Post on 12-Aug-2015
MINISTERIO DE SALUD PÚBLICA
CENTRO DE GASTROENTEROLOGÍA
CIUDAD SANITARIA DR. LUIS E. AYBAR
ELABORADO POR:
Lic. YOHANNY RODRIGUEZ
SERIAL:
REVISADO Y APROBADO POR:
LIC. MIOSOTIS ECHAVARRÍA
LIC. RAMONA FURCAL LIC. VIANNA F. ROJAS
FECHA DE EMISIÓN: DICIEMBRE 2011
FECHA DE REVISIÓN: 112/12/11
ÍNDICEÍNDICE
INTRODUCCIÓN OBJETIVO DEFINICIONES NORMATIVA LISTADO DE VALORES CRÍTICOS PROCEDIMIENTO DE COMUNICACIÓN RECOMENDACIONES
INTRODUCCIÓNINTRODUCCIÓN
En relación con la seguridad del paciente, una de las actividades postanalíticas fundamentales en el laboratorio clínico es la detección y la comunicación inmediata de los valores que identifican a los pacientes en condiciones críticas.
Silvia C. Carpallo. La seguridad del paciente, un pilar básico del sistema asistencial. El Médico 2010; 1113: 29-36.
Seguridad del paciente: Estudio ENEAS (2006). Estudio APEAS (2008)
PLAN DE CALIDAD DEL SNS. 2005-2009
INTRODUCCIÓNINTRODUCCIÓN
Gases sanguíneos : 4 % Electrólitos: 2 % Metabolitos - Glucosa: 1.5 % Hemoglobina (pacientes ambulatorios): 0.3 %
INCIDENCIA DE UN VALOR CRÍTICO
Prevalencia: entre 1/500 y 1/2000 magnitudes analizadas.Frecuencia: nº pruebas / nº valores críticos.
RUTINA: 0.5 %
PLAQUETASINRPOTASIOUREAOSMPGLUCOSA
URGENTES: 2 %
PLAQUETAS UREAINR OSMPGASES CA/FOSPOTASIO AMONIOLACTATO GLUCOSALITIO
INTRODUCCIÓNINTRODUCCIÓN
(*) Porcentaje de valores críticos que no se consultaron hasta 24 h. después, al recibir el informe analítico en papel: 3 %.
Kilpatrick ES, Holding S. Use of computer terminals on wards to access emergency tests results: a retrospective audit. BMJ 2001; 322:1101-1103.
DATO CONSULTADO VÍA WEB
En < de 1 hora
En 1 a 3 horas
En > 3 horas
URGENCIAS
N = 3228
25 %
15 %
15 %
PLANTA
N = 1386
22 %
19 %
30 %
DATO CONSULTADO
NUNCA VIA WEB*45 % *29 %
55 % 71 %
Consulta de resultados de peticiones urgentes
INTRODUCCIÓNINTRODUCCIÓN
Lundberg (1990) fue el primero en reflejar la importancia de comunicar a tiempo este tipo de incidencia en las determinaciones analíticas.
Otros autores, como Lum (1998) ó Tillman (2003), incluyeron el concepto de comunicación inmediata de estos valores con el objeto de mejorar la atención de estos pacientes.
Lum G. Critical limits (alert values) for physician notification: Universal or medical center specific limits?. Ann Clin Lab Sci 1998; 28: 261-71.
Tillman J, Barth JH. A survey of laboratory “critical (alert) limits” in the UK. Ann Clin Biochem. 2003; 40: 181-4.
Lundberg GD. Critical (panic) value notification: An established laboratory practice policy (parameter). JAMA 1990; 263:709.
OBJETIVOOBJETIVO
Revisar los distintos aspectos de la respuesta a la pregunta:
¿Qué debe hacer el laboratorio ante la obtención de resultados extremos que pueden indicar una situación clínica crítica?
