Screening: Cáncer de pulmón

Uso de TC de baja dosis: Estado del arte

y controversias

Dr. Manuel R. Segura González

Departamento de

Oncología Torácica

Instituto Nacional de

Cancerología

Epidemiología cáncer de pulmón

Principal causa de muerte relacionada a cáncer en

Estados Unidos y a nivel mundial

En 2014, se estima que ocurrirán 159, 260 muertes por

esta neoplasia.

Sobrevida global a 5 años es de 15% -16.6%.

90% de los casos son atribuibles al tabaquismo y 50% de

los nuevos casos surgen en ex-fumadores.

Nccn Guidelines 2014

Epidemiología Prevalencia 1 824 701 casos Tasa 23.1 x 100 000 hab/año Mortdalidad 1 589 800 Tasa 19.7 x 100 000 hab/año Tercer cáncer mas frecuente 1ª causa de muerte por cáncer

INEGI 2011

Cancer de pulmón: Sobrevida por etapa clínica

Tasas de sobrevida a 5 años

– EC I: 60-75%

– EC II 36-60%

– EC III 25-30%

– EC IV 16-18%.

1.Cataldo J et al. Smoking cessation: An integral part of Lung Cancer Treatment. Oncology 2010;78:289-301

Fundamentos para realizar screening de

cáncer de pulmón

La tasa de supervivencia a 5 años de 15-16.6% ha

permanecido sin cambios durante las dos décadas

pasadas a pesar de los avances de tratamiento

Strauss. Surg Oncol Clin N Am 1999; 8: 747

Al momento del diagnóstico del 80% de los tumores son localmente avanzados o avanzados

Mountain. Chest; 1997.111: 1710

Los pacientes con cáncer pulmonar en etapa clínica temprana tienen una mayor tasa de supervivencia a 5 años (entre 60 y 80%).

Detectar la enfermedad en una etapa clínica donde la cura o control es posible

Incidir significativamente en el pronóstico de la enfermedad

Pacientes en riesgo de la enfermedad, son sometidos al tamizaje para identificar personas asintomáticas con la enfermedad

Pacientes con resultados positivos, serán evaluados con el fin de determinar si tienen la enfermedad en cuestión.

UN TEST DE SCREENING ADECUADO CARACTERISTICAS :

MEJORAR DESENLACES ( MORTALIDAD) SENSIBILIDAD ESPECIFICIDAD

ACEPTACIÓN POR EL PACIENTE

COSTO/EFECTIVIDAD BAJO RIESGO

REPRODUCIBLE, ACCESIBLE

NCCN guidelines 2014

Población de riesgo

Factores de riesgo

Edad:> riesgo después de los 40 años.

Exposición ocupacional : asbestos,radón, níquel, pvc, cromo, etc..

EPOC/ fibrosis pulmonar

Historia familiar /personal de cáncer de pulmón.

Otras neoplasias previas

Tabaquismo

Grupo de alto riesgo

Criterios NSLT – 55-74 años

– 30 paquetes año, fumador o

exfumador

– Exfumador: suspensión menor o

igual a 15 años.

– COPD

» Cat 1.

Intermedio: >50 años, 20 paquetes

año, + 1 factor riesgo adicional.

NCCN guidelines 2014

Estudios iniciales

Radiografía de Tórax y citología de

esputo.

Johns

Hopkins

MSK Cancer

Center

Rx de tx anual

+

Citología de

Esputo c/ 4 m

Rx de tx anual

Mayo Lung

Project

Rx de tx

+

Citología de esputo c/ 4 m

Sugerencia de Rx de tx anual

Estudios NCI 1970’s

1) 40% de los casos detectados por RxTx Estadío I

2) RX de TX más sensible que citología

3) Citología detectó 25 % de los casos

4) Pacientes sintomáticos tienen peor pronóstico

5) No se pudo demostrar cambio en la mortalidad

ESTUDIOS NCI 1970’S CONCLUSIONES

Screening: Estudio PCLO

PCLO aleatorizó 154,901 adultos asintomáticos con edad de 55 a 74 años a:

Rx de Tórax anual por 4 años vs. vigilancia

Seguimiento por 13 años

10% fumadores, 42% exfumadores, 45% no fumadores, 11% familiar primer grado con ca pulmon. 21% cumplian criterios alto riesgo NSLT

