNSE tiene una serie de retos específicos por delante en los que mejorar sus resultados:• La cohesión entre los 17 sistemas sanitarios autonó-
micos independientes.• La igualdad, vertical y horizontal, en el acceso a los
servicios y la protección de la salud, independiente-mente de su residencia o comunidad autónoma.
• El desarrollo de instrumentos que permitan la evalua-ción comparativa.
Otros muchos retos del sistema sanitario español son comunes con los países de nuestro entorno. En base a este razonamiento surgió la inquietud de los gerentes sanitarios españoles por conocer las iniciativas que los sistemas sanitarios Europeos y, en general occidentales, estaban poniendo en marcha tras la crisis de 2007-2008. Sin ser exhaustivos, estos sistemas sanitarios actual-mente comparten los siguientes aspectos de mejora:
• La transición desde una estructura asistencial enfoca-da a agudos, a una asistencia a pacientes crónicos.
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figura 2: Expectativa de vida en mujeres de 85 años por regiones Europeas. 2002-2004.Fuente: Eurostat, 2009. Health statistics – Atlas on mortality in the European Union.
Eficiencia y productividad en sanidadLa gestión económica sanitaria tiene bastantes pecu-liaridades. Como ocurre con otros sectores financiados por el estado, el producto de la sanidad es en muchos casos un bien público, del que seríamos deficitarios si se deja al libre mercado. En cualquier caso, la financiación estatal podría estar justificada tan solo por asegurar el acceso universal.
Antes de adentrarme más, me gustaría advertir al lector que, si se encuentra seguro manejando estos términos, pase al punto siguiente sin dilación; pienso que le re-sultará más ameno. Para los que quieran refrescar la memoria rápidamente, intentaré ser concreto y sucinto. En cualquier caso, queden advertidos que el autor está sesgado, y que el sesgo viene de la gestión en investiga-ción sanitaria.Idealmente, la medición de la salud debería indicar el valor añadido a la salud como resultado del contacto de
un individuo con el sistema sanitario. Pero la salud es un concepto multidimensional, y no existe un medio objeti-vo de calcularla y ordenarla entre individuos o poblacio-nes. Se han usado múltiples definiciones que incluyen expectativa de vida, capacidad laboral, independencia funcional personal y social, necesidad de asistencia sa-nitaria, muertes evitables, etc.
Eurostat11 ha definido el rendimiento sanitario (health-care output) como la cantidad de asistencia sanitaria recibida por los pacientes, ajustada según la calidad de los servicios prestados, para cada tipo de cuidados. En cualquier caso, la valoración de este rendimiento sani-tario se hace en base a los costes, y parece que seguirá siendo así en el futuro inmediato, lo que implica que el rendimiento se evalúa en términos de producción más que de características de consumo.
11http:/epp.eurostat.ec.europa.eu/portal/page/portal/eurostat/home
Expectativas de vida en mujeresde 85 años
<5,405,40a5,�65,�6a6,256,25a6,5�>6,5�Datosnodisponibles
El reto de la eficiencia en el sistema sanitario: las ideas de los expertos
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Los términos productividad y eficiencia son a menudo tomados como sinónimos pero en economía de la salud corresponden a distintos conceptos. La productividad mide actividades o servicios, mientras que la eficiencia mide resultados de salud. O dicho de otra manera, la productividad mide la ratio entre la salida (output) y la entrada (input) en un proceso, mientras que la eficiencia incorpora el concepto del nivel de producción que puede ser técnicamente obtenido en la realidad.
Como conclusión podríamos decir que en vez de pro-clamar que podemos identificar con precisión los com-portamientos ineficientes, deberíamos mejor perseguir separar lo ineficiente de lo eficiente. Pasar del primer grupo al segundo puede ser favorecido mediante una presión normativa, diseñando incentivos financieros o compartiendo ejemplos de mejores prácticas.
debates internacionales emergentes en gestión sanitariaPara concluir este capítulo introductorio, me gustaría ofrecerles una panorámica de algunos de los debates in-ternacionales actuales sobre gestión sanitaria en la cri-sis. No se trata de un estudio sistemático o de relevancia, sino simplemente de una recopilación de casos recien-tes que por su originalidad, planteamientos alternativos o ideas innovadoras han llamado nuestra atención.
cuando cambian los pilares del modo-de-vidaCon un titular de prensa sensacionalista, un blog esta-dounidense planteaba a inicios de este año: “¿Por qué un tercio de los hospitales cerraran hacia 2020?”. El bloguero se preguntaba cómo podía ocurrir esto, si los hospitales estadounidenses son uno de los mayores em-pleadores y generadores económicos actuales (Houle & Fleece, 2012). Aseguraba que para los estadounidenses, los hospitales forman parte de su sacrosanto modo-de-vida. Incluso que más de 1 de cada 10 americanos fue admitido en un hospital durante el año pasado (casi 37 millones de admisiones).
Sin embargo, esto está cambiando debido a una ola transformativa masiva y disruptiva. Las razones del cambio se encuentran en primer lugar por la necesidad de reducir sus gastos El coste de un seguro médico se incrementa más de un 10 % anual, y la media actual es de unos 12.000$. Los hospitales serían el elemento más vulnerable porque son la parte más cara de la `provisión de servicios.
En segundo lugar, porque estadísticamente serían el lugar más peligroso de los Estados Unidos. 100.000 per-sonas fallecen al año por errores médicos (80.000 por infecciones nosocomiales), tres veces más que todos los muertos en accidentes de tráfico. Si a ello unimos la fal-ta de transparencia en los resultados de salud de cada centro, la situación de los ciudadanos, decía el bloguero, es de indefensión.
Como tercera razón esgrimía los tiempos de espera y el trato al paciente. La media de espera en las urgencias de un hospital era de 4 horas según estudios recientes.
El cuarto y final argumento son las tendencias actuales a compararlo todo en la Web antes de adquirir un servicio. La reforma actual de la sanidad traerá mayor conecti-vidad, historias clínicas electrónicas y transparencia. Cuando los ciudadanos comparen hospitales, estos ten-drán que ser competitivos y tienen tres armas: calidad, servicios y costes.
Finalmente, como si de una carrera contrarreloj se tra-tara, uno de cada tres hospitales actuales no cruzará la línea de meta como ganador. El mercado manda.
El factor X: diez preguntas estratégicas para nadar o ser comidoOtro bloguero estadounidense, que se auto-presenta como conferenciante sanitario, escritor y consultor, lla-maba la atención sobre diez aspectos clave, que si no eran planteados de antemano por las organizaciones, las dejarían volando a ciegas en territorios inexplorados (Flower, 2012).
Sin repasar las diez cuestiones, llamaba la atención que plantee, a estas alturas, una atención primaria inteligen-te, que resuelva y facture, no solo que canalice pacientes al hospital. Que se planteen el tipo de equipos clínicos que necesitan organizar para atender esta demanda. Europa tendría en estas cuestiones, al igual que en otras como la eSalud, una posición adelantada de privilegio.
La segunda cuestión que llama la atención es un plan-teamiento mucho más holístico de la salud. Los pre-dictores de la salud individual, parece ser que tendrían que ver más con el estrés y la depresión, que no con las constantes fisiológicas que tradicionalmente hemos
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monitorizado. Este sí es un aspecto innovador, en el que Europa también tiene mucho trabajo por delante.
campañas de promoción de la salud y/o herramientas de recaudaciónLa Alianza Europea por la Salud Pública (EPHA)12 promo-ciona un método controvertido de luchar contra la epide-mia de obesidad que azota Europa. Su propuesta consiste en cargar impuestos especiales a las comidas llamadas “basura”, aquellas con altas concentraciones de sal, glu-cosa y grasas; a la vez que se otorgan subsidios a frutas, vegetales y cereales. Algunos países, como Hungría, Francia o Dinamarca, han adoptado ya estas políticas con el doble objetivo de combatir la obesidad y aumentar la recaudación para sus economías castigadas por la crisis. Medidas similares, parece que estaban siendo considera-das en el Reino Unido, Irlanda, Polonia y Rumanía.
No nos queda claro si el que paga la factura extra es el restaurante o productor de este tipo de comidas, pero seguro que se carga al consumidor final. Con lo que nos preguntamos si finalmente no habrá que hacer como con el tabaco y subir los precios para disminuir este tipo de consumo. Otra cuestión son las razones actuales para la re-orientación del foco en este tipo de medidas, cuan-do tradicionalmente se enfocaba como un aspecto edu-cativo deficiente. En mi opinión, podría ser mucho más efectivo atacar la raíz, pero esto nos lleva a las omnipo-tentes multinacionales de producción y distribución de alimentos. Una pista, hablen con un biotecnólogo sobre la selección de especies vegetales para el consumo hu-mano en la segunda mitad del pasado siglo.
Un aspecto que hemos podido constatar es, que aunque se mantengan los foros nacionales e internacionales de gestión sanitaria, la computación social (Web 2.0) se ha acabado imponiendo por su mayor agilidad, flexibi-lidad, inmediatez y facilidad de publicación. Los foros y conferencias siguen reuniendo a los decisores cara a cara, pero el impacto se realiza a través de canales de comunicación digital. La necesidad de “estar” ya no es tan obvia y las oportunidades de influir son mucho más abiertas.
José Antonio ValverdeMédico Investigador EPES-061
[email protected]:/www.epha.org/
Bibliografía:EurActiv.com. “Austerity: Healthcare in hardship”, 09/03/2012. (Accedido el 16/10/2012). http://www.euractiv.com/health/aus-terity-healthcare-hardship-linksdossier-510870
Eurostat. “Health statistics – Atlas on mortality in the European Union”. Comisión Europea. Luxemburgo, 2009.
Flower J. “10 strategic questions to ask yourself about the fu-ture of health care”. (Accedido el 22/03/2012). http://www.ke-vinmd.com/blog/2012/03/10-strategic-questions-future-heal-th-care.html
García-Armesto S, Abadía-Taira MB, Durán A, Hernández-Que-vedo C, Bernal-Delgado E. Spain: Health system review. Health Systems in Transition, 2010, 12(4):1–295.
García-Armesto S, Abadía-Taira B, Durán A, Bernal-Delgado E. España: Análisis del sistema sanitario. Sistemas sanitarios en transición. 2010; 12(4): 1–240.
Houle D, Fleece J. “Why one-third of hospitals will close by 2020”. (Accedido 22/03/2012). http://www.kevinmd.com/blog/2012/03/onethird-hospitals-close-2020.html.
OECD (2010). “Health at a Glance: Europe 2010”, OECD Publis-hing. http://dx.doi.org/10.1787/health_glance-2010-en.
Rubia FJ (coordinador). “Libro Blanco sobre el Sistema Sanita-rio Español”. Edita Academia Europea de Ciencias y Arte. Ma-drid, 2011.
Street A, Häkkinen U. “Health System productivity and efficien-cy”. Capítulo en Performance Meassurement for Health System Improvement, OMS Europa, Cambridge University Press, 2009.
Saltman RB, Durán A y Dubois HFW (editores). “Governing Pu-blic Hospitals. Reform strategies and the movement towards institutional autonomy”. WHO Regional Office for Europe. Co-penague, 2011.
OMS (2009). “Financing health care in the European Union. Cha-llenges and policy responses”. WHO Regional Office for Europe. Copenague, 2009.
OMS (2009). “Addressing financial sustainability in health syste-ms”. WHO Regional Office for Europe. Copenague, 2009.
OMS (2009). “How can European states design efficient, equi-table and sustainable funding systems for long-term care for older people?” WHO Regional Office for Europe. Copenague, 2009.
OMS (2009). WHO Statistical Information System: health system resources [online database]. Organización Mundial de la Salud. Ginebra, 2009.
Wyke A. “The future of healthcare in Europe”. Economist Intelli-gence Unit (esponsorizado por Janssen). 2011.
El reto de la eficiencia en el sistema sanitario: las ideas de los expertos
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Sistemas de Salud EuropeosJo
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zaPara que la gobernanza de los hospitales sea efectiva, debe incorporar dos líneas lógicas potentes y muy de-sarrolladas dentro del sector sanitario: por un lado las estrategias y políticas nacionales de salud y por otro la gestión operativa de los hospitales. La primera es sub-jetiva y se basa en valores, la segunda es objetiva, con resultados que pueden ser medidos tanto clínica como financieramente. El reto para la gobernanza a nivel hos-pitalario es integrar estas dos lógicas tan diferentes en una estrategia coherente y efectiva a nivel institucional (WHO-Europe, 2011).
Con esta presentación, la OMS-Europa publicó reciente-mente un estudio comparativo sobre la gestión hospita-laria en 8 países (República Checa, Inglaterra, Estonia, Israel, Holanda, Noruega, Portugal y España). Siguien-do este estudio, los hospitales públicos Europeos se han transformado en instituciones operativas cuasi-in-dependientes, lo que se ha dado en llamar “empresas públicas”, descritas como aquellas que se han transfor-mado mediante un proceso de autonomización y corpo-rativización.
Una de las características, en estos nuevos modelos emergentes, es la variabilidad de la nomenclatura uti-lizada para referirse a cada una de estas iniciativas, que también refleja la enorme diferencia en la aproximación desde las gobernanzas nacionales. Así tenemos:• Reino Unido: “self-governing trusts” y “foundation
trusts”.• Estonia: “joint-stock companies” y “foundations”.• República Checa: “limited liability companies” y “jo-
int-stock companies”.• Suecia: “public-stock corporations”.• Noruega: “state enterprises”.• Portugal: “public enterprise entity hospitals”.• España: “public healthcare companies” (Empresa Pú-
blica Sanitaria), “public healthcare foundations” (Fun-dacións Pública Sanitaria), “consortia” (Consorcio), “foundations” (Fundacións) and “administrative con-cessions” (Concesión Administrativa)
Según criterios de modelos de gobernanza podemos en-contrar en Europa cuatro modelos:1. Hospitales públicos con una gestión política directa,
la mayoría en países con sistemas basados en finan-ciación por impuestos (España, Finlandia, Suecia, Ir-landa, Macedonia) pero también en otros países con sistemas basados en seguros socio-sanitarios (Fran-cia, Alemania, Suiza).
2. Hospitales públicos semi-autónomos con grados di-ferentes de autogestión, en sistemas financiados por impuestos (Noruega, Estonia, Inglaterra, España –An-dalucía, Baleares, Cataluña, Madrid, Murcia y Valen-cia-, Portugal, Italia, Israel y República Checa).
3. Hospitales privados sin ánimo de lucro – típicamente pequeñas clínicas, en países con sistemas basados en seguros socio-sanitarios (Holanda, Alemania, Suiza), y también en menor número en sistemas financiados por impuestos (Inglaterra, Suecia).
4. Hospitales privados con ánimo de lucro – típicamente pequeñas clínicas, en países con sistemas basados en seguros socio-sanitarios (Francia, Alemania, Suiza), y también en menor número en sistemas financiados por impuestos (Dinamarca, Noruega).
Dejando a un lado el estudio de los hospitales, nos centra-remos ahora en una comparativa de sistemas de salud.
El análisis comparativo de sistemas de salud y la infor-mación sobre experiencias en otros países, son herra-mientas probadas en gestión sanitaria. Las cuestiones planteadas en los distintos países son muy similares, aunque en ocasiones resulte difícil la comparación de-bido a las diferencias en la financiación y la prestación de los servicios.
En Europa, los modelos de sistemas de salud están adaptados a las peculiaridades históricas y sociales, pu-diéndose decir que son tantos, como países existen. Sin embargo, estudiando 5-6 casos modelo podemos hacer-nos una idea de las tendencias principales.
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No se trata aquí de hacer una revisión profunda, sino de conocer sus características principales para entender el contexto en que se introducen las innovaciones. Éstas son nuestro verdadero objetivo, porque pueden aportar soluciones para sobrellevar la crisis actual. Aquellas que ofrecen opciones de adaptarse a nuestra realidad, serán las que más nos interesen.
Los países revisados han sido Reino Unido (Inglaterra), Francia, Holanda, Suecia, Dinamarca y España. La base principal para describirlos se ha tomado de documentos de la Organización Mundial para la Salud - Europa, en concreto de la serie “Health Systems in Transition - Sis-temas de Salud en Transición” publicada por el Observa-torio Europeo de Políticas y Sistemas de Salud.
sistema de salud del reino Unido (nHs)El NHS se estableció en 1948 con un servicio gratuito, en los puntos de atención, para todos los residentes or-dinarios. Incluye medicina preventiva, atención primaria y hospitalaria. El 12% de la población posee un seguro privado que da principalmente acceso electivo al sector privado para enfermedades agudas.
La responsabilidad del NHS recae en la Secretaría de Estado de Salud que, a su vez, responde frente al Parla-mento. El Departamento de Sanidad fija las políticas del NHS, la salud pública, los cuidados socio-sanitarios para adultos y otros; operando a través de 10 Autoridades Es-tratégicas de Salud (SHA). Los servicios a nivel local son responsabilidad de 151 organizaciones de atención pri-maria principalmente Trusts (fideicomisos).
La financiación es fundamentalmente pública, a través de impuestos generales primarios y contribuciones del seguro nacional. Parte de los cuidados se financian de forma privada a través de seguros privados, pagos direc-tos de los usuarios, gastos compartidos y pagos directos al NHS y proveedores privados.
Desde el año 2000, el NHS ha recibido recursos finan-cieros sin precedentes al objeto de poner en marcha la reforma de 1997. Sin embargo, en 2010 se anunciaban importantes recortes, y el nuevo gobierno elegido en las últimas elecciones, anunció reformas aún más amplias.Hasta este momento, las características definitorias que no han sido modificados por las reformas anteriores eran:• La financiación basada en impuestos.• La provisión de servicios predominantemente publi-
ca.• La separación entre las funciones de adquisición y la
prestación de servicios.
Las reformas más importantes introducidas reciente-mente, al objeto de aumentar la eficiencia del sistema, han sido:• Introducción del “Pago por Resultados” (PbR) en el
sistema de pagos a hospitales.• Gestión más autónoma de los hospitales del NHS a
través de Fundaciones Trusts (FTs).• Expansión de la utilización de las prestaciones del
sector privado.• Libre elección de hospital por el paciente para cuida-
dos electivos.• Nuevos contratos a médicos generales, consultores y
servicios dentales.• Establecimiento del NICE - Instituto Nacional para la
Excelencia Sanitaria y Clínica.• Establecimiento de la CQC - Comisión para la Calidad de
Cuidados, con el objetivo de regular a los prestadores de servicios y monitorizar la calidad de los servicios.
España
Francia
ReinoUnido Holanda
Dinamarca
Suecia
El reto de la eficiencia en el sistema sanitario: las ideas de los expertos
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sistema de salud francésEl sistema francés de salud está compuesto de un mix de prestadores de servicios públicos y privados, y de ase-guradoras. El seguro público esta financiado a través de las contribuciones de trabajadores y empresarios, y de impuestos directos; es de carácter obligatorio y de casi cobertura universal. Los seguros privados son comple-mentarios y voluntarios. La prestación extrahospitalaria es mayoritariamente privada, mientras que los hospita-les son predominantemente públicos o privados sin áni-mo de lucro. El 7,6% de la población francesa trabaja en el sector sanitario, lo cual da una idea de la importancia del sector en la economía nacional.
En el año 2009 se comenzó a aplicar el Acta de Hospita-les, Pacientes, Sanidad y Territorio, que está cambiando radicalmente la estructura organizativa y de gestión del sistema de salud a nivel regional y local. Sin embargo, el Ministerio de Sanidad continúa manteniendo un control sustancial del Sistema de Salud. La reforma pretende una descentralización y una nueva estructura de equili-brio de poder entre el estado y el SNS.
Los objetivos de estas últimas reformas eran:• La contención del gasto en el SNS, sin dañar la equi-
dad en el acceso.• Aumentar la equidad de acceso geográfico a los cuida-
dos.• Atender la creciente demanda de cuidados de larga
duración.
En los últimos años se han aplicado bastantes medidas para la contención del gasto y el incremento de la efi-ciencia del sistema; muchas de las cuales están aun en fase de implementación. Estas medidas incluyen:• Desarrollo del pago por actividad, tanto para hospita-
les como para proveedores profesionales (consultas de médicos generales principalmente).
• Incrementar la calidad de las prácticas profesionales.• Refinamiento (actualización) de las guías de prática
clínica.• Incremento de ingresos adicionales para el seguro sa-
nitario institucional.• Incremento del papel de los seguros voluntarios.
En concreto, las políticas para la contención del gasto en el SNS, se pueden clasificar en dos tipos:
1.- Políticas de contención del gasto a través de una con-tabilidad más estricta.• Recorte de las prestaciones y de su nivel de cobertura.• Introducción de nuevas categorías de copago.• Aumento del coste de los seguros complementarios
para los pacientes que consuman servicios fuera de los procesos clínicos definidos.
• Introducción de criterios económicos en la evalua-ción de tecnologías sanitarias, desde el año 2008.
2.- Políticas de contención del gasto mediante medidas de carácter medico.• Formación continuada.• Desarrollo de Guías de Practica Clínica por agencias
nacionales.• Introducción de acuerdos sobre buenas practicas
clínicas y de gestión.
Respecto al incremento de la demanda social de cuida-dos de larga duración, los retos aun pendientes de abor-dar son:• Hacer el sector más atractivo para los trabajadores.• Ofrecer cobertura publica de cuidados de larga dura-
ción para personas mayores, y así lograr una mayor equidad en el acceso a estos cuidados.
sistema de salud HolandésA partir del año 2006 se inicio una profunda reforma del SNS. Se introdujo un esquema único de seguro obliga-torio, en el que compiten las aseguradoras privadas por los afiliados. Estas aseguradoras pueden negociar pre-cios, volumen y calidad de la asistencia con los provee-dores sanitarios. El gobierno pasó de dirigir el sistema, a ser el vigilante salvaguarda de los procesos en el SNS. La responsabilidad ha sido transferida a las asegurado-ras, los proveedores y los pacientes.
Los servicios de atención domiciliaria están siendo dele-gados en las autoridades locales, lo que ha introducido una gran variedad de soluciones de cuidados.
Además, la introducción de las agencias sanitarias su-pervisoras intenta evitar los efectos indeseables del mercado en el nuevo sistema.
El sistema holandés es actualmente una variante inno-vadora única de los sistemas clásicos de seguros socio-
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sanitarios, debido a la introducción de mecanismos de mercado y por la privatización de los antiguos fondos de enfermedad. En cualquier caso, continúa estando en si-tuación de transición, siendo muy prematuro evaluar los efectos reales sobre el sistema.
La atención primaria se caracteriza porque los médi-cos generales actúan de reguladores de la puerta de acceso al sistema. Atención Primaria sigue siendo una prioridad política porque se considera que previene el uso innecesario de recursos de alto nivel, a la vez que da continuidad y consistencia a la asistencia individualizada (personalizada).
sistema de salud suecoEl Sistema de Salud Sueco es un sistema socialmente responsable con una dedicación pública explícita a ase-gurar la salud de todos los ciudadanos. Se basa en tres principios básicos:• Principio de dignidad humana: todos los seres huma-
nos tienen igual derecho a la dignidad y por tanto de-ben tener los mismos derechos, sin depender de su estatus en la sociedad.
• Principio de necesidad y solidaridad.• Principio de coste-efectividad: cuando se deba elegir
entre distintas opciones de cuidados, debe existir una relación razonable entre los costes y los efectos, me-didos en términos de mejora de la salud o calidad de vida.
El sistema se articula a tres niveles: el gobierno nacio-nal, las 21 regiones y 290 municipios. El Ministerio de Sanidad y Asuntos Sociales es responsable de las polí-ticas sanitarias. Existen 8 agencias estatales dedicadas a la sanidad y la salud pública. La provisión de cuidados depende de las regiones, mientras que los municipios se hacen cargo de los cuidados a personas mayores y personas con discapacidad.
El Acta de Salud y Servicios Médicos de 1982 especifica que las regiones y los municipios son los responsables del acceso a una buena atención sanitaria para todas las personas que viven en Suecia. Esta gestión se realiza con considerable autonomía, en línea con la larga tradi-ción sueca de auto-gobierno.Las regiones, agrupadas en 6 áreas sanitarias, son las responsables de la financiación y la asistencia. General-
mente las instituciones sanitarias son de financiación pública, pero coexisten con las privadas. La Atención Primaria es la piedra angular del SNS. Los hospitales regionales prestan la asistencia especializada y dispo-nen de la tecnología médica necesaria.
No existe una ley específica que regule los derechos de los pacientes, aunque parece encontrarse en desarrollo. Los derechos de los pacientes se recogen en otras leyes y en los acuerdos entre el Estado y las regiones.
Suecia gastó en atención sanitaria el 9,9% de su PIB en el año 2009. El 80% fue gasto público. La financiación se realiza a través de impuestos proporcionales sobre las personas, recogidos y gestionados por regiones y mu-nicipios. El 4% de la población tiene un seguro privado pagado por su empleador, que supone el 0,2% del gasto sanitario. El 17% del gasto total es privado, predominan-temente por copago, tanto por consultas como por día de hospitalización (ej. 9€/día hospital). Existe también copago en farmacia. En cualquier caso, existen unos techos de gasto máximo anual fijados por el Estado, a partir de los cuales el usuario no abona nada.
Los mecanismos de pago a proveedores varían según las regiones. A los hospitales se les suele abonar en base a un presupuesto global o a un mix de presupuesto global, casos y rendimiento. El pago en atención primaria es ca-pitativo (pacientes registrados), complementado con un fijo por servicio y pagos basados en el rendimiento.
Las reformas en el sistema sueco de salud se introducen a nivel regional, con cierto efecto dominó. En los últimos 10 años, las reformas se han centrado en la atención primaria y la coordinación de cuidados para personas mayores. La reforma del sector hospitalario, iniciada en los años 90, hacia la especialización y concentración de servicios, ha continuado.
Las reformas a nivel nacional se han centrado en las responsabilidades a nivel local, beneficios más directos a grupos de pacientes y la igualdad interregional de ser-vicios. En 2005 se introdujo la garantía de tiempos de es-pera, que fue regulada por Ley en 2010. Desde 2002, los farmacéuticos deben sustituir por genéricos obligatoria-mente. También desde 2002, los fármacos ha cubrir por el sistema deben pasar un análisis de coste-efectividad
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y ser aprobados por la TLV (Agencia para los Beneficios Dentales y Farmacéuticos).
Las iniciativas estatales, desde el año 2000, se han cen-trado en 7 grandes áreas:
• Especialización continuada y concentración de los ser-vicios en el sector hospitalario.
• Regionalización de la asistencia sanitaria, incluyendo la asociación de regiones.
• Mejora de la coordinación de cuidados, especialmente para personas mayores.
• Mayor posibilidad de elección de proveedores, compe-tición y privatización para apoyar el desarrollo de la atención primaria.
• Privatización y competitividad en el sector farmacia.• Cambios en los subsidios y copago farmacéutico, y en
particular los servicios dentales.• Aumento de la atención pública prestada a las compa-
raciones sobre indicadores de calidad y eficiencia, el valor de las inversiones en sanidad y una mayor res-puesta a las expectativas de pacientes y ciudadanos.
Muchas iniciativas se encuentran recientemente en dis-cusión a resultas del nuevo paradigma sobre resultados/rendimiento (performance) en la gestión y la gobernanza de la sanidad. Las palabras clave en estos debates son: registros nacionales de calidad, comparativas transpa-rentes de calidad y eficiencia entre instituciones locales y proveedores, valor por el dinero invertido en sanidad, resultados de salud y beneficios desde la perspectiva del paciente, orientación por procesos y coordinación de servicios. Para todo ello, se ha puesto especial énfasis en monitorizar el rendimiento regularmente, con inversio-nes en registros y nuevas tecnologías de la información.
Finalmente, un tema emergente es la sostenibilidad del sistema a largo plazo. Se prevé un incremento de la demanda por el envejecimiento acelerado en los próxi-mos 10-15 años. En cualquier caso, no existen apoyos políticos para cambios de calado en la financiación de la sanidad.
sistema de salud danésInternacionalmente, Dinamarca se caracteriza por un relativamente buen estatus de salud, sin embargo está por detrás de otros países escandinavos. La proporción
de personas obesas y el consumo de alcohol y de taba-co siguen siendo un problema. Las desigualdades so-cio-económicas en salud se han incrementado y se han transformado en un nuevo reto.
El sistema de salud está bastante descentralizado, pero en los últimos años ha sufrido un proceso de re-centra-lización, pasando de 14 a 5 regiones y de 275 a 98 muni-cipalidades. El sistema se organiza en 3 niveles: estatal, regional y local. La planificación y la regulación se esta-blecen tanto a nivel nacional como local. Las funciones estatales abarcan los temas regulatorios, la supervisión y la fiscalidad, y cada vez más las actividades planifica-doras específicas como el control de calidad y la planifi-cación de las especialidades médicas en los hospitales. Las regiones son responsables de los hospitales y los profesionales libres sanitarios. Los municipios son res-ponsables de la prevención y promoción de la salud.
A partir de 1990 se introdujeron una serie de iniciativas y leyes para fortalecer los derechos de los pacientes, le-yes nacionales sobre la libre elección de los pacientes, y se creo una institución independiente gubernamental responsable de los procedimientos por demandas.
Más del 80% del gasto sanitario es financiado por el estado. El copago es importante en farmacia, servicios dentales y óptica, siendo menor su repercusión en otros servicios. Desde 2002 existe un seguro voluntario de salud subsidiado por el estado que está incrementando su impacto en la cirugía electiva y fisioterapia. Esto ha originado un intenso debate político con detractores que señalan la desigualdad en el acceso y defensores porque dicen mejora la efectividad del sistema.
Los municipios se financian a través de impuestos direc-tos y presupuestos estatales, mientras que las regiones se financian del estado (IVA, etc.) y de los municipios.
La atención primaria actúa como puerta de entrada al sistema, con médicos privados y otros profesionales de la salud como reguladores. Existen servicios municipa-les dedicados a la visita a los pacientes, enfermerías y dentistas. La asistencia 2ª y 3ª se realiza en los hospita-les de propiedad regional con profesionales asalariados. Las farmacias son privadas pero reguladas en cuanto a precios y su distribución geográfica por el sistema.