DEFINICIONESDEFINICIONES
“indicadores de un estado fisiopatológico tan alejado de la normalidad que puede poner en peligro la vida del paciente si no se actúa rápidamente y para el que se pueden adoptar medidas correctivas”.
Lundberg GD. When to panic over abnormal values. Med Lab Observ. 1972; 4:47-54.
Lundberg (1972) acuñó el concepto de valores críticos, por primera vez en la literatura científica, como
DEFINICIONESDEFINICIONES
Son valores umbral para los resultados analíticos de una magnitud que deben comunicarse de forma inmediata.
Cuando son superados pone de relieve una situación patológica que requiere una necesaria e inmediata decisión médica correctiva.
Reflejan una amenaza para la vida del paciente o su comunicación pueda suponer un beneficio inmediato para la evolución clínica del paciente (criterio estricto o ampliado).
Valores críticos son aquellos que requieren atención clínica rápidapara evitar al paciente un riesgo considerable de morbilidad y mortalidad.
DEFINICIONESDEFINICIONES
Valores de Referencia. Valores de Decisión Clínica.
Valores Discriminantes. Valores Críticos.
Valores de Alarma.
Valores de Pánico.
Valores Vitales.
NOMENCLATURA
DECISION CLINICA
VALORESREFERENCIA
Magnitudes Biológicas Críticas
NORMATIVANORMATIVA
Asociación Americana de Patología Clínica (CAP). Programa de Acreditación de Laboratorio. Documentos GEN 41320, 41330 y 41340, define qué es un valor crítico y los protocolos de su comunicación inmediata.
Joint Commission of Acreditation of Healthcare Organizations (JCAHO). Programa de Calidad. Documento NPSG 02.03.01 señala que será el laboratorio quién defina los tests y los valores críticos y, que se debe establecer el tiempo aceptable de comunicación de los resultados al médico responsable del paciente o, en su defecto, a otro personal responsable.
Norma UNE-EN ISO 15189:2007, apartado 5.8.7 sobre el informe de resultados del laboratorio: debe tener procedimientos para avisar inmediatamente a un médico (u otra persona responsable de la asistencia sanitaria al paciente) cuando los valores de los análisis correspondientes a propiedades críticas se encuentren dentro de los intervalos de alarma establecidos.
Con el tiempo se acepta que la Comunicación de estos Valores Críticos es unanorma de buena práctica del laboratorio y se pone de manifiesto la necesidad de que haya un Protocolo con los pasos a seguir para detectar, notificar y documentar cuando se produzca un valor crítico en los resultados de una prueba analítica.
ORGANISMOS INTERNACIONALES
LISTADO DE VALORES CRÍTICOSLISTADO DE VALORES CRÍTICOS
Dighe AS. Analysis of Laboratory Critical Values Reporting at a Large Academic Medical Center. Am J Clin Pathol. 2006; 125(5):758-764.
Lippi G y cols. National survey on critical values reporting in a cohort of italian laboratories. Clin Chem Lab Med 2007; 45:1411-3.
Kost GJ. Table of Critical Limits. Med Lab Observ. 2007; 39(13).
Valenstein PN, Wagar EA, Stankovic AK. Notification of critical results: A College of American Pathologist Q-Probes Survey of 121 Institutions. Arch Pathol Lab Med 2008; 132: 1862-7.
Piva E, Plevani M. Interpretative reports and critical values. Clin Chem Acta 2009; 404: 52-8.
Thomas L. Resultados de laboratorio críticos que deben comunicarse inmediatamente al médico asignado. eJIFCC vol 14 nº1: (consultado 26-04-2010) http://www.ifcc.org/ejifcc/vol14no1/140103200304n.htm.
NO EXISTE UNA LISTA ACEPTADA UNIVERSALMENTE, Y CADA LABORATORIO DEBE ELABORAR LA SUYA.
La Asociación Americana de Patología Clínica (CAP), tras realizar el Q-Probes Study 2002 propuso una lista genérica que sirviera de punto de partida para que cada laboratorio desarrollase su propio protocolo.