Mortalidad acumulativa de cáncer de pulmón: – 14.0/10,000 py screening vs. 14.2/10,000 py control group – Rate ratio: 0.99 (95% CI 0.87-1.22)

20.1 VS 19.2 X 10 000 P-Y, RR 1.05 SIN CAMBIOS POR GRUPO DE TABAQUISMO: RR 1.06

Chest 2013, Screening

Conclusiones • Ensayos Clínicos aleatorizados

y no aleatorizados:

– John Hopkins Lung Project

– Memorial Sloan Kettering Lung Project

– Mayo Lung Project

– Czechoslovakian Study

– North London Cancer Study

– Erfurt County Study

– Kaiser Permanente Study

• Rx Tórax ± citoglogía de esputo cada 4 a 12 meses comparado con no screening o screening menos frecuente por un periodo de 3-16 años

• 52000 sujetos en el grupo de intervención y 48000 en los grupos controles

• SIN IMPACTO EN MORTALIDAD

Estudios con tomografía baja dosis

No aleatorizados

Aleatorizados

Radiación

«Las personas en riesgo de exposición repetida a la

radiación, como los trabajadores de la salud y la

industria nuclear, típicamente son monitoreadas y

restringidas a las dosis efectivas de 100 mSv cada 5

años (es decir, 20 mSv / año), con un máximo de 50

mSv en cualquier año dado»

Fazel R et al. New Eng J Med 2009

Radiación

Procedimiento Dosis Efectiva (mSv)

Rx Tórax (PA) 0.02

Rx de abdomen 0.7

Mamografía 0.4

Centellografía ósea 6.3

CT de tórax 7

CT de abdomen 8

Angio-CT de Tórax 15

Cat cardiaco diagnóstico 15

Radiación

CT de baja dosis

Baldwin DR et al. Thorax 2011

Early Lung Cancer Action Project (ELCAP)

1000 voluntarios asintomáticos (> 60 a)

Tabaquismo : 45 py (media).

Sujetos recibieron ambas maniobras: Tomografía de baja dosis

(LDCT) y Rx de Tórax (CR)

Nódulos no calcificados fueron detectados en 23% de LDCT y

7% de CR.

Cáncer de pulmón fue detectado en 2.7% LDCT (85% fueron

EC I) y en 0.7% CR.

Henschke. Lancet 1999; 354:99

Ensayo clínico observacional no controlado

Estudios no controlados con LDCT

Estudio año

Screening

Tipo

Pruebas de

Screening

realizadas

Resultados

positivos (%)

Cancer

Pulmón

(%)

EC I (%)

Henschke 1999 Basal

Incidencia

1000

1184 23

2.7 0.6

85

67

Nawa 2002 Basal

Incidencia

7956

5568 26

0.5

0.1 86

100

Sone 2001 Basal

Incidencia

5483

8303 5

0.4 0.6

100 86

Sobue 2002 Basal

Incidencia

1611

7891 12

0.8

0.2

77

79

Swensen 2003 Basal

Incidencia

1520

2916 51

1.8

0.7 66

Diederich 2002 Basal 817 43 1.3 58

Pastorino 2003 Basal

Incidencia

1035

994 15

1.1

1.1 77

Estudios no controlados con LDCT

Las tasas de prevalencia de cáncer de pulmón varían

mucho (0.44-2.7%) , debido a diferentes perfiles de riesgo

poblacional basados en edad y antecedente de tabaquismo.

La etapa clínica I y II detectada fue de 75% to 100%

Alta tasa de detección de nódulos benignos no

calcificados (15-51%) con riesgo incrementado de

procedimientos invasivos y toracotomías sin utilidad.

CT screening

Black WC. Cancer 2007

Sobrevida de pacientes con cáncer de pulmón

detectado en EC I a través de Screening con CT

31,567 pacientes asintomáticos en riesgo de cáncer de pulmón

fueron sometidos a tamizaje con LDCT (1993-2005)

412/484 (85%) tuvieron cáncer de pulmón EC I con un

estimado de sobrevida a 10 años de 88%.

Entre los 302/412 pacientes que fueron sometidos a Qx 1 mes

después del diagnóstico, la tasa de sobrevida a 10 años fue de

92%.

Los 8 pacientes con EC I que rehusaron tratamiento, murieron

en los 5 años de seguimiento subsecuentes.