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Las reformas más recientes incluyen la libre elección de hospital, garantías en los tiempos de espera y la reorga-nización de la estructura administrativa y hospitalaria. En el año 2007 se introdujo una gran reforma adminis-trativa al concentrar regiones y municipalidades, redis-tribuir las tareas y las responsabilidades.
La modernización hospitalaria se ha centrado en la re-estructuración de los cuidados de agudos, creando las unidades conjuntas de agudos.
A nivel nacional se han establecido guías clínicas para el cáncer y la enfermedad cardíaca, y se ha establecido la planificación y la distribución de las especialidades mé-dicas por hospital. No se prevén grandes reformas futu-ras, pero existe preocupación por tres grandes áreas:• La priorización de los recursos.• La disminución de los profesionales en activo.• La organización del sistema de salud.
sistema de salud Español17 Comunidades Autónomas, 17 Servicios Regionales de Salud, posiblemente el Sistema de Salud más descen-tralizado de Europa y con la peculiaridad de ser gober-nadas por partidos socialdemócratas, liberales y nacio-nalistas al amparo de la Ley General de Sanidad desde
el año 1986 y la Ley de Cohesión del SNS desde el 2003.La descentralización de las competencias sanitarias se completaron en el año 2003.
Los gobiernos regionales expresan que con un gasto sa-nitario del 8,5% del Producto Interior Bruto en la que el 55% corresponde a la asistencia especializada, “se ga-rantiza una sanidad universal, gratuita y de calidad”, al mismo tiempo que se toman medidas drásticas de dis-minución del gasto en un entorno de crisis económica global.
El Sistema Nacional de Salud está fundamentalmente financiado por impuestos y las prestaciones sanitarias son gratuitas, excepto la farmacia que se financia en co-pago. El sector sanitario ha estado los últimos 20 años sometido a un crecimiento continuo, condicionado por la innovación tecnológica, con un crecimiento demográfi-co y un envejecimiento de la población, con un cambio en los patrones de enfermedad y a la globalización del sistema, que en un momento de crisis económica están sometiendo al Sistema a una tensión asociada a equi-librar el incremento continuo del gasto y los costes de producción derivados del uso de la tecnología y el au-mento de la demanda, en un contexto de financiación pública limitada.
modElo tradicionalLos sistemas sanitarios en general y las organizaciones sanitariascomo los hospitales, en particular, se ven sometidos a un conjunto
de presiones que desafían su sostenibilidad:
PRESIONES PARA EL CAMBIO DESDE EL LADO DE LA OFERTA
- Tecnología y conocimiento clínico- Personal
PRESIONES PARA EL CAMBIO DESDE EL LADO DE LA DEMANDA
- Demográficos- Patrones de enfermedad- Expectativas sociales
PRESIONES PARA EL CAMBIO SOCIAL Y ECONÓMICO DEL ENTORNO
- Presiones financieras- Internacionalización de los sistemas sanitarios- Mercado global para la investigación y desarrollo- Globalización- Revolución científico-técnica- Revisión del estado de bienestar
cEntros sanitarios
El reto de la eficiencia en el sistema sanitario: las ideas de los expertos
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Si se mantuvieran las tendencias, el gasto público se du-plicaría en el año 2050, es ahí que en el actual y convulso momento las oportunidades de optimización del sistema generan una presión hacia las reformas y cambios per-manentes.
Se habla en España de la inviabilidad económica del Sis-tema Sanitario. Los operadores privados y los fondos de inversión expresan incertidumbres sobre la sostenibili-dad del Modelo Público.
Los gobiernos regionales empiezan a tomar medidas de contención del gasto y mejora de la eficiencia y dinami-zados por la intensa situación de crisis:• Racionalización del gasto farmacéutico, con copago en
proporción a renta• Anuncios de copago en áreas de consulta y urgencias.• Unificación de las prestaciones sanitarias evitando las
duplicidades.
Propuestas reformas Estructurales• Centralización de hospitales y unificación de Servi-
cios.• Centrales de compra por economías de escala.• Evolución a nuevos modelos de gestión: colaboración
público-privada (con o sin ánimo de lucro), agrupacio-nes de instituciones, cooperativas de profesionales, modelos convencionales.
• Disminución de las retribuciones de los profesiona-les.
• Incremento de la Jornada Laboral.
El sistema está en una convulsión en la que se expresan conflictos de cohesión en los modelos que pueden poner en riesgo las competencias del Gobierno del Estado en la regulación básica sanitaria, que lleven a la desigual-dad en las prestaciones sanitarias a los ciudadanos de las diferentes regiones.
Y hacia donde vamos…Modelos asociados a la participación, cada vez mayor, de los ciudadanos y de los profesionales en la gestión de los sistemas de salud, la necesidad de una mayor efectivi-dad y eficacia en la organización de recursos y, basando el trabajo en parámetros de calidad, excelencia y ética, es la visión utópica que debe guiar el cambio del Sistema Sanitario y sus estructuras.
A modo de guión:• Fusionando lo público y lo privado• Tendencia a pequeños hospitales y ampliando los ser-
vicios socio-comunitarios, gestionando y evaluando rendimientos
• Hospitales públicos con herramientas de gestión em-presarial y colaboración público-privada(con o sin áni-mo de lucro)
• Reconstruyendo los hospitales y los Centros de Aten-ción Primaria, evitando duplicidades de servicios, in-tensificando la relación interniveles y la gestión por procesos
• Autogestión y apoyo en la autoayuda de los pacientes crónicos según patología y necesidades
• Telemonitorización y seguimiento de los pacientes en su domicilio. Hospitalización en domicilio.
• Seguimiento y cuidados remotos mediantes consultas no presenciales por videoconferencia, internet o telé-fono y alertas a los médicos de familia o especialistas a través de plataformas multicanales
Primeras iniciativas
servicios de información
servicios de gestión
servicios sanitarios y
socialesNHS Direct
Canadian Health Network
Health Finder
Health Direct
Kaiser Permanente
HealthDialog
Medgate
Sanitas + HealthDialog
Sanitat Respon
Centro de Serv. Sanit. Multicanal
Salud Responde
SI ¿? NO
En la sociedad del conocimiento en que nos encontra-mos tenemos que fomentar la equidad en el acceso a las prestaciones, implicar a los profesionales, comunicar, recompensar y dar reconocimiento a los mismos, incre-
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mentar su compromiso, logrando que su conocimiento se oriente en beneficio de la organización.
En el mundo globalizado y en la Europa a la que per-tenecemos orientémonos hacia: la libre circulación de profesionales, la libre circulación de los ciudadanos de la Unión, la libre circulación de las mejores estrategias de calidad y desarrollo organizativo.
Joseba Barroeta UrquizaHospital san Juan de Dios del Aljarafe
BibliografíaAnell A, Glenngård AH, Merkur S. Sweden: Health system re-view. Health Systems in Transition, 2012, 14(5):1–159.
Boyle S. United Kingdom (England): Health Systems review. Health Systems in Transition, 2011; 13(1):1-486.
Chevreul K, Durand-Zaleski I, Bahrami S, Hernández-Quevedo C and Mladovsky P. France: Health system review. Health Sys-tems in Transition, 2010; 12(6):1-291.
García-Armesto S, Abadía-Taira MB, Durán A, Hernández-Que-vedo C, Bernal-Delgado: Health system review. Health Systems in Transition, 2010, 12(4):1–295.
García Armesto, S., Abadía Taira, B., Durán. A. y Bernal Delga-do,: Análisis del sistema sanitario. Sistemas sanitarios en tran-sición. 2010; 12(4): 1–240.
Magnussen J, Vrangbaek K and Saltman RB. Nordic Health Care Systems: Recent Reforms and Current Policy Challenges. Mc Graw-Hill, Open University Press & WHO-Europe. Maidenhead, 2009.
Olejaz M, Juul Nielsen A, Rudkjøbing A, Okkels Birk H, Kras-nik A, Hernández-Quevedo C. Denmark: Health system review. Health Systems in Transition, 2012, 14(2):1 – 192.
Schafer W, Kroneman M, Boerma W, van der Berg M, Westert G, Deville W and van Ginneken E. The Netherlands: Health system review. Health Systems in Transition, 2010; 12(1):1-229.
World Health Organization. Governing Public Hospitals. Reform strategies and the movement towards institutional autonomy. Edited by Richard B. Saltman, Antonio Durán, Hans F.W. Dubois. European Observatory on Health Systems and Policies. 2011.
El reto de la eficiencia en el sistema sanitario: las ideas de los expertos
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La eficiencia en el Sistema Sanitario: ¿modelos alternativos?
Perhaps at no other time in the last decade has the need to extract the best potential benefits out of stretched resources been so urgent. With public sector budgets across Europe being stringently monitored and often curtailed, health care is no exception. In fact, in quite a few countries, and specially those subject to interna-tional loan agreements, the health sector is one of the areas targeted not only for more immediate cost savings but also for longer-term re-structuring and efficiency gains.”
EUROHEALTH 2012; 18(3).
La cita con la que comienza este artículo procede del edi-torial del último número, dedicado a eficiencia y aten-ción sanitaria, de Eurohealth, la revista trimestral del Observatorio Europeo de Políticas y Sistemas de Salud. Los editorialistas llaman la atención sobre la relevancia y oportunidad, hoy más que nunca, de la reflexión sobre los principios y prácticas relacionados con la eficiencia en los sistemas sanitarios.
Intentaremos en este trabajo precisar el ámbito concep-tual de la eficiencia en los servicios sanitarios. Explorar las iniciativas que se están produciendo en algunos sis-temas de salud relevantes de nuestro entorno (Estados Unidos, Países Bajos y Reino Unido). Las que se vienen tomando en el Sistema Nacional de Salud. Las aporta-ciones de los expertos del Club Gertech sobre el futuro de los hospitales. Para terminar con algunas conclusio-nes y sugerencias de actuación y desarrollo para el futu-ro a medio plazo en el entorno de la gestión de centros sanitarios y gestión clínica (meso gestión).
Eficiencia: de lo qué no estamos hablandoPuestos a hablar de eficiencia en el sistema sanitario, lo primero que exige el rigor del discurso es precisar el con-cepto y el ámbito de aplicación que se va a hacer de él.
En este debate es preciso aclarar las diferencias entre control del gasto, que se centra sólo en los inputs mone-
tarios del sistema, y la eficiencia, que tiene que ver con obtener el mejor output deseable posible a partir de un determinado conjunto de inputs. (SMITH, 2012).Por exclusión diremos que en este enfoque no estamos hablando de sostenibilidad del sistema sanitario, y no porque ello no sea un asunto de primer orden.
La sostenibilidad del sistema sanitario se ha convertido en determinados discursos en un oxímoron (para hacer sostenible el sistema se toman medidas que lo hacen insostenible) que suscita enardecidos debates, sobre todo cuando en un contexto de recesión y crisis de deuda como el que vivimos, es argumentado en muchas oca-siones como recurso para intervenciones o políticas de ajuste presupuestario1 que aunque tiene conexión sería mejor tratar como sostenibilidad fiscal más que cómo sistémica. Cuando hablamos de sostenibilidad del siste-ma (que sistema: el de salud, el de asistencia sanitaria, el de asistencia sanitaria pública, etc.) es preciso decir si nos referimos a sostenibilidad económica o a sostenibi-lidad fiscal (MARTÍN, J.J. 2012) en las actuales circuns-tancias de recesión.
1Laspolíticasdeajustepresupuestariosoportadaseneldiscursodelasostenibilidaddelsistemasonelclaroejemplodeello.ElRealDe-creto–Ley16/2012,de20deabril,sedenomina“demedidasurgentesparagarantizarlasostenibilidaddelSistemaNacionaldeSalud”(BOE,2012).
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72.614 71.341 63.857 66.977 69.80055.851 48.021
33.56749.086 49.302
44.82327.301 20188 16.198 16.610
Total Ingresos IRPF Sociedades IVA
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2�
La crisis económica, asociada a la de la deuda, ha deve-nido en una crisis fiscal que esta presionando a un sec-tor público en el que se enmarca nuestro SNS con graves problemas de financiación.
No podemos olvidar que el sector público español es uno, sino el que más con menor financiación con respec-to al resto de la zona euro (35% frente a 45% de media) y a más de 12 puntos de los países nórdicos y cifras por debajo de Grecia o Italia que están entorno al 40%
Tampoco hablamos de modelo de financiación: quien paga y cómo lo hace, ni de las formas jurídicas e institu-cionales que adopten los contratos sociales que susten-tan a los servicios sanitarios públicos.
El problema fundamental cuando hablamos de eficiencia es precisar la medida de resultado-producto que adop-temos. Es diferente si hablamos de resultados finales
(outcome) ya sea de salud como supervivencia, mortali-dad, calidad de vida, o de de satisfacción con el servicio, que si hablamos de resultados intermedios (output): es-tancia media, coste por GRD, consumo de farmacia por proceso, etc.
En términos de eficiencia macro, si medimos la espe-ranza de vida al nacer, por ejemplo como medida de pro-ducción de salud, y la comparamos con el gasto medio por persona, la posición de España está por encima de la frontera de eficiencia de países (OCDE, 2011).
figura 1: Total health expenditure as a share of GDP, 2009 (or nearest year). OCDE 2011
No está mal recordarlo cuando las críticas desde fue-ra y desde dentro al “modelo (económico-social) espa-ñol” arrecian (¿a quien beneficia la ruina de España?, habría que preguntarse como hacen los criminalistas). Según los últimos datos publicados por OCDE en 2012, España tiene la esperanza de vida media (82,2) más alta de la OCDE después de Japón (83) y Suiza (82,6), y en el caso de las mujeres la más alta (85.3)después de Japón (86), gastando en servicios públicos 2.265 dóla-
80.000
70.000
60.000
50.000
40.000
30.000
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os
Ingresos tributarios por IRPF, Sociedades e IVA
2007 2008 2009 2010 2011
72.614 71.341
63.857 66.977 69.800
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IRPF Sociedades IVA
60 %
50 %
40 %
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Ingresos en % del PIB (Eurostat 2012)
2006 2007 2008 2009 2010 2011
45,340,9
España 35,0
40,8GreciaReino Unido
45,8Zona Euro
Holanda
Finlandia 53,2
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Expe
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de
vida
(en
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)
Expectativas de vida según gasto en salud
0 2.000 4.000 6.000 8.000IND
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CHELUX
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GRC
Gasto per capita en salud (USD)
El reto de la eficiencia en el sistema sanitario: las ideas de los expertos
30
res PPS, por debajo de la media de OCDE (2.377) y por debajo de Italia (2.358) UK (2.875) o Suecia (3.045) y a una enorme distancia de USA (3.966) – en USA hay gasto público en servicios sanitarios- o los Países Ba-jos (4.049).
Estas diferencias podría atribuirse no a los servicios sa-nitarios sino, como en otros países mediterráneos, a la buena vida de los españoles (causa según algunos de nuestras desdichas económicas actuales), pero este ar-gumento casa mal con el dato, también de la OCDE de 2012, que en años potenciales de vida perdidos (APVP) un indicador clásico de calidad de los servicios sanita-rios, la posición de España par alas mujeres (1.787)es la segunda de la OCDE, sólo superada por Islandia (1.616) y muy lejos de la media (2.457). En el caso de los hombres la situación no es tan boyante pero mantenemos una dis-creta décima posición con 3.657, muy por debajo de la media.
Creo que estas consideraciones den ser tenidas en cuen-ta vaya a que con la excusa de la crisis fiscal y la deuda tiremos al niño con el agua sucia del baño, expresión nórdica que, por cierto, procede del alemán2
modelos y marcos de referencia para una perspectiva de gestiónSe impone precisar la perspectiva del análisis tanto de nivel de sistema como de espacio temporal, para en-marcar los diagnósticos de situación y el horizonte de los pronósticos.
Desde una perspectiva de sistema, podemos hablar de macro-meso-micro (G. López-Varcarcel, B; 2005) como niveles jerárquicos de sistemas.
2SihayquedarcréditoaHTTP://ec.europa.eu/translation/bulletins/puntoycoma/100/pyc10025_es.htmlaexpresión“Totroughoutthebabywiththebathwater”,tanpopularenUK,procederíadelalemán“DasKindnichtmitdemBadeausschütten”
17
,4
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11
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2,4
Gasto total en salud respecto al PIB
Esta
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El nivel macro, correspondería al nivel estratégico polí-tico y al de los grandes resultados del sistema de salud, como a los que nos referíamos más arriba. El nivel meso se corresponde con el organizativo, logís-tico u operacional, con el nivel donde reside la gober-nanza institucional.
El micro afectaría al operativo, donde se produce el en-cuentro ciudadano-profesional asistencial, el proceso clínico individualizado.
A escala temporal, hablaríamos de corto (superar la cri-sis), medio (transformar estructuras, procesos) y largo plazo (resultados, sostenibilidad).
Desde una perspectiva de gestión (clínica y de centros sanitarios), que es lo que viene al caso en el ámbito ge-rencial, creo que el enfoque adecuado es el de la meso-gestión y el medio plazo.
Puntos de referencia y tendencias: ¿Qué hacen los de-más (fuera de España)?Una forma eficiente de abordar la dirección estratégica es preguntarse y observar ¿Qué hacen los demás? ¿Qué hacen los mejores? ¿Cómo lo medimos?
En un ejercicio rápido, entre análisis de tendencias y benchmarking, consideraremos tres entornos relevan-tes en función de sus características básicas: el modelo USA más liberal, el de los Países Bajos como modelo de seguridad social (modelo Bismark) y el de UK modelo servicio nacional de salud (modelo Beveridge). Porque aunque no es objeto de consideración la dimensión ma-cro, lo cierto es que lo macro importa.
• USA. ACO (Accountable Care Organizations). La apro-bación de la ACA (Affordable Care Act) en 2010, ha supuesto un profundo debate sobre la naturaleza del sistema de servicios sanitarios en USA. Estamos en un proceso de cambio sistémico en los aspectos macro de financiación (última e intermedia) y en aspectos de ordenación y regulación del sistema, en los que los aspectos de coste y gasto tiene una relevancia funda-mental (no se olvide que USA gasta el 17% de su PIB en servicios sanitarios) que se extiende no solo al de-bate publico-privado, aseguramiento obligatorio o no, sino a los aspectos operacionales y de organización de la producción.
En este contexto, se ha desarrollado el concepto de ACO (Accountable Care Organizations) de la que la aseguradora Kaiser Permanente es un referente por sus iniciativas y resultados, y que Medicare y Medicad están tomando ejemplo (CMS, 2011). La ACO se defi-ne formalmente en la ACA como una red de doctores y hospitales que comparten la responsabilidad en la atención de pacientes y que se comprometen a gestio-nar las necesidades de atención sanitaria de un míni-mo de 5.000 beneficiarios (de Medicare por ejemplo) por un mínimo de tres años. Es un sistema de presta-ción de servicios integrados por cobertura poblacional basado en pago per cápita y con una fuerte base en atención primaria y en incentivos por resultados (per-formance).
Este concepto que nos parece tan obvio en nuestro medio de servicio integrado, en el caso USA, basado en pago por servicio y oferta disgregada, es una auten-tica innovación disruptiva. El éxito, en términos de re-sultados, de Kaiser, ha contribuido a su expansión, no exenta de problemas, ni sencilla de aplicar (al margen de las controversias ideológicas y políticas que carac-terizan parte del debate de opinión pública en USA).
MacroGestión
MesoGestión
MicroGestión
Niv
el/J
erar
quía
Corto Plazo Medio Plazo Largo Plazo
Tiempo
El reto de la eficiencia en el sistema sanitario: las ideas de los expertos
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Kaiser ha hecho una inversión en sistemas TIC para soportar su estrategia que hace ridícula cualquiera de las cifras que manejamos por aquí3
En el mundo de la eficiencia micro (lo mejor para el paciente individual), resolver los aspectos macro como pretende la ACA, no soluciona el problema de la inefi-ciencia meso.
• UK. PHC commissioning. Desde el “working for pa-tients” de los años 80´s, el NHS ha venido poniendo en marcha estrategias que impulsen la eficiencia, ba-sadas en la capacidad de elección e influencia de los pacientes, apoyados en sus GP como agentes dentro de un sistema público con creciente autonomía de los centros y mayor o menor grado de competencia.
La idea básica, ahora retomada por el nuevo gobierno –Health and Social Care Bill de 2011 (DH, 2011) es la del “commisioning” o “contratación” de servicios por parte de los grupos de médicos generales de atención primaria (GP) para sus pacientes de entre los distin-tos proveedores de su entorno. El concepto, a parte de su soporte (ideológico) en la centralidad del paciente como consumidor, y los valores de la competencia y el contrato (centrales a la economía de mercado) se sustenta en una estructura organizativa en la que los GP son profesionales autónomos y la mayoría de los hospitales son públicos y sus profesionales empleados públicos.
El modelo tiene un indudable atractivo. Sus resultados son controvertidos y las opiniones al respecto bastan-te deficitarias de evidencias. No obstante UK mantiene un gasto sanitario público (y privado) bastante contro-lado.
• Países Bajos: Regulated internal market based in PHC centred integrated care.
Países Bajos que cuenta con un modelo de sistema de seguros a lo Bismark propio de los países europeos centrales, cuenta con una AP basada en GP muy desa-rrollada y una diversificada red asistencial de especia-listas y Hospitales. Los holandeses fueron pioneros, junto al estado de Oregón, en el debate sobre la efi-
31.000M¿?.ComunicaciónpersonalenGoteborg200�.
ciencia relativa de las prestaciones y su consiguiente cobertura pública en los años 80s y primeros 90s.
En 2006, iniciaron un proceso de reforma para incen-tivar la competencia interna (entre aseguradoras, centros y profesionales) orientada a la atención in-tegrada centrada en la AP, basado en el principio de aseguramiento obligatorio único con la opción de libre elección de aseguradora y proveedor en un entorno de competencia interna regulada (de aseguradoras y pro-veedores).
No tenemos datos sobre su impacto en la eficiencia meso.
Países bajos figura como servicio mejo valorado desde una perspectiva de consumidor de servicios de salud en estudios como Euro Health Consumer Index (Health Consumer Powerhouse. 2009, 2012), estudio de satis-facción transnacional financiado por la industria far-macéutica. En contrapartida el gasto por público por persona y año en poder paritario de compra (PPP) ha pasado de una posición intermedia entre los países de la OCDE a ocupar la segunda posición en el año 2010.
¿Qué hacemos aquí? : mejora de la eficiencia y de la calidad en el sistema na-cional de saludSi nos atenemos a lo que dice el INFORME ANUAL DEL SISTEMA NACIONAL DE SALUD 2010. Elaborado por el Observatorio del SNS a partir de la información remitida
Países Bajos España Reino Unido EEUU
250.000
200.000
150.000
100.000
50.000
0
Mill
ones
Eur
osGasto público sanitario de los Países Bajos
2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011
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por las comunidades y ciudades autónomas al cierre del informe el 15 de marzo de 2012 (MSPS, 2012)
• Mantener la calidad de los servicios y mejorar la co-rresponsabilidad de los ciudadanos
• Cambios de organización para mejorar la eficiencia• Cambios en la gestión de recursos humanos• Mejoras de gestión de compra de bienes y servicios• Uso racional del medicamento
De manera sintética podemos decir que las estrategias principales abordadas hasta ahora se pueden resumir en:
• Formas jurídicas y de contratación• Gestión Clínica• Calidad• Integración de servicios• Uso racional del medicamento
Sería de gran interés poder analizar y evaluar el impac-to en la eficiencia que estas estrategias han tenido y/o están teniendo, pero eso desborda el alcance de este trabajo exploratorio, por no mencionar las dificultades metodológicas sobreañadidas por las restricciones en el acceso a la información que tiene nuestro actual sis-tema sanitario.
la opinión de los expertosHemos hecho una aproximación a la opinión de los ex-pertos mediante un enfoque cualitativo de análisis de contenido expresado por un grupo de expertos (N: 45)4
El Hospital de Futuro. Los expertos. CLUB GERTECH 2011TOTAL MUJERES HOMBRES
Gerentes Hospital y asimilados 7 17
Otros Gestión Sanitaria 9 1 8Industria 5 1 4Academia/consultoría 14 14total 45 2 43
4Metodología:análisisdecontenido:1.-Lecturadeltextoidentificacióndeconceptoscategoríasclaveenfuncióndesurelevanciacualitativaycuantitativa.2.-Cuantificacióndelnúmerodevecesqueelconceptoserepiteentodoeltexto(utilizandolaherramientadebúsquedadepalabrasdeWORDMSOffice).3.-Cuantificacióndelnúmerodeautoresqueutilizanelconceptoensuartículo
al que se le planteó que expusiera por escrito en una pá-gina sus ideas sobre el hospital del futuro5.
El análisis de contenido generó treinta conceptos clave o ideas, a las que hemos calculado el número de exper-tos que las incluyen en su texto. En función del número de ocasiones en que se incluyen en un texto de experto hemos asignado un valor de frecuencia por el que se han ordenado las diferentes categorías.
relación de las diez primeras categorías ordenadas por la frecuencia de citación por experto del trabajo “El Hospital del futuro”. club GErtEcH. 2011
Concepto clave Nº Autores citan
Nº Autores citan/Total
(%)
Procesos 23 51,1
Innovación 16 35,6
Eficiencia 15 33,3
Empoderamiento pacientes 14 31,1
Pacientes crónicos 11 24,4
Sostenibilidad 9 20,0
Seguridad pacientes 9 20,0
Trabajo equipo 9 20,0
Integración 9 20,0
Gestión clínica 8 17,8
5Aunquelapreguntaibadirigidaalhospitaldelfuturo,sesugeríaquesepodíadesarrollarsubtemastalescomo:Aspectosorganizativos,TecnologíaClínica,TecnologíadeApoyoalagestión,Innovaciónymotivaciónparaelcambio,AdaptaciónalaCronicidad,Modelosdefinanciación,Integracióndesistemas
Accesoalosciudadanos,Gobernanzadelsistema,Liderazgo,Implica-cióndelosciudadanos:Autocuidados.
El reto de la eficiencia en el sistema sanitario: las ideas de los expertos
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relación de todas las categorías ordenadas por la fre-cuencia de citación por experto del trabajo “El Hospital del futuro”. club GErtEcH. 2011
Concepto claveNº
Autores citan
Nº Autores citan/
Total (%)Procesos 23 51,1
Innovación 16 35,6
Eficiencia 15 33,3
Empoderamiento de pacientes 14 31,1
Pacientes crónicos 11 24,4
Sostenibilidad 9 20,0
Seguridad pacientes 9 20,0
Trabajo equipo 9 20,0
Integración 9 20,0
Gestión clínica 8 17,8
Resultados salud 7 15,6
Hospitalización alternativa 7 15,6
Alta resolución 7 15,6
Continuidad 6 13,3
Formación 5 11,1
Plataformas tecnológicas 5 11,1
Medicina individualizada/personalizada 5 11,1
Gestión competencias 5 11,1
Motivación 4 8,9
Flexibilidad 4 8,9
Prevención 3 6,7
Equidad 3 6,7
Competencia 3 6,7
Stakeholders 2 4,4
Interoperabilidad 2 4,4
Efectividad 2 4,4
Función agencia 2 4,4
Feminización 2 4,4
Cadena suministro 2 4,4
Autonomía gestión 1 2,2
conclusionesVivimos en un escenario convulso en el que los sistemas sanitarios están sometidos a enormes presiones condicio-nadas por el contexto económico financiero y la crisis fiscal generada por la recesión y la deuda, por un lado y por las grandes expectativas que el cambio científico técnico gene-ra para el futuro.
La eficiencia se impone como un requisito básico tanto para contribuir a salir de la crisis como para garantizar la soste-nibilidad del sistema a largo plazo, con independencia del marco institucional (público-privado, seguridad social-ser-vicio nacional de salud) que se trate, esto es un imperativo para la meso gestión en cualquiera de los casos.
Diferenciar los plazos y el nivel de sistema en el que se ac-tuar es importante para concebir y ejecutar estrategias de gestión eficaces.
De forma sumaria se proponen algunas de las vías por las que presumimos transitará el desarrollo de la eficiencia en el marco de la meso gestión a medio plazo:
• Integración, procesos, espacios alternativos a la hospita-lización convencional: APS inteligente, atención domici-liaria, redes de valor.
• Gobernanza y nuevos estilos de gestión a nivel meso.• Racionamiento inteligente vs. uso racional• Benchmarking y economías (del conocimiento) de escala• Políticas y gestión basadas en evidencias• Gestión en red y gestión de redes.• Innovación (de producto, de proceso y de modelo de ne-
gocio) como “driver” de la I+D+i• Gestión por resultados (performance)• Gestión del cambio tecnológico• Pacientes y ciudadanos como recurso sanitario
José M ª de la HigueraMédico Especialista en Medicina ComunitariaMaster en Economía de la Salud y Dirección de Organi-zaciones Sanitarias
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35
BibliografíaAGENCIA TRIBUTARIA (2012). Informe Anual de Recaudación Tributaria. Año 2011.
http://www.agenciatributaria.es/static_files/AEAT/Estudios/Estadisticas/Informes_Estadisticos/Informes_Anuales_de_Recaudacion_Tributaria/Ejercicio_2011/Informe_completo_IAR_2011.pdf
BOE (2012) Nº 98. Págs. 31278-31312. Real Decreto–Ley 16/2012, de 20 de abril, de medidas urgentes para garantizar la sostenibilidad del Sistema Nacional de Salud. http://www.boe.es/boe/dias/2012/04/24/pdfs/BOE-A-2012-5403.pdf
CMS (2011) Centers for Medicare and Medicaid Services. Qual-ity Measurement & Health Assessment Group: Accountable Care Organization 2012 Program Analysis.
http://www.cms.gov/medicare/medicare-fee-for-service-pay-ment/sharedsavingsprogram/downloads/aco_qualitymeas-ures.pdf
Department of Health (2011). Health and Social Care Bill 2011.
http://www.dh.gov.uk/health/2012/06/act-explained/ (ac-cessed Sept 7, 2012).
