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UNIVERSIDAD CATÓLICA
DE SANTIAGO DE GUAYAQUIL FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS
CARRERA DE MEDICINA
TEMA: ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA ETAPA V: ESTIMACIÓN DEL
RIESGO CARDIOVASCULAR Y CONTROL DEL BALANCE FÓSFORO CALCIO EN PACIENTES DEL HOSPITAL DE
ESPECIALIDADES GUAYAQUIL "DR. ABEL GILBERT PONTÓN", DESDE EL MES DE AGOSTO DEL 2015 HASTA EL MES DE
ENERO DEL 2016.
AUTORES: ANDRADE YAGUAL, ALDO ANDRÉS BRUNO AVILÉS, ORNELLA MARÍA
TRABAJO DE TITULACIÓN PREVIO A LA OBTENCIÓN DEL TÍTULO DE:
MÉDICO
TUTOR: DR. VASQUEZ CEDEÑO, DIEGO ANTONIO M.Sc.
GUAYAQUIL, ECUADOR 2016
UNIVERSIDAD CATÓLICA
DE SANTIAGO DE GUAYAQUIL FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS
CARRERA DE MEDICINA
CERTIFICACIÓN Certificamos que el presente trabajo fue realizado en su totalidad por Aldo Andrés Andrade Yagual y Ornella María Bruno Avilés, como requerimiento parcial para la obtención del Título de Médico.
Guayaquil, a los 22 del mes de Abril del año 2016
TUTOR (A)
____________________________ Dr. Diego Vásquez Cedeño M.Sc.
OPONENTE
___________________________
COORDINADOR(A) DE ÁREA /DOCENTE DE LA CARRERA
____________________________ Dr. Diego Vásquez Cedeño M.Sc.
DECANO
____________________________ Dr. Gustavo Ramirez Amat
UNIVERSIDAD CATÓLICA
DE SANTIAGO DE GUAYAQUIL CIENCIAS MÉDICAS
CARRERA DE MEDICINA
DECLARACIÓN DE RESPONSABILIDAD
Yo, Andrade Yagual, Aldo Andrés
DECLARO QUE:
El Trabajo de Titulación Enfermedad Renal Crónica Etapa V: Estimación Del Riesgo Cardiovascular Y Control Del Balance Fósforo Calcio En Pacientes Del Hospital De Especialidades Guayaquil "Dr. Abel Gilbert Pontón", Desde El Mes De Agosto Del 2015 Hasta El Mes De Enero Del 2016, previo a la obtención del Título de Médico, ha sido desarrollado en base a una investigación exhaustiva, respetando derechos intelectuales de terceros conforme las citas que constan al pie de las páginas correspondientes, cuyas fuentes se incorporan en la bibliografía. Consecuentemente este trabajo es de mi total autoría. En virtud de esta declaración, me responsabilizo del contenido, veracidad y alcance científico del Trabajo de Titulación referido.
Guayaquil, a los 22 del mes de Abril del año 2016
EL AUTOR
_____________________ Andrade Yagual, Aldo Andrés
UNIVERSIDAD CATÓLICA
DE SANTIAGO DE GUAYAQUIL CIENCIAS MÉDICAS
CARRERA DE MEDICINA
DECLARACIÓN DE RESPONSABILIDAD
Yo, Bruno Avilés, Ornella María
DECLARO QUE:
El Trabajo de Titulación Enfermedad Renal Crónica Etapa V: Estimación Del Riesgo Cardiovascular Y Control Del Balance Fósforo Calcio En Pacientes Del Hospital De Especialidades Guayaquil "Dr. Abel Gilbert Pontón", Desde El Mes De Agosto Del 2015 Hasta El Mes De Enero Del 2016, previo a la obtención del Título de Médico, ha sido desarrollado en base a una investigación exhaustiva, respetando derechos intelectuales de terceros conforme las citas que constan al pie de las páginas correspondientes, cuyas fuentes se incorporan en la bibliografía. Consecuentemente este trabajo es de mi total autoría. En virtud de esta declaración, me responsabilizo del contenido, veracidad y alcance científico del Trabajo de Titulación referido.
Guayaquil, a los 22 del mes de Abril del año 2016
EL AUTORA
_____________________ Bruno Avilés, Ornella María
UNIVERSIDAD CATÓLICA
DE SANTIAGO DE GUAYAQUIL CIENCIAS MÉDICAS
CARRERA DE MEDICINA
AUTORIZACIÓN
Yo, Andrade Yagual, Aldo Andrés
Autorizo a la Universidad Católica de Santiago de Guayaquil, la publicación en la biblioteca de la institución del Trabajo de Titulación: Enfermedad Renal Crónica Etapa V: Estimación Del Riesgo Cardiovascular Y Control Del Balance Fósforo Calcio En Pacientes Del Hospital De Especialidades Guayaquil "Dr. Abel Gilbert Pontón", Desde El Mes De Agosto Del 2015 Hasta El Mes De Enero Del 2016, cuyo contenido, ideas y criterios son de mi exclusiva responsabilidad y total autoría.
Guayaquil, a los 22 del mes de Abril del año 2016
EL AUTOR:
______________________________ Andrade Yagual, Aldo Andrés
UNIVERSIDAD CATÓLICA
DE SANTIAGO DE GUAYAQUIL CIENCIAS MÉDICAS
CARRERA DE MEDICINA
AUTORIZACIÓN
Yo, Bruno Avilés, Ornella María
Autorizo a la Universidad Católica de Santiago de Guayaquil, la publicación en la biblioteca de la institución del Trabajo de Titulación: Enfermedad Renal Crónica Etapa V: Estimación Del Riesgo Cardiovascular Y Control Del Balance Fósforo Calcio En Pacientes Del Hospital De Especialidades Guayaquil "Dr. Abel Gilbert Pontón", Desde El Mes De Agosto Del 2015 Hasta El Mes De Enero Del 2016, cuyo contenido, ideas y criterios son de mi exclusiva responsabilidad y total autoría.
Guayaquil, a los 22 del mes de Abril del año 2016
LA AUTORA:
______________________________ Bruno Avilés, Ornella María
v
AGRADECIMIENTO
Agradecimiento a Dios, a mi familia, maestros y amigos, que día a día
contribuyen mucho y hacen que un largo camino sea corto. Con el apoyo y
enseñanza de ellos, 6 años de fuertes obstáculos, de muchas páginas, de largas
noches, se hicieron llevaderas. Este agradecimiento con mención especial a
nuestros padres, por la inmensa confianza que ponen día a día en nosotros.
Aldo Andrade Yagual. Ornella Bruno Avilés.
vi
DEDICATORIA
La dedicatoria de este trabajo, de mi carrera, y de mis logros van primerio a Dios,
segundo a mi familia, a Gregorio mi padre, mi madre Glenda y mi abuela Gladys
que con su amor infinito, apoyo constante, trabajo incansable y gran confianza
que han puesto en mi, hoy he querido retribuir. Ellos que me han sabido guiar por
un excelente camino, que me enseñaron el amor a esta gran carrera y que con
esfuerzo se llega lejos hoy quiero darles las gracias y dedicarles todos mis logros.
Aldo Andrade Yagual.
vii
DEDICATORIA
Dedico este logro a Dios por darme la fuerza cada día para seguir adelante, a mi
madre por su constante apoyo, inmensa fe y confianza que cada día me tuvo. A
mis hermanas que entre peleas y risas me soportaron mi genio después de largas
horas de estudio. Infinitas gracias para ellos.
