Utilidad clínica de la cuantificación del flujo coronario mediante PET

Dr. Dr. ErickErick AlexAlexáándersonnderson RosasRosas

Caso clínico

• Paciente femenino de 62 años de edad con DM2 e HAS de larga evolución.

• Un año con disnea progresiva, recientemente de medianos esfuerzos, asociada con diaforesis y sensación de opresión precordial.

• En esta ocasión con dolor precordial típico, por lo que acudió al INCICH.

EKG en urgencias

Caso clínico

� Con estos hallazgos fue enviado pararealización de Angiografía Invasiva

Caso clínico

• Se decidió realizar ACTP con colocación de Stent a la DA (vaso responsable).

• El resultado fue exitoso con flujo final TIMI III, TMP III.

Caso clínico

• Posteriormente le solicitaron un estudio de perfusión miocárdica con medicina nuclear para valorar si existía isquemia en el resto de los territorios (CD y Cx).

Territorio vascular FCB FCE RFCDA 0.78 ml/min/gr 1.93 ml/min/gr 2.48CD 1.08 ml/min/gr 1.93 ml/min/gr 1.78Cx 1.14 ml/min/gr 2.16 ml/min/gr 1.98

SPECT

• Heterogeneidad de flujo para ver defecto

• Disminución homogénea: • Enfermedad trivascular, Tronco.

• Enfermedad microvascular

Beanlands et al. J Am Coll Cardiol 2009 54: 157-159

SPECT

Autor, año (referencia)Número de pacientes Radiotrazador Tipo de estrés Sensibilidad % Especificidad %

Iskandrian, 1989 (4) 193 Talio 201 Físico 86 62Maddahi, 1989 (5) 110 Talio 201 Físico 95 56Mahmarian, 1990 (6) 296 Talio 201 Físico 87 87Cramer, 1994 (11) 38 Talio 201 Dipiridamol 90 71Kapur, 2002 (14) 2560 MIBI Adenosina 91 87

SENSIBILIDAD: 90 %ESPECIFICIDAD: 73%

46.64%54.05%

34.11%46%

0%

20%

40%

60%

80%

100%

SENSIBI

LIDAD

DA + CD + Cx DA + CD DA + Cx CD + Cx

RECONOCIMIENTO SIMULTANEO DE ENFERMEDAD CORONARIA EN 2 O MAS TERRITORIOS

Alexánderson Arch Inst Cardiol Mex 2000. 70:234-40

n = 1600

PET

• Sensibilidad 95%• Especificidad 89%• VPP (94%)• VPN (84%)

Modificado de Di Carli et al. J Nucl Med 2007

Referencia

No. de pacientes

Mujeres Antecedente de

EACRadiotra

zadorSensibili

dad Especifi

cidadVPP VPN Exactitud

Sampson et al

102 0.42 0 82Rb 0.93 0.83 0.80 0.94 0.87

Go et al 202 NR 0.47 82Rb 0.93 .78 0.93 0.80 0.90

Tamaki et al

51 NR 0.75 13NH 0.98 1 1 0.75 0.98

Gould et al

31 NR NR 82Rb/ 13NH

0.95 1 1 0.90 0.97

SPECT V.S. PET

SPECT

PET

Circulación Coronaria

Capilar

Célula de músculo liso

Arteriola

Ley de Ohm: F = ΔΔΔΔPR

Ley de Poiseuille: F = ΔΔΔΔP r4

8nL

ΔΔΔΔP + DiámetroR

=

Circulación Coronaria

Radiotrazadores• Métodos: PET

Amonia Oxígeno Rubidio Acetato

CortesiaTurku PET Centre

CortesiaB&WH HarvardUnidad PET/CT

Ciclotrón UNAMUnidad PET/CTCiclotrón UNAM

11C-Acetato/13N-Amonia

Flujo Miocardico (ml/min/g)

Capta

ción M

iocard

ica de

l traz

ador

Radiofarmácos usados en la evaluación del flujo miocárdico

0 1 2 3 4 5

O-15-water

N-13-ammonia

Rb-82

1

2

3

4

5

Estudio Dinámico

• 11 C - Acetato

Cuantificación del flujo coronario con PET

35 sec

Curvas de Tiempo- Actividad

Protocolo de Perfusión Miocárdica con13N-Ammonia• Protocolo PET + Gating + Medición de Flujo• Estudio Dinámico