EUROHEALTH (2012) Efficiency and Health Care. Editor’s com-ment. Volumen 18. Numero 3. 2012.
http://www.euro.who.int/en/who-we-are/partners/observa-tory/eurohealth/efficiency-and-health-care
GOLD, J. (2011). Accountable Care Organization, Explained. Kai-ser Health News
http://www.npr.org/2011/04/01/132937232/accountable-care-organizations-explained
GONZÁLEZ LÓPEZ- VARCARCEL, B. (2005). La eficiencia micro, meso y macro. Perspectivas del paciente, del centro y de la so-ciedad. En Ribera, J.; Gutiérrez Fuentes, JA.; Rosenmöller, M. (Coords.): Gestión en el sector de la salud. Vol. 1: Gestión del sistema y de sus instituciones. Madrid: Pearson. ISBN: 84-205-4649-6.
Health Consumer Powerhouse. (2009, 2012) Euro Health Con-sumer Index Report 2012 y 2009. http://www.healthpower-house.com/index.php?Itemid=55&id=36&layout=blog&option=com_content&view=category
MARTÍN, J.J. (2012) “La sostenibilidad del Sistema Nacional de salud”. Conferencia en Jornada Hipatia-SASPAS (Sociedad An-daluza de Salus Pública y Administración Sanitaria). Granada 17 de febrero de 2012.
MSPS (2012)
http://www.msps.es/organizacion/sns/planCalidadSNS/pdf/equidad/informeAnual2010/informeAnualSNS2010.pdf
OCDE 2012 Health Data 2012. http://www.oecd.org/health/healthpoliciesanddata/oecdhealthdata2012.htm
(visitado sept 2012)
SCHÄFER ,W. et al (2010)The Netherlands: Health system re-view. Health Systems in Transition, 2010; 12(1):1–229. http://www.euro.who.int/en/who-we-are/partners/observatory/health-systems-in-transition-hit-series/countries/nether-lands-hit-2010
SMITH, P.C. (2012). What is the scope for health system efficiency gains and how can they be achieved? Eurohealth 2012; 18(3) 3-7 http://www.euro.who.int/__data/assets/pdf_file/0017/174410/EuroHealth-v18-n3.pdf
WIKIPEDIA: Accountable Care Organization (ACO)
h t t p : / / e n . w i k i p e d i a . o rg / w i k i / A c c o u n t a b l e _ c a re _organization#cite_note-npr.org-1
(visitado en sept 2012)
El reto de la eficiencia en el sistema sanitario: las ideas de los expertos
36
La eficiencia y la gestión de los sistemas sanitarios: Aspectos tecnológicos
Juan
rei
g r
edon
doSólo hay una máxima absoluta y es que
no hay nada absoluto.Auguste Comte (1798-1857) Filósofo francés.
Esta es la primera época que ha prestado mucha aten-ción al futuro, lo cual no deja de ser irónico, ya que tal
vez no tengamos ninguno.Arthur C. Clarke (1917-2008)
Escritor inglés de ciencia ficción.
Analizar las tecnologías desde el punto de vista de su influencia en el sistema sanitario es tarea compleja porque su impacto alcanza prácticamente a todas las áreas no solo las relacionadas con la gestión, principal objeto de este documento, sino que tiene una importan-cia capital en el área clínico-asistencial y de cuidados. Por otra parte es un elemento trascendente en cuanto a su contribución al coste total de los sistemas de salud. Igualmente es un componente inseparable en la pres-tación de servicios, en la provisión de cuidados y en la prevención.
Por ello, al referirnos a las tecnologías, lo vamos a hacer desde un punto de vista amplio, entendiendo todas aque-llas dentro del sistema de salud, ya sean las asociadas al proceso asistencial y de cuidados o de la gestión, y no solo las TIC, porque entre otras cosas, los límites de diferenciación se van difuminando al tener todas las tec-nologías componentes atribuidos tradicionalmente a las otras. No es fácil imputar los costes asociados a cada componente. Un equipo de imagen tiene componentes de comunicación, se convierte en un elemento más de la historia clínica electrónica…a la vez que en un sistema de gestión clínica y de operación que puede tener su propia cuenta de explotación. De hecho, cualquier dispositivo un teléfono móvil o un smartphone pasan a considerarse dispositivos médicos por el uso en los cuidados o en la cadena asistencial a través de las aplicaciones1 (app’s). Las políticas emergentes en algunas empresas
1http://www.fda.gov/NewsEvents/Newsroom/PressAnnouncements/ucm263340.htm
de “traiga su dispositivo”2,3 (bring your device) podrían suponer un ahorro importante en las inversiones y cos-tes recurrentes de los servicios de salud.
En este apartado queremos hacer ese análisis, aunque sea de forma somera y sintética, desde una visión de futuro, teniendo más en cuenta aquellos aspectos que puedan resultar novedosos o estimulantes a la hora de establecer su influencia en la eficiencia del sistema sa-nitario en un escenario próximo más que incidir en la re-ordenación o incidencia de los que ya existen.
Por otro lado es innegable el papel dual de las tecnolo-gías que analizaremos en este capítulo:• como elemento que puede ayudar a la mejora de la
eficiencia4, aunque no haya muchos estudios que ob-jetivamente encuentren una relación causal entre la inversión en tecnología y la mejora de indicadores de impacto en salud5, y
• como elemento que contribuye al incremento de gas-to/inversión y por tanto del coste de los servicios6, 7.
Del mismo modo debemos tener en cuenta que el ritmo de cambio, avance y evolución de la tecnología sobrepa-sa nuestra capacidad de tomar decisiones en condicio-nes habituales de gestión. Para superar esa amenaza es indispensable contar con determinación en cuanto a po-lítica y gobernanza tecnológica y definir muy claramente las metas a alcanzar para no dejarse llevar solo por la
2http://en.wikipedia.org/wiki/Bring_your_own_device3http://www.pcworld.com/article/252483/bring_your_own_device_to_
work.html4SorensonC,DrummondM,KanavosP.Ensuringvalueformoneyin
healthcare:theroleofhealthtechnologyassessmentintheEuropeanUnion.Copenhagen,WHORegionalOfficeforEuropeonbehalfoftheEuropeanObservatoryonHealthSystemsandPolicies,2008.
5Stroetmann,K.A.,Jones,T.,Dobrev,A.,andV.N.Stroetmann(2006).e-HealthisWorthIt.Theeconomicbenefitsofimplementede-healthsolutionsat10Europeansites.Brussels:EuropeanCommission.
6http://www.rwjf.org/en/research-publications/find-rwjf-research/2012/0�/what-is-driving-u-s--health-care-spending.html
�http://www.rwjf.org/en/research-publications/find-rwjf-research/2011/0�/what-are-the-biggest-drivers-of-cost-in-u-s-health-care-.html
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3�
• la movilidad –en cuanto a demanda y elemento in-herente a la forma de vida actual de profesionales y usuarios y en general del conjunto de la sociedad-, ha-ciendo de la salud en movilidad –mSalud- el próximo gran movimiento tecnológico en nuestro sector.
• la hiperconectividad a redes, actividades, sistemas, funcionando con carácter múltiple y en simultáneo.
• siempre on, significando conectado de forma contínua e interactuando a través de app’s y tarifas planas de acceso en banda ancha y alta velocidad y capacidad.
• dispositivos de uso individual y en muchos casos con más de un dispositivo conectado por parte de cada usuario.
• enjambres de dispositivos a los que estamos (o estare-mos) vinculados, incluyendo la evolución del “internet de las cosas” que nos permita comunicaciones coti-dianas con los elementos de nuestro entorno, etc.…
• frente a épocas donde se valoraban más las caracte-rísticas y tipología de la tecnología, la situación actual va tendiendo a eliminar las preferencias (modas) tec-nológicas…y a adaptarse más a la que esté disponible, que como contrapartida es más compatible y estanda-rizada.
Desde una visión tecnológica refiriéndonos al sistema de salud, en su acepción más sistémica, valga la redundan-cia, se está configurando el futuro próximo en base a:
• lo que se define como el “nuevo” paradigma: de curar a prevenir.
• Medicina personalizada e individualizada con medios diagnósticos cada vez menos invasivos.
• biomarcadores y fármacos moleculares que posibi-liten secuencias terapéuticas genéticas en la mayor parte de las enfermedades.
• tratamiento a nivel celular tratando de reparar la cé-lula más que destruir o aislar células dañadas.
• salud en cualquier sitio en cualquier momento.• inteligencia en los espacios de provisión de cuidados y
atención de salud, evolucionando de los ordenadores tradicionales a la inteligencia ambiental.
• mejor que bien. Los individuos en la sociedad que vie-ne no se van a conformar con recuperar sus capacida-des sino que podrán optar a mejorarlas e incrementar sus potencialidades.
• participación y corresponsabilidad creciente en la si-tuación personal de salud por parte de los usuarios,
presión ambiental para la utilización de las ultimas tec-nologías o de las más novedosas, muchas veces sin la adecuada evaluación.
Sin embargo y como contrapunto, hoy en día la tecno-logía disponible (enabling technology) más barata y con más prestaciones, permite tomar decisiones de políticas – basándose en la tecnología- que pueden ser ejecuta-das y son realistas porque son realizables y gestionables. Pensar en redes integradas, en sistemas de información sin barreras, en compartir recursos tecnológicos o en dotar de tecnología a distintos sectores de los servicios de salud es algo al alcance de los escasos recursos eco-nómicos disponibles.
Existen distintos abordajes frente a la innovación tecno-lógica y su influencia en el sistema sanitario: el modelo “americano” de la FDA8 (Food and Drug Administration) donde por definición no se puede considerar el coste de utilización o el coste beneficio a la hora de aprobar un nuevo medicamento, dispositivo o terapia y el modelo “europeo” del NICE9 (National Institute for Health and Clinical Excellence) del NHS en Reino Unido que contem-pla los elementos de sostenibilidad y el coste beneficio, así como la evidencia, como parte de los diversos puntos de vista a considerar en sus procesos de aprobación.
No es posible desligar la evolución de la tecnología de la evolución de los sistemas de salud. Como ejemplo es-tudiado se sabe que en USA el gasto global en salud se estima que se duplique en los próximos 10 años. De ese incremento se calcula que entre el 38 y hasta 65% es la contribución de la tecnología10 (coste, inversión, re-novación, adquisición de novedades tecnológicas) al in-cremento del porcentaje del PIB del sector salud. Como vemos es una variable tan importante que merece que se preste una atención especial y en la medida de las posibilidades, se planifique adecuadamente.
Las características clave de la tecnología hoy y las ten-dencias en el próximo futuro que afectan a nuestros sis-temas de salud se relacionan con:
8http://www.fda.gov�http://www.nice.org.uk10DanielCallahan,“HealthCareCostsandMedicalTechnology,”inFrom BirthtoDeathandBenchtoClinic:TheHastingsCenterBioethics
BriefingBookforJournalists,Policymakers,andCampaigns,ed.MaryCrowley(Garrison,NY:TheHastingsCenter,2008),��-82.
El reto de la eficiencia en el sistema sanitario: las ideas de los expertos
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incluyendo el “presupuesto personal de salud” (Per-sonal Health Budget)11 como elemento de empodera-miento y control.
La transición hacia espacios inteligentes hará que los objetos, lugares e incluso los humanos tengan incrus-tadas tecnologías que sientan, entiendan y reaccionen frente al entorno. Así mismo se prevé que dichas tec-nologías poseerán capacidades para monitorizar nues-tro bienestar físico, social y emocional ofreciendo nue-vas opciones para la gestión personalizada de nuestra salud.
Igualmente los modelos de atención irán cambiando de episódicos y basados en clínicas/hospitales a monitori-zación continua y tratamiento remoto con tecnologías inalámbricas, modelización de valores estándar indivi-dualizados y diseño de software predictivo que permita la anticipación en la toma de decisiones terapéuticas o simplemente de control y seguimiento. Es evidente que todos estos elementos anteriormente mencionados van a influir en el papel de las tecnologías, en su diseño futuro y en como pueden contribuir a mejo-rar la eficiencia general del sistema de salud.
El foco de la innovación tecnológica, constituyendo un ecosistema de innovación en el que participe el sector tecnológico, se centrará fundamentalmente en los si-guientes aspectos: seguridad de los pacientes, facilidad de uso, reducción de errores, precio de venta, adquisi-ción fácil – OTC-. El factor personal- el toque personal- será un integrante determinante en la tecnología médica emergente, los PHS (Personal Health Systems) entre los que destacarán los dispositivos para el autocuidado: au-todiagnóstico, autotratamiento, automonitorización, etc..
Todo lo anterior implica la necesidad de infraestructu-ras que soporten un mundo inalámbrico, de banda muy ancha, siempre “on” y grandes cantidades – enjam-bres- de elementos actuando y por supuesto, hospita-les, clínicas, domicilios y otros entornos de cuidados y atención de salud altamente tecnologizados (y alta-mente dependientes de la disponibilidad “permanente” de la tecnología).
11http://www.2020health.org/2020health/policy/Patient-power.html
El perfeccionamiento de los sistemas de información, la gran disponibilidad de datos y bases de datos, las téc-nicas de minería de datos y las herramientas de Busi-ness Intelligence permitirán la identificación precisa de riesgos, el análisis genómico y el diagnóstico molecular a nivel individual, de comunidades, poblaciones u otros colectivos. De igual forma la interacción con grandes bases de datos de las condiciones de entorno ambien-tal permitirán identificar otros elementos directamente responsables de condiciones de riesgo o de pronóstico en aspectos de salud.
Uno de los elementos que puede influir directamente en el gasto sanitario, es la asunción por parte de los usuarios de su responsabilidad en su estado de salud, haciéndose corresponsables no solo del mantenimiento y control sino de evitar prácticas de riesgo y asumir un estilo de vida saludable. ¿Cómo puede la tecnología con-tribuir a ello? Pues con herramientas del amplio campo de la computación social y para el empoderamiento de los usuarios12,13.
Con carácter inicial, generando confianza en el sistema y en sus distintos componentes: profesionales sanitarios, hospitales o clínicas, centros de salud, información de salud, etc., fomentando la participación y la transparen-cia en cuanto a resultados, con una diferencia funda-mental con respecto a épocas anteriores, la reputación de cualquiera de esos componentes será fijada por las redes sociales14, la comunidad, familiares, amigos, etc. y no será “controlable” desde el sistema. Como faceta de la llamada inteligencia colectiva, la comunidad, los fami-liares o amigos podrán ser una referencia de salud más confiable que los propios profesionales sanitarios si no se adaptan a los nuevos roles.
De igual modo, las comunidades de acción o comunida-des de usuarios pueden influenciar positivamente para promocionar actitudes saludables, soportar grupos de pacientes de patologías comunes, construir grupos de autoayuda, compartir recursos y mejorar la colaboración entre los usuarios y el sistema de salud sobrepasando el
12 http://blogs.hbr.org/cs/2011/01/the_six_pillars_of_the_new_inf.html13 http://dms/2020health/downloads/Press-Releases-and-Project-
Briefs/2020health-PHB-Project-Brief-August-2012/2020health%20PHB%20Project%20Brief%20August%202012.pdf
14 http://www.kevinmd.com/blog/2011/0�/social-networking-changed-landscape-health-care.html
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poder de las redes sociales redefiniendo la información de salud y aportando claridad y credibilidad en un entor-no de información superabundante y fragmentada15. Evidentemente las reseñas anteriores plantean nuevos retos en seguridad y privacidad de la información y nue-vas cuestiones éticas: ¿Nos vamos a creer las recomen-daciones de salud de un asegurador o de un proveedor de servicios? ¿Podrán comprar las influencias de un “líder de opinión” o un prescriptor que nos de consejos desde twitter16? ¿Hasta donde llegará nuestra intimidad en un entorno inteligente? ¿Cuáles son nuestras posibi-lidades de desconectarnos? La respuesta a los interro-gantes anteriores no es una mera cuestión retórica si no que es necesario disponer de las mismas para avanzar en implantación y en penetración de esas nuevas herra-mientas sociales y contribuir a la mejora de la eficiencia del sistema.
Cuáles son los retos pendientes en TIC y otras tecnolo-gías que pueden tener influencia y convertirse en impul-sores de la eficiencia:
• Interoperabilidad: Visa vs tarjeta sanitaria individual. Por más que permanezca en nuestro discurso desde hace decenas de años es la gran olvidada y causante de las mayores bolsas de ineficiencia del sistema sa-nitario en los aspectos tecnológicos.
• Gestión efectiva del conocimiento: utilización de he-rramientas de Business Intelligence > soporte a la evidencia clínica > modelos predictivos > prevención y anticipación.
• Abrirse a la participación digital sobre todo con los usuarios a través de las redes sociales y fomentar la interacción profesional sanitario usuario.
• Cloud computing17 seguro lo que permitiría modernizar enormemente los sistemas de información, la integra-ción de la información, la puesta a disposición en el punto de cuidado, la disponibilidad garantizada, etc.
• Tecnologías para la transparencia.
15 http://www.kevinmd.com/blog/2011/04/integrating-social-media-everyday-health-care.html
16 http://elpais.com/sociedad/2012/10/12/actualidad/135005�82�_�31510.html
1� http://www.microsoft.eu/innovation-in-society/videos/portuguese-hospital-moves-to-the-cloud-to-be-more-efficient-in-tough-econo-mic-times.aspx
• Tecnologías para disminuir riesgos de pacientes ( y profesionales).
• Medir resultados en términos de salud o de otros indi-cadores y no simplemente producción o actividad.
Para planificar las tecnologías y contar con garantías de éxito en la implantación o introducción de tecnologías encontramos entre otros los siguientes impulsores18:
• Visión clara, voluntad política y financiación salvaguar-dada.
• Objetivos compartidos entre todos los actores implica-dos.
• Liderazgo definido, fuerte y respaldado.• Prioridades claras evaluables y ejecución paso a paso
mantenida. • Calendarios realistas y estrategia de comunicación de
los pasos conseguidos.• Modelo robusto de gobernanza que ampare la agenda,
que establezca los estándares y arquitecturas y que monitorice la implementación.
Por el contrario, en el caso de los proyectos que fracasan es frecuente que se den todas o alguna de las circuns-tancias que se relacionan a continuación19:
• Cambio continuo de objetivos y metas, falta de consen-so entre visiones y falta de financiación mantenida.
• Falta de una política común (objetivos/incentivos) con-sensuada entre los actores.
• Influencia negativa de los corporativismos y los mie-dos a la perdida de poder, ingresos o estatus.
• Falta de consenso en los métodos y la aproximación técnica.
• Planificaciones no realistas, percepción limitada de los beneficios para los usuarios y mala prensa acerca de la utilidad de la inversión.
• Fragmentación y duplicación de esfuerzos, diseño de proyectos basados en la tecnología y no en los resulta-dos esperados de mejora de salud o de atención.
18 http://www.cocir.org/uploads/documents/58-�63-cocir_position_pa-per_on_telemedicine_-_1�_february_2010.pdf
1� http.//ec.europa.eu/information_society/activities/health/docs/publications/201002ehrimpact_study-final.pdf
El reto de la eficiencia en el sistema sanitario: las ideas de los expertos
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En una reciente reunión de alto nivel de Atomium Cul-ture con el patrocinio de la Comisión Europea, la Uni-versidad Autónoma de Madrid y El País se publicaba un informe donde se ponían de manifiesto los anteriormen-te mencionados impulsores y barreras como elementos muy a tener en cuenta en los desarrollos tecnológicos futuros sin separarlos de la evolución y sostenibilidad del sistema sanitario en si20.
Una de las singularidades de las TIC en el entorno sani-tario es que hay una escasa valoración de dichas tecno-logías por parte de los profesionales sanitarios que no tienen percepción de que les aporte valor a su trabajo pro-fesional. El cambio generacional y la introducción de las tecnologías en otros aspectos cotidianos está influyendo más directamente en el cambio de actitud de los profesio-nales que los intentos por parte de las administraciones responsables de concienciar sobre la utilidad y necesidad de la tecnología al implantar nuevos proyectos.
Hay una serie de ejemplos a nivel internacional que nos permiten visualizar la interdependencia entre tecnolo-gía y eficiencia del sistema sanitario desde aproximacio-nes innovadoras que se pueden considerar como buenas prácticas. Todas tienen en común intentar contener cos-tes de atención o cuidados o mejorar la eficiencia y la efectividad de los recursos.
La primera que queremos mencionar es la denominada “Eligiendo con inteligencia”, “Choosing wisely”21 , una iniciativa de la Fundación ABIM (American Board of In-ternal Medicine) que pretende facilitar la conversación entre médico y paciente para promover la elección de una atención adecuada que esté soportada en la evi-dencia, que no duplique pruebas o procedimientos ya realizados, que minimice los riesgos indeseados y que realmente esté indicada y sea necesaria.
La iniciativa surge de las constatación por parte de la oficina de presupuestos del Congreso de Estados Unidos que estima que aproximadamente el 30% del coste de la atención médica va a exámenes y pruebas no necesarias, estancias y consultas que no contribuyen a mejorar
20 http://atomiumculture.eu/sites/default/files/pdf/Report%20eHealth%20June%202010.pdf
21 http://choosingwisely.org
la salud y que incluso pueden tener riesgos o causar da-ños. Esa tendencia puede causar que el gasto en PIB de los centros de Medicare y Medicaid pase del 17% al 19% en 201922.
A través de un proceso de consenso entre sociedades científicas y de especialidades médicas – 9 sociedades que agrupan a más de 374 mil profesionales- y la mayor organización de consumidores estadounidense, estable-cen listas de 5 preguntas que deberían hacerse médicos y pacientes ante determinadas situaciones, argumen-tando cada uno de los puntos.
Sirvan como ejemplo la ilustración de una de las 9 lis-tas consensuadas ya (Figura 1) y la lista de resúmenes23 preparados directamente para los pacientes entre los que se encuentran:
• Radiografía de tórax preoperatoria, cuando se necesi-tan y cuando no, preparado por la Sociedad americana de radiología.
• ¿Hay que dar antibióticos en la sinusitis? preparado por la Sociedad de asma, alergia e inmunología y la Sociedad de medicina familiar y comunitaria.
• ¿Cuándo se necesitan pruebas de imagen para dolores de espalda? preparado por la Sociedad de medicina familiar y comunitaria.
• ¿Cuándo se necesita un test de Papanicolau? prepa-rado por la Sociedad de medicina familiar y comunita-ria.
• Decisiones duras acerca del cáncer: 5 pruebas y trata-mientos para cuestionarse, preparado por la Sociedad de oncología clínica.
22 http://choosingwisely.org/wp-content/uploads/2011/12/about_cho-osingwisely.pdf
23 http://choosingwisely.org/?page_id=13
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figura 1: Lista de la Sociedad americana de medicina familiar.
Cada una de las listas y de los resúmenes está avalado por los datos de sociedades científicas y publicacio-nes contrastadas, referenciadas a continuación de la lista, lo que le da un gran valor de cara a su utilidad y confiabilidad. Animo a los lectores a revisar las listas publicadas tanto en inglés como algunos resúmenes en español (Figura 2) en Consummer report24.
24 http://consumerhealthchoices.org/wp-content/uploads/2012/06/Cho-oseWiselyBackPainAAFP-ES.pdf
figura 2: Ejemplo de lista en español sobre dolores de espalda de la Sociedad americana de medicina familiar. Otros ejemplos de actuaciones novedosas relacionados con la tecnología los encontramos en las iniciativas de Kaiser Permanente25, aseguradora y proveedora de ser-vicios de salud. Tiene una prestigiosa sección de salud en línea26, que asombra por su sencillez pero que es tre-mendamente útil y sobre todo que está diseñada pen-sando en el usuario final, en evitarle gastos innecesarios y dotarle de la información necesaria para que gestione adecuadamente su salud en coordinación con su profe-sional sanitario. En número, el equivalente a la mitad de la población de Andalucía, más de 4 millones de usua-rios, interactúan a través del portal.
25 http://healthy.kaiserpermanente.org/html/kaiser/index.shtml26 http://healthy.kaiserpermanente.org/health/care/consumer/my-heal-
th-manager
El reto de la eficiencia en el sistema sanitario: las ideas de los expertos
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Elementos de los que se puede aprender en el caso de Kaiser Permanente son los siguientes: • Email directo paciente médico y médico paciente como
forma de contacto habitual.• Petición online y envío al domicilio de la prescripción
en situaciones de cronicidad.• Envío de resultados de laboratorio en simultáneo al
paciente y al profesional sanitario.• “No se toman decisiones clínicas sin datos.”• Los hospitales que construyen los hacen sin archivo de
historias clínicas.• Screening de cáncer de colon por mail.• Más de la tercera parte de todos los contactos es a tra-
vés de mensajes seguros.
Siendo una de las mayores redes de atención, la infor-mación de salud es comunicada en tiempo real con la red de la Veterans Administration, la mayor red de atención hospitalaria estadounidense.
Evidentemente el esfuerzo y la innovación tecnológicas han ido parejas con la innovación en los aspectos orga-nizativos y estructurales rompiendo moldes y alterando los roles tradicionales del sector sanitario.
Es obvio que ejemplos parciales o iniciativas similares podemos encontrar en nuestro entorno regional, nacio-nal o europeo aunque en algunos casos sin la planifica-ción y la visión a largo plazo de los ejemplos expuestos.
Para finalizar este apartado quiero mencionar un breve artículo de una consultora sobre los diez factores que in-fluyen en el cambio en el sistema de salud en Canadá27. De los 10 motores del cambio descritos, 8 tienen relación con alguna de las tendencias tecnológicas mencionadas en este artículo: movilidad, participación, integración de sistemas, redes sociales, cloud computing, nuevos espacios de provisión de cuidados, etc., lo cual debería hacernos reflexionar sobre que camino queremos que tome nuestro sistema sanitario en busca de una mayor eficiencia desde una visión tecnológica.
2� http://www.accenture.com/SiteCollectionDocuments/PDF/Accenture-Health-Gamechangers.pdf
A modo de conclusiones, podemos señalar que es preci-so definir y disponer de una hoja de ruta estratégica de la incorporación de las tecnologías. Y cumplirla….Que la tecnología debe aportar valor y ser percibida como tal lo cual tiene que poder ser objetivado y medido.
Que hay que abrirse a la participación digital sobre todo con los usuarios a través de las redes sociales y fomen-tar la interacción sistema sanitario/profesional sanita-rio/ usuario.
Habrán deducido que el debate no es la tecnología, por-que la tecnología no es el problema sino nuestra apuesta colectiva por el tipo de salud que queremos y que recur-sos estamos dispuestos a aportar para ello.
Juan Reig RedondoExperto en Innovacion y eSaludHospital de Osuna (Sevilla)
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La eficiencia en el Sistema SanitarioEl sistema sanitario público español es un motivo de or-gullo para cada uno de los profesionales que trabajamos en él, tanto desde el punto de vista general como en el ámbito de nuestras responsabilidades.
En el entorno sanitario, ha habido y hay un enorme inte-rés en resaltar sus valores y su calidad, siendo en mu-chas ocasiones un instrumento político, donde se han utilizado palabras como intocable, irrenunciable, gratui-dad, no al copago, etc.
Esta visión ha comenzado a cambiar con la llegada de esta crisis económica, la primera vez en la que ha sido imposible ocultar el agujero de la deuda sanitaria tal y como se había hecho en varias ocasiones en los últimos 20 o 30 años.
La realidad es la existencia de un déficit dudosamente tenido en cuenta en el capítulo de costes, y de una asun-ción de la deuda por unos proveedores que tenían en sus manos un pagador fiable y cobrando además intereses de demora.
Esta situación hoy en dia no es sostenible y el gasto sani-tario no puede continuar estando varios puntos por enci-ma del PIB. El gasto per cápita en sanidad ha aumentado un 63% de 2002 a 2009 según el artículo “Políticas de sa-lud” publicado en El País el día 10/11/2012. ¿Es un buen sistema el que debe tanto dinero y no paga a los provee-dores?, ¿el que realiza pocos estudios de sus resulta-dos? Es posible que la esperanza de vida sea excelente aunque hay publicaciones que cuestionan la calidad de vida de nuestros ciudadanos en los últimos años y pasa-mos a los últimos puestos cuando se analizan transpa-rencia, listas de espera o participación ciudadana, según la encuesta de la Consultora sueca Health Consumer PowerHouse: puesto 24 de 34 países europeos.
Es posible que debamos reconsiderar si los elementos de excelencia: son la amplísima cartera de servicios; lahasta ahora ausencia de copago, en comparación con otros países europeos; la facilidad para atender a ciu-
dadanos de otras nacionalidades, con menos exigencias administrativas que otros países de la Comunidad Eu-ropea; o el gran número de centros de Salud próximos unos a otros.
Muchos de nosotros hemos asumido y participado en el desarrollo de estructuras, equipamientos y crecimiento de servicios de alta complejidad, muchas veces situados en áreas muy próximas y sin tener en cuenta las nece-sidades de práctica médica suficiente para obtener bue-nos resultados.
Parece, a la vista de la situación económica y de la evo-lución de los ingresos del estado, que mantener el siste-ma sanitario implica necesariamente un cambio (hemos empezado, al parecer, 2012 generando ya una deuda a proveedores de 5000 millones de €; lo que está dando lugar a regulaciones de empleo o cierres en empresas a las que no les pagamos en el plazo legal).
Un debate y una decisión sobre la autonomía de los cen-tros con responsabilidad presupuestaria es ineludible.
Se hace necesaria la entrada de nuevas formas de provi-sión de servicios que garanticen la calidad de sus actua-ciones, (tantas objeciones de políticos, agentes sociales y profesionales a la provisión de servicios por diferentes empresas sin cuestionar el mismo aspecto cuando se trata de otros temas importantes como la enseñanza concertada).
Una reevaluación de las necesidades reales de profesio-nales en base a las funciones (y no a tareas: lucha per-manente en nuestros centros ¿quién hace qué?).
También sería necesaria la revisión de la nueva jornada, del absentismo, de la salud laboral, de los puestos de especial adecuación ,o la discusión del régimen laboral ¿en cuántos países europeos los profesionales sanita-rios son estatutarios?
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El reto de la eficiencia en el sistema sanitario: las ideas de los expertos
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Hay que reconocer que los procesos de selección están alejados de la cobertura de puestos en base a funciones y competencias necesarias.