Ornella Bruno Avilés.
viii
TRIBUNAL DE SUSTENTACIÓN
_____________________________ DR. DIEGO VASQUEZ CEDEÑO. M.Sc.
TUTOR
_____________________________ DR. GUSTAVO RAMIREZ AMAT
DECANO
_____________________________ DR. DIEGO VÁSQUEZ CEDEÑO. M.Sc.
COORDINADOR DEL ÁREA O DOCENTE DE LA CARRERA
_____________________________
OPONENTE
ix
UNIVERSIDAD CATÓLICA
DE SANTIAGO DE GUAYAQUIL FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS
CARRERA DE MEDICINA
CALIFICACIÓN
_____________________________ DR. DIEGO VÁSQUEZ CEDEÑO. M.Sc.
TUTOR
_____________________________ DR. GUSTAVO RAMIREZ AMAT.
DECANO
_____________________________ DR. DIEGO VÁSQUEZ CEDEÑO. M.Sc.
COORDINADOR DEL ÁREA O DOCENTE DE LA CARRERA
_____________________________
OPONENTE
x
ÍNDICE GENERAL
RESUMEN ----------------------------------------------------------------------------------------- xii
INTRODUCCIÓN -------------------------------------------------------------------------------- 15
CAPÍTULOS -------------------------------------------------------------------------------------- 16
CAPÍTULO 1: MARCO TEÓRICO ------------------------------------------------------- 16
1.1 Enfermedad Renal Crónica. ------------------------------------------------------- 16
1.2 Riesgo Cardiovascular: Definición, Relación Con La Enfermedad Renal
Crónica. --------------------------------------------------------------------------------------- 18
1.3 Alteración Del Metabolismo Fósforo-Calcio: Definición, Relación Con La
Enfermedad Renal Crónica. ------------------------------------------------------------ 19
1.4 Antecedentes Y Justificación. ----------------------------------------------------- 21
CAPÍTULO 2: MATERIALES Y MÉTODOS ------------------------------------------ 23
CAPÍTULO 3: RESULTADOS ------------------------------------------------------------ 27
CAPÍTULO 4: DISCUSIÓN ---------------------------------------------------------------- 35
CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES -------------------------------------------- 38
BIBLIOGRAFÍA ---------------------------------------------------------------------------------- 39
xi
ÍNDICE DE TABLAS
TABLA 1. Clasificación de la Enfermedad Renal Crónica según las guias K/doqi
2002 de la National Kidney Foundation. ----------------------------------------------- 16
TABLA 2: Edad-Género ------------------------------------------------------------------- 29
TABLA 3: Estadística Descriptiva ------------------------------------------------------- 29
TABLA 4: Score de Riesgo Cardiovascular y Categoría de Riesgo
Cardiovascular -------------------------------------------------------------------------------- 30
TABLA 5: Alteraciones del Metabolismo Fósforo Calcio ------------------------- 32
TABLA 6: Tabla Comparativa de Alteraciones del Metabolismo Fósforo Calcio
en diferentes estudios. --------------------------------------------------------------------- 36
xii
ÍNDICE DE GRÁFICOS
GRÁFICO 1. Flujograma de pacientes. ------------------------------------------------ 28
GRÁFICO 2: Score de RIesgo Cardiovascular a 10 años ------------------------ 31
GRÁFICO 3: Riesgo Cardiovascular --------------------------------------------------- 31
GRÁFICO 4: Correlación entre Score de Riesgo de Framingham (10 años) y
Tasa de Filtrado Glomerular -------------------------------------------------------------- 33
GRÁFICO 5: Correlación entre Tasa de Filtrado Glomerular y Fósforo. ----- 33
GRÁFICO 6: Correlación entre Tasa de Filtrado Glomerular y Calcio. ------- 34
GRÁFICO 7: Correlación entre Presión Arterial Sistólica y Score de Riesgo de
Framingham (10 años). -------------------------------------------------------------------- 34
xiii
RESUMEN Introducción: La enfermedad renal crónica (ERC), es por definición la
anormalidad en la estructura o función renal, presente por más de 3 meses, con
implicaciones en la salud. La principal causa de muerte en los pacientes con
enfermedad renal crónica en las etapas IV y V lo constituyen los eventos
cardiovasculares. Un importante factor que contribuye al aumento del riesgo
cardiovascular son las alteraciones del metabolismo mineral y óseo, que son
debidas a la pérdida progresiva de masa y función renal, entre estas alteraciones
se encuentra la del metabolismo fósforo-calcio.
Objetivo: El objetivo del actual estudio constituye conocer el score de riesgo de
Framingham y el riesgo cardiovascular de los paciente con enfermedad renal
crónica etapa V, del Hospital de Especialidades Guayaquil "Dr. Abel Gilbert
Pontón". Además se busca estimar el control del metabolismo fósforo calcio que
llevan estos pacientes.
Métodos: Se realizó estudio es de tipo cuantitativo, descriptivo y de corte
transversal en 103 pacientes del Servicio de Hospitalización de Nefrología del
Hospital de Especialidades Guayaquil "Dr. Abel Gilbert Pontón", desde el mes de
agosto del año 2015 hasta el mes de enero del año 2016. Mediante formulario se
recolectaron datos para la obtención del score riesgo cardiovascular de
Framingham y riesgo cardiovascular, así como los valores de fósforo y calcio para
el cumplimiento de los objetivos planteados.
Resultados: 65 pacientes, 63.11% del total, presentan un score de riesgo de
Framingham a 10 años mayor o igual a 20%, así como 84 pacientes (81.55%)
tiene un riesgo cardiovascular alto. Además 97 pacientes (94.17%) no tenían los
niveles óptimos de fósforo y calcio recomendados por las guías.
Conclusión: Se recomienda control médico integral, cardiológico y dietético
estricto de los pacientes con enfermedad renal crónica para mejorar la
supervivencia y calidad de vida de los mismos.
Palabras Claves: Enfermedad renal crónica, riesgo cardiovascular, score de
riesgo de Framingham, metabolismo mineral óseo, calcio, fósforo.
xiv
ABSTRACT Introduction: Chronic kidney disease (CKD) is the abnormality in the structure or
renal function, present for more than 3 months, with health implications. The
leading cause of death in patients with chronic kidney disease in stages IV and V
constitute cardiovascular events. An important factor contributing to increased
cardiovascular risk include changes in mineral and bone metabolism which are
due to the progressive loss of renal mass and function, among these changes are
the phosphorus and calcium metabolism. Objective: The objective of the present study is to know the Framingham risk
score and cardiovascular risk of patients with stage V chronic kidney disease in
the Hospital de Especialidades Guayaquil "Dr. Abel Gilbert Pontón". Furthermore
to estimate phosphorus and calcium metabolism control that have these patients. Methods: Descriptive and cross-sectional study was realized in 103 patients from
the Hospitalization Service of Nephrology in the Hospital de Especialidades
Guayaquil "Dr. Abel Gilbert Pontón", from August 2015 until January 2016. By
using a form, some data were collected for obtaining Framingham cardiovascular
risk score and cardiovascular risk, as well as the values of phosphorus and
calcium to fulfill the objectives. Results: 65 patients, 63.11 % of the total, have a Framingham risk score to 10
years greater than or equal to 20%, and 84 patients (81.55 %) have a high
cardiovascular risk. In addition 97 patients (94.17 %) had no optimal levels of
phosphorus and calcium recommended by the guidelines. Conclusion: We recommended medical and cardiologic control, strict dietary for
patients with chronic kidney disease to improve survival and a better quality of
life.
Key words: Chronic kidney disease, cardiovascular risk, Framingham risk score,
mineral and bone metabolism, phosphorus, and calcium.