TxPerfusionReposo Adenosina

13N-ammonia20 mCi

0 5 15 30 42

minutos

13N-ammonia20 mCi

36 60

PerfusionEstres

Tiempo total: <1 hr32

AngioCT

Modelo de dos compartimentos para el 13NModelo de dos compartimentos para el 13N--AmmoniaAmmonia

Espacio deEspacio de13N13N--Ammonia Ammonia Libremente difundidoLibremente difundidoV(ml/g)V(ml/g)

NN--13 Ammonia13 AmmoniaMetabolicamente Metabolicamente atrapadoatrapado

FCFC(ml/min/g)(ml/min/g)

FCFC(ml/min/g)(ml/min/g)

K2K2(1/min)(1/min)

K1K1(ml/min/g)(ml/min/g)

Smith et al, J Nucl Med 1988;29:288Smith et al, J Nucl Med 1988;29:288--9494

Kuhle et al, Circulation 1992;86:1004Kuhle et al, Circulation 1992;86:1004--1717

Validación de la medición del flujo coronario con PET

Schelbert Cardiol Clin 2009; 27:277

Flujo Coronario[13N]-amonio PET

RCF CPT CF SFR

RFCREPOSO CPT ESTRÉS

IVEDCFR ≥≥≥≥ 3.0IVED ≥≥≥≥ 1.5

Alexánderson E. Arch Cardiol Mex. 2005

CuantifiaciCuantifiacióón Absoluta del Flujo Miocardico:n Absoluta del Flujo Miocardico:Aplicaciones ClAplicaciones Clíínicasnicas

� Diagnóstico� Enfermedad multivascular� Enfermedad microvascular

� Evaluación del riesgo cardiovascular� Evaluación de la disfunción endotelial� Tratamiento y seguimiento del paciente

CuantifiaciCuantifiacióón Absoluta del Flujo Miocardico:n Absoluta del Flujo Miocardico:Aplicaciones ClAplicaciones Clíínicasnicas

� Diagnóstico� Enfermedad multivascular� Enfermedad microvascular

� Evaluación del riesgo cardiovascular� Evaluación de la disfunción endotelial� Tratamiento y seguimiento del paciente

Cuantificación del flujo coronario

Unidad PET-Ciclotrón, UNAM, México

Incrementa el diagnóstico de isquemia miocárdica.

0.54 0.5

1.74

1.1

00.20.40.60.81

1.21.41.61.8

ml/m

in/g

FCB FCE

Sanos Isquémicos

3.55

2.38

0

1

2

3

4

RF

Sanos Isquémicos

RFC

Diagnóstico de Enfermedad Coronaria Multivascular

� Imagen de distribución relativa del flujo miocárdico

� Enfermedad Coronaria Trivascular� Enfermedad del Tronco o Equivalente� Isquemia Balanceada

Stress

Rest

Stress

Rest

Stress

Rest

Caso Clínico

1.04

0.86

1.07

0.62

0.58

0.64

Stress Rest

1.46

1.67

1.67

CFR

Stress

Rest

Caso Clínico

Porcentaje medio de sectores anormales en pacientes con enfermedad trivascular

Parkash R, et al. J Nucl Cardiol 2004;11:440

CuantificaciCuantificacióón Absoluta del Flujo Miocardico:n Absoluta del Flujo Miocardico:Aplicaciones ClAplicaciones Clíínicasnicas

� Diagnóstico� Enfermedad multivascular� Enfermedad microvascular

� Evaluación del riesgo cardiovascular� Evaluación de la disfunción endotelial� Tratamiento y seguimiento del paciente

Diagnóstico de Enfermedad Microvascular

� Transplante de Corazón

� Miocardiopatía Dilatada

RFC en Pacientes con Transplante Cardiaco

Sobr

evid

a lib

re

de e

vent

os C

ardi

acos

Meses

Rodrigues et al. Int J Cardiol 2005;201:103

CFR> 2.3

CFR< 2.3

Diagnóstico de Enfermedad Microvascular

� Transplante de Corazón

� Miocardiopatía Dilatada

Reserva de Flujo Coronario en Miocardiopatía Dilatada Idiopática

Van den Heuvel et al. JACC 2000;19:35

Control MDINYHA II

RFC

p < 0.05 p < 0.05

MDINYHA III

0

0.5

1

1.5

2

2.5

3

CuantifiaciCuantifiacióón Absoluta del Flujo Miocardico:n Absoluta del Flujo Miocardico:Aplicaciones ClAplicaciones Clíínicasnicas