Así mismo la reordenación de la cartera de servicios, el análisis de los recursos instalados y la revisión del ter-ciarismo son aspectos importantes en el marco econó-mico actual, ¿Saben los ciudadanos cuántos equipos de trasplantes tenemos activados en una misma ciudad?, su coste y la necesidad de los mismos.
Antonio Pérez RieloExgerente de hospitales.Especialista en Cuidados Intensivos
Madrid Network
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Nuestro sistema sanitario está en crisis. Hoy, a finales del año 2012, nadie puede negarlo. En un momento en el que la sanidad es tremendamente cara, relativamente fiable y, en algunas ocasiones, poco segura, tanto la demanda de atención como la capacidad tecnológica para prestar una atención sanitaria para los pacientes, están creciendo como nunca.
Los médicos practican la medicina bajo un conflicto irreconciliable, debido a un incremento de la deman-da incesante y a una realidad de que los recursos económicos son cada vez más escasos.
Los políticos tienen ante sí el incremento en el tiem-po de espera para las intervenciones y la necesidad de tomar decisiones sobre aspectos que carecen de valor, es decir, intervenciones e innovaciones de ele-vado coste y de una calidad y efectividad inconsisten-tes en el contexto de una sanidad pública.
Para los profesionales encargados de gestionar, se nos presenta el reto de empezar a hacerlo de for-ma diferente, para conseguir que el sistema sea más efectivo y eficiente, sin perder de vista el último ob-jetivo, conseguir mejorar la calidad de vida de nues-tros pacientes.
En 1972, Archie Cochrane escribía que la sanidad está sujeta a una severa inflación, con unos outputs que crecían menos de lo que cabía esperar por los inputs. 40 años más tarde, cuando el foco de aten-ción gira cada vez más entorno a la búsqueda de la eficiencia, la situación de la sanidad ha empeorado más hacia la hiperinflación.
Existe poca literatura científica que publique sobre cuestiones de eficiencia en el ámbito de la gestión hospitalaria en nuestro entorno más próximo. Hay antecedentes de eficiencia y efectividad para unos pocos procesos clínicos específicos, pero en pocos casos se habla del impacto de la gestión en grandes grupos de procesos, a nivel hospitalario.
A pesar de que los diferentes proveedores de salud han conseguido progresos significativos en los úl-timos años, sigue persistiendo la duda persistente de si las mejoras realizadas deberían haber sido más significativas. Además, sigue habiendo retos importantes que deben ser abordados, especial-mente en el contexto actual de crisis económica y de segunda recesión en pocos meses, incluyen-do:
• déficit financiero,• las infecciones nosocomiales, las lesiones evita-
bles e incluso la muerte,• limitaciones de capacidad del sistema para hacer
frente a la demanda de servicios,• acusaciones de ineficiencia endémica del sistema
sanitario, y• la preocupación pública y política sobre las listas
de espera y los costes secundarios a la sanidad.
No obstante, este tipo de problemas son comunes en cualquier sector industrial. En otros sectores, al igual que ocurre en sanidad, los recursos son esca-sos y es necesario optimizar la producción de ser-vicios. Dicho de otra forma, en el sistema sanitario, se estarían consumiendo recursos de forma innece-saria: más hospitales de los necesarios, más camas de las necesarias, más personal del necesario, etc. Es importante tener en mente que aspectos como la seguridad y calidad insuficientes, las restricciones de capacidad y las colas, las tensiones de tesorería y las crisis de cash-flow, los bajos niveles de eficien-cia y de motivación del personal no se limitan a la sanidad.
Estos males afectan a organizaciones en todo el mundo y la buena noticia es que siempre es posible mejorar la calidad, para prestar una mejor atención sanitaria y más ajustada a las necesidades del pa-ciente, para hacer que la vida en el trabajo sea me-nos estresante y más gratificante para el personal sanitario y para impulsar la eficiencia y la producti-vidad, y todo al mismo tiempo.
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El reto de la eficiencia en el sistema sanitario: las ideas de los expertos
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Está comprobado que es posible hacer todas estas cosas sin las reestructuraciones dolorosas, sin necesidad de incrementos de inyecciones de capital o de nuevas in-versiones masivas en infraestructura o Tecnologías de la Información, mediante la implementación de los prin-cipios de la Dirección de Operaciones en Salud (Health Operations) y los principios de la gestión Lean (Lean Ma-nagement) a los servicios de salud y, en concreto, a los hospitales, donde se destinan una parte importante de los recursos sanitarios.
Los hospitales son un importante componente del siste-ma de salud y son claves para iniciar cualquier reforma. Ya sea por el presupuesto que necesitan para su funcio-namiento, por el liderazgo que ejercen los profesionales que trabajan en ellos, o porque en su entorno se implan-tan los mayores avances en tecnología e innovación, los hospitales son organizaciones complejas muy importan-tes en cualquier sistema de salud.
Para terminar, un estudio realizado por McKinsey enu-meraba una serie de características que se relacionan estrechamente con prácticas de gestión hospitalaria efi-cientes:
• La competencia promueve la mejora en los estándares de gestión.
• Los hospitales con directivos cualificados clínicamen-te, se asocian a mejores resultados de gestión.
• Los hospitales con mejores resultados, asistenciales y económicos, permiten un mayor nivel de autonomía a los directivos que la dirigen, respecto a equipos de gestión de hospitales con resultados peores. Este pun-to es de especial interés en el contexto británico, pues existe una línea directiva promovida por el gobierno que avala una mayor autonomía de gestión para los centros con mejores resultados, promoviendo así va-lores como la toma de decisiones y la rendición de cuentas en los equipos de gestión de los hospitales.
• El tamaño importa, siendo, en general, los hospitales de mayor tamaño los más bien gestionados.
• Respecto a la propiedad, los centros privados (inclu-yendo los sin ánimo de lucro) alcanzan puntuaciones máximas a nivel de gestión, respecto a los hospitales de propiedad o uso públicos.
A pesar de la especificidad de la gestión hospitalaria, es importante analizar otros sectores para ver si existen in-tervenciones exitosas que puedan trasladarse al ámbito asistencial hospitalario público. En muchas ocasiones, el “cómo” se han resuelto cuestiones de ineficiencia o de mejora de la productividad, con estándares de calidad elevados, puede ser trans-sectorial. En este sentido, ob-servando otros sectores pueden identificarse potencia-les mejoras a nivel de gestión de pacientes sin afectar la calidad asistencial y mejorar la calidad percibida.
Alfredo García DíazGerente Hospital Universitario de Bellvitge.
Berta Ortiga Fontgivell. Subgerente del Hospital Universitario de Bellvitge.
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En torno a la eficienciacé
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ual Mucho se viene hablando acerca de la eficiencia en la
gestión sanitaria. Hoy en día existe evidencia conclu-yente de que hay diferencias significativas entre los diferentes prestadores en nuestro país y entre los sis-temas de salud de los países desarrollados en cuanto a la eficiencia sanitaria, por tanto, tenemos potenciales márgenes de ganancia de eficiencia y ahorros en térmi-nos económicos derivados de los mismos. Dicho de otro modo: mejorando la eficiencia hay margen para reducir los costes sin que estos afecten al output sanitario.
Porque uno a veces tiene la impresión que acabamos de descubrir las palabras eficacia y eficiencia. Si eficiencia es el uso correcto de los medios de los que disponemos, y eficacia el logro de los objetivos propuestos, entiendo que de nada sirve ser eficaz pero no eficiente, ni eficien-te pero no eficaz. Por lo tanto se trata de las dos cosas a la vez. Pero eficiencia y eficacia de nada sirven sin un tercer elemento sustancial en estos momentos: adecua-ción.
Conviene tener en cuenta que a veces se suele confundir la eficiencia con eficacia, se les da el mismo significa-do y la realidad es que existe una gran diferencia entre ser eficiente y ser eficaz. La eficacia tiene que ver con resultados, la eficiencia, en cambio, se enfoca a los re-cursos. Eficacia y eficiencia no tienen, pues, la misma significación en el sector público que en el mundo de los negocios porque incluyen una variable que este último no contempla: la justicia social. Cuando se intenta hacer más eficiente el funcionamiento de la sanidad pública, asimilándolo con la eficiencia en el funcionamiento de la privada, se analiza a los mismos como si ambos tuvieran exactamente los mismos fines y objetivos. Y no lo son. Uno de los objetivos de una empresa privada que se de-dica a la sanidad es, además de prestar al consumidor de un servicio que este necesita, obtener el retorno y la rentabilidad de la inversión realizada. Por ello presta especial atención a la eficiencia, buscando prestar una asistencia sanitaria de calidad y maximizar ganancias minimizando los costes de producción. Porque uno de los paradigmas que más daño ha hecho a la gestión sanitaria es el de que la sanidad pública ne-
cesariamente debe ser antes eficaz que eficiente. Si bien esta afirmación no se sostiene en términos absolutos, también es erróneo intentar analizar el funcionamien-to de la sanidad pública desde la única lógica de la efi-ciencia. El modelo de equidad (adecuación fines-medios) nunca es de mercado, de ahí la necesidad de regula-ción, porque el Estado controla los fallos del mercado. La autoridad pública (elegida o designada) siempre es la responsable de las instituciones públicas pero hoy en día la legitimación institucional en términos de equidad ya no es suficiente, hoy en día es exigible en términos de resultados. Sabido es que si el hospital es de titularidad pública, el objetivo no es tanto la maximización de bene-ficios, sino la provisión de unos servicios sanitarios en un volumen lo más cercano al nivel competitivo que es el óptimo. Las pérdidas resultantes se imputan sin más en el gasto público.
Sin embargo ser eficaz antes que eficiente no significa en modo alguno la renuncia a la eficiencia. Es inexcusa-ble y éticamente obligado en el actual escenario apostar de forma decidida por obtener las ganancias derivadas de mejorar las bolsas de ineficiencia existentes.
Para ello uno de los primeros elementos en que debe-mos trabajar es el comportamiento burocrático de la sanidad pública que ofrece generalmente un producto o servicio difícil de cuantificar y definir, financiado por un presupuesto público donde el financiador no tiene infor-mación perfecta sobre el presupuesto necesario para la realización de la actividad. Ello de por sí genera inefi-ciencia. Los criterios de eficiencia no están interioriza-dos porque no se tiene claro el coste de oportunidad. Por otra parte la experiencia demuestra que en la sani-dad pública (regulada para que el Estado controle los fa-llos de mercado) se producen fallos del Estado, sobre los cuales es imperioso intervenir de forma decidida. Fallos tales como: exceso de plantilla en los centros públicos y mayores costes del personal sanitario público frente al privado, eficiencia menor en los centros públicos en los servicios no sanitarios (restauración, limpieza, etc. nor-malmente externalizados por esa razón), pagos a mayor plazo que obligan a pagar mayores precios que las insti-
El reto de la eficiencia en el sistema sanitario: las ideas de los expertos
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tuciones privadas, ausencia de incentivos y ausencia de discriminación por méritos o rendimiento, énfasis en la legalidad frente a la eficiencia, internalidades o conver-sión en público de los intereses privados,...
Superar estos escollos requiere una voluntad explícita por apostar por la eficiencia de forma estructural y con-solidar dicha apuesta. Y no es fácil en el actual escenario donde prima lo coyuntural. Todos los directivos hemos de enfrentarnos en uno u otro momento a la adversidad y sabemos que gestionar así no está exento de las co-yunturas externas desfavorables que puedan aparecer. Dirigir en épocas de expansión no tiene nada que ver con hacerlo en épocas de crisis. No es lo mismo gestionar para crecer y buscar eficacia que recortar y conseguir eficiencia donde además la profesionalidad y la creativi-dad tienen un papel relevante, sobre todo en momentos complicados y difíciles como los que vivimos.
César Pascual FernándezDirector Gerente Hospital Universitario Marqués de Valdecilla.
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Nuestro modelo sanitario, es sin duda, un gran logro de la sociedad española, por la universalidad de la asis-tencia, por la cualificación de sus profesionales y por la alta dotación tecnológica de sus centros, pero ante esta situación económica de crisis, se exige un esfuerzo en orden a garantizar su viabilidad.
A nadie se le escapa que resulta de importancia vital mejorar la eficiencia en la gestión del S.N.S., por lo que debemos plantearnos la necesidad de acometer cam-bios en nuestro sistema sanitario que asegure su soste-nibilidad, hoy además existe una situación propicia para hacerlo posible. Tenemos que identificar cuáles van a ser las decisiones claves y empezar a crear esas solu-ciones, como cambiar los procesos para ser mucho más eficientes.
No cabe duda que existe una preocupación por la efi-ciencia, pero esto que parece sencillo al final es tremen-damente difícil, porque basarse exclusivamente en aba-ratar compras como concepto de eficiencia es inexacto y solo consigue ahorrar costes y no la mejora de la efi-ciencia.
La eficiencia en un sistema sanitario es lograr más sa-lud, por recurso (gasto) empleado en el sistema. Si la eficiencia la trasladamos a un Servicio Asistencial, se identifica con la mayor producción de Servicios por re-curso (gasto) empleado en el Servicio. Por consiguien-te, la gestión eficiente de un Servicio pasa por eliminar aquellas actividades que no aportan valor, pero sí tie-nen un coste, por lo que es imprescindible mejorar la relación entre coste directo y producción de Servicios, a través de:
• Disminuir el coste de personal para producir la misma cantidad de Servicios.
• Reducir el coste de los consumos en bienes corrientes y Servicios.
• Minimizar el coste de las inversiones.• Disminuir los costes indirectos de producción de Ser-
vicios (reducir estancias hospitalarias innecesarias,
utilización locales de consulta, determinaciones de la-boratorio, estudios de diagnóstico por imagen, etc…).
• Reducir o eliminar servicios no apropiados (aquéllos que no contribuyen a la mejora de la salud y calidad de vida de los pacientes).
• Desarrollar Servicios más costo/eficientes.
La mayor eficiencia del S.N.S. solo se podrá conseguir, si se abordan los problemas reales del mismo.
La consecución de estos retos de eficiencia planteados, requiere necesariamente la implicación de los profesio-nales en la gestión, de tal manera que la eficiencia sea un ejercicio de autoresponsabilidad, descentralizando la toma de decisiones, dando autonomía de gestión, me-diante la creación de verdaderas Unidades de gestión clínica con presupuesto, financiación, objetivos y más responsabilidades pactadas y en contratos anuales, en donde podamos reforzar incentivos a cambio de compro-misos de calidad y eficiencia.
La innovación en medicina es sin duda deseable y nece-saria, pero como paso previo a la introducción de las tec-nologías más eficientes, hay que introducir la realización de análisis de coste-efectividad.
Debemos definir una sistemática que asegure la eficien-cia de las tecnologías empleadas realizando un segui-miento de cada paciente, como práctica habitual. Labo-ralizar la gestión de personal, o vincular la provisión de plazas a través de las OPES, sobre perfiles de experien-cia y reevaluación cada 4 años. Y por último, profesiona-lizar la gestión pública.
Francisco Soriano ParedesGerente Complejo Hospitalario Universitario de Vigo
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sEl reto de la eficiencia en el S.N.S.
El reto de la eficiencia en el sistema sanitario: las ideas de los expertos
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¿La eficiencia garantiza la sostenibilidad?
El estallido de la crisis económica en el año 2008, ha hecho que nuestro sistema sanitario, que había experi-mentado un crecimiento sin precedentes los años ante-riores, se encuentre en una grave situación económica que compromete su sostenibilidad.
Es en este contexto donde se plantea, que para garanti-zar la sostenibilidad del sistema es necesario hacer des-aparecer sus bolsas de ineficiencia, sin embargo creo que esto solo es la base mínima para la supervivencia de nuestro modelo y debe ir acompañada de una profunda transformación de nuestras organizaciones, sin esta solo alargaremos la “vida” de nuestras organizaciones pero no garantizaremos su sostenibilidad a medio€largo plazo.
En mi opinión esta trasformación debe conjugar diversas líneas de trabajo:
Eficiencia:• Disponer de sistemas de información que nos permi-
tan conocer el coste de todo lo que se produce en el sistema sanitario y realizar “benchmarking” con las organizaciones más eficientes. Estos sistemas nos de-ben dar una información fiable y ágil que nos permita la rápida toma de decisiones y lo más importante: uti-lizarlos para la gestión.
• La gran variabilidad de la práctica clínica hace que tengamos un gran número de actuaciones de dudoso valor terapéutico, así algunos estudios dicen, que por ejemplo en EE.UU., se podrían reducir el 30% de los gastos de atención sanitaria sin afectar negativamente a los resultados en términos de salud, (Fisher, 2003). Es probablemente en este ámbito, en el que a pesar de la dificultad que conlleva, debamos trabajar, pues-to que no hay nada más ineficiente que una actuación innecesaria por muy eficientemente que se realice.
• Sistematizar la evaluación económica de toda nueva tecnología/servicio que se incorpore a la cartera de servicio de nuestras organizaciones.
Transformación de nuestras organizaciones:• Nuevo modelo de atención al paciente agudo, nuestros
sistemas de salud no funcionan como una corporación sino como una suma de organizaciones, la mayoría de
las veces no coordinadas entre sí. Debemos ir hacia un modelo que conlleve:
• La unión de servicios “terciarios”: Cirugía Cardiaca, Neurocirugía, C. Torácica,….
• Trabajar con equipos multicéntricos en áreas que tra-bajen con tecnología cara o compleja (hemodinámica, cirugía robótica,..) o en patologías complejas con nú-mero bajo de casos (Cirugía oncológica de esófago o páncreas,..)
• Servicios generales clínicos corporativos con carteras de servicio definidas y que den cobertura a toda la red.
Esta forma de trabajar nos permitiría una mayor exper-tización de nuestros profesionales con mejores resulta-dos para los pacientes, una mayor equidad en cuanto a la accesibilidad a prestaciones y una reducción del gasto, es decir una mejor asistencia a un menor coste.
Nuevo modelo de atención al paciente crónico basado en:• Trabajo coordinado entre AP y AE• Nuevos roles de enfermería• Estratificación del nivel de cuidados adaptados a la
complejidad del paciente• Incorporación inteligente de las TICs al modelo de
atención• Modificación del funcionamiento interno de nuestras
organizaciones buscando una mayor implicación de las personas en la gestión, esta participación debe ir acompañada de la asunción de responsabilidades, no solo asistenciales sino económicas y de una gestión basada en una información ágil y fiable.
• Apuesta por la innovación como palanca que impulse la transformación de nuestras organizaciones, desarro-llando nuevos productos y servicios sanitarios.
Solo actuando sobre estos elementos seremos capaces de garantizar la sostenibilidad de nuestro sistema de sa-lud tal como lo conocemos hoy en día.
Santiago Rabanal RetolazaDirector Gerente del Hospital Galdakao-Usansolo
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a El Sistema Sanitario español en su conjunto es sin duda eficiente. Así lo considera el último informe de la OMS . La esperanza de vida de los españoles es la más alta de Europa (1,3 años superior al promedio), los resultados clínicos están al nivel de los países más avanzados (mismas tasas de supervivencia al cáncer que en Suecia, Francia o Alemania) y su coste es de los 4 más bajos en EU-15 en términos de gasto total sobre el PIB y el segundo más bajo si lo compa-ramos en términos de gasto per cápita .
No obstante lo anterior, y a pesar de que las nece-sidades asistenciales de la población crecerán y la longevidad y la cronicidad prolongarán esas necesi-dades por más tiempo, seguramente en los próximos años el gasto en salud tendrá que reducirse porque según todas las previsiones se reducirá la riqueza nacional.
Por eso en el corto plazo, vamos a convivir (ya lo es-tamos haciendo) con medidas de recorte, que son las únicas posibles para obtener resultados de ajuste fiscal inmediato: reducción de precios, salarios, ac-tividad asistencial, cartera de servicios, inversiones, gastos en formación y en I+D. Estas medidas dan fru-tos contables rápidos, pero tienen recorrido corto en un sistema que ya es eficiente como el nuestro.
El gran desafío del Sistema de Salud español para encajar esa reducción de gasto sin deteriorar su ca-lidad (calidad intrínseca + equidad + accesibilidad), es la adopción de medidas que en el medio plazo lo hagan más eficiente microeconómicamente. La efi-ciencia, entendida como hacer más y mejor con me-nos, no puede confundirse con recortes que reducen el gasto, pero pueden deteriorar la calidad y resultar ineficientes.
Estamos ante EL RETO DE LA EFICIENCIA, que para nosotros requiere de cuatro palancas de cambio:
1) MEJORA DE PROCESOS: El sistema tiene que apli-car recursos en hacer más eficientes todos los
procesos asistenciales (y no asistenciales) que produce diaria y masivamente. Estamos hablando de medicina basada en evidencia, reducir la varia-bilidad en la práctica clínica, reducir las redun-dancias y los costes de la no calidad, entre otras muchas medidas.
2) DISTRIBUCIÓN RACIONAL DE LOS RECURSOS: no es eficiente la plétora de instalaciones y prestacio-nes que se mantienen a veces en espacios geográ-ficos pequeños. Eso, además de tener consecuen-cias indeseables en la calidad ofertada, distribuye los costes fijos en un número reducido de proce-sos, convirtiendo su coste unitario en innecesaria-mente alto.
3) RACIONALIZAR EL BALANCE CAPACIDAD – AC-TIVIDAD: en el nivel micro, no habrá un salto sig-nificativo de eficiencia mientras los dispositivos asistenciales cierren a las tres de la tarde y no se aprovechen las instalaciones complejas al máximo posible, incluidas las propias del sector privado.
4) INNOVACIÓN PARA LA EFICIENCIA: la adopción de innovación debe estar influida ineludiblemen-te por el potencial de mejora de la eficiencia que aporte. La efectividad, por si sola, puede resultar un lujo en épocas como la actual, si no viene ade-más acompañada por un componente de eficiencia relevante.
Los cuatro elementos anteriores deben concentrar todos los esfuerzos para obtener eficiencia en el me-dio plazo. Cada uno tiene agentes diferentes y bien definidos en el sistema. Los clínicos deben adoptar medidas que mejoren los procesos con filosofía de Gestión Clínica. Los políticos deben hacer las refor-mas necesarias para que los recursos se distribuyan racionalmente y existan las regulaciones necesarias que permitan maximizar su explotación. Los gesto-res manejar con destreza los procesos logísticos y de adopción de innovación, para que ésta sea parte de la solución y no del problema.
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Pero sería una candidez pensar que el reto de la eficien-cia se resuelve, sin más, abordando decididamente los cuatro aspectos citados. Además es necesario contar con TRES REQUISITOS, sin cuya concurrencia el esfuer-zo resultaría inútil:I. AUTONOMÍA DE GESTIÓN de las Unidades Clínicas,
Áreas Clínicas, Institutos, Hospitales, etc. Estos cen-tros deben tener marcados unos objetivos claros de actividad y calidad y deben tener capacidad real de toma de decisiones asumiendo riesgos, éxitos y res-ponsabilidades. Los intentos que se han hecho en Es-paña en este sentido han sido básicamente retóricos, virtuales y conceptuales, sin ninguna transferencia real de riesgo en ningún sentido.
II. COMPROMISO PROFESIONAL como energía que des-de la perspectiva de cada uno de los profesionales, impulsa y mantiene en el tiempo unos rendimientos y una calidad excelentes. No es posible alcanzar un compromiso relevante y duradero en los profesionales sin un sistema transparente de incentivos (formación y capacitación, investigación e incentivos económi-cos), incluidos también los negativos, que desaniman los comportamientos que dificultan la consecución de los objetivos establecidos.
III. COMPETITIVIDAD dentro del sistema, que tiene que ser capaz de reconocer y premiar a aquellas organizaciones que, de manera transparente, explícita y consistente en el tiempo, acrediten niveles superiores de calidad y efi-ciencia. El sistema tiene que medir y evaluar resultados organizacionales y tomar decisiones que permitan que solo los competitivos en términos de calidad y eficiencia, tengan una proyección atractiva de futuro.
Para nosotros la eficiencia es el auténtico reto del el sistema de salud y la clave para su sostenibilidad. Para alcanzarla hemos identificado cuatro grandes focos de actuación y reconocemos la existencia de tres requisitos, sin los cuales los esfuerzos resultarán claramente insu-ficientes, como hasta ahora.
Javier Colás FusteroDirector General de Medtronic Ibérica
Francisco de Paula Rodríguez PereraDirector de Estrategia Medtronic Ibérica
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A. Marco generalEl modelo asistencial vigente en España durante los úl-timos 25 años se ve actualmente sometido a enormes tensiones que obligan a una revisión a fondo de éste.
Por una parte, en las últimas décadas se han producido cambios sustanciales en la demanda asistencial deter-minados por el envejecimiento de la población, la croni-cidad de las enfermedades, el aumento de la población cubierta y las mayores expectativas de atención de una población más educada. Estos cambios requieren nue-vas estrategias sanitarias. Además, el actual clima de recesión económica y la crisis aguda de financiación del SNS junto con las presiones sobre el déficit público pre-visibles para los próximos años que obligarán a la mayo-ría de las CCAA a reducir su presupuesto para sanidad, lejos de poder constituir una justificación para posponer los cambios necesarios- deben ser considerados como una oportunidad ineludible para abordarlos en profun-didad, potenciando el nexo positivo entre inversión sa-nitaria, el crecimiento económico (generando riqueza y empleos cualificados vinculados a mercados estratégi-cos e innovadores) y la cohesión social.
Por otra parte, el abordaje de los cambios necesarios para configurar el ´nuevo SNS´ no puede pasar por alto las oportunidades que nos brindan la evolución de las nuevas tecnologías (especialmente en las áreas de diag-nóstico por imagen, tratamiento de críticos y tecnologías de la información y comunicación y tele-asistencia) y de los nuevos modelos de financiación, gasto, organización gobierno y gestión. B. Propuesta de valorEn este marco, los proveedores de tecnología sanitaria jugarán un papel fundamental como vector transforma-dor, pasando de ser meros suministradores de equipa-miento médico a colaborar con las instituciones sanita-rias públicas y privadas en el diseño y la racionalización de los procesos, la mejora de la calidad, la seguridad y la eficiencia de los servicios, así como en la optimización de los recursos y proporcionando en suma una mejora de la productividad y el nivel resolutivo de nuestro sistema
sanitario a pesar de los recortes presupuestarios ejecu-tados y previstos. Este principio es la base de nuestra propuesta de colaboración genuina con nuestros clien-tes para ´hacer más con menos´ y generar un mayor va-lor para los pacientes y su entorno a un menor coste.
C. Gestión del cambioNingún proceso integral de transformación puede plan-tearse como una secuencia desordenada de cambios para paliar o mejorar determinadas situaciones ad hoc. Por el contrario este proceso debe desarrollarse en el marco de un plan estratégico claramente definido en cuanto a objetivos cualitativos y cuantitativos y en un en-torno objetivamente medible.
En el marco descrito anteriormente y especialmente para los centros de segundo nivel asistencial se revela urgentemente necesario desarrollar una clara ´visión´ que consiga acelerar el necesario proceso de cambio de una manera integrada y coordinada consiguiendo mejorar los sistemas de evaluación de las tecnologías sanitarias y la agilidad en la elaboración de informes, introducir metodologías específicas, ofrecer desde la in-dustria y las administraciones información científica de alta calidad y desarrollar un modelo ágil y dinámico de formación de los profesionales sanitarios.
Las empresas más punteras e innovadoras de tecnolo-gía sanitaria ya cuentan con equipos de asesores que proporcionan a los profesionales sanitarios la informa-ción, los instrumentos y la metodología básica necesa-rios para definir y ejecutar un plan estratégico integral de transformación, determinando el ámbito y el alcance de los cambios necesarios y en su caso, reorientando al personal sanitario para apoyar nuevos valores y com-portamientos que hagan frente a los actuales desafíos y oportunidades.
D. Mejora continuaLa estrategia de transformación necesaria para asegurar un modelo sanitario sostenible a largo plazo debe incor-porar como elemento básico el establecimiento de una cultura de mejora continua. De manera práctica algunos
El papel de la tecnología
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proveedores de tecnología sanitaria ofrecen servicios de consultoría que persiguen una mejora ́ explosiva´ de los procesos organizándonos alrededor del paciente, mejo-rando la satisfacción del personal y aumentando la efi-cacia, la productividad y la calidad de nuestros servicios con garantías de sostenibilidad. El empleo de metodo-logías ´Lean´, ´Six Sigma´, y ´5-S´ facilita la identifica-ción de soluciones y mejoras operacionales específicas, desarrollando al máximo el potencial profesional y tec-nológico del Hospital y estableciendo criterios y métodos para incentivar, medir y controlar los logros consegui-dos. La repetición de este tipo de eventos de manera re-gular se imbrica en nuestra propuesta de mejora conti-nua y se enfoca principalmente a:
Mejorar la Eficiencia
Operacional
Aprovechar al máximo el potencial de mejora en la utilización de su tecnología y sus profesionales, optimizando los flujos de trabajo para reducir listas de espera, tiempos de procesamiento y calidad de los diagnósticos y mejorar la homogeneización de los protocolos.
Incrementar el Alcace
Asistencial
Mejorar el entorno para optimizar el flujo de pacientes y reducir su ansiedad e incomodidad. Ofrecer a los profesionales programas de formación a la medida de sus necesidades para mejorar la calidad de nuestra atención sanitaria y la experiencia asistencial desde el punto de vista del paciente y su entorno familiar.
Atraer/Retener Talentos
Mejorar la experiencia profesional del personal médico y de enfermería proporcionando soluciones para un óptimo equilibrio entre la formación contínua y la experiencia asistencial en un entorno eficiente desde los puntos de vista profesionales, éticos y ecológicos. El grado de satisfacción del personal sanitario es clave para mejorar la eficiencia operacional e incrementar el alcance asistencial.
Participar ´desde dentro´ en el proceso de transforma-ción y de mejora continua de nuestro sistema sanitario proporcionará a algunas empresas de tecnología sanita-ria un ´feedback´ crucial para el desarrollo de produc-tos y soluciones que se adapten a las necesidades del
ecosistema asistencial, no de una manera puntual sino con un horizonte de sostenibilidad a largo plazo. La es-trecha colaboración entre las instituciones sanitarias y los proveedores tecnológicos será fundamental para asegurar la viabilidad y el constante progreso de nues-tra sanidad.
Javier FernándezPhilips Ibérica S.A.U.