15
INTRODUCCIÓN
La enfermedad renal crónica (ERC), es por definición la anormalidad en la
estructura o función renal, presente por más de 3 meses, con implicaciones
en la salud.1-3 Es la novena causa de muerte en los Estados Unidos de
Norteamérica, responsable de la muerte de mas de 45,000 personas en el
2011, es actualmente considerada un problema de salud pública global 7
Los eventos cardiovasculares son la causa principal de muerte y de gran
morbilidad a nivel mundial, siendo estos mismos eventos los predominantes
en los pacientes con ERC, logrando ser la principal causa de mortalidad en
las etapas IV y V.7 El riesgo cardiovascular es definido como la probabilidad
de tener en un determinado periodo de tiempo, ya sea 5 o 10 años, un episodio
cardiovascular.10 Para la valoración del riesgo cardiovascular se toman en
cuenta diversos factores, que se dividen en tradicionales y no tradicionales,
constituyendo los no tradicionales factores propios de la enfermedad renal
crónica para motivo del actual estudio.11,25 Un importante factor que contribuye
al aumento del riesgo cardiovascular son las alteraciones del metabolismo
mineral y óseo, que son debidas a la pérdida progresiva de masa y función
renal, la alteración del metabolismo del calcio y fósforo, hormona paratiroidea
(PTH) y vitamina D, forman parte, entre otras, de estas alteraciones 26-28
El actual estudio busca estimar el riesgo cardiovascular y control del balance
fósforo calcio en pacientes con ERC etapa V; diversos estudios y guías
internacionales promueven la valoración cardiológica, ya que esta patología
esta asociada a elevada morbilidad y mortalidad, principalmente de tipo
cardiovascular, además recalcan el manejo multidisciplinario de este tipo
pacientes, para el control de los factores de riesgo cardiovasculares ya sean
tradicionales y no tradicionales, incluyendo las alteraciones minerales óseas.
16
CAPÍTULOS CAPÍTULO 1: MARCO TEÓRICO 1.1 Enfermedad Renal Crónica.
La enfermedad renal crónica (ERC), es por definición la anormalidad en la
estructura o función renal, presente por más de 3 meses, con implicaciones
en la salud; constituyendo marcadores de daño renal la albuminuria (≥
30 mg/24 horas, o índice albúmina creatinina ≥ 30 mg/g), anormalidades en
sedimento urinario, anormalidades electrolíticas u otras anormalidades
debidas a desórdenes tubulares y anormalidades detectadas por histología o
técnicas de imagen. También se puede definir la ERC como el daño funcional
del riñón expresado por una tasa de filtrado glomerular (TFG) <60 ml/min/1.73
m2, por más de 3 meses. La institucion National Kidney Foundation en su
ultima guıa de practica clınica, Kidney Disease Outcomes Quality Initiative
(K/DOQI) clasificaca la ERC como se muestra en la Tabla 1, dependiendo de
la TFG, correspondiendo la etapa V un criterio de inclusión del actual estudio.
Además de la casificación ya mostrada se puede clasificar a la ERC en base
a la causa, así como en categorías dependiendo de la albuminuria.1-3
Diferentes estudios cientıficos propagan el uso de formulas que permiten la
estimación de la funcion renal analizando la TFG.1-4 Las guıas de practicas
clınicas K/DOQI mencionan que la tasa de iltrado glomerular provee una
Tabla 1. Clasificación de la Enfermedad Renal Crónica según las
guias K/doqi 2002 de la National Kidney Foundation.1-3 Etapas Criterio Etapa I TFG ≥ 90 ml/min/1.73 m2
Etapa II TFG 60-89 ml/min/1.73 m2
Etapa III TFG 30-59 ml/min/1.73 m2
Etapa IV TFG 15-29 ml/min/1.73 m2
Etapa V TFG <15 ml/min/1.73 m2
17
excelente medida para valorar la capacidad de filtración de los riñones,
además menciona que una TFG baja o disminuida es un buen indicador de
enfermedad renal crónica1.3 Añadido a lo antes mencionado indican que las
ecuaciones que estiman la TFG basadas en la creatinina sérica y otras
variables como género, edad y raza son más acertadas y precisas que estimar
la TFG basado únicamente en la creatinina sérica.1.3 El actual estudio utiliza
la fórmula Modification of Diet in Renal Disease Study (MDRD), basado en 4
variables (MDRD-4), edad, sexo, raza y creatinina sérica; proporciona
estimaciones de TFG estandarizados para la superficie corporal.3
La ERC actualmente es un problema de salud pública global.5.6 Datos del
National Center for Chronic Disease Prevention and Health Promotion de
Estados Unidos de Norteamérica indican que la enfermedad renal es la
novena causa de muerte en los Estados Unidos de Norteamérica, responsable
de la muerte de mas de 45,000 personas en el 2011. Más del 10% o más de
20 millones de adultos estadounidenses tienen enfermedad renal crónica.
Entre los adultos con diabetes aproximadamente un 35% tiene enfermedad
renal crónica. Según datos del National Center for Health Statistics de Estados
Unidos de Norteamérica, la incidencia de enfermedad renal crónica en etapa
terminal en el año 2012 fue 112,596 pacientes, lo que da una estadística de
incidencia de 358.6 pacientes por millón de habitantes; del total pacientes el
diagnóstico primario en 49,258 fue diabetes mellitus liderando como causa
principal de ERC etapa V, en 32,293 pacientes el diagnóstico primario fue
hipertensión arterial, la cual ocupa el segundo lugar. 7.8 En Ecuador según el
último reporte del INEC (Instituto Ecuatoriano de Estadística y Censo) se
contabilizaron 6611 enfermos siendo la principal causa de internación en
hospitales de tercer nivel, el Ministerio de Salud Pública asiste a 1700 casos
(INEC (instituto Ecuatoriano de Estadística y Censo", 2011).9
18
1.2 Riesgo Cardiovascular: Definición, Relación Con La Enfermedad Renal Crónica. El riesgo cardiovascular es definido como la probabilidad de tener en un
determinado periodo de tiempo, ya sea 5 o 10 años, un episodio
cardiovascular, que incluye, cardiopatía isquémica, evento cerebrovascular o
arteriopatía periférica. El riesgo cardiovascular va en dependencia de los
factores de riesgo cardiovasculares presentes en una persona. Se cataloga a
un factor de riesgo cardiovascular a una característica biológica, un hábito o
un estilo de vida que aumenta la probabilidad de tener un evento o de morir
por una enfermedad cardiovascular.10
Para la valoración del riesgo cardiovascular se toman en cuenta diversos
factores, que se dividen en tradicionales y no tradicionales, constituyendo los
no tradicionales factores propios de la enfermedad renal crónica para motivo
del actual estudio.11 Entre los factores de riesgo tradicionales encontramos el
género, la edad, el hábito de fumar, dislipidemias, la comorbilidad con
diabetes mellitus, la hipertensión arterial, que son los usados en la mayoría
de scores para cálculo del riesgo cardiovascular. 5,6,10,11 Los factores de riesgo
no tradicionales están asociados a los niveles de hemoglobina, el
hiperparatiroidismo secundario a ERC, las alteraciones del metabolismo
calcio-fósforo.12-14 Cabe recalcar que a su vez los diversos factores de riesgo
se pueden catalogar como modificables y no modificables, siendo estos
últimos los de mayor importancia, ya que en ellos cabe la posibilidad de actuar
de manera preventiva. 15,16
Los eventos cardiovasculares son la causa principal de muerte y de gran