Henschke. N Engl J Med. 2006; 355:1763

CT screening

¿Que hemos aprendido de estos estudios?

– CT puede detectar cáncer de pulmón en EC tempranas

– Sobrevida excelente en la mayor parte de los casos tamizados

– Sin embargo……. – No esta claro si esto se traduce en un beneficio en reducir

mortalidad en lo pacientes

– ¿Sobre-diagnóstico? Biopsias, toracotomias, procedimientos

invasivos sin utilidad

Algoritmo de decisión ante un nódulo indeterminado (>50 y.o. fumador)

T

Alternativa: FDG-PET

o CT contrastada

4 - 8 mm

CT Follow-up*

3-6, 6-9, 9-12, 12-24

meses

< 4 mm

CT Follow-up*

12 meses

> 8 mm

Biopsia

O resección

+

Biopsia o resección

-

McMahon. Radiology. 2005 ; 237: 395-400

ENSAYOS CLINICOS ALEATORIZADOS

NLST: RCT Diseño

time

0 1 2 3 4 5 6 7 8

53,476

High-Risk

Subjects

CT Arm

CXR Arm

Randomize

F/U

T0

T1

T2

Lung Cancer Screening: NSLT

NLST resultados:

– Complumiento > 90%

– ≥ 1 prueba positiva 39% CT,

16% CXR

» Falsos positivos 96% CT, 95%

CXR

– Mayor incidencia de cáncer

con CT (1060 vs. 941)

» Rate ratio 1.13 (95% CI 1.03-

1.23)

NLST desenlaces

Reducción en mortalidad por

cáncer de pulmón (356 vs. 443)

Reducción relativa de 20% (95% CI 6.8-26.7)

Reducción absoluta de 62/100,000 py

Numero necesario a tratar (tamizaje): 320

Reducción en mortalidad global (1877 vs. 2000)

Reducción relativa de 6.7% (95% CI 1.2-13.6)

Cumulative Numbers of Lung Cancers and of Deaths from Lung Cancer

The National Lung Screening Trial Research Team . N Engl J Med 2011;365:395-409.

RCT: DANTE

DANTE Trial (Italia)

– 2472 participantes, masculinos, 60-75 años(2001-2006) – Rx de Tórax y citología de esputo al reclutamiento (todos) – CT en 0, 1, 2, 3 and 4 años vs vigilancia medica anual – Fumadores activos o ex-fumadores (20 paq-año)

DANTE trial

Infante M et al. Am J Respir Crit Care Med 2009

Controversias

2 ensayos clínicos pequeños no han demostrado reducción de mortalidad

1) DANTE RR 0.97 (seg 2.8 a),

2) DLCST RR 1.15 (seg 4.8 a)

Comparados con observación, e incluyeron 5 rondas anuales de detección con LDCT, y pacientes con historia de tabaquismo de 20 paq/año.

SEGURIDAD

SEGURIDAD

DETECCION

Tasa de detección de nódulos al

inicio fue alta:

3-30% en RCT y de 5-51% en

cohortes

>90% eran benignos

IMPACTO Tasa de procedimientos invasivos fue de 1-4%

25% fueron realizados en nódulos benignos (0-45%)

NSLT

Incremento en la mortalidad relacionada a procedimientos invasivos en nódulos benignos:

4.5 vs 1.5 por cada 10 000 individuos sometidos al screening

Conclusiones LDCT es una herramienta útil

-Detecta con gran efectividad cáncer de pulmón en EC tempranas (EC I 85-100%)

- Sobrevida excelente en la mayor parte de los casos tamizados (88-92% a 10 años)

- Reduce la mortalidad en un 20% comparado con vigilancia médica

- Indicada solo en personas de alto riesgo: 55-74 a, IT 30 p/a, fumador actual, exfumador <=15 años, segun guías internacionales

Sin embargo muchas preguntas quedan al aire:

– ¿Reducción en mortalidad por

cáncer de pulmón? (1 estudio positivo)

– Magnitud de sobre-diagnóstico ( Quiza reducir con evaluaciones volumétricas como NELSON)

– Morbilidad asociada a screening (algoritmo establecidos ante un nódulo, equipo multidisciplinario, centro de tercer nivel)

– ¿ es costo-efectivo? – Duracion??

¡GRACIAS!