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o En una situación de crisis como la que vivimos actual-mente, hay un claro desequilibrio entre los recursos disponibles y la necesidad de provisión de servicios, lo que nos conduce necesariamente a reflexionar sobres las medidas para mejorar nuestra eficiencia. Nuestra toma de decisiones deberá ir encaminada a dirigir los recursos disponibles hacia aquellas áreas que originen mejores resultados en términos de salud y bienestar.
Es responsabilidad moral de todos (políticos, gestores, profesionales y ciudadanos) la puesta en marcha de ac-tuaciones que mejoren la eficiencia del sistema sanitario, entre las que se encuentran las siguientes medidas:
• Definir los objetivos de gestión sanitaria con criterios técnicos, sin que estén influidos por presiones polí-ticas que busquen un efecto mediático a corto plazo. Un claro reflejo de esta cuestión la encontramos en la apertura masiva de hospitales, centros de salud y consultorios locales.
• Dotar al Consejo Interterritorial de un auténtico lide-razgo y de capacidad ejecutiva para instaurar medidas que mejoren la eficiencia en el sistema.
• Autorización previa del Consejo Interterritorial para la introducción de nuevas tecnologías, en base a infor-mes emitidos por una agencia de evaluación de tecno-logías sanitarias u organismo similar.
• Actualizar, homogeneizar y reorientar la cartera de servicios para dar respuesta a las necesidades de una población envejecida con pluripatología, enferme-dades crónicas, además de escaso soporte familiar y social. En este escenario, el personal de Atención Primaria, enfermeras y médicos, deben ser los pila-res fundamentales del sistema público sanitario y la Atención Especializada, complementar y dar apoyo en el proceso asistencial sin caer en la tentación de “secuestrar a los pacientes que llegan a este nivel”. Se debe garantizar la continuidad del proceso asisten-cial, prestando asistencia por el profesional adecuado en cada momento.
• Reorganizar y concentrar aquellos servicios que re-quieren tecnología punta, alta cualificación o un nú-mero mínimo de pacientes. Además, debemos impul-sar las alternativas a la hospitalización tradicional, la ambulatorización de procesos médicos y quirúrgicos y el uso de TICs.
• Disminuir la variabilidad en la práctica clínica siendo el uso de vías, guías clínicas y protocolos las principa-les herramientas a utilizar. Además, se debe propiciar la vuelta a la realización de una buena historia clíni-ca y el uso del fonendoscopio como primer paso en el proceso asistencial, concienciando a los sanitarios del alto impacto económico que tiene la realización de pruebas diagnósticas o la aplicación de planes tera-péuticos que no mejoran la supervivencia ni la calidad de vida.
• Potenciar el uso racional del medicamento y limitar la financiación pública a los fármacos más eficientes.
• Aumentar la productividad, para lo cual la participa-ción de los profesionales en la gestión clínica y en la autogestión es una pieza clave. En tanto no sea posi-ble cambiar los estatutos del personal por otro tipo de vinculación laboral más acorde con la situación actual, una parte variable del salario debería estar vinculado a la consecución de objetivos. Una parte de los ahorros obtenidos como consecuencia de la autogestión po-dría revertir en formación, equipamiento o incremento de las retribuciones variables.
• La revisión de la estructura administrativa de los ser-vicios de salud y centros de gastos debe ser una tarea prioritaria, procediendo a un adelgazamiento de la ad-ministración y aplicando economía de escala en todos los procesos posibles.
• Avanzar en la colaboración público-privada y articular medidas que garanticen que las empresas privadas respondan a las prioridades del servicio público. Es-tablecer un sistema de evaluación común para ambos con criterios de calidad equiparables.
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• Otorgar e involucrar a los ciudadanos un papel activo en su salud, adoptando hábitos saludables e involucrar a los pacientes en su tratamiento y en el uso adecuado de los servicios sanitarios.
Mercedes CuetoDirectora Gerente del Hospital Nª Sra. de la Candelaria de Tenerife
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Los vertiginosos progresos de la última década en el conocimiento del genoma humano reafirman el pensa-miento hipocrático de que no hay enfermedades sino en-fermos. Bajo esta premisa surge y se desarrolla la Medi-cina Individualizada o Personalizada, que se sustenta en el diseño y aplicación de intervenciones de prevención, diagnóstico y tratamiento más adaptadas al sustrato genético de cada paciente y al perfil molecular de cada enfermedad.
Son muchos los argumentos que justifican y respaldan el auge de la Medicina Personalizada en estos momen-tos, pero se identifican tres motores principales de su creciente implantación:
1) Existe un amplio margen de mejora en el balance ries-go/beneficio y la desigual eficacia de los tratamientos actuales, lo que motiva la búsqueda de nuevas dianas terapéuticas y fármacos más específicos
2) Cada vez es menos sostenible el ineficiente proceso de I+D de nuevos fármacos, lo que acelera la necesi-dad de introducir cambios urgentes en este procedi-miento
3) Asistimos a una acumulación de progresos en Gené-tica, Genómica y Biología Molecular, que no sólo au-mentan considerablemente nuestro conocimiento de las diferencias interindividuales y las bases molecula-res de la enfermedad sino que también se han hecho asequibles en poco tiempo.
Los mayores desafíos de la Medicina Personalizada pa-san por hacer que la asistencia médica del futuro sea más sistemática y más eficaz. Sin duda, el gran reto es hacer llegar lo antes posible y en las mejores condicio-nes estos significativos avances a la práctica médica ha-bitual, además de facilitar que este nuevo conocimiento y sus aplicaciones estén al alcance de los médicos y que estos se lo puedan ofertar a sus pacientes.
La actual situación de crisis económica no puede ser una disculpa para enlentecer su avance, sino una opor-tunidad para favorecer el mismo y contribuir de manera decisiva al cambio que tanto necesitamos en el mundo
sanitario: en nuevos contenidos y herramientas de for-mación, en el desarrollo de nuevos papeles de los dife-rentes agentes de salud, en la puesta en la adecuación y optimización de procesos,….en definitiva, en la gestión del cambio.
El mejor uso de los recursos sanitarios, siempre limita-dos, no puede encontrar mejor aliado que el desarrollo e implantación de la Medicina Personalizada, o lo que es lo mismo, el diagnóstico más certero y la mejor opción terapéutica, más segura, más eficaz y con menos efec-tos secundarios. Los beneficios sanitarios y sociales son incuestionables.
De nosotros depende paliar el sufrimiento y el dolor a muchas familias, que padecen procesos para los que hasta hace no mucho ni siquiera pensábamos que pudié-semos ofertar un tratamiento.
Todos los estudios prospectivos realizados sitúan la eclosión de la Medicina Personalizada en la década que comienza en el 2020. No será fácil, pero es imparable.
Jaime del BarrioDirector General Instituto Roche
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Medicina personalizada, el cambio necesario
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arri
doNuestro sistema sanitario es producto de nuestra histo-ria, de nuestros valores, asumido por nuestra ciudada-nía como elemento que sustenta la garantía del ejercicio de un derecho recogido en sus textos fundamentales, el de la salud. Ni el debate respecto de la cronicidad en la infrafinanciación del mismo, ni la presión a la que están sometidos nuestros responsables políticos a la hora de obtener rendimientos en el corto plazo para controlar el déficit público, justifican que no se produzca un realinea-miento de la sociedad civil para ayudarlos (ayudarnos) a hacer lo que hay que hacer para que no solo sobreviva, sino para que salga reforzado cuando pase la crisis, y de reposicionarlo para que pueda gestionarse mejor ante la que tenga que venir.
En este punto deberíamos aceptar que es el tiempo del compromiso y del pacto, lo que viene a significar que el debate debería favorecer espacios de encuentro venciendo la tendencia apriorística de los “creyentes”, para alcanzar acuerdos que definan líneas de actuación producto del estudio en profundidad de las alternativas (posibles, fundamentadas, basadas en evidencias), y que concreten cuáles son los caminos por los que hay que avanzar para sostener nuestro sistema, lo que implíci-tamente dejaría aparte por los que no hay que hacerlo. En este sentido resulta necesario e inevitable que la sociedad civil (Autoridad Sanitaria, Colegios Profesiona-les, Asociaciones de pacientes, Sociedades Científicas, Empresas del Sector, Partidos Políticos, Organizacio-nes Sindicales y los profesionales sin duda alguna) se corresponsabilice del resultado de su participación, porque habría sido tenida en cuenta en el diseño y en despliegue de los planes. Podríamos decir que si escri-biésemos una buena obra, no podríamos por menos que montar un buen escenario con todo lo necesario para que funcione, solo quedaría contratar al mejor director y a los mejores actores para representarla y dejar que el público asista a los ensayos.
La eficiencia y la gestión del sistema sanitario (de todo el sistema, público y privado) son la misma cosa, no de-bería hablarse de gestión sin o ineficiente más que para
cesarla, y eficiencia es financiar correctamente al sis-tema para que haga lo que tiene que hacer y no lo que no proceda o no se pueda, para que atienda a las nece-sidades de todos los ciudadanos estén donde estén y sean quienes sean, asimismo, definir que herramientas son las que corresponde utilizar para gestionarlo como debe hacerse, evaluando su utilidad y su adaptabilidad a la vez, porque no todo lo que vale sirve para lo que estamos hablando, y claro está, cuanto puede y que le corresponde hacer al ciudadano.
Todos los participantes en el debate tienen sus razones de peso para fijar su posición, escuchemos lo que tienen que decir, igual no es el tiempo de pelear, hasta se pue-de negociar hacerlo después de que todo haya pasado, lo que no puede ocurrir de ninguna de las maneras es que la Sra. Clinton no venga mas a preguntar como lo hemos hecho, nuestro sistema resiste cualquier tipo de compa-ración, de entrada no resulta ineficiente para los demás (cada uno tiene lo suyo). En nuestro contexto de referen-cia se han implantado reformas que debemos conocer en profundidad, evaluarlas , copiar de ellas lo que nos valga y desechar lo que no, no se trata de inventar la pól-vora, sino de no malgastarla como dice además de mu-chas más cosa uno de nuestros magníficos ponentes.
Modoaldo GarridoDirector Gerente de la Fundación Hospital Alcorcón
Ahora más que nunca: Eficiencia y Sostenibilidad
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La eficiencia y sostenibilidad de los Sistemas Sanitarios es actualmente el mayor de los retos para la administra-ción sanitaria. En la última década, y merced al impor-tante crecimiento económico, el presupuesto sanitario aumentó de forma continuada en todas las comunidades autónomas, destinándose cuantiosos recursos a mejorar las infraestructuras sanitarias y a incrementar las plan-tillas y las retribuciones de los profesionales. Paralela-mente se han conseguido mejoras sustanciales en los niveles de calidad de la atención sanitaria. Sin embargo, este continuo incremento de los recursos no siempre conlleva una progresión correlativa en los niveles de ca-lidad y salud, de ahí la importancia de que el binomio coste-calidad se sitúe en un equilibrio óptimo si lo que buscamos es lograr mayores niveles de eficiencia.
Desde hace más de 20 años venimos hablando de la sos-tenibilidad de nuestro Sistema Sanitario y de la necesi-dad de introducir reformas en el mismo, pero no ha sido hasta ahora, en el actual contexto de grave crisis eco-nómica, cuando hemos tenido que acometer medidas de contención y racionalización del gasto sanitario, sin que por ello, y hasta el momento, se haya visto afectado el núcleo esencial de la prestación sanitaria.
Pese a las medidas ya adoptadas, y aún siendo nuestro Sistema Sanitario uno de los mejores tanto en términos de resultados como en gasto público sanitario per cápi-ta, inferior al de muchos de los países de nuestro entor-no, somos conscientes de que la continuidad de nuestro Sistema Sanitario, sin renunciar a valores como la equi-dad y calidad, requiere de la implementación de cam-bios estructurales que permitan dotar a la organización sanitaria de una mayor flexibilidad y alcanzar una alta motivación y liderazgo de sus profesionales.
Este cambio de modelo, ya emprendido por algunos Ser-vicios de Salud, se sustenta en la certeza de que sólo avanzaremos en la eficiencia y sostenibilidad del siste-ma sanitario si conseguimos que los profesionales se impliquen en la gestión de los recursos sanitarios. Su éxito será mayor en tanto lo sea el número de profesio-
nales comprometidos con la organización, y los directi-vos sean capaces de adaptarse a un nuevo rol que será más de facilitador que de gestor, cediendo, de esta ma-nera, importantes cotas de responsabilidad a los profe-sionales clínicos.
De igual manera, no podemos obviar, a mi modo de en-tender, otros elementos clave como son las políticas y programas de promoción de la salud, la corresponsabi-lidad del ciudadano en el autocuidado y en el uso racio-nal de los recursos sanitarios o el pujante papel que ya desempeñan en el ámbito sanitario las tecnologías de la información; todos ellos constituyen elementos críticos para responder a los desafíos de nuestro Sistema Sani-tario, tanto desde la perspectiva de garantizar su calidad, como desde la perspectiva de garantizar una utilización adecuada de los recursos, que nos permita responder a la necesidad y demanda de salud de la población en un marco de control eficiente del gasto público.
Eduardo García PrietoDirector-Gerente de la Gerencia Regional de Salud de Castilla y León
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El reto de la eficiencia en el sistema sanitario: las ideas de los expertos
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oTecnología y Eficiencia
En primera aproximación, la tecnología es el conjunto de saberes, conocimientos, habilidades y destrezas inte-rrelacionados con procedimientos para la construcción y uso de artefactos naturales o artificiales que permitan transformar el medio para cubrir necesidades, anhelos, deseos y compulsiones humanas. En términos genera-les, la palabra eficiencia hace referencia a los recursos empleados y los resultados obtenidos. Por ello, es una capacidad o cualidad muy apreciada por empresas u organizaciones debido a que en la práctica todo lo que éstas hacen tiene como propósito alcanzar metas u obje-tivos, con recursos (humanos, financieros, tecnológicos, físicos, de conocimientos, etc.) limitados y (en muchos casos) en situaciones complejas y muy competitivas.
“Eficiencia es la óptima utilización de los recursos dis-ponibles para la obtención de resultados deseados”.
Si consideramos que uno de los recursos es la tecnolo-gía, es decir las herramientas que puede proporcionar la tecnología.
Se trata de usar lo mejor posible los recursos de la tec-nología para ser eficiente. En Sanidad se usan innume-rables tecnologías clínicas y escasas de las llamadas de apoyo a la gestión.
La oferta de estas tecnologías de apoyo a la gestión es notable y con un gran grado de madurez, por lo tanto existe un gran mercado potencial.
La forma de utilizar esas tecnologías con éxito es que solucionen problemas existentes, es decir, se deben crear nuevos modelos de negocio de difícil definición en este sector.
Es necesario idear esos nuevos modelos de negocio que generan servicios para solucionar los problemas actuales:
• Generación de procesos sanitarios• Estrategia de crónicos
• Disminución de costes • Atención virtual• Aplicaciones para monitorización y autocuidados• Trazabilidad de personas y cosas• Formación y aprendizaje virtual
Para resolver los problemas tenemos herramientas que nos pueden ayudar, es necesario aprender a usarlas. El problema no son las herramientas sino su correcto uso.
Joaquín García GuajardoProfesor de la UPNA. Coordinador del Club Gertech
tHE cHallEnGE of EfficiEncY in tHE HEaltHcarE sYstEm:
ideas from the experts
Club Gertech Madrid Network
IndexPrologue ......................................................................................................................67
Introducction ...............................................................................................................69
Presentation ...............................................................................................................71
José A. Valverde Albacete ...........................................................................................73
Joseba Barroeta Urquiza ............................................................................................80
José Mª de la Higuera .................................................................................................87
Juan Reig Redondo .....................................................................................................95
Antonio Pérez Rielo ..................................................................................................101
Alfredo García Díaz & Berta Ortiga Fontgivell ..........................................................102
César Pascual ...........................................................................................................104
Francisco Soriano Paredes .......................................................................................106
Santiago Rabanal Retolaza .......................................................................................107
Javier Colás Fustero & Francisco de Paula Rodríguez Perera .................................108
Javier Fernández ......................................................................................................110
Mercedes Cueto ........................................................................................................112
Jaime del Barrio .......................................................................................................113
Modoaldo Garrido .....................................................................................................114
Eduardo García Prieto ...............................................................................................115
Joaquín García Guajardo ............................................................................................116
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Prologue
Once again, Madrid Network Health and Welfare Cluster and the Ger-tech debate club have agreed to publish the result of discussions held among our partners. Here we address an issue of vital importance in today’s world: the efficiency of the health system, or more accurately, how efficiency must increase in order to maintain, and even improve, current levels of quality. The four papers published herein and each of the other contributions provide ample evidence that reinforces what we all know from everyday experience, that in Spain we have a good health system, accepted and valued by the public, and considered one of the greatest achievements of democracy.
The global economic crisis is producing cutbacks and adjustments that have an extremely negative effect on all public services. A special focus on efficiency is essential to try to mitigate the damage that may arise from this situation.
At the Health Cluster we support innovation and work with our partners to develop business projects whose ultimate goal is to introduce new products and processes to improve productivity, and thus make it pos-sible to sustain a health system in increasing demand.
Prolonging life is a sign of a health system’s success, but this success can also pose new challenges, such as an increase in the chronicity period of diseases, which requires a change in working methods. Main-taining health is always the main goal, and a healthy lifestyle is the best contribution to the sustainability of the system.
Rafael LamasDirector of the Health Cluster, Madrid Network
Efficiency in the healthcare systemm
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We are making a special effort to refine the definition of the word “efficient” and tend to associate it with sus-tainability, identifying and spreading the most positive attributes of all the professional groups working in heal-thcare.
We must associate sustainability with structural measu-res rather than with circumstances for long-term thin-king about system maintenance, and regard efficiency as a yardstick to measure how well resources are allocated and our subsequent successes.
The GERTECH Club hopes to contribute to the challenge that justifies its existence as an organization by promo-ting a better management of health services based on its members’ shared knowledge and best practices.
We welcome the work of Joseba Barroeta, José María de la Higuera, José Antonio Valverde and Juan Reig, and the contributions from many others that enrich this pu-blication.
Now you, the reader, have the opportunity to get involved in the debate.
I would like to express my heartfelt thanks to everyone involved (also to the sponsors who are profiled in these pages) for this new challenge to immobility.
José SotoPresident of Club Gertech
Efficiency is a “fashionable” economic concept in health service management
Introduction
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This book was created as an initiative of Club Gertech using its members’ knowledge and experience of hospital management to contribute to the discussion of one of the issues that have aroused the most interest in the sector for several decades: how to improve the efficiency of health systems. Today there is much talk of efficiency in health, often without specifying its meaning, or its scope, or the difficulties involved in implementing seemingly simple proposals. The topic is certainly not a new one. It has been discussed extensively in professional health management environments, particularly in relation to proposals for the modernization of the sector. It generally involves issues such as the adoption and evaluation of new technologies, social innovation and other research topics in health systems. If anything has become apparent it is the difficulty of addressing the challenges and the existence of multiple factors, both internal and external to the health systems themselves, which interact in complex ways between countries and their specific situations. Given the importance of the subject, in late 2011 Club Gertech, by agreement of its members, launched a series of actions that have led to this book. An analytical group was organized whose work and preliminary results were presented publicly at a conference-colloquium which served as a prologue to the internal debates during the 10th Club Gertech Convention held in Madrid on April 17, 2012. The discussion and exchange of ideas during these sessions enriched the analysis and defined the scope and content of this publication. According to its principles and following the usual methodology, Club Gertech has endeavored to stimulate the communication of expertise on the subject based on the experiences and knowledge of its members.
As readers can see, the book has a unique format that differentiates it from other works. Starting with a core of analytical articles that address the issue at some length, there follow a wide range of contributions focused on more direct suggestions for action. With this dual structure readers are presented with a foundation conducive to critical thinking that goes beyond the simplistic proposals being made at the current time. Rather than reaching conclusions or establishing specific proposals in this book, we have attempted to expand the horizon for future discussion, which we hope will lead to new frameworks for intelligent policy-making in the sector. Should this be achieved it will no doubt be thanks to the time and effort of the authors who have kindly shared their knowledge with us.
José Luis Monteagudo Peña Secretary of the Club Gertech Association
The challenge of efficiency in Health: A view from knowledge and experience
Presentation
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The Challenge of Efficiency in the Healthcare System
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e In the current global crisis, society demands that all public services adjust their expenses, including health. These services should be characterized by the efficient management of resources, but it is true that, at times, social pressures and political conditions have prioritized effectiveness over efficiency. And yet, international health agencies consider that Spanish citizens enjoy a health system with a good cost-quality ratio.
Health is not just another public service, at least in our European socio-geopolitical environment. Along with education and pensions we have built what we call the Welfare State. The latest national economic adjustments have forced - and probably will continue to force - the adoption of cost-restrictive measures. Once again, the system will have to become even more efficient in order not to disappoint public expectations, while it weathers the economic storm.
But the Spanish National Health System is strong: crisis is just business as usual. This is firstly because difficulties are a daily occurrence in any evolutionary system open to innovation, such as health. It has often been criticized for its inertia and immobility, but the Health System introduces more professional and technological innovation continuously than any other sector, except perhaps Defense. Furthermore, since its inception the Spanish system has remained operative both in and out of global economic crises, as was evident in the 1980s, after the oil crisis and during the first housing bubble of the early 1990s.
In this introductory chapter we will present the reason for this study. We will provide a brief summary of the Spanish National Health System (the Spanish NHS) and a comparative analysis of our NHS in relation to neighboring European countries. We will review concepts to focus the topic of discussion on how to improve the efficiency of the system and, finally, discuss some of the debates emerging internationally on the global health crisis.
In the following chapters we will analyze the international initiatives that may be usefully adapted to our environment, the organizational changes in the system advocated by some authors and institutions, as well as opportunities that new information technologies, properly implemented, can offer to improve efficiency in health.
rationale of the studyIn late 2011, the Club GerTech Association11 set up an internal working group in order to contribute to the current debate on health system efficiency and the challenges of improvement. After a preliminary analysis, three aspects were considered key to the study of possible proposals applicable to our field.
• On the one hand, the comparative analysis of health systems and experiences in other countries relevant to the national situation are proven tools in health management. The issues raised abroad are very similar, although sometimes difficult to compare because of differences in financing and the provision of services. In Europe, health system models are adapted to specific historical and social conditions, and one could say there are as many systems as there are countries. However, by considering a number of foreign cases we can get an idea of the main trends.
• On the other hand, several of our neighboring countries have begun to develop models of health management differing from the classical focus on acute patient care. We examined which of these innovations could contribute something to our region.
Finally, health technologies have a strong impact on the efficiency of the system. From quite disparate positions, arguments are often thrown like missiles both for and against their role in the rising cost of health benefits. However, they are excellent elements of innovation, which can help a health system become more efficient if introduced properly.
1GerTechistheacronymofGerentesporlasTecnologías.http://club-gertech.unavarra.es/social/activity
The Challenge of Efficiency in the healthcare system: Ideas from experts
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The work and preliminary results were presented at a public conference and at the 10th GerTech Club Convention held in Madrid on April 16 and 17 201222. The internal debate during these sessions allowed for a richer analysis and finally led to its publication by the association.
the spanish nHs and its comparative evaluation in the European environment Before evaluating our health system in comparison with that of our neighboring countries, we felt it appropriate to make a brief summary of what it is today. Our main source for this purpose was the report by the European Monitoring Centre for Health Systems and Policies of the World Health Organization - Europe in 20103. This report is part of a much wider study, “Health systems in transition”, which in addition to a descriptive study of the NHS, presents a compilation of reforms and policy initiatives in progress4. Spain’s profile had the added advantage of being developed jointly with the Spanish Society of Public Health and Health Administration (SESPAS)5 .
the spanish national health system The Spanish NHS (known as the SSNS) is a tax-funded universal coverage system that primarily serves the public sector. The service is free, except for the copayment of prescriptions for the under 65s. It is a decentralized system with as many health departments as regions, i.e. 17. The autonomy affects jurisdiction over the organization, the provision of services, as well as expenses and income. The Interregional National Health Council (CISNS) is the highest authority of the NHS. Decisions are taken by consensus and are reflected in recommendations to the regions. Regionally, the usual structure consists of a department or ministry that regulates, plans, organizes and provides services territorially and establishes management structures.
A regional health service acts as a service provider, establishing one management for primary care and
2 Club GerTech, Boletín Web Nº 21. http://clubgertech.unava-rra.es/social/blog/view/103/
3http://www.euro.who.int/en/who-we-are/partners/observa-tory
4http://www.euro.who.int/en/who-we-are/partners/observa-tory/health-systems-in-transition-hit-series
5 http://www.sespas.es/
another for specialist care. The basic health area constitutes the minimal organizational structure around a primary care team and acts as a gateway into the system.
Between 15% and 20% of all specialized services are outsourced to private entities, usually outpatient surgery and high resolution diagnostic services. Voluntary private insurance covers 13% of the population and is complementary. In addition, three mutual insurance companies (MUFACE, MUGEJU and ISFAS)6 cover civil servants, or 4.8% of the population.
Spanish health expenditure represented 8.5% of GDP in 2007, below the European average. 71% of the expenditure comes from public funds, 5.5% private insurance, and 22.4% is borne by citizens. Public spending is broken down, in turn, into 54% for specialized care, 16% primary care, pharmacy 19.8% and 1.4% is spent on prevention and public health. The regions manage 89.91% of spending, the Ministry 3% and the municipalities 1.25%.
As for funding, 94.7% comes from general state taxes, 2.53% from employees for professional and accident mutual insurance societies, and 3.4% from civil servant insurance coverage. The allocation of funds is based on a per capita basis, weighted by population structure and dispersion, as well as by geographical factors such as size and insularity.
The basic legal framework of the NHS is established by Law 14/1986 of 25 April, General Health7 and Law 16/2003 of 28 May, on NHS cohesion and quality 8. The main management tool for public providers is the contract program, which functions as a management system based on objectives and incentives to strengthen certain strategic lines. In addition, many other kinds of management services coexist, ranging from strict management based on administrative law to entities subject to private law. In some regions PFIs were tested
6MUFACE: Mutualidad General de Funcionarios Civiles del Estado. http://www.muface.es/
MUGEJU:MutualidadGeneralJudicial.http://www.mugeju.es/es/ ISFAS: Instituto Social de las Fuerzas Armadas. http://www.
defensa.gob.es/isfas/�http://www.msc.es/organizacion/sns/planCalidadSNS/pdf/
transparencia/Ley_14_86_GRAL_SANIDAD_1.pdf8http://www.msc.es/organizacion/sns/planCalidadSNS/pdf/
transparencia/LEY_COHESION_Y_CALIDAD.pdf
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through administrative concessions to companies, or more traditional private financing to build hospitals.
Primary care is fully public and most of the professionals are public employees. In 2010 there were 13,121 primary health centers, attending an average of 3,523 citizens per center.
The NHS has about 40% of hospitals and also finances 40% of private hospital discharges. In 2010 there were 160,981 hospital beds (3.43 beds/1000 inhabitants), of which 71.2% were functionally dependent on the public sector.
In recent years there has been heavy investment in developing digital public services, such as the Online Health Programme9. Infrastructures were established as the central node of the NHS, and work is progressing towards common digital clinical records that will allow interregional interoperability and the continuity of care. The health reforms of the 90s focused on cost containment and innovation in management, a consequence of the economic crisis. In 2000 the goal was coordination and cohesion following the decentralization of the NHS (2002). So the latest reforms focused on:
• NHS Quality Plan (2005) and Patient Safety Strategy. • Service catalog (2006) and updating the service
portfolio10 .• Distribution of funds to regional governments, setting
a new standard per capita, adjusted for the effective protected population, school-age population and over 65s, and prior geographic factors.
• Implementation of the National Health Information System.
� http://www.msc.es/organizacion/sns/planCalidadSNS/tic_pnc01.htm
http://www.red.es/redes/actuaciones/sanidad-en-linea10http://www.msps.es/organizacion/sns/docs/prestaciones08.pdf http://www.seg-social.es/Internet_1/Normativa/index.
htm?LANG=es&ssUserText=120838&dDocName=097419
comparative evaluation of the nHsThe conclusions of the joint report of the European Observatory of Health Systems and Policies and SESPAS show that under international metrics, the NHS occupies a very high position in general. This is reflected in the reports of the OECD on Europe (Health at a Glance, 2010), whose data are consistent with the report of WHO-Europe (Health in the European Union. Trends and Analysis, 2009).
Reviewing the available quantitative and qualitative evidence on the results of the NHS, we observe that, in a sustained way, good results are obtained in several areas:
• Health status of the population. • Coverage, access and financial equity. • Health outcomes attributable to the action of the
health system. • Quality and safety of health care. • User satisfaction and legitimacy.
Another aspect worth noting is that the achievements of the NHS came with a relatively low percentage of expenditure (8.5% of GDP), compared with other European systems. It is for these reasons that the World Health Organization-Europe and SESPAS conclude in their report that Spanish citizens enjoy a health system with a good cost-quality ratio.
The Challenge of Efficiency in the healthcare system: Ideas from experts
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Spanish NHS OECDCancer Colorectal cancer mortality 19,2 19
Breast cancer mortality 16,7 20,8Chronic Asthma revenue over 15 years 44 51
Revenue for COPD 139 201Income from acute complications of Diabetes 18 21Hypertension in revenue over 15 years 13 84
Mental health Readmissions for outbreaks of Schizophrenia 10,9 18,1Readmissions for Bipolar Disorder 11,1 16,8
Vaccinations Pertussis (2 years) 96,4 93,5Measles (2 years) 97,2 92Hepatitis B (2 years) 96,3 95,1Flu (65 years) 62,3 55,9
Obstetrics Cesareans 26 25,7
figure 1: Spanish health indicators compared with the OECD average, 2009.
Source: Adapted from “Spain: Health System Review”. Health Systems in Transition, WHO Europe, 2010.
Despite this good overall assessment, the NHS has a number of specific challenges ahead:
• Cohesion between the 17 independent regional health systems.
• Equality, vertical and horizontal, in access to services and health protection, regardless of residence or autonomous region.
• The development of benchmarking tools.