Hay publicadas en la literatura médica diferentes tablas con valores críticos propuestos por diferentes autores:
Howanitz PJ, Steindel SJ, Heard NV. Laboratory critical values policies and procedures: A College of American Pathologists Q-Probes Study in 623 Institutions. Arch Pathol Lab Med 2002; 126: 663-9.
LISTADO DE VALORES CRÍTICOSLISTADO DE VALORES CRÍTICOS
EN ESPAÑA
• Asociación Española de Biopatología Médica (AEBM) Grupo de trabajo de valores críticos
• Sociedad Española de Bioquímica Clínica y Patología Molecular (SEQC) Comisión de Magnitudes Biológicas relacionadas con la Urgencia Envío de Encuestas a los laboratorios participantes en su Programa de Calidad
• Asociación Española de Farmacéuticos Analistas (AEFA)
Generalitat Valenciana. Consellería Sanitat. Decreto 108/2000 por el que se regula la autorización de instalación, funcionamiento, condiciones y requisitos técnicos de los laboratorios clínicos. Anexo c: fase postanalítica, apartados 4 y 5 hace referencia a procedimientos de comunicación inmediata y registro de llamadas de valores críticos.
• Sociedad Española de Hematología y Hemostasia (SEHH) Envío de Encuestas a los laboratorios participantes en su Programa de Calidad
LISTADO DE VALORES CRÍTICOSLISTADO DE VALORES CRÍTICOS
Revisión literatura médica. Experiencia clínica del responsable de cada sección del laboratorio. Consenso entre los facultativos del laboratorio. Consenso con los facultativos del Departamento de Salud.
EN EL SERVICIO DE ANÁLISIS CLÍNICOS DEL HOSPITAL DE ALCOI
• Existe una lista desde hace 10 años (incluye 20 magnitudes biológicas).
• Actualmente, revisión de la lista existente (incluye 75 magnitudes biológicas).
• Protocolo de Registro de Llamadas Certificación UNE-EN ISO 9001:2008 de Gestión de la Calidad
• Elaboración del listado de valores críticos:
La lista, una vez elaborada, estará disponible en el Manual de Calidad del Laboratorio Clínico
Valores críticos en magnitudes de solicitud urgente. BIOQUÍMICAValores críticos en magnitudes de solicitud urgente. BIOQUÍMICA
Magnitud Unidades Límite Inferior Límite Superior Observaciones
Ácido Úrico mg/dL 14.0- Tubulopatía
- Enf. renal
Ácido Valproico µg/dL 150 Intoxicación
Albúmina g/dL 1.5 6.8- ↑ descartar Deshidrat
- ↓ en Hepatopatías …
AgHBs POSITIVO En el parto
ALT U/L 2000 Hepatopatía
Amilasa U/L 2000 Pancreatitis aguda
Amilasa P U/L 1000 Pancreatitis aguda
Amonio µg/dL 100- RN<6d: >300
- Encefalopatía >100
- Coma >300
AST U/L 2000- Hepatopatía
- SCA
Bilirrubina D mg/dL 10.0 Sd. Hepatobiliar
Bilirrubina Neonatal
mg/dL 20.5- Encefalopatía >25
- Si 1º día >14
- Si 3º día >18
Valores críticos en magnitudes de solicitud urgente. BIOQUÍMICAValores críticos en magnitudes de solicitud urgente. BIOQUÍMICA
Magnitud Unidades Límite Inferior Límite Superior Observaciones