morbilidad a nivel mundial, siendo estos mismos eventos los predominantes
en los pacientes con ERC, logrando ser la principal causa de mortalidad en
las etapas IV y V. Incluso muchos estudios mencionan que la ERC es un
factor de riesgo independiente de enfermedad cardiovascular. La enfermedad
19
renal crónica produce un gran impacto en la calidad de vida del paciente, su
productividad laboral, influyendo así en su economía. Diversos estudios y
guías internacionales mencionan que los centros de diálisis deben contar con
médico cardiólogo, ya que esta patología esta asociada a elevada morbilidad
y mortalidad, principalmente de tipo cardiovascular, además recalcan el
manejo multidisciplinario de este tipo pacientes.17-24 La diabetes y la
hipertensión arterial son a su vez causas comunes de enfermedad
cardiovascular.7
Los factores de riesgo tradicionales son aquellos que se incluyen en el cálculo
del Score de Riesgo Framingham, utilizado en el actual trabajo, pero varios
estudios han sugerido que las variables utilizadas en Framingham son
insufientes para objetivar el riesgo de tener un episodio cardiovascular en
pacientes con ERC.17,25 Hay dos justificaciones para ello, el primero es que
los factores no tradicionales, que no son incluidos en el Score Framingham,
favorecen la enfermedad cardiovascular en los pacientes con enfermedad
renal crónica y el segundo es que los factores de riesgo tradicionales generan
un impacto diferente en pacientes con ERC.25
1.3 Alteración Del Metabolismo Fósforo-Calcio: Definición, Relación Con La Enfermedad Renal Crónica. Las alteraciones del metabolismo mineral y óseo son debidas a la pérdida
progresiva de masa y función renal. Se definen a las alteraciones minerales y
óseas en la enfermedad renal crónica como un desorden sistémico
manifestado por uno o una combinación de los siguientes: alteración del
metabolismo del cálcio y fósforo, hormona paratiroidea (PTH) y vitamina D;
alteración del recambio óseo, mineralización, volumen, crecimiento lineal y
resistencia óseas; y las calcificaciones extra-esqueléticas. El término
osteodistrofia renal debe utilizarse solo para definir las alteraciones de la
histología ósea que ocurren en pacientes con ERC. La hiperfosfatemia, con
20
hipocalcemia y niveles bajos de vitamina D, es una alteración muy frecuente
en los pacientes con enfermedad renal crónica etapa V.26-28
El riñón es el responsable de la eliminación de fosfato en el organismo, en los
pacientes con enfermedad renal crónica, el riñón pierde progresivamente la
capacidad para mantener el balance de fosfato, la hiperfosfatemia suele
volverse significativa cuando la tasa de filtración glomerular es menor de 30
ml/min/1.73 m2. Inicialmente se propuso que la disminución de la tasa de
filtración glomerular y pérdida de la masa renal provocaban retención de
fosfato, menor producción de 1,25 hidroxivitamina D y a su vez un efecto
directo sobre las glándulas paratiroideas con consecuente aumento en la
secreción de hormona paratiroidea. Recientemente se ha descrito la
participación del factor de crecimiento fibroblástico-23 (FGF-23) en la
fisiopatología de las alteraciones minerales y óseas. Acerca de esta última se
puede comentar que es sintetizada por los osteocitos y osteoblastos y actúa
a nivel renal provocando fosfaturia por decremento de la presencia de
cotransportadores sodio/fosfato NaPi-2A en la superficie apical de las células
del túbulo proximal. Sin embargo, a diferencia de PTH que estimula la 1α-
hidroxilasa y de este modo eleva los niveles de calcitriol, el factor de
crecimiento fibroblástico-23 (FGF-23) inhibe la 1α-hidroxilasa y con ello los
niveles de calcitriol.27-29
Se sugiere que la medición de calcio y fósforo en pacientes con enfermedad
renal crónica etapa V, se realice con intervalo de cada 1 a 3 meses; para la
hormona paratiroidea el intervalo se sitúa cada 3 a 6 meses.25-26 Los niveles
sugeridos de calcio para enfermedad renal crónica etapa V se sitúan entre
8.4-9.5 mg/dl, para fósforo los valores sugeridos van desde 3.5 hasta 5.5
mg/dl y PTH desde 150 hasta 300 pg/ml o en un rango aproximado de entre
2 y 9 veces el límite superior normal.26
Entre las opciones para el manejo de las alteraciones minerales y óseas
encontramos el control de la hiperfosfatemia, corrección de la hipocalcemia y
21
la administración de esteroles y análogos sintéticos de vitamina D. Para el
tratamiento de la hiperfosfatemia, las medidas las pricipales incluyen la
restricción de fósforo en la dieta, el uso de quelantes de fósforo, diálisis
eficiente para remover fosfato y el control del hiperparatiroidismo grave para
evitar mayor movilización de fósforo desde el hueso.29 La medida más común
en nuestro medio, en conjunto con la diálisis, es el uso de quelantes de
fósforo, el más usado es el carbonato de calcio, aunque su uso puede
asociarse con hipercalcemia y con una mayor incidencia de calcificación
vascular, motivo por el cual se recomienda restringir la dosis de quelantes de
fósforo que contienen calcio hasta un máximo de 1500 mg de calcio
elemental/día. También se recomienda restringir o evitar el uso de quelantes
de fósforo con calcio en presencia de hipercalcemia, calcificaciones
vasculares, enfermedad ósea adinámica o niveles persistentemente bajos de
PTH intacta. En cuanto a la dieta se sugiere no exceder la ingesta de fósforo
de 800-1.000 mg/día, de forma aislada o en combinación con otros
tratamientos.27
1.4 Antecedentes Y Justificación. Diversos estudios han relacionado la enfermedad renal crónica y el riesgo
cardiovascular de varias maneras, entre ellas buscando establecer relación
entre los valores de tasa de filtrado glomerular y el score de riesgo de
Framingham, o tratando de estudiar el impacto de añadir otras variables al
score de riesgo ya existente.
Un estudio de Bo Jin y colaboradores, realizado en la población china,
concluyó que el estado de la función renal tiene múltiples influencias en el
desenlace de tener o no una enfermedad cardiovascular, el aumento del score
de riesgo de Framingham, y la disminución de la tasa de filtrado glomerular
están independientemente asociados a tener la una enfermedad
cardiovasular, incluso en individuos con tasa de filtrado glomerular mayor a
22
60 ml/min/1.73 m2. La significativa asociación inversa se confirmó mediante
la correlación de Pearson de – 0.669 (2008), –0.698 (2011) (TFGCKD-EPI, p,
0.01) y –0.658 (2008), –0.690 (2011) (TFGCKD-EPI-ASIA, p,0.01).18 El
estudio Gonryo, realizado por Masaaki y colaboradores, obtuvo como
resultado una relacion positiva entre la enfermedad renal crónica etapa V y la
enfermedad cardiovascular con un odds ratio aumentado de 4.66 (2.63–
8.23).14
Un estudio realizado por Paul E. Drawz, y cols, buscó evaluar el añadir al
score de riesgo de Framingham las variables tasa de filtrado glomerular y raza
en pacientes hipertensos; en el estudio se encontró que el añadir las variables
ya mencionadas no mejoraba el poder discriminativo de la fórmula.17
El balance fósforo calcio por ser considerado un factor de riesgo
cardiovascular no tradicional, es de vital importancia para prevenir la
enfermedad mineral-ósea y a su vez el aumento del riesgo cardiovascular.