Many other Spanish health system challenges are similar to those in neighboring countries. Based on this reasoning there arose interest among Spanish health managers to learn about the initiatives that other European and Western health systems had put in place after the 2007-2008 crisis. Without being exhaustive, these health systems now share improvements in the following aspects:
• The transition from a care structure focused on acute patients to chronic patient care.
• Attention to dependence and integration in a social health system that prioritizes community solutions.
• The structuring and integration of palliative care. • Service portfolio management and the evaluation of
new services through evidence-based assessment and greater use of cost-effectiveness analysis.
• Reducing the gap between evidence and clinical practice.
• The need to align incentives with the quality and efficiency targets of the whole system.
• Improvement of evidence-based policies in the field of equity and quality of health care.
• Public transparency regarding the cost-effectiveness of policies and suppliers, enabling informed choice by the citizen.
• Financial sustainability.
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figure 2: Life expectancy at age 85 for women by European regions. 2002-2004.Source: Eurostat, 2009. Health statistics - Atlas on Mortality in the European Union.
Efficiency and productivity in HealthEconomic management in health has many peculiarities. As with other sectors financed by the state, health is in many cases a public good, which would be in deficit if left to the free market. In any case, only universal access could justify government funding.
Before I go further, I would like to note that if the reader feels confident with these terms, he or she may skip to the next point, which I think will be more enjoyable. For those who want to quickly refresh their memory, I will try to be specific and concise. In any case, be aware that the author is biased, and that bias comes from management in health research.
Ideally, the measurement of health should indicate the value added to health as a result of an individual’s contact with the health system. But health is a multidimensional concept, and there is no objective way to calculate and sort
Life expectancy at age 85 for women
<5,405,40a5,�65,�6a6,256,25a6,5�>6,5�Datosnodisponibles
between individuals or populations. Multiple definitions have been used, including life expectancy, work capacity, personal and social functional independence, the need for health care, inevitable deaths, etc.
Eurostat11 has defined health performance (healthcare output) as the amount of health care received by patients, adjusted for quality of services provided for each type of care. The evaluation of this health assessment is based on costs, and is likely to remain so for the foreseeable future, which means that performance is evaluated in terms of production rather than consumption.
The terms productivity and efficiency are often taken as synonyms but in health economics they correspond to different concepts. Productivity measures activities or services, while efficiency measures health results.
11http://epp.eurostat.ec.europa.eu/portal/page/portal/eurostat/home/
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Or put another way, productivity measures the ratio between output and input in a process, while efficiency embodies the concept of the level of production that can be technically achieved in reality.
In conclusion we could say that instead of proclaiming that we can accurately identify inefficient behaviors, we should best pursue what separates the inefficient from the efficient. Passing from the first group to the second can be favored by regulatory pressure, by designing financial incentives or sharing examples of best practice.
Emerging international debates in health managementTo conclude this introductory chapter, I would like to give an overview of some of the current international debate on health management in crisis. This is not a systematic or relevant study, but simply a collection of recent cases on originality, alternative approaches and innovative ideas that have come to our attention.
When the pillars of lifestyle changeWith a sensational headline, a U.S. blog raised this question earlier this year: “Why will a third of hospitals close by 2020?” The blogger wondered how this could happen if U.S. hospitals are currently one of the largest employers and economic generators (Houle & Fleece, 2012). He claimed that for Americans, hospitals are part of their sacred way of life. Even that more than 1 in 10 Americans were admitted to a hospital last year (nearly 7 million admissions).
However, this is changing due to a massive wave of transformation and disruption. The reasons for change are primarily the need to reduce expenses. The cost of health insurance increases more than 10% annually, and the current average is about $12,000. Hospitals would be the most vulnerable because they are the most expensive part of the service.
Secondly, because - statistically - hospitals are the most dangerous place to be in the USA. 100,000 people die every year from medical errors (80,000 from nosocomial infections), three times more than all those killed in road accidents. If we add the lack of transparency in the health results of each center, the situation of U.S. citizens, said the blogger, is defenseless.
As a third reason he bemoaned the waiting times for patient treatment. The average wait in the emergency room of a hospital was 4 hours according to recent studies.
The fourth and final argument is the trend to compare everything on the Web before purchasing a service. The current health reform will bring greater connectivity, electronic medical records and transparency. When comparing hospitals, citizens have to be competitive and have three weapons: quality, service and cost.
Finally, as if it were a race against time, one in three current hospitals will not cross the finish line as winners. The market dictates.
the X factor: ten strategic questions to swim or be eatenAnother American blogger, a self-proclaimed medical lecturer, writer and consultant, was struck by ten key issues which, unless dealt with in time by organizations, would cause them to fly blindly into uncharted territories (Flower, 2012).
Without reviewing the ten questions, he drew attention to the idea of creating a smart primary care service that could bill and provide solutions, not only channel patients to the hospital. The type of clinical teams required to meet this demand, he suggested, should now be decided. In this issue, among many others, such as eHealth, Europe is already ahead.
The second issue of interest is a much more holistic approach to health. The predictors of individual health, it seems, would have more to do with stress and depression, not with the physiological constants that have traditionally been monitored. This indeed is an innovative feature, in which Europe has a lot of work ahead.
campaigns to promote health and / or collection toolsThe European Alliance for Public Health (EPHA) promotes a controversial approach to combating the obesity epidemic plaguing Europe. Its proposal is to charge special taxes on junk food, with its high concentrations of salt, sugar and fat, while subsidies would be given to fruit, vegetables and cereals. Some countries, such as
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Hungary, France and Denmark, have already adopted these policies with the dual aim of combating obesity and increase revenue for their economies hit by the crisis. Similar measures, it seems, have been considered in the UK, Ireland, Poland and Romania.
It is not clear if the restaurant or the producer of these foods would be paying the bill, but it is certainly charged to the final consumer. We therefore wonder if eventually the same thing will be done as with tobacco, raising prices to reduce this kind of consumption. Another issue is the current reason for re-orienting the focus on these measures, when traditionally it was treated like a symptom of poor education. In my opinion, it would be much more effective to attack the root of the problem, but this leads to omnipotent multinational food producers and distributors. I recommend we ask a biotechnologist about how plants were selected for human consumption in the second half of last century...
One aspect that we have seen is that even when maintaining national and international fora on health management, social computing (Web 2.0) has achieved dominance by its greater agility, flexibility, immediacy and ease of publication. Forums and conferences still bring decision-makers together face to face, but the real impact is through digital communication channels. The need to “be present” is not so obvious and the opportunities to influence are much more open.
José Antonio ValverdeMedical Researcher EPES-061
Bibliography:EurActiv.com. “Austerity: Healthcare in hardship”, 09/03/2012. (Accessed 16/10/2012). http://www.euractiv.com/health/austerity-healthcare-hardship-linksdossier-510870
Eurostat. “Health statistics - Atlas on Mortality in the European Union”. European Commission. Luxembourg, 2009.
J. Flower “10 strategic questions to ask yourself about the future of health care.” (Accessed 22/03/2012).http://www.kevinmd.com/blog/2012/03/10-strategic-questions-future-health-care.html
Garcia-Armesto S, Abbey-Taira MB, Duran A, Hernández-Quevedo C, Bernal-Delgado E. Spain: Health System Review. Health Systems in Transition, 2010, 12 (4) :1-295.
Garcia-Armesto S, Abbey-Taira B, Duran A, Bernal-Delgado E. España: Análisis del sistema sanitario. Sistemas sanitarios en transición. 2010, 12 (4): 1-240.
Houle D, Fleece J. “Why one-third of hospitals will close by 2020.” (Accessed 22/03/2012).http://www.kevinmd.com/blog/2012/03/onethird-hospitals-close-2020.html
OECD (2010). “Health at a Glance: Europe 2010”, OECD Publishing. http://dx.doi.org/10.1787/health_glance-2010-en
Rubia FJ (coordinator). “Libro Blanco sobre el Sistema Sanitario Español”. European Academy of Sciences and Arts. Madrid, 2011.
Street A, Häkkinen U. “Health System Productivity and Efficiency”. Chapter on Performance Improvement System Measurement for Health, WHO Europe, Cambridge University Press, 2009.
RB Saltman, Dubois HFW, and Duran A (editors). “Governing Public Hospitals. Reform Strategies and the movement towards institutional autonomy “. WHO Regional Office for Europe. Copenhagen, 2011.
WHO (2009). “Financing Health Care in the European Union. Challenges and policy responses. “ WHO Regional Office for Europe. Copenhagen, 2009.
WHO (2009). “Addressing financial sustainability in health systems”. WHO Regional Office for Europe. Copenhagen, 2009.
WHO (2009). “How can European states design efficient, equitable and sustainable funding systems for long-term care for older people?” WHO Regional Office for Europe. Copenhagen, 2009.
WHO (2009). WHO Statistical Information System: health system resources [online database]. World Health Organization. Geneva, 2009.
Wyke A. “The future of healthcare in Europe”. Economist Intelligence Unit (sponsored by Janssen). 2011.
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European Health Systems
For hospital governance to be effective, it must incorporate two very powerful and developed lines of logic within the health sector: on the one hand, strategies and national health policies, and on the other the operational management of hospitals. The first is subjective and is based on values, the second is objective, with results that can be measured both clinically and financially. The challenge for governance in hospitals is to integrate these two very different approaches in a coherent and effective strategy at the institutional level (WHO-Europe, 2011).
With this presentation, WHO-Europe recently published a comparative study on hospital management in eight countries (Czech Republic, England, Estonia, Israel, the Netherlands, Norway, Portugal and Spain). According to this, European public hospitals have become quasiindependent functioning institutions, which have been called “public companies”, described as those that have been transformed through a process of empowerment and corporatization. One feature of these new emerging models is the variability of the nomenclature used to refer to each of these initiatives, which also reflects the huge difference in the approach taken by national governances. Thus we have:
• UK: “self-governing trusts” and “foundation trusts”. • Estonia: “joint-stock companies” and “foundations”. • Czech Republic: “limited liability companies” and
“joint-stock companies”. • Sweden: “public-stock corporations”. • Norway: “state enterprises”. • Portugal: “public enterprise entity hospitals”. • Spain: “public healthcare companies,” “public
healthcare foundations,” “consortia,” “foundations” and “administrative concessions.”
According to the criteria of governance models, in Europe there are four:
1. Public Hospitals with direct political management, mostly in countries with tax-based financing (Spain,
Finland, Sweden, Ireland, Macedonia) but also in other countries with systems based on social health insurance (France, Germany, Switzerland).
2. Semi-autonomous public hospitals with different degrees of self-management, in tax-funded systems (Norway, Estonia, England, Spain, Andalusia, Balearic Islands, Catalonia, Madrid, Murcia and Valencia, Portugal, Italy, Israel and Czech Republic).
3. Nonprofit private hospitals - typically small clinics in countries with systems based on social health insurance (Netherlands, Germany, Switzerland), and also in smaller numbers in tax-funded systems (England, Sweden).
4. Private for-profit hospitals - typically small clinics in countries with systems based on social health insurance (France, Germany, Switzerland), and also in smaller numbers in tax-funded systems (Denmark, Norway).
Leaving aside the study of hospitals, we will now focus on a comparison of health systems.
The comparative analysis of health systems and information on experiences in other countries are proven tools in health management. The issues raised in the various countries are very similar, although sometimes difficult to compare because of differences in the financing and provision of services.
In Europe, health system models are adapted to specific historical and social conditions, as numerous as the countries themselves. However, by studying 5-6 model cases we can get an idea of the main trends.
We do not intend to do a thorough review here, but rather to know their main features and understand the context in which innovations come about. These are our true purpose, because they can provide solutions to overcome the current crisis. Those systems that can be adapted to our own will, of course, are those of most interest.
The countries reviewed were United Kingdom (England), France, Holland, Sweden, Denmark and Spain.
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Descriptions have been taken from the World Health Organization - Europe, specifically the series “Health Systems in Transition” published by the European Observatory on Health Systems and Policies.
Spain
France
UK Holland
Denmark
Sweden
Health system in the UK (nHs)The NHS was established in 1948 with a free care service for all ordinary residents. It includes preventive medicine, primary care and hospital care. 12% of the population has private insurance which primarily provides access to the private sector for acute diseases.
The responsibility of the NHS lies with the State Secretary for Health, in turn responsible to Parliament. The Department of Health establishes NHS policy as well as that of public health, social and health care for adults and others, operating through 10 Strategic Health Authorities (SHA). Local services are the responsibility of 11 primary care organizations, primarily Trusts.
Financing is mainly public, through general taxation and primary national insurance contributions. Care is partly funded privately through private insurance, direct payments by users, shared expenses and direct payments to the NHS and private providers.
Since 2000, the NHS has received unprecedented financial resources in order to implement the 1997 reform. However, in 2010 it announced major cuts, and the new government elected in the last election announced even broader reforms.
Until now, the defining features that have not been modified by previous reforms have been:
• Tax-based financing. • The predominantly public provision of services. • The separation between the functions of procurement
and service delivery.
The most important reforms introduced recently in order to increase efficiency in the system are:
• Introduction of “payment by results” (PBR) in the hospital payment system.
• More autonomous management of NHS hospitals across Foundation Trusts (FTs). • Expansion of the use of private sector benefits.
• Free choice of hospital by the patient for elective care. • New contracts for general practitioners, consultants
and dental services. • Establishment of NICE - National Institute for Health
and Clinical Excellence. • Establishment of the CQC - Commission on Quality of
Care, with the aim of regulating service providers and monitoring the quality of services.
french Health systemThe French health system is composed of a mix of public and private services, and insurance. Public insurance is financed by contributions from workers and employers, and from direct taxes. It is mandatory and has nearly universal coverage. Private insurance is complementary and voluntary. Services outside hospitals are mainly private, while hospitals are predominantly public or private and non-profit. 7.6% of French people work in the health sector, which gives an idea of the importance of the sector in the national economy.
In 2009 the Hospitals, Patients, Health and Territory Act was introduced, which is radically changing the organizational structure and management of the health system at regional and local levels. However, the Ministry of Health continues to maintain substantial control over the health system. The reform aims at decentralization and a new structural balance of power between the state and the national health system.
The Challenge of Efficiency in the healthcare system: Ideas from experts
82
The objectives of these latest reforms were:
• Cost containment in the national health system, without damaging the equality of access.
• Increase the geographical equality of access to care. • Meet the growing demand for long-term care.
In recent years many measures have been applied for cost containment and to increase system efficiency, several of which are still under implementation. These measures include:
• Development of payment activity for both hospitals and professional providers (mainly GP practices).
• Increase the quality of professional internships. • Refinement (updating) of clinical practice guides. • Increase additional revenue for institutional health
insurance. • Increase the role of voluntary insurance.
In particular, the policies for cost containment in the national health system can be classified in two types:
1. Cost containment policies through stricter accounting. • Trimming benefits and their coverage level. • Introduction of new categories of copayment. • Increased cost of supplementary insurance for
patients who use services outside the defined clinical processes.
• Introduction of economic criteria in the evaluation of health technologies since 2008.
2. Cost containment policies by medical measures. • Continuing education. • Development of clinical practice guidelines by
national agencies. • Introduction of agreements on good clinical practice
and management.
With regard to increasing social demand for long-term care, the remaining challenges to address are:
• Make the sector more attractive to workers. • Provide public coverage of long-term care for seniors,
and to achieve greater equality in access to such care.
dutch Health systemIn 2006 there began a profound reform of the national health system. It introduced a unique scheme of compulsory insurance, in which private insurers can compete for members. These insurers can negotiate prices, volume and quality of care with healthcare providers. The government shifted from directing the system to be vigilant in safeguarding NHS processes. The responsibility has been transferred to insurers, providers and patients.
Home care services are being delegated to local authorities, which have introduced a wide range of care solutions.
Furthermore, the introduction of supervisory health agencies tries to avoid the undesirable effects of the market in the new system.
The Dutch system is currently a unique innovative variant of the classical systems of social health insurance, due to the introduction of market mechanisms and privatization of the old sickness funds. In any case, it remains in a transitional state and it is still too early to assess the actual impact on the system.
Primary care is characterized by the general practitioners who act as regulators of the gateway to the system. Primary attention is still a political priority because it is considered that it prevents the unnecessary use of high level resources, while giving continuity and consistency to support individualized (personalized) assistance. swedish Health systemThe Swedish Health System is a socially responsible system with explicit public commitment to ensure the health of all citizens. It is based on three basic principles:
• The principle of human dignity: all human beings have equal rights to dignity and therefore should have the same rights, regardless of their status in society.
• The principle of need and solidarity. • The principle of cost-effectiveness: when a choice
should be made between different care options there must be a reasonable relationship between costs and effects, measured in terms of improved health or quality of life.
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83
The system is divided into three levels: the national government, the 21 regions and 290 municipalities. The Ministry of Social Affairs and Health is responsible for health policy. There are eight state agencies dedicated to healthcare and public health. Available care varies by region, while municipalities are in charge of care for seniors and people with disabilities.
The 1982 Health and Medical Services Act specifies that regions and municipalities are responsible for access to quality health care for all people living in Sweden. This is accomplished with considerable autonomy, in line with the Swedish tradition of self-government.
The regions, grouped in six health areas, are responsible for funding and assistance. Generally health institutions are publicly funded but coexist with private ones. Primary care is the cornerstone of the NHS. Regional hospitals provide specialized care and possess the necessary medical technology.
There is no specific law governing patient rights, but it appears to be in development. Patient rights are included in other laws and agreements between the state and the regions.
Sweden spent 9.9% of its GDP on healthcare in 2009. 80% was public expenditure. Funding is through proportional taxes on individuals, collected and managed by regions and municipalities. 4% of the population has private insurance paid for by their employers, accounting for 0.2% of health expenditure. 17% of total expenditure is private, predominantly by copayment, both by consults and by day of hospitalization (e.g. 9 € / day in hospital). Pharmacy copayment is also available. In any case, there are is a maximum annual expenditure set by the State, after which the user does not pay anything.
Payment mechanisms to providers vary regionally. Hospitals are often paid based on a global budget or a mix of the overall budget, cases and performance. Payment in primary care is capitated (registered patients), supplemented with a fixed service and performance-based payments.
Reforms in the Swedish health system are introduced at the regional level, with a domino effect. In the past
10 years, reforms have focused on primary care and care coordination for seniors. The reform of the hospital sector towards the specialization and concentration of services, which began in the 90s, has continued.
National reforms have focused on responsibilities at the local level, more direct benefits to patient groups and the interregional equality of services. 2005 saw the introduction of the waiting time guarantee, which was regulated by law in 2010. Since 2002, pharmacists must necessarily provide generic substitutes. Also since 2002, drugs covered by the system must pass a cost-effectiveness analysis and be approved by the TLV (Agency for Dental and Pharmaceutical Benefits). State initiatives, since 2000, have focused on seven major areas:
• Continued specialization and concentration of services in the hospital sector.
• Regionalization of health care, including the association of regions.
• Improving care coordination, especially for seniors. • Wider choice of suppliers, competition and privatization
to support the development of primary care. • Privatization and competitiveness in the
pharmaceuticals sector. • Changes in pharmaceutical copayment subsidies and,
in particular, dental services. • Increased public attention to quality and efficiency
indicators, the value of investment in health and greater responsiveness to the expectations of patients and citizens.
Many initiatives have come under discussion recently as a result of the new paradigm on results / performance in the management and governance of health. The key words in these debates are: national quality registers, transparent comparative quality and efficiency between local institutions and providers, value for the money invested in health, health results and benefits from the patient’s perspective, guidance on processes and coordination of services. To this end, special emphasis has been placed on monitoring performance regularly, with new investments in records and information technologies.
The Challenge of Efficiency in the healthcare system: Ideas from experts
84
Finally, an emerging issue is the long-term sustainability of the system. An increase in demand is expected due to accelerated aging in the next 10-15 years. In any case, there is no political support for changes in projected health funding.
danish Health systemInternationally, Denmark is characterized by a relatively good health status, yet lags behind other Scandinavian countries. The proportion of obese people and the consumption of alcohol and tobacco is still a problem. Socioeconomic inequalities in health have increased and have become a new challenge.
The health system is highly decentralized, but in recent years has undergone a process of re-centralization, from 14 to 5 regions and from 275 to 98 municipalities. The system is organized into three levels: national, regional and local. Planning and control are established both nationally and locally. State functions include regulatory issues, supervision and taxation, and, increasingly, specific planning activities such as quality control and the planning of medical specialties in hospitals. The regions are responsible for hospitals and free healthcare professionals. The municipalities are responsible for the prevention of illnesses and promotion of health.
1990 saw the introduction of a number of initiatives and legislation to strengthen the patients rights, national laws on the free choice of the patients, and the creation of an independent government agency responsible for claims procedures.
Over 80% of health spending is financed by the state. Copayment is important in pharmacy, dental and optical services, their impact on other services being lower. Since 2002 there has been a voluntary health insurance subsidized by the state which is increasing its impact on elective surgery and physiotherapy. This has led to intense political debate with critics pointing to unequal access and advocates saying it improves the effectiveness of the system.
Municipalities are financed through direct taxes and state budgets, while the regions are financed by the state (VAT, etc.) and municipalities.
Primary care acts as a gateway to the system, with private doctors and other health professionals as regulators. There are municipal services dedicated to visiting patients, hospitals and dentists. 2nd and 3rd aid is performed in hospitals belonging to the region with paid professionals. Pharmacies are private but regulated by the system in terms of prices and their geographical distribution.
The most recent reforms include the free choice of a hospital, guaranteed waiting times and the reorganization of the administrative and hospital structure. 2007 saw the introduction of a major administrative reform by concentrating regions and municipalities, redistributing tasks and responsibilities.
Hospital modernization has focused on the restructuring of acute care, creating acute joint units.
At the national level clinical guidelines have been established for cancer and heart disease, as have planning and distribution of medical specialties by hospital. No major future reforms are envisaged, but there are concerns in three main areas:
• The prioritization of resources. • A decline in active professionals. • The organization of the health system. the spanish Health system17 regions, 17 Regional Health Services, possibly the most decentralized health system in Europe with the peculiarity of having been governed by social democratic parties, liberals and nationalists under the General Law of Health since 1986 and the Law of NHS Cohesion since 2003. The decentralization of the health system was completed in 2003.
Regional governments express that a health expenditure of 8.5% of GDP in which 55% corresponds to specialized care “ensures universal, free and quality health care,” while measures are taken to drastically cut down on spending because of the global economic crisis.
The NHS is mainly funded by taxes and health care is free, except pharmacy which is financed through copayment. The healthcare industry has spent the last
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20 years undergoing continuous growth, conditioned by technological innovation, with population growth and an aging population, with a change in disease patterns and the globalization of the system, which at a time of economic crisis are subjecting the system to a stress caused by balancing a continuous increase in spending and production costs associated with the use of technology and increasing demand, in a context of limited public funding.
If trends continue, public spending will double in 2050. This is why in these turbulent times the need to optimize the system is pressing for reforms and permanent changes. In Spain much is said of the economic infeasibility of the Health System. Private operators and investment funds express uncertainty about the sustainability of the public model. Regional governments are beginning to take measures to contain spending and improve efficiency and are energized by the intense crisis:
• Rationalization of pharmaceutical expenditure, with copayment in proportion to income
• Copayment advertisements in consultation and emergency areas.
• Unification of health benefits by avoiding duplication.
Proposed structural reforms • Centralization of hospitals and standardization of
services. • Purchasing centers for economies of scale. • Evolutionary shift to new management models: public-
private partnerships (non or for profit), clusters of institutions, professional cooperatives, conventional models.
• Reduced salaries for professionals. • Longer workday.
The system is in an upheaval in which conflicts of cohesion are expressed in models that can jeopardize the powers of the state government in regulating basic health, leading to inequality in health benefits to citizens of different regions.
and where we’re going ...Models associated with the increasing participation of citizens and professionals in the management of health systems, the need for greater effectiveness and efficiency in the organization of resources and, basing work on parameters of quality, excellence and ethics, is the utopian vision that should guide the change in the health system and its structures.
traditional modElHealth systems in general and healthcare organizations such as hospitals, in par-ticular, are subjected to a number of pressures that challenge their sustainability:
PRESSURES FOR CHANGE FROM THE SUPPLY SIDE
- Technology and clinical knowledge- Staff
PRESSURES FOR CHANGE FROM THE DEMAND SIDE
- Demographics- Patterns of disease- Social Expectations
PRESSURES FOR SOCIAL AND ECONOMIC CHANGE FROM THE ENVIRONMENT
- Financial pressures- Internationalization of health systems- Global market for Research and Development- Globalization- Scientific and technological revo-lution- Revision of the welfare state
HEaltH cEntErs
The Challenge of Efficiency in the healthcare system: Ideas from experts
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By way of a guide:• Merging public and private • Tendency towards small hospitals and expanding social
services, managing and evaluating performance • Public hospitals with business management tools and
public-private partnership (with or without profit) • Rebuilding hospitals and primary care centers, avoiding
duplication of services, enhancing the relationship between levels and process management
• Self-management and self-help support for patients depending on the chronic disease and needs
• Telemonitoring and monitoring of patients at home. Hospitalization at home
• Remote monitoring and care through consultations via video, internet or telephone and email with family doctors or specialists through multichannel platforms
first initiatives
information services
management services
Health and social services
NHS Direct
Canadian Health Network
Health Finder
Health Direct
Kaiser Permanente
HealthDialog
Medgate
Sanitas + HealthDialog
Sanitat Respon
Centro de Serv. Sanit. Multicanal
Salud Responde
YES ? NO
In our knowledge-based society we must promote equality and access to services, engage professionals, communicate, reward and recognize them, increase their commitment, ensuring that their knowledge is geared to benefit the organization.
In the globalized world and in Europe we should turn towards: the free movement of professionals, the free movement of citizens of the Union, the free movement of the best quality strategies for organized development.
Joseba Barroeta UrquizaHospital San Juan de Dios del Aljarafe
Bibliography Anell A, Glenngård AH, Merkur S. Sweden: Health System Review. Health Systems in Transition, 2012, 14 (5) :1-159. S. Boyle United Kingdom (England): Health Systems Review. Health Systems in Transition, 2011, 13 (1) :1-486.
Chevreul K, Durand-Zaleski I, Bahrami S, Hernandez-Quevedo C and Mladovsky P. France: Health System Review. Health Systems in Transition, 2010, 12 (6) :1-291.
Garcia-Armesto S, Abbey-Taira MB, Duran A, Hernández-Quevedo C, Bernal-Delgado: Health System Review. Health Systems in Transition, 2010, 12 (4) :1-295.
Garcia Armesto, S., Taira Abbey, B., Durán. A. and Delgado Bernal,: Analysis of the health system. Health systems in transition. 2010, 12 (4): 1-240.
Magnussen J, K and Saltman RB Vrangbaek. Nordic Health Care Systems: Recent Reforms and Current Policy Challenges. Mc Graw-Hill, Open University Press & WHO-Europe. Maidenhead, 2009.
Olejaz M, Juul Nielsen A, Rudkjøbing A, Okkels Birk H, Krasnik A, Hernández-Quevedo C. Denmark: Health system review. Health Systems in Transition, 2012, 14 (2): 1-192.
Schafer W, Kroneman M, Boerma W, van der Berg M, Westert G, Deville W and van Ginneken E. The Netherlands: Health System Review. Health Systems in Transition, 2010, 12 (1) :1-229.
World Health Organization. Governing Public Hospitals. Reform Strategies and the movement towards institutional autonomy. Edited by Richard B. Saltman, Antonio Duran, Hans F.W. Dubois. European Observatory on Health Systems and Policies. 2011.
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Efficiency in the health care system: Alternative models?
José
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de la
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“Perhaps at no other time in the last decade has the need to extract the best potential benefits out of stretched resources been so urgent. With public sector budgets across Europe being stringently monitored and often curtailed, health care is no exception. In fact, in quite a few countries, and specially those subject to international loan agreements, the health sector is one of the areas targeted not only for more immediate cost savings but also for longer-term re-structuring and efficiency gains.”
EUROHEALTH 2012; 18(3). The quote that opens this article comes from the editorial in the latest issue of Eurohealth, the quarterly journal of the European Observatory on Health Systems and Policies. In this issue, dedicated to efficiency and attention in health care, the editorialists draw attention to the relevance and timeliness of a reflection on the principles and practices related to efficiency in health systems.
This paper will attempt to clarify the conceptual level of efficiency in health services, browse the initiatives that are taking place in some relevant health systems around us (United States, Netherlands and United Kingdom) and those being taken in the Spanish NHS. We will note some contributions from experts at Club Gertech on the future of hospitals. Then finally make some conclusions and suggestions for action and development for the medium-term future in the healthcare facilities and clinical management environment (meso management). Efficiency: what we are not talking aboutAsked to talk about efficiency in the healthcare system, the first thing required by the rigor of discourse is to clarify the concept and scope of the issue. In this debate it is necessary to clarify the differences between cost control, which focuses only on the system’s monetary inputs, and efficiency, which has to do with the best possible desirable output from a given set of inputs. (Smith, 2012).
We will say that in this approach we are not talking about the sustainability of the health system, and not because it is not a matter of first order.
The sustainability of the health system has, in certain speeches, turned into an oxymoron (to make the system sustainable measures are taken that make it unsustainable) which arouses impassioned debates. This is especially true when in a context of recession and debt crisis like the one we are experiencing, it is argued as a resource for policy interventions or budgetary adjustment1 which, although related, would be best treated as fiscal rather than systemic sustainability. When we talk about the sustainability of the system (public health care, etc.) it is necessary to clarify whether we refer to economic or fiscal sustainability (Martin, JJ 2012) in the current recession.
250.000
200.000
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Income 2011
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33.56749.086 49.302
44.82327.301 20188 16.198 16.610
Total Income Income Tax Companies VAT
The economic crisis, coupled with debt, has become a fiscal crisis that is pressuring a public sector in which lies our NHS, with serious financial problems.
1Thebudgetadjustmentpoliciessupportedinthediscourseofsustainbilityofthesystemareaclearexample.RoyalDecree-Law16/2012,ofApril20,iscalled“urgentmeasurestoensurethesustainabilityoftheNationalHealthSystem”(BOE,2012)..
