Un recorrido por nuestro camino intestinal.

Cuando las puertas de entrada y salida se alteran.

Ruth Serrano Labajos

R3 Bioquímica clínica

Introducción

•Principales funciones del intestino: oCompletar la digestión oAbsorción (600X) oTransporte oÓrgano endocrino e inmunológico

Se denomina “malabsorción” al síndrome que aparece como

consecuencia de los déficit nutricionales producidos por la alteración

en los procesos fisiológicos de digestión y absorción que se llevan a

cabo en el intestino delgado.

Malabsorción:

Malabsorción:

malabsorción

digestión

absorción

secreción

Motilidad

trasporte

inflamación

Malabsorción:

– Alteración digestión

• Grástrica: pepsionógeno I y II

• Intestino: mucosa y superficie

• Páncreas: amilasa, lipasa, quimotripsina, elastasa,

tripsina

• Hígado : ác. biliares

– Alteración absorción:

• Mecanismo de absorción

• Superficie intestinal

• Tránsito intestinal

Alteración en la digestión luminal 1. Enfermedades del páncreas

Pancreatitis crónica

Cáncer de páncreas

Fibrosis quística

Resecciones pancreaticas

2. Reducción concentración sales biliares

a) Enfermedades Hepáticas

Parenquimatosas

Colestasis

b) Interrupcion circulación enterohepatica

Lesion (Crohn,resección ileo terminal )

Farmacos (Colesteramina,Neomicina)

c) Sobrecrecimiento bacteriano

3. Posgastrectomia

4. Sindrome de zollinger –Ellison

5. Deficit de enterocinasa

•Alteración de la lipolisis pancreática

•Por disminución de la lipasa

•Por estimulo insuficiente

•Alteración de la solubilizacióm micelar

•Disminución cuantitativa de las sales biliares

• Defecto de sintesis hepatica

• Obstrucción del coledoco

•Disminución de su concentracion

• Secuestro terapeutico

•Disminución cualitativa de sales biliares

• Deconjugación por sobrecrecimiento

En este grupo se encuentran las patologías que producen las esteatorreas mas importantes debido

• sobre todo al alteración de la absorción de grasas

Es preciso que el déficit de la función pancreática sea mayor del 95%pra que la amilasa no actue

Las peptidasas de membrana pueden sustituir en parte a las pancreáticas

•Inactivación tripsina y otras peptidasas pancreaticas

•Inactivacion de enzimas pancreaticas por producción de

CLH

•Disminución en la concentración de factor intrínseco

•Reduccion del estimulo y liberación de sintesis de CCK

•Mezcla inadecuada de los nutrientes con las enzimas

Causas malabsorción:

1. Disminución de la superficie de absorcion

intestino corto (Isquemia mesenterica y crohn)

Bypass

Gastroilestomias

2. Alteración de la mucosa intestinal

Fallos a nivel de membrana

Deficit de disacaridasas

Alteración de mecanismos de transporte

Lesión primaria de la mucosa intestinal

Celiaca ,

Sprue tropical

Amiloidosis

Enfermedad de Crohn

Abetalipoproteinemia

Infestaciones por parásitos (Giardia lamblia)

Gastroenteritis eosinofilica

Esclerodermia

Dermatitis herpetiforme

En todas estas enfermedades no solo se produce un fallo en los mecanismos de absorción de

nutrientes, sino que además existe una perdida de control hormonal de las secreciones pancreáticas y

biliar ,así como una disminución de las enzimas del “borde en cepillo”

Defecto absorción intestinal

Causas malabsorción:

Alteración en la fase de transporte

Vasculares

Pericarditis constrictiva

Insuficiencia cardiaca congestiva

Vasculitis

Insuficiencia vascular mesenterica

Linfatica

Enfermedad de Whipple

Linfoma

Linfagiectasia Intestinal

Enteritis postirridación

Causas malabsorción:

Síntomas clínicos malabsorción:

malabsorción

diarrea

estatorea

desnutrición

Flatulencias

Distención abdominal

Deshidratación

Cribado general : sangre

Cribado general

heces

Digestión de principios inmediatos

Indicadores de malabsorción

Sangre oculta

Pruebas específicas • Malabsorción hidratos de carbono

– Cribado de azucares

– Test de absorcion oral ; Hidrogeno espirado;

– Biopsica disacaridasas

• Malabsorción de grasas: – Colesterol, trigliceridos y Ac. Biliares Vit liposolubles

