Post on 22-Jul-2015
VENTILACIÓN MECÁNICA
PROLONGADA
Dr. Carlos Avendaño
Residente medicina
Ventilación Mecánica Prolongada
40% pctes ingresado a UCI necesitan VMI.
Extubados 2-4 día.
25% permanecen igual al día 7
7-13% permanecen en VM prolongadaRevista chilena de medicina intensiva. 2010; vol 25(1): 7-14
El síndrome de inmovilizaciónes la principal causa VMP en UCI
Definición en función del ámbito de su utilización
Más de 21 días durante al menos 6h/ día
medicare o medicaid-chest. 2005;128(6):3937.
Más de 72h – 96h.
Crit care med. 2008;36:724---30.
Más de 21 días, más de 4 días si se coloca una TQT.Crit care & shock 2009. Vol 12, no. 4
Retiro exitoso de VMP cuando se alcanza a 7 días con menos de 4 horas de ventilación diaria
Revista chilena de medicina intensiva. 2010; vol 25(1): 7-14
Ventilación Mecánica Prolongada
7 o más días y libre de VM cuando permaneció enventilación espontánea más de 48 horas tras laextubación
Med Intensiva. 2012;36(7):488---49
La posibilidad de predecir la duración de VM
podría ser una herramienta de ayuda.
Son pocos los análisis en este tema
limitaciones importantes: estudios retrospectivos,
muestras escasas
Ventilación Mecánica Prolongada
En un estudio prospectivo que reclutó 5.915 pacientes,
las principales variables que llevaron a VMP fueron:
Neumonia, SDRA, enfermedades neuromusculares,
TEC y ACV
incidencia 44%
Score APACHE III elevado
Incidencia 25% ( relación lineal de incremento de
VMP con valores hasta 75%
Seneff MG, Zimmerman JE, Knaus WA et al. Predicting the duration of mechanical ventilation.
The importance of disease and patient characteristics. Chest 1996; 110: 469-74
Admisión a UCI : desde otra UCI, hospital o sala 6.1 %
En contraste, salas de cirugía y recuperación se asoció con <
duración de la VM.
PaCO 2, BUN, creatinina, pH arterial, WBC, o la temperatura
del cuerpo 4,8 %
Taquipnea: 3,5 %
Albúmina baja: 2,9%
EPOC o restrictiva: 2,4%
Pafi02: 2%, La duración aumento a medida cuando <=150
Edad avanzada: 1,1%, pero aumento si >85 años
OBJETIVO: modelo de probabilidad VMP con variables
clínicas obtenidas a las 24 h.
DISEÑO: cohorte, observacional, prospectivo, multicéntrico:
13 UCI
VARIABLES DE INTERÉS: APACHE II, SOFA, variables
clínicas y demográficas, motivo de VM, comorbilidad y estado
funcional.
Modelo de riesgo multivariante 3 opciones: 1.- Muerte precoz.
2.- Retirada precoz de la VM.
3.- VMP.
RESULTADOS: 1.661 pacientes.
APACHE II y SOFA fueron > en ventilados ≥ 7 días (p =
0,04 y p = 0,0001 respectivamente).
El fracaso de la ventilación no invasiva (VNI) se asoció a
VMP (p = 0,005)
La exactitud del modelo global fue de: 0,763 (95% IC: 0,729-
0,804) para la muestra de diseño y 0,751 (95% IC: 0,672-
0,816) para la muestra de validación.
CONCLUSIONES: El modelo propuesto podría constituir una herramienta de ayuda
para la toma de decisiones .
Aunque debido a la moderada exactitud del mismo se debe
considerar como una primera aproximación y los resultados deberán
ser corroborados en estudios futuros con muestras más amplias y
criterios de estandarización.
No hay factores predictivos basados en laevidencia que pueden identificar de formafiable los pacientes que requerirán VMP
Traqueostomía
Tubo endotraqueal
Ventilación Mecánica Prolongada
Respiratory care • november 2013 vol 58 no 11
1. Agosto del 1952, cuando Bjorn Ibsen, frente a la
epidemia de polio. La TQT disminuye mortalidad 80% a
20%. Ese fue el "certificado de nacimiento" de la UCI.
2. 1970, la TQT disminuye, en comparación con la
intubación. Quedo como una opción medica
3. 1980, refinamiento de la técnica de la TQT: enfoques
percutáneos que actualmente están completamente
aceptados en la comunidad en la UCI.
Intubación:
Instalación fácil y rápida al inicio, bajo costo, y la evitación de
complicaciones quirúrgicas agudas y tardías.
Traqueotomía:
Reducción: daños orolaringeos, sinusitis, resistencia de las vías
respiratorias.