Bilirrubina T mg/dL 15.0 Sd. Hepatobiliar
Calcio total mg/dL 6.4 14.0- Corregido ALB ó PT
- Tetania <6.0
- Coma >14.5
Calcio iónico mg/dL 3.1 6.3 Éxitus <2.0
Carbamacepina µg/dL 20 Intoxicación
Ciclosporina ng/mL 600 Intoxicación
Cloruro mEq/L 75 127- ↓ en Hiperhidratación- ↑ en Deshidratación- Alcalosis Metabólica
Colinesterasa U/L 2000 Intox. Organofosforados
Creatinquinasa U/L 2000- SCA
- Rabdomiolisis
Creatinina mg/dL 7.50 Indic. Diálisis >10
Digoxina ng/mL 3.5 Intoxicación: >2.0
Etanol mg/dL 250- Coma >300
- Éxitus >500
Valores críticos en magnitudes de solicitud urgente. BIOQUÍMICAValores críticos en magnitudes de solicitud urgente. BIOQUÍMICA
Magnitud Unidades Límite InferiorLímite
SuperiorObservaciones
Fenitoína µg/mL 30- Niños<3m: >24
- Ataxia >30
- Coma >40
Fenobarbital µg/mL 60 Intoxicación
Fosfato mg/dL 1.0 9.0- ↓ síntomas SNC
- ↑ en enf. renal
Glucosa suero mg/dL 40 500RN <30 ó >350RN <25: adm parent GLUComa >700
Glucosa LCR mg/dL 25 400- Meningitis bacteriana
- Hiperglucemia
β-HCG mU/mL 290000 Según semana gestación
Lactato mg/dL 40 Hipoxia tisular
LDH U/L 2000 A. Hemolítica
Litio mEq/L 2.0- Si intox. Crónica >3
- Coma >4 (indic diálisis)
Magnesio mg/dL 1.0 5.0 - ↑ Fallo renal- Riesgo vital: <1 ó >12
Mioglobina µg/L 250 SCA
Valores críticos en magnitudes de solicitud urgente. BIOQUÍMICAValores críticos en magnitudes de solicitud urgente. BIOQUÍMICA
Magnitud Unidades Límite Inferior Límite Superior Observaciones
Osmolalidad O mOsmol/kg 50 2000 Excepto RN
Osmolalidad P mOsmol/kg 240 345- ↓ síntomas SNC- ↑ Ins cardiocirculatoria- Insuf. Renal >500
Paracetamol µg/mL 300> 150 (a las 4 h.)
> 50 (a las 12 h.)
BNP pg/mL 5000 Insuficiencia Cardíaca
Potasio mEq/L 2.4 7.2
- Riesgo vital:
< 2 ó >7.5
- Parada cardíaca:
< 1.5 ó > 12
- RN >8.0
Procalcitonina ng/mL 10- Riesgo fallo multiorgánico: > 10
- Riesgo vital: > 100
PCR mg/dL 50 Inflamación aguda
Proteína Total g/dL 3.4 14.0 HiperPT > 10
Proteína LCR mg/dL 165 Sd. meníngeo
Valores críticos en magnitudes de solicitud urgente. BIOQUÍMICAValores críticos en magnitudes de solicitud urgente. BIOQUÍMICA
Magnitud Unidades Límite Inferior Límite Superior Observaciones
Salicilato mg/dL 50 Intoxicación
Sodio mEq/L 120 159
↓ Hiperhidratación,SNC↑ en Deshidratación
Riesgo vital:
<115 ó >162
Tacrolimus ng/mL 40 Intoxicación
Teofilina pg/mL 30 Niños >20
TSH µU/mL 0.100 100En niños:
<0.3 ó >10
T4L ng/dL 4.0 Tirotoxicosis
T3L pg/mL 30 Tirotoxicosis
TNI µg/L 5- Riesgo vital: >9
- Reinfarto: >20% del
valor inicial
Urea mg/dL 225 - IR >215- Indic diálisis >260
Valores críticos en magnitudes de solicitud urgente. GASOMETRÍA ARTERIALValores críticos en magnitudes de solicitud urgente. GASOMETRÍA ARTERIAL
Magnitud Unidades Límite Inferior Límite Superior Observaciones
pH 7.19 7.60
- Riesgo vital:
<7.00 ó >7.60
- Éxitus:
<6.79 ó >7.80