� Diagnóstico� Enfermedad multivascular� Enfermedad microvascular

� Evaluación del riesgo cardiovascular� Evaluación de la disfunción endotelial� Tratamiento y seguimiento del paciente

Valor agregado de la RFC como predictor de eventos adversos en pacientes con estudio de perfusión normal

Herzog et al. JACC 2009;2:150-6

Flujo Coronario en la Evaluación del Riesgo Cardiovascular

Herzog et al. JACC 2009;2:150-6

RFC como marcador de riesgo para futura EAC

Dorbala et al. J Nucl Cardiol 2006:13

CuantifiaciCuantifiacióón Absoluta del Flujo Miocardico:n Absoluta del Flujo Miocardico:Aplicaciones ClAplicaciones Clíínicasnicas

� Diagnóstico� Enfermedad multivascular� Enfermedad microvascular

� Evaluación del riesgo cardiovascular� Evaluación de la disfunción endotelial� Tratamiento y seguimiento del paciente

DISFUNCIÓN CORONARIA MEDIDA POR PETAlteraciones en el metabolismo de la glucosa

RFCRFC

00

11

22

33

44

55

3.203.20±±±±±±±±0.660.66

Prior J. Circulation 2005; 111: 2291-98.

p< 0.05 p< 0.05 vsvs controlcontrol

SANOSSANOS R INSULR INSUL INTOL GLUINTOL GLU DM2DM2 DM2+HASDM2+HAS

2.752.75±±±±±±±±0.500.502.772.77±±±±±±±±0.630.632.572.57±±±±±±±±0.360.36

1.651.65±±±±±±±±0.410.41

Disfunción Endotelial en DM

n = 17

1.55

SANOS DIABETES

1.2

3.27

2.8

SANOS DIABETES

RFCSANOS DIABETES

55%

20%

%ΔΔΔΔMBFIVEDn = 22

PP = N. S.= N. S. PP = 0.002= 0.002 PP = 0.004= 0.004

Alexánderson E et al. Mol Imag Biol 2009;11:1-5

DISLIPIDEMIA: RFM e IVED pre Tratamiento

n = 20

IVED preTx,1.28

MFR preTx,2.79

0.00

0.50

1.00

1.50

2.00

2.50

3.00

3.50

4.00

IVED preTxMFR preTx

Alexánderson E et al. Arch Cardiol Mex 2008

DISFUNCIÓN ENDOTELIAL EN PACIENTES CONHIPERTENSION ARTERIAL SISTÉMICA

n= 17n= 5

Protocolo en estudio, Erick Alexánderson y cols

00.51

1.52

2.53

3.54

4.5

No fumadores TabaquismoBasal

RFC

Czernin et al. Circulation 1995;91:2891

Disfunción Endotelial asociado a Tabaquismo

p = nsp < 0.001

CuantificaciCuantificacióón Absoluta del Flujo Miocn Absoluta del Flujo Miocáárdico:rdico:Aplicaciones ClAplicaciones Clíínicasnicas

� Diagnóstico� Enfermedad multivascular� Enfermedad microvascular

� Evaluación del riesgo cardiovascular� Evaluación de la disfunción endotelial� Tratamiento y seguimiento del paciente

1

1.2

1.4

1.6

1.8

PRETRATAMIENTO

POSTTRATAMIENTO

IVED

IVED tras 10 semanas de tratamiento con Glimepirida y Metformina

P < 0.001

Alexanderson et al. Arch Cardiol Mex. En Prensa

DISLIPIDEMIA: RFM e IVED post Tratamiento con Estatinas

n = 20

IVED preTx,1.28

IVED posTx,1.65

MFR preTx,2.79

MFR posTx,3.14

0.000.501.001.502.002.503.003.504.004.50

IVED preTxIVED posTxMFR preTxMFR posTx

Alexánderson E. Enviado a J Nucl Cardiol 2009

Cuantificación del Flujo Coronario:� Imagen de la distribución relativa del flujo miocárdico

tiene valor diagnóstico limitado.

� Enfermedad cardiovascular no coronaria con disfunción microvascular.

� Evaluación del riesgo coronario.

� Monitorizar la eficacia de estrategias de reducción de riesgo.

� Nuevo agente de perfusión unido a F-18

CONCLUSIONES