Varios estudios muestran asociación entre la elevación de los valores séricos
de fósforo y el aumento del riesgo relativo de muerte. El estudio CORES,
realizado por Manuel Naves-Díaz y colaboradores, aparte de valorar la
asociación de los niveles de fósforo con la mortalidad, también incluía los
valores de calcio corregido en función de la albúmina y PTH; mostró que
valores de fósforo entre 3.0 y 4.0 mg/dl y mayores de 5.5 mg/dl y valores de
PTH entre 300 y 500 pg/ml y menores de 150 pg/ml aumentaron el hazard
ratio (HR) para la mortalidad de causa general y cardiovascular, únicamente
los valores de fósforo mayores de 6.0 mg/dl mostraron auementar el HR para
hospitalizacion por causas de enfermdad cardiovascular. Valores de calcio
corregido mayores de 10.5 mg/dl aumentaron el HR para todas las causas de
mortalidad, además se reporta un HR para mortalidad general de 3.92 (IC
95%; 2,95-5.21) con valores de calcio corregido y mortalidad cardiovascular
de 3.3 (IC 95%; 2,02-5.38).31
El uso de quelantes de fósforo, aparte de las medidas dietéticas, es una de
23
las maneras más propagadas para el control de la hiperfosfatemia, entre ellos
destaca el carbonato de calcio.27 Un estudio realizado por Biagio Di Iorio y
colaboradores comparó el uso de carbonato de calcio, con otro quelante de
fósforo muy usado en la actualidad, sevelamer, que no contiene calcio; se
apreció que el sevelamer mejoró la supervivencia, además que las
concentraciones de fósforo fueron mayores en los pacientes que tuvieron
como tratamiento carbonato de calcio.32
El propósito del actual trabajo es valorar el riesgo cardiovascular de los
pacientes con enfermedad renal crónica, en etapa V de la enfermedad,
mediante el Score de Riesgo de Framingham, que predice el riesgo
cardiovascular en 10 años, una vez obtenido el score se divide de acuerdo a
los resultados en tres grupos <10%, 10%-19% y ≥ 20% de riesgo; así como
se los clasifica en la categoría de riesgo bajo, moderado y alto.15,23,24 Se busca
además conocer el estado del balance fósforo calcio en este grupo de
pacientes, logrando de esta manera conocer el control médico y dietético que
llevan estos pacientes ya sea en su centro de diálisis y en su domicilio.
Sustentando como hipótesis que más del 60% de los pacientes estudiados
con enfermedad renal crónica etapa V, tendrán un score de riesgo
cardiovascular mayor o igual al 20%, y ese mismo porcentaje estarán
ubicados en la categoría de alto riesgo, y además que más del 80% tendrán
niveles de fósforo y calcio no adecuados de acuerdo a las guías, se ratificará
la obligatoriedad del manejo multidisciplinario de estos pacientes, con
mención especial a la valoración cardiológica de manera periódica, así como
medicina interna y nutrición, y no solo de la especialidad de nefrología,
mejorando así la calidad de vida de los pacientes y su productividad e incluso
en muchos casos reingreso al mundo laboral.
24
CAPÍTULO 2: MATERIALES Y MÉTODOS
El actual estudio es de tipo descriptivo, retrospectivo, observacional, de corte
transversal. Los resultados del estudio se expresan numéricamente y el
análisis cumple con el rigor estadístico descriptivo. Se buscó determinar el
riesgo cardiovascular de los pacientes con enfermedad renal crónica etapa V,
así como establecer el estado del balance fósforo calcio en estos pacientes.
La población elegida fueron los pacientes del Servicio de Hospitalización de
Nefrología del Hospital de Especialidades Guayaquil Dr. Abel Gilbert Pontón,
desde el mes de agosto del año 2015 hasta el mes de enero del año 2016. El
riesgo cardiovascular se lo determinó mediante el Score de Riesgo de
Framingham a 10 años.
Se realizó la recolección de datos previa autorización de las autoridades
pertinentes del Hospital de Especialidades Guayaquil Dr. Abel Gilbert Pontón.
Para el actual estudio el hospital otorgó una lista de 140 pacientes, de los
cuales el departamento de estadística, entregó de 133 historias clínicas de
pacientes que fueron atendidos por el antes mencionado servicio, desde el
mes de agosto del año 2015 hasta el mes de enero del año 2016. Los datos
se recolectaron mediante revisión de historias clínicas de los pacientes
seleccionados, utilizando como instrumento para la recolección un formulario,
elaborado por los autores del actual estudio, en el cual se incluyeron los
siguientes datos: edad, género, colesterol total, colesterol HDL, creatinina
sérica, presión arterial sistólica, afroamericano, consumo de tratamiento
antihipertensivo, diabetes mellitus, si el paciente es fumador o no, el número
de paquetes año y si la persona ha tenido enfermedad cardiovascular de
diagnostico previo a la enfermedad renal crónica etapa V; niveles séricos de
fósforo y calcio, así como si el paciente durante su estadía hospitalaria
consumió algún fármaco quelante de fósforo y el valor de PTH.
25
Debido al constante monitoreo que el Servicio de Nefrología realiza de este
grupo pacientes, los datos a tomar en cuenta en las variables colesterol total,
colesterol HDL, creatinina sérica, presión arterial sistólica, niveles séricos de
fósforo, calcio y PTH serán los encontrados al ingreso, ya que evidencian el
control domiciliario, médico y dietético que llevan estos pacientes; los datos a
tomar en cuenta en las variables fármaco quelante de fósforo, consumo de
tratamiento antihipertensivo, número de medicamentos antihipertensivos
serán los obtenidos mediante la revisión de la totalidad de las prescripciones
durante la estadía hospitalaria del paciente.
Mediante la historia clínica se obtuvo el número telefónico de los pacientes,
para la realización de una entrevista mediante esta vía, para la obtención de
los siguientes datos: determinar su origen étnico de acuerdo al formulario
oficial de censo poblacional que utiliza el Instituto Nacional de Estadística y
Censo en el Ecuador y asi determinar si el paciente es afroemaericano o no;
otros datos que se obtuvieron mediante esta vía son si el paciente es fumador
o no, y si la persona ha tenido enfermedad cardiovascular de diagnóstico
previo a la enfermedad renal crónica etapa V.
La totalidad de las muestras de sangre para la determinación de la creatinina
sérica, colesterol total, colesterol HDL, niveles de fósforo y calcio fueron
procesadas en los laboratorios del Hospital de Especialidades Guayaquil "Dr.
Abel Gilbert Pontón", ya sea en Laboratorio de Emergencia o Laboratorio
Central.
Se incluyeron en el estudio personas registradas como pacientes del Servicio
de Nefrología del Hospital de Especialidades Guayaquil Dr. Abel Gilbert
Pontón, es decir, persona con número de registro e historia clínica a la fecha
de la recolección de los datos, con tasa de filtración glomerular <15
ml/min/1.73 m2 y con diagnóstico de enfermedad renal crónica etapa V.
26
Se usaron como criterios de exclusión pacientes con tasa de filtración
glomerular >15 ml/min/1.73 m2, cuyo motivo de ingreso sea un diagnóstico
diferente a enfermedad renal crónica, persona que no conste con número de
registro e historia clínica a la fecha de la recolección de los datos y se
excluyeron además pacientes cuyas historias clínicas no cuenten con los
datos necesarios para la realización del estudio.
Una vez concluida la recolección de datos de los pacientes, se procederá a
la realización de diversos cálculos y a el análisis estadístico de la información
obtenida, como se detalla en el siguiente apartado:
• Se estimará la tasa de filtrado glomerular mediante la ecuacion MDRD-
4 (Modification of Diet in Renal Disease), utilizando la aplicación móvil
QX Calculate, versión 5.6, con sistema operativo iOS 9.2.1.
• Se estimará el score de riesgo cardiovascular a 10 años y riesgo
cardiovascular de cada paciente mediante el Score de Riesgo
Cardiovascular de Framingham, utilizando el modelo de D'Agostino
(2008), utilizando la aplicación móvil QX Calculate, versión 5.6, con
sistema operativo iOS 9.2.1. Se clasificará el score de riesgo en tres
grupos <10%, 10%-19% y ≥ 20%. El riesgo cardiovascular se lo
clasificará en bajo, moderado y alto.
• Se determinará mediante los datos estipulados en el marco teórico, si
el paciente estudiado se encuentra entre los valores recomendados de
fosfóro y calcio, clasificándolos, en niveles bajo, óptimo y alto.
• Los datos serán ingresados en el programa Numbers verión 3.2.2,
donde se realizará la representación en gráficos de pastel de los
mismos.
• El programa a utilizar para el análisis estadístico será SPSS Statistics
20.0.1 y Numbers verión 3.2.2, utilizandose la mediana, moda y media
estadística como medidas de tendencia central y tasa de prevalencia
como medida de frecuencia.
27
• Mediante SPSS Statistics 20.0.1, y con los datos obtenidos en las
diferentes variables, se estimará la correlación que existe entre ellas
mediante Pearson Chi2 y el coeficiente de Pearson.
28
CAPÍTULO 3: RESULTADOS
Para el actual estudio, posterior a solicitud realizado al Hospital de
Especialidades Guayaquil "Dr. Abel Gilbert Pontón", éste, otorgó una lista de
140 pacientes, de los cuales el departamento de estadística, entregó 133
historias clínicas de pacientes que fueron atendidos por el Servicio de
Hospitalización de Nefrología desde el mes de agosto del año 2015 hasta el
mes de enero del año 2016. Se excluyó del estudio, posterior a recolección
de datos, a un total de 30 pacientes por no contar con los datos mínimos
requeridos para el cálculo de las diferentes variables dependientes, como lo
muestra el flujograma del Gráfico 1.
La estadística descriptiva evidencia que de los 103 pacientes estudiados, 52
de ellos son hombres y 51 son mujeres, constituyendo 50.58% y 49.42%
respectivamente. La variable edad presentó un valor mínimo de 16 y máximo
de 86 años, la edad predominante esta constituida entre los 61 y 70 años, con
35 pacientes (33.98%), seguido por el rango de 51 a 60 años, que son 26
pacientes (25.24%), los datos descriptivos completos de las variables edad
y género se muestran en la Tabla 2. La Tabla 3 muestra la estadística
descriptiva de las diversas variables dependientes e independientes utilizadas
en el actual estudio.
29
Tabla 2: Edad-Género Género Edad Hombre Mujer Total % <20 años 0 2 2 1.94%
21-30 años 3 2 5 4.85%
31-40 años 4 1 5 4.85%
41-50 años 12 7 19 18.45%
51-60 años 14 12 26 25.24%
61-70 años 15 20 35 33.98%
71-80 años 3 7 10 9.72%
>80 años 1 0 1 0.97%
Total 52 51 103 100.00%
Tabla 3: Estadística Descriptiva Variable N Min Max DS Media Moda Mediana Edad 103 16 86 13.52 55.97 64 59
Género 103 - - - - Hombre -
Colesterol Total 103 78 361 53.89 184.43 171 181
Colesterol HDL 103 13 85 14.48 45.33 39 44
Creatinina Sérica 103 3.2 37.5 5.85 10.33 5.7 9
PAS 103 80 240 33.25 146.70 140 140
Afroamericano 103 - - - - No -
Hipertensión 103 - - - - Si -
Diabetes Mellitus 103 - - - - Si -
Fumador 103 - - - - No -
ECV Previo 103 - - - - No -
Fósforo 103 2.3 17 2.51 6.57 6.9 6.2
Calcio 103 3.3 13.1 1.29 7.68 7.8 7.8
Carbonato De Calcio 103 - - - - Si -
Tasa Filtrado Glomerular 103 1.4 14.97 3.30 6.53 6.2 5.69
Min: Mínimo; Max: Máximo; DS: Desviación estándar; PAS: Presión arterial sistólica.
30
Los datos descriptivos de las variables score de riesgo cardiovascular de
Framingham y la categoría de riesgo cardiovascular, se muestran en la Tabla
4. Como se evidencia, 65 pacientes, que representan el 63.11% del total
presentan un score de riesgo de Framingham a 10 años mayor o igual a 20%,
mientras que el resto pacientes se reparten equitativamente, 19 con un score
menor a 10% (18.45%), y 19 con score entre 10% y 20% (18.45%), datos que
se aprecian en el Gráfico 2. Acerca de la categoría de riesgo, 84 pacientes
(81.55%), se encuentran ubicados en la categoría de alto riesgo; 12 pacientes
(11,65%), en la categoría de moderado riesgo, y 7 pacientes (6.80%) en la
categoría de bajo riesgo, mismos datos que se observan en el Gráfico 3.
La Tabla 5 muestra las alteraciones del metabolismo fósforo-calcio en los
pacientes con enfermedad renal crónica, se pone de manifiesto que 61
pacientes, 59.22%, presentan hipocalcemia con hiperfosfatemia, típica de la
ERC, con p=0.185. Entre los datos que dio el estudio, además, se aprecia que
del total de pacientes estudiados, en 29 de ellos (28.15%), se utilizó carbonato
Tabla 4: Score de Riesgo Cardiovascular y Categoría de Riesgo
Cardiovascular. Score Riesgo de Framingham a 10 años
Frecuencia Porcentaje
<10% 19 18.45%
10%-20% 19 18.45%
>20% 65 63.11%
Total 103 100.00%
Categoría de Riesgo Cardiovascular Frecuencia Porcentaje Bajo 7 6.80%
Moderado 12 11.65%
Alto 84 81.55%
Total 103 100.00%
31
de calcio como única medida para mantener el metabolismo fósforo calcio
dentro de límites normales; en 39 (37.86%), se utilizó gluconato de calcio para
la corrección de los valores de calcio sérico; en 27 pacientes (26.21%), se
utilizaron ambas medidas, y en 8 (7.77%), no se utilizó ninguna de ellas. En
23 pacientes (22.33%), se les realizó, en algún momento de su estancia
hospitalaria, cuantificación de hormona paratiroidea.
18.45%
18.45%63.11%
Gráfico 2: Score de Riesgo Cardiovascular a 10 años.
<10%
10%-20%
>20%
6.80%
11.65%
81.55%
Gráfico 3: Riesgo Cadiovascular
Bajo
Moderado
Alto
32
Varias correlaciones fueron realizadas, 3 de ellas comparten la variable tasa
de filtrado glomerular. La primera correlación se realizó con la variable score
de riesgo cardiovascular de Framingham a 10 años, evidenció una correlación
positiva de 0.2457, con una p=0.012, la correlación se evidencia en el Gráfico
4. La segunda correlación se realizó con la variable fósforo, Gráfico 5, mostró
relación negativa de -0.3611, con valor de p=0.0002, lo que evidencia que a
medida de disminuye la TFG, los valores de fósforo aumentan, recordando
que el número de pacientes con hiperfosfatemia fueron 72 (69.90%), de los
103. La tercera correlación se realizó con la variable calcio, arrojó un resultado
de relación positiva de 0.3256, con p=0.0008, a medida que baja la tasa de
filtrado glomerular, los valores de calcio también disminuyen, la hipocalcemia
se puso de manifiesto en 83 (80.58%) pacientes de los 103, la relación se
evidencia en el Gráfico 6. Además se realizó la correlación de la variable
presión arterial sistólica y score de riesgo cardiovascular a 10 años, con valor
0.371, la correlación positiva demuestra que a medida que aumenta la presión
arterial sistólica, aumenta también el score de riesgo cardiovascular, con una
p=0.0001, la relación se muestra en el Gráfico 7.
Tabla 5: Alteraciones del Metabolismo Fósforo Calcio Metabolismo Calcio
Metabolismo Fósforo Hiperfosfatemia Hipofosfatemia Óptimo Total
Hipercalcemia 4 1 2 7
57.14 14.29 28.57 100.00
Hipocalcemia 61 5 17 83
73.49 6.02 20.48 100.00
Óptimo 7 0 6 13
53.85 0.00 46.15 100.00
Total 72 6 25 103
69.90 5.83 24.27 100.00
Pearson chi2(4)= 5.5278 Pr=0.237
Fisher's exact=0.185
33
0
5
10
15
20
25
30
35
0 5 10 15 20Scor
e de
Rie
sgo
de F
ram
ingh
am (1
0 añ
os)
Tasa de Filtrado Glomerular
Gráfico 4: Correlación entre Score de Riesgo de Framingham (10 años) y Tasa de Filtrado Glomerular.
Series1
Linear (Series1)
0
2
4
6
8
10
12
14
16
18
0 5 10 15 20
Fósf
oro
(mg/
dl)
Tasa de Filtrado Glomerular
Gráfico 5: Correlación entre Tasa de Filtrado Glomerular y Fósforo.
Series1
Linear(Series1)
34
0
2
4
6
8
10
12
14
0 5 10 15 20
Cal
cio
(mg/
dl)
Tasa de Filtrado Glomerular
Gráfico 6: Correlación entre Tasa de Filtrado Glomerular y Calcio.
Series1
Linear (Series1)
0
5
10
15
20
25
30
35
0 50 100 150 200 250 300Scor
e de
Rie
sgo
de F
ram
ingh
am (1
0 añ
os)
Presion Arterial Sistólica
Gráfico 7: Correlación entre Presión Arterial Sistólica y Score de Riesgo de Framingham (10 años).
Series1
Linear (Series1)
35
CAPÍTULO 4: DISCUSIÓN La enfermedad renal crónica, actualmente considerada un problema de salud
pública global y motivo del actual estudio, trae consigo diversas alteraciones,
entre ellas el aumento del riesgo cardiovascular. Se demostró que la hipótesis
planteada era afirmativa, mostrando con los resultados que 65 pacientes
(63.11%), presentan un score de riesgo de Framingham a 10 años mayor o
igual a 20%, así como 84 pacientes (81.55%) tiene un riesgo cardiovascular
alto, lo que trae consigo a su vez un control cardiológico estricto en cada
centro de diálisis y durante la estancia hospitalaria. Además se propuso la
hipótesis que el 80% de los pacientes estudiados no tenían niveles de calcio
y fósforo adecuados de acuerdo a las guías, se evidenció que 97 pacientes
(94.17%) no tenían niveles óptimos de fósforo y calcio, siendo la alteración
predominante la hiperfosfatemia acompañada de hipocalcemia, típica de la
enfermedad renal crónica, que se puso de manifiesto en 61 pacientes
(59.22%).
Según datos de Ruiz de Archavaleta y colaboradores, en su estudio de
caracterización del metabolismo óseo mineral en pacientes con enfermedad
renal crónica en hemodiálisis en el Servicio de Salud Metropolitano Sur, en
Santiago de Chile (SSMS), realizado en 2 cortes (2009 y 2012), se comparte
pocas similitudes en la estadística descriptiva con el actual trabajo, como se
aprecia en la Tabla 6, que además recoge datos de otros estudios similares,
con fines comparativos. En los datos obtenidos en el actual estudio se
evidencia el mal manejo del balance del fósforo y calcio en estos pacientes,
no siguiendo los datos sugeridos en las guías KDOQI, el estudio realizado en
el Hospital de Especialidades Guayaquil "Dr. Abel Gilbert Pontón" (HAGP)
según los datos obtenidos muestra la prevalencia más alta de hipocalcemia,
e hiperfosfatemia, 80.58% y 69.9% respectivamente, en comparación con
otros estudios.
36
En el estudio realizado por Bo Jin y colaboradores, en el 2008 evidenció que
la TFG y score de riesgo cardiovascular estan inversamente asociados con
un coeficiente de correlación de -0.669, con p=0.01, utilizando la la fórmula
para TFGCKD-EPI; resultados parecidos, fueron conseguidos tres años después
en la misma población, en el 2011, con correlación -0.698, utilizando la misma
fórmula para cálculo de TFG, con p=0.01; es de gran importancia destacar
que en este estudio, en el 2008, la media de TFG fue 100.3 +/- 12.9, y en el
2011 la media fue 98.0 +/- 12.9. El trabajo actual fue realizado a pacientes
con ERC etapa V, es decir, con TFG <15 ml/min/1.73 m2, a diferencia del
realizado por Bo Jin y cols en los que la TFG media es > 60 ml/min/1.73 m2,
la relación mostrada con la Score de Riesgo de Framingham fue positiva de
0.2457, con una p=0.012, que difiere totalmente de la obtenida por Bo Jin y
cols, que es una relción negativa.
Acerca del uso de quelantes de fósforo en la enfermedad renal crónica,
tomamos como referencia el estudio CORES,31 que reporta que 3.1% de sus
pacientes se mantienen con niveles de calcio por debajo de 8.5 mg/dl, pero
cabe recalcar que de los pacientes incluidos en el estudio en mención, el 52%
recibían calcitriol y 74% consumía quelantes a base de sales de calcio,
mientras que en el actual trabajo la medida de mayor uso para mantener el
metabolismo fósforo-calcio era el carbonato de calcio, utilizado en 56
pacientes (54.37%), y es de gran importancia apreciar que 83 pacientes
(80.58%) presentaban niveles de calcio por debajo de 8.5mg/dl, que pone de
Tabla 6: Tabla Comparativa de Alteraciones del Metabolismo Fósforo Calcio en diferentes estudios. Estudio Año n Calcemia(%) Fosfatemia(%)
Bajo Óptimo Elevado Bajo Óptimo Elevado HAGP 2015 103 80.58 12.6 6.8 5.82 24.27 69.90 SSMS32 2009 814 16 61 23 23 52 26 SSMS32 2012 1018 40 46 14 15 48 38 Naves-Diaz31
2010 16173 3.1 35.5 61.4 - - -
37
manifiesto la inmensa diferencia con 3.1% de pacientes con niveles de calcio
por debajo de los niveles óptimos del estudio CORES. Actualmente en nuestro
país el cuadro básico de medicamentos contempla en su lista como análogo
de la vitamina D al calcitriol, pero del total de pacientes analizados, solo uno
de ellos lo tenía prescrito (0.97%), quizás este motivo influya de manera
importante en el control del metabolismo fósforo- calcio y la gran diferencia
que se aprecia con el estudio CORES y de Archavaletea y cols. El actual
trabajo no tiene como finalidad establecer la causa de la hipocalcemia, pero
si deja la incógnita a futuras investigaciones.
Como desventaja del actual trabajo , se tomaron en cuenta únicamente para
la valoración del riesgo cardiovascular, los factores de riesgo tradicionales,
dejando fuera de estudio los no tradicionales y propios de la enfermedad renal
crónica, entre ellos el control del balance fósforo calcio, que aunque se
caracterizó la presencia del mismo, no se valoró la influencia sobre el riesgo
cardiovascular total, quedando como incógnita a futuros trabajos el real
impacto que tienes los factores riesgo no tradicionales y su control en los
pacientes. El estudio tuvo ciertas limitaciones ya que a tan solo 23 pacientes
(22.33%), se les realizó, en algún momento de su estancia hospitalaria,
cuantificación de hormona paratiroidea, impidiendo la realización de otras
correlaciones con las variables fósforo o calcio, además de apreciarse el no
apego a las guías que mencionan que para la hormona paratiroidea el
intervalo análisis se sitúa cada 3 a 6 meses. Como otra limitante del estudio
mencionamos la inclusión de pacientes con ERC etapa V, por lo tanto los
datos obtenidos aquí no pueden ser extrapolados a pacientes con ERC con
estadios menores, en donde se puede actuar para mejorar el control
cardiológico y de los factores de riesgo tradicionales, así como los no
tradicionales, entre ellos el control del balance fósforo calcio. El control médico
integral ayudaría de manera muy importante a disminuir el riesgo
cardiovascular e incluso la progresión a estadios mas avanzados de ERC y
las diversas comorbilidades que trae la misma.