The Challenge of Efficiency in the healthcare system: Ideas from experts
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80.000
70.000
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0
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Income tax on personal income tax, corporate and VAT
2007 2008 2009 2010 2011
72.614 71.341
63.857 66.977 69.800
55.85148.021
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49.086
49.30244.823
27.301
20188 16.198 16.610
Incomen tax Companies VAT
We can not forget that the Spanish public sector is among the least funded by the rest of the euro area (35% vs. 45% average), at more than 12 points below Nordic countries and also below Greece and Italy that are around 40%.
60 %
50 %
40 %
30 %
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DP
Revenue in % of GDP (Eurostat 2012)
2006 2007 2008 2009 2010 2011
45,340,9
Spain 35,0
40,8GreeceUK
45,8Eurozone
Holland
Finland 53,2
We are also not talking about the funding model: who pays and how they do it, or the legal and institutional forms adopted by social contracts that support public health services.
The fundamental problem when it comes to efficiency is to clarify the results-product measure we adopt. It is different if we talk about final results (outcome) be it of health or survival, mortality, quality of life, or satisfaction with the service, than if we talk about intermediate results (output): average length of stay, cost per DRG, consumption by pharmacy per process, etc.
In terms of macro efficiency, if we measure life expectancy at birth, as a measure of health production for example, and we compare it with the average expenditure per person, Spain’s position is above the efficiency requirement for countries (OECD, 2011).
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Life expectancy according to expenditure on health
0 2.000 4.000 6.000 8.000IND
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GRC
Expenditure on health per capita (US$)
figure 1: Total health expenditure as a share of GDP, 2009 (or nearest year). OECD 2011
It is not a bad idea to remember this when criticism from outside and from within the “Spanish (economic and social) model” rages (“who benefits from the ruin of Spain?” would be the right question, as if we were criminologists). According to the latest data published by OECD in 2012, Spain has the highest average life expectancy (82.2) after Japan (83) and Switzerland (82.6), and in the case of women the highest (85.3) after Japan (86), spending $ 2,265 on utilities, below the OECD average (2,377) and below Italy (2,358), UK (2,875) or Sweden (3,045) and an enormous distance from the USA (3,966) - in USA there is spending on health services - or the Netherlands (4049).
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These differences may not be attributed to health services but, as in other Mediterranean countries, to the good life of the Spanish population (one possible cause, according to some, of our current economic woes), but this argument is at odds with the data, also from the OECD in 2012, than in years of potential life lost (YPLL), a classic indicator of the quality of health services, the position of Spain for women (1787) is the second best in the OECD, second only to Iceland (1616) and far from the average (2,457). For men the situation is not as buoyant but maintains a discreet tenth position with 3,657, well below the average.
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Total expenditure on health with respect to GDP
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I believe that these considerations should be taken into account in case, with the excuse of the fiscal crisis and debt, we throw the baby out with the bath water, a Nordic expression which, by the way, comes from the German2.
reference models and frameworks for a perspective on managementIt is necessary to determine the perspective of the analysis both at the system level and in time and space, in order to frame the situation diagnostics and the forecast horizon.
2Ifyouhavetogivecredittohttp://ec.europa.eu/translation/bulletins/puntoycoma/100/pyc10025_es.htmtheexpression“tothrowthebabyoutwiththebathwater”,sopopularinUK,comesfromtheGerman“DasKindmitdemBadeausschüttennicht”
The Challenge of Efficiency in the healthcare system: Ideas from experts
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From a system perspective, we can speak of macro-meso-micro (G. Lopez-Varcarcel, B, 2005) as hierarchical system levels.
The macro level would correspond to the political and strategic level of the greatest results of the health system, to which we referred above.
The meso level corresponds to the organizational, logistical or operational level where institutional governance resides.
The micro level affects the operative level where the encounter between citizen and care professional occurs, the individualized clinical process.
On a time scale we would refer to short (getting through the crisis), medium (transforming structures, processes) and long term (results, sustainability).
MacroMana-
gement
MesoMana-
gement
MicroMana-
gement
Leve
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Short Term Medium Term Long Term
Time
From a management perspective (clinics and health centers), I think the right approach is that of meso and medium-term management.
references and benchmarks: What do others do (outside spain)?An efficient way to decide on the strategic direction is to ask and see what others are doing. Which are the best? How do we measure them?
In a quick exercise, between trend analysis and benchmarking, we will consider three relevant environments in terms of their basic characteristics: the more liberal U.S. model, the Netherlands as a model of social security (the Bismark model) and the UK National Health Service model (Beveridge model). For though macro is not under consideration, the fact is that macro matters.
• USA. ACO (Accountable Care Organizations). Approval of the ACA (Affordable Care Act) in 2010 has led to a profound debate about the nature of the healthcare system in the USA. We are in a process of systemic change in the macro aspects of funding (final and intermediate) and in management and control aspects of the system, in which the issues of cost and expense have a key position (do not forget that the USA spends 17% of its GDP on health services) which extends not only to the public-private debate, with compulsory insurance or not, but also to the operational and organizational aspects of production.
In this context, the concept of ACO (Accountable Care Organizations) has been developed for which the insurer Kaiser Permanente is a benchmark for their efforts and results, and which Medicare and Medicaid follow as an example (CMS, 2011). The ACO is formally defined in the ACA as a network of doctors and hospitals that share responsibility for the care of patients and which commits to manage the health care needs of a minimum of 5,000 beneficiaries (eg Medicare) for a minimum of three years. It is an integrated service delivery system for payment based on population coverage per capita with a strong foundation in primary care and performance incentives.
This concept seems so obvious in our integrated service, yet in the case of the USA, based on fees for service and supply, it is a disruptive innovation. The success of Kaiser, in terms of income, has contributed to its expansion, though not without problems. Nor is it easy to apply (aside from ideological and political
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controversies that characterize part of the public debate in the U.S.). Kaiser has made an investment in ICT systems to support its strategy that make any figures we handle here seem ridiculous3.
In the world of micro efficiency (best for the individual
patient), solving the macro aspects as claimed by the ACA does not solve the problem of meso inefficiency.
• UK. PHC commissioning. Since the “Working for Patients” slogan of the 80’s, the NHS has been implementing strategies that promote efficiency based on patient choice and influence, supported by their GP as agents within a public system with increasing autonomy in schools and varying degrees of competence.
The basic idea, now taken up by the new government (Health and Social Care Bill 2011 (DH, 2011)), is the “commissioning” or “contracting” of services by groups of general primary care practitioners (GPs) for their patients from different providers. The concept, in addition to its ideological support in the centrality of the patient as a consumer, and the values of the competition and contract (central to the market economy) is based on an organizational structure in which the GPs are freelancers and most hospitals are public servants and professionals.
The model has undeniable appeal, despite its results being somewhat controversial and their opinions are quite short on evidence. However the UK’s public (and private) health spending is well controlled.
• Netherlands: Regulated internal market based in PHC centered integrated care. The Netherlands, which has an insurance system model in the Bismark style common in central European countries, has a highly developed GP-based AP and a diversified healthcare network of specialists and hospitals. Together with the state of Oregon, the Dutch were pioneers in the debate on the relative efficiency of performance and its subsequent public coverage in the 80s and early 90s.
31000M.PersonalcommunicationinGoteborg200�.
In 2006, there began a process of reform to encourage domestic competition (between insurers and professional centers) oriented towards integrated care centered on the AP, based on the principle of single compulsory insurance with a free choice regarding the insurer and provider in an environment of regulated internal competition (among insurers and providers).
We have no data on its impact on meso efficiency.
The Netherlands rates as the best valued service from the perspective of consumer health services in studies such as the Euro Health Consumer Index (Health Consumer Powerhouse, 2009, 2012), a transnational satisfaction study funded by the pharmaceutical industry. Public spending per person per year in purchasing power parity (PPP) has moved from an intermediate position among OECD countries to occupy the second position in 2010.
Netherland Spain UK USA
250.000
200.000
150.000
100.000
50.000
0
Mill
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Euro
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Public spending on health in the Netherlands
2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011
What are we doing here?:improved efficiency and quality in the nHs If we go by what is in the ANNUAL NATIONAL HEALTH
SYSTEM REPORT FOR 2010 prepared by the NHS Observatory from the information provided by the autonomous communities and cities at the end of the report on March 15, 2012 (MSPS, 2012).
The Challenge of Efficiency in the healthcare system: Ideas from experts
�2
• Maintaining the quality of services and improve citizen corresponsibility
• Organizational changes to improve efficiency• Changes in human resource management• Improved management of purchasing goods and
services• Rational use of medicines
In summary we can say that the main strategies addressed so far can be summarized as:
• Legal forms and recruitment• Clinical Management• Quality• Service integration• Rational use of medicines
It would be of great interest to analyze and evaluate the impact on efficiency these strategies have had and/or are having, but that is beyond the scope of this exploratory work, not to mention the methodological difficulties added by restrictions on access to information that our current health system has. the expert opinionWe have made an estimation of expert opinion through qualitative content analysis expressed by a group of experts (N: 45)4 whom we asked to expound their ideas on the hospital’s future5.
The Hospital of the Future. The experts. CLUB GERTECH 2011TOTAL WOMEN MEN
Hospital managers and similar 7 17
Other Healthcare Management 9 1 8
Industry 5 1 4Teaching /consulting 14 14total 45 2 43
4Methodology:Contentanalysis:1.-readingtextconceptsidentifyingkeycategoriesaccordingtotheirqualitativeandquantitativerelevance.2.-Quantificationofthenumberoftimestheconceptisrepeatedthroughoutthetext(usingthesearchwordsinMSOfficeWORD).3.-Quantificationofthenumberofauthorswhousedtheconceptintheirarticles
5Thequestionwasaboutthehospital’sfuture,suggestingsubtopicssuchas:Organizational,ClinicalSupportTechnology,TechnologyMa-nagement,Innovationandmotivationforchange,adaptationtochroniccare,financingmodels,SystemIntegrationCitizensaccess,SystemGovernance,Leadership,CitizenSelf-Care.
Content analysis generated thirty key concepts or ideas. We have calculated the number of experts that included them in their text, to which we assigned a frequency value to establish an order.
list of the top ten categories ordered by frequency of citation by expert from the work “the Hospital of the future”. club GErtEcH. 2011
Key concept Cited by no. of authors
Cited by no. authors/Total (%)
Processes 23 51,1
Innovation 16 35,6
Efficiency 15 33,3
Empowering patients 14 31,1
Chronic patients 11 24,4
Sustainability 9 20,0
Patient security 9 20,0
Teamwork 9 20,0
Integration 9 20,0
Clinical management 8 17,8
Madrid Network
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list of all the categories ordered by frequency of citation by expert from the work “the Hospital of the future” (club Gertech, 2011)
Key conceptsCited by
No. of authors
Total (%)
Processes 23 51,1
Innovation 16 35,6
Efficiency 15 33,3
Empowering Patients 14 31,1
Chronic Patients 11 24,4
Sustainability 9 20,0
Patients Security 9 20,0
Teamwork 9 20,0
Integration 9 20,0
Clinical Management 8 17,8
Health Outcomes 7 15,6
Alternative Hospitalization 7 15,6
High Resolution 7 15,6
Continuity 6 13,3
Training 5 11,1
Technological Platforms 5 11,1
Individualized / Personalized Medicine 5 11,1
Competence Management 5 11,1
Motivation 4 8,9
Flexibility 4 8,9
Prevention 3 6,7
Equality 3 6,7
Competition 3 6,7
Stakeholders 2 4,4
Interoperability 2 4,4
Effectiveness 2 4,4
Agency Function 2 4,4
Feminization 2 4,4
Supply Chain 2 4,4
Management Autonomy 1 2,2
conclusionsWe live in a turbulent scenario where health systems are under enormous pressure conditioned by the economic and fiscal crisis caused by recession and debt, on the one hand, and on the other by the high expectations that the technical scientific shift has generated for the future.
Efficiency is imposed as a basic requirement both to help overcome the crisis and to ensure the sustainability of the system in the long term, regardless of the institutional framework (public-private, social security-NHS) in question. This is imperative for meso management in either case.
Timing and deciding in which system level to act are important factors to design and implement effective management strategies. Summarily, here are some of the ways in which we presume efficiency development will take place under medium-term meso management:
• Integration processes, alternative spaces to conventional hospitalization: intelligent APS, home care, value networks.
• Governance and new management styles at the meso level.
• Intelligent rationing vs. rational use• Benchmarking and (knowledge) economies of scale• Policy and evidence-based management• Network management and managing networks.• Innovation (product, process and business model) as a
“driver” of R & D + i• Results management (performance)• Technological change management• Patients and citizens as a health resource José M ª de la HigueraSpecialist in Community MedicineMasters Degree in Health Economics and Management of Healthcare Organizations
The Challenge of Efficiency in the healthcare system: Ideas from experts
�4
Bibliography
AGENCIA TRIBUTARIA (2012). Informe Anual de Recaudación Tributaria. Año 2011.http://www.agenciatributaria.es/static_files/AEAT/Estudios/Estadisticas/Informes_Estadisticos/Informes_Anuales_de_Recaudacion_Tributaria/Ejercicio_2011/Informe_completo_IAR_2011.pdf BOE (2012) Nº 98. Págs. 31278-31312. Real Decreto–Ley 16/2012, de 20 de abril, de medidas urgentes para garantizar la sostenibilidad del Sistema Nacional de Salud. http://www.boe.es/boe/dias/2012/04/24/pdfs/BOE-A-2012-5403.pdf
CMS (2011) Centers for Medicare and Medicaid Services. Quality Measurement & Health Assessment Group: Accountable Care Organization 2012 Program Analysis.http://www.cms.gov/medicare/medicare-fee-for-service-p a y m e n t / s h a re d s a v i n g s p ro g r a m / d o w n lo a d s / a c o _qualitymeasures.pdf
Department of Health (2011). Health and Social Care Bill 2011. http://www.dh.gov.uk/health/2012/06/act-explained/(accessed Sept 7, 2012).
EUROHEALTH (2012) Efficiency and Health Care. Editor’s comment. Volumen 18. Numero 3. 2012.ht tp://www.euro.who. int/en/who-we-are/partners/observatory/eurohealth/efficiency-and-health-care
GOLD, J. (2011). Accountable Care Organization, Explained. Kaiser Health Newshttp://www.npr.org/2011/04/01/132937232/accountable-care-organizations-explained
GONZÁLEZ LÓPEZ- VARCARCEL, B. (2005). La eficiencia micro, meso y macro. Perspectivas del paciente, del centro y de la sociedad. En Ribera, J.; Gutiérrez Fuentes, JA.; Rosenmöller, M. (Coords.): Gestión en el sector de la salud. Vol. 1: Gestión del sistema y de sus instituciones. Madrid: Pearson. ISBN: 84-205-4649-6.
Health Consumer Powerhouse. (2009, 2012) Euro Health Consumer Index Report 2012 y 2009. http://www.healthpowerhouse.com/index.php?Itemid=55&id=36&layout=blog&option=com_content&view=category
MARTÍN, J.J. (2012) “La sostenibilidad del Sistema Nacional de salud”. Conferencia en Jornada Hipatia-SASPAS (Sociedad Andaluza de Salus Pública y Administración Sanitaria). Granada 17 de febrero de 2012.
MSPS (2012)http://www.msps.es/organizacion/sns/planCalidadSNS/pdf/equidad/informeAnual2010/informeAnualSNS2010.pdf
OCDE 2012 Health Data 2012. http://www.oecd.org/health/healthpoliciesanddata/oecdhealthdata2012.htm(visitado sept 2012)
SCHÄFER ,W. et al (2010)The Netherlands: Health system review. Health Systems in Transition, 2010; 12(1):1–229. h t tp : / /www.euro.who. int/en/who-we-are/partners/observatory/health-systems-in-transition-hit-series/countries/netherlands-hit-2010
SMITH, P.C. (2012). What is the scope for health system efficiency gains and how can they be achieved? Eurohealth 2012; 18(3) 3-7 http://www.euro.who.int/__data/assets/pdf_file/0017/174410/EuroHealth-v18-n3.pdf
WIKIPEDIA: Accountable Care Organization (ACO)h t t p : / / e n . w i k i p e d i a . o rg / w i k i / A c c o u n t a b l e _ c a re _organization#cite_note-npr.org-1(Accessed September 2012)
Madrid Network
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Juan
rei
g r
edon
doThere is only one absolute and that is there are no absolutes.AugusteComte(1��8-185�)Frenchphilosopher.
This is the first age that’s ever paid much attention to the future, which is a little ironic since we may not have one.Arthur C. Clarke (1�1�-2008) English science fictionauthor.
The analysis of technologies from the point of view of their influence in the healthcare system is complex because they affect virtually all areas, not just those related to management, the main subject of this paper. Their impact is of paramount importance in clinical care, prevention and also in terms of their contribution to the total cost of health systems. Technology is also an integral component in the delivery of services. Therefore, when referring to technology, we’ll do so from a broad perspective, as the dividing lines between its different components is being blurred. Imaging equipment has communication components which become part of the electronic medical record, while a clinical management system can have its own operating account. In fact, any device such as a mobile phone or smartphone can be regarded medical devices for use in the care chain through applications1. Emerging policies in some companies could bring23 significant savings in the investment and recurrent costs of health services.
1http://www.fda.gov/NewsEvents/Newsroom/PressAnnouncements/ucm263340.htm
2http://en.wikipedia.org/wiki/Bring_your_own_device3http://www.pcworld.com/article/252483/bring_your_own_device_to_
work.html
In this section we want to perform that analysis, albeit in a brief and synthetic way. We will take particular account of those aspects with the greatest and most exciting potential influence on the future efficiency of the health system rather than on modifying existing technologies.
On the other hand the dual role of the technologies discussed in this chapter is undeniable:
• as something that can help improve efficiency4, although there are many studies that objectively find a causal relationship between investment in technology and improved health5 impact indicators, and
• as something that contributes to increased spending / investment and therefore the cost of services6 7.
We must also keep in mind that the pace of change, progress and evolution of technology goes beyond our ability to make decisions in regular management conditions. To overcome this threat, a strong determination is indispensable for political and technological governance, as is also a clear definition of the long-term goals in order to avoid premature excitement about the latest technology before it is properly evaluated.
However, as a counterpoint, current technology is cheaper and has more features and allows achievable, manageable technology-based policy-making. Integrated networks, unconfined information systems, shared technology resources or providing technology to various sectors of the health service is something within reach of the scarce economic resources available.
4SorensonC,DrummondM,KanavosP.Ensuringvalueformoneyinhealthcare:theroleofhealthtechnologyassessmentintheEuropeanUnion.Copenhagen,WHORegionalOfficeforEuropeonbehalfoftheEuropeanObservatoryonHealthSystemsandPolicies,2008.
5Stroetmann,K.A.,Jones,T.,Dobrev,A.,andV.N.Stroetmann(2006).e-HealthisWorthIt.Theeconomicbenefitsofimplementede-healthsolutionsat10Europeansites.Brussels:EuropeanCommission.
6http://www.rwjf.org/en/research-publications/find-rwjf-research/2012/0�/what-is-driving-u-s--health-care-spending.html
�http://www.rwjf.org/en/research-publications/find-rwjf-research/2011/0�/what-are-the-biggest-drivers-of-cost-in-u-s-health-care-.html
Squaring the Circle: Influence of technological aspects in the efficiency of health systems
The Challenge of Efficiency in the healthcare system: Ideas from experts
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There are different approaches to innovation technology and its influence on the health care system: the American FDA8 (Food and Drug Administration) model which by definition can not be considered the cost of utilization or cost benefit when approving a new drug, device or therapy and the “European” NICE9 (National Institute for Health and Clinical Excellence) model of the UK’s NHS which includes elements of sustainability and cost benefit as part of the various points of view to consider in the approval process.
It is not possible to separate the evolution of technology from developments in health systems. A well known example is that in the USA the overall cost of health is estimated to double in the next 10 years. Of that increase it is estimated that between 8 and 6% is due to the contribution of technology10 (cost, investment, renovation, acquisition) which increases the percentage of GDP of the health sector. As we see it is an important variable that deserves special attention and as far as possible it requires proper planning.
The key features of technology both today and in the near future include:
• mobility - in terms of demand, current lifestyles, professional users and society in general, making mobile health - mHealth - the next great technology shift in our sector.
• hyperconnectivity to networks, activities and systems, running simultaneously.
• always-on, meaning continuously connected and interacting through apps and flat broadband access rates, high speed and high capacity.
• single-use devices and in many cases more than one device connected by each user.
• swarms of devices to which we are (or will be) connected, including the evolution of the “internet of things” that will allow us to have daily communications with objects in our environment, etc.
• compared with times when more valued characteristics and types of technology were valued, the current
8http://www.fda.gov�http://www.nice.org.uk10DanielCallahan,“HealthCareCostsandMedicalTechnology,”inFrom BirthtoDeathandBenchtoClinic:TheHastingsCenterBioethics
BriefingBookforJournalists,Policymakers,andCampaigns,ed.MaryCrowley(Garrison,NY:TheHastingsCenter,2008),��-82.
situation tends to eliminate preferences (fads) in technology and to adapt more to availability, which in return is more compatible and standardized.
From a technological point of view, referring to the health system, in its most systemic, redundant sense, the near future will be based on:
• What is defined as the “new” paradigm: prevention as a cure.
• Personalized medicine and individualized diagnostics becoming increasingly less invasive.
• Molecular biomarkers enable drugs and therapeutic genetic sequences in most diseases.
• Treatment at the cellular level trying to repair the cell rather than destroy or isolate damaged cells.
• Health anywhere, anytime.• Intelligence in spaces devoted to caregiving and health
care, evolving from traditional computers to ambient intelligence.
• Better than good. Future individuals in society are not going to settle for recovery but may choose to improve and increase their potential.
• Increasing participation and responsibility in personal health status by users, including “personal health budget”11 as an element of empowerment and control.
The transition to smart spaces will cause objects, places and even humans to carry embedded technologies that feel, understand and react against the environment. So these technologies are expected to have the power to monitor our physical, social and emotional states and offer new options for personalized health management.
Equally, care models will be based on continuous monitoring via remote wireless technologies and predictive software that will speed up therapeutic decision-making and control or just tracking. Clearly, all these components will influence the role of technology in future design and how they can help improve the overall efficiency of the health system.
The focus of technological innovation, forming an ecosystem of innovation involving the technology sector, will primarily focus on the following areas: patient
11http://www.2020health.org/2020health/policy/Patient-power.html
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safety, ease of use, error reduction, sale price, and easy purchase. The personal touch will be a crucial factor in emerging medical technology, the PHS (Personal Health Systems) among which we can highlight self-diagnosis, self-treatment, self-monitoring, etc.
All this implies the need for infrastructure to support a wireless world, always “on,” and large quantities - swarms - of acting components and, of course, hospitals, clinics, homes and other care settings and highly technological health care (highly dependent on the availability of “permanent” technology).
Better information systems, the high availability of data and databases, data mining techniques and business intelligence tools allow the precise identification of risks, genomic analysis and molecular diagnostics for the individual, the community, populations and other groups. Similarly, interacting with large databases of environmental conditions will identify other elements directly responsible for hazardous conditions or health issue prognosis.
One factor that can directly influence health spending is for users to become responsible for their own health, not only in maintenance but by avoiding and controlling risky activities and adopting a healthy lifestyle. How can technology help? The answer lies with the many social computing tools available to put users in control12 13. Generating confidence in the system and its various components: health professionals, hospitals and clinics, health centers, health information, etc., encouraging participation and transparency in terms of results, fundamentally different from earlier times because the reputation of any of these components will be determined by social media14, community, family, friends, etc. and will not be “controllable” from the system. As a facet of so-called collective intelligence, the community, family or friends can be a more reliable health reference than healthcare professional if the latter do not adapt to the new roles.
12 http://blogs.hbr.org/cs/2011/01/the_six_pillars_of_the_new_inf.html13 http://dms/2020health/downloads/Press-Releases-and-Project-
Briefs/2020health-PHB-Project-Brief-August-2012/2020health%20PHB%20Project%20Brief%20August%202012.pdf
14 http://www.kevinmd.com/blog/2011/0�/social-networking-changed-landscape-health-care.html
Similarly, action communities or communities of users can promote healthy attitudes, support groups for patients with common pathologies, self-help groups, share resources and enhance collaboration between users and the health system, surpassing the power of social networks and redefining health information, bringing clarity and credibility in a superabundant and fragmented information environment.15
Obviously the above poses new challenges in information security and privacy and new ethical questions: Are we to believe the recommendations of a health insurer or a service provider? Can influence over an “opinion leader” or a twitter user16 be bought? How great is our privacy in an intelligent environment? What are our chances of becoming disconnected? These are no mere rhetorical questions. There is a need for answers if we want to progress in the implementation and penetration of these new social tools and contribute to improving the efficiency of the system.
What are the remaining technological challenges that can influence and become drivers of efficiency?
• Interoperability: Visa vs. health card. No matter how long this has been discussed it is the most overlooked cause of inefficiency in the health system as far as technology is concerned.
• Effective knowledge management: use of Business Intelligence tools> clinical evidence support> predictive models> prevention and anticipation.
• Openness to digital participation especially with users through social networks and encourage interaction between users and healthcare professionals.
• Safe cloud computing17 allowing the modernization of information systems, the integration of information, made available at the point of care, guaranteed availability, etc.
• Technologies for transparency.• Technologies to reduce risks to patients (and
professionals).• Measure results in terms of health or other indicators,
not just production or activity.
15 http://www.kevinmd.com/blog/2011/04/integrating-social-media-everyday-health-care.html
16 http://elpais.com/sociedad/2012/10/12/actualidad/135005�82�_�31510.html
1� http://www.microsoft.eu/innovation-in-society/videos/portuguese-hospital-moves-to-the-cloud-to-be-more-efficient-in-tough-econo-mic-times.aspx
The Challenge of Efficiency in the healthcare system: Ideas from experts
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Requirements to plan technologies and guarantee their successful implementation18:
• Clear vision, political will and funding safeguarded.• Shared goals among all stakeholders.• Defined, strong and supported leadership.• Clear priorities.• Realistic schedules and communication strategy of the
steps achieved.• Robust governance that covers the agenda, setting
standards and architectures and to monitor implementation.19
By contrast, projects frequently fail owing to the following circumstances:
• Continuous change of objectives and goals, lack of consensus between visions and lack of sustained funding.
• Lack of a common policy (objectives / incentives) among players.
• Negative impact of corporatism and fears of loss of power, income or status.
• Lack of consensus on methods and technical approach.
• Unrealistic schedules, limited perception of the benefits for users and bad press about the value of the investment.
• Fragmentation and duplication of efforts, project design based on technology and not on the expected outcomes of improved health or care.
In a recent high-level meeting of Atomium Culture sponsored by the European Commission, the Autonomous University of Madrid and El Pais published a report which described the above drivers and barriers as things to consider seriously in future technological developments without separating them from the evolution and sustainability of the health system itself.20
One of the peculiarities of ICT in the healthcare environment is that there is a lack of appreciation of
18 http://www.cocir.org/uploads/documents/58-�63-cocir_position_pa-per_on_telemedicine_-_1�_february_2010.pdf
1� http.//ec.europa.eu/information_society/activities/health/docs/publications/201002ehrimpact_study-final.pdf
20 http://atomiumculture.eu/sites/default/files/pdf/Report%20eHealth%20June%202010.pdf
these technologies by healthcare professionals who have no perception that they add value to their professional work. Generational changes and the introduction of technology in everyday areas has more direct influence in the changes of attitude of the professionals than attempts by the authorities to raise awareness of the usefulness and necessity of the technology to implement new projects.
There are a number of international examples that allow us to visualize the interdependence between technology and health system efficiency from innovative approaches that can be considered good practice. They all attempt to limit costs or improve the efficiency and effectiveness of resources. The first one we want to mention is “Choosing wisely”21, an initiative of the ABIM Foundation (American Board of Internal Medicine) that aims to facilitate conversation between doctor and patient to promote the choice of appropriate care supported by the evidence, that does not duplicate tests or procedures performed and which minimizes unwanted risks.
The initiative comes from the finding by the U.S. Congressional Budget Office that estimates that approximately 30% of the cost of medical care is for unnecessary examinations and tests, and consultations that do not contribute to improving health and may even put it at risk or harm. This tendency may cause GDP spending for Medicare and Medicaid centers to rise from 17% to 19% in 201922. Through a process of consensus among scientific societies and medical specialties - 9 societies with more than 374,000 professional members - and the largest organization of American consumers, establish lists of five questions that doctors and patients should ask in certain situations, reasoning each of the answers. As an example, one of the 9 lists already accepted (Figure 1)23 and the summary list prepared directly for patients, including:
21 http://choosingwisely.org22 http://choosingwisely.org/wp-content/uploads/2011/12/about_cho-
osingwisely.pdf23 http://choosingwisely.org/?page_id=13
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• Preoperative chest x-ray - when is it needed? (prepared by the American Society of Radiology).
• Should antibiotics be given for sinusitis? (prepared by the Society of Asthma, Allergy and Immunology and the Society of Family and Community Medicine).
• When do you need imaging tests for back pain? (prepared by the Society of Family and Community Medicine)
• When do you need a Pap test? (prepared by the Society of Family and Community Medicine).
• Hard decisions about cancer: tests and treatments for questioning (prepared by the Society of Clinical Oncology).
figure 1: List made by the American Society of Family
Medicine.
Each of the lists and abstracts is supported by contrasted data from scientific societies and publications, referenced from the list below, which increases their usefulness and reliability. I encourage readers to review the lists published in English and some summaries in Spanish (Figure 2) in the Consumer report24.
figure 2: Example of list on back pain in Spanish, from
the American Society of Family Medicine.
24 http://consumerhealthchoices.org/wp-content/uploads/2012/06/Choo-seWiselyBackPainAAFP-ES.pdf
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Other examples of innovative actions related to technology initiatives are found in Kaiser Permanente25, the insurer and health care provider. It has a prestigious online health section26, striking for its simplicity, but it is extremely useful and above all it is designed with the end-user in mind, avoiding unnecessary costs for patients and providing them with the information necessary to properly manage their health in coordination with their healthcare professional. In number, the equivalent of half of the population of Andalusia, more than a million users, interact through the portal.
Things that can be learned in the case of Kaiser Permanente are:
• Email as standard contact between patient and doctor.