– Lipasa y colesteroleterasa, colipasa

• Malabsorción de proteínas: – Nitrógeno fecal y Alfa 1 antitripsina

– Pepsinógeno y enzimas pancreáticas: tripsina, quimotripsina,

elactasa y carboxipeptidasas

• Malabsorcion de iones y agua

– Iones y osmolaridad

– VIP

Digestión de principios inmediatos

preanalítica:

Dieta equilibrada: 3 principios inmediatos

Heces aisladas

Conservación a 4ºC

Digestión de principios inmediatos Macro: observación visual y olfatoria

CONSISTENCIA liquidas diarrea

Pastosa- grasa Insuficiencia pancreática

Viscosa- moco Malaborción o inflamación mucosa

dura Malaborsción de ácidos biliares

COLOR Marrón (estercobilina) normal

Obstrucción biliar, gástrica o intestinal Acólico

Sangrado intestinal superior Alquitrinado (sangre)

Sangrado intestinal terminal Rojo (sangre)

Colitis necrotizante, disentería bacilar, abceso o fístula anal Gris (pus)

OLOR Sui generis ( triptófano) Normal. Presencia de indol o escatol

Acido (azucares) Malabsorción maladigestión

Putrefacto (proteínas) Malabosrción proteica

Rancio (grasa) Malabosrción de grasa

MOCO Amorfo, sangre, pus Colitis ulcerosa, disentería bacilar

membranoso Entorocolistis, mixoma

ALIMENTOS SIN

DIRIGIR

carne Maladigestión gástrica, insuficiencia pancreática

Fécula Insuficiencia gástrica

Digestión de principios inmediatos

– Micro

• Gotas en un porta

– Lugol para almidón

– Sudan III para la grasas

– Importante homogenizar las heces

– Existe variabilidad interobservador

– Se informa mediante una escala semicuantitativa

Digestión de principios inmediatos

– Micro

Grasa Resto

Fibra muscular Bien digeridas Digestion normal de proteinas

Mal digeridas Digestion intestinanedia

No digeridas Alteracion intestinal intensa

Tejido

conjuntivo

Undio a fibras musculares Insuficiencia gastrica

Celula amilaceas Celulas sin almidon Digestion normal de glucidos. Transito acelerado

Celulas con almidon Insuficiencia pancreatica

grasas Grasa neutra Insuficiencia pancreatica

Acidos grasos Insuficiencia biliar, malabosrcion

jabones Presencia de Ca 2+ y Mg2+

moco Alteracion de la mucosa

Leucocitos polimorfonucleares Shigella, Ecoli campylobacter

linfocitos salmonella

Digestión de principios inmediatos

Células amiláceas

Digestión de principios inmediatos

Fibra muscular

Digestión de principios inmediatos

Grasa

Indicadores de malabsorción

preanalítica:

una dieta que contenga

80-100g de grasas

Heces de 72h conservadas a 4ºC

Pesar heces

Homogenizar adecuadamente

Indicadores de malabsorción

espectrofotometría

en la zona de IR 750-2600 nm

λ vibración que los grupos

funcionales de CH, NH y OH

Se cuantifica el agua(%) grasa,

azúcar , nitrogeno almidón

Indicadores de malabsorción:

Peso 24h. 50-150 g

Agua (%): 66-77%

Nitrógeno: 0-1,2 %

Grasas: 0,4-3,5%

Almidón: 0,1-0,5 %

Azucares 0,1-0,75%

Cribado de azúcares

preanalítica:

Heces aisladas

Congeladas a -20ªC

Cribado de azúcares

almidón

Trisacáridos, disacáridos

Lactosa

Glucosa galactosa

Sacarosa

Glucosa fructosa

Maltosa

Glucosa Glucosa

Amilasa

Sacarosa Lactosa Maltasa

Hidrolisis acidas

Tiras reactivas Reactivo

de selavinoff

Tableta Clinitest

Reacción de benedict ( grupo reductor: aldehído o cetona)

Cribado de azúcares

• :

Test de hidrógeno espirado

preanalítica:

No antibióticos, sulfamidas, antiparasitarios, 7 días

Ayunas 12 horas

No fumar

Noche antes: sin fruta, legumbres, verduras, ni harinas

Limpieza de dientes

Test de hidrógeno espirado

• Produce un gas difusible excretado por el pulmón

• Sobrecarga oral de Lactosa, sacarosa, fructosa y lactulosa

• Determinación glucosa basal capilar

Interpretación de los resultados :