38
CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES
Los resultados del estudio realizado en los pacientes del Hospital de
Especialidades Guayaquil "Dr. Abel Gilbert Pontón" demuestran que el score
de riesgo de Framingham a 10 años en 65 pacientes (63.11%) es >20%, y en
84 de los pacientes estudiados (81.55%) la categoría de riesgo cardiovascular
es alto, por lo antes mencionado es de suma importancia recomendar que se
refuerce el control cardiológico durante la estancia hospitalaria, así como en
los respectivos centros de diálisis. Además del control cardiológico estricto, se
recomienda el control de los factores de riesgo cardiovasculares ya sean
tradicionales o no tradicionales, para mejorar asi la supervivencia y calidad de
vida de los pacientes, ya que el manejo de estos pacientes es
multidisciplinario y no únicamente del servicio de nefrología.
Asi mismo se recomienda mejorar las medidas para el control del metabolismo
fósforo calcio en los pacientes del Hospital Guayaquil, ya que como se
evidenció en los resultados, apenas 6 pacientes (5.83%) presentaban un nivel
óptimo, predominando como alteración en 61 pacientes (59.22%)
hipocalcemia con hiperfosfatemia. Se recomienda a los especialistas reforzar
las medidas dietéticas, ademas de añadir a la prescripción de los pacientes,
aparte del carbonato de calcio como quelante de fósforo, un análogo de la
vitamina D como es el calcitriol, que si forma parte del cuadro básico de
medicamentos y que ayudaría de manera significtiva al control de las
alteraciones minerales óseas. Se deja como incógnita para futuros estudios
de que manera influiría en el control del metabolismo fósforo calcio el añadir
el calcitriol a la prescripción.
39
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DECLARACIÓN Y AUTORIZACIÓN
Yo, Andrade Yagual Aldo Andrés, con C.C: # 0929118891 autor del trabajo de titulación: Enfermedad renal crónica etapa V: Estimación del riesgo cardiovascular y control del balance fósforo calcio en pacientes del hospital de especialidades Guayaquil “Dr. Abel Gilbert Pontón”, desde el mes de Agosto del 2015 hasta el mes de Enero del 2016 previo a la obtención del título de MÉDICO en la Universidad Católica de Santiago de Guayaquil. 1.- Declaro tener pleno conocimiento de la obligación que tienen las instituciones de educación superior, de conformidad con el Artículo 144 de la Ley Orgánica de Educación Superior, de entregar a la SENESCYT en formato digital una copia del referido trabajo de titulación para que sea integrado al Sistema Nacional de Información de la Educación Superior del Ecuador para su difusión pública respetando los derechos de autor. 2.- Autorizo a la SENESCYT a tener una copia del referido trabajo de titulación, con el propósito de generar un repositorio que democratice la información, respetando las políticas de propiedad intelectual vigentes.
Guayaquil, 26 de abril de 2016
f. _____________________________________ Nombre: Andrade Yagual Aldo Andrés
C.C:0929118891
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DECLARACIÓN Y AUTORIZACIÓN
Yo, Bruno Avilés Ornella María, con C.C: # 0922911961 autor del trabajo de titulación: Enfermedad renal crónica etapa V: Estimación del riesgo cardiovascular y control del balance fósforo calcio en pacientes del hospital de especialidades Guayaquil “Dr. Abel Gilbert Pontón”, desde el mes de Agosto del 2015 hasta el mes de Enero del 2016 previo a la obtención del título de MÉDICO en la Universidad Católica de Santiago de Guayaquil. 1.- Declaro tener pleno conocimiento de la obligación que tienen las instituciones de educación superior, de conformidad con el Artículo 144 de la Ley Orgánica de Educación Superior, de entregar a la SENESCYT en formato digital una copia del referido trabajo de titulación para que sea integrado al Sistema Nacional de Información de la Educación Superior del Ecuador para su difusión pública respetando los derechos de autor. 2.- Autorizo a la SENESCYT a tener una copia del referido trabajo de titulación, con el propósito de generar un repositorio que democratice la información, respetando las políticas de propiedad intelectual vigentes.
Guayaquil, 26 de abril de 2016
f. _____________________________________ Nombre: Bruno Avilés Ornella María
C.C:0922911961
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REPOSITORIO NACIONAL EN CIENCIA Y TECNOLOGÍA
FICHA DE REGISTRO DE TESIS/TRABAJO DE TITULACIÓN
TÍTULO Y SUBTÍTULO: Enfermedad renal crónica etapa V: Estimación del riesgo cardiovascular y control del balance fósforo calcio en pacientes del hospital de especialidades Guayaquil “Dr. Abel Gilbert Pontón”, desde el mes de Agosto del 2015 hasta el mes de Enero del 2016
AUTOR(ES) (apellidos/nombres):
Andrade Yagual, Aldo Andrés Bruno Avilés, Ornella María
REVISOR(ES)/TUTOR(ES) (apellidos/nombres):
Vasquez Cedeño, Diego Antonio
INSTITUCIÓN: Universidad Católica de Santiago de Guayaquil
FACULTAD: Facultad de Ciencias Médicas
CARRERA: Medicina
TITULO OBTENIDO: Médico
FECHA DE PUBLICACIÓN: 26 de abril del 2016 No. DE PÁGINAS: 46
ÁREAS TEMÁTICAS:
PALABRAS CLAVES/ KEYWORDS:
Enfermedad renal cronica, riesgo cardiovascular, score de riesgo de Framingham, metabolismo mineral oseo, calcio, fosforo.
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RESUMEN/ABSTRACT (150-250 palabras): Problema: La enfermedad renal cronica (ERC), es por definicion la anormalidad en la estructura o funcion renal, presente por mas de 3 meses, con implicaciones en la salud. La principal causa de muerte en los pacientes con enfermedad renal cronica en las etapas IV y V lo constituyen los eventos cardiovasculares. Un importante factor que contribuye al aumento del riesgo cardiovascular son las alteraciones del metabolismo mineral y oseo, que son debidas a la perdida progresiva de masa y funcion renal, entre estas alteraciones se encuentran la del metabolismo fosforo-calcio. Objetivo: Conocer el score de riesgo de Framingham y el riesgo cardiovascular de los paciente con enfermedad renal cronica etapa V, del Hospital de Especialidades Guayaquil "Dr. Abel Gilbert Ponton". Ademas se busca estimar el control del metabolismo fosforo calcio que llevan estos pacientes. Materiales y métodos: Se realizó estudio es de tipo cuantitativo, descriptivo y de corte transversal en 103 pacientes del Servicio de Hospitalizacion de Nefrologıa del Hospital de Especialidades Guayaquil "Dr. Abel Gilbert Ponton", desde el mes de agosto del ano 2015 hasta el mes de enero del ano 2016. Mediante formulario se recolectaron datos para la obtencion del score riesgo cardiovascular de Framingham y riesgo cardiovascular, ası como los valores de fosforo y calcio para el cumplimiento de los objetivos planteados. Resultados: 65 pacientes, 63.11% del total, presentan un score de riesgo de Framingham a 10 anos mayor o igual a 20%, ası como 84 pacientes (81.55%) tiene un riesgo cardiovascular alto. Ademas 97 pacientes (94.17%) no tenıan los niveles optimos de fosforo y calcio recomendados por las guıas. Conclusión y Recomendaciones: Se recomienda control medico integral, cardiologico y dietetico estricto de los pacientes con enfermedad renal cronica para mejorar la supervivencia y calidad de vida de los mismos.
ADJUNTO PDF: SI
CONTACTO CON AUTOR/ES: Teléfono: 0991044079 0985819529
E-mail: aldoandradeyagual@gmail.com ornella_bruno@hotmail.com
CONTACTO CON LA INSTITUCIÓN: COORDINADOR DEL PROCESO DE UTE
Nombre: Vásquez Cedeño , Diego Antonio
Teléfono: 0982742221
E-mail: diegoavasquez@gmail.com
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