pO2 mmHg 38 250- En RN <35 ó >90
- Éxitus <25
pCO2 mmHg 18 75
- Hipervent <32- Hipovent > 67
- Letargia >80
- Coma >100
Bicarbonato mEq/L 10 45- ↓ Acidosis metabólica
- ↑ Alcalosis metabólica
SO2 % 80 - En RN <85
Anión GAP mEq/L 30 - Acidosis metabólica
COHb % 15- Coma >50
- Éxitus >80
MetaHb % 30- Cianosis >10
- Coma >60
Valores críticos en magnitudes de solicitud urgente. Valores críticos en magnitudes de solicitud urgente. HEMATIMETRÍA HEMATIMETRÍA (Adultos)(Adultos)
Magnitud Unidades Límite Inferior Límite Superior Observaciones
Hemoglobina g/dL 6.0 21.0↓ requiere Transfusión
↑ Sd Hiperviscosidad
Hematócrito % 19 65↓ requiere Transfusión
↑ Sd Hiperviscosidad
Plaquetas x103/µL 30 1000 - Riesgo sangrado <20- ↑ Riesgo trombosis
Leucocitos x103/µL 1 50- ↓ Leucopenia
- ↑ Reacc Leucemoide
Neutrófilos x103/µL 0.50 20- Neutropenia grave: <0.20
- Excepto ONCO
Linfocitos x103/µL 0.20 15- ↓ Linfopenia
- ↑ Linfocitosis
Monocitos x103/µL 8 Mononucleosis infec
Reticulocitos x106/µL 0.010 0.900- Esferocitosis >1- A. Hemolítica >1.4
- ↓ Aplasia
Eritroblastos x103/µL 5 A. Hemolítica >10
Valores críticos en magnitudes de solicitud urgente. Valores críticos en magnitudes de solicitud urgente. HEMATIMETRÍA HEMATIMETRÍA (Niños<7a)(Niños<7a)
Magnitud Unidades Límite Inferior Límite Superior Observaciones
Hemoglobina g/dL 7.0 21.0
Hematócrito % 20 60
Plaquetas x103/µL 30 1000
Leucocitos x103/µL 2 42
Neutrófilos x103/µL 0.50 30
Linfocitos x103/µL 0.20 20
Monocitos x103/µL 10
Reticulocitos x106/µL 0.010 0.900
Eritroblastos x103/µL 5
Valores críticos en magnitudes de solicitud urgente. Valores críticos en magnitudes de solicitud urgente. HEMATIMETRÍA HEMATIMETRÍA (RN<1m)(RN<1m)
Magnitud Unidades Límite Inferior Límite Superior Observaciones
Hemoglobina g/dL 8.0 23.0
Hematócrito % 25 75
Plaquetas x103/µL 50 1000
Leucocitos x103/µL 2.50 40
Neutrófilos x103/µL 0.50 35
Linfocitos x103/µL 0.20 25
Monocitos x103/µL 10
Reticulocitos x106/µL 0.010 0.700
Eritroblastos x103/µL 5
Valores críticos en magnitudes de solicitud urgente. HEMOSTASIAValores críticos en magnitudes de solicitud urgente. HEMOSTASIA
Magnitud Unidades Límite InferiorLímite
SuperiorObservaciones
TPseg% 17
40
- Hepatopatía
- TTº Anticoagulantes
- CID
- Déficit fact extr vit K-dep
- Niños <7a: >35 seg
- RN <1m: >45 seg
TP (INR) 4.5 Riesgo sangrado
TTPA seg 85- Excepto RN
- Riesgo sangrado
- Si tto. Heparina: >88
Fibrinógeno mg/dL 70 1000 Riesgo sangrado
Dímero D µg/mL 5 - Riesgo en CID- Riesgo tromboembólico
Antitrombina III % 50 Riesgo tromboembólico
VSG mm/hora 120 Arteritis de la Temporal
PROCEDIMIENTO DE COMUNICACIÓNPROCEDIMIENTO DE COMUNICACIÓN
1. Reconocimiento de que un resultado de laboratorio constituye un valor crítico.
- Es inesperado, no debido a interferencia endógena conocida y - Sin antecedentes en el archivo histórico reciente.