Mejor: higiene oral, comodidad del pacte, comunicación con el
pacte, aspiración de secreciones, cuidado de enfermería, retirada
de VMI
Tragar, competencia glotis, seguridad de reinserción.
Respiratory care • november 2013 vol 58 no 11
Se tiene la tentación de sacar conclusiones sobre las
ventajas de cada procedimiento médico.
COMPLICACIONES TRAQUEOSTOMIA:
Infección y la hemorragia del estoma
estenosis traqueal
la muerte: rotura de la arteria innominada
La evidencia reciente sugiere que la técnica de dilataciónpercutánea es cada vez más la primera opción paratraqueotomía UCI, en comparación con la técnica quirúrgicaabierta
Crit Care. 2006;102
Laryngoscope. 2007;1173:447-454
Cuando la ventilación mecánica es de corta duración,
la intubación se utiliza exclusivamente hasta la
extubación.
VMP, la traqueotomía se hace preferible.
Por lo tanto, 3 preguntas requieren respuestas.
¿Qué tiempo se considera corta duración de intubación?
¿Es posible prever la duración de VM?
¿Qué pruebas médicas tenemos a la mano?
No se alteró la mortalidad (RR 0,79, IC del 95% 0,45 a 1,39, P =
0,42).
Es recomendado hacer traqueostomía (TQT) precozmente parafacilitar el retiro, cuando se piensa que la patología haráexceder el tiempo promedio de VM, que es entre 7 y 14 días
MacIntyre N. Discontinuing Mechanical Ventilatory Support. Chest 2007; 132: 1049-56.
Bigatello L, Stelfox H, Berra L and Gettings E. Outcome of Patients Undergoing Mechanical Ventilation After
Critical Illness. Crit Care Med 2007; 35 (11): 2491-7
Chest / 140 / 6 / december, 2011 1.044 pacientes
RESULTADOS PRIMARIOS: Mortalidad
incidencia NAV a corto plazo (90 días )
RESULTADOS SECUNDARIOS: Mortalidad a largo plazo (1 año)
Duración de la VM
Duración de la sedación
Duración de la estancia en la UCI
Duración de la estancia hospitalaria y complicaciones.
From: The Timing of Tracheotomy in Critically Ill Patients Undergoing Mechanical VentilationEarly
Tracheotomy in Critically Ill Patients: A Systematic Review and Meta-analysis of Randomized Controlled
Trials
Chest. 2011;140(6):1456-1465. doi:10.1378/chest.11-2024
Comparison of the short-term mortality between the ET group and the LT group. df = degrees of freedom; ET = early tracheotomy; LT =
late tracheotomy; M-H = Mantel-Haenszel.
Comparison of the incidence of ventilator-associated pneumonia between the ET group and the LT group. See Figure 1 legend for
expansion of abbreviations.
From: The Timing of Tracheotomy in Critically Ill Patients Undergoing Mechanical VentilationEarly
Tracheotomy in Critically Ill Patients: A Systematic Review and Meta-analysis of Randomized Controlled
TrialsChest. 2011;140(6):1456-1465. doi:10.1378/chest.11-2024
From: The Timing of Tracheotomy in Critically Ill Patients Undergoing Mechanical VentilationEarly
Tracheotomy in Critically Ill Patients: A Systematic Review and Meta-analysis of Randomized Controlled
Trials
Chest. 2011;140(6):1456-1465. doi:10.1378/chest.11-2024
Comparison of the long-term mortality between the ET group and the LT group. See Figure 1 legend for expansion of abbreviations.
Meta-analysis of 5 randomized controlled trials on the impact of early versus late tracheotomy on mortality.
Shan, L. et al. Respir Care 2013;58:1856-1862
la traqueotomía precoz( 3er y 7mo), disminuye la mortalidad,reduce el tiempo de recuperación en UCI y se acorta el tiempo deVMI
26,1% vs 29,8%
Chief Characteristics of Studies Included in the Meta-analysis.
Shan, L. et al. Respir Care 2013;58:1856-1862
MECHANICAL VENTILATION.
Shan, L. et al. Respir Care 2013;58:1856-1862
ICU STAY.
HOSPITAL STAY.
Shan, L. et al. Respir Care 2013;58:1856-1862
VENTILATOR-ASSOCIATED PNEUMONIA.
11,6% vs 11,0%,
CONCLUSIONES:
El gran descubrimiento: traqueotomía temprana tiene una tasa
de mortalidad 12% más bajas que traqueotomía tardía..
Con respecto a la NAVM, ni esta investigación basada en
estudios observacionales ni meta-análisis basados en ECAs
encontró pruebas de que la traqueotomía temprana puede
influir en la tasa de NAVM.
Gracias