• Online requests and delivery to the address on the prescription in chronic situations.
• Sending simultaneous laboratory results to the patient and the clinician.
• “No clinical decisions without data.”• Screening for colon cancer by mail.• More than a third of all contact happens through secure
messages.
Being one of the largest care networks, health information is communicated in real time with the Veterans Administration Network, the largest U.S. hospital.
Obviously effort and technological innovation have gone hand in hand with innovation in organizational and structural aspects, breaking molds and altering the traditional roles of the health sector.
Partial examples or similar initiatives can be found in our regional, national or European environment, although in some cases without the same planning and long-term vision of the examples given.
25 http://healthy.kaiserpermanente.org/html/kaiser/index.shtml26 http://healthy.kaiserpermanente.org/health/care/consumer/my-heal-
th-manager
To conclude this section I want to mention a brief article written by a consultant on the ten factors influencing change in the Canadian health system27. Of these, 8 are related to the technological trends mentioned in this article: mobility, participation, systems integration, social networks, cloud computing, new areas of caregiving, etc., which should make us think about which way we want to take our health care system in search of greater efficiency from a technological vision.
By way of conclusion, we can state that it is vital to define and possess a strategic roadmap for the integration of technologies. And stick with it. Technology must add value and be perceived as such, something to be objectified and measured.
We must be open to digital participation especially through social networks and encourage interaction between the health system, the health professional and the user.
You will have deduced that the debate is not about technology, because technology is not the problem, but our collective commitment to the kind of health we want and what resources we are willing to provide to get it.
Juan Reig RedondoExpert in Innovation and eSalud, Hospital de Osuna (Seville)
2� http://www.accenture.com/SiteCollectionDocuments/PDF/Accenture-Health-Gamechangers.pdf
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The Spanish public health system is a source of pride for everyone working in it.
There has always been tremendous interest in highlighting its value as a political instrument, with words such as “untouchable,” “irrevocable,” “free,” “no to copayment,” etc. This view began to change around the start of the current economic crisis, the first in which the hole in the health debt - a hole that has occurred several times in the last 20 or 30 years - has not been successfully plugged.
The reality is that there is a barely acknowledged deficit, a debt to a number of suppliers who had a reliable payer in their hands and who they were also charging default interest. The situation today is not sustainable and health spending can not remain several points above GDP. Per capita expenditure on health increased by 6 % from 2002 to 2009 according to an article on “Health Policy” published in El Pai€s on 10/11/2012.
Can a system that owes so much money and doesn’t pay its providers be considered good? What about one that makes few studies of its results? Life expectancy is apparently excellent but many publications have questioned quality of life in recent years - perhaps we will slip in the rankings when transparency, waiting lists or citizen participation are examined according to the survey of the Swedish consultant Health Consumer Powerhouse: 24 out of 34 European countries.
We may need to reconsider whether excellence lies in the wide range of services, the virtual absence of copayment compared with other European countries, the possibility to assist visitors from other countries without the typical need to jump through administrative hoops, or the large number of centers in close proximity to each other.
We have taken part in this development of structures, equipment and highly complex services, often in areas very close together, and without regard to practical needs.
It seems, in view of the economic situation and the evolution of state revenues, that to maintain the health system requires a change (apparently 2012 began with a debt to providers of € 5000 million, which is leading to employment regulations or closures in companies we are unable to pay within the legal time limit).
A debate and a decision on the autonomy of centers with a budgetary responsibility is inescapable. There is a need for new kinds of service delivery to ensure a high level of performance (note that there are many objections from politicians, social and professional bodies to the provision of health services by different companies yet they do not question the same practice when it comes to concerted teaching).
There must be a reassessment of the real needs of professionals based on their functions (and not on the work they actually do: there is an ongoing struggle in our centers over who does what). It would also be necessary to review the new working day, absenteeism, occupational health, special positions and the labor regime. In how many European countries are health professionals statutory?
Admittedly, the selection processes do not cover positions based on duties and required skills.
Likewise rearranging the portfolio of services, resource analysis and a revision of tertiaryism are priorities in the current economic context. Do citizens know how many transplant machines are active in the city? Or how many patients must be operated on for a neurosurgery or heart surgery service to be regarded as experienced? These are just examples in the area of quality and efficiency.
We have an obligation to address, in all areas (political, management, citizen, social and professional), the changes required to keep an efficient and successful public health system up to date and legitimate. To this end it is necessary to have access to an organization’s knowledge base, to be able to count on the commitment of professionals to clinical management, an analysis of the variability of practice and scientific evidence, and also the appropriate use of new technologies (very costly equipment and drugs).
For the good of both citizens and professionals, let’s make the right changes.
Antonio Pérez RieloFormer director of hospitals and Intensive Care [email protected]
Efficiency in the Health Systema
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The Challenge of Efficiency in the healthcare system: Ideas from experts
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Our health care system is in crisis. At the time of this writing, at the end of 2012, no one can deny it. In an era when health care is tremendously expensive, relatively reliable and, at times, not too safe, both demand and the technological capacity to provide health care to patients are growing like never before.
Physicians practice medicine under an irreconcilable conflict, due to relentless demand and the reality that economic resources are dwindling.
Politicians are facing the problem of increased waiting times for surgery and the need to make decisions on issues that have no value - high cost interventions and innovations and inconsistent quality and effectiveness in the context of a public health system.
The professionals in charge are faced with the challenge to start doing things differently, to make the system more effective and efficient, without losing sight of the ultimate goal: to achieve a better quality of life for our patients.
In 1972, Archie Cochrane wrote that health is subject to severe inflation, with outputs that grew less than expected considering the inputs. 0 years later, when the focus turns increasingly to the pursuit of efficiency, the health situation has deteriorated further, into hyperinflation.
There is little published scientific literature on issues of efficiency in the field of hospital management in our surroundings. There is a history of efficiency and effectiveness for a few specific clinical processes, but few refer to the impact of management processes in large groups, in hospitals. Although various health care providers have made significant progress in recent years, a nagging doubt persists as to whether the improvements should have been more significant. In addition, significant challenges are still to be addressed, especially in the current context of
economic crisis and the second recession in a few months time, including:
• Financial deficit• Nosocomial infections, preventable injuries and
even death• System capacity constraints to meet the demand
for services• Allegations of endemic inefficiency in the health
system, and• Public and political concern about waiting lists and
the cost to health care.
However, such problems are common in any industry. In other sectors, as occurs in health, resources are scarce and it is necessary to optimize services. In other words, the health system consumes resources unnecessarily: more hospitals than necessary, more beds than needed, more staff than required, etc. It is important to keep in mind that things like security and insufficient quality, capacity constraints and queues, the economic tensions and the cash-flow crisis, low levels of efficiency and staff motivation, are not limited to health care.
These problems affect organizations worldwide and the good news is that it is always possible to improve quality, to provide better health care, more tailored to the needs of the patient, to make life at work less stressful and more rewarding for health workers and to boost efficiency and productivity, all at the same time. It has been proved possible to do all these things without painful restructuring, without increased injections of capital or massive new investment in infrastructure and information technology, by implementing the principles of Operations Management and Lean Management to health services and, in particular, to hospitals, where they spend a large proportion of health care resources. Hospitals are an important component of the health system and are key to initiating any reform. Whether it is because of the budget needed for their operation, the leadership displayed by professionals working in them, or because their
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environment implements major advances in technology and innovation, hospitals are complex organizations of great importance in any health care system.
Finally, a study by McKinsey listed a number of features that are closely related to efficient hospital management practices:
• Competition promotes improved management standards.
• Hospitals with clinically qualified managers are associated with better management.
• The best-performing hospitals allow greater autonomy to the managers who run them, compared to hospital management teams with worse results. This point is of particular interest in the British context as there is a guideline promoted by the government that guarantees greater managerial autonomy to schools with better results, thereby promoting values such as decision making and accountability in hospital management teams.
• Size matters - in general, larger hospitals are the best-managed.
• With respect to property, private schools (including nonprofit) attain the highest scores at the management level, compared to publicly owned or used hospitals.
Despite the specificity of hospital management, it is important to look at other sectors to see if there are successful surgical operations that can move to a public hospital setting. In many cases, the solution to inefficiency or improved productivity issues, with higher quality standards, can be cross-sectoral. In this sense, observing other sectors can identify potential improvements at the patient management level without affecting the quality of care and improve perceived quality.
Dr. Alfredo Garcia Diaz.Managing Director Bellvitge University Hospital.
Dr. Berta Ortiga Fontgivell.Deputy Director at Bellvitge University Hospital .
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Much has been said about efficiency in health management. Today there is conclusive evidence that shows there are significant differences between the the health systems in our country and those of other developed countries in terms of healthcare efficiency. There is, therefore, scope to improve cost efficiency without affecting output.
Sometimes it sees as if the words “efficiency” and “effectiveness” had only just entered our vocabulary. If efficiency is the correct use of the means at our disposal, and effectiveness is achieving objectives, both must exist at once. But efficiency and effectiveness are useless without a third component: adequacy.
It should be noted that these terms are often confused with effectiveness, but in fact there there are important differences. Effectiveness is related to performance, efficiency focuses on resources. The words therefore do not have the same meaning in the public sector as in the business world because they include a variable only found in the former: social justice. Improving efficiency in public health is not the same as improving the private health system. Their goals are different.
One of the objectives of a private company dedicated to health, as well as providing the right service to the consumer, is to receive returns and profits on the investment. Thus special attention is given to efficiency, seeking to provide quality health care and to maximize profits by minimizing production costs.
One of the paradigms that has done the most damage to health management is that public health must necessarily be more effective than efficient. While this statement does not hold in absolute terms, it is also wrong to try to analyze the performance of public health from the logic of efficiency alone. The equity model (ends-means adaptation) never comes from the market, hence the need for regulation because the state
controls market failures. The public authority (elected or appointed) is always responsible for public institutions but today institutional legitimacy in terms of equality is not enough. Today it is judged in terms of results. It is known that if the hospital is publicly owned, the goal is not so much the maximization of profits but the provision of healthcare services in a volume as close to the competitive level as possible. The resulting losses are recognized without further public spending.
But to be effective rather than efficient does not require us to neglect efficiency. Nowadays reducing existing gaps in efficiency is of utmost importance.
One of the first elements we must work on is the bureaucratic behavior of public health that offers a product or service usually difficult to quantify and define, funded by a public budget where the financier does not have perfect information about the budget for the accomplishment of the activity. This in itself creates inefficiency. Efficiency criteria are not internalized because the cost of opportunity is unclear.
Furthermore experience shows that in public health (regulated by the state to control market failures) there are failures of the state, for which decisive intervention is imperative. Failures such as overstaffing in public schools and the higher costs of government health over private, less efficiency in public schools in non-health services (catering, cleaning, etc., usually outsourced for that reason), longer term payments forcing them to pay higher prices than private institutions, lack of incentives and the absence of discrimination on merit or performance, emphasis on legality versus efficiency, internalities and the conversion of private interests into public ones, and so on.
Overcoming these obstacles requires an explicit intention to support structural efficiency and reinforce this commitment. And it is not easy in the current scenario
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in which circumstance is the priority. All managers have had to handle adversity at some time or other and we know that is not exempt from unfavorable external situations. Managing in times of expansion is different from doing the same in times of crisis. Managing in order to grow and seek effectiveness is not the same as cutting back for the sake of efficiency. Professionalism and creativity also play an important role, especially in difficult times such as now.
César Pascual FernándezManaging Director, Hospital Universitario Marqués de Valdecilla
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sThe challenge of efficiency in the NHS
Our health care model is certainly one of Spain’s great achievements because of its universal care, highly tra-ined professionals and hi-tech equipment. During the current crisis, however, an effort is required to ensure its viability.
The need to improve efficiency in the National Health System is undeniable, there is no other path to sustai-nability. Key decisions must be taken, and it is not just a question of lowering costs.
Efficiency implies improving health every time a resour-ce is used. Therefore, the removal of activities that add raise costs but add little value is paramount the direct cost-service relationship. This can be achieved by
• Covering the same volume of services yet reduce staff costs.
• Reducing the material cost of current goods and services.
• Minimizing investments.• Reducing overhead costs of services (by reducing
unnecessary hospital stays, use of locations for consults, laboratory tests, imaging studies, etc).
• Reducing or eliminating inappropriate services (those that do not contribute to improving the health and quality of life of patients).
• Developing more cost efficient services.
These goals can only be achieved by involving manage-ment professionals. efficiency must become an exercise in self-responsibility and decentralized decision-ma-king. Management can become autonomous through cli-nical units with proper funding and established respon-sibilities, with contracts offering stronger incentives in exchange for a commitment to quality and efficiency.
Innovation in medicine is certainly desirable and neces-sary, but before introducing more efficient technologies a serious cost-effectiveness analysis needs to be perfor-med.
The best system will ensure the efficiency of patient-monitoring technologies as standard practice. An effort should be made to laboralize all staff, or award work po-sitions through public exams with entry limited to pro-files with certain experience in the field - just as public administration should ideally consist only of professio-nals.
Francisco Soriano ParedesManager, Vigo University [email protected]
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Our health care system, which has experienced unprecedented growth in recent years, now finds itself in a serious economic situation that compromises its sustainability. The outbreak of the economic crisis in 2008 is, of course, to blame.
The first step towards a solution is to eliminate inefficiency. However, our organizations must be transformed in other ways, too. In my opinion the following changes are fundamental to achieve medium to long term sustainability.
Efficiency:• New information systems that record the cost of
everything that occurs in the health system and make comparisons with the most efficient organizations. The systems should be reliable and allow quick decision-making, particularly in management.
• Eliminate actions considered to be unnecessary (regardless of how “efficient” they are). Clinical practices cover a wide area and include many therapies of questionable value. According to studies in the U.S.A., healthcare costs could be reduced by 30% without adversely affecting results (Fisher, 2003).
• Standardize the economic assessment of all new technologies or services our organizations wish to adopt.
Transformation of our organizations:• New model of acute patient care. Our health systems
do not function as a single corporation but in unison. This is often uncoordinated. We must move towards a model that involves:
• “Tertiary” services: Cardiac Surgery, Neurosurgery, C. Thoracic, etc.
• Work with multicenter teams in areas that use expensive or complex technology (hemodynamics, robotic surgery, etc.) or complex diseases with a low number of cases (esophageal or pancreatic cancer surgery, etc.)
• General corporate clinical services with portfolios of defined services that can cover the entire network.
In this way our professionals would receive better training, leading to better results for patients, greater equality in terms of access to benefits and reduced spending, i.e. better care at a lower cost.
New model of chronic patient care based on:• Coordinated work between AP and AE• New nursing roles• Stratification of the levels of care appropriate to the
complexity of the case• Intelligent incorporation of ICT in the care model• Reorganization of the inner workings of our
organizations, involving more people in management. With accountability, not only economic but also in welfare and management based on flexible and reliable information
• Commitment to innovation, developing new health products and services
Only by acting on these items can we ensure the sustainability of the health care system as we know it today.
Santiago Rabanal RetolazaManaging Director GALDAKAO-USANSOLO [email protected]
Does efficiency ensures sustainability?
The Challenge of Efficiency in the healthcare system: Ideas from experts
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The Spanish health system as a whole is certainly efficient. This is the opinion expressed in the latest WHO report. Life expectancy in Spain is the highest in Europe (1.3 years higher than average), clinical results are among the most advanced countries (with the same rates of cancer survival as in Sweden, France and Germany) and its cost is among the lowest four in EU-15 in terms of total spending on GDP and the second lowest in terms of per capita expenditure.
Nevertheless, and despite the fact that the care needs of the population will grow, particularly due to greater longevity and chronicity, health spending will probably decrease in the next few years along with national wealth.
So in the short term cutbacks - the only possible outcome for immediate fiscal adjustment - will become the norm, notably in lower prices, wages, welfare activity, service portfolio, investments, training expenses and R & D. These accounting measures lead to fast improvements but they are merely temporary solutions.
The great challenge of the Spanish National Health System in its attempt to reduce spending without impairing quality (intrinsic quality + equality + accessibility), is the adoption of medium term measures in order to make it microeconomically more efficient. Efficiency, defined as doing more and better with less, must not be confused with spending cuts that may deteriorate quality and be inefficient.
We face, therefore, the challenge of efficiency. Its four factors are:
1) Process Improvement: The system has to apply resources to streamline all massive day-to-day processes. This means evidence-based medicine, less variability in clinical practice, with fewer redundancies and non-quality costs, among other measures.
2) Rational resource distribution: The plethora of facilities and services which are sometimes kept in small geographical areas are not efficient. That, aside from having undesirable consequences on the quality offered, distributes fixed costs in a small number of processes, making unit cost unnecessarily high.
3) Rationalize the balance between capacity and activity: At the micro level, there can be no significant jump in efficiency while health centers shut their doors at three o’clock in the afternoon and complex installations (even private ones) are still not used to the maximum.
4) Innovation for efficiency: Innovation must always lead to greater efficiency.
These four items must strive for efficiency in the medium term. Each has different, well-defined agents in the system. Clinicians should take steps to improve processes with a philosophy of Clinical Management. Politicians must make reforms and regulations so that resources are distributed and used much better.
It would be naïve to think that these four issues can be addressed without also tackling is the following three areas:
• Autonomous management of clinical units, clinical areas, institutes, hospitals, etc. These centers should have clear goals and a real capacity to take decisions with all the implied risks, successes and responsibilities. The attempts made so far in Spain in this regard have been largely rhetorical and conceptual.
• Professional commitment which, from the perspective of individual practitioners, can promote and maintain excellent yields over time. It is not possible to expect lasting professional commitment
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without a transparent system of incentives (such as education and training, research and finance).
• Competitiveness within the system, able to recognize and reward those organizations that, in a transparent, explicit and consistent way over time, demonstrate higher levels of quality and efficiency. The system has to measure and evaluate organizational performance and make decisions that allow only those that are most competitive (in terms of quality and efficiency) to survive into the future.
For us, the real challenge is the efficiency of the health system and its sustainability. To achieve it we have identified four major areas of action and recognize the existence of three conditions, without which efforts will be clearly insufficient, as they have been so far.
Javier Colás FusteroCEO of Medtronic Ibé[email protected]
Francisco de Paula Rodríguez PereraHead of Strategy, Medtronic Ibérica [email protected]
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General frameworkThe healthcare model in Spain, unchanged in 25 years, is currently under enormous stress and requires a tho-rough review.
In recent decades there have been substantial changes in the demand for care determined by the aging popu-lation, the chronicity of disease, an increase in the po-pulation covered, and the higher expectations of a more educated population. These changes require new health strategies. Furthermore, the current climate of econo-mic recession and the acute financial crisis of the NHS, together with forecast pressures on the public deficit that will force most autonomous communities to reduce their health budget, far from being a justification to pos-tpone changes, they should be considered an opportu-nity to address them in depth, boosting the positive link between investment in health, economic growth (gene-rating wealth and skilled jobs linked to strategic and in-novative markets) and social cohesion.
Moreover, while addressing the changes necessary to create the “new NHS” we can not ignore the opportuni-ties offered by new technologies (especially in the areas of diagnostic imaging and the treatment of critical pa-tients, information and communication technologies and tele-assistance) and new funding models, spending, go-vernment organization and management.
Value PropositionIn this framework, health technology providers will play a key role as a vector processor, shifting from being mere suppliers of medical equipment to working with public and private health institutions in the the design and streamlining of processes, improving the quality, safety and efficiency of services and the optimization of resources, and in providing improved productivity and resolution of our health system despite budget cuts. This principle is the basis of our proposed partnership with customers to “do more with less” and generate greater value for patients and their environment at a lower cost.
change managementNo disordered sequence of changes to improve certain situations ad hoc can be considered comprehensive. Ins-tead this process should be developed as part of a clearly defined strategic plan in terms of qualitative and quanti-tative targets within an objectively measurable environ-ment.
In this context, especially for secondary care centers, there is an urgent need to develop a clear plan to acce-lerate change in an integrated and coordinated system. This will improve the assessment of health technology and flexibility in reporting, introduce specific methodo-logies, offer high-quality scientific information from in-dustry and government, and develop an agile and dyna-mic training system for health professionals.
The leading and most innovative companies dealing in health technology have teams of advisors who provide healthcare professionals with information, tools and the basic methodology to define and implement a com-prehensive strategic plan for transformation. They will determine the scope and extent of the changes required and if necessary, reorient health personnel to support new values and behaviors to address current challenges and opportunities.
continuous improvementThe transformation strategy that will ensure a long-term sustainable healthcare model should incorporate a culture of continuous improvement. Some health te-chnology providers offer consulting services that pur-sue a dramatic improvement in organizing processes related to the patient, improving staff satisfaction and increasing efficiency, productivity and the quality of our services to guarantee sustainability. Using methodo-logies such as Lean, Six Sigma, and 5-S helps identify specific solutions and operational improvements, deve-loping the full professional and technological potential of the Hospital, and establishing criteria and methods to encourage, measure and control achievements. The
The role of technologyJa
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repetition of such events on a regular basis overlaps in our proposal for continuous improvement and focuses mainly on:
Improve Operational Efficiency
Achieving the maximum potential of improvement in the use of its technology and professionals, optimizing workflows to reduce waiting lists, processing times and diagnostic quality, and improve the standardization of protocols.
Increase Assistive Scope
Improve the environment to optimize patient flow and reduce anxiety and discomfort . Provide professionals with training tailored to their needs to improve the quality of our health care and the care experience from the standpoint of the patient and their families.
Attract/Retain Talent
Improve the professional experience of medical and nursing staff by providing solutions for an optimal balance between continuous training and care experience in an efficient environment from the professional, ethical and ecological point of view. Staff satisfaction in the health system is key to improving and increasing operational efficiency and increase the scope of care.
By participating “from within” in the transformation and continuous improvement of our health system it is possi-ble to provide health technology companies with crucial feedback for the development of products and solutions that meet the needs of the healthcare ecosystem with a view to long-term sustainability. The close collaboration between health institutions and technology providers will be essential to ensure the viability and the continued progress of our health system.
Javier FernándezPhilips Ibérica [email protected]
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In a crisis like the one we are experiencing today, there is a clear imbalance between available resources and the need to provide services, which leads us to reflect on how to improve efficiency. Our decision will be aimed at directing available resources to those areas that create better results in terms of health and wellbeing.
It is everyone’s moral responsibility - politicians, managers, professionals and citizens - to help improve the efficiency of the health system. This includes the following measures:
• Define the objectives of health management with technical criteria, without being influenced by political pressures seeking a short-term effect. Clear examples of this are in the opening of hospitals, health centers and local offices.
• Provide the Interregional Council with authentic leadership and the executive capacity to take measures to improve efficiency in the system.
• Prior authorization from the Interterritorial Council for the introduction of new technologies, based on reports issued by a health technology assessment agency or a similar body.
• Update and refocus the service portfolio to meet the needs of an aging population with multiple diseases, chronic diseases, and poor support from family and society. In this scenario, primary care staff, nurses and doctors, should be the cornerstones of the public health system and specialty care, complementing and supporting the care process without falling into the temptation to “kidnap patients arriving at this level.” It should ensure continuity of care, assisting through the right professionals at all times.
• Reorganize and concentrate those services that require high technology, high qualification or a minimum number of patients. Furthermore, we must promote alternatives to traditional hospitals, ambulatory medical and surgical processes and the use of ICT.
• Reduce the variability in clinical practices that still use clinical guidelines and protocols as main tools. Furthermore, it should promote a return to the realization of good medical records and use of the stethoscope as a first step in the care process, making health carers more aware of the high economic impact of diagnostic testing or implementing therapeutic plans that do not improve survival or quality of life.
• To promote rational drug use and limit public funding to the most efficient drugs.
• Increase productivity, for which the participation of professionals in clinical management and self-management is key. While it is not possible to change the staff statutes for other labor relationships more in line with the current situation, a variable part of the salary should be linked to the achievement of objectives. Part of the savings achieved as a result of self-management could be used in training, equipment or increased variable compensation.
• The review of the administrative structure of health services and cost centers should be a priority, leading to a thinning of administration and applying economy of scale in all possible processes.
• Advancing public-private collaboration and joint measures to ensure that private companies respond to the priorities of the public service. Establish a common evaluation system for both with comparable quality criteria.
• Give citizens an active role in their health by adopting healthy habits and involve patients in their treatment and the appropriate use of health services.
Mercedes CuetoManaging Director of the Nuestra Señora de la Candelaria Hospital in Tenerife
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Personalized medicine, a necessary change
The rapid progress seen over the last decade in unders-tanding the human genome reaffirms the Hippocratic thought that there are no illnesses, just ill people. In-dividualized or personalized medicine arises from this premise, based on the design and implementation of interventions for prevention, diagnosis and treatment tailored to each patient’s genetic background and the molecular profile of each disease.
There are many arguments that justify and support the growth of personalized medicine right now, but three main engines of its growing implementation have been identified:
1) There is considerable scope for improvement in the risk / benefit and unevenness of efficiency in current treatments, which motivates the search for new the-rapeutic targets and more specific drugs
2) The inefficient R & D process of new drugs is beco-ming less sustainable, speeding up the urgent need for change in this procedure
3) We have witnessed an accumulation of progress in Genetics, Genomics and Molecular Biology, which not only greatly increased our understanding of in-terindividual differences and the molecular basis of the disease but which have also become affordable in a very short time.
The biggest challenges of Personalized Medicine will make future medical care more systematic and more effective. Certainly, the big challenge is to achieve this significant progress as soon as possible and incorporate it into medical practice, and to make this new knowledge and its applications available to physicians so they can offer it to their patients.
The current economic crisis ought not be an excuse to slow progress, but rather an opportunity to promote it and make a decisive contribution to the change we need in the medical world: new content and tools in training,
new roles for health workers, adjusting and optimizing processes.
The best use of healthcare resources, which are always limited, is in the development and implementation of personalized medicine, in other words in more accura-te diagnosis and better options for safer, more effective treatment with fewer side effects. The health and social benefits are unquestionable.
It depends on us to alleviate the suffering and pain in many families, who suffer from illnesses for which un-til recently nobody even expected treatment to become available.
All prospective studies place the emergence of persona-lized medicine in the 2020s. It will not be easy, but chan-ge is inevitable.
Jaime del BarrioDirector of Instituto Roche
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Our health care system is the product of our history, our values, one of our fundamental rights as citizens. Nei-ther the debate over chronic underfunding nor the pres-sure our political leaders are under to improve results and control the deficit, justify not realigning civil society to help them do what needs to be done - not only to sur-vive, but to get stronger once the crisis is over.
At this point we should accept the time for commitment has arrived. This means the debate should favour forums and decide how to sustain our system. In this regard it is inevitable that civil society (the Health Authority, profes-sional colleges, patient associations, scientific societies, companies, political parties, trade unions and no doubt professionals) assume the responsibility of the results of their participation, because it would have been taken into account in the design and deployment of the plans.
The efficiency and management of the health system (the entire system, public and private) are inseparable concepts, no one should speak of inefficient manage-ment except to get rid of it. Efficiency is to properly fund the system to do what it must do and not what it cannot, in order for it to attend to the needs of all citizens whe-rever and whoever they are. It is of paramount impor-tance to assess management tools on their usefulness and adaptability.
The reforms that have been suggested must be unders-tood and assessed, and all voices in the debate have a right to be heard. This is not about reinventing the wheel but to take advantage of what already exists, as our con-tributors have stated elsewhere in this book.
Modoaldo GarridoManaging Director of Fundación Hospital Alcorcón
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The efficiency and sustainability of health systems is currently the biggest challenge for health administration. In the last decade, thanks to strong economic growth, the health budget has increased steadily in all regions, using considerable resources to improve health infrastructure, increase staff and salaries. Substantial improvements have also been achieved in the quality of care and assistance. However, this continuous growth in resources is not always correlative with quality, hence the importance of achieving optimal balance in the cost-quality ratio in order to strive for higher levels of efficiency.
For over 20 years we have been talking about the sustainability of our health system and the need for reform, but only now, in the current economic crisis, have we been forced to undertake measures to contain and rationalize health expenditure, so far with no negative effect on the core of healthcare delivery.
Despite the measures already taken, and the fact our health system is still among the best in terms of results and public health spending per capita, which is lower than many of our neighboring countries, we are aware that the continuity of our health system requires structural changes to provide greater flexibility and greater motivation.
This paradigm shift, already undertaken by some health services, is based on the certainty that efficiency and sustainability in the health system will only advance if we can get the professionals involved in resource management. Its success will depend on the number of professionals committed to the organization, and on the ability of the managers to adopt the role of facilitator, thus transferring significant levels of responsibility to professional clinicians.
Similarly, we can not ignore other key elements such as health promotion policies and programs, the corresponsibility of citizens in health and resources, and the burgeoning role information technology already plays
in healthcare. These are all critical elements to meet the challenges of our health system, to ensure both quality and the appropriate use of resources, which allows us to respond to the needs and demands of the population while efficiently controlling public spending.
Eduardo García PrietoManaging Director of Regional Health Management, Castilla y León.
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o Technology, defined in the most basic terms, is a set of knowledge, skills and abilities interrelated procedures for the construction and use of natural or artificial devi-ces that transform material to meet our needs, wishes, desires and human compulsions.
In general terms, the word efficiency refers to resources used and the results obtained. It is a capacity or quality that is highly appreciated by companies or organizatio-ns because in practice everything they do has a goals in mind, using limited resources (human, financial, tech-nological, physical, knowledge, etc.) and, quite often, in complex and highly competitive situations.
“Efficiency is the optimal use of available resources to obtain desired results”
Considering that technology is a main resource, ie the tools that technology can provide, it is important to re-main efficient. Health clinics use many technologies, but few calls for management support, despite the wide availability of matured technologies for management support available on the market.
Seeking and applying technologies to solve existing pro-blems is a challenge that, once surpassed, can create new business models and services to deal with current problems, such as:
• New health processes• Strategies for chronic illnesses • Cost reduction • Virtual care • Applications for monitoring and self-care• Traceability of people and things• Virtual training and learning
The tools already exist to solve such problems but we now need to learn to use them. The problem lies not in the tool but at the user level.
Joaquín García GuajardoProfesor de la UPNA. Coordinador del Club Gertech
Technology and efficiency