2. Realizar las acciones necesarias para validar técnicamente el resultado crítico.
- muestra adecuada- sin interferencias analíticas- confirmación, mediante repetición del test, en la misma muestra.
3. Comunicación inmediata, vía telefónica, al médico responsable de la solicitud (u otra persona responsable).
4. Imprimir un preinforme si no está finalizada el resto de la petición.
5. Registrar la llamada en el archivo informático del Registro de Llamadas.
ACTUACIÓN DEL LABORATORIO ANTE LA OBTENCIÓN DE VALORES CRÍTICOS
Tasa de error: 3.5 %
TIEMPO DE RESPUESTAUrgencias: 5 min.Hospitalización y Con. Ext.: 15 a 30 min.Atención primaria: 15 a 40 min.
PROCEDIMIENTO DE COMUNICACIÓNPROCEDIMIENTO DE COMUNICACIÓN
NOMENCLATURA: Valor Crítico.
¿Quién realiza el aviso?: FACULTATIVO / TEL / ENFERMERA.
El SIL ¿tiene un sistema automático de aviso intra laboratorio?: SÍ.
El SIL ¿tiene un sistema automático de aviso fuera del laboratorio?: NO.
¿Quién recibe el aviso?: FACULTATIVO / ENFERMERA.
Tipo de confirmación que el aviso se ha recibido: PREGUNTAR.
¿Cómo se avisan?: VÍA TELEFÓNICA.
¿Tiempo de Respuesta definido?: NO.
Indicador que relacione los valores críticos avisados con los que debería haber avisado: NO.
ACTUACIÓN DEL LABORATORIO ANTE LA OBTENCIÓN DE VALORES CRÍTICOS
RECOMENDACIONESRECOMENDACIONES
Más allá del cumplimiento y la mejora a través de las políticas de calidad, el manejo adecuado de los valores críticos es una responsabilidad del laboratorio en su aportación al cuidado del paciente.
Dentro de las normas de buena práctica del laboratorio es obligado el establecimiento de protocolos escritos de comunicación de valores críticos.
El diseño adecuado de una lista de valores críticos y el cumplimiento de los procedimientos de comunicación establecidos mejoran la seguridad de los pacientes.
No existe una lista de valores críticos aceptada universalmente. Cada listado debe ser elaborado por el laboratorio de la institución. Una lista genérica, obtenida con datos de diferentes laboratorios o instituciones, puede servir de punto de partida sobre el que se busque un consenso con los facultativos del departamento.
“es mejor una información tardía que ninguna información”
Cristina Herrera Rodrigo y cols. Actuación del laboratorio ante la obtención de valores críticos. Rev Lab Clin 2010; 3(2): 80-86.
RECOMENDACIONESRECOMENDACIONES
La lista debe / puede servir como una guía o recomendación y no como unos límites absolutos.
Difusión de la lista entre los facultativos.
Debe existir un equilibrio entre información necesaria y recursos existentes para comunicarla, recibirla y establecer las acciones derivadas de ella. Por el contrario, el abuso en la notificación de valores, supone un uso inadecuado de recursos que puede saturar al laboratorio y a los facultativos, aumentar el gasto sanitario, perjudicar al paciente y retrasar su alta médica.
Es necesario documentar todas las comunicaciones, sus confirmaciones, incluyendo los intentos fallidos, cuyas causas se deberán investigar y corregir.
El laboratorio debe establecer el plazo de aviso de un valor crítico, controlar y documentar el tiempo de respuesta y hacer de su reducción un objetivo de mejora.
“es mejor una información tardía que ninguna información”
Cristina Herrera Rodrigo y cols. Actuación del laboratorio ante la obtención de valores críticos. Rev Lab Clin 2010; 3(2): 80-86.
MUCHAS
GRAC IAS