• Absorbente, si el Δ de la glucemia es >25mg y curva de excreción de H2 plana

• Una elevación sobre la línea base de 20ppm o más es un criterio de respuesta positiva

• Un valor basal >40ppmpuede indicar estasis gastrointestinal o sobredesarrollo bacteriano

Falsos negativos

• Bacterias colonicas no productoras o consumidoras de H2

• Uso de antibióticos

Iones-osmolalidad

preanalítica:

Heces de 24h conservadas a 4ºC

Pesar heces

Homogenizar adecuadamente

Iones-osmolalidad

GAP fecal : osmolalidad - (Na + K ) X 2 •diarrea osmótica: >125 mOsm/Kg •diarrea secretora: < 50 mOsm/Kg

•Soluto poco absorbible en el contenido luminal. •Gradiente osmótico que favorece la incorporación de agua desde el compartimiento vascular a la luz intestina •La diarrea osmótica que ceda con el ayuno

Alfa 1 antitripsina

preanalítica:

Heces de 24h conservadas a 4ºC

Pesar heces

Homogenizar adecuadamente

Diagnostico diferencial

Un N2 fecal elevado con una α-1 antitripsina

fecal aumentada orientan hacia una

enteropatía exudativa

En malabsorción proteica solo se

incrementa el N2 fecal

Alfa 1 antitripsina

Enteropatía pierde proteína

Ácidos biliares

preanalítica:

Heces de 24h conservadas a 4ºC

Pesar heces

Homogenizar adecuadamente

3α HSD: 3α hidroesteroide deshidrogenasa

Ácidos biliares

•Pruebas de screening

•Pruebas de balance

Cribado: heces

preanalítica:

Muestra en hielo hasta la separación del plasma (EDTA

Na o K) o suero

Separados a 4ºC

Conservación a -20ºC

Protegido de la luz

Citrulina

Citrulina

• HPLC: sistema socrático

• Detector ultravioleta

Citrulina

• Aminoácido no esencial no proteico

• Sintetizado en la mucosa intestinal:

• glutamina y otros aminoácidos derivados

• Marcador de la atrofia vellositaria en el entericito:

• Síndrome de intestino corto

• Enfermedad celiaca

• Rechazo de transplante intestinal

• Enfermedad de Crohn

preanalítica:

Muestra en hielo hasta la separación del plasma (EDTA

Na o K) o suero

Separados a 4ºC

Conservación a -20ºC

Protegido de la luz

Máximo 3 meses

Micronutrientes: Vitamina A y E

Micronutrientes: Vitamina A y E

• HPLC: sistema isocrático

• Detector ultravioleta a 295nm

preanalítica:

suero o plasma heparinizado

Conservación a -20ºC

4 dias

Micronutrientes: Vitamina c

Micronutrientes: Vitamina C

• HPLC: sistema isocrático

• Detector ultravioleta a 295nm

• Espectrofluorometría

• El ácido ascórbico se trasforma en dehidroascorbico que reacciona con la ortofenilendiamina transformándose en un derivado que al ser excitado emite fluorescencia

Micronutrientes: Vitamina C

•Antioxidantes, cicatrizaciones, sistema inmune

•Absorción: Na-dep en ILEO proximal por

•Defecto : escorbuto

•Exceso: alteraciones gastrointestinales y

cálculos

Valoración nutricional por el laboratorio: micronutrientes

vitaminas

Liposolubles

A y E

D

K: coagulación

Hidrosoluble

C

B12 y ac. FólicoVit K: coagulación

Valoración nutricional por el laboratorio: micronutrientes

minerales

Hierro

Zinc

Selenio

Yodo

cobre

Valoración nutricional por el laboratorio: CONUT

paramentros

albumina

colesterol

Linfocitos

Sistema de cribado automatizado nutricional

Valoración nutricional: CONUT Normal Leve Media Grave

Albúmina

g/dl

> 3,5 3-3,49 2,5-2,99 <2,5

Rango 0 2 4 6

Colesterol

mg/dl

>180 140-279 100-139 <100

Rango 0 1 2 3

Linfocitos

mm3

>1600 1200-1599 800-1199 <800

Rango 0 1 2 3

Rango total 0-1 2-4 5-8 9-12